Dental 1.qxd

TERZI MOLARI INCLUSI
Trattamento delle inclusioni
dentarie
Le inclusioni dentarie possono essere accompagnate da sintomi e segni patologici a carico
dell’elemento stesso o degli elementi contigui; i più comuni segni clinici sono le pericoroniti, le lesioni endo-parodontali, le carie, i
riassorbimenti radicolari e le cisti. Il trattamento d’elezione di questi quadri clinici è l’estrazione dell’elemento incluso e il trattamento conservativo o non degli elementi
contigui.
In passato era molto diffusa la pratica di
estrarre a scopo preventivo anche i denti del
giudizio asintomatici e senza quadri patologici in atto. L’alta percentuale di inclusi asintomatici che rimangono tali nel tempo e le possibili lesioni permanenti residuate dall’estrazione hanno modificato questa tendenza.
Attualmente, seguendo l’antica ma sempre
valida regola primum non nocere, indicazioni
all’estrazione sono rappresentate dalla presenza di sintomi e quadri patologici attivi
oppure da motivazioni di carattere non patologico quali trattamenti ortodontici o protesici.(3) Le indicazioni per il trattamento estrattivo sono riportate in tabella 1.(4)
La causa più comune che richiede il trattamento estrattivo è la pericoronite a carico
dell’elemento; i denti che più frequentemente
presentano questa complicanza sono quelli
in posizione verticale o distoinclinati e in
inclusione parziale osteomucosa (5,6).
Elementi mesioinclinati e orizzontali invece
sono spesso associati a lesioni cariose, lesioni parodontali e riassorbimenti radicolari del
secondo molare (7).
Valutazione preoperatoria
dell’intervento chirurgico
Uno dei requisiti principali per un clinico che
esegue interventi di chirurgia orale è saper
prevenire e saper gestire le complicanze che
Valutazione
preoperatoria
e complicanze
estrattive
Giulio Nicola Rampinelli DDS, Vincent Rossi DDS,
Andrea Nicali DDS, Giovanni Lodi DDS PhD,
Andrea Sardella MD, Antonio Carrassi MD
Unità di Patologia Orale, Medicina Orale e Odontoiatria Geriatrica,
Università degli Studi di Milano
I LA PROBLEMATICA: l’estrazione dei terzi molari mandibolari inclusi risulta
essere l’intervento più frequentemente eseguito in Chirurgia Orale(1). Data la
localizzazione sfavorevole e la vicinanza degli elementi dentari a strutture anatomiche importanti, l’intervento estrattivo può risultare molto difficoltoso per
l’operatore ed esporre il paziente al danno temporaneo o permanente di queste strutture.
L’INTERVENTO: nell’affrontare questo intervento chirurgico sono indispensabili un’attenta valutazione preoperatoria e una corretta pianificazione mediante
l’ausilio di esami radiografici (ortopantomografia e tomografia computerizzata)
al fine di ridurre il rischio di complicanze intra- e postoperatorie.(2)
L’OBIETTIVO DELLO STUDIO: fornire le conoscenze di base per eseguire
una corretta valutazione preoperatoria e descrivere le più comuni complicanze
relative all’intervento.
si possono presentare. A tal fine, l’estrazione
di un terzo molare mandibolare deve essere
preceduta da una corretta pianificazione dell’intervento che comprenda (1):
I anamnesi del paziente
I esame obiettivo del cavo orale (valutazione
di lesioni mucose, cariose, parodontali; presenza di segni di infiammazione/infezione;
capacità di apertura della bocca; volume e
trofismo dei muscoli della bocca; compliance
del paziente)
I esami radiografici (endorali, ortopantomografia e tomografia computerizzata)
I eventuale utilizzo di farmaci orali (antibiotici, antinfiammatori, antisettici orali)
Anno III - n°3 - settembre 2009
19
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
I
PUNTO CHIAVE
In questo articolo
si esaminano
i fattori che aiutano
a ridurre il rischio
di complicanze.
20
Anno III - n°3 - settembre 2009
corretta diagnosi, indicazioni terapeutiche
all’estrazione
I valutazione del grado di difficoltà operatoria e del rischio di complicanze
I progettazione dell’intervento chirurgico
(lembo, osteotomia, odontotomia)
I acquisizione del consenso informato
Nei seguenti paragrafi saranno presi in esame
alcuni fattori che possono ridurre il rischio di
complicanze, quali la valutazione della difficoltà operatoria e del rischio di complicanze,
l’utilità della tomografia computerizzata e
l’uso di antibiotici e antisettici orali.
INDICAZIONI ALL’ESTRAZIONE
DEI TERZI MOLARI INCLUSI
I pericoroniti
I lesioni endo-parodontali
I carie del secondo e del terzo molare
I riassorbimento radicolare patologico
I alterazioni del tragitto eruttivo del secondo molare
dolori neurogeni
I presenza di cisti o tumori
I interferenze occlusali (ipereruzione, mancanza
dell’antagonista)*
I trattamenti conservativi e protesici del secondo
molare*
I spazio insufficiente in arcata*
I motivazioni ortodontiche*
Classificazione delle inclusioni dei terzi
molari mandibolari
Per valutare il tipo di inclusione di un terzo
molare mandibolare è importante conoscere
la profondità e l’orientamento spaziale dell’elemento rispetto alla mandibola e agli altri
denti. L’inclusione può essere esclusivamente
di tipo osseo, quando l’elemento è interamente circondato da tessuto osseo, o di tipo
osteomucoso, quando parte dell’elemento
non è circondata da osso ma solo da gengiva.
È importante anche valutare la posizione tridimensionale del dente rispetto all’osso
mandibolare e rispetto agli altri denti.
In letteratura sono state proposte classificazioni sulla base di valutazioni radiologiche
allo scopo di stimare in modo approssimativo la difficoltà dell’inter-vento.(8) Le prime
classificazioni proposte, tuttora le più utilizzate, sono quella di Winter del 1926 e quella di
Pell e Gregory del 1933. Winter propose una
classificazione basata sull’inclinazione dell’asse maggiore del terzo molare, rispetto
all’asse maggiore del secondo molare in posizione normoversa (figure 1 e 2).(9)
Il terzo molare può essere inclinato:
I in senso mesiale (segue la direzione indicata dall’asse M nella figura 1)
I verticale o normoinclinato (asse V, figura 1)
I in senso distale (asse D, figura 1)
I in senso orizzontale (asse H, figura 1)
I in senso invertito (asse I, figure 1 e 2d)
*cause non patologiche
Tabella I
I
in senso labiale (asse LA, figura 2a)
I in senso linguale (asse LI, figura 2b e 2c).
Pell e Gregory proposero altre due classificazioni basate sulla posizione radiografica del
dente rispetto al margine anteriore del ramo
mandibolare (livelli I,II e III) e alla corona del
secondo molare (classi A, B e C) (figura 3):(9)
I Classe I: tutta la corona dell’ottavo si trova
anteriormente al margine anteriore della
branca montante;
I Classe II: circa la metà della corona dell’ottavo è sovrapposta al ramo della mandibola;
I Classe III: la corona è completamente
sovrapposta al ramo della mandibola.
I Livello A: il piano occlusale dell’ottavo e si
trovano all’incirca allo stesso livello di quello
del settimo;
I Livello B: il piano occlusale dell’ottavo si
trova compreso tra il piano occlusale e la
linea amelo-cementizia del settimo;
I Livello C: il piano occlusale dell’ottavo si
trova sotto la linea amelocementizia del settimo.
Difficoltà dell’estrazione
La difficoltà dell’estrazione di un terzo molare mandibolare è legata a molteplici fattori:
TERZI MOLARI INCLUSI
a
d
Figura 1
Classificazione di Winter 1926
I
anatomici, come la posizione del dente o la
capacità del paziente ad aprire la bocca;
I anamnestici, come patologie debilitanti o farmaci assunti dal paziente;
I clinici, come l’esperienza dell’operatore nel
saper eseguire l’intervento e gestire eventuali
complicanze intraoperatorie.
Secondo lo studio di Sedaghafar (10), la difficoltà dell’intervento estrattivo, valutata da
un gruppo chirurghi orali con diversi livelli di
esperienza, aumenta in presenza di elementi
inclusi anatomicamente profondi, con una
morfologia sfavorevole (presenza di corona
dentale ampia e radici lunghe o di forma
anomala), la necessità di eseguire ostectomia e odontotomia e la scarsa esperienza
dell’operatore. Le variabili demografiche e il
sesso del paziente invece non sembrano
influire sulla difficoltà dell’estrazione.(10,11)
Numerosi studi in letteratura si sono posti
l’obiettivo di sviluppare un modello matematico che definisse la difficoltà di estrarre gli
ottavi secondo la loro anatomia rispetto
all’osso mandibolare. McGregor ha proposto
un metodo per calcolare un punteggio
numerico di difficoltà, basato sulla classificazione proposta da Winter nel 1926 e su quelle proposte da Pell e Gregory nel 1933. In tale
b
c
Figura 2
Classificazione di Winter 1926
Figura 3
Classificazione di Pell e Gregory 1933.
metodo si assegna un valore numerico a
seconda dell’inclinazione e della posizione
dell’elemento, il punteggio aumenta negli
stadi più svantaggiosi (da mesioinclinato a
distoinclinato secondo Winter; dal livello A al
livello C e dalla classe I alla classe III secondo Pell e Gregory); la somma, compresa in
Anno III - n°3 - settembre 2009
21
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
Diverse indagini
hanno dimostrato
che dopo i 25 anni
aumenta il rischio
di complicanze
postoperatorie.
un range da 3 a 10, è definita Composite
Difficulty Score (CDS) e rappresenta il grado
di difficoltà dell’estrazione.(11) I valori sono
indicati nella tabella II.(11)
Se per esempio, la panoramica ci indica un
terzo molare con asse distoinclinato rispetto
a quello del secondo molare (score=4), la cui
corona si trova completamente davanti al
margine anteriore della branca montante
(classe I, score=1) e il cui piano occlusale si
trova compreso tra il piano occlusale e la
linea amelocementizia del settimo (livello B,
score 2) il CDS sarà pari a 7 (4+1+2); si presuppone quindi che la posizione anatomica
del dente preveda un’estrazione di media difficoltà. Oggi questo modello è considerato
utile nella valutazione della difficoltà “anatomica” dell’estrazione, ma incompleto, perché
tralascia importanti fattori sia clinici che
anamnestici.
Rischio di complicanze estrattive e
valutazione preventiva
Numerosi studi si sono posti l’obiettivo di
identificare i soggetti e le caratteristiche anatomiche degli elementi dentari da estrarre
che più frequentemente vanno incontro a
complicanze intra- e postoperatorie.
Radiografia Panoramica e Tomografia
Computerizzata
COMPOSITE DIFFICULTY SCORE
Parametri
Stadio
Score
mesioinclinato
orizzontale
normoinclinato
distoinclinato
1
2
3
4
I Profondità rispetto alla
corona del settimo = O
(Pell e Gregory)
livello A
livello B
livello C
1
2
3
I Rapporto con ramo
mandibolare = R
(Pell e Gregory)
classe I
classe II
classe III
1
2
3
I Rapporto asse ottavo/
asse settimo = W
(Winter)
I Composite mandibular
position score = W+O+R
range,
3-10
Metodo di McGregor: la colonna a destra mostra i punti
assegnati a ogni stadio delle classificazioni di Winter e Pell
e Gregory11
Tabella II
22
Anno III - n°3 - settembre 2009
La letteratura è concorde nell’affermare che il
rischio di complicanze postoperatorie
aumenti in pazienti con più di 25 anni mentre
soggetti di sesso femminile hanno un maggiore rischio di incorrere in osteiti alveolari,
dolore e nausea postoperatoria. (12,13,14)
È stato osservato come gli elementi distoinclinati e orizzontali nonché in inclusione
parziale siano associati a un maggior rischio
di complicanze di carattere infettivo.
Una posizione più profonda del dente, nelle
classi IC e IIC di Pell e Gregory, con radici e
corona vicine al canale alveolare inferiore
associata a un maggiore rischio di lesioni a
carico del nervo alveolare inferiore. (13)
Secondo lo studio di Chuang, condotto su
4004 pazienti sottoposti all’estrazione di
8748 denti del giudizio superiori e inferiori,
il rischio di complicanze aumenta statisticamente in pazienti tra i 26 e i 35 anni di età e
nelle categorie ASA più alte; la fascia d’età a
minor rischio è rappresentata dai soggetti
con meno di 25 anni. Sempre nello stesso
studio si è assistito a un maggior rischio di
complicanze nell’estrazione di elementi in
inclusione totale e in presenza di lesioni
parodontali.
La radiografia panoramica rappresenta l’esame d’elezione per poter procedere all’estrazione dei terzi molari mandibolari. È un
esame radiologico che ha alta specificità (9698%, pochi falsi negativi) e bassa sensibilità
(24-38%, tanti falsi positivi) nel riconoscere il
contatto diretto tra elemento dentario incluso e canale alveolare inferiore (figura 4).
Questo significa che è un esame molto utile
per scongiurare il rischio di lesione nei
pazienti con ottavi “sicuri”, cioè con un buon
margine tra dente e nervo, mentre difficilmente discrimina la quantità rischio quando
nervo e dente sono vicini. Questo “dilemma
clinico” è risolvibile solamente con l’ausilio
della Tomografia Computerizzata.
TERZI MOLARI INCLUSI
alle radici dell’ottavo, in circa 1/3 si trova lingualmente mentre solo nel 5% il canale
alveolare è in contatto diretto con gli apici
radicolari. (16)
Complicanze nell’estrazione
dei terzi molari mandibolari
Figura 4
Ortopantomografia, dettaglio di 38, stante gli stretti
rapporti morfologici del 38 con il canale mandibolare è
indicata l’esecuzione di una TC.
Nei casi in cui la corona o le radici del terzo
molare mandibolare appaiano in stretta vicinanza o sovrapposti al canale alveolare inferiore è quindi corretto richiedere al paziente
la TC del mascellare inferiore per individuare
la posizione ed escludere il contatto diretto
delle suddette strutture anatomiche.
Le lesioni al nervo alveolare inferiore infatti,
seppur rare (incidenza tra 0.57% e 5.3% delle
estrazioni), possono rappresentare un problema significativo se si considera l’altissima diffusione di questo intervento. (10,15) I segni
osservabili nella radiografia panoramica che
devono indurre a richiedere la TC sono riportati nella tabella seguente (tabella III).(2)
Susarla (2) ha esaminato gli ottavi mandibolari inclusi di un gruppo di 23 pazienti dapprima solamente con la radiografia panoramica e, successivamente, osservando anche
la TC. Se dalla panoramica l’80,4% dei casi
mostrava almeno uno dei cinque segni di
rischio sopracitati, dalla valutazione con la
TC la quota scendeva al 32,6%. Nei casi in cui
anche la TC confermi il contatto diretto è
consigliabile privilegiare tecniche chirurgiche
che permettano un’estrazione più delicata
(osteotomia, odontotomia, separazione delle
radici).
Secondo la letteratura in circa 2/3 dei casi il
canale mandibolare si trova vestibolarmente
La complicanza viene definita in ambito medico come “evento negativo, non pianificato,
che tende ad aggravare uno stato di malattia
o un processo di guarigione oltre il livello
previsto in condizioni di normalità”. (8)
Nell’estrazione di terzi molari mandibolari
inclusi, possono insorgere due categorie di
complicanze:
I intraoperatorie, tutte le lesioni a carico delle
diverse strutture anatomiche e dei tessuti,
sia molli che duri, che avvengono durante
l’intervento aumentandone la difficoltà;
I postoperatorie, che incorrono a distanza di
diverse ore/giorni dall’intervento e che quindi
possono risultare di difficile gestione in quanto possono avvenire in assenza del medico e
lontano da strutture protette. (16)
Secondo la letteratura internazionale la frequenza complessiva di insorgenza di complicanze nelle estrazioni dei terzi molari inferiori
varia tra 6,9% e 19%, con netta predominanza
di quelle postoperatorie rispetto a quelle
intraoperatorie (16,3% contro 3,9%) (13,14).
La complicanza intraoperatoria più comune
PUNTO CHIAVE
Nell’estrazione
dei terzi molari
ci sono due tipi
di complicanze:
intraoperatorie
e postoperatorie
SEGNI RADIOLOGICI DI POSSIBILE
CONTATTO TRA ELEMENTO INCLUSO
E CANALE ALVEOLARE INFERIORE
I Riassorbimento delle radici
I Interruzione della corticale del canale alveolare inferiore
I Deviazione/dislocamento del canale alveolare inferiore
I Radici curve/uncinate in stretto contatto col canale
alveolare inferiore
Tabella III
Anno III - n°3 - settembre 2009
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DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
COMPLICANZE NELL’ESTRAZIONE DEI TERZI MOLARI MANDIBOLARI
Intraoperatorie
Postoperatorie
I Lesioni neurologiche
I Deiscenza del lembo
I Emorragia rilevante
I Emorragia tardiva
I Lacerazione dei tessuti molli
I Fratture ossee
I Infezioni postoperatorie
I Lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare
I Lesioni a elementi dentari contigui
I Complicanze sistemiche
I Esiti di lesioni neurologiche
I Trisma
I Edema
I Ematomi ed ecchimosi
Tabella IV
è rappresentata dall’emorragia rilevante che
può compromettere il successo dell’intervento. Tra le complicanze postoperatorie la
più frequente è l’alveolite che ne rappresenta circa il 50% dei casi. (2,13)
Le lesioni neurologiche e le fratture mandibolari sono le complicanze più rare ma
anche le più gravi in quanto possono esitare
in danni permanenti. (2,13,15)
In tabella IV sono riportate le più comuni
complicanze operatorie.
PUNTO CHIAVE
La maggior parte
delle complicanze
ai tessuti nervosi
riguarda i tronchi
sensitivi
del trigemino.
24
Anno III - n°3 - settembre 2009
Lesioni neurologiche
Le lesioni a carico dei tessuti nervosi possono interessare tronchi sia sensitivi che motori. Negli interventi di chirurgia orale, la maggior parte di queste complicanze interessa i
tronchi sensitivi del nervo trigemino, e in particolar modo, il nervo alveolare inferiore e il
nervo linguale. (8,16)
Le cause che generalmente comportano
lesioni a tali strutture sono di tipo:
I meccanico, come la compressione durante
manovre di lussazione degli elementi o la trazione esercitata sul nervo in caso di tenaci
aderenze tra nervo stesso e radici dell’elemento,
I iatrogeno, come l’uso incongruo di strumenti
taglienti o rotanti utilizzati durante le fasi di
osteotomia e odontotomia che possono
determinare lacerazioni o surriscaldamento
delle fibre nervose.
La prima classificazione che descrisse le
lesioni a queste strutture fu proposta da
Seddon nel 1943, poi aggiornata da
Sanderland nel1951; essa si basa sull’anatomia dei tessuti nervosi e individua tre tipi di
lesioni con gradi di gravità crescenti:
I neuroprassia - interruzione solo funzionale e
temporanea della conduzione nervosa, legata
a compressione o stiramento di un tronco
nervoso durante l’intervento o all’edema
postoperatorio perineurale. L’integrità degli
assoni e delle guaine di rivestimento del
nervo è conservata.
I assonotmesi - interruzione anatomica degli
assoni con conservazione delle guaine di rivestimento del nervo. Il moncone nervoso
distale (a valle della sezione) va incontro a
degenerazione, mentre il moncone prossimale degenera fino al primo nodo di Ranvier. La
ripresa funzionale può avvenire se la rigenerazione avviene completamente, ma può richiedere diversi mesi.
I neurotmesi - completa interruzione sia degli
assoni che delle guaine di rivestimento del
nervo; la degenerazione segue gli schemi precedentemente esposti, mentre la rigenerazione, essendo priva della guida fornita dalle
guaine di rivestimento, può avvenire in modo
disordinato con formazione del cosiddetto
“neuroma di amputazione”.
I sintomi che si associano a queste lesioni
sono alterazioni o perdite della sensibilità a
carico dell’area innervata dal nervo danneggiato e si suddividono in (16):
I parestesia: alterazione della sensibilità;
I disestesia: alterazione della sensibilità
associata a bruciore/dolore;
I anestesia: assenza di sensibilità;
I iperestesia: accentuata sensibilità.
Secondo Donoff (17), in caso di neuroaprassia e assonotmesi è più frequente l’insorgenza di parestesia mentre in caso di neurotmesi
sono più frequenti anestesia e disestesia. La
neuroprassia non richiede alcun trattamento
perché la ripresa funzionale avviene spontaneamente. Farmaci antinfiammatori e inibitori dell’edema possono aiutare il recupero solo
nel caso in cui la componente infiammatoria-
TERZI MOLARI INCLUSI
edematosa sia la causa della lesione. Anche
l’assonotmesi non richiede abitualmente trattamento. Come precedentemente detto, la
ripresa deve avvenire entro dodici mesi perché oltre questo periodo le probabilità di
guarigione si riducono notevolmente.
La neurotmesi richiede un intervento ricostruttivo di microchirurgia spesso associato a
un innesto nervoso autologo per ricreare la
continuità del nervo. a oggi l’efficacia del trattamento chirurgico non è ancora certa e l’intervento può esitare anche in un peggioramento della sintomatologia. Questi interventi
trovano pertanto indicazione nei casi di disestesia intensa o di anestesia, ma non nei casi
di parestesia.(8) Alcuni Autori (18) hanno proposto farmaci a base di vitamina B e trattamenti con biostimolatori (laser a bassa
potenza) per favorire la rigenerazione dei tessuti nervosi. I risultati di questi studi non
hanno fornito conclusioni supportate dall’evidenza scientifica. L’assenza di un trattamento
ritenuto unanimemente efficace pone l’accento sull’importanza di prevenire queste lesioni.
Essa comprende una corretta valutazione
preoperatoria, una perfetta conoscenza dell’anatomia locale e la protezione di tali strutture
durante l’intervento. Per monitorare la variazione di intensità della sensibilità si possono
utilizzare tre test clinici:
I test puntorio mediante la punta di uno specillo;
I test tattile con la punta di un pennellino;
I
test propriocettivo di discriminazione di
due punti stimolati simultaneamente;
mentre per monitorare l’area interessata dal
danno sensorio può risultare utile segnare
con una matita dermografica la zona alterata
ed eseguire fotografie cliniche (figure 5 e 6).
Lesioni al nervo alveolare inferiore
La letteratura riporta una frequenza di lesioni
del nervo alveolare inferiore e del nervo linguale che si attesta tra lo 0,4 e il 17%, delle
quali l’1-3,6% risultano permanenti.
(2,10,12,17,18)
Per permanenti si intendono quelle lesioni
che non mostrano una ripresa funzionale a
distanza di 12 mesi; sembra infatti che la possibilità di ripresa sia molto alta nei primi 3
mesi, circa il 50% dei casi di guarigione, per
poi scendere gradualmente fino a dodici
mesi. Oltre questo periodo la ripresa risulta
poco probabile. (16,17,18)
La sintomatologia associata a queste lesioni
sembra essere nella maggior parte dei casi la
parestesia del nervo, mentre molto meno frequenti sono anestesia, disestesia e iperestesia. (18) Queste lesioni sono considerate le
più gravi in quanto possono causare un alto
stress nel paziente nonché sequele medicolegali di non facile gestione.
I fattori che aumentano il rischio di questa
complicanza sono la scarsa esperienza dell’operatore, l’età avanzata del paziente, un alto
grado di trauma tissutale prodotto e di
PUNTO CHIAVE
Le lesioni al nervo
alveolare inferiore
comportano di solito
parestesia del nervo
stesso.
Figura 5 e 6
Mappatura delle aree di sensibilità alterata.
Anno III - n°3 - settembre 2009
25
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
edema postoperatorio e la stretta vicinanza
del nervo alle radici dell’incluso (figura 7).
(10,18) Come già esplicato nel paragrafo 2.4,
l’utilizzo di una radiografia panoramica e
della TC è di grande aiuto per prevenire questa complicanza.
PUNTO CHIAVE
Alveoliti e osteiti
sono le infezioni
postestrattive
più comuni.
Lesioni al nervo linguale
La letteratura riporta una frequenza di queste
lesioni tra lo 0.5 e il 2,8%. (18) Queral-Godoy
e Valmaseda-Castellon (18) hanno osservato
lesioni al nervo linguale nello 0,5% delle
estrazioni dei terzi molari inferiori, tutte in
seguito a osteotomia (100%) e molte in seguito a odontomia (80%), che risultano essere i
principali fattori di rischio per questa complicanza. Il rischio tuttavia risulta essere inferiore rispetto alle lesioni al nervo alveolare inferiore e si è sensibilmente abbassato quando
è stata abbandonata la tecnica con accesso
linguale per quella ad accesso buccale (tecnica di Leonard).
Anche per queste lesioni la sintomatologia
più comune è la parestesia mentre sembra
che il recupero sensoriale sia leggermente
peggiore rispetto alle lesioni al nervo alveolare inferiore per l’assenza del canale alveolare
inferiore che fungerebbe da “guida” per la formazione di cellule nervose. (17)
Infezioni postestrattive
Le infezioni postoperatorie possono coinvolgere sia tessuti molli che i tessuti duri
del cavo orale. Le prime sono solitamente
causate dal traumatismo operatorio sulla
mucosa orale, da suture non idonee a favorire una corretta guarigione dei tessuti o
dal mancato rispetto delle istruzioni postoperatorie da parte del paziente.
Le infezioni a carico dei tessuti duri coinvolgono il tessuto osseo e sono rappresentate dalle alveoliti e dalle osteiti. (8)
Alveoliti
Le alveoliti e le osteiti si manifestano clinicamente da 2 a 10 giorni dopo l’intervento con
26
Anno III - n°3 - settembre 2009
Figura 7
Nervo alveolare inferiore.
una sintomatologia variabile che comprende
febbre, tumefazione dolente delle zone coinvolte, forti dolori di tipo trafittivo e linfoadenopatia. (8) Questa complicanza post-estrattiva si presenta nel 3-4% delle estrazioni dentarie e nel 20-30% delle estrazioni di terzi
molari mandibolari inclusi. (19)
Sono causate da fattori sia di tipo locale che
sistemico; tra i fattori locali riconosciamo la
precoce lisi del coagulo dovuta alla produzione di enzimi batterici o a traumatismi, specialmente nelle ore successive all’intervento;
in particolare sciacquare continuamente la
bocca, assumere cibi duri o bevande bollenti,
pulire energicamente con strumenti incongrui. (19) Tra le cause sistemiche vanno considerate le malattie metaboliche che influiscono non solo sulla guarigione, rendendola più
difficile, ma anche sulla capacità di difesa dell’organismo esponendolo a un maggior
rischio di infezione; Alcuni studi riportano un
rischio aumentato fino al 53% di andare
incontro a questa complicanza per le pazienti
che assumono contraccettivi orali. (20)
La somministrazione di antibiotici e antisettici orali pre e/o postoperatoria riduce la
possibilità di comparsa di questa complicanza che richiede comunque un immediato
TERZI MOLARI INCLUSI
rientro chirurgico tramite la deiscenza residua e un profondo currettaggio della cavità
alveolare in associazione a una terapia antibiotica a largo spettro, preferibilmente per
via intramuscolare.
possono estendersi al collo e al torace (aspetto “a mantellina”), vengono trattati con applicazione di ghiaccio nelle prime 24 ore e
impacchi caldi dopo le 24 ore per promuovere la soffusione emorragica.
Osteiti
Sono processi infettivi che si propagano dal
sito chirurgico alle strutture ossee adiacenti e
pur essendo abbastanza rare rivestono una
notevole importanza dal punto di vista medico, poiché determinano un decadimento
delle condizioni generali del paziente. Anche
le osteiti richiedono un massiccio trattamento farmacologico, associato, nei casi più gravi,
a un secondario interveto chirurgico di bonifica del sito infetto mediante currettaggio dell’alveolo. (8)
Emorragia rilevante
Trisma
È la contrazione spastica dei muscoli masseteri e può essere dovuto all’edema
postoperatorio, a infezioni a carico delle
fibre muscolari (miosite), a lacerazioni
delle stesse dovuta al contatto con gli strumenti rotanti oppure all’eccessivo prolungarsi dell’intervento, che costringe il
paziente a rimanere a lungo a bocca aperta. (8) Secondo Grossi e Maiorana (15) il
rischio di trisma aumenta per le donne, per
pazienti con più di 23 anni e nei casi inclusione totale. L’eventuale comparsa di trisma deve essere rapidamente trattata con
una terapia antibiotica associata all’uso di
farmaci miorilassanti.
Edema ed ematomi
L’edema e gli ematomi sono dovuti all’accumulo di liquidi, sia di tipo essudativo che
ematico, nei tessuti adiacenti alla zona dell’estrazione come le ragioni molari e i tessuti
perimandibolari (figura 8).
Il trattamento dell’edema si basa sull’applicazione di ghiaccio nella prime 24 ore e sulla
somministrazione di farmaci antibiotici e
antinfiammatori. Gli ematomi, che talvolta
Le presenza di sanguinamento durante un
qualsiasi intervento chirurgico è per definizione inevitabile. L’entità del sanguinamento
dipende da molteplici fattori, quali l’estensione dell’accesso chirurgico, il traumatismo dei
tessuti, la presenza di vasocostrittori nell’anestetico nonché le condizioni di salute generale del paziente (patologie ematologiche o farmaci assunti). In condizioni normali, durante
interventi di chirurgia orale il sanguinamento
è abbastanza contenuto ed è raro che vengano coinvolti vasi che possano provocare una
considerevole perdita ematica; pertanto il
rischio collegato a una ipovolemia è remoto.
L’emorragia consistente e incontrollata, tuttavia, è una complicanza temibile in quanto
può ostacolare e compromettere l’intervento
chirurgico limitando la visibilità del campo
operatorio, creando stress psicologico al
paziente e all’operatore e predisponendo a
ematomi postoperatori. (16)
Le emorragie possono essere immediate o
tardive. Le prime compaiono nei casi di traumi a strutture vascolari importanti o a discrasie a carico dei meccanismi che sono alla
base della formazione del coagulo; le seconde invece compaiono alcune ore dopo l’intervento e sono dovute a traumi, infezioni, alterazione dei meccanismi di stabilizzazione del
coagulo, al cedimento delle suture o al mancato rispetto da parte del paziente delle istruzioni postchirurgiche. (8)
Per evitare l’emorragia intraoperatoria è fondamentale un’attenta anamnesi nella quale
devono essere indagate coagulopatie congenite o acquisite, quali per esempio quelle
conseguenti a acquisizione di farmaci antiaggreganti piastrinici, insufficienze epatorenali
gravi, malattie metaboliche. In questi casi è
PUNTO CHIAVE
Nei tessuti adiacenti
all’estrazione
sono frequenti
edemi ed ematomi
dovuti ad accumulo
di liquidi di tipo
essudativo
ed ematico.
Anno III - n°3 - settembre 2009
27
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
La scarsa qualità
o quantità ossea
è di solito all’origine
delle fratture ossee.
indicato consultare un ematologo o inviare il
paziente in “strutture protette”. Durante le fasi
cliniche è importante usare tecniche poco
traumatiche, evitare incisioni in zone”a
rischio” e scollamenti dei lembi sovraperiostali, proteggere i vasi durante le manovre
eseguite con strumenti rotanti e usare tecniche e materiali emostatici (anestesia, suture,
compressione, diatermocoagulazione, garze
di cellulosa ossidata e rigenerata, spugne di
fibrina, cera da osso, acido tranexamico, legatura del vaso).
Fornire al paziente le istruzioni postoperatorie è importante nei casi cui l’emorragia compaia tardivamente, perché il paziente deve
essere istruito a comprimere i tessuti nella
zona interessata, quindi a contattare immediatamente lo specialista che provvedere ad
applicare o rafforzare i presidi terapeutici
sopra descritti. (8)
Lacerazione dei tessuti molli
È una complicanza che in genere non comporta grandi difficoltà di gestione. Viene causata solitamente da un uso incongruo di strumenti chirurgici, come pinze, leve e strumenti
rotanti, da una mancata protezione dei tessuti molli e da uno scorretto disegno o un’eccessiva divaricazione del lembo. Proteggere i
tessuti, allestire lembi sufficientemente ampi
e usare forze controllate scongiurano l’insorgenza di questa complicanza. In presenza di
una lacerazione, bisogna evitare che essa si
estenda, se necessario, ampliando l’accesso
chirurgico. Alla fine della procedura chirurgica, la lacerazione deve essere suturata, evitando però un numero eccessivo di punti di
sutura e ogni tensione su tessuti già sofferenti per evitare retrazioni tissutali indesiderate.
Gli strumenti rotanti possono provocare non
solo lacerazioni, ma anche ustioni causate dal
surriscaldamento del manipolo stesso o dall’attrito del gambo delle frese. L’unico trattamento consiste nell’applicazione di un gel a
base di clorexidina due/tre volte al giorno, per
evitare sovrainfezioni. (8, 16)
28
Anno III - n°3 - settembre 2009
Figura 8
Ematoma post-chirurgico.
Fratture ossee
La frattura accidentale di strutture ossee
possono essere totali o parziali e coinvolgere il processo alveolare o l’intero osso mandibolare. Le cause di questa complicanza
sono solitamente la presenza di una scarsa
qualità o quantità ossea dovute a lesioni
traumatiche o patologiche (cisti, neoplasie,
osteoporosi) o l’utilizzo di forze operatorie
eccessive. Un’attenta anamnesi, la valutazione radiografica della presenza di radici lunghe, curve, divergenti o anchilosate e accorgimenti operatori quali tecniche che richiedano
l’uso di forze minori (osteotomia e odontotomia) mettono solitamente al riparo da questa
complicanza.
Fratture delle corticali alveolari
Questa complicanza interessa con maggior
frequenza gli elementi dell’arcata superiore
per la presenza di osso meno denso nell’osso
mascellare.
Nell’estrazione di ottavi inferiori è una complicanza piuttosto rara; se avviene è indicato
lasciare in situ il frammento solo se è ancora
connesso al periostio e attendere la guarigione mediante la formazione del callo osseo; in
caso contrario è necessaria la sua rimozione.
Frattura dell’osso mandibolare
È una complicanza molto rara ma anche
molto grave che si accompagna solitamente
TERZI MOLARI INCLUSI
a molari inferiori particolarmente indaginosi
(inclusione profonda, anchilosi, presenza di
cisti), pazienti in età avanzata e presenza di
qualità ossea molto scarsa (lesioni infiammatorie/infettive, osteoporosi, neoplasie).
Krimmel riporta una frequenza di questa
complicanza pari allo 0,65% delle estrazioni
di terzi molari mandibolari, con un’età
media dei pazienti coinvolti di 45 anni e la
totalità degli elementi estratti in inclusione
totale, classi B e C di Pell e Gregory.
Il trattamento di una frattura dell’osso mandibolare esula abitualmente dalle competenze del chirurgo orale; nel caso insorga
questa complicanza è indicato accompagnare il paziente in un centro specializzato
(traumatologia e maxillo-faciale) ove verrà
effettuato l’intervento di emergenza necessario a escludere un aggravamento delle
condizioni di salute generali. (8,21)
Lesioni a elementi dentari contigui
Sono solitamente danni iatrogeni causati
dallo scorretto uso degli strumenti e delle
forze applicate a essi che determinano
lesioni a carico della corona e delle radici
degli elementi contigui e antagonisti compromettendone la vitalità e a volte la permanenza dell’elemento stesso in arcata.(8)
Danni da strumentario chirurgico
Traumi e danni iatrogeni possono essere
causati anche da strumenti di bassa qualità, utilizzati un numero eccessivo di volte
e quindi sottoposti a molti cicli di sterilizzazione, che possono andare facilmente
incontro a rottura con possibili conseguenze sia di tipo infettivo che tossico (2), come
frese che hanno perso il potere di taglio
originale e possono provocare il surriscaldamento eccessivo dei tessuti.
Lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare
È una complicanza che insorge più frequentemente in pazienti che soffrono di
patologie a carico dell’articolazione temporo-mandibolare ed è causata da un’eccessiva apertura della bocca e dall’ applicazione
di forze eccessive durante l’avulsione di
terzi molari inferiori
L’anamnesi di patologie articolari, la valutazione clinica, manovre operatorie controllate (forze non eccessive, bite-block,
interventi brevi) solitamente sono sufficienti a prevenire questa complicanza.
In caso di blocco articolare è preferibile
ridurre la lussazione subito per evitare uno
spasmo muscolare reattivo che renderebbe
la manovra molto più difficoltosa; il movimento richiesto è di pressione in regione
molare dapprima verso il basso e quindi
all’indietro per riportare la superficie articolare del condilo nei corretti rapporti con
l’eminenza articolare dell’osso temporale.
È consigliabile dire al paziente di evitare
eccessive escursioni mandibolari, se
necessario l’uso di antidolorifici nonché il
controllo da uno specialista per l’evoluzione della patologia articolare. (16)
PUNTO CHIAVE
Un uso scorretto
degli strumenti
e delle forze
applicate può causare
lesioni della corona
e delle radici
degli elementi
contigui e antagonisti.
Complicanze sistemiche
Sono molto rare e sono rappresentate da
quelle complicanze che interferiscono con le
condizioni di salute generale del paziente,
mettendone a volte a rischio la vita; possono
essere dovute a patologie preesistenti (es.
endocarditi) non adeguatamente trattate o
situazioni del tutto improvvise (shock anafilattico, infarto del miocardio). (8)
Prevenzione di complicanze
postoperatorie infettive:
antibiotici e antisettici orali
PUNTO CHIAVE
Le complicanze
sistemiche sono
molto rare anche se
possono essere
molto gravi.
La letteratura non si è espressa in maniera
univoca riguardo l’utilizzo di antibiotici orali
nella prevenzione delle complicanze postoperatorie di carattere infettivo. La prescrizione sistematica di questi farmaci è sconsiAnno III - n°3 - settembre 2009
29
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
La prescrizione
sistematica
di antibiotici
è sconsigliata
per il rischio
di resistenze crociate.
PUNTO CHIAVE
Tra gli antisettici orali
si segnala che
la clorexidina
previene le alveoliti
postestrattive.
30
Anno III - n°3 - settembre 2009
gliata per il rischio d’insorgenza nei pazienti
di resistenze crociate, effetti sistemici indesiderati, ipersensibilità ed epatossicità.
Un’adeguata copertura antibiotica, tuttavia,
è indicata nei casi di infezioni ascessuali, in
pazienti in età avanzata, con anamnesi positiva a malattie che rallentano la guarigione
delle ferite (es. diabete, HIV), in estrazioni
indaginose, in quanto riduce l’insorgenza di
complicanze postchirurgiche di carattere
infettivo (15). Grossi e Maiorana (15) hanno
osservato come una profilassi antibiotica, 2
gr di amoxicillina+acido clavulanico un’ora
prima dell’intervento, sia risultata statisticamente efficace nel ridurre il dolore postoperatorio. Nello studio di Arteagoitia (18) condotto su pazienti che hanno subito l’avulsione di terzi molari mandibolari inclusi,
coloro che hanno assunto antibiotico nei
giorni successivi all’estrazione (amoxicillina
500 mg+acido clavulanico 250 mg 3 volte al
giorno per 4 giorni dall’estrazione) sono
andati incontro a complicanze postestrattive in percentuale significativamente inferiore (1,9%) rispetto a coloro che hanno assunto placebo (12,9%). (15)
In relazione all’utilizzo di antisettici orali, la
letteratura riconosce all’uso di clorexidina
un ruolo di prevenzione nell’insorgenza di
alveoliti post-estrattive. In letteratura si
riportano valori che vanno dal 44,2 all’80,2%
di riduzione del rischio di alveoliti per i
pazienti che eseguono sciacqui con clorexidina nei giorni che precedono e seguono
l’estrazione. (22,23,24)
Larsen ha osservato una riduzione del 50%
del rischio di alveoliti postestrattive (sciacqui
di 30 secondi con clorexidina con 15 ml/2
volte al giorno 7 giorni prima e 7 giorni dopo)
in estrazioni di terzi molari inclusi. (22)
Hita-Iglesias ha confrontato l’efficacia della
somministrazione di clorexidina in gel (biofilm di clorexidina allo 0,2%, 2 volte al giorno per i sette giorni successivi) e in collutorio (sciacqui di clorexidina allo 0,12%, 2
volte al giorno per i sette giorni successivi)
nella prevenzione di alveoliti postestrattive.
I risultati mostrano un rischio diminuito per
i pazienti che hanno applicato il gel sulla
ferita (7,5%) rispetto a coloro che hanno
eseguito gli sciacqui (25%), probabilmente
dovuto a una permanenza più lunga del farmaco nella zona postestrattiva.
Conclusioni
Le complicanze intra- e postoperatorie sono
eventi spesso imprevedibili durante l’estrazione di terzi molari mandibolari inclusi,
che devono essere affrontati con la massima preparazione e coscienza da parte del
clinico. Per i meno esperti nel campo della
Chirurgia Orale è buona regola farsi affiancare da operatori esperti e affrontare interventi più complessi e indaginosi solo se si è
in grado di gestirne le complicanze.
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Maxillofac Surg 2008; 66:441-445.
Sede:
XXII GIORNATE MILANESI DI IMPLANTOLOGIA
E IMPLANTOTECNICA
Grand Hotel Brun Via Caldera 21, Milano
I° CONGRESSO DI VIDEOCHIRURGIA
Evento rivolto a
Odontoiatri – Igienisti – Assistenti
in fase di accreditamento ECM
Segreteria organizzativa:
Segreteria Nazionale COI-AIOG –
Tel. 02/201488
Per consultare il programma visita
il sito www.cenacolo.org
13-14 novembre 2009
Sezione Milanese
Antonio Achilli – Luciano Artese – Antonio Carrassi – Aurelio Cazzaniga
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