nodulo mammella - Biblioteca Medica

NODULO MAMMELLA
Ermanno Rondini
IRCCS - ASMN Reggio Emilia
DIVISIONE di ONCOLOGIA
23 - 09 - 11
Anamnesi essenziale
fattori di rischio
• Numero dei familiari con CM o CO
• Storia di precedente neoplasia mammaria o
precancerosi
• Età del menarca
• Età della prima gravidanza
• Età della menopausa
• Età della paziente
• Contraccezione orale(durata)
• Terapia ormonosostitutiva
• Biopsie mammarie precedenti
• Stile di vita (fumo ,obesità,inattività fisica)
Esame clinico essenziale
•
•
•
•
•
Simmetria mammella in posizione eretta
Palpazione in posizione seduta e distesa
Identificare presenza di noduli
Esaminare la cute,l’areola e l’ascella
Esaminare il capezzolo e provocare
eventuali secrezioni
ISPEZIONE
• Posizione seduta : studio del profilo e della
superficie cutanea
• Valutare eventuale presenza di dimpling o
bombè sia con le braccia alzate sia sui
fianchi.
• Valutare le stesse cose in forma dinamica
portando le braccia in alto ed in basso.
PALPAZIONE
• Esaminare tutti i quadranti a donna seduta e
distesa utilizzando le parti della seconda e terza
falange dell’indice, medio ed anulare messe unite
ed a piatto con un movimento circolare che parte
dall’esterno a spirale si avvicina al capezzolo .
• Pressione delle dita graduale per esaminare i
diversi piani (superficiale,intermedio,profondo)
Presenza di un nodulo
• Verificare i caratteri :dimensioni in cm
consistenza più o meno dura,
margini netti o sfumati ,mobilità rispetto al
piano profondo muscolo- scheletrico e alla
cute (dimpling)
• Ricercare eventuale fluttuazione se il
nodulo si pensi sia una cisti (in tal caso si
procede subito con l’agocentesi)
Presenza di secrezione
• Secrezione spontanea o provocata ,in entrambi i
casi dipende dal colore del secreto, il carattere può
essere più o meno abbondante ,mono o
pluriorifiziale ,uni o bilaterale
• I secreti da approfondire sono il rosso o rossastro
ed il trasparente come acqua di roccia (eseguire
esame citologico e galattografia)
• Unica eccezione una secrezione lattescente
bilaterale spontanea in periodo lontano dall’
allattamento (possibile adenoma ipofisario
secernente)
Linfonodi
• Esaminare le stazioni linfonodali ascellare , sovra
e sottoclaveare,sempre con le dita unite e a piatto
(per quanto possibile), per la rilevazione di
linfonodi a carattere patologico per consistenza,
dimensioni, mobilità sui piani profondi
• L’esame delle stazioni linfonodali ,come quello
delle mammelle ,deve essere bilaterale per avere
un confronto di simmetria (difficilmente le
neoplasie e i linfonodi patologici sono bilaterali)
Gestione donna sintomatica
< 35 anni
• Esame clinico negativo => STOP
• E.C. benigno => eco + /- ago =>
benigno/stop ; sospetto => istologia
• E.C. sospetto => Rx MG +/- eco + citologia
se sospetto positivo => istologia .
Gestione donna sintomatica
> 35 anni
esame clinico
senologico
dubbio
visita sospetta
mammografia +/- eco
negativa
visita negativa
mammografia benigno
eventuale eco+/- ago
ago / biopsia
benigno
sospetto
benigno/sospetto
stop
istologia
stop
istologia
visita negativa
mammografia +/- eco
negative
stop
visita negativa
mammografia sospetta
citologia / biopsia
istologia
Diagnosi cliniche facili
• Carcinoma con sintomi inequivocabili (duro,
margini sfumati ,poco mobile,poco
dolente,dimpling,adeso in profondità)
• Fibroadenoma tipico in donna < 35 anni
(solido,mobile,rotondeggiante,margini netti)
• Cisti,solitarie o multiple,fluttuanti o tese, a
contenuto liquido tipico )
• Displasia fibroso cistica ,bilaterale, diffusa spesso
associata alla mastodinia
• Mastodinia diffusa ad entrambe le mammelle.
Diagnosi cliniche difficili
• Carcinoma occulto (presenza del solo linfonodo
ascellare patologico o riscontro di lesioni
metastatiche a distanza )
• Carcinoma in situ spesso riscontrabile solo
istologicamente o sospettabile radiologicamente
• Carcinoma in gravidanza o in allattamento
(difficile per il fisiologico cambiamento delle
caratteristiche cliniche della mammella)
• Infiammazioni tumorali(mastite carcinomatosa) o
pseudotumorali (steatonecrosi)
• Tumore fillode (distinguere dal fibroadenoma e
dal sarcoma )
Mastodinia circoscritta
• In qualsiasi donna con dolore mammario
circoscritto e persistente ,soprattutto se già in
menopausa, occorre escludere con certezza un
cancro ,anche se solo il 7% delle donne con
cancro riferisce dolore.
• In caso di dolore anomalo con indagini strumentali
negative conviene controllare la donna dopo 3
mesi e poi ogni 4-6 mesi per un anno , per
escludere la comparsa di una lesione maligna.
Mastodinia ciclica
Colpisce donne in età fertile ,terza decade
,correlata a variazioni ormonali ,di solito
bilaterale,asimmetrico nell’intensità. Inizia
in genere nella seconda metà del ciclo con
apice negli ultimi 3-7 giorni precedenti il
flusso. In gravidanza e menopausa
scompare.
Mastodinia non ciclica
• Colpisce donna nella quarta decade , è quasi
sempre monolaterale ,dura meno ,si risolve
spontaneamente nella metà dei casi.
• Evoluzione poco prevedibile ,la causa deriva
spesso da lesioni benigne (cisti in rapido
accrescimento,ascessi, ectasie duttali, ematomi,
ecc..)
• Tuttavia in molti casi la causa resta sconosciuta
Mastodinia extramammaria
• Osteocondrite ,sindrome di Tietze
(giunzioni costo-condrali tenere),discopatie
cervicali ,infezione erpetica ,ernia iatale
,micardiopatie ,malattie polmonari,traumi
toracici .
• E’ monolaterale ed accentuata o innescata
dalla pressione sulla parete toracica.
Nodulo nel maschio
• In caso di monolateralità va esclusa la presenza di
un cancro ,ancorche’ raro, ma attenzione alla
familiarità .
• la diagnosi differenziale è con la ginecomastia
che ha caratteristiche molto diverse (consistenza
,bilateralità,adesione alla cute, ecc…)
• In caso di sospetto cancro si eseguono indagini
specifiche( Eco/Rx MG /Agoaspirato)
Ginecomastia
• Frequente nella pubertà l’aumento di volume
transitorio delle mammelle maschili (30 %) =>
ginecomastia puberale.
• Pseudoginecomastia => lipomastia (lidistrofia con
accumulo di tessuto adiposo)
• Ginecomastia vera : primitiva (familiare)
• Ginecomastia vera : secondaria (dipendente ad un
aumento degli estrogeni rispetto agli androgeni)
Ginecomastia secondaria 1
• Riconducibile ad affezioni che direttamente o
indirettamente possono aver determinato una
maggiore increzione di estrogeni o una riduzione
di androgeni per :
• Stati patologici(TBC,denutrizione grave, cirrosi
,insuff.renale cronica,obesità,ipertir.)
• Neoplasie (testicolo,surrene,tumori HCG
secernenti)
• Sindromi endocrine(S.Klinefelter,ermafroditismo,
ipogonadismo)
Ginecomastia secondaria 2
• Assunzione di farmaci :
androgeni,estrogeni,gonadotropine
corioniche,spironolattone,clorpromazina,res
rpina,digitale,cimetidina,alcioantagonisti,
chetoconazolo,teofillina,metronidazolo,marj
uana,metadone,eroina,LHRH analoghi ed
estracit .
Autoesame al seno 1
• La donna è in grado di effettuare una autovisita
che ricalca quella che effettua il medico durante
l’esame clinico,periodicità mensile ,postmestruale
se in età fertile.
• Ispezione allo specchio con buona luce prima di
fronte con braccia sui fianchi e poi alzate sulla
testa ripetuta più volte con successiva rotazione
del busto progressiva fino ad arrivare in posizione
laterale ,attenzione in particolare al solco
sottomammario (nascosto sotto al seno)
Autoesame al seno 2
• Autopalpazione : in posizione eretta e poi supina
con la mano opposta alla mammella da esaminare
sempre con le dita a piatto ed un movimento
rotatorio che a spirale dall’ esterno raggiunge il
capezzolo , su cui si esercita un leggera
spremitura.
• Lo scopo principale è di rilevare anomalie di
nuova insorgenza ,asimmetrie , anche se non
rilevate in esami radiologici di routine (Rx MG
/Eco )
Agoaspirato mammella
(esame citologico)
• Vantaggi :facile da eseguire nelle lesioni
palpabili, lettura in tempi brevi ,economico
poco doloroso, molto sensibile (falsi
positivi rari),consente la diagnosi
differenziale in molti casi.
• Svantaggi :operatore dipendente ,patologo
dipendente ,impreciso nelle forme in situ
(soprattutto LCIS) o borderline (IDA)
Categorie diagnostiche
nella refertazione citologica
•
•
•
•
•
C1 ,reperto inadeguato
C2, negativo per malignità
C3,dubbio ,verosimilmente benigno
C4,sospetto,verosimilmente maligno
C5,maligno
Core – biopsy (Tru-cut)
(esame microistologico)
• Vantaggi : semplice da eseguire ,molto sensibile(
falsi positivi assenti),consente una diagnosi certa
nei casi di citologia dubbia(soprattutto in caso di
microcalcificazioni ),evita dilazione diagnostica
provocata da citologie ripetute,più sensibile della
citologia sulle microcalcificazioni,riduce i costi.
• Svantaggi : operatore dipendente ,tempi di lettura
più lunghi,minor compliance del paziente x dolore
ed esiti locali .
Ecografia mammaria
• Indagine di prima istanza unicamente : nelle
donne in età giovane ,nella valutazione in corso di
gravidanza o di allattamento ,nei traumi e negli
stati di flogosi .
• Ruolo fondamentale quale strumento di guida per
procedure mini-invasive citologiche o microistologiche ,per lo studio degli impianti protesici e
per il reperimento preoperatorio delle lesioni
valutazione linfonodi dell’ascella in ca. mammario
• Operatore – dipendente, esperto in patologia
mammaria e delle sue procedure diagnostiche.
Mammografia
• Tecnica di prima scelta per la diagnosi precoce
della patologia neoplastica (screening x tutte le
donne dai 45 ai 75 aa) indicata come esame anche
dai 40 ai 49 e oltre i 70 anni e nelle donne a
rischio familiare dai 35 anni.
• Mandatoria in tutte le le donne candidate a
intervento chirurgico per patologia neoplastica.
RMN INDICAZIONI
• Sorveglianza x donne a rischio genetico (BRCA1BRCA2 )
• Carcinoma mammario occulto
• Sospetta multifocalità o multicentricità con rischio
controlaterale
• Valutazione pre e postchemioterapia neoadiuvante
x distinguere tra necrosi ,fibrosi e residuo neo
• Nel follow up dopo chirurgia conservativa in
presenza di lesioni cicatriziali dubbie
• Valutazione delle protesi mammarie
• Tessuto ghiandolare denso con esami contrastanti
RMN controindicazioni
• RMN controindicazioni
• Presenza di fatti flogistici
• Presenza di protesi ,pace-maker,placche
metalliche ecc..
• Rischio di falsi positivi
• Rischio di casi insoluti
FDG-PET indicazioni
• Staging preoperatorio nella patologia mammaria
soprattutto in tumori aggressivi o localmente
avanzati
• Restaging dopo chemio neoadiuvante o dopo
recidiva di neoplasia
• Valutazione linfonodale ,soprattutto x i linfonodi
intramammari o infraclavicolari
• Non è considerata metodica di prima scelta
Diagnosi differenziale tra tumore
fillode e fibroadenoma
• L’esame clinico e la Rx MG non sono
dirimenti
• L’ eco puo’ porre il sospetto di fillode x la
presenza di lacune liquide
• Neanche la citologia li distingue
• Nel sospetto fillode (crescita rapida,volume
spiccato ) indicata core-biopsy
Asportazione fibroadenoma
indicazioni
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Diagnosi citologica incerta (C3)
Crescita progressiva
Sospetto di fillode
Età di insorgenza non tipica
Dimensioni assolute o relative
Accettazione psicologica della paziente
Terapia cisti mammarie
• Le cisti vanno aspirate se sono in tensione o se la
diagnosi non è più che chiara
• In presenza di un aspirato tipico (colorato
,limpido,opalescente ) la citologia non è necessaria
• In presenza di un agoaspirato ematico occorre
considerare il rischio di malignità, si deve
procedere con citologia ed altri esami
• Anche le lesioni miste solido/liquide sono sospette
e devono essere indagate