Diapositiva 1 - Prof. Cesare Selli - Clinica Urologica Universitaria di

Università di Pisa
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Chirurgia Generale
Urologia Universitaria
Direttore: Prof. Cesare Selli
Le complicanze in
chirurgia ambulatoriale
Irene Bardelli – Facoltà di Medicina e Chirurgia
Embriologia
Il pene deriva dal tubercolo genitale che si sviluppa dalla 4-6
settimana di gestazione.
La cute del corpo del pene inizia a svilupparsi attorno all’8
settimana, creando una piega che ne ricopre solo la porzione
pericoronale posterolaterale
Contemporaneamente si assiste a proliferazione epiteliale che
riempe lo spazio tra glande e piega (glandar lamella).
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Embriologia
Il prepuzio è una plica cutanea a protezione del glande, che
durante la spinta epiteliale si sviluppa nella sua parte distale ad
eccezione della porzione ventrale.
Alla 12 settimana, una volta formata l’uretra distale, il prepuzio
si estende circolarmente.
Nel piano virtuale tra glande e prepuzio, iniziano a formarsi
perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture,
processo che si completa nel 90% dei casi entro i 5 anni di vita.
Aderenze balaniche fisiologiche
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Vascolarizzazione (1)
AA Pudende interne
AA del pene
AA Pudende esterne
AA dorsali del pene
(Solco dorsale)
A.Profonda del pene
A. Bulbouretrale
A.Uretrale
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Vascolarizzazione (2)
Vene superficiali
Vena dorsale superficiale (strato sottodartoico),
drena il prepuzio e la cute dell’organo
Vena dorsale profonda
Vene profonde
(corpi cavernosi)
Vene profonde centrali
Rami perforanti e
circonflessi
Vene uretrali e bulbouretrali
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Fimosi
La fimosi è un anomalo restringimento dell’anello prepuziale
in corrispondenza della zona di riflessione tra foglio interno
ed esterno, tale da interferire con lo scorrimento del prepuzio
stesso sul glande
Sono descritti tre gradi di fimosi:
1. Impossibilità all’esposizione del meato
2. Esposizione parziale del glande
3. Esposizione totale del glande con stenosi del corpo del
pene (manovre di retrazione e riduzione “a scatto”).
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Fimosi (età pediatrica)
1. Prepuzio non retraibile
(o fimosi“fisiologica”)
2. Fimosi (“vera”)
Incapacità di retrarre il prepuzio a
causa di un tessuto infiammatorio
anulare troppo piccolo per far passare
il glande
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Fimosi (età pediatrica)
Alla nascita, nella maggior parte dei .neonati vi è una fimosi fisiologica
o inabilità a retrarre il prepuzio, dovuta alle naturali aderenze
balanoprepuziali. Durante i primi 3-4 anni di vita, man mano che il
pene si accresce, si accumulano detriti epiteliali (smegma) sotto il
prepuzio, che gradualmente separano il prepuzio dal glande,
processo favorito dalle erezioni intermittenti.
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Fimosi (età pediatrica)
E’bene evitare la retrazione forzata del .prepuzio in quanto si possono
riformare le aderenze con il glande desepitelizzato, dando luogo ad una
fimosi vera secondaria ad un anello prepuziale infiammatorio cicatriziale.
.
D’altra parte, l’accumulo di smegma può favorire balaniti e balanopostiti
recidivanti che causano la stessa evoluzione anatomopatologica: in tal
caso è indicata la retrazione“dolce”del prepuzio con lisi delle aderenze.
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Complicanze
.
•Dolore
•Sanguinamento
•Ematoma
•Infezione
•Inadeguata o eccessiva asportazione della cute)
•Fistolizzazione uretrale
• Pene intrappolato
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Sanguinamento ed ematoma
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Sanguinamento ed ematoma
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Sanguinamento ed ematoma
In prima istanza è necessario garantire la pervietà del meato
uretrale esterno;
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Sanguinamento ed ematoma
Procedere ad adeguata riduzione dell’edema e dei coaguli
formatasi previa rimozione dei punti di sutura;
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Sanguinamento ed ematoma
Un’adeguata gestione della complicanza favorisce il successivo
intervento chirurgico correttivo.
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Infezione (Gangrena di Fournier)
Nei soggetti diabeti ed immunodepressi (40-50 aa):
È una fascite necrotizzante dei tessuti molli con necrosi progressiva del
tessuto cutaneo, sottocutaneo ed aponeurotico
Trombosi dei piccoli vasi del tessuto sottocutaneo causata da
endoarteriti obliteranti determinata da microrganismi, che esita
in una necrosi del tessuto
Flora batterica aerobica ed anaerobica del perineo, del tratto
urogenitale e gastrointestinale, spesso associati tra loro
(infezione polimicrobica)
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Infezione (Gangrena di Fournier)
Dalle ghiandole periuretrali l’infezione può diffondersi ad interessare la
tonaca albuginea e la fascia di Buck e da qui verso lo scroto lungo il
Dartos
Nei diabetici la predisposizione può spiegarsi nella microangiopatia e nella
conseguente ipossia tissutale che promuove il metabolismo anaerobico;
La ridotta funzione leucocitaria e l’aumentato livello di glucosio promuovono l
acrescita batterica
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Esordio clinico
Dolore acuto
Cute pallida, tesa lucida ed edematosa
Eritema, dolore, gonfiore e necrosi perianale associata più o meno a
ritenzione urinaria, crepitio cutaneo al tatto.
Si associano sintomi sistemici come tachicardia, ipotensione, iperpiressia e
confusione mentale. (talvolta la sintomatologia è più sfumata)
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Trattamento
La gangrena inizia come un area ristretta di infezione adiacente al punto
costituente la via di accesso per l’organismo microbico, fino ad estendersi
ai piani profondi el afascia
Tempestivo trattamento chirurgico: Gold Standard
Sbrigliamento del tessuto necrotico fino al raggiungimento del tessuto sano,
inizialmente non demolitivo
Terapia iperbarica
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Fistola uretrale post circoncisione
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Pene intrappolato
Frequenza 2%-4%
Complicanze come la fistolizzazione e il pene intrappolato
sono rare ma molto temibili
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Frenulo Breve
Il frenulo prepuziale è una struttura anatomica normale. Talora
ha dimensioni anomale per eccessivo spessore e brevità, tali da
determinare trazione sul glande, flettendolo ventralmente,
durante la manovra di retrazione prepuziale. Un frenulo con
queste caratteristiche può creare difficoltà nei rapporti sessuali
(rottura con cospicuo sanguinamento per la presenza dell’arteria
del frenulo; erosioni croniche dolorose).
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Frenulectomia
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Complicanze
.
•Dolore
•Sanguinamento
•Ematoma
•Infezione
• Formazione di cheloide cicatriziale
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