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SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Arcispedale S. Maria Nuova
Bilancio
di
Missione
2008
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Arcispedale S. Maria Nuova
Bilancio di
Missione
2008
Indice
Presentazione ...................................................................................................................................................................... 9
1. CONTESTO DI RIFERIMENTO ........................................................................................................................................ 13
1.1 Quadro normativo e istituzionale .................................................................................................................................. 14
1.2 Il sistema delle relazioni con l’Università ..................................................................................................................... 20
1 1.3 La rete integrata dell’ offerta regionale ..................................................................................................................... 22
1 1.4 Osservazioni epidemiologiche ................................................................................................................................... 28
1.5 Accordo di fornitura ...................................................................................................................................................... 35
2. PROFILO AZIENDALE .................................................................................................................................................... 39
2.1 Sostenibilità economica, finanziaria e patrimoniale .................................................................................................... 40
2.2 Impatto sul contesto territoriale................................................................................................................................... 48
2.3 Contributo alla copertura dei Livelli essenziali di Assistenza ..................................................................................... 56
2.4 Ricerca e didattica ......................................................................................................................................................... 93
2.5 Assetto organizzativo .................................................................................................................................................. 103
3. OBIETTIVI ISTITUZIONALI E STRATEGIE AZIENDALI ................................................................................................ 113
3.1 Partecipazione degli Enti Locali alla Programmazione Sanitaria ............................................................................. 116
3.2 Universalità ed equità di accesso ............................................................................................................................... 118
3.3 Centralità del cittadino ............................................................................................................................................... 127
3.4 Qualità dell’assistenza ed efficienza gestionale ......................................................................................................... 130
3.5 Promozione dell’eccellenza tecnologica, clinica ed organizzativa ............................................................................. 148
4. CONDIZIONI DI LAVORO, COMPETENZE DEL PERSONALE ED EFFICIENZA DELL’ORGANIZZAZIONE .................... 155
4.1 La “carta di identità” del personale ............................................................................................................................ 156
4.2 Partecipazione dei professionisti all’individuazione delle strategie a ziendali e alla gestione operativa ................. 160
4.3 Gestione del rischio e sicurezza ................................................................................................................................. 163
4.4 Ridefinizione dei ruoli professionali in relazione allo sviluppo delle strategie aziendali .......................................... 165
4.5 Sistema di valutazione delle competenze e sistemi premianti .................................................................................. 170
4.6 La formazione del Personale nell’ASMN .................................................................................................................... 171
4.7 Sistema informativo del personale ............................................................................................................................. 174
4.8 Struttura delle relazioni con il perso nale dipendente e con le loro rappresentanze ............................................... 176
5. SISTEMA DI RELAZIONI E STRUMENTI DI COMUNICAZIONE .................................................................................... 179
5.1 La comunicazione per l’accesso ai servizi .................................................................................................................. 181
5.2 La comunicazione per le scelte di interesse della comunità ..................................................................................... 182
5.3 La comunicazione interna aziendale .......................................................................................................................... 183
6. RICERCA E INNOVAZIONE ........................................................................................................................................... 185
6.1 Attività dell’Infrastruttura locale per la Ricerca e Innovazione .................................................................................. 186
6.2 Sviluppo di un ambiente culturale favorevole ............................................................................................................ 188
6.3 Garanzie di Trasparenza ............................................................................................................................................. 195
7. OBIETTIVI SPECIFICI DI PARTICOLARE RILEVANZA ISTITUZIONALE ...................................................................... 199
7.1 Percorso verso IRCCS ................................................................................................................................................. 200
Conclusioni del Direttore Generale .................................................................................................................................. 205
Presentazione
Il Bilancio di Missione dell’Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova giunge, nella articolazione completa, alla sua terza edizione. I tre anni di riferimento (2006, 2007, 2008), oltre a costituire un arco temporale significativo per una approfondita valutazione delle strategie di governo e di
gestione dell’Azienda in relazione agli obiettivi di sistema, hanno visto un progressivo affinamento
delle modalità di rappresentazione dei risultati raggiunti nei diversi ambiti in cui si articola l’attività
di un’Azienda ospedaliera, orientata a migliorarsi costantemente non solo nelle sua offerta clinicoassistenziale, ma anche nell’organizzazione complessiva delle attività collaterali e di supporto.
In particolare, l’edizione 2008 del Bilancio di Missione, oltre a mantenere inalterate le sue principali
finalità di strumento di accountability complessiva nei confronti di tutti gli interlocutori istituzionali,
si pone l’obiettivo di illustrare e documentare gli eventi di maggiore impatto su quel percorso evolutivo del sistema ospedaliero provinciale (e del S. Maria nuova in particolare), che ne ha plasmato l’assetto attuale e ne determinerà, anche attraverso i prossimi documenti di programmazione regionale
e locale, gli equilibri futuri. Ciò, con particolare riferimento al compito informativo che il Bilancio di
Missione deve assolvere di rappresentare compiutamente le dinamiche complessive e le attività promosse e realizzate nel 2008 anche ai nuovi Sindaci eletti nell’ultima consultazione amministrativa.
La struttura del documento elaborato conferma un’articolazione in sette sezioni, ognuna delle quali
è strutturata in paragrafi, secondo lo schema di contenuti ed indicatori di minima definiti dalle linee
guida regionale. I dati presentati si riferiscono alla serie storica 2006-2008.
La prima sezione rappresenta il Contesto di Riferimento, ovvero lo sfondo entro il quale l’Azienda ha
agito, analizzato da diverse angolature. In particolare è sviluppata l’analisi del quadro istituzionale
entro il quale l’azienda, nell’anno 2008, si è trovata ad operare, con particolare rilievo ai contesti normativi; è delineato il quadro delle relazioni intercorrenti con gli Atenei, sia con riferimento all’attività
assistenziale, sia con riferimento all’organizzazione delle funzioni di didattica e di ricerca; è descritto
il ruolo che l’azienda ospedaliera riveste nell’ambito della rete integrata dell’offerta regionale ed il
sistema di rapporti che intrattiene con altri presidi ospedalieri pubblici e privati; sono descritte le
osservazioni epidemiologiche e le caratteristiche dell’utenza, con principale riferimento alle prestazioni sanitarie riconducibili alle funzioni di tipo HUB o a centri di eccellenza; sono sintetizzati i contenuti sostanziali dell’accordo di fornitura sottoscritto con l’Azienda USL di Reggio Emilia, nell’ambito
della funzione di committenza.
La seconda sezione denominata Profilo Aziendale ha l’obiettivo informativo specifico di fornire una
sorta di carta d’identità dell’Azienda, che consenta di delinearne i principali tratti utili alla conoscenza e interpretazione della specifica situazione aziendale, rispetto a quattro ambiti: sostenibilità
economica, finanziaria e patrimoniale; impatto sul contesto territoriale; contributo dell’azienda alla
copertura dei livelli essenziali di assistenza; assetto organizzativo.
La terza sezione identificata dagli Obiettivi Istituzionali e Strategie Aziendali è finalizzata a esplicitare i principali obiettivi che l’Azienda ha perseguito nel 2008, interpretando i suoi doveri istituzionali e
le finalità del SSR, in relazione a:
- centralità del cittadino;
- partecipazione degli Enti locali alla programmazione delle attività e alla verifica dei risultati di
salute;
- universalità ed equità di accesso;
- qualità tecnica, professionale e relazionale nelle prestazioni offerte ed efficienza nell’utilizzo
razionale delle risorse;
- promozione dell’eccellenza tecnologica, clinica e organizzativa come principi ispiratori del sistema e dell’azienda.
La quarta sezione del documento incentrata sulle Condizioni di lavoro, le Competenze del personale
e l’Efficienza dell’organizzazione è volta a illustrare le scelte aziendali per la valorizzazione delle
competenze del personale. Preliminarmente alle informazioni utili a cogliere i tratti delle politiche
aziendali per la valorizzazione delle professionalità interne, l’azienda fornisce dati ed elementi atti a
delineare la “carta di identità” del personale di cui essa si avvale.
La quinta sezione del documento definita come Sistema di relazioni e Strumenti di comunicazione
è finalizzata a illustrare gli interventi realizzati e le azioni intraprese dall’Azienda per potenziare o
qualificare il sistema delle relazioni e gli strumenti di comunicazione sia con i soggetti interni sia coi
soggetti esterni ad essa (utenti, cittadini, loro rappresentanze sociali e istituzionali).
Le informazioni che l’Azienda ospedaliera illustra nella sesta sezione del documento denominata
Ricerca ed Innovazione, riguardano le azioni promosse per l’esercizio di una piena responsabilità
da parte del sistema sanitario pubblico nel campo del governo della ricerca e dell’innovazione, e in
particolare per:
9
- la promozione delle attività attraverso l’individuazione degli strumenti più idonei a spingere le
articolazioni operative aziendali a impegnarsi nella progettazione e realizzazione di progetti
di ricerca;
- il miglioramento della capacità di partecipare alla ricerca in un modo qualitativamente adeguato favorendo momenti di formazione e discussione specifica su temi-chiave di interesse
prioritario per la erogazione di prestazioni di buona qualità;
- l’impegno diretto nell’acquisizione di capacità di attrazione di finanziamenti per la ricerca;
- il miglioramento dell’integrazione tra direzione strategica e comitato etico aziendale per il
monitoraggio continuo della eticità delle attività di ricerca e di sperimentazione clinica.
In concreto, ai fini dello sviluppo di questa sezione sono stati individuati i seguenti ambiti per
la descrizione delle principali azioni attivate:
- attività dell’infrastruttura locale per la Ricerca e l’Innovazione, con particolare riferimento alle
azioni intraprese, alla capacità di attrazione di risorse finanziarie ed all’utilizzo appropriato
delle innovazioni tecnologiche;
- sviluppo di un ambiente culturale favorevole, in tema di attività formative per il personale,
accessibilità alle informazioni ed alla documentazione scientifica, alle collaborazioni con altre
Aziende ed alle esperienze di integrazioni tra diverse discipline e professioni;
- garanzia di trasparenza con specifico riferimento all’Anagrafe regionale della Ricerca, alla
trasparenza nei confronti dei finanziatori pubblici e provati ed al ruolo del Comitato Etico.
Il Bilancio di Missione si conclude con l’ultima sezione, la settima, che lascia aperta alle aziende la
possibilità di sviluppare uno o più temi liberi di particolare rilevanza per l’azienda stessa, che nel
caso specifico dell’azienda ospedaliera di Reggio Emilia è il percorso I.R.C.C.S.
In sintesi e con un rinvio ai capitoli che meglio ne dettagliano i presupposti e le finalità, gli elementi
che maggiormente hanno connotato il 2008 sono quelli riconducibili alla pianificazione degli interventi, alle azioni, agli investimenti sul piano infrastrutturale, organizzativo e tecnologico, volti a
dare affidabile solidità alla candidatura del S.Maria Nuova ad Istituto di ricovero e cura a carattere
scientifico (I.R.C.C.S.) in Oncologia per tecnologie avanzate e modelli assistenziali, esitati nel riconoscimento di questa idoneità da parte della Regione Emilia Romagna con una Delibera di Giunta
del febbraio 2009.
A questo scopo, nel 2008 si è operato per ridefinire l’Atto aziendale e completare il documento
di candidatura, in conformità agli orientamenti emersi dalla legislazione nazionale in materia di
I.R.C.C.S. e dal costante confronto con i Dirigenti dell’Assessorato regionale alle politiche per la
salute, dell’Agenzia sociale e sanitaria regionale, del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Attività, quelle testè citate, fortemente partecipate dall’Azienda USL, in una vision di
I.R.C.C.S. che si dipana sull’intero territorio provinciale, massimizzando i risultati di una collaborazione radicata, che trova nella condivisione degli obiettivi, nell’accordo di fornitura annuale, nei 5
Programmi interaziendali, nelle reti e negli innumerevoli gruppi di lavoro i suoi fondamenti.
Non meno importante sotto il profilo del giudizio di affidabilità dell’intera Struttura è stato il completamento del percorso di accreditamento istituzionale del S. Maria Nuova, ultimatosi nella seconda
metà del 2008: a tutt’oggi, si tratta dell’unica Azienda dell’intero sistema Sanitario Regionale a godere di questo riconoscimento, a cui si è aggiunta l’attribuzione, da parte dell’ Osservatorio nazionale
sulla salute della donna, dei tre bollini che identificano, a livello nazionale, le strutture ospedaliere
di “eccellenza al femminile”, sia come ambiente di lavoro che come luogo di cura per le donne.
Oltre alla promozione delle attività correlate e finalizzate all’evoluzione dell’Azienda in I.R.C.C.S., è
proseguito l’impegno volto a completare ed attivare:
• l’edificio Ala Nord (con il trasferimento nella nuova sede delle Strutture di Nefrologia e Dialisi
avvenuto nei primi giorni del 2009),
• il bunker ipogeo che ospita Tomotherapy (inaugurato nel mese di luglio),
• gli ambienti nei quali operano la nuova Risonanza magnetica ad alto campo e l’acceleratore
lineare per radioterapia intraoperatoria (IORT), di cui, nell’ultimo trimestre, si è avviata la fase
di commissioning,
• il settore di Osservazione Breve Intensiva di Pronto Soccorso, i cui 9 posti letto sono stati attivati nel febbraio del 2008.
Si tratta, quindi, di un’edizione del Bilancio di Missione che mantiene fede al suo obiettivo di mirare a
consolidare e diffondere la consapevolezza di un’Azienda al servizio dei cittadini e dei suoi operatori,
in grado di proporsi come elemento portante del sistema di welfare locale, ma anche di sostenere
la ricerca e la formazione, investendo sulle eccellenze e sulla partecipazione dei professionisti al
governo complessivo della stessa.
Un’Azienda che quotidianamente si misura con obiettivi di efficienza, ma che, nell’ascolto e nella
crescente soddisfazione dei cittadini, trae gli stimoli e le indicazioni per investire sul proprio futuro
Ivan Trenti
Direttore Generale
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1
Contesto
di Riferimento
In questo primo capitolo viene descritto il contesto di riferimento entro il quale l’Azienda si è
trovata ad agire nel 2008, analizzato da diverse angolature. In particolare vengono elencate
e specificate le disposizioni normative nazionali, regionali e locali che definiscono la cornice
entro la quale l’azienda si è trovata ad operare; viene poi presentato il quadro dei rapporti
e delle relazioni intercorrenti con il mondo universitario, legati principalmente all’organizzazione delle funzioni di didattica e di ricerca; è descritto il ruolo che l’azienda ospedaliera
riveste nell’ambito delle reti Hub&Spoke regionali e provinciali ed il sistema di programmi
interaziendali attivati con altri presidi ospedalieri ; sono descritti i principali indicatori epidemiologici che caratterizzano le strutture Hub ed i Centri di Eccellenza aziendali; sono sintetizzati infine i contenuti sostanziali dell’accordo di fornitura sottoscritto con l’Azienda USL di
Reggio Emilia, nell’ambito della funzione di committenza.
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1.1 Quadro normativo e istituzionale
Le scelte di politica sanitaria e le strategie di programmazione
dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, per l’anno 2008, si confrontano con i provvedimenti rilevanti agli effetti del finanziamento e del funzionamento del Servizio Sanitario Nazionale di seguito
elencati, nel rispetto dei vincoli economico-finanziari:
1.1.1. QUADRO NORMATIVO NAZIONALE
Decreto Legislativo 30.12.2002 n° 502
RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA E SUCCESSIVE INTEGRAZIONI E MODIFICHE
Decreto Legislativo 19.06.1999 n° 229
NORME PER LA RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N
Legge 8.11.2000 n° 328
LEGGE QUADRO PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI
Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”. E’ la legge quadro per l’assistenza, mirata
a promuovere interventi sociali, assistenziali e sociosanitari che
garantiscano un aiuto concreto alle persone e alle famiglie in difficoltà. La legge pone le basi per l’integrazione socio-sanitaria e
indica ai comuni di procedere alla elaborazione dei piani di zona
d’intesa con lea aziende unità sanitarie locali.
DPCM 29.11.2001
DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Il DPCM definisce in modo esplicito i livelli essenziali di assistenza sanitaria includendo l’area dell’integrazione socio sanitaria
nella quale sono evidenziate anche le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale.
Accordo Stato Regioni 11 luglio 2002 SULLE MODALITÀ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
ED INDIRIZZI APPLICATIVI SULLE LISTE DI ATTESA
Tale documento affronta tematiche relative all’appropriatezza e
dà indicazioni sui criteri da considerare per la definizione di classi
di priorità nella composizione delle liste di attesa per l’accesso
alle prestazioni ambulatoriali e di ricovero. Fornisce inoltre indicazioni sui tempi massimi di attesa validi sul territorio nazionale
per la patologia oncologica e per alcune prestazioni ambulatoriali
e di ricovero selezionate.
Legge 30.12.2004 N° 211
DISPOSIZIONI PER LA FORMAZIONE DEL BILANCIO ANNUALE E
PLURIENNALE DELLO STATO (LEGGE FINANZIARIA 2005)
Principali disposizioni in materia sanitaria:
• Dispone che il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell’Economia individui gli standard qualitativi e quantitativi delle prestazioni da garantire uniformemente su tutto il
territorio nazionale (LEA) nonché le tipologie di assistenza e
servizi riferiti alle aree d’offerta individuate dal Piano sanitario nazionale.
• Assegna al Ministro dell’Economia il compito di occuparsi dei
controlli e delle verifiche conseguenti presso le aziende unità
sanitarie locali sull’erogazione dei Lea secondo criteri di efficienza ed appropriatezza, e sui tempi di attesa.
• Tratta inoltre l’assegnazione di un finanziamento integrativo
alle Regioni che verrà erogato solo in seguito alla stipula di
una specifica intesa tra Stato e Regioni che impegni le stesse a rispettare gli adempimenti già previsti dalla normativa
vigente.
14
DPR 23.05.2003
PIANO SANITARIO NAZIONALE 03/05
Nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 la missione del Ministero della Salute si è significativamente modificata da “pianificazione e governo della sanità” a “garanzia della salute” per ogni
cittadino. La nuova visione della transazione dalla “sanità” alla
“salute” è fondata, in particolare, sui seguenti principi essenziali per il Servizio Sanitario Nazionale, che rappresentano altresì i
punti di riferimento per l’evoluzione prospettata:
• il diritto alla salute;
• l’equità all’interno del sistema;
• la responsabilizzazione dei soggetti coinvolti;
• la dignità ed il coinvolgimento “di tutti i cittadini”;
• la qualità delle prestazioni;
• l’integrazione socio-sanitaria;
• lo sviluppo della conoscenza e della ricerca;
• la sicurezza sanitaria dei cittadini.
Intesa Stato Regioni del 23.3.2005 in attuazione dell’art.1, comma 173 della legge 30.12.2004 n° 311
In tale intesa sono riportate importanti indicazioni relative ai seguenti adempimenti:
• Contenimento della spesa farmaceutica.
• Raggiungimento entro il 2007 di un tasso di ospedalizzazione
per ricoveri ordinari e diurni entro 180 per mille abitanti, di cui
quelli in regime diurno pari al 20%.
• Adozione del Piano Regionale della Prevenzione per la realizzazione degli interventi previsti dal Piano Nazionale.
• Sviluppo e implementazione di percorsi diagnostici e terapeutici.
• Obbligo di garantire equilibrio economico - finanziario del
SSR sia a preventivo che a consuntivo.
• Mantenimento dell’erogazione delle prestazioni ricomprese
nei L.E.A..
• Adozione standard di posti letto ospedalieri non superiore a
4,5 posti letto per mille abitanti, comprensivi della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie (entro il 2007).
• Adozione di criteri e modalità per l’erogazione delle prestazioni che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nella utilizzazione delle risorse.
• Attuazione di adeguate iniziative dirette al significativo contenimento delle liste di attesa.
PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE
La legge finanziaria 2005 ha previsto tra gli obiettivi che le regioni
debbano conseguire l’attivazione del Piano Nazionale per la Prevenzione.
L’importanza di attivare un piano per la prevenzione era già stata
condivisa dalle Regioni che avevano sottoscritto l’accordo di Cernobbio del 2004 sulle priorità in sanità. Si sono così delineati in
un piano triennale (2005 - 2007) le linee strategiche e gli obiettivi
attesi. Gli ambiti interessati sono:
• la prevenzione cardiovascolare;
• la prevenzione delle complicanze del diabete;
• la diagnosi precoce dei tumori;
• le vaccinazioni;
• la prevenzione degli incidenti stradali.
Legge 23.12.2005 n° 266
La legge 266 incrementa le risorse destinate al SSN per perso-
D.P.R. del 07.04.2006
APPROVAZIONE DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE 2006- 2008
Il piano individua 9 ambiti verso cui indirizzare le scelte innovative
del sistema:
• la sanità italiana in Europa, l’Europa nella sanità italiana;
• la garanzia e l’aggiornamento dei LEA;
• la prevenzione sanitaria e la promozione della salute;
• la riorganizzazione delle cure primarie;
• l’integrazione delle reti assistenziali: sistemi integrati di reti
sovraregionali e nazionali;
• l’integrazione tra diversi livelli di assistenza;
• l’integrazione socio-sanitaria;
• il dolore e la sofferenza nei percorsi di cura;
• la rete assistenziale delle cure palliative.
Vengono, inoltre, definite le “strategie operative” da mettere
in atto: promuovere innovazione, ricerca e sviluppo; il ruolo
del cittadino e della società civile nelle scelte e nella gestione del Servizio sanitario nazionale; le politiche per la qualificazione delle risorse umane del SSN; la promozione del
Governo clinico e la qualità nel Servizio sanitario nazionale
compresa la tematica delle liste di attesa; l’aziendalizzazione
e l’evoluzione del servizio sanitario; le sperimentazioni gestionali; la politica del farmaco ed i dispositivi medici.
Infine, si passa agli “obiettivi di salute”: la salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza; le grandi patologie:
tumori, malattie cardiovascolari, diabete e malattie respiratorie; la non autosufficienza: anziani e disabili; la tutela della salute mentale; le dipendenze connesse a particolari stili
di vita; il sostegno alle famiglie; gli interventi in materia di
salute degli immigrati e delle fasce sociali marginali; il controllo delle malattie diffusive e la sorveglianza sindromica; la
sicurezza alimentare e la nutrizione; la Sanità veterinaria; la
tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro; Ambiente
e salute.
Intesa Stato-Regioni del 05.10.2006
PATTO PER LA SALUTE
L’accordo punta alla riduzione degli sprechi, alla stabilizzazione
della spesa e al miglioramento della qualità dei servizi e delle
prestazioni, anche attraverso il superamento del divario tra nord
e sud con particolare riferimento WWall’assistenza oncologica e
alle malattie rare.
Legge 27.12.2006 n° 296
I punti salienti relativi al SSN sono:
• Livelli Essenziali di Assistenza e obiettivi del Piano Sanitario
nazionale 2006-2008.
• Screening oncologici e lotta ai tumori
• Educazione al corretto uso dei farmaci e farmacovigilanza
• Farmaci di classe C meno cari
• Finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale
• Piano Sanitario Nazionale
• Linee guida e protocolli diagnostici
• Spesa farmaceutica
• Lotta agli sprechi
• Personale del Servizio Sanitario Nazionale
• Edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico
Decreto del Ministero della Salute del 10 luglio 2007
PROGETTI ATTUATIVI DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE - LINEE GUIDA PER L’ACCESSO AL COFINANZIAMENTO ALLE REGIONI E ALLE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
nale, servizi, innovazione e ricerca, ma pone anche dei vincoli per
accedere a tali risorse. Infatti restano fermi gli obblighi posti a carico delle Regioni nel settore sanitario con l’intesa Stato-Regioni
del 23 marzo 2005
Intesa Stato-Regioni 28.03.2006
PIANO NAZIONALE PER IL CONTENIMENTO DEI TEMPI DI ATTESA PER IL TRIENNIO 2006 - 2008
Il piano nazionale si propone di condividere un percorso per il governo delle liste di attesa finalizzato a garantire un appropriato
accesso dei cittadini ai servizi sanitari, percorso che tenga conto
della applicazione di rigorosi criteri sia di appropriatezza che di
urgenza delle prestazioni e che garantisca la trasparenza del sistema a tutti i livelli, con l’obiettivo di realizzare sinergie di intervento tra i livelli istituzionali deputati a contrastare il fenomeno.
LEGGE 3 AGOSTO 2007, N. 120
DISPOSIZIONI IN MATERIA DI ATTIVITÀ LIBERO-PROFESSIONALE INTRAMURARIA E ALTRE NORME IN MATERIA SANITARIA in
G.U. N.° 181 DEL 6 AGOSTO 2007
Nel dettaglio la nuova legge sull’intramoenia e per il contenimento delle liste d’attesa prevede che:
• le Regioni completino la realizzazione degli appositi locali
per l’esercizio dell’intramoenia all’interno delle strutture
pubbliche entro il 31 gennaio 2009;
• fino alla realizzazione dei locali, e comunque non oltre il 31
gennaio 2009, le aziende sanitarie locali potranno anche
convenzionarsi con strutture private non accreditate in grado
di fornire gli spazi idonei all’attività libero professionale;
• in alternativa alla costruzione in proprio dei locali le aziende
sanitarie potranno affittare o acquistare spazi ambulatoriali
esterni pluridisciplinari;
• le prenotazioni delle prestazioni in regime libero professionale
dovranno essere sempre gestite da personale dell’azienda
sanitaria, al fine di permettere il controllo dei volumi delle
prestazioni che non dovranno superare quelli eseguiti durante
l’orario di lavoro;
• gli onorari per l’attività libero professionale dovranno
essere sempre riscossi sotto la responsabilità dell’azienda e
concordati tra azienda e medici;
• saranno effettuati periodici controlli sulle liste d’attesa, al fine
di assicurare il rispetto dei tempi medi che dovranno essere
stabiliti con provvedimenti della Regione e con l’obbligo di
erogare le prestazioni urgenti comunque non oltre 72 ore
dalla richiesta;
• le Regioni dovranno varare disposizioni specifiche per evitare
conflitto d’interessi o concorrenza sleale tra medici e azienda
sanitaria;
• le Regioni avranno poi l’obbligo di adeguare progressivamente
i tempi di erogazione delle prestazioni in regime ordinario a
quelli in regime libero professionale, al fine di assicurare che
il ricorso alla libera professione sia frutto solo di libera scelta
del cittadino e non conseguenza di carenze nell’organizzazione
dei servizi resi in attività istituzionale;
• la riduzione dei tempi d’attesa sarà oggetto di un’apposita
relazione annuale al Parlamento del Ministro della Salute;
• ogni Asl dovrà pubblicizzare i volumi delle prestazione erogate
in regime ordinario e libero professionale;
• a garanzia della regolarizzazione dell’attività intramoenia si
prevede: la possibilità per le Regioni di destituire i direttori
generali inadempienti, la sospensione dei finanziamenti
statali integrativi verso quelle Regioni che non attivino i piani
di costruzione dei locali o attuino le altre possibilità previste
dalla legge, l’esercizio dei poteri.
LEGGE 244 DEL 24 DICEMBRE 2007- LEGGE FINANZIARIA 2008
Di seguito vengono elencato i principali provvedimenti per la sanità:
Aumento delle risorse per l’assistenza sanitaria ai cittadini e per
il contratto del personale del SSN
• Aumento dei finanziamenti per la costruzione di nuovi
ospedali, servizi e per nuove tecnologie. Con attenzione al
risparmio energetico e all’ambiente
• Abolizione del ticket sulle ricette per la diagnostica e le visite
specialistiche
15
• Aumento del fondo per l’assistenza alle persone non
autosufficienti
• Aumento delle risorse per il vaccino contro il cancro alla
cervice uterina
• Cure palliative, unità di risveglio dal coma, terapia intensiva e
screening neonatali
• Risarcimento dei danni da trasfusioni, vaccini e talidomide
• Norme per facilitare assorbimento medici precari
• La gestione dell’Ecm passa all’Agenzia nazionale per i servizi
sanitari regionali
• Sanità integrativa: assistenza odontoiatrica e ai malati non
autosufficienti diventano obbligatorie per ottenere i benefici
fiscali
• Meno sprechi per i farmaci e più attenzione alla prescrizione
DECRETO-LEGGE 25 GIUGNO 2008, N. 112 (PUBBLICATO NEL
SUPPLEMENTO ORDINARIO N. 152/L ALLA GAZZETTA UFFICIALE N. 147 DEL 25 GIUGNO 2008), COORDINATO CON LA LEGGE
DI CONVERSIONE 6 AGOSTO 2008, N. 133, RECANTE: «DISPOSIZIONI URGENTI PER LO SVILUPPO ECONOMICO, LA SEMPLIFICAZIONE, LA COMPETITIVITA’, LA STABILIZZAZIONE DELLA FINANZA PUBBLICA E LA PEREQUAZIONE TRIBUTARIA» - LEGGE
FINANZIARIA 2009.
Semplificazione è la parola chiave della manovra approvata il 18
giugno dal Consiglio dei Ministri. Tale Decreto prevede, infatti,
procedure più leggere per la sanità con il potenziamento della
trasmissione dei dati online e la riorganizzazione di alcuni enti,
nonché, per quanto riguarda il lavoro, saranno introdotti meccanismi per facilitare le nuove assunzioni e regolarizzare il lavoro
sommerso.
DECRETO- LEGGE 7 OTTOBRE 2008, N. 154 “DISPOSIZIONI URGENTI PER IL CONTENIMENTO DELLA SPESA SANITARIA E IN
MATERIA DI REGOLAZIONI CONTABILI CON LE AUTONOMIE LOCALI”
1.1.2. QUADRO NORMATIVO REGIONALE
DGR 25.01.1999 n° 54
PIANO SANITARIO REGIONALE (1999-2001) e documenti attuativi
Il piano sanitario fissa gli obiettivi di salute e gli indirizzi e i programmi necessari ad attuarli rispondendo alle esigenze della popolazione.
Legge Regionale 25.02.2000 n° 11
Modifiche della LR 12.05.1994 n° 19 “Norme per il riordino del
SSR ai sensi del D.Lgs 30.12.1992 n° 502, modificato dal D.Lgs
07.12.1993 n° 517 e della LR 20.12,1994 n° 50 Norme in materia di programmazione, contabilità, contratti e controllo delle
Aziende unità sanitarie locali e delle Aziende Ospedaliere ai
sensi del D.Lgs 19.06.1999 n° 229”
Questa legge aggiorna e modifica le norme per il riordino del
Servizio Sanitario Regionale emanate nella Legge Regionale 12
Maggio 1994 n° 19. In essa vengono date indicazioni ulteriori per
l’organizzazione delle Aziende sul territorio e vengono citati importanti principi ed obiettivi tra cui:
• la centralità del cittadino;
• il perseguimento della efficienza allocativa delle risorse,
della appropriatezza e dell’efficacia delle prestazioni e dei
servizi erogati, nonchè dell’equità di accesso ai servizi per
tutti i cittadini;
• la distinzione funzionale tra le responsabilità di committenza
e produzione;
• lo sviluppo della partecipazione degli Enti locali;
• la promozione della salute e della intersettorialità dei
programmi di intervento, nonchè della integrazione delle
funzioni socio-assistenziali con quelle sanitarie;
• la partecipazione delle organizzazioni sociali e degli operatori
16
sanitari;
• la valorizzazione delle risorse umane e professionali.
Legge Regionale 12.03.2003 n. 2
NORME PER LA PROMOZIONE DELLA CITTADINANZA SOCIALE
E PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZIO SOCIALE
Tale legge detta norme per la promozione della cittadinanza sociale, dei diritti e delle garanzie ad essa correlati, per la definizione e la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi
sociali ma soprattutto getta le basi per l’integrazione socio sanitaria come sistema di intervento per rispondere globalmente ai
bisogni di salute delle persone.
Riporta che le attività ad integrazione socio-sanitaria sono volte a
soddisfare le esigenze di tutela della salute, di recupero e mantenimento delle autonomie personali, d’inserimento sociale e miglioramento delle condizioni di vita, anche mediante prestazioni a
carattere prolungato.
DGR 23.02.2004 n° 327
APPLICAZIONE DELLA LR 34/98 IN MATERIA DI AUTORIZZAZIONE E ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE DELLE STRUTTURE
SANITARIE E DEI PROFESSIONISTI ALLA LUCE DELL’EVOLUZIONE DEL QUADRO NORMATIVO NAZIONALE. REVOCA DEI PRECEDENTI PROVVEDIMENTI
Questa deliberazione relativa all’applicazione della legge regionale 34/98 in materia di accreditamento istituzionale delle strutture
sanitarie e dei professionisti alla luce dell’evoluzione del quadro
normativo nazionale revoca il contenuto di precedenti provvedimenti in materia e disciplina l’autorizzazione delle strutture pubbliche e private secondo i dettami della normativa vigente rivedendo i requisiti generali e specifici espressi nella deliberazione
della giunta regionale 125/99. La deliberazione disciplina inoltre
alcune fasi del procedimento di accreditamento, utile a conferire alle strutture sanitarie e ai professionisti lo status di soggetti
idonei ad erogare prestazioni per conto del servizio sanitario nazionale. L’accreditamento ha luogo attraverso uno specifico provvedimento valutativo che può riguardare strutture fisiche o parti
delle stesse e considera il sistema di gestione aziendale (requisiti
generali) e delle singole strutture organizzative e funzionali (requisiti specifici).
Legge Regionale 23.12.2004 n° 29
NORME GENERALI SULL’ORGANIZZAZIONE E IL FUNZIONAMENTO DEL SSR e sue modifiche ed integrazioni
La legge di riforma del Servizio Sanitario Regionale si inserisce
nel profondo processo di riforma del welfare regionale condotto
dalla regione Emilia-Romagna per effetto della riforma del titolo
V della Costituzione.
Si tratta di una legge che definisce i valori ispiratori ed i principi
fondamentali che guidano l’organizzazione ed il funzionamento
del Servizio Sanitario Regionale e promuove l’innovazione istituzionale ed organizzativa.
Vengono riaffermati e puntualizzati, attualizzandoli, i principi fondamentali del Servizio sanitario nazionale di universalismo egalitario, globalità della copertura assistenziale, gratuità dell’assistenza al momento del consumo.
Viene ridisegnato il sistema di partecipazione degli enti locali al
governo delle aziende sanitarie, allargandolo e rendendolo più
incisivo rispetto ai più significativi atti di programmazione (ad
esempio i Piani attuativi locali), conferendo alla Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria maggiori capacità di esercitare le sue
funzioni attraverso la istituzione di un ufficio tecnico di supporto
ed attribuendole più incisivi poteri di intervento nella scelta e nella revoca del direttore generale e del direttore di distretto.
La legge favorisce inoltre la collaborazione tra i cittadini su temi
di solidarietà e di assistenza attraverso iniziative spontanee e di
partecipazione attiva. Questo è il ruolo attribuito ai Piani per la
salute e la funzione di organismi di partecipazione come i Comi-
DGR 23.12.2004 n° 2708
PROGRAMMA PER LA RICERCA E L’INNOVAZIONE NEL SERVIZIO
SANITARIO DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA
Il programma per la ricerca ed innovazione (PRI-ER) si propone
di introdurre la funzione di ricerca e di innovazione fra le attività
ordinarie, sistematiche e continuative del SSR e di ciascuna delle
sue aziende sanitarie, dandone conto, rispetto alle priorità scelte,
alle risorse impegnate e ai risultati raggiunti.
Sono state individuate, in una prima fase, le seguenti aree prioritarie nel cui ambito verranno sviluppati progetti specifici:
• area oncologica (innovazione in radioterapia, appropriatezza
di indicazione e uso dei farmaci oncologici, follow up del
paziente oncologico);
• area cardiologica (stent medicati);
• area cerebrovascolare (il percorso integrato stroke care,
stent medicati o bypass nei pazienti con patologia coronarica
multivasale);
• area diagnostica ad alto costo (l’uso della PET in oncologia,
l’uso della TAC multistrato nello studio della patologia
coronarica);
• area infettivologica (prevenzione e trattamento della sepsi
grave).
D.G.R. 1280/2004
LINEE DI PROGRAMMAZIONE E FINANZIAMENTO DEL SERVIZIO
SANITARIO REGIONALE PER L’ANNO 2004
In questa delibera vengono delineati i principali obiettivi per l’anno 2004 e per gli anni successivi relativamente a due aree:
Area di miglioramento. Gli obiettivi ad esso legati riguardano:
• facilitazione dell’accesso ai percorsi di approfondimento
diagnostico
nell’ambito
dell’assistenza
specialistica
ambulatoriale.
• Programmi di assistenza integrata ed in particolare
Gestione del paziente diabetico, continuità nell’ambito della
procreazione responsabile e nell’assistenza alla donna in
gravidanza, diffusione delle terapie palliative, qualificazione
dell’assistenza ai pazienti stomizzati.
• Qualificazione dell’assistenza specialistica ambulatoriale.
• Governo delle Liste di attesa.
• La Programmazione ospedaliera.
• Il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e dell’uso
del farmaco.
• Il sistema informativo a supporto della programmazione.
• Aree di sviluppo. Gli obiettivi ad esso legati riguardano:
• Day Service ambulatoriale.
• Percorso integrato delle dimissioni protette.
• Nutrizione Artificiale.
• Attuazione della rete integrata ospedale territorio per le
persone con grave disabilità acquisita.
• Diagnosi precoce delle lesioni pre-cancerose e del tumore del
colon retto.
D.G.R. N° 1012 del 27.06.2005
APPROVAZIONE DEL PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE
2005 - 2007
L’accordo stato regioni del 23/03/2005 prevede che le Regioni
adottino un piano regionale per la realizzazione degli interventi
tati Consultivi Misti.
Per garantire la partecipazione al governo dell’azienda di tutti gli
operatori e la valorizzazione delle loro competenze professionali, la legge introduce il principio della partecipazione organizzativa e ridefinisce il Collegio di Direzione (composto dai dirigenti
dell’azienda e da rappresentanti dei medici di medicina generale
e dei medici convenzionati) come organo dell’azienda, al pari del
Collegio dei Revisori e del Direttore Generale, attribuendogli funzioni di elaborazione e proposta in materia di ricerca e di innovazione, di organizzazione e sviluppo dei servizi e di formazione
permanente.
previsti dal Piano Nazionale della Prevenzione in coerenza con il
PSN. In questo sono riportati i progetti attivati e in corso di attivazione per:
• Screening:
• tumori del collo dell’utero;
• tumori della mammella;
• tumori del colon retto.
• Politiche vaccinali.
• Piano per la diffusione della carta del rischio vascolare
• La gestione integrata del Diabete.
D.G.R. assunta in data 1.08.2005
PROVVEDIMENTI IN ORDINE ALLA PROGRAMMAZIONE 2005
DELLE AZIENDE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Nella Delibera vengono richiamati le principali indicazioni e i più
rilevanti obiettivi di programmazione per il 2005 che sono stati
oggetto di delibere specifiche come:
• Il piano regionale della prevenzione.
• Il sistema integrato di interventi sanitari e socio assistenziali
per persone con gravissime disabilità acquisite.
• Accreditamento istituzionale delle strutture per l’assistenza
specialistica ambulatoriale.
• Linee guida per la funzione dell’osservazione breve intensiva.
• Piano sangue plasma regionale 2005/2007. Viene inoltre
sottolineato che mantengono validità gli obiettivi definiti dalla
Deliberazione n° 1280/2004
D.G.R. n° 86 del 30/01/2006
DIRETTIVA DELLE AZIENDE SANITARIE PER L’ADOZIONE
DELL’ATTO AZIENDALE
La Direttiva aggiorna i precedenti indirizzi per la emanazione degli Atti Aziendali al fine di adeguarli alle modifiche intercorse:
con la Legge Regionale 29/2004;
con le priorità di politica sanitaria definite dal Piano Sociale e Sanitario;
con il nuovo protocollo regionale d’intesa fra Regioni ed Università.
La Direttiva ha l’obiettivo primario di delineare la configurazione
degli assetti organizzativi e delle relazioni funzionali che le Aziende dovranno assumere al loro interno, nelle reciproche relazioni
e nei confronti con gli Enti Locali e con la Regione.
La Direttiva intende garantire un profilo omogeneo alla struttura
ed al funzionamento delle Aziende sanitarie, tenendo conto delle
peculiarità locali e salvaguardando l’espressione dell’autonomia
su cui si basa la responsabilità di ciascuna Azienda. Inoltre riserva particolare attenzione ad individuare le competenze ed i poteri
che gli atti Aziendali devono attribuire agli organi aziendali e a
distinguere fra assetti organizzativi ed articolazioni di governo
all’interno delle Aziende.
Legge Regionale 3.03.2006, n. 2 e successive modifiche ed integrazioni
“MODIFICHE ALLÁRT. 10 DELLA LEGGE REGIONALE N. 29/2004,
IN MATERIA DI ISTITUTI DI RICOVERO E CURA A CARATTERE
SCIENTIFICO”
La legge disciplina gli organi dell’IRCCS l’attività assistenziale e,
per quanto di competenza, l’attività di ricerca nell’ambito degli
indirizzi e della programmazione regionale favorendo il pieno inserimento dei medesimi nel sistema della ricerca nazionale ed
internazionale e la funzionalizzazione della loro attività di ricerca
e di formazione al miglioramento continuo della qualità delle prestazioni e dei servizi di assistenza sanitaria.
D.G.R. n° 426 del 27.03.2006
APPROVAZIONE DEL PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE
2006 - 2008 RELATIVAMENTE A: PREVENZIONE DELL’OBESITA’,
PREVENZIONE DELLE RECIDIVE NEI SOGGETTI CHE HANNO GIA’
AVUTO ACCIDENTI CARDIOVASCOLARI, PREVENZIONE DEGLI
INCIDENTI SUI LUOGHI DI LAVORO, STRADALI E DOMESTICI
17
D,G,R, n° 1051/2006
LINEE DI PROGRAMMAZIONE E FINANZIAMENTO DEL SSR PER
L’ANNO 2006
D.G.R. n° 1532 del 24.11.2006
PIANO REGIONALE SUL CONTENIMENTO DEI TEMPI DI ATTESA integrata con la Delibera di Giunta Regionale n° 73 del
29.01.2007
La Regione Emilia-Romagna, con la Delibera di G.R. n.1532/2006,
relativa al “Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa”
intende perseguire quanto già previsto dall’Accordo del 14 febbraio 2002 tra Governo, Regioni e Province Autonome in merito al
monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali
individuate.
L’intesa Stato - Regioni 2006-2008 di contenimento dei tempi di attesa individua un elenco di prestazioni, da rivedere annualmente,
per le quali le regioni fissano il Tempo Massimo di Attesa (TMA).
Gli standard di riferimento sono confermati in 30 giorni per le visite
specialistiche, 60 giorni per le prestazioni di diagnostica strumentale e 7 giorni per le urgenze differibili. Le Aziende sono chiamate
a garantire tali tempi per almeno il 90% delle prestazioni elencate
nel Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa e per
almeno l’80% di tutte le altre prestazioni.
Circolare n° 10/2007
LINEE GUIDA SISTEMA CUP
Tale Circolare definisce linee operative (modalità e tempi) da seguire affinché il sistema CUP rispetti le stesse regole nei diversi
ambiti territoriali indipendentemente dalle scelte organizzative
fatte dalle aziende. La DGR 1532 del 6 Novembre 2006 “Piano Regionale sul contenimento dei tempi di attesa” emanata in ottemperanza a quanto previsto dall’Intesa Stato Regioni del 28 Marzo
2006 sul piano nazionale di Contenimento dei tempi di attesa per
il triennio 2006-2008, prevede che le aziende garantiscano una
gestione razionale dell’offerta di prestazioni e del sistema degli
accessi tramite una riorganizzazione del sistema delle prenotazioni (CUP) che consenta di interfacciare in modo ottimale il complesso dell’offerta con quello della domanda di prestazioni e che
sia in grado di differenziare le prestazioni per tipologia e criticità,
di individuare i percorsi diagnostico-terapeutici prioritari e definirne le modalità di gestione.
La DGR 1532/06 prevede che l’offerta delle prestazioni di Specialistica Ambulatoriale sia resa disponibile in ambito aziendale attraverso una rete di prenotazione afferente al CUP (Centro Unificato
di Prenotazione), definito come sistema centralizzato informatizzato di prenotazione delle prestazioni sanitarie, per assicurare al
cittadino l’informazione complessiva sull’intera offerta di prestazioni disponibili in ambito provinciale e per consentire di gestire
l’offerta con efficienza strutturandola in modo organizzato.
Nell’ambito del Progetto SPARTA (Supporto al Piano Attuativo Regionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa), è stato costituito
il gruppo di lavoro regionale interaziendale “Governo dell’offerta”
con determina del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali
n.1068 del 1/3/2007. Tale gruppo ha avuto lo scopo di definire i
criteri per la riorganizzazione del sistema CUP in ambito regionale, predisporre le Linee guida per l’implementazione ed il corretto
funzionamento del CUP, individuare specifici indicatori di efficienza del funzionamento del CUP per permettere la confrontabilità
dei servizi CUP presenti nella rete regionale, formulare proposte
di implementazione del progetto SPARTA, individuare specifiche
di sistema utili per il governo dell’offerta in ambito aziendale e
definire le modalità di aggiornamento da CUP aziendale alla banca dati Numero Verde regionale.
D.G.R. n° 686 del 2007
CRITERI DI FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE DEL SSR DELLA
REGIONE EMILIA-ROMAGNA ANNO 2007
Tale Delibera riprende alcuni temi specifici della programmazione regionale, certamente non esaustivi, ma funzionali ad im-
18
postare azioni di governo aziendale coerenti con la complessiva
manovra economico-finanziaria definita per il 2007 dalla Giunta
Regionale.
Ulteriori indicazioni regionali potranno essere emanate sia in
coincidenza al monitoraggio trimestrale sulle gestioni aziendali,
sia a seguito della approvazione del piano sociale e sanitario.
Vengono pertanto affrontati i seguenti temi:
• predisposizione dei bilanci preventivi economici, obiettivi
economico-finanziari e monitoraggio infra-annuale;
• gestione delle risorse umane;
• politica del farmaco e governo della spesa farmaceutica;
• politiche d’acquisto e di beni e servizi: interventi in area vasta e
tramite l’Agenzia Regionale Intercent-ER;
• riorganizzazione dei laboratori per aree sovra-aziendali;
• politiche di risparmio energetico e rispetto ambientale,
politiche tariffarie e fonti energetiche;
• innovazione tecnologica;
• gestione del rischio;
• le coperture assicurative;
• i Piani aziendali di contenimento dei tempi d’attesa;
• Accordi con i Medici di Medicina Generale;
• lungodegenza;
• sistema informativo;
• assistenza odontoiatrica;
• sanità pubblica;
• sicurezza nei luoghi di lavoro.
D.G.R. n° 1448 del 2007
PIANO SOCIALE E SANITARIO 2008-2010
Un sistema integrato di servizi sociali, socio-sanitari e sanitari
per la realizzazione di un nuovo welfare di comunità locale e regionale in grado di rispondere a bisogni complessi: è la proposta
di nuovo Piano sociale e sanitario, adottata dalla Giunta regionale, dopo un confronto sul documento che ha coinvolto la società
regionale.
Il Piano sociale e sanitario porta a compimento un sistema integrato di servizi sociali, socio-sanitari e sanitari per la realizzazione di un nuovo welfare universalistico, equo, radicato nelle
comunità locali e nella regione. Un processo avviato con le leggi
regionali n. 2 del 2003 (legge quadro sui servizi sociali) e n. 29 del
2004 (legge di riorganizzazione del Servizio sanitario regionale).
Il Servizio sanitario nazionale, fondato con la legge n. 833 del
1978, confermato nei suoi principi di universalità di accesso, globalità di copertura, finanziamento attraverso la fiscalità generale
dalla legislazione nazionale e regionale, rappresenta una delle
più grandi conquiste e uno dei fattori fondamentali della coesione
sociale del Paese.
La politica sanitaria della Regione, sviluppata dal 3° Piano sanitario e organizzata con la legge 29 del 2004, ha avuto l’obiettivo di realizzare un sistema che sapesse essere al tempo stesso
universale nelle garanzie e locale nella capacità di soddisfare le
aspettative dei singoli e delle comunità. Questo ha comportato
una integrazione della programmazione regionale e delle Aziende sanitarie con le funzioni di governo degli Enti locali riguardo
ai servizi sanitari e sociosanitari (Conferenze territoriali sociali
e sanitarie, Comitato di Distretto), la necessità di una maggiore partecipazione degli operatori alle strategie aziendali e alla
organizzazione dei servizi (Collegio di direzione), la responsabilizzazione degli operatori attraverso l’adozione di modalità di
lavoro finalizzate al miglioramento della pratica professionale e
al corretto uso delle risorse a disposizione della diagnosi e delle
terapie (governo clinico), la progressiva integrazione delle innovazioni tecnologiche (programma Regione-Università, PRIER), la
formazione dei professionisti (Educazione continua in medicina),
la partecipazione dei cittadini e delle loro forme organizzate (Piani per la salute, Piani di zona).
Il Piano sociale e sanitario 2008-2010 conferma e rilancia il nuovo
ruolo del Distretto quale punto di programmazione e di erogazione dell’assistenza primaria e quale luogo appropriato per l’in-
DELIBERA DI GIUNTA REGIONALE N° 2011/2007 “DIRETTIVA
ALLE AZIENDE SANITARIE PER L’ADOZIONE DELL’ATTO AZIENDALE: INDIRIZZI PER L’ORGANIZZAZIONE DEI DIPARTIMENTI DI
CURE PRIMARIE, DI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE PATOLOGICHE, DI SANITÀ PUBBLICA
Con le delibere 86/2006 e 2011/2007 la Giunta regionale ha dettato
le linee guida per l’adozione, da parte di tutte le Aziende sanitarie
dell’Emilia-Romagna (Aziende Usl, Aziende Ospedaliero-Universitarie, Aziende Ospedaliere, IRCCS Istituti Ortopedici Rizzoli)
dell’atto aziendale, lo strumento che disegna l’organizzazione e le
articolazioni di governo dell’Azienda sanitaria e i suoi rapporti con
gli Enti locali, la Regione, le rappresentanze dei cittadini.
L’emanazione delle linee guida era prevista dalla legge regionale
n. 29 del dicembre 2004 “Norme generali sull’organizzazione ed
il funzionamento del Servizio sanitario regionale”.
In queste direttive, tra gli aspetti da sottolineare, figurano la partecipazione dei professionisti alle scelte strategiche aziendali, le
funzioni di ricerca e innovazione, l’organizzazione distrettuale e
dipartimentale.
IL PIANO SANGUE E PLASMA REGIONALE 2008-2010.
A partire dalla nuova organizzazione del sistema sangue regionale, il Piano sangue e plasma 2008-2010 ha come obiettivo lúlteriore sviluppo dell’integrazione tra le strutture trasfusionali per garantire l’autosufficienza di sangue e di emoderivati,
in regione e a livello nazionale, e per assicurare - all’interno di
un maggiore coordinamento nazionale - qualità e sicurezza del
sangue e dei servizi trasfusionali, con rigorose procedure sia per
le donazioni che per le trasfusioni. Questo nuovo assetto porta
avanti un modello consolidato di sistema integrato e altamente
condiviso, che coinvolge tutti i soggetti interessati (Regione, CRS,
Aziende sanitarie, associazioni dei donatori di sangue, medici e
operatori dei Servizi trasfusionali aziendali) per garantire la raccolta, controllare l’appropriatezza dei consumi e potenziare le
tecniche alternative all’uso del sangue omologo. Un sistema in
cui è centrale la valorizzazione delle associazioni di volontariato
del sangue, determinanti per aumentare il numero di donatori e
per diffondere e sostenere la cultura della solidarietà.
Tra le priorità del Piano, l’accreditamento delle strutture trasfusionali, come strumento per raggiungere uno standard omogeneo nella qualità degli emocomponenti. In questa direzione
si inserisce l’avvio del processo per concentrare in un numero
limitato l’attività di produzione e validazione delle unità di sangue raccolte: questo processo porterà ad identificare le sedi
trasfusionali che hanno questo compito in ambito di Area vasta.
tegrazione tra soggetti e servizi sanitari, socio-sanitari e sociali,
gestiti dal pubblico (Aziende Usl, ASP, Comuni) o dal privato sociale profit e no profit. In questo quadro, di fondamentale importanza il ruolo dei medici di famiglia la cui attività deve avvenire
in forme associate (i Nuclei delle cure primarie del Distretto) in
modo da garantire maggiore accessibilità con ampliamento degli
orari di apertura degli ambulatori e continuità delle cure attraverso la rete con gli altri servizi.
Per l’assistenza ospedaliera, viene confermato il modello delle
reti integrate di servizi Hub & Spoke: ospedali di alta specializzazione (HUB) collegati agli ospedali del territorio (SPOKE) per trattare casi complessi che richiedono alte tecnologie e professionalità. Dopo la genetica medica, i grandi traumi, la cardiologia e la
cardiochirurgia, il sistema dell’emergenza-urgenza, i trapianti, il
sistema trasfusionale (per citarne alcune), il Piano prevede prioritariamente lo sviluppo della rete oncologica regionale.
Per la promozione della salute e la prevenzione delle malattie
l’approccio prevede la partecipazione di diversi soggetti (Piani
per la salute, Piano regionale della prevenzione), la necessità di
sviluppare le competenze professionali e una partecipazione più
organica dei Dipartimenti di sanità pubblica delle Aziende Usl al
tema generale della sanità pubblica sviluppando una azione più
unitaria con gli altri servizi sanitari.
Il Piano individua inoltre, tra gli obiettivi, l’ulteriore sviluppo dei
processi di sicurezza delle trasfusioni, in particolare rispetto ai
metodi di tracciabilità del donatore, del prodotto sangue e dei suoi
componenti e rispetto alla prevenzione del rischio di infezioni.
DELIBERA DI GIUNTA REGIONALE N. 533/2008: “DIRETTIVA
ALLE AZIENDE SANITARIE IN MERITO AL PROGRAMMA PERCORSO NASCITA”
Nel gennaio 2008 si sono conclusi i lavori di tutti i gruppi con la redazione dei seguenti documenti, che costituiscono i contenuti di una
direttiva regionale sul Percorso nascita di prossima adozione:
1. Diagnosi prenatale precoce delle principali anomalie cromosomiche e Percorsi per la diagnosi ecografica del I e II trimestre
di gravidanza;
2. Linee di indirizzo per l’assistenza ostetrica alla gravidanza, al
parto e al puerperio;
3. La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto;
4. I disturbi emozionali della donna in gravidanza e nel primo
anno di vita del bambino;
5. Allattamento al seno - Strumenti per facilitare il cambiamento
delle pratiche assistenziali;
6. Valutazione della qualità percepita dalle donne rispetto al percorso nascita;
7. La natimortalità;
8. Linee di indirizzo per l’assistenza al travaglio e parto fisiologico
in ambiente extra ospedaliero.
Relativamente all’obiettivo n. 9 “aumentare le conoscenze e l’attenzione dei professionisti e delle donne al tema “il dolore nel
parto” anche attraverso sperimentazioni controllate di metodiche
farmacologiche e non farmacologiche” il documento “Il controllo
del dolore in travaglio di parto” elaborato da uno dei sottogruppi
della Commissione nascita, è già stato adottato con delibera n.
1921 del 10.12.2007 “Linee guida alle Aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna per il controllo del dolore in travaglio di parto”, con
la quale sono stati dati obiettivi specifici alle Aziende sanitarie.
DELIBERA DI GIUNTA REGIONALE N. 602/2008: “LINEE DI PROGRAMMAZIONE E FINANZIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO
REGIONALE PER L’ANNO 2008”
1.1.3. QUADRO NORMATIVO LOCALE
9 PAL (Piano Attuativo Locale)
L’ultimo Piano Attuativo Locale della Provincia di Reggio Emilia
è stato approvato il 18/2/2004 dalla Conferenza Socio- Sanitaria
Territoriale e contiene come obiettivo strategico per il sistema sanitario provinciale quello di poter pervenire ad un sistema di garanzia, con evidenza di cosa si offre, dei modi concreti dell’offerta
con i relativi livelli di qualità dichiarati, un sistema basato sull’accreditamento e la ricerca dell’eccellenza. I valori di riferimento
alla base del nuovo PAL sono:
• Centralità della persona che entra in relazione con il sistema
sanitario
• Adeguamento dell’offerta di servizi ai reali bisogni dei cittadini e della comunità
9 PIANI PER LA SALUTE
Il piano della salute è un documento programmatico che si pone
il fine di coagulare intorno ad un bene fondamentale come quello
della salute una pluralità di attori del pubblico, del privato, dei
servizi, della partecipazione civile, della responsabilità istituzionale e sociale al fine di creare una convergenza di intenti e di azioni intorno ai valori e alle problematiche emergenti per i cittadini
del territorio provinciale.
9 PIANO DI ZONA
9 PROGRAMMA DELLE ATTIVITÀ TERRITORIALI
9 ACCORDO DI FORNITURA CON L’AZIENDA USL TERRITORIALE
9 ATTO AZIENDALE DELIBERA 86 DEL 18/12/2008
19
1.2 Il sistema delle relazioni
con l’Università
1.2.1. L’AZIENDA OSPEDALIERA S. MARIA
NUOVA E LE FACOLTA’ UNIVERSITARIE
PER LA FORMAZIONE PROFESSIONALIZZANTE
L’importanza dell’acquisizione di competenze ed abilità nella formazione al lavoro, in ambito sanitario, porta le Aziende Ospedaliere ad essere un naturale laboratorio didattico per tutti gli studenti delle Facoltà Universitarie, che intendano completare, con
tirocini, i percorsi di studi per la preparazione all’esercizio della
professione di base e specialistica.
A Reggio Emilia sono ormai attivi, da anni, Corsi di Laurea e Corsi
di Laurea Magistrale della Facoltà di Medicina e Chirurgia di UNIMORE (Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche, Corso di Laurea in Fisioterapia, Corso di Laurea per Tecnici di Radiologia Medica), realizzati con ampio coinvolgimento e collaborazione delle
due Aziende Sanitarie Provinciali (AUSL/ASMN), che concorrono,
alla loro gestione, garantendo l’attività di tutoraggio e mettendo a
disposizione le proprie Strutture per i tirocini.
Dal 2007 sono attive Convenzioni con l’AUSL, con l’Università di
Modena e Reggio Emilia e con l’Università di Parma per la formazione specialistica dei medici e per la frequenza di master formativi.
Sono, inoltre, state stipulate convenzioni con altre Università regionali ed extra-regionali che individuano, presso l’ASMN, sedi di
didattica integrativa per corsi di specializzazione e corsi formativi
per psicologi, farmacisti, biologi, fisici, chimici.
Le convenzioni consentono, agli studenti, di effettuare tirocinii,
presso qualsiasi struttura dell’ASMN, sotto la guida di figure dedicate, appositamente selezionate e formate (Tutor Clinici e Guide
di Tirocinio).
All’attività di docenza concorrono, anche, professionisti dipendenti dell’Azienda ASMN: alcuni esercitano tale attività in modo
esclusivo (tutors dei corsi di laurea in Scienze Infermieristiche,
Tecnici di Radiologia e Fisioterapisti), altri, accanto all’attività istituzionale ospedaliera, svolgono anche didattica d’aula e tutoraggio per medici in formazione specialistica in Medicina e Chirurgia,
Fisica, Biologia, Biotecnologie, Chimica, Psicologia, Logopedia.
1.2.2. LE ATTIVITÀ DEI TUTORS
E DI ASSISTENZA ALLA DIDATTICA
Le attività dei tutors di supporto al tirocinio vengono sviluppate
secondo le indicazioni fornite dai relativi Consigli dei Corsi di laurea di base e specialistiche.
L’attività di tutoraggio è rivolta ai laureati della Facoltà di Medicina
e Chirurgia per la preparazione all’esame di stato, in applicazione
alla L 445/2001 che prevede la frequenza presso le Chirurgie e
le medicine per un mese, a cui segue la valutazione d’idoneità
espressa in trentesimi.
Gli studenti sono assistiti nel loro percorso didattico e nelle attività svolte presso le strutture; la registrazione della frequenza
viene fatta sui libretti, necessari a dimostrare il percorso seguito
per poter arrivare a sostenere gli esami di profitto nei vari corsi.
L’attività di assistenza alla didattica prosegue nella fase di preparazione delle tesi di laurea. Questa attività è effettuata grazie
alla stretta collaborazione tra studente, tutor e documentaristi
della Biblioteca Interaziendale della Medicina. I documentaristi
supportano i bisogni di document delivery e di recupero delle fonti
bibliografiche, con la realizzazione delle tesi di laurea, che vengono poi registrate e tenute in copia anche presso la biblioteca,
quasi come deposito del Laureato di un nuovo sapere maturato
20
nell’Azienda.
Gli studenti delle Scuole di Specializzazione Mediche della Facoltà di Medicina e Chirurgia hanno continuato a frequentare
secondo quanto previsto dalle specifiche convenzioni, rinnovate
seguendo le indicazioni dell’accordo Regione Università del 2007.
Le convenzioni sono state predisposte nel rispetto dello schema
ministeriale ai fini della validazione dei requisiti di struttura collegate alle sedi universitarie delle scuole.
1.2.3. LE CONVENZIONI/COLLABORAZIONI CON
L’UNIVERSITÀ E LE SCUOLE
DI SPECIALIZZAZIONE
Alle convenzioni approvate viene dato corso con l’attivazione dei
posti in scuola di specialità. Tutte le Strutture ASMN sono sedi
collegate di UNIMORE, mentre con UNIPR la definizione dei singoli rapporti convenzionali viene approvata di volta in volta.
Oltre alle attività di collaborazione con le varie Facoltà di Medicina
e Chirurgia si deve sottolineare lo sviluppo dell’attività attivata nel
2006 e prorogata sino al 2012, riguardante l’Unità per la Riabilitazione delle Gravi Disabilità Infantili diretta dal Professor Adriano
Ferrari dell’Università di Modena e Reggio, che ha completato la
realizzazione del Laboratorio per lo Studio del movimento presso
la sede Spallanzani, in collaborazione con la Facoltà di Ingegneria
Meccanica ed Elettronica.
1.2.4. DIREZIONE INFERMIERISTICA E CORSI
DI LAUREA DELLE PROFESSIONI SANITARIE
Il rapporto di collaborazione tra Direzione Infermieristica, Tecnica, Ostetrica ed Università, per l’anno 2008, è stato teso al miglioramento dell’integrazione tra le attività assistenziali e formative
aziendali e le funzioni di didattica e ricerca svolte dall’università. Pregnante la necessità di coniugare, nel ruolo professionale,
saperi disciplinari e prassi, filosofia formativa ed aspettative
dell’organizzazione sanitaria, bisogni dell’utenza e modelli assistenziali. Quest’attività di confronto e collaborazione si è svolta
attraverso la partecipazione a commissioni/tavoli tecnici predisposti dall’università, la determinazione del fabbisogno formativo
e la correlata attuazione didattica, la valutazione della ricaduta
degli eventi formativi attuati. Rilevante, sottolineare, il contributo tecnico-professionale e l’impegno personale degli operatori
ASMN per il raggiungimento degli obiettivi di tirocinio. Le relazioni, nello specifico, sono state assicurate da rapporti diretti tra
Direttore del Servizio Infermieristico e Coordinatori dei corsi di
laurea (Infermieri, Tecnici di Radiologia medica e Fisioterapisti),
nonché da un attivo e proficuo confronto ed interscambio tra tutor
della formazione universitaria e la rete aziendale delle “guide di
tirocinio”.
> Metodologie didattiche
Nell’anno oggetto di bilancio, le attività formative dei corsi di laurea delle professioni sanitarie sono state caratterizzate da una
tensione alla ricerca e sperimentazione di metodologie didattiche volte ad integrare la visione del professionista neolaureato,
proveniente dalla formazione universitaria, con quanto atteso
dalle aziende sanitarie. La collaborazione fra il sistema formativo
e quello sanitario appare fondamentale per la realizzazione dei
percorsi di tirocinio; percorsi che privilegiano l’apprendimento
dall’agire professionale, favorendo la sperimentazione pratica e
l’integrazione dei saperi teorico-disciplinari con la prassi operativa e organizzativa. Tale collaborazione, volta a favorire una stretta
sinergia tra formazione ed organizzazione, ha consentito la rea-
• spronare e sostenere, nello studente, una continua riflessione sul proprio operato, attraverso debriefing ed autovalutazione;
• stimolare capacità di osservazione e di ragionamento clinico
e diagnostico;
• acquisire e consolidare abilità nell’assessment, nelle tecniche assistenziali, nella relazione col malato;
• creare condizioni organizzative e di apprendimento che favoriscano il graduale contatto ed inserimento dello studente
nell’ambiente sanitario;
• rafforzare la partnership con le strutture sedi di tirocinio, attraverso un diretto coinvolgimento a sostegno del processo di
apprendimento dello studente.
• espletare attività di orientamento per gli studenti delle scuole
superiori;
• elaborare e condurre, in autonomia e/o collaborazione con altre figure professionali, programmi di formazione;
• supportare i laureandi per la stesura della tesi ed il superamento della prova abilitante.
Per il Corso di Laurea in Infermieristica è stato realizzato un progetto, il “laboratorio in clinica”, rivolto a tutti gli studenti del 1^
anno, quale modalità più diretta di insegnamento clinico; non si
tratta del laboratorio classicamente inteso, realizzato cioè in un
aula universitaria, ma di una modalità formativa realizzata proprio sul campo. Per l’espletamento di tale progetto, è previsto
che ciascun tutor si faccia carico di un gruppo di 6-8 studenti alla
prima esperienza clinica in ambito ospedaliero od extraospedaliero. Il principale obiettivo è quello di consentire al discente di
sperimentarsi nel rapporto con il malato in un ambiente reale e
protetto; non si tratta, pertanto, di traslare solo conoscenze in
attività pratiche per stimolare competenze, ma di favorire la relazione con il malato ed i famigliari, abbozzare modalità d’azione e di pensiero critico capaci di tenere in considerazione vincoli
ed opportunità del contesto. Il focus dell’insegnamento clinico è
spostato sul rapporto studente/persona assistita ed il contesto in
cui esso ha luogo.
lizzazione di incontri di formazione e aggiornamento con alcune
strutture dell’Azienda ed i tutor dei corsi di laurea. Per entrambi i
corsi di laurea le attività dei tutor possono essere così riassunte:
capace di coniugare gli obiettivi formativi con quelli professionalizzanti; modello che sia condiviso tra Corso di Laurea e Direzioni
Infermieristiche delle Aziende Sanitarie di Reggio Emilia.
> Comitati scientifici
Il Direttore del Servizio Infermieristico è membro attivo nel comitato per l’identificazione dei master; il comitato definisce le
necessità formative, valorizzando le esperienze professionali e le
competenze distintive richieste dai contesti organizzativi. Per il
2008, nello specifico, è da segnalare la partecipazione al consiglio
scientifico attivato per la creazione di un master in “Funzioni di
coordinamento per le professioni sanitarie” ; gli incontri, propedeutici all’uscita del bando di ammissione previsto per il 2009,
hanno permesso di esprimere le necessità delle aziende orientando il pensiero educativo e didattico. Si tratta di eventi volti a
valorizzare le potenzialità di uno stretto rapporto tra mondo del
lavoro e mondo formativo accademico.
> Implementazione/manutenzione delle competenze
L’attenzione è posta rispetto due ambiti: l’acquisizione di ulteriori conoscenze e il riconoscimento dell’esperienza. Da un lato
l’azienda, in sinergia con l’università ed in linea con quanto precedentemente dichiarato, si preoccupa di implementare le conoscenze, dall’altro considera importante rendere visibile il valore
profuso nella prassi professionale quotidiana. L’attenzione, in
questo caso, è quindi rivolta non solo all’ideazione e creazione
di corsi formativi con l’università (implementazione teorica), ma
anche a momenti di retraining e debrifing dei processi formativi
e lavorativi, per formare, mantenere, valorizzare le competenze
distintive o quelle definite soglia. Per ciò che concerne, ad esempio, le guide di tirocinio, si tratta di circa 250 operatori del ruolo
tecnico (85 tra ASMN ed ASL) ed infermieristico (circa 200) impegnati a sostenere l’apprendimento dei frequentanti; valorizzando
la prassi come fase indispensabile del processo di crescita personale e professionale. In termini di addestramento e mantenimento delle competenze, per l’anno 2008, si segnalano oltre 200
eventi di formazione sul campo e di retraining; attività che vedono
impegnati i professionisti del ruolo sanitario spesso oltre l’orario
lavorativo previsto.
> Percorso di tirocinio
I nostri operatori ed i tutor dell’università hanno lavorato per la
definizione di un progetto formativo aziendale volto ad aumentare
il confronto, l’interazione e l’individuazione di responsabilità specifiche nel “percorso di tirocinio”; ne è emerso la necessità di:
• creare uno strumento di valutazione dei tirocini più affidabile
e fruibile
• prestare maggiore attenzione alla formazione dell’infermiere
guida
• mantenere forte attenzione sull’accoglienza e sulla relazione
intra-professionale, riconosciuti come fattori predisponenti la
motivazione alla crescita professionale e alla qualità ed efficienza delle prestazioni offerte.
Il gruppo tutoriale del Corso di Laurea in Infermieristica ha, pertanto, concluso un percorso, iniziato nel 2007, finalizzato alla
stesura di uno strumento di valutazione del tirocinio diverso da
quello utilizzato, che superasse le caratteristiche soggettive e
fosse, quindi, maggiormente affidabile ed oggettivo. La stesura
della scheda di valutazione ha visto il coinvolgimento e la condivisione dei coordinatori infermieristici e degli “infermieri guide di
tirocinio” delle diverse strutture assistenziali.
Relativamente alla formazione dell’infermiere guida di tirocinio,
particolare attenzione è stata posta nel fornire quel bagaglio di
conoscenze e strumenti utili alla funzione ricoperta che consentano una sinergia con gli obiettivi formativi.
Nel 2008 è stato attivato un gruppo di lavoro, che prosegue
tutt’ora, composto dai tutor del Corso di laurea in Infermieristica
e alcuni rappresentanti delle Aziende Sanitarie reggiane, con la
finalità d’individuare un modello di progettazione assistenziale
21
1.3 La rete integrata
dell’ offerta regionale
L’Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia eroga la propria
attività all’interno della Programmazione Sanitaria Locale della
provincia di Reggio Emilia e coerentemente agli obiettivi del Piano
Sanitario Regionale, sviluppando una progettazione complessiva
dell’offerta dei servizi, condivisa con l’Azienda USL di riferimento,
rivolta sia al contesto territoriale locale che a quello regionale.
In questa logica molte strutture e attività presenti al S. Maria
Nuova sono state sviluppate secondo il modello organizzativo
Hub&Spoke e quello delle reti cliniche integrate.
1.3.1. RETE HUB & SPOKE PROVINCIALE
E REGIONALE
La rete ospedaliera regionale è stata interessata da un profondo
processo di rimodulazione, teso a migliorare la qualità dell’assistenza, a garantire il collegamento con gli altri servizi sanitari e sociali
territoriali e ad assicurare la continuità assistenziale. In questo processo, la Regione ha tenuto conto delle caratteristiche demografiche dell’Emilia-Romagna, e cioè della presenza di una popolazione
anziana con elevati bisogni assistenziali, dell’incremento costante
di cittadini stranieri, del quadro epidemiologico regionale, della necessità di ricercare efficienza ed appropriatezza delle prestazioni e
dei servizi erogati. Questa organizzazione è stata contemplata nel
3° Piano Sanitario Regionale, che ne ha completato il quadro programmatorio ed organizzativo: a livello provinciale sono stati definiti
le strutture e i servizi ospedalieri necessari all’autosufficienza del
territorio, mentre la programmazione regionale si è occupata delle alte specialità, ispirandosi al modello Hub & Spoke. Il PSR parte
dal presupposto che, per determinate situazioni, siano necessarie
competenze specifiche non diffuse, che devono essere concentrate
in Centri regionali di alta specializzazione a cui vengono inviati gli
ammalati dagli ospedali di riferimento territoriale (“servizi ospedalieri periferici”).
Per quanto riguarda la nostra Azienda si sono consolidate le seguenti reti:
> Rete provinciale per il trattamento dell’ictus ischemico cerebrale
Dal marzo 2004 la Struttura Complessa di Neurologia della Nostra Azienda è centro Hub per il trattamento fibrinolitico del paziente con ictus ischemico, secondo le modalità del protocollo di
monitoraggio SIST-MOST di cui allegato 1 del DM 24.07.2003.
Il nostro centro presenta tutti i requisiti richiesti quale unità dedicata per il trattamento fibrinolitico (struttura di ricovero semiintensiva per le prime 24 ore di degenza, accesso continuo a TC,
Laboratorio di Analisi, consulenza cardiologia, rianimatoria e
neurochirurgia).
Si è consolidato un percorso di integrazione e collaborazione con
tutti i presidi ospedalieri provinciali (rete provinciale) per diminuire i tempi e migliorare le risposte alle varie necessità e si sono
elaborate le istruzioni operative per la gestione intraospedaliera
ASMN e della rete provinciale di Reggio Emilia del paziente con
Ictus Ischemico.
In parallelo sono stati concordati protocolli operativi per dare corso al documento di dichiarazione di intenti in conformità alle linee
guida regionali relative allo Stroke-Care.
In particolare, sono state attivate alcune aree di degenza dedicate
all’assistenza di pazienti con stroke ed è stato costituito un TEAM
MULTIPROFESSIONALE AZIENDALE coordinato dal Responsabile
della Struttura Semplice di Patologia Cerebrovascolare (Medico
Neurologo).
> UDGEE (Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età
evolutiva)
Questa struttura ha consolidato la funzione di Hub di 3° livello
nell’ambito regionale. Si tratta di specifiche competenze rientranti in un percorso integrato diagnostico-terapeutico, destinato
ad affrontare i problemi diagnostici, valutativi e rieducativi degli
esiti di patologie neuromotorie e cognitive congenite, connatali od
acquisite dell’età evolutiva.
> Rete per la gestione dei pazienti GRACER
Nell’ambito del progetto regionale GRACER, per il trattamento
delle gravi cerebrolesioni acquisite, la Struttura di Medicina Fisica e Riabilitazione svolge attività di Spoke A (Spoke acuti) ed
è finalizzata all’effettuazione degli interventi riabilitativi in fase
acuta, valutazione del fabbisogno riabilitativo futuro, definizione
del percorso di cura in fase post-acuta, segnalazione alle strutture riabilitative della rete per la successiva presa in carico.
> Funzione di Neurochirurgia D’urgenza
L’Azienda SMN è sede Spoke, integrata nella Struttura Semplice di
Neurochirurgia ad indirizzo traumatologico dell’Azienda Ospedaliera
di Parma, sede di riferimento territoriale, con la responsabilità di assicurare l’assistenza neurochirurgica, presso il Santa Maria Nuova,
sulla base di un programma integrato di intervento.
> Rete provinciale per l’emergenza territoriale
Per quanto concerne l’area dell’Emergenza territoriale si è consolidato il modello di organizzazione interaziendale (Azienda
Ospedaliera ed Azienda USL) dell’area dell’Emergenza Urgenza,
già da anni gestita in modo integrato, con conseguente ottimale
utilizzo di tutte le risorse professionali dal territorio all’Ospedale,
secondo il modello Hub & Spoke. Tale modello organizzativo ha
favorito, altresì, l’estensione del servizio di automedica a tutto il
territorio provinciale e la gestione dell’attività secondo protocolli
comuni e condivisi.
In particolare:
• è attivo il Percorso assistenziale del trauma grave, con verifica ed aggiornamento del Protocollo di centralizzazione Dipartimentale;
• è attivo, all’interno dell’Ospedale, un tavolo di lavoro, coordinato dal Direttore del DEU, sulla gestione del Politrauma, a
cui partecipano le figure professionali che svolgono un ruolo
> Terapia Intensiva Neonatale
Dal 2002 la Regione ha riconosciuto, all’Azienda SMN, un’attività
di 3° livello per la terapia intensiva neonatale. Tra le altre attività
la struttura, dotata di 18 posti letto di cui 6 di terapia intensiva
e 12 di degenza ordinaria neonatologica, eroga assistenza ventilatoria rianimatoria rivolta ai neonati di peso inferiore ai 1000
grammi e supporta il Centro di Medicina della Riproduzione, polo
di attrazione soprattutto extraregionale, aggregato alla Struttura
Complessa di Ostetricia e Ginecologia.
22
> Laboratorio di Genetica Medica
È stato individuato, unitamente a quello di Imola, quale Laboratorio di riferimento Regionale (Hub dell’Emilia Romagna di Nord
Ovest), con bacino di utenza medio per le funzioni specifiche attorno ai 2 milioni di abitanti e con compito di effettuare indagini
diagnostiche volte alla identificazione delle anomalie cromosomiche, costituzionali, ad eccezione dell’attività di citogenetica
oncologica e di mutagenesi. Effettua prestazioni specialistiche di
3° livello, erogabili solo da laboratori organizzati in rete, a livello
regionale.
> Rete per le Malattie rare
Sono state attivate la rete per emofilia e malattie emorragiche
congenite, la rete per le anemie emolitiche congenite e la rete per
la sindrome di Marfan, di cui viene illustrato un ampio approfondimento nel paragrafo 3.2.
1.3.2. PROGRAMMI INTERAZIENDALI
Sono stati definiti, in conformità agli indirizzi della L.R. 29, i Programmi Interaziendali, che afferiscono in staff alle Direzioni Strategiche e costituiscono la forma di integrazione funzionale tra attività di Dipartimenti di Aziende Sanitarie diverse. I Programmi
Interaziendali hanno funzioni di programmazione, su base provinciale, negli ambiti di specifica competenza, integrando tra loro
più strutture complesse (ospedaliere o territoriali) e/o funzioni
ad elevata complessità e/o ad assorbimento rilevante di risorse,
secondo logiche di Governo Clinico. È compito del Responsabile
di Programma presentare un piano di lavoro complessivo, da con-
1.3 La rete integrata dell’ offerta regionale
nel percorso di tali pazienti;
• si svolgono, periodicamente, riunioni fra i Dipartimenti
d’Emergenza di Reggio Emilia, Parma e Piacenza nell’ottica della realizzazione del SIAT (Sistema Integrato Traumi)
dell’Emilia Occidentale.
dividere con le Direzioni Aziendali, nel quale siano anche definiti
strutture e professionisti coinvolti, la cui attività rientra comunque
nei rispettivi compiti di istituto. Le Direzioni Sanitarie delle Aziende definiscono, congiuntamente e di concerto con il Responsabile
di Programma, gli obiettivi annuali, parte integrante dell’Accordo
di fornitura definito dalle Aziende. Il Responsabile di Programma
Interaziendale è individuato dai Direttori Generali delle Aziende,
con incarico fiduciario, a tempo determinato (di norma triennale)
> Programma Cardiologico
Con l’attivazione del Programma Interaziendale di Cardiologia,
nel 2007, si è consolidata l’esperienza della Commissione provinciale, già da anni attiva nella Ns Provincia nell’ambito del progetto Primarer, che prevede la centralizzazione, secondo protocolli
ben definiti, del paziente con patologia cardiaca acuta dal territorio e dai Pronto Soccorso Ospedalieri dei presidi dell’Azienda USL
presso la S.C. di Cardiologia.
La Struttura Complessa di Cardiologia Interventistica di Reggio
Emilia, quindi, dotata di Laboratorio di Emodinamica Interventistica, attiva h24, esercita la funzione di centro Hub per l’assistenza mediante angioplastica dei pazienti con IMA: il centro Hub,
di norma, riceve immediatamente i pazienti con indicazione ad
angioplastica primaria, facilitata e di salvataggio. I centri Spoke
garantiscono la riaccettazione rapida dei pazienti stabilizzati.
Si riportano nella tabella 1.3.1. i dati relativi a coronarografie ed
Tabella 1.3.1 - Interventi di coronarografie ed angioplastiche
Procedura
2005
2006
2007
2008
Variazione
Coronarografie
1.552
1.483
1.526
1670
144
ambulatoriali (a tariffa)
237
271
187
168
-19
Angioplastiche coronariche
896
926
937
949
12
2.448
2.680
2.708
2.619
-89
62
61
57
-4
Totale
Rapporto PTCA/Coro (%)
Angioplastiche programmate
220
236
258
248
-10
Coro + PTCA on line
670
690
679
701
22
p-PCI (IMA): Angioplastica primaria nell’infarto
178
240
225
208
-17
PTA carotidea
0
22
43
45
2
Rotablator: aterectomia rotazionale (tecnica particolare di
angioplastica)
3
10
14
15
1
IVUS: eco intravascolare (si esegue in alcuni casi di angioplastica)
20
22
31
52
21
Chiusura PFO/DIA: Chiusura per cutanea di forame ovale o difetto
interatriale
0
14
24
15
-9
CoroTAC
0
68
113
88
-25
934
519
554
35
608
1.162
1198
36
Accesso femorale
Accesso radiale
angioplastiche effettuate nel 2008 confrontati con gli anni precedenti:
Le immagini prodotte presso le sale di Emodinamica vengono archiviate in formato digitale nel PACS aziendale e da questo archivio possono essere richiamate dall’emodinamista per seguire nel
tempo l’evoluzione della patologia del paziente o per confrontare
immagini ottenute con questo sistema con quello di altre diagnostiche per immagini.
Inoltre questi percorsi sono rafforzati e facilitati dall’attivazione di
un protocollo per l’utilizzo della telemedicina nella refertazione a
distanza. Il paziente con sospetto IMA esegue ECG in ambulanza,
o presso il Pronto Soccorso periferico e il tracciato viene trasmes-
112
so per via telematica alla Cardiologia della nostra azienda.
Questo consente:
• la conferma della diagnosi di STEMI,
• la tempestiva attivazione delle Sale di Emodinamica,
• la concertazione tra i colleghi inviante e ricevente della terapia farmacologia riperfusiva con ASA + eparina non frazionata
ovvero bolo con Abciximab.
Nel 2008 è stato confermato l’accordo di collaborazione, siglato
nel 2007, tra l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, le due
Aziende Sanitarie reggiane e Villa Salus, che ha previsto la ridefinizione del modello organizzativo dell’offerta di cardiochirurgia.
Come previsto dall’accordo, nell’ambito del Programma, vengono
23
analizzati i percorsi clinico-assistenziali dei pazienti con la partecipazione puntuale e costante anche dei cardiochirurghi e dei
cardiologi della struttura privata accreditata.
> Programma Speciale Sangue
Il Piano Sanitario Sangue-Plasma regionale 2002/2003 definiva l’assetto organizzativo del sistema trasfusionale indicando i Programmi speciali provinciali della Regione, individuandone gli organismi,
le relative attribuzioni ed istituiva il Programma Speciale Sangue
Provinciale, quale organismo deputato alla attuazione in sede locale
degli indirizzi definiti della programmazione regionale.
Il successivo Piano sangue plasma regionale 2006/2007 ha ridefinito ed integrato i contenuti della suddetta organizzazione in relazione alle funzioni dei diversi organismi ed alla composizione del
Comitato di programma provinciale. La determinazione di procedere alla formalizzazione del Programma citato si configura,
pertanto, come attuativa delle indicazioni contenute in documenti
di programmazione di fonte regionale.
Le attività trasfusionali sono interamente garantite e coordinate
dall’Azienda Ospedaliera ASMN secondo gli enunciati della convenzione stipulata con l’AUSL ai sensi della normativa vigente
(D.M. 01.09.95).
A partire dalla nuova organizzazione del Sistema Sangue Regionale, il Piano sangue e plasma 2008-2010 ha come obiettivo l’ulteriore sviluppo dell’integrazione tra le strutture trasfusionali per
garantire l’autosufficienza di sangue e di emoderivati, in Regione
e a livello nazionale, e per assicurare - all’interno di un maggiore
coordinamento nazionale - qualità e sicurezza del sangue e dei
servizi trasfusionali, con rigorose procedure sia per le donazioni
che per le trasfusioni.
Questo nuovo assetto porta avanti un modello consolidato di sistema integrato e altamente condiviso, che coinvolge tutti i soggetti interessati (Regione, Centro Regionale Sangue, Aziende
sanitarie, associazioni dei donatori di sangue, medici e operatori
dei Servizi trasfusionali aziendali) per garantire la raccolta, controllare l’appropriatezza dei consumi e potenziare le tecniche alternative all’uso del sangue omologo. Si tratta di un sistema in cui
è centrale la valorizzazione delle associazioni di volontariato del
sangue, determinanti per aumentare il numero di donatori e per
diffondere e sostenere la cultura della solidarietà.
Tra le priorità del Piano vi è l’accreditamento delle strutture trasfusionali, come strumento per raggiungere uno standard omogeneo nella qualità degli emocomponenti. In questa direzione si
inserisce l’avvio del processo per concentrare in un numero limitato l’attività di produzione e validazione delle unità di sangue raccolte: questo processo porterà ad identificare le sedi trasfusionali
che hanno questo compito in ambito di Area vasta.
Il Piano individua, inoltre, tra gli obiettivi da perseguire prioritariamente l’ulteriore sviluppo dei processi di sicurezza delle trasfusioni, in particolare, rispetto ai metodi di tracciabilità del donatore, del prodotto sangue e dei suoi componenti e rispetto alla
prevenzione del rischio di infezioni.
Prosegue la rendicontazione in merito all’appropriatezza di utilizzo del sangue e derivati (anche in riferimento alla situazione
ematologica del paziente) ed alla corretta compilazione delle richieste, tramite elaborazione dei dati contenuti nella scheda di richiesta di sangue. L’Azienda Ospedaliera ASMN rendiconta ogni 6
mesi sul consumo di sangue delle strutture operative dell’Azienda USL.
Verrà valutata la possibilità di adottare un sistema di registrazione della somministrazione di emoderivati effettuata in regime di
Pronto Soccorso.
Sarà definita e validata una procedura interaziendale per la trasfusione di sangue o emocomponenti in ambiente extraospedaliero.
Prosegue il progetto di prelievo di sangue dal cordone ombelicale
avviato nel 2002 ed ormai esteso a tutto l’ambito provinciale.
> Programma di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
24
Le Aziende hanno individuato nella Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva una delle aree di prioritario interesse che, in forza del progressivo consolidamento dei sempre più elevati livelli
qualitativi raggiunti, dell’impegno rilevante di risorse umane-tecnologiche-economiche richiesto per il mantenimento di elevati
standard di qualità e dei percorsi organizzativi e diagnostico - assistenziali integrati già in essere, possiede i presupposti idonei
alla costituzione in via sperimentale di una specifico Programma
che si configura come evoluzione della Commissione Gastroenterologica operativa da anni nella nostra provincia che ha condotto
ad importanti risultati nell’uniformare i comportamenti nella diagnostica endoscopica.
> Programma Materno Infantile
Nel 2007 le due Aziende Sanitarie ASMN e AUSL hanno istituito il
Programma Materno Infantile della Provincia di Reggio Emilia.
Il Programma Interaziendale Materno-Infantile è una struttura
in staff alle Direzioni Sanitarie delle due Aziende che aggrega a
livello funzionale unità operative e funzioni afferenti gestionalmente a differenti Dipartimenti delle due Aziende. Rappresenta
la forma ordinaria di coordinamento e di integrazione fra attività
riconducibili all’area materno-infantile.
Compito del Programma è sviluppare azioni per il potenziamento
ed il miglioramento della qualità assistenziale nell’ambito della
rete dei servizi provinciali, secondo criteri di efficacia, efficienza
ed appropriatezza riconducibili alla “clinical governance”. Garantisce coerenza tra le funzioni ospedaliere e territoriali svolte dalle
diverse componenti organizzative (unità operative ospedaliere,
consultoriali, pediatria di comunità e di libera scelta, neuropsichiatria e riabilitazione infantile).
Nel 2008, con DGR n.533/2008 “Direttiva alle Aziende sanitarie in
merito al programma percorso nascita”, la Regione ha diffuso i
documenti di riferimento e gli indirizzi per l’attuazione di interventi rivolti alla donna/coppia ed al neonato in tutto il percorso
nascita. La Delibera prevedeva che, sulla base delle indicazioni
in essa contenute, le Aziende sanitarie definissero, entro fine
2008, un Piano di attuazione provinciale del percorso nascita, in
cui fossero esplicitati le modalità di implementazione delle linee
guida/raccomandazioni indicate nella DGR e di attuazione degli
obiettivi, le fasi e i tempi di realizzazione per ognuno degli obiettivi
contenuti nel documento stesso. Nella nostra realtà provinciale
l’attivazione di un programma Percorso Nascita e la stesura del
Piano Attuativo hanno trovato la naturale sede di programmazione per i diversi obiettivi nel Programma Materno Infantile e nelle
sue articolazioni organizzative. Sono stati, pertanto, costituiti, nel
corso del 2008, diversi gruppi di lavoro per ognuno degli obiettivi
del percorso nascita, ed in particolare:
1. Realizzare una razionalizzazione delle metodiche invasive
utilizzate per la diagnosi prenatale di anomalie cromosomiche
2. Predisporre un percorso razionale della diagnostica ecografica delle anomalie morfologiche fetali
3. Applicare le linee di indirizzo regionale per la ridefinizione del
ruolo dell’ostetrica nell’assistenza al percorso nascita
4. Promuovere e consolidare l’adozione delle linee guida sul
“controllo del benessere fetale in travaglio di parto”
5. Migliorare l’assistenza ai disturbi emozionali della donna in
gravidanza e nel primo anno di vita del bambino
6. Attuare interventi di supporto alla relazione madre-bambino
e di promozione e sostegno dell’allattamento al seno
7. Favorire il processo di ascolto dell’opinione delle donne e delle coppie che hanno accesso ai servizi per il percorso nascita
8. Garantire un miglioramento della prassi diagnostico assistenziale in caso di nato morto
9. Garantire un’assistenza qualificata al travaglio e parto fisiologico in ambiente extra-ospedaliero
10. Garantire a tutte le donne i corsi prenatali di base
11. Aumentare le conoscenze e l’attenzione dei professionisti e
delle donne al tema “il dolore nel parto” anche attraverso
sperimentazioni controllate di metodiche farmacologiche e
non farmacologiche (DGR 1921/2007).
A dicembre 2008 sono stati raccolti i contributi di tutti i gruppi
di lavoro ed è stato predisposto, da un gruppo interaziendale, il
Piano d’attuazione interaziendale del percorso nascita, inviato,
quindi, in Regione, così come previsto dalla DGR n.533. Il gruppo è stato coordinato dal direttore del programma interaziendale
materno-infantile e vi hanno partecipato per l’ASMN sia il direttore del dipartimento ostetrico-ginecologico e pediatrico che la
direzione operativa.
Particolare impegno hanno richiesto gli obiettivi 1, 2 e 11, che
comportano modifiche gestionali ed organizzative di rilievo e la
cui attuazione dovrà essere implementata nel corso del prossimo
anno.
Per quanto riguarda l’introduzione della parto-analgesia presso l’ASMN (obiettivo 11), che rimanda ai contenuti della DGR
1921/2007 ”Linee guida alle Aziende Sanitarie della Regione Emilia Romagna per il controllo del dolore in travaglio di parto”, è
prevista la messa in atto delle seguenti azioni:
• formazione di anestesisti, ginecologi ed ostetriche, sia presso strutture di eccellenza, quali l’Ospedale Fatebenefratelli
di Roma e il S. Orsola di Bologna, sia con corsi residenziali
all’interno della nostra Azienda;
• formazione di un gruppo di lavoro, costituito da anestesisti,
ginecologici, ostetriche e neonatologi, per la preparazione del
protocollo aziendale per la partoanalgesia;
• condivisione del protocollo aziendale tra tutti i professionisti
coinvolti.
Anche per quel che riguarda l’obiettivo 11, nel corso del 2009,
dovrà proseguire la formazione dei professionisti (audit, corsi,
stage) e si dovrà lavorare all’implementazione del percorso di
parto-analgesia.
Inoltre, nel 2009, sta continuando la partecipazione dei professionisti ASMN ai lavori del Programma interaziendale MaternoInfantile ed alle Commissioni e Coordinamenti in cui si esso si articola, per sviluppare progetti finalizzati a garantire la continuità
assistenziale e la presa in carico globale del paziente secondo la
logica dei percorsi clinico-assistenziali tra ospedale e territorio, il
modello “hub e spoke”, la collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale e l’integrazione sociale e sanitaria.
In particolare proseguirà la collaborazione con gli ospedali del
presidio AUSL ed i consultori per la riorganizzazione dei percorsi
delle pazienti sottoposte ad IVG ed isteroscopie.
Nel 2008 sono stati riconosciuti al nostro ospedale, da ONDA (Osservatorio Nazionale Salute Donna), tre bollini rosa, ovverosia il
massimo punteggio, nell’ambito del progetto Ospedale-Donna
che premia gli ospedali che hanno dato prova di “women-friendship”e cioè di alto grado di attenzione posta non solo nei confronti
dei campi della medicina dedicati alle patologie femminile ma anche alle esigenze specifiche delle donne ricoverate. Si proseguirà
nell’impegno di rispettare i requisiti richiesti dal riconoscimento
dell’Osservatorio Nazionale salute Donna (ONDA).
È, inoltre, iniziato nel corso del 2008 il percorso per il riconoscimento del nostro ospedale come Ospedale Amico dei Bambini da
parte dell’UNICEF che ha visto il coinvolgimento della Neonatologia e dell’Ostetricia.
> Programma Assistenza Dialitica e Nefrologica
Il Programma Assistenza Dialitica e Nefrologica rappresenta
l’evoluzione dell’attività assistenziale garantita in rete a livello
provinciale nei “Centri di Assistenza limitata”, collocati presso
gli stabilimenti ospedalieri del presidio della AUSL. Negli anni
si sta registrando un’attività in costante incremento, in linea con
l’andamento epidemiologico della realtà del mondo occidentale,
e si trattano pazienti con maggiori livelli di complessità clinica,
derivanti, anche, dal notevole incremento della età media dei dializzati. Al programma assistenza dialitica e nefrologica, afferisce
anche il progetto regionale PIRP (Progetto Insufficenza Renale
Progressiva).
Il responsabile del programma promuove l’applicazione, a tutte
le Strutture Operative del programma, dei requisiti di accreditamento; è responsabile dei requisiti generali (cosiddetti di dipartimento) e partecipa alla visita di accreditamento delle Strutture
Operative di entrambe le aziende.
1.3.2. INDICATORI DI DIPENDENZA
Al fine di illustrare il ruolo rivestito dall’azienda Ospedaliera
ASMN nell’ambito della rete integrata dell’offerta regionale e del
sistema delle relazioni con altri presidi pubblici e privati, è utili
valutare l’indice di dipendenza della popolazione dalle strutture,
per capire i percorsi preferenziali scelti dai cittadini residenti nella Provincia di Reggio Emilia e, parimenti, l’indice di dipendenza
della struttura dalla popolazione, per rappresentare il bacino di
riferimento delle attività erogate.
Entrambi gli indicatori vengono esaminati di seguito sia per il livello della Specialistica Ambulatoriale che per il livello assistenziale della Degenza Ordinaria e Day Hospital.
1.3.2.a) Indici di dipendenza della popolazione residente dalla
struttura ospedaliera per l’assistenza specialistica
L’indice di dipendenza della popolazione dalla struttura ospeda-
Tabella 1.3.2 A- Specialistica ambulatoriale - Indice dipendenza della popolazione
Provincia
Reggio Emilia
% prestaz. erogate presso i
presidi AUSL
% prestaz. erogate Azienda
Ospedaliera
pubblico
privato
anno 2006
40,60%
8,60%
47,50%
anno 2007
38,60%
9,90%
anno 2008
38,00%
Prov. MO 2008
% prestaz.
erogate entro
la provincia
% prestaz. erogate in altre
aziende R.E.R.
pubblico
privato
96,80%
3,20%
0,10%
47,90%
96,40%
3,50%
0,10%
10,50%
47,80%
96,20%
3,70%
0,10%
79,60%
3,80%
13,90%
97,30%
2,60%
0,10%
Prov. PR 2008
58,00%
4,90%
34,90%
97,90%
2,00%
0,10%
Prov. FE 2008
48,90%
2,00%
45,30%
96,20%
3,70%
0,10%
25
Tabella 1.3.2 B- Specialistica ambulatoriale - Indice dipendenza della popolazio
Provincia
Reggio Emilia
% prestaz. erogate presso i
presidi AUSL
% prestaz. erogate Azienda
Ospedaliera
pubblico
privato
Diagnostica
49,30%
19,40%
29,40%
Laboratorio
33,60%
9,60%
Riabilitazione
34,00%
Visite
57,30%
% prestaz.
erogate entro
la provincia
aziende R.E.R.
pubblico
privato
95,10%
4,40%
0,50%
53,40%
96,60%
3,64
0,00%
22,70%
41,00%
97,60%
1,80%
0,50%
5,40%
32,00%
94,70%
5,20%
0,10%
liera esprime, percentualmente, a quali strutture/Aziende una
data popolazione si rivolge per l’assistenza specialistica (sono
escluse le prestazioni di pronto soccorso) ed evidenzia, quindi, la
mobilità dei cittadini reggiani nella richiesta di prestazioni.
Analizzando tale fenomeno per il 2008 nel contesto territoriale
della provincia di Reggio Emilia, Tabella 1.3.2, si osserva che la
richiesta di prestazioni specialistiche espressa dalla popolazione residente è stata soddisfatta per il 96,2% dalle strutture provinciali : il 47,8% presso l’azienda ospedaliera provinciale, il 38%
presso le strutture pubbliche territoriali ed il 10,5% presso le
strutture private. Il restante 3,8% dei cittadini residenti si è rivolto
a strutture extraprovinciali, prevalentemente pubbliche.
Esaminando i dati degli ultimi anni, si osserva come l’azienda
ospedaliera rappresenti il riferimento principale per i bisogni
della popolazione locale (oltre il 47% delle prestazioni erogate
per residenti), in misura anche di molto superiore ad altre realtà
ospedaliere universitarie di dimensioni simili.
Entrando nel dettaglio delle prestazioni offerte e raggruppate
nelle seguenti tipologie principali:
• Diagnostica: sono incluse le prestazioni di radiologia tradizionale, tac, Rmn, Moc, diagnostica strumentale senza radiazioni e medicina nucleare;
1.3.2.b) Indici di dipendenza della struttura ospedaliera dalla
popolazione per l’assistenza specialistica
L’indice di dipendenza della struttura ambulatoriale dalla popolazione esprime, percentualmente, per ciascuna Azienda erogante,
la provenienza dei propri utenti ed è un indicatore della capacità
di attrazione di una struttura ambulatoriale.
Analizzando il trend, Tabella 1.3.3, si osserva che negli ultimi
anni, la % di prestazioni erogate dall’azienda ospedaliera a favore
dei residenti nella provincia di Reggio Emilia è sostanzialmente
stabile. Disaggregando l’analisi per le principali tipologie di prestazioni, si possono fare le seguenti osservazioni:
• Prestazioni di Diagnostica: si registra, rispetto al 2007, un
• Laboratorio: sono inclusi prelievi, esami di chimica clinica,
ematologia/coaugulazione, immunoematologia e trasfusionale, microbiologia/virologia, anatomia e istologia patologica
e genetica/citogenetica;
• Riabilitazione: comprende RRF, terapia fisica e valutazioni
(funzionale, ortottica, manuale,...)
• Visite: sono incluse le prime visite e le visite di controllo; si
evidenzia che:
- oltre il 50% dell’attività Laboratoristica è concentrata
presso il S.M.N., in conseguenza dell’assorbimento dei
laboratori di Scandiano e Montecchio edal 2009 del Laboratorio di Castel. Monti.;
- l’attività Riabilitativa è prevalentemente erogata presso
l’azienda ospedaliera;
- le prestazioni di Visita sono erogate per oltre il 50% nei
presidi territoriali pubblici, mentre l’Azienda ospedaliera
eroga il 30% dell’attività;
- anche la Diagnostica è principalmente erogata nelle
strutture pubbliche della AUSl e, per una parte consistente, dal privato locale. Il S.M.Nuova concorre per una
percentuale del 26% al totale dell’attività erogata a favore
dei cittadini residenti nella provincia.
andamento stabile sia della % di attività erogata verso residenti del distretto di Reggio Emilia (76,5 rispetto a 75,9) sia
dell’attività verso i residenti di altri distretti della provincia
(20,2 rispetto 20,7);
• Prestazioni di Laboratorio: la % di attività erogata verso residenti del distretto di Reggio Emilia è stabile rispetto al 2007
(56,5 rispetto a 56,7), così come per gli altri distretti provinciali (41,02 rispetto 40,94);
• Prestazioni di Visita: le % di attività erogate sono sostanzialmente stabili rispetto al 2007; le prestazioni erogate a favore
dei residenti della provincia assorbono il 74,4% dell’attività
prodotta (74,5 nel 2007).
Tabella 1.3.3 -Specialistica ambulatoriale
Indice dipendenza della struttura
% prestaz. erogate - residenti
nello stesso distretto
% prestaz. erogate - residenti altro distretto della stessa azienda territoriale
% prestaz. erogate - residenti
altre Aziende R.E.R.
anno 2006
61,07%
35,87%
3,06%
anno 2007
61,12%
36,22%
2,67%
anno 2008
61,00%
36,28%
2,71%
A. Osp. Modena ‘08
47,91%
44,60%
7,50%
A. Osp. Parma ‘08
65,75%
28,79%
5,46%
A. Osp. Ferrara ‘08
84,16%
13,43%
2,41%
Az. Osp. S.M.N.
26
Analizzando tale fenomeno per il 2008 nel contesto territoriale
della Provincia di Reggio Emilia, Tabella 1.3.4, si osserva che il
79,7% dei residenti con necessità di ricovero, sono stati accolti
1.3.2.c) Indici di dipendenza della popolazione residente dalla
struttura per l’assistenza ospedaliera in regime di ricovero
L’indice di dipendenza della popolazione dalle strutture ospedaliere esprime, percentualmente, a quali Strutture/Aziende una
data popolazione si rivolge per l’assistenza ospedaliera in regime
di ricovero ordinario o diurno (day hospital), ovvero esprime in che
percentuale le diverse strutture/Aziende contribuiscono alla formazione del tasso di ospedalizzazione delle Aziende USL (sono
esclusi dal calcolo i neonati sani).
nelle strutture ospedaliere provinciali, ed in particolare il 44,3%
presso l’azienda ospedaliera S.M.N. (vs 42,6% nel 2007), il 29,8%
presso gli presidi territoriali della provincia (vs 30,8 nel 2007) ed
il 5,7% presso le strutture private locali (vs 6,5% nel 2007). Il restante 20% dei cittadini residenti si è rivolto a strutture extraprovinciali.
Nel 2008 si evidenzia una ulteriore ripresa dei ricoveri presso
l’azienda ospedaliera SMN rispetto al 2007, riconducibile principalmente all’attività di degenza ordinaria; si tratta di un dato
assolutamente positivo se confrontato con i valori delle province
sedi di aziende ospedaliere universitarie.
Tabella 1.3.4 - Assistenza Ospedaliera
Indice di dipendenza della popolazione
Provincia
Reggio
Emilia
% prestaz. erogate presso i presidi
AUSL
% prestaz.
erogate
Azienda Ospedaliera
% prestaz.
erogate
entro la
provincia
pubblico
privato
anno 2006
32,30%
5,90%
42,40%
anno 2007
30,80%
6,50%
anno 2008
29,80%
Prov. MO 2008
aziende R.E.R.
% ricoveri
fuori
regione
pubblico
privato
80,60%
10,80%
2,60%
6,00%
42,60%
79,90%
10,90%
2,60%
6,60%
5,70%
44,30%
79,70%
11,40%
2,40%
6,40%
52,70%
5,90%
27,90%
86,60%
6,60%
1,70%
5,10%
Prov. PR 2008
17,00%
17,00%
51,90%
86,00%
5,10%
0,60%
8,30%
Prov. FE 2008
30,30%
6,00%
43,70%
80,10%
7,20%
3,00%
9,70%
1.3.2.d) Indici di dipendenza della struttura ospedaliera dalla
popolazione per l’assistenza ospedaliera in regime di ricovero
L’indice di dipendenza della struttura ospedaliera dalla popolazione delle Aziende USL (IDSP) esprime percentualmente, per
ciascuna struttura/Azienda produttrice, la provenienza dei propri dimessi, ed è un indicatore della capacità di attrazione di una
struttura ospedaliera (sono esclusi dal calcolo i neonati sani).
Il bacino d’utenza è principalmente provinciale (stabile la % dei
ricoveri nell’anno 2007 vs 2008). Sostanzialmente stabile è anche
l’attività erogata a favore di residenti extraregione, Tabella 1.3.5.
Rispetto alle altre aziende ospedaliere universitarie, il S. M. N.
mantiene un buon confronto in particolare rispetto all’attrazione
infraregionale (7,2%, rispetto a 8,7% di Modena, 6,2% di Ferrara
e 10,4% di Parma).
Tabella 1.3.5 - Assistenza Ospedaliera
Indice di dipendenza della struttura
% ricoveri erogati residenti nello stesso
distretto
% ricoveri erogati residenti altro distretto
della stessa azienda
% ricoveri erogati residenti altre Aziende
R.E.R.
% ricoveri erogati residenti fuori R.E.R.
ed Estero
anno 2006
59,10%
25,70%
6,80%
8,40%
anno 2007
57,70%
26,70%
7,30%
8,20%
anno 2008
57,10%
27,40%
7,20%
8,30%
A. Osp. Modena ‘08
35,50%
39,80%
8,70%
16,00%
A. Osp. Parma ‘08
47,70%
30,50%
10,40%
11,40%
A. Osp. Ferrara ‘08
58,30%
20,70%
6,20%
14,70%
Az. Osp. S.M.N.
La casistica extraregionale (8,3%), pur ancora contenuta rispetto
alle altre aziende ospedaliere, supera la casistica infraregionale: è trainata soprattutto dall’attività delle strutture di Ostetricia
e Ginecologia (29% dei ricoveri extraregionali), in particolare il
settore della Procreazione Medicalmente Assistita, Medicina in-
ternistica (8% dei ricoveri extraregionali), Neuro-Riabilitazione
Infantile (7% dei ricoveri extraregionali), Chirurgia Generale (6%),
Otorinolaringoiatria (4%), Oculistica (4%), Urologia (4%), Medicina
Nucleare (4%).
27
1.4 Osservazioni epidemiologiche
1.4.1 FUNZIONI HUB E CENTRO DI ECCELLENZA
Tabella 1.4.1 - Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Dimessi in Degenza Ordinaria
È stata effettuata un’attenta analisi della letteratura e degli indicatori epidemiologici, sia a livello nazionale che regionale, con
l’intento di descrivere il quadro epidemiologico delle funzioni hub
o di eccellenza individuate nell’azienda ospedaliera ASMN. Il risultato di questa analisi ha evidenziato pochi studi osservazionali
e registri di patologie specifiche ancora allo stato embrionale.
Riteniamo, quindi, importante prima di tutto determinare le caratteristiche dei bacini di utenza delle funzioni Hub e di eccellenza
identificate per l’ASMN, al fine di circoscrivere in modo preciso
l’offerta delle prestazioni.
La delibera regionale 1267/2002 attribuisce all’ASMN due funzioni Hub:
• la Neonatologia, per la terapia intensiva neonatale e del 1°
anno di vita con valenza provinciale
• l’Unità di Riabilitazione delle Gravi Disabilità dell’Età Evolutiva
(UDGEE), unica sede in Emilia Romagna.
Oltre alle funzioni Hub , ufficialmente riconosciute con normative Regionali, sono stati identificati, in modo congiunto tra le due
aziende sanitarie di Reggio Emilia, altri centri che svolgono funzioni di Hub a livello provinciale (il Programma Interaziendale di
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva e la Rete Cardiologica
provinciale).
Per i centri di eccellenza, la cui attività è orientata al miglioramento dell’appropriatezza clinico-organizzativa, all’efficacia clinica ed all’adeguatezza dei processi in riferimento agli standard
definiti da linee guida, si è ritenuto opportuno utilizzare la capacità attrattiva, come principale indicatore per identificarli come
erogatori di prestazioni di elevata qualità.
a. 2006
% attrazione
a. 2007
1.4.2.A FUNZIONI HUB REGIONALI
E CAPACITÀ ATTRATTIVA
> Hub Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
L’attività di neonatologia (12 posti letto) e di terapia intensiva neonatale ( 6 posti letto) ha registrato, nell’ultimo triennio, tabella
1.4.1, una mobilità attiva stabile attorno al 12%; notevole l’incremento (+158 pari ad un +22%) dei dimessi complessivamente dalle due discipline neonatali dal 2006 al 2008.
28
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
32
56
637
725
672
764
776
883
12,14%
31
% attrazione
a. 2008
% attrazione
61
12,04%
45
62
12,12%
> Hub Unita’ Riabilitativa per le Gravi Disabilita’ Infantili
(Udgee):
L’attività della UDGEE (2 posti letto in degenza ordinaria e 1 in day
hospital) vede una elevata attrazione extraprovinciale (> del 90%),
tabella 1.4.2, con particolare riguardo a quella extra-regione, la
quale, negli ultimi tre anni, è responsabile di una quota maggiore
del 75% dei dimessi totali.
Tabella 1.4.2 - Udgee
Dimessi in Degenza Ordinaria e Day Hospital
a. 2006
% attrazione
a. 2007
Premessa indispensabile è l’analisi dei “bacini di utenza” specifici, ovvero dei potenziali soggetti fruitori di prestazioni. Il bacino
d’utenza rappresenta infatti il principale riferimento per la programmazione dell’attività sanitaria erogata.
Per la Neonatologia, il bacino di utenza, al 01.01.2009, è stato pari
a 5.713 neonati, entro il 1° anno di vita, residenti nel territorio di
Reggio Emilia (+2% rispetto a gennaio 2008 e + 7,6% rispetto a
gennaio 2007).
L’Unità di Riabilitazione delle Gravi Disabilità dell’Età Evolutiva (UDGEE), in qualità di unica sede regionale in Emilia Romagna, ha come
bacino di utenza 667.922 residenti, al 01.01.2009, nella Regione Emilia Romagna in età pediatrica (0 - 17 anni), di cui 91.042 nella provincia di Reggio Emilia (13,6%).
Per i Centri di Eccellenza identificati come punti di riferimento provinciale per la diagnosi ed il trattamento delle principali neoplasie,
delle malattie rare in età pediatrica, della patologie reumatologiche,
delle maculopatie e delle problematiche legate alla fertilità, il bacino di utenza è composto da tutti i residenti nella provincia di Reggio
Emilia che al 01.01.2009 era pari a 519.480 abitanti di cui 256.300
maschi (49,3%) e 263.180 (50,7%) femmine.
Extra
RER
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
267
59
27
353
32
343
27
331
92,35%
259
52
90,67%
252
52
91,84%
1.4.2.B CENTRI DI ECCELLENZA
E CAPACITÀ ATTRATTIVA - S. MARIA NUOVA
Alcuni dei principali centri di eccellenza presenti all’interno
dell’azienda ospedaliera sono:
• Reumatologia
• Centro per la diagnosi e la cura della Maculopatia (presso la
S.C. di Oculistica)
• Centro Sterilità (presso la S.C. di Ostetricia e Ginecologia)
• Neuropsichiatria Infantile (NPI)
• Genetica clinica
• Medicina Nucleare
• Diagnosi e cura delle patologie neoplastiche
> REUMATOLOGIA
L’attività svolta dal centro di eccellenza di Reumatologia dell’ A
S.M.N, (6 posti letto in degenza ordinaria e 4 in day hospital) registra un incremento del 7% del numero dei dimessi totali nel 2008
vs 2006. Inoltre, meritevole di segnalazione, un positivo trend attrattivo nei confronti di pazienti extraprovinciali, che sono passati
dal 22.4% nel 2006 al 28.2% nel 2008, tabella 1.4.3.
La Reumatologia, oltre ad essere Centro di Riferimento Provinciale per la terapia con agenti biologici nelle artropatie infiammatorie (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artropatia
psoriasica), è anche Centro di Riferimento Regionale per il Lu-
% attrazione
a. 2007
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
72
146
755
973
804
1049
751
1046
22,40%
159
23,36%
110
185
a. 2006
% attrazione
a. 2007
28,20%
> TRATTAMENTO DELLA DEGENERAZIONE
MACULARE IN OCULISTICA
Nel settore oftalmologico degno di essere segnalato è il trattamento con Avastin (un anticorpo monoclonale umanizzato) effettuato presso la S.C. di Oculistica del S. Maria Nuova nei pazienti
affetti da degenerazione maculare, precedentemente trattata in
regime ambulatoriale con laser Argon, con laser a diodi termico
(Termoterapia Transpupillare) e infine con Laserterapia Fotodinamica (Verteporfina). In seguito alla introduzione del trattamento iniettivo intravitreale con farmaci Anti-Vegf (inizialmente
utilizzando Macugen-Pegaptanib e Avastin-Bevacizumab con
approvazione del Comitato Etico Locale e dal giugno 2006 utilizzando Avastin off/label in regime di sperimentazione sotto Legge
648/96), l’indicazione al trattamento si è estesa dalla degenerazione maculare senile umida alla neovascolarizzazione coroideale miopica, ad altre forme di neovascolarizzazione coroideale e al
trattamento di varie forme di edema maculare: diabetico, postocclusione vascolare retinica, da vasculite retinica.
Come conseguenza di questo trattamento innovativo e come già
era stato evidenziato nell’anno 2005, anche tra il 2006 ed il 2008
è continuata la domanda dei trattamenti di tipo chirurgico delle
maculopatie con un incremento del 200% dell’attività presso il
Day Hospital Chirurgico, passando rispettivamente da 157 a 471
dimessi totali, tabella 1.4.4. La mobilità attiva per la patologia di
maculopatia nel 2008 rappresenta un 26% dei dimessi; in particolare si segnala un trend crescente nel triennio 2006-2008 sia
di quella infra-regionale +156% (da 34 a 87 casi ) che di quella
extra-regione +278%( da 9 a 34 casi).
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
9
34
114
157
299
415
350
471
27,39%
23
93
27,95%
34
% attrazione
Extra
RER
86
a. 2008
a. 2006
Tabella 1.4.4 - N° trattamenti di degenerazione maculare
% attrazione
Tabella 1.4.3 - Ricoveri in Reumatologia
pus Sistemico Eritematoso e per le vasculiti (in particolare arterite a cellule giganti, arterite di Takayasu, malattia di Behçet,
vasculiti ANCA-associate, vasculite isolata del sistema nervoso
centrale),rientranti nell’ambito delle malattie rare.
A tale fine sono stati compiuti studi epidemiologici che hanno
definito, per la prima volta, l’incidenza e la prevalenza di alcune
vasculiti (arterite a cellule giganti, polimialgia reumatica e malattia di Behçet) nella popolazione della provinciali di Reggio Emilia
(studi population-based).
87
25,69%
> TRATTAMENTO DELLA STERILITA’
IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Nel triennio 2006-2008 la capacità attrattiva del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), interno alla S.C. di Ostetricia e Ginecologia dell’A S. M. N, si mantiene sostanzialmente
costante e con valori piuttosto elevati, tabella 1.4.5.
Attualmente il centro di PMA del Santa Maria Nuova di Reggio
Emilia svolge la seguente attività clinica:
• Crioconservazione degli spermatozoi (banca del seme).
• Crioconservazione degli ovociti.
• Agoaspirato diagnostico testicolare.
• Inseminazione in vitro degli ovociti e trasferimento in utero
degli embrioni ottenuti in vitro(FIVET).
• Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo e trasferimento in utero degli embrioni ottenuti in vitro(ICS-FIVET).
• Agoaspirazione degli spermatozoi testicolari-iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo-Trasferimento in utero degli embrioni ottenuti in vitro (TESA-ICSI-FIVET).
Tabella 1.4.5 - N° trattamenti della sterilità
a. 2006
% attrazione
a. 2007
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
701
392
348
1441
362
1380
413
1405
75,85%
613
405
73,77%
596
396
70,60%
> NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Per quanto riguarda l’attività del centro di eccellenza di Neuropsichiatria Infantile (NPI) dell’ ASMN ( 2 posti letto di degenza ordinaria ed 1 di day hospital), si evidenzia nel triennio 2006-2008
un modesto trend crescente dei dimessi totali (+ 4,35%) anche se
contestualmente la capacità attrattiva in regime di degenza ordinaria e diurna evidenzia un modesto calo passando dal 31,58%
del 2006 al 26,10% del 2008, tabella 1.4.6.
La NPI effettua attività di ricovero ospedaliero e ambulatoriale,
con ambulatori specialistici di Neuropsichiatria Infantile e specifici per Malattie Neurometaboliche, Neuromuscolari e Malformative, per Neuropatie e Malattie del Midollo Spinale, per Epilessia
e Cefalea.
I settori di attività sono precipuamente neurologici e comprendono: epilessia, malattie neurometaboliche e degenerative, neuropatie e malattie del midollo spinale, malattie muscolari, malformazioni cerebrali, sindromi disgenetiche di pertinenza neurologica, cefalea, neurotraumi cranici, patologia vascolare circolatoria
ed emorragica, patologia infettiva e disimmune, paralisi cerebrale, encefalopatia ipossico-ischemica perinatale, paralisi di nervi
29
cranici, ritardo mentale.
Particolare attenzione è rivolta alla patologia neurometabolica e
degenerativa, a quella malformativa cerebrale, alle neuropatie
ereditarie e acquisite. In questi settori, infatti, la S.C. di NPI dispone di competenze mediche e assistenziali specifiche che ne
fanno un Centro di riferimento di dimensione regionale.
L’imminente avvio di una diagnostica di laboratorio per le malattie neurometaboliche completa l’elenco dei requisiti richiesti
alle Strutture ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile affinché la
struttura possa essere considerata HUB regionale per le patologie indicate.
Tabella 1.4.6 - Ricoveri in Neuropsichiatria
a. 2006
% attrazione
a. 2007
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
61
77
299
437
309
441
337
456
31,58%
55
77
29,93%
55
64
26,10%
> GENETICA CLINICA
Dallo scorso anno, all’interno della S.C. di Pediatria dell’ASMN
è stata attivata la Struttura Semplice Dipartimentale di Genetica
Clinica con le seguenti funzioni:
• diagnostica post-natale dismorfologica e sindromologica per
malattie genetiche rare sia come consulenze per le S.C. del
Dipartimento Ostetrico Ginecologico e Pediatrico sia come
consulenze per pazienti di altre strutture o richieste dal laboratorio di genetica, da medici e pediatri di famiglia.
• consulenza genetica estesa al nucleo familiare.
• diagnostica dismorfologica e sindromologica applicata al nato
morto o neonato deceduto in epoca perinatale con sospetta
patologia malformativa o malattie genetiche rare come consulenze per la S.C. di Ostetricia e Ginecologia, per la S.C. di
Neonatologia e terapia intensiva neonatale e consulenza genetica estesa al nucleo familiare
• attivita’ assistenziale e di follow-up per bambini affetti da patologie genetiche rare (in follow-up con cartella genetica individuale, che necessitano di controlli periodici ambulatoriali
e/o in regime di day-hospital o day-service presso la stessa
struttura)
• diagnostica delle ipoacusie genetiche e consulenza genetica
estesa al nucleo familiare in collaborazione con la S.C. di Otorinolaringoiatria, con la S.C. di Pediatria e con il dipartimento
Diagnostica per Immagini
• consulenza genetica preconcezionale e prenatale come consulenze per la S.C. di Ostetricia e Ginecologia, per il laboratorio di genetica o per i servizi territoriali o richieste da altri
specialisti o medici di famiglia.
L’attività clinica è svolta in stretta e costante collaborazione con il
Laboratorio di Genetica, presso cui si svolge, inoltre, gran parte
dell’attività diagnostica sia in ambito citogenetico che di genetica
molecolare. Con il progredire delle conoscenze nell’ambito della
biologia molecolare diventa sempre più importante, peraltro, il
rapporto con altri Laboratori altamente specializzati sia in Italia
che all’estero per selezionate patologie rare, di volta in volta sospettate e che necessitano pertanto di conferma diagnostica.
L’attività clinica è sempre correlata allo studio epidemiologico
delle malattie genetiche, indispensabile per la pianificazione sa-
30
nitaria e per valutare l’efficacia dei programmi sanitari che utilizzano i test genetici. L’importanza di questa attività ha portato
il nostro Ospedale a collaborare attivamente con il gruppo IMER
che fa capo al Centro Regionale di Riferimento- HUB con sede
presso l’Università degli Studi di Ferrara e sede di formazione
Universitaria del personale medico, che partecipa attivamente
alle Riunioni del Gruppo, comprese le Riunioni rivolte a specifiche
indagini epidemiologiche, di dismorfologia e di aggiornamento.
> MEDICINA NUCLEARE
Per quanto riguarda l’attività del centro di eccellenza di Medicina
Nucleare dell’ ASMN ( 4 posti letto di degenza breve), si evidenzia
nel triennio 2006-2008 un trend crescente del totale dei dimessi
(+16.36%) e si consolida anche come specialità di riferimento,
all’interno della regione e fuori regione, con una capacità attrattiva in crescita dell’8% tra il 2006 ( complessivamente extra ed
infra regione 353 dimessi) ed il 2008 (complessivamente extra ed
infra 382 dimessi) anche se, percentualmente, si mostra in calo
del 5.62% (da 80.23% a 74.61%), a causa della crescita della domanda di ricovero per trattamenti di Medicina Nucleare da parte
della popolazione residente nella Provincia di RE, che sale nello
stesso periodo 2006-08 di un 49% passando rispettivamente da
87 a 130 dimessi, tabella 1.4.7.
Le attività terapeutiche molecolari intraprese dalla Medicina Nucleare si inseriscono in un processo di sviluppo della sezione di
Terapia Radiometabolica.
Tabella 1.4.7 - Ricoveri in Terapia Radiometabolica
a. 2006
% attrazione
a. 2007
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
122
231
87
440
131
502
130
512
80,23%
135
236
73,90%
143
239
74,61%
1.4.3. EPIDEMIOLOGIA
DELLE PRINCIPALI NEOPLASIE
(trattate nei centri di eccellenza dell’A.S.M.N)
1.4.3.a) Incidenza e Mortalità
In questa analisi, tabella 1.4.8, vengono messe in evidenza le principali neoplasie trattate in modo multidisciplinare e per le quali
sono stati implementati percorsi diagnostici-terapeutici a valenza
provinciale e aziendale.
Nel periodo 2001-2006 sono stati registrati nella provincia di Reggio Emilia complessivamente 21.824 nuovi casi dei tumori , con
un tasso grezzo di incidenza pari a 754,7 per 100.000 residenti.
Per quanto riguarda i tumori più frequenti, il totale dei nuovi casi
è stato pari a 13.299 con un tasso grezzo di 459,9 per 100.000
residenti.
I tumori a elevata incidenza sono: la mammella (172,6 per 100.000
donne residenti), la prostata (134,8 per 100.000 uomini residenti),
il colon-retto (81,6 per 100.000 residenti) ed il polmone (73,9 per
100.000 residenti).
Complessivamente sono deceduti 8.652 pazienti a cui corrispnde
il tasso grezzo di mortalità pari a 299,2 per 100.000 residenti.
Il rapporto tra Mortalità e Incidenza rappresenta una buona stima
della curabilità dei tumori. Dai dati della Tabella 1.4.8 emerge che
i tumori del polmone, fegato e stomaco sono quelli più aggressivi,
poco curabili e quindi ad elevata mortalità. Mammella, colon-retto e prostata pur essendo i tumori più frequenti sono a prognosi
migliore: meno del 35% dei nuovi casi sono deceduti.
Nel 2006 si è verificato un lieve aumento di casi incidenti per il
colon-retto dovuto all’effetto screening (da 78,6 nel periodo 20012005 a 81,6 per 100.000 abitanti nel 2006).
Grafico 1.4.1: Sopravvivenza relativa a 5 anni per le principali
neoplasie - Reggio Emilia
Tabella 1.4.8 - Incidenza e Mortalità 2001-2006
Numero dei casi (M+F), tassi grezzi
casi incidenti
tasso
grezzo
incidenza
decessi
tasso
grezzo
mortalità
Mammella
2533
172,6
642
43,8
Cervice
115
7,8
17
1,2
Corpo utero
396
27
31
2,1
Colon retto
2359
81,6
840
29
Polmone
2138
73,9
1887
65,3
Fegato
470
16,3
365
12,6
Tiroide
532
18,4
27
0,9
Prostata
1920
134,8
392
27,5
Stomaco
999
34,5
754
26,1
Melanoma
358
12,4
91
3,1
tessuto ematolinfopoietico
1479
51,1
711
24,6
Altre sedi
8525
294,8
2895
100,1
1.4.3.c) Prevalenza:
Per quanto riguarda il dato di prevalenza, tabella 1.4.9 , si stima,
sulla base dei casi 1996-2005, che nel 2008 saranno presenti in
provincia 3.725 donne con tumore della mammella, 2.279 soggetti
con tumore del colon-retto, 2.235 uomini con tumore alla prostata
e 1.410 con tumore del tessuto ematolinfopoietico. Il tumore del
polmone che presenta una incidenza elevata, mostra una bassa
prevalenza (640 casi) a causa della sua elevata mortalità.
21.824
754,7
8.652
299,2
Tabella 1.4.9 - Stima casi prevalenti 2008
Sede
Totale
Nota: Il tasso grezzo è riferito a 100.000 abitanti. Risulta dal rapporto tra il numero di casi (di malattia o di decesso) registrati nel
periodo di riferimento e la stima della popolazione residente.
Fonte dati: Registro Tumori Reggiano
1.4.3.b) Sopravvivenza
I tumori a più lunga sopravvivenza, dopo 5 anni, sono risultati:
tiroide 97,9%, corpo dell’utero 89,9%, prostata 89,4%, mammella
88,9%, melanoma 82,8%, cervice 72,4%,grafico 1.4.1.
I tumori a prognosi infausta in entrambi i sessi sono risultati: stomaco 32,5%, fegato 15,9% e polmone 13,2%.
L’epidemiologia dei tumori a Reggio Emilia riflette l’andamento
nazionale, evidenziato anche dall’AIRTUM (Associazione Italiana
Registri Tumori) nel rapporto del 2007: la sopravvivenza è in costante aumento per quasi tutti i tumori, a seguito degli sforzi congiunti compiuti in questi ultimi anni nella diagnosi precoce e nel
miglioramento dei trattamenti attraverso la definizione ed implementazione di percorsi diagnostico-terapeutici appropriati.
Inoltre, i miglioramenti più sensibili si evidenziano per i tumori
oggetto di diagnosi precoce e programmi di screening. Nel caso
del tumore della mammella, del colon-retto e dell’utero, il tasso
di sopravvivenza più elevato a RE rispetto alla media nazionale,
rispecchia gli investimenti fatti in termini di diagnosi precoce e
trattamenti terapeutici nella nostra provincia.
Nota: la sopravvivenza è riferita ai casi degli anni 2000-2003 con
follow-up al 31/12/2007 e di età superiore ai 15 anni
Sede
N. casi prevalenti
mammella
3.725
colon retto
2.279
prostata
2.235
tessuto ematolinfopoietico
1.410
tiroide
793
polmone
640
corpo utero
567
stomaco
497
melanoma
474
cervice
159
fegato
143
Totale
12.922
Nota: la prevalenza indica il numero di casi di neoplasia presenti
in un territorio ad un dato istante, quindi comprende tutti i casi
diagnosticati nel passato e sopravvissuti al momento in cui la prevalenza viene calcolata. Fonte dati: Registro Tumori Reggiano
1.4.3.d) CAPACITA’ ATTRATTIVA
Nelle tabelle seguenti vengono messi in evidenza i dimessi
dall’Azienda ASMN, con diagnosi di neoplasia, oggetto di indagine
epidemiologica sul territorio di Reggio Emilia e trattate dai centri
di eccellenza aziendali e la loro provenienza. Il numero complessivo dei dimessi negli anni dal 2006 al 2008 per le neoplasie oggetto di analisi mostrano il seguente andamento: 2.944 nel 2006
vs 2.770 nel 2007 vs 2.895 nel 2008.
31
Le principali neoplasie per numero di dimessi, tabella 1.4.10, sono
quelle che colpiscono i tessuti ematolinfopoietici (827 dimessi nel
2008 vs 690 nel 2006), seguite dalla neoplasia polmonare (494 dimessi nel 2008 vs 489 nel 2006) e da quella, prettamente femminile, della mammella (372 dimessi nel 2008 vs 417 nel 2006).
> NEOPLASIA DELLA CERVICE
L’andamento dei ricoveri per neoplasia della cervice, tabella
1.4.12, è sostanzialmente stabile ed evidenzia un’impennata nel
2007 per quel che riguarda l’ attrazione da fuori provincia.
Tabella 1.4.12 - diagnosi neoplasia cervice
Tabella 1.4.10 - dimessi con diagnosi di neoplasia
Tessuto Ematolinfopoietico
827
690
Polmone
494
489
Mammella
372
417
a. 2006
% attrazione
> NEOPLASIA DELLA MAMMELLA
Da un’analisi dettagliata della casistica relativa alla neoplasia
della mammella, tabella 1.4.11, si osserva un decremento dei
dimessi totali dal 2006 (n.417) al 2008 (n. 372) pari all’11%. Il calo
osservato è in parte riconducibile alla riduzione dei ricoveri ripetuti e dei ricoveri di tipo medico; si osserva, altresì, un mantenimento dei drg chirurgici sinonimo di una maggiore appropriatezza dei ricoveri per questa patologia.
Tabella 1.4.11 - diagnosi Neoplasia Mammella
a. 2006
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
17
18
382
417
% attrazione
a. 2007
7
13
327
% attrazione
a. 2008
13
% attrazione
% attrazione
345
372
% attrazione
32
2007
2008
totale dimissioni
417
347
372
re-ricoveri nello stesso anno
45
26
25
% re-ricoveri
11%
7%
7%
numero pazienti
372
321
341
% do
86%
92%
89%
%dh
14%
8%
11%
% drg ch
79%
83%
80%
26
34
24
27
17
27
11,11%
2
51,72%
6
37,04%
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
2
1
51
54
6
46
59
48
55
% attrazione
a. 2008
2006
0
% attrazione
Tipo Di Ricovero
3
Tabella 1.4.13 - diagnosi neoplasie corpo utero
a. 2007
7,26%
Totale
> NEOPLASIE DEL CORPO UTERO
Rimane pressochè invariata la quota di dimessi per neoplasia del
corpo dell’utero; anche questa patologia nel 2007 esercita un’attrazione del 22,03%, notevolmente più alta dei due precedenti
anni, tabella 1.4.13.
a. 2006
14
Provincia
R.E.
4
347
5,76%
Infra
RER
13
8,39%
% attrazione
a. 2008
a. 2007
Extra
RER
5,56%
7
22,03%
1
6
12,73%
> NEOPLASIE DEL COLON RETTO
L’andamento del triennio evidenzia, tabella 1.4.14, un calo di ricoveri per neoplasie del colon - retto tra il 2006 e gli anni successivi
; in aumento l’attrazione sicuramente da associare all’avvio dello
screening che ha permesso di individuare i casi allo stadio iniziale.
> NEOPLASIE DEL FEGATO
Il trend dei dimessi per neoplasia del fegato, tabella 1.4.16, è in
crescita dal 2006 al 2008, mentre l’attrazione extra provincia mostra un modesto calo nell’ultimo anno rispetto ai valori del 2006
e 2007.
Tabella 1.4.16 - diagnosi neoplasia fegato
Tabella 1.4.14 - diagnosi neoplasia colon retto
a. 2006
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
18
25
308
351
255
293
a. 2006
12,25%
a. 2007
18
% attrazione
a. 2007
20
12,97%
a. 2008
14
% attrazione
% attrazione
263
294
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
12
4
58
74
92
117
112
135
21,62%
21
% attrazione
a. 2008
17
Extra
RER
21,37%
16
% attrazione
4
7
17,04%
10,54%
Tipo Di Ricovero
> NEOPLASIE DELLA TIROIDE
I dati dell’attività di ricovero per neoplasia della tiroide, tabella
1.4.17 , mostrano nell’ultimo anno un deciso calo, mentre rimangono abbastanza stabili nel trienni 2006-2008 le percentuali relativa all’attrazione extraprovinciale.
2006
2007
2008
totale dimissioni
351
293
294
47
42
35
% re-ricoveri
13%
14%
12%
numero pazienti
304
251
253
% do
93%
94%
95%
a. 2006
%dh
7%
6%
5%
% attrazione
% drg ch
66%
71%
71%
a. 2007
Tabella 1.4.17 - diagnosi neoplasia tiroide
% attrazione
> NEOPLASIE DEL POLMONE
Nell’ultimo anno 2008 la casistica per neoplasia polmonare, tabella 1.4.15, si ripropone uguale al 2006, dopo il flesso osservato
nel 2007; in modesto calo nel 2008 l’attrazione da fuori Provincia.
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
59
66
164
278
180
297
151
244
40,98%
56
60
39,06%
41
52
38,11%
Tabella 1.4.15 - diagnosi neoplasia polmone
a. 2006
% attrazione
a. 2007
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
23
14
452
489
9
408
442
9
466
494
7,57%
25
7,69%
19
5,67%
33
> NEOPLASIE DELLA PROSTATA
Pur senza raggiungere il valore osservato nel 2006, nell’ultimo
anno del triennio 2008-2006, tabella 1.4.18, si evidenzia una ripresa dei dimessi per neoplasia della prostata, riferita principalmente ai residenti della Provincia. Per quanto riguarda i re-ricoveri, legati soprattutto alle tipiche problematiche post-intervento
urologico, la percentuale si mantiene costante nei tre anni in oggetto (19%). Tra il 2007 ed il 2008 si osserva inoltre un’ inversione
di tendenza tra le percentuali di dimessi dalla degenza (-6%) ed
il day hospital (+ 6%). Quasi stabile negli ultimi due anni la proporzione della produzione di casistica chirurgica (71% nel 2008 vs
75% nel 2007).
> MELANOMA
Mentre i casi di melanoma complessivamente subiscono poche
variazioni tra il 2006 ed il 2008, cambia notevolmente il quadro
di provenienza dei pazienti, che dal 2007 è quasi esclusivamente
locale, tabella 1.4.20 .
Tabella 1.4.20 - Melanoma
a. 2006
% attrazione
Tabella 1.4.18 - diagnosi neoplasia prostata
a. 2007
Provincia
R.E.
Totale
12
11
251
274
171
199
205
227
2006
2007
2008
totale dimissioni
274
199
227
53
35
42
% re-ricoveri
19%
18%
19%
numero pazienti
221
164
184
% do
60%
53%
47%
%dh
40%
47%
53%
a. 2006
% drg ch
81%
75%
71%
% attrazione
a. 2007
% attrazione
20
14,07%
11
% attrazione
11
9,69%
Tipo Di Ricovero
a. 2008
Tabella 1.4.19 - diagnosi neoplasia stomaco
% attrazione
a. 2007
% attrazione
a. 2008
% attrazione
34
8
6
122
136
0
112
113
3
88
91
10,29%
0,88%
0
% attrazione
3,30%
> NEOPLASIE TESSUTO EMATOLINFOPOIETICO
Dal 2006 ( n.690) al 2008 (n.827) si osserva complessivamente
un progressivo incremento dei dimessi per neoplasie del tessuto
ematolinfopoietico, (+20%), tabella 1.4.21; la distribuzione della
provenienza dei pazienti mette in luce nello stesso periodo, un
notevole incremento dei residenti in Provincia di R.E., (+ 25% ossia da 594 dimessi nel 2006 a 740 diemssi nel 2008). A questa
tendenza si contrappone l’attrazione extra-provincia, la quale
percentualmente sui dimessi totali per patologia neoplastica del
tessuto ematolinfopoietico di ogni anno, si mostra in modesto,
ma progressivo calo dall’anno 2006 (13,91%), attraverso il 2007
(12,35%) al 2008 (10,52%).
Tabella 1.4.21 diagnosi neoplasia tessuto ematolinfopoietico
a. 2007
> NEOPLASIE DELLO STOMACO
Le patologie riguardanti le neoplasie dello stomaco, tabella 1.4.19, ripropongono nel 2008, gli stessi valori riscontrati nel
2006, dopo il modesto flesso dell’anno 2007.
a. 2006
Totale
8,39%
8
a. 2008
Provincia
R.E.
% attrazione
Infra
RER
% attrazione
Infra
RER
1
Extra
RER
a. 2006
Extra
RER
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
12
7
108
127
4
97
104
7
112
129
14,96%
3
6,73%
10
13,18%
% attrazione
a. 2008
% attrazione
Extra
RER
Infra
RER
Provincia
R.E.
Totale
36
60
594
690
674
769
740
827
13,91%
28
67
12,35%
42
45
10,52%
1.5 Accordo di fornitura
L’Azienda USL di Reggio Emilia svolge nei confronti dell’Azienda
Ospedaliera ASMN la propria funzione di committenza, intendendo con questo la capacità di tradurre in acquisti di servizi la propria visione dei bisogni della comunità.
Il riferimento generale per la definizione degli obiettivi annuali è
l’accordo di fornitura. Nello specifico, per l’anno 2008, l’accordo
siglato prevedeva:
1.5.1. PROGETTI DI COOPERAZIONE
Gli ambiti di riferimento sono stati:
> Formazione:
• sviluppo di attività di formazione per le professioni sanitarie
attraverso le lauree di infermiere, tecnico sanitario di radiologia medica, fisioterapista secondo programmi comuni di lavoro, concordati fra le due Aziende;
• accesso alle banche dati scientifiche e bibliografiche esterne
a pagamento da parte dei professionisti delle due aziende sanitarie provinciali;
• cogestione e coproduzione di percorsi formativi.
> Garanzia di percorsi del paziente:
• implementazione di percorsi di cura integrati ospedale-territorio, per le patologie croniche in particolare per pazienti
affetti da scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, neoplasia ed insufficienza renale;
• rispetto del protocollo sulle “dimissioni protette” con l’integrazione della procedura interaziendale per la visita e presa
in carico infermieristica nelle dimissioni protette (progetto
Teseo) rivolta al Distretto di Reggio Emilia;
• consolidamento del servizio di mediazione culturale.
> Procedure e reti informatiche:
• Prosecuzione della realizzazione di progetti mirati alla condivisione, tra i professionisti sanitari delle due Aziende, delle
informazioni cliniche e dell’accesso alle banche dati mediche.
In particolare:
- partecipazione al progetto regionale SOLE che prevede la
creazione della infrastruttura di collegamento dei medici
di medicina generale (MMG) della provincia di Reggio Emilia alle strutture ospedaliere;
- realizzazione di un repository UNICO dei dati clinici centrato sul paziente (ricostruzione della storia clinica del cittadino - EHR electronic health record), unificando fisicamente le posizioni anagrafiche ed i dati clinici attualmente
ospitati su due repositiry separati;
- condivisione ed integrazione tra le due aziende degli applicativi e dei sistemi gestionali di Endoscopia, Nefrologia e
Dialisi , Laboratori , PACS e teleconsulto cardiologico.
1.5.2. COLLABORAZIONI INTERAZIENDALI
NELLA LOGICA HUB&SPOKE E DELLE RETI
CLINICHE INTEGRATE
Gli ambiti di riferimento sono stati:
> Integrazione dei percorsi clinico-assistenziali della cronicità
nell’ottica della centralità del paziente e della continuità assistenziale, con particolare riferimento ai pazienti cronici oncologici, ai pazienti con scompenso cardiaco, con insufficienza
respiratoria e con insufficienza renale progressiva. Sviluppo di
percorsi clinico-assistenziali per l’assistenza al minore affetto
da patologia cronica nell’ambito della pediatria ospedaliera e
del rapporto con la pediatria di libera scelta
> Predisposizione di un piano di razionalizzazione della rete provinciale dei laboratori che porti alla costituzione di un unico
laboratorio di patologia clinica sul territorio provinciale.
> Stretta integrazione in ambito interaziendale della diagnostica
radiologica in merito all’interfacciamento dei sistemi operativi
PACS, alla condivisione degli archivi, al teleconsulto ed ai sistemi di backup, in particolare per quanto attiene le guardie
radiologiche operative nelle due aziende (second opinion).
> Consolidamento delle integrazioni funzionali e gestionali tra
alcune strutture semplici dell’azienda USL e le strutture complesse del SMN (Anestesia, Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia
Generale).
> Consolidamento delle attività specialistiche e chirurgiche programmate esercitate anche da chirurghi dell’Azienda Ospedaliera ASMN mediante rapporti di consulenza presso gli ospedali del Presidio dell’Azienda USL, funzionale a garantire una
risposta omogenea all’utenza provinciale nel contesto di una
situazione di autosufficienza territoriale.
> Sviluppo di protocolli clinico-assistenziali condivisi tra le due
aziende, soprattutto nell’ambito degli accessi urgenti in Pronto
Soccorso.
Le Direzioni delle Aziende sanitarie, in ottemperanza alle direttive regionali ed al fine di garantire lo sviluppo di processi di integrazione professionale ed organizzativa quale obiettivo strategico
della programmazione aziendale, hanno individuato, così come di
seguito articolato, forme di collaborazione articolate su quattro
livelli:
dipartimenti interaziendali: Diagnostica per Immagini ed Emergenza-Urgenza;
programmi interaziendali: Programma Speciale Sangue, Programma screening oncologici, Programma di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva, Programma Materno-Infantile, Programma di assistenza dialitica e nefrologica, Programma Cardiologico;
reti funzionali interaziendali: costituiscono una modalità di relazione fra funzioni omogenee, che riguardano componenti specialistiche ospedaliere e territoriali delle due Aziende, finalizzata a
definire azioni o progetti integrati riconducibili al governo clinico
(audit clinici, gestione del rischio, HTA, pratiche cliniche,…). Nel
2007 è stata attivata la rete funzionale delle ortopedie e traumatologie della provincia. Nel 2008 è stata prevista l’attivazione delle
reti funzionali di pneumologie e chirurgia toracica, anestesie e
rianimazione, oncologie,diabetologia.
gruppi di lavoro interaziendali: è una modalità ordinaria di integrazione fra professionisti di discipline diverse od omogenee.
Nel 2008 è stata prevista l’attivazione di un gruppo di lavoro interaziendale per un progetto di riorganizzazione in rete provinciale
interaziendale dei laboratori secondo il modello hub e spoke e
coerentemente con le indicazioni regionali in materia.
E’ stata prevista inoltre l’attivazione di:
• un gruppo di lavoro di Dermatologia per un progetto di
riorganizzazione di tutta l’attività tra professionisti di entrambe
35
le aziende e di costituire rapporti con collaboratori esterni per
le attività di dermochirurgia ricostruttiva per la cura di lesioni
difficili quali ad esempio quelle dei pazienti diabetici;
• un gruppo Angiovascolare con ambito di lavoro sul piede
diabetico, sulle ulcere trofiche e sull’attività chirurgica
vascolare minore
• un gruppo di lavoro neurologico sul percorso integrato del
paziente neurologico
1.5.3. PIANO DI PRODUZIONE
E CONTENIMENTO COSTI
L’accordo di fornitura ha definito inoltre gli impegni su:
> percorsi e prestazioni specialistiche ambulatoriali: in particolare è stato concordato il volume complessivo della produzione di
specialistica ambulatoriale orientato a consentire all’Azienda
territoriale il raggiungimento degli obiettivi definiti dalla DGR
1532/06, avente ad oggetto il Piano Regionale sul contenimento dei tempi di attesa
Fermo restando quanto previsto dai L.E.A., è stato richiesto
nello specifico:
36
• incremento di attività in day - service e/o ambulatoriale a
fronte di riduzione di DH medici;
• aumento dell’offerta settimanale delle prestazioni critiche
oggetto di rilevazione trimestrale regionale.
> consumi e spesa farmaceutica: obiettivo condiviso dalle due
aziende è il contenimento della spesa farmaceutica al 16% della spesa sanitaria complessiva (farmaceutica convenzionata e
somministrazione diretta). Tutto il sistema sanitario provinciale è chiamato a porre in atto un sistema di governo continuo
delle prescrizioni associato alle azioni che entrambe le Aziende
si sono impegnate a sostenere ed in particolare per l’Azienda
Ospedaliera ASMN:
consolidamento dell’attività di distribuzione diretta farmaci;
valutazione dell’appropriatezza delle prescrizioni secondo gli
indirizzi regionali e secondo le indicazioni delle note AIFA;
prosecuzione del lavoro della Commissione Terapeutica Provinciale.
> aspetti economici e finanziari: valorizzazione economica riconosciuta per l’anno 2008.
37
38
2
Profilo
Aziendale
Il secondo capitolo denominato Profilo Aziendale è volto a tratteggiare alcuni caratteri e specificità che contraddistinguono l’Azienda nel sistema regionale. In particolare sono illustrati
i principali indicatori della sostenibilità economico, finanziaria e patrimoniale che hanno caratterizzato la gestione dell’azienda ospedaliera nell’anno 2008; è rappresentato il contributo
dato dall’azienda nell’ambito della copertura dei Livelli Essenziali di Assistenza, sia attraverso
la descrizione dei volumi di attività di screening, assistenza farmaceutica, specialistica ed
ospedaliera sia attraverso l’analisi dei principali indicatori di qualità; vengono illustrati gli
aspetti più rilevanti delle attività di ricerca e didattica al fine di cogliere le caratteristiche
peculiari del profilo aziendale sotto l’aspetto quantitativo degli studi e ricerche sviluppate,
dei finanziamenti attratti, dei contributi scientifici promossi e dei corsi di laurea e tirocinio
attivati; per ultimo viene rappresentato il modello organizzativo adottato con la mappa dei
dipartimenti e delle relative articolazioni.
39
2.1 Sostenibilità economica,
finanziaria e patrimoniale
2.1.1 SOSTENIBILITÀ ECONOMICA
Le dinamiche economiche che caratterizzano l’ Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia sono rappresentate mediante una serie di
indici volti ad apprezzare le cause gestionali che hanno portato
ad un dato risultato economico di periodo, a valutare il grado di
incidenza dei costi derivanti dall’ impiego dei principali fattori
produttivi, ad analizzare la composizione dei costi caratteristici
aziendali.
I dati economici utilizzati per l’elaborazione degli indici sono stati
rilevati dal conto economico riclassificato, elaborato a livello regionale per il triennio 2006-2008.
Tabella 2.1.1 Risultati economici di esercizio
Anno 2006
- 7.767
Anno 2007
- 7.865
Anno 2008
- 3.191
Gli esercizi 2006-2008 presentano una perdita di esercizio, Tabella 2.1.1, sostanzialmente in linea nel biennio 2006/2007 e decisamente più contenuta nell’anno 2008, per effetto dell’accantonamento per rinnovi contrattuali del personale dipendente, biennio economico 2008/2009, che è stato rideterminato dall’iniziale
1,7% allo 0,4%, con un risparmio in termini economici pari ad €
1.630.000, e per le assegnazioni avvenute con delibera di G.R. 534
del 20/4/2009 (850.000 € a titolo di manovre tariffarie e 2.132.452
€ a titolo di risorse a miglioramento del risultato di esercizio).
Il valore della produzione, al 31/12/2008, registra un incremento
percentuale pari al + 7,5%; significativo anche l’incremento dei
ricavi aziendali, che, al netto dei contributi in conto esercizio, incrementano del + 6,2% rispetto all’anno precedente.
I costi della produzione, al 31/12/2008, registrano un incremento
pari al + 3,8%, una crescita più contenuta rispetto al valore della
produzione.
Nel triennio 2006/2008 è stato comunque sempre rispettato il
vincolo di bilancio assegnato dalla programmazione regionale,
con il raggiungimento del c.d. “pareggio finanziario” (equilibrio
economico-finanziario al netto degli ammortamenti non oggetto
del procedimento di sterilizzazione).
Tabella 2.1.2 - Risultati di gestione
ANNO 2006
Risultato Operativo Caratteristico
-11.780
Risultato Netto
-7.767
Incidenza gestione caratteristica sul risultato netto
-152%
Incidenza gestione non caratteristica
sul risultato netto
52%
ANNO 2007
-8.994
Risultato Netto
-7.865
-114%
sul risultato netto
14%
ANNO 2008
-1.677
Risultato Netto
-3.191
-53%
sul risultato netto
-47%
2.1.1.b) Incidenza dei risultati della gestione caratteristica e
non caratteristica sul risultato netto a confronto con il dato regionale
I valori rappresentati nei successivi grafici evidenziano l’incidenza
della gestione caratteristica e non caratteristica dell’azienda confrontata con l’incidenza regionale.
2.1.1.a) Incidenza dei risultati della gestione caratteristica e
non caratteristica sul risultato netto
La gestione caratteristica rappresenta l’ area dei ricavi e dei costi
attinenti l’ attività tipica istituzionale. La gestione non caratteristica rappresenta il contributo a carattere episodico alla formazione
del bilancio di esercizio: in particolare ricomprende l’ area straordinaria (sopravvenienze attive e passive), finanziaria e fiscale.
> Gestione caratteristica: valore positivo rispetto alla media regionale (aziende ospedaliere) nell’anno 2008, per effetto del trend
in incremento di ricavi aziendali, superiori ai costi di produzione,
e dei maggiori contributi in conto esercizio, e negativo nel biennio
2006/2007, per effetto dell’inadeguatezza delle tariffe e dell’accordo di fornitura a dare copertura ai maggiori costi, tra cui quelli
del personale dipendente e quelli derivanti dall’applicazione dei
C.C.N.L.
Nel triennio preso in esame il ROC (Risultato Operativo Caratteristico), pur mantenendo segno negativo, migliora progressivamente e nel 2008 si avvicina all’equilibrio (- 1,6 milioni di €).
Grafico 2.1.1
L’incidenza della gestione caratteristica e non caratteristica, nel
triennio, sul risultato netto, è influenzato dall’andamento del risultato rilevato nei diversi periodi.
L’incidenza della gestione caratteristica sul risultato netto si
mantiene, nel triennio, in segno negativo, ma con un progressivo
miglioramento, grazie all’incremento del “valore della produzione”, pari al + 7,5% nel 2008 e al + 7,8% nel 2007 rispetto agli anni
precedenti.
L’ incidenza della gestione non caratteristica nell’anno 2008 è ne-
40
gativa, mentre nel biennio 2006-2007 è positiva, per effetto della
riduzione del fondo ferie maturate e non godute per un totale, nel
biennio, di 8,4 milioni di €, come da indicazioni contenute nella
delibera di G.R. n° 559/2006.
2.1 Sostenibilità economica, finanziaria e patrimoniale
Tabella 2.1.3 Incidenza gestione caratteristica
confronto provinciale
Grafico 2.1.3
2006
2007
2008
Aosp di Reggio E.
-152%
-114%
-53%
Aosp. R.E.R
-103%
-97%
-65%
> Gestione non caratteristica: valore negativo rispetto alla media
regionale nell’esercizio 2008 e nettamente maggiore nel biennio
2006/2007 per effetto della riduzione del fondo ferie non godute.
Grafico 2.1.2
Tabella 2.1.4 Incidenza gestione non caratteristica
confronto provinciale
2006
2007
2008
Aosp di Reggio E.
52%
14%
-47%
Aosp. R.E.R
3%
-4%
-35%
2.1.1.c)Apporto della gestione aziendale alla performance complessiva di sistema
Con questo indicatore si vuole comparare il risultato netto aziendale con quello complessivo regionale per avere una indicazione
circa il peso del primo sulla performance regionale.
Nel grafico si nota un incremento della percentuale di incidenza
oscillante nei tre anni: mentre il risultato di esercizio dell’azienda è rimasto invariato nel biennio 2006/2007 e poi diminuito nel
2008, nel corso del triennio si assiste ad una diminuzione progressiva delle perdite del sistema regionale nel suo complesso
e quindi un contestuale miglioramento del risultato complessivo
regionale.
2.1.1.d) Performance della gestione caratteristica dell’azienda:
Risultati della gestione caratteristica rispetto ai ricavi disponibili
L’ indicatore permette di valutare in quale misura i ricavi disponibili riescono a coprire i costi derivanti dalla gestione caratteristica.
Nel triennio di riferimento i ricavi disponibili dell’Azienda, ossia le
risorse con le quali la stessa deve dimensionare ed organizzare
la propria struttura produttiva, sono costantemente aumentati (in
particolare le prestazioni di degenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale): il grafico mostra un andamento crescente nel
triennio.
Il dato registrato dall’azienda confrontato con la media regionale delle aziende ospedaliere è sostanzialmente in linea, con una
migliore performance rispetto alla media nel 2006 e 2008; anche
a livello regionale infatti migliora progressivamente il risultato
complessivo.
Tabella 2.1.6 - Risultato operativo caratteristico
2006
2007
2008
Aosp di Reggio E.
-11.780
-8.994
-1.677
R.E.R
-103.010
-44.437
-19.177
Grafico 2.1.4
Tabella 2.1.5 - Risultati netti di esercizio
2006
2007
2008
Risultato netto aziendale
ASMN
-7.767
-7.865
-3.191
Risultato complessivo R.E.R
-498.383 -159.033 -77.242
Risultati netti di esercizio/
risultato complessivo RER
1,60%
4,90%
4,10%
2.1.1.e)Assorbimento di risorse direttamente impiegate nel
processo di produzione aziendale
Questo indicatore misura il grado di assorbimento delle risorse
articolate per aggregazione di fattori produttivi impiegati nel processo di produzione, rispetto ai ricavi disponibili ed ai corrispondenti valori medi regionali. Come si evidenzia dai dati e dal grafico,
le risorse aziendali impiegate sono rappresentate principalmente
dal costo del lavoro (55,5%), dall’acquisto di beni di consumo sanitari (21,6%) e dai servizi sanitari e non sanitari (17,3%).
Osservando l’andamento nel triennio si evidenzia, rispetto ai ri-
41
cavi disponibili, un trend sovrapponibile a quello regionale, che è
di sostanziale contrazione per effetto dell’incremento del valore
della produzione a livello aziendale e regionale (nel 2008, in particolare, per i maggiori contributi in conto esercizio).
Tabella 2.1.7 - Incidenza dei principali
aggregati di fattori produttivi/ricavi disponibili
2007
2008
Beni di consumo/
Ricavi disponibili
OSP.RE
22,20%
21,80%
21,60%
R.E.R
24,10%
23,10%
22,80%
Beni strumentali/
Ricavi disponibili
OSP.RE
5,30%
5,00%
4,50%
R.E.R
6,50%
6,20%
6,30%
Servizi/Ricavi
disponibili
OSP.RE
17,10%
17,20%
17,30%
R.E.R
17,50%
17,40%
17,20%
Costi amministrativi generali e
accantonamento/
Ricavi disponibili
Costo del lavoro/
Ricavi disponibili
Grafico 2.1.5
42
2006
OSP.RE
1,70%
1,90%
1,70%
R.E.R
3,00%
2,70%
2,90%
OSP.RE
59,50%
58,10%
55,50%
R.E.R
56,00%
53,40%
51,80%
2.1.1.f) Struttura dei costi aziendali
L’ indicatore evidenzia la composizione percentuale dei costi di
esercizio annuali dell’ Azienda. Nel triennio 2006/2008 l’ incidenza dei vari fattori produttivi sul totale dei costi è sostanzialmente
allineato. Si osserva un progressivo lieve incremento alla voce
“manutenzioni” e un contestuale decremento alla voce “costo del
lavoro”. Rispetto alla media regionale della categoria (aziende
ospedaliere) si osserva che il dato relativo al consumo di beni
acquistati, ai beni strumentali e ai costi amministrativi è inferiore alla media su tutto il periodo, mentre il costo del lavoro è
superiore alla media.
La diversa percentuale di incidenza rispetto alla media regionale
è da ricondurre alla specificità dell’ASMN, unica azienda ospedaliera non universitaria in Regione.
Tabella 2.1.8 - Incidenza costi dei principali aggregati
di fattori produttivi/totale costi caratteristici
OSP.RE
TOTALE COSTI
R.E.R
2006
2007
2008
215.366
228.824
237.660
1.573.181 1.661.941 1.703.657
Consumo beni
acquistati/Totale
Costi
OSP.RE
21,00%
21,00%
21,50%
R.E.R
22,50%
22,50%
22,60%
Servizi sanitari/
Totale Costi
OSP.RE
3,30%
3,40%
3,50%
R.E.R
3,50%
3,80%
3,60%
Servizi non sanitari/Totale Costi
OSP.RE
9,70%
9,70%
10,00%
R.E.R
9,80%
10,20%
10,20%
Beni strumentali/
Totale Costi
OSP.RE
5,00%
4,80%
4,50%
R.E.R
6,00%
6,00%
6,20%
Manutenzioni/
Totale Costi
OSP.RE
3,10%
3,40%
3,70%
R.E.R
3,00%
3,00%
3,20%
Costi amministrativi e generali/
Totale Costi
OSP.RE
1,40%
1,20%
1,30%
R.E.R
1,90%
2,00%
2,30%
Accantonamenti/
Totale Costi
OSP.RE
0,20%
0,60%
0,40%
R.E.R
0,90%
0,70%
0,60%
Costo del lavoro/
Totale Costi
OSP.RE
56,20%
55,80%
55,10%
R.E.R
52,30%
51,90%
51,30%
Grafico 2.1.6
STRUTTURA DEI COSTI AZIENDALI
AO RE 2006
RER 2006
AO RE 2007
RER 2007
AO RE 2008
RER 2008
43
Grafico 2.1.7
2.1.2 SOSTENIBILITÀ FINANZIARIA
Tra gli indicatori individuati per l’analisi della sostenibilità finanziaria figurano il rendiconto finanziario di liquidità e la durata media di esposizione verso i fornitori; entrambi gli indicatori vogliono
fornire un migliore livello informativo sull’andamento dei flussi
monetari.
Il rendiconto finanziario di liquidità esprime la dinamica finanziaria dell’azienda nell’anno di riferimento e ha l’obiettivo di rappresentare i movimenti in entrata ed in uscita intervenuti nelle
risorse finanziarie aziendali, così da evidenziarne la variazione
intervenuta nel periodo di riferimento.
2.1.3 SOSTENIBILITÀ PATRIMONIALE
Tabella 2.1.9 - Rendiconto finanziario liquidità
TOTALE DISPONIBILITA’ LIQUIDE INIZIALI
-5.695.862
TOTALE NET CASH GESTIONE CORRENTE
7.808.834
TOTALE FONTI DA GESTIONE EXTRACORRENTE
7.361.854
TOTALE IMPIEGHI
DA GESTIONE EXTRACORRENTE
CONTRIBUTI PER RIPIANO PERDITE
TOTALE DISPONIBILITA’ LIQUIDE FINALI
-17.564.742
1.584.585
-6.505.331
Analizzando i flussi di cassa generati nell’esercizio, si evidenzia
un sostanziale allineamento tra disponibilità liquide iniziali e disponibilità liquide finali (- 800.000 €).
La gestione corrente ha ridotto il fabbisogno finanziario di circa
7,8 milioni di €; il saldo positivo è dato, oltre che dal risultato di
esercizio in netto miglioramento rispetto ai precedenti esercizi,
dall’incremento dei debiti “non finanziari” (v/Aziende Sanitarie
della regione e fornitori).
La gestione extracorrente evidenzia, invece, un risultato negativo,
pari a 10 milioni di € circa, per effetto dello squilibrio nei flussi di
cassa tra fonti di finanziamento ed impieghi per nuovi investimenti; una parte degli investimenti 2008 ha trovato copertura tramite
mutuo incassato nel 2007.
Tra gli impieghi troviamo inoltre la quota rimborso mutui parte
capitale, pari a 1,3 milioni di €.
L’indicatore del grafico 2.1.7 esprime il tempo che intercorre, in
giorni, tra il sorgere del debito ed il suo effettivo pagamento. La
durata media dell’esposizione verso i fornitori mostra un andamento pressoché costante nel triennio 2006/2008 (tra i 9 e i 10
mesi); si registra un sensibile miglioramento nei tempi medi di
pagamento del 2008, pari a 16 giorni; durante l’anno 2008 si è riusciti a mantenere una cadenza costante nei pagamenti per beni
e servizi.
Al fine della determinazione della durata media dei pagamenti si
è tenuto conto dei costi per l’acquisto di beni e servizi e la corrispondente variazione dei debiti v/fornitori in corso d’anno; tra i
costi per l’acquisto di beni sono stati esclusi quelli relativi ai beni
sanitari (medicinali in prevalenza) acquistati dalla AUSL di Reggio
Emilia che avrebbero modificato sensibilmente il dato in incremento in quanto l’esposizione debitoria verso la AUSL non segue
la stessa tempistica riservata ai fornitori privati.
44
Gli indicatori per l’analisi della sostenibilità patrimoniale sono
volti ad esaminare le condizioni da cui dipende la solidità del
patrimonio aziendale, attraverso l’analisi della struttura degli
investimenti e dei finanziamenti, nonché rilevando le dinamiche
di investimento in atto, con particolare riferimento ai tassi di rinnovamento ed al grado di obsolescenza delle immobilizzazioni
strumentali.
2.1.3.a) Attivo e Passivo
La riclassificazione delle poste dell’attivo e passivo patrimoniale
sulla base della scansione temporale dei realizzi o rimborsi delle
operazioni di investimento o finanziamento negli esercizi 20062008 è la seguente:
Tabella 2.1.10 - Riclassificazione poste attivo e passivo
Azienda Ospedaliera Reggio E. 2006
ATTIVITA’
PASSIVITA’
Liquidità
immediate e
differite
29%
66%
Finanziamenti a
breve
Scorte
2%
8%
Finanziamenti
a medio lungo
termine
Immobilizzazioni
69%
25%
Patrimonio netto
TOTALE
ATTIVITA’
100%
100%
TOTALE
PASSIVITA’
ATTIVITA’
PASSIVITA’
Liquidità
immediate e
differite
28%
64%
Finanziamenti a
breve
Scorte
2%
14%
Finanziamenti a
medio lungo
termine
Immobilizzazioni
70%
23%
Patrimonio netto
TOTALE
ATTIVITA’
100%
100%
TOTALE
PASSIVITA’
ATTIVITA’
PASSIVITA’
Liquidità immediate
e differite
29%
65%
Finanziamenti a breve
Scorte
2%
12%
Finanziamenti a
medio lungo termine
Immobilizzazioni
69%
23%
Patrimonio netto
TOTALE ATTIVITA’
100%
100%
TOTALE PASSIVITA’
Lo Stato Patrimoniale, riclassificato in chiave finanziaria, può essere così rappresentato:
Grafico 2.1.8
costanti nel triennio, assestandosi su un valore pari a circa il 70%
nel 2008; anche le liquidità immediate e differite non hanno avuto
sostanziali variazioni nel triennio.
In una situazione di equilibrio l’attivo immobilizzato dovrebbe essere finanziato principalmente con patrimonio netto e finanziamenti di medio lungo periodo (es. mutui), mentre i dati relativi
all’Azienda mostrano che una parte rilevante degli impieghi in
immobilizzazioni risultano finanziati da passività a breve.
2.1.3.b) Investimenti
Si rappresentano gli investimenti effettuati nel triennio e la copertura attraverso contributi pubblici. Il grado di copertura degli
investimenti tramite contributi in conto capitale consente di verificare l’incidenza del costo degli investimenti in termini di ammortamenti non sterilizzati sul conto economico.
Nel triennio si evidenzia un incremento dei contributi in conto
capitale e un conseguente miglioramento nel grado di copertura
degli investimenti annuali.
A sostegno della politica degli investimenti, a fronte di contributi
pubblici comunque insufficienti a sostenere la dinamica degli investimenti, nel corso del 2007, si è provveduto all’accensione di
un mutuo.
Tabella 2.1.11 Copertura degli investimenti
Copertura degli investimenti attraverso contributi pubblici
2006
2007
2008
2.813.081
3.505.034
4.616.850
2006
2007
2008
0
301.011
24.725
fabbricati
indisponibili
3.649.244
5.281.526
4.572.339
impianti e
macchinari
484.837
609.186
580.793
attrezzature sanit.
6.587.241
2.971.200
6.942.601
mobili e arredi
1.122.094
618.018
892.285
98.888
138.129
113.778
1.627.737
8.457.088
2.988.500
contributi c/capitale
dell’anno
investim. in immob.
materiali nette annuo
terreni
beni strumentali diversi
immobilizzazioni
materiali in corso ed
acconti
totale acquisizioni
nell’anno di immob.
materiali al netto delle
quote amm.to
contributi in c/capitale/
inv. in imm.mat.nette
annuo
13.570.041 18.376.158 16.115.021
21%
19%
29%
Il passivo è rappresentato per oltre il 60% da finanziamenti a breve
termine, composti in gran parte da debiti verso fornitori per beni
e servizi: nel trend triennale si osserva un andamento pressoché
costante. I finanziamenti a medio-lungo termine rappresentano
una percentuale bassa sul complesso dei finanziamenti, con un
incremento nel 2007 per la contrazione di un mutuo avvenuta avvenuta in quell’anno.
L’attivo è rappresentato principalmente dalle immobilizzazioni,
45
Grafico 2.1.9
Grafico 2.1.10
Nell’ultimo triennio si assiste ad un sostanziale allineamento economico degli investimenti aziendali, con un incremento piu’ evidente nel 2007, soprattutto per quanto concerne gli investimenti
su immobili e fabbricati. Nel corso degli anni 2007/2008 sono proseguiti i lavori di completamento dell’Ala Nord e dell’Ala Sud del
fabbricato di Ampliamento dell’Arcispedale, l’ampliamento del
fabbricato di Radioterapia e Medicina Nucleare con realizzazione
di Bunker per terza macchina radiante e sono proseguiti gli interventi di ristrutturazione, adeguamento e miglioramento funzionale su strutture ed impianti del complesso ospedaliero. Nel 2008
si evidenzia un incremento nell’acquisto di attrezzature sanitarie
per acquisizione di Tomotherapy Igrt (3,5 milioni di € con relativo
finanziamento da parte di Fondazione Manodori e Capitalia) e di
Iort, apparecchiatura per radioterapia intraoperatoria (973.000
€, con 625.000 € di contributo specifico da parte della Regione
Emilia-Romagna).
Grafico 2.1.11
Grafico 2.1.12
2.1.3.c) Rinnovo Patrimonio Aziendale
I nuovi investimenti nel periodo di riferimento rapportati al totale del patrimonio aziendale, immobiliare e mobiliare, mettono
in evidenza il grado di rinnovo del patrimonio stesso. Maggiore
è il valore dell’indicatore, maggiore è il grado di rinnovo del patrimonio. Nella tabella seguente è possibile verificare il grado di
rinnovo del patrimonio aziendale; come si può vedere nel triennio
il grado di rinnovo è costante, con un leggero incremento nel 2007
per i maggiori investimenti effettuati.
Tabella 2.1.12 Grado di rinnovo del patrimonio aziendale
Anno
Nuove immob. immateriali e materiali
Investimenti lordi (31/12 al lordo dei fondi ammortamento)
IMMOBILIZZAZIONI IMMAT.
TERRENI
FABBRICATI INDISPONIBILI
FABBRICATI DA REDDITO
IMPIANTI E MACCHINARI
ATTREZZATURE SANITARIE
MOBILI E ARREDI
MOBILI E ARREDI DI VALORE ARTISTICO
BENI STRUMENTALI DIVERSI
IMMOBILIZZ.MATERIALI IN CORSO ED ACCONTI
Totale investimenti lordi
NUOVI INV.IMM./TOT.INV.LORDI
46
2006
14.908.123
2007
19.472.943
2008
17.311.119
8.880.761
1.680.829
133.731.291
118.358
4.584.302
43.786.180
9.902.070
514.161
1.378.219
5.029.474
209.605.645
7%
9.884.347
1.981.840
139.012.816
118.358
5.143.706
45.380.648
10.307.409
514.161
1.464.177
13.486.562
227.294.024
9%
11.080.447
2.006.565
143.552.673
118.358
5.724.499
51.432.473
10.997.558
512.611
1.551.538
16.475.062
243.451.784
7%
2.1.3.d) Obsolescenza Patrimonio Aziendale
Questo ultimo indicatore patrimoniale riguarda il grado di obsolescenza del patrimonio dell’Azienda, anche in considerazione del
fatto che i nuovi investimenti rispondono alla necessità di garantire la sostituzione del patrimonio infrastrutturale e tecnologico.
Il rapporto percentuale tra il valore residuo dei beni durevoli (da
stato patrimoniale) ed il totale degli investimenti lordi misura il
grado di obsolescenza degli investimenti. L’indicatore, come mostra il grafico, è sostanzialmente stabile nel triennio e dimostra
come l’Azienda sia riuscita a far fronte all’invecchiamento del proprio patrimonio attraverso la realizzazione di nuovi investimenti.
Grafico 2.1.13
Tabella 2.1.13 Grado di Obsolescenza del Patrimonio Aziendale
Grado di obsolescenza del patrimonio aziendale
Valore Residuo
2006
2007
2008
Immobilizzazioni Immat.
2.322.960
1.882.594
1.746.623
Terreni
1.680.829
1.981.840
2.006.565
Fabbricati Indisponibili
109.217.191
110.328.332
110.561.609
Fabbricati Da Reddito
118.358
118.358
118.358
Impianti E Macchinari
2.676.818
2.765.792
2.813.879
Attrezzature Sanitarie
17.893.481
16.474.857
19.111.526
Mobili E Arredi
3.353.528
3.056.372
2.999.296
Mobili E Arredi Di Valore Artistico
514.161
514.161
512.611
Beni Strumentali Diversi
580.576
571.671
538.700
5.029.474
13.486.562
16.475.062
Totale Valore Residuo Immob. Immateriali E Materiali
143.387.375
151.180.539
156.884.229
Totale Investimenti Lordi
209.605.645
227.294.024
243.451.784
68%
67%
64%
Immobilizz.Materiali In Corso Ed Acconti
Nuovi Inv.Imm./Tot.Inv.Lordi
47
2.2 Impatto sul contesto territoriale
2.2.1.IMPATTO ECONOMICO:
CONTRIBUTO DELL’AZIENDA
ALL’ECONOMIA DEL TERRITORIO
2.2.1.a) Il personale dipendente in cifre
> Personale a tempo determinato ed indeterminato per ruolo
Le persone che lavorano all’interno dell’azienda ospedaliera di
Reggio Emilia sono circa 2.700 unità impiegate come dipendenti
del SSN sia a tempo determinato che indeterminato.
I dati riferiti al triennio 2006-2008, Tabella 2.2.1, evidenziano un
incremento del personale della Dirigenza Medico/Sanitaria di 24
unità connesso ai seguenti fattori:
- completamento dei progetti inerenti l’attivazione del Pronto Soccorso Pediatrico e OBI nonchè la riorganizzazione
dell’area di Chirurgia Generale e l’accorpamento del Laboratorio di Castelnovo nè Monti al Dipartimento di Medicina di
Laboratorio dell’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova in attuazione del progetto interaziendale di riorganizzazione dei
Laboratori della Provincia di Reggio Emilia;
- processi di stabilizzazione e valorizzazione delle posizioni di
lavoro precario per far fronte a necessità organizzative aziendali connesse ad attività istituzionali e continuative, in attuazione delle Leggi Finanziarie 2007-2008, e relativi protocolli
regionali ed aziendali in materia sottoscritti con le OO.SS.
Per quanto concerne il personale sanitario del comparto (infermieri, tecnici di radiologia e di laboratorio) l’incremento
registrato nel triennio di 76 unità complessive è dovuto sia al
citato progetto di accorpamento del Laboratorio di Castelnovo nè Monti da cui è derivato il trasferimento di 11 tecnici di
laboratorio, sia al potenziamento di alcuni servizi/unità operative (es. Pronto Soccorso Pediatrico, U.O. di Medicina, PS
Generale) nonchè al completamento delle procedure concorsuali per la copertura di posti autorizzati con delibera di G.R.
n. 1303/2005.
In particolare, l’adeguamento d’organico del personale tecnico di radiologia è stato determinato dalla necessità di rispondere alla maggiore richiesta di prestazioni radiologiche/
diagnostiche presso il Settore TAC, all’installazione ed implementazione della Tomotherapy, l’introduzione della PET/TAC
con MdC e l’avvio della nuova tecnologia (RM di 1,5 tesla).
Relativamente al personale di supporto (OSS, OTA e Ausiliari
Specializzati) l’incremento registrato di complessive 46 unità
è dovuto prevalentemente a:
- reclutamento del personale per fronteggiare alcune criticità e
carenze di personale addetto alle sostituzioni;
- riorganizzazioni di funzioni sanitarie con l’obiettivo di ridurre il
precariato e assicurare stabilità e continuità nello svolgimento dell’attività di assistenza. Infine, nell’ambito del personale
operaio, si registra un lieve incremento anche tra gli operatori di cucina a seguito delle esigenze derivanti dal progetto
di riorganizzazione del Servizio di Ristorazione presso il Distretto Ausl di Reggio Emilia sulla base di accordi intervenuti
tra le due Aziende Sanitarie.
Tabella 2.2.1 - N° dipendenti per ruolo al 31.12
(a tempo determinato ed indeterminato)
RUOLO
SANITARIO
PROFESSIONALE
TECNICO
AMMINISTARIVO
2006
2007
2008
Dirigenza
439
449
463
Comparto
1.377
1.411
1.452
Dirigenza
8
7
8
Dirigenza
4
4
3
Comparto
553
547
569
Dirigenza
6
6
7
Comparto
206
217
229
2.573
2.641
2.731
Comparto
TOTALE
> Lavoratori Stranieri
I dipendenti stranieri (intra EU - extra EU), Tabella 2.2.2, risultano tendenzialmente in calo, essendo scesi dalle 23 unità del
2006 alle 11 del 2008. La provenienza è prevalentemente da Paesi
dell’Unione Europea (Spagna, Germania, Polonia, ecc) con la presenza anche di alcuni operatori di nazionalità extraeuropea (Marocco, Albania, Ucraina).
Tabella 2.2.2 - N° lavoratori stranieri
Anni
Lavoratori
stranieri
2006
21
15 figure infermieristiche,
6 figure di supporto
2007
13
1 figura di supporto
2008
11
1 figura di supporto
ruolo
> Occupati nell’ambito delle categorie protette
L’incremento dei dipendenti appartenenti alle categorie protette
(disabili), ai sensi degli artt. 8 e 18 della L. n.68/99, deriva dall’aumento del numero di operatori già in servizio di ruoli ai quali è
stata riscontrata una percentuale di disabilità prevista dalla normativa vigente per poter essere computati nella quota di personale appartenente alle categorie protette ed in parte dall’applicazione della convenzione quinquennale stipulata con la Provincia
di Reggio Emilia ex art. 11 L. 68/99 rinnovata fino al 31.7.2009.
Il reclutamento dall’esterno di tali figure avviene previo espeltamento di specifiche selezioni pubbliche con prove attitudinali.
Tabella 2.2.3 - N° dipendenti nell’ambito delle categorie protette
Anni
Dipendenti ASMN
2006
81
2007
86
2008
90
> Occupazione provinciale
L’azienda ospedaliera, con i suoi 2700 dipendenti, risulta essere tra
le maggiori aziende presenti sul territorio. I dati della Tabella 2.2.4
evidenziano che la percentuale dei dipendenti dell’Asmn rispetto alla
media annuale degli occupati nella Provincia di Reggio Emilia rimane costante nel triennio considerato, nell’ordine dell’1%.
48
Anni
Dipendenti
Azienda
Ospedaliera
Media Annuale
occupati provincia
RE
%
2006
2.573
231.000
1.11%
2007
2.641
240.000
1.10%
2008
2.731
245.709
1,11%
> Residenza dei dipendenti nella provincia
Dai dati riportati nella tabella 2.2.5 si evidenzia che la maggior
parte dei dipendenti che lavora in Azienda risiede nell’ambito territoriale della Provincia di Reggio Emilia, con una percentuale che
si mantiene pressochè costante (oltre l’85% del totale).
Tabella 2.2.5 N° dipendenti dell’Azienda residenti nell’ambito territoriale
Anni
Dipendenti
Azienda
Ospedaliera
2006
2.573
2.244
87.2%
2007
2.641
2.270
85,90%
2008
2.731
2.325
85.13%
di cui residenti in
provincia di R.E.
%
Tabella 2.2.4 - N° dipendenti ASMN
sul totale occupati della provincia
> COMPENSI A COLLABORATORI, SPECIALIZZANDI E BORSISTI
L’ andamento nel triennio preso in esame evidenzia un incremento anche per quanto concerne i compensi erogati a collaboratori,
specializzandi e borsisti, Tabella 2.2.7. La categoria comprende le
borse di studio, i medici in formazione specialistica, le collaborazioni coordinate e continuative e i rapporti libero-professionali.
Si evidenzia che una considerevole parte di questi contratti è finanziata attraverso donazioni finalizzate, proventi per sperimentazione farmaci, studi clinici, erogazioni liberali, contributi regionali o ministeriali dedicati, o sono oggetto di rimborso da parte
dell’Azienda USL territoriale.
Sull’incremento ha inciso progressivamente negli anni la stipula di
collaborazioni finalizzate al progetto, finanziate con fondo PRIER,
rispetto al quale l’Azienda è gestore amministrativo-contabile.
Tabella 2.2.7 - valore contratti a personale esterno
ANNI
IMPORTO
2006
2.444.530
2007
3.131.669
2008
3.532.634
Grafico 2.2.2. - trend economico contratti
2.2.1.b) Impatto economico sul territorio in cifre
> VOLUME DEGLI EMOLUMENTI
PER IL PERSONALE DIPENDENTE
Il volume complessivo delle retribuzioni nette corrisposte, comprensivo delle applicazioni contrattuali, evidenzia un incremento
nell’arco del triennio, più marcato nel confronto 2008/2007, Tabella 2.2.6. Nel dettaglio, l’incremento che si registra nel 2007
rispetto al 2006 è riconducibile alle assunzioni fatte in corso
d’anno, mentre nel 2008 l’aumento è principalmente ascrivibile
alla corresponsione, prima al personale del comparto poi della
dirigenza, degli oneri conseguenti al trascinamento del biennio
economico 2006/2007 ammontante ad € 4.271.908 (emolumenti
al personale dipendente al netto degli oneri a carico dell’Azienda).
Il restante incremento che si registra è coerente con il numero di
assunzioni fatte nell’anno.
Tabella 2.2.6 - valore emolumenti al personale dipendente
ANNI
IMPORTO
2006
88.223.000
2007
90.112.503
2008
95.991.004
Grafico 2.2.1. - trend emolumenti 2006-2008
> VOLUME DEI BENI E SERVIZI ACQUISTATI
DA AZIENDE DELL’AMBITO TERRITORIALE E DELLA REGIONE
Si ritiene utile, al fine di completare l’analisi sull’impatto territoriale, fornire un dettaglio, diviso per macroaggregato di costo,
delle forniture di beni e servizi derivanti da contratti stipulati con
aziende della Provincia e della Regione.
Il dato relativo all’acquisto di beni sanitari dall’Azienda USL di
Reggio Emilia, Tabella 2.2.9, che gestisce il magazzino centralizzato, viene rappresentato a parte e l’andamento nel triennio di
questa voce è in aumento. La categoria piu’ rappresentativa come
volume economico è quella relativa alla fornitura dei servizi, con
prevalenza in ambito provinciale, per i servizi logistico-alberghiero aziendali legati a ditte operanti in ambito provinciale.
Tabella 2.2.8
valore acquisti da ditte con sede legale nella provincia
Tipologia fornitura
2006
2007
2008
Beni sanitari
1.105.611
1.092.817
1.394.662
Beni economali
521.412
469.634
486.425
Manutenzioni
1.277.582
1.098.825
1.974.088
Canoni
63.256
23.309
165.557
Servizi
5.841.251
6.894.489
9.974.761a
Totale
8.809.112
9.579.075
13.997.501
Tabella 2.2.9
valore acquisti da magazzino farmaceutico USL RE
Tipologia fornitura
2006
2007
2008
Beni sanitari
17.439.755
18.842.127
19.311.851
49
Tabella 2.2.10
valore acquisti da ditte con sede legale fuori provincia
Tipologia fornitura
2006
2007
2008
Beni sanitari
3.002.541
3.254.600
3.583.006
Beni economali
752.458
1.188.279
1.665.756
Manutenzioni
852.365
1.114.196
1.144.967
Canoni
17.584
21.594
64.708
Servizi
4.256.258
4.529.334
4.976.429
Totale
8.881.206
10.108.003
11.436.874
2.2.1.c) L’impatto dei corsi di laurea delle professioni sanitarie
sul territorio e dei tirocinii per i medici in formazione
> Professioni sanitarie
L’impatto economico, sul contesto territoriale, è determinato non
solo dal numero complessivo di studenti (n. 614) appartenenti
ai vari corsi di Laurea, ma soprattutto dall’indotto di tutte quelle attività e risorse che vengono normalmente utilizzate per il
normale funzionamento del sistema; con particolare riferimento
alle risorse professionali, si segnala, che l’impatto economico risente oltre della presenza dei docenti anche di un ampio numero
di operatori sanitari, circa 250 professionisti, coinvolti durante la
loro attività professionale e/o in aggiunta ad essa. Va poi rimarcato tutto il settore strettamente correlato all’inserimento, nel
contesto comunale, degli studenti provenienti da altre regioni o
Province limitrofe: ricerca di alloggi, inserimento nel mondo del
lavoro extrasanitario per gli studenti lavoratori, acquisto di prodotti necessari alla comune vita quotidiana e di relazione .
Altro settore correlato è costituito dalle convenzioni stipulate con
altri atenei per l’effettuazione dei loro tirocini presso la nostra
sede; l’Azienda ASMN è sede di tirocinio anche per i master in
coordinamento e laurea specialistica delle università di Parma,
Ferrara, Empoli. L’impatto derivante dalla frequenza di questi tirocini è più legato ad un discorso di visibilità Aziendale e confronto istituzionale che a valori strettamente quantitativi.
Per ciò che concerne le iscrizioni nel triennio 2006/2008, i dati del
nostro ateneo, sono riportati nella tabella 2.2.11
Tabella 2.2.11 - iscrizioni triennio
Corso di laurea
Iscrizioni
al 1°
anno
Iscrizioni
al 2°
anno
Iscrizioni
al 3°
anno
Totale
iscritti
Infermieristica
163
128
119
410
Tecnico di
radiologia
63
46
49
158
Laurea
magistrale
21
25
-
46
L’andamento degli iscritti può essere ulteriormente integrato con
alcune considerazioni relative alla provenienza dei discenti.
9 Corso di laurea per Tecnico di Radiologia Medica:
Continua il tendenziale aumento degli iscritti totali negli ultimi
tre anni con un + 12 unità rispetto ai totali dell’anno precedente;
le iscrizioni provengono in particolare dalla città di Modena. Analizzando infatti il dato totale, osserviamo che gli studenti provengono per un 70% dalla regione Emilia Romagna con punte significative da Reggio Emilia e Provincia (39 iscritti pari a un 24%) e da
Modena e Provincia (64 iscritti pari a un 40.5%); un ulteriore 30%
proviene da fuori regione (in particolare Puglia e Sicilia).
9 Corso di laurea in Infermieristica:
Tendenzialmente stabile il numero degli iscritti totali negli ultimi anni; la prevalenza degli iscritti è regionale (Emilia Romagna
50
57% - 228 studenti -) e nello specifico Reggio Emilia fornisce la
maggior parte degli studenti ( 50% degli iscritti regionali - 201
studenti - ). Il restante 43% delle iscrizioni, specifiche al corso
di laurea, proviene da tutte le regioni con numeri significativi soprattutto dalle Regioni Campania, Puglia e Sicilia).
9 Corsi di Laurea Magistrale:
Il bacino d’utenza è legato fondamentalmente alle città di Modena
e Reggio Emilia, al di fuori dalle due province provengono solo 8
studenti sui 46 complessivi (17%).
> Specializzandi dell’area medico chirurgica
La collaborazione tra Sistema della Regione Emilia Romagna ed
Università degli Studi è prevista dalla L.R. 29/04 la quale, affermando che la promozione e lo sviluppo delle attività di formazione
e di ricerca costituiscono principi fondamentali dell’organizzazione e del funzionamento del SSR, prevede norme specifiche per la
loro promozione ed il relativo sviluppo, attraverso la sottoscrizione di uno specifico protocollo d’intesa. Per tutte le Aziende sanitarie della regione, diventa, quindi dovere istituzionale integrare
la primaria funzione di assistenza con le funzioni di formazione e
di ricerca, il cui sviluppo è indispensabile per garantire un flusso
costante di innovazione del sistema.
Per rispondere ai cambiamenti intervenuti sul piano normativoistituzionale ed organizzativo sono stati rafforzati i rapporti istituzionali Università/Aziende SSR, coinvolte nella costituzione di una
rete formativa integrata, utile allo sviluppo dei piani didattici delle
singole Scuole di Specialità.
Sulla base dei principi e delle indicazioni contenuti nel protocollo
di intesa tra Regione-Università di ottobre 2005, nel mese di giugno 2007 sono state approvate due convenzioni quadro con l’università degli studi di Parma e di Modena e Reggio, per la regolamentazione dei rapporti e rinviando a specifiche convenzioni tutto
ciò che attiene le singole Scuole di Specializzazione.
Essendo in possesso degli standard strutturali di cui al Decreto
del MIUR 29.3.2006 e vantando idonee capacità tecnologiche,
organizzative e assistenziali, le Strutture Complesse dell’Azienda
Ospedaliera ASMN sono in tale contesto individuate quali sedi
collegate delle Scuole di Specializzazione ai fini dell’espletamento delle attività di didattica e di formazione medico-specialistica.
L’attività didattica e formativa assicurata dai professionisti
dell’Azienda Ospedaliera viene esercitata sia all’interno della
Struttura che presso le Scuole di Specializzazione. Tra il proprio corpo docente, le Scuole di Specializzazione annoverano
infatti anche docenti non universitari. Sono oltre 20 i dipendenti
ospedalieri ASMN che, su richiesta delle Università interessate,
sono stati autorizzati dalla direzione aziendale a svolgere attività didattica presso le sedi universitarie per l’anno accademico
2007/2008.
Un elevato numero di professionisti ospedalieri svolge attività didattica presso varie Scuole di specializzazione dell’area medico
chirurgica.
Nell’anno 2008 hanno frequentato le strutture ospedaliere del
SMN quasi 70 specializzandi, prevalentemente medici, iscritti a
Corsi di specializzazione. Hanno inoltre frequentato le strutture
ASMN specializzando fisici sanitari, psicologi, biologi e Le principali sedi di provenienza degli studenti sono l’Università Modena
e Reggio e l’, Università di Parma.
L’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia continua ad essere Struttura di supporto all’effettuazione, da parte dei neo - laureati in
medicina e chirurgia, del tirocinio pratico-valutativo che il D.M.
445/2001 prevede essere parte integrante dell’esame di abilitazione all’esercizio della professione. Allo scopo, l’Azienda Ospedaliera e l’Azienda USL di Reggio Emilia, unitamente all’Ordine
provinciale dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri hanno stipulato,
ognuno per la parte di propria competenza, un’apposita convenzione con l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. L’attività di tutoraggio interna al SMN è garantita da professionisti
ospedalieri strutturati, che sono stati incaricati tutor con speci-
fico decreto rettorale,
All’interno dell’Azienda ASMN, in collaborazione con l’Azienda
USL, vengono inoltre realizzati Corsi di specializzazione per
Medici di Medicina Generale (limitatamente alla parte di specifica
competenza ospedaliera).
Il Servizio Formazione, Innovazione clinica e Biblioteca ha fornito
un supporto amministrativo strutturato ai frequentanti il Corso.
Le strutture operative presso le quali viene effettuata la specializzazione sono evidenziate nella tabella 2.2.12 seguente:
Tabella 2.2.12 sede universitaria di provenienza degli specializzandi
Specializzandi
facoltà
biologia
Sede Università
Modena
fisica sanitaria
farmacia
medicina
4
33
1
18
1
Parma
4
Milano
1
psicologia (*)
38
1
24
1
Bologna
1
Siena
Totale
1
1
1
Cagliari
1
1
Varese
1
1
Roma
1
1
Totale
2
5
5
55
1
68
psicologia (*)
Totale
(*) master 2° livello post laurea
Tabella 2.2.13 - sede di tirocinio
Specializzandi
facoltà
sede tirocinio
biologia
fisica sanitaria
farmacia
medicina
Medicina 3
3
3
Neonatologia
2
2
Endoscopia
1
1
UDGEE
4
4
Pediatria
9
9
Radiologia
3
3
LACCE
1
3
PS
2
2
2
Angiologia
1
1
Oncologia
3
3
Neurologia
2
Medicina 2
1
Farmacia
1
3
1
5
5
Anestesia
7
7
Chirurgia Vascolare
2
2
Chir.Oncologica
2
2
Chirurgia 2
2
2
NPI
3
3
DMPO
2
2
2
2
Pneumologia
Fisica S.
5
5
Radioterapia
Totale
1
2
5
5
55
1
1
68
51
2.2.2. IMPATTO SOCIALE
> Lasciti e Donazioni
Si registra nel triennio un progressivo incremento delle donazioni
e dei contributi ricevuti da fondazioni di origine bancaria e da altri
soggetti quali ditte e associazioni, mentre nel 2008 si è avuto un
decremento delle donazioni da parte dei cittadini privati.
Si evidenzia che, sempre nel 2008, sono proseguite le erogazioni,
iniziate gia’ nel 2007, per l’acquisizione dell’apparecchiatura di
Tomotherapy da parte della Fondazione Manodori e di Capitalia.
Il criterio utilizzato nella rilevazione è quello finanziario, si registrano cioè gli incassi avvenuti nell’anno.
Tabella 2.2.14 - lasciti e donazioni
anno 2006
N.
anno 2007
valore
N.
Valore
1
2.850
119.427
204
9.062
8
lasciti (eredità)
donazioni da privati
92
donazioni in natura da privati
13
128.489
totale
anno 2008
N.
Valore
214.602
143
196.233
105.836
12
18.142
323.288
214.375
anno 2007
anno 2008
Tabella 2.2.15 - contributi e donazioni da altri soggetti privati
anno 2006
N.
valore
N.
Valore
N.
Valore
contributi da fondazioni
1
400.000
1
1.200.000
6
2.151.000
contributi da ditte diverse
16
206.350
413
260.252
38
435.870
contributi da altri soggetti
3
63.805
12
191.962
19
253.789
contributo da istituto tesoriere
1
206.583
1
25.000
1
25.000
donazioni in natura da ditte diverse
10
102.953
41
63.840
26
111.076
donazioni in natura da associazioni
12
189.549
28
613.200
17
204.657
totale
1.169.240
2.2.3. IMPATTO CULTURALE
Anche nel corso dell’anno 2008 ha trovato proseguimento l’attività
di catalogazione e valorizzazione del patrimonio culturale, storico ed artistico di questa Azienda. Tale patrimonio nasce nell’anno
1995 quando l’Ospedale è costituito in Azienda autonoma rispetto
all’Azienda USL di Reggio Emilia. Individuati e censiti i beni questi
sono stati catalogati, inventariati e sottoposti a stima di valore.
Il patrimonio artistico dell’azienda ASMN si compone di Beni artistici (quadri, mobili, linoleumgrafie, litografie, stemmi,vasi, capitelli ecc.), beni storici di natura archivistica ( documenti d’archivio
dal XIV sec in avanti), beni librari, beni architettonici ed ambientali.
Con il restauro del complesso palaziale Rocca Saporiti -definito il
“Casinazzo” è stato restituito alla città un complesso di notevole
valore artistico e storico. L’attenta e paziente opera di restauro ha
portato alla luce e all’antico splendore sia i soffitti lignei decorati
e dipinti sia i cicli d’affresco che oggi si possono ammirare nella
Sala Cubica e nelle sale inferiori. L’inaugurazione del complesso,
dopo un complesso lavoro di recupero iniziato nel 1998 sotto la
attenta guida della Sopraintendenza ai Beni Ambientali ed Architettonici, avvenne nel dicembre 2001. Anche nel 2003 il palazzo
è stato oggetto di valorizzazione pubblica in occasione della “ XI
Giornata Fai di Primavera” quando il complesso è stato aperto
al pubblico con visite guidate mirate ad illustrarne la storia, a
valorizzarne la bellezza architettonica ed artistica ed il sapiente
restauro.
52
2.354.254
3.181.392
Dalla sua inaugurazione, il Palazzo Rocca Saporiti, con la sua
pertinenza principale destinata ad ospitare la Biblioteca medico-scientifica “P. G. Corradini”, ospita un moderno e attivissimo
centro culturale e convegnistico dotato di adeguato impianto tecnologico e diversi spazi polifunzionali; tra questi, nel sotterraneo
un piccolo “lapidario” ove sono state accolte e poste in adeguato
risalto alcuni manufatti in frammento di laterizio, pietre e legni
rinvenuti durante le operazioni di restauro.
La Biblioteca medico-scientifica “P. G. Corradini” custodisce un
fondo librario antico, frutto di lascito da parte di Pietro Giuseppe
Corradini che alla sua morte lasciò all’Ospitale degli Infermi di S.
Maria del Carmine tutti i suoi libri di medicina, circa 640 opere,
per un totale di 930 volumi. Questo patrimonio si è in seguito arricchito attraverso altre acquisizioni ed ulteriori lasciti e donazioni, tra le quali si citano soltanto le più importanti: i lasciti di Carlo
Ritorni, Prospero Pirondi (circa 800 volumi), e Dina Viani.
Attualmente il Fondo Librario Antico dell’Azienda si compone
di 2.819 volumi, quasi tutti di medicina, pubblicati a stampa dal
1400 al 1850 e tutti catalogati. Essi corrispondono a 1.722 opere a
stampa, tra cui sono da segnalare 3 incunaboli, 64 opere del XVI
sec., un’importante collezione di volumi del ‘700 (sono presenti
molte opere di Lazzaro Spallanzani), 15 raccolte di riviste antiche,
numerosi atlanti anatomici di vario argomento e di varie epoche.
Una parte del Fondo antico è stata oggetto di una mostra-convegno nell’ottobre del 2007 dal titolo: “I libri dell’ostetrica Dina Viani
nella Sezione Antica “P.G. Corradini” della Biblioteca dell’Azienda
Ospedaliera “Arcispedale S. Maria Nuova” di Reggio Emilia: Una
riscoperta”.
L’Azienda nel tempo ha anche ricevuto significative donazioni di
2.2.4. IMPATTO AMBIENTALE
Un’azienda ospedaliera, che si caratterizza per la complessità
dei processi primari e di supporto, produce un rilevante impatto
sull’ambiente sia in termini positivi che negativi.
I servizi ed i prodotti dell’ospedale impattano quindi sul territorio
anche dal punto di vista ambientale.
Pertanto è necessario che vengano messe in atto strategie per
conoscere e governare gli effetti che produce sull’ambiente.
La Regione Emilia Romagna ha posto grande attenzione alla tematica ambientale attivando nel corso del 2007 il Programma “Il
sistema sanitario per uno sviluppo sostenibile” che prevede, tra
le altre cose, la costituzione di un gruppo di lavoro a valenza multiprofessionale e multidisciplinare “Gruppo regionale gestione
ambientale”.
La nostra Azienda partecipa attivamente al Gruppo gestione ambientale, collaborando ai progetti in cui si articola, ovvero ”Qualificazione dei consumi energetici ed innovazione tecnologica” e
“Rifiuti sanitari: miglioramento continuo del processo di riduzione e gestione delle quantità prodotte”.
In particolare presso il nostro ospedale sono state poste in essere
azioni in relazione alle tematiche di:
• gestione dei rifiuti;
• mobilità aziendale;
• consumi energetici.
opere artistiche, soprattutto pittoriche, di varia epoca e dimensione. Cittadini ed artisti reggiani hanno donato opere ai soli fini
di abbellimento ed umanizzazione degli ambienti di degenza. Nel
complesso si parla di 262 opere. Lasciti e donazioni di opere artistiche si sono manifestate anche nel corso dell’anno 2008; nella
seconda metà dell’anno sono state accettate 12 opere pittoriche
di artisti italiani ed europei della fine ’800 e prima metà del 900
che sono state collocate nella sala d’aspetto di una degenza ad
abbellimento della stessa. Le opere sono state assicurate in
modo da non essere asportate ed è in corso la loro valutazione ai
fini assicurativi. Anche i locali dell’ampliamento ospedaliero sono
stati resi più accoglienti tramite l’affissione a muro di fotografie
o disegni; in tutti questi interventi domina il colore che nella sua
varietà di toni, accompagna chi frequenta l’Ospedale, chi attende
la cura, chi accompagna o assiste un parente.
In occasione delle festività natalizie del 2008, l’Ospedale ha partecipato ad un’interessante iniziativa promossa dal Club Zonta
International di Reggio Emilia, Associazione impegnata nella
solidarietà sociale, nel miglioramento dello status educativo e
culturale del mondo femminile e nella promozione dei diritti civili. Il giorno 13 Dicembre 2008, nell’atrio dell’Ospedale è stata
inaugurata la “NATIVITA’ ZONTA”, opera pittorica di Enrica Simonazzi, socia Zonta, pittrice e disegnatrice. L’ opera, creata con la
tecnica della cosiddetta esplosione pittorica, ha abbellito lo spazio dell’accoglienza ospedaliera per tutto il periodo delle festività
con l’intento di offrire un momento di bellezza e raccoglimento a
tutti coloro che in quel preciso periodo e per i più diversi motivi, si
trovassero a dover frequentare l’Ospedale.
Il padiglione Lazzaro Spallanzani - ex Sanatorio dell’ inizio del
xx sec.- bellissimo esempio di architettura pubblica degli anni
venti-trenta, è bene sottoposto all’attenzione della Sopraintendenza per i Beni Ambientali ed Architettonici dell’Emilia; l’edificio
dopo un breve periodo di dismissione a seguito del trasferimento dei reparti ospedalieri che qui erano alloggiati nei nuovi locali
dell’Ampliamento Ospedaliero, è stato riconvertito, tramite pochi
e mirati interventi di ristrutturazione edilizia, a sede di alcune funzioni ospedaliere non meramente addette all’assistenza. Oggi lo
Spallanzani, con i suoi grandi e luminosissimi spazi, ospita alcune
aule di formazione, i Servizi appartenenti all’Area Amministrativa,
la Croce Verde ed una sede del servizio psichiatrico residenziale,
in convenzione. Nel corso del 2008 si sono approntati altri e diversi spazi che sono stati adibiti a servizi di pertinenza territoriale;
questi nuovi ambulatori, senza alterare in alcun modo la purezza
architettonica dell’edificio e dunque il suo valore storico, concorrono a mantenerlo vivo e funzionale all’attività istituzionale.
2.2.4. a) Gestione dei rifiuti
Una azienda ospedaliera produce numerose tipologie ed elevate
quantità di rifiuti con differenti classi di pericolosità. La gestione dei rifiuti prevede varie fasi, ovvero la raccolta, il trasporto, lo
smaltimento ed il recupero dei rifiuti, che si differenziano a seconda della tipologia del rifiuto.
Oltre ai rifiuti prodotti e classificati come assimilabili agli urbani
e come sanitari non pericolosi, esistono infatti rifiuti sanitari pericolosi per il rischio infettivo (es. materiali contaminati da liquidi
biologici) e/o per il rischio chimico (es. reagenti dei laboratori di
analisi): i rifiuti pericolosi prevedono misure particolari.
I rifiuti che presentano caratteristiche di pericolosità devono essere correttamente raccolti, manipolati, gestiti e smaltiti al fine di
garantire la massima riduzione del rischio per i pazienti, per gli
operatori, i visitatori ed infine per l’ambiente.
L’Azienda, già da diversi anni, è impegnata in un percorso di miglioramento continuo del processo di gestione dei rifiuti. La corretta gestione dei rifiuti, viene perseguita attraverso:
1. definizione dei percorsi e dei processi di gestione, esplicitati
anche nelle procedure aziendali;
2. il monitoraggio delle tipologie e quantità di rifiuti prodotti (report dalle ditte in appalto);
3. la formazione ed aggiornamento del personale coinvolto in tutto il processo di gestione dei rifiuti, in particolare dei rifiuti sanitari pericolosi;
4. l’implementazione della raccolta differenziata al fine di ridurre la quota di rifiuti da destinare a smaltimento ed aumentare la
quota di quelli destinati a recupero.
Entrando nello specifico dei punti precedenti si evidenzia:
1. Il percorso della gestione dei rifiuti è strutturato e definito così
come esplicitato nella procedura aziendale che è stata aggiornata nel corso del 2007.
2. Le quantità e tipologie di rifiuti prodotte sono monitorate costantemente dall’azienda grazie all’invio di reports periodici da
parte delle Ditte che hanno in appalto il servizio di raccolta,
trasporto e smaltimento dei rifiuti. In particolare nel corso del
2007 è stato introdotto, per i rifiuti sanitari pericolosi a rischio
infettivo, un nuovo sistema di tracciabilità: questo sistema
permette, grazie ad un codice barcode applicato sui contenitori per rifiuti, di attribuire, anche a valle del processo, ogni
contenitore al reparto o servizio di partenza. Possono essere
così dettagliate le tipologie, le quantità e il riempimento dei
contenitori con una definizione spaziale molto accurata che
permette di individuare le criticità e di mettere in atto azioni di
miglioramento mirate.
3. La formazione del personale, che si è svolta nel corso del
2007, e che ha coinvolto tutti i responsabili di struttura ed oltre
duecento operatori è stata mirata alla sensibilizzazione e formazione sulla corretta gestione dei rifiuti a tutti i livelli, sull’approfondimento del quadro normativo, sulla classificazione dei
rifiuti, sull’organizzazione aziendale, sulle corrette modalità
di comportamento, sull’impatto ambientale dell’azienda, sui
benefici conseguenti ad una corretta gestione, sull’importanza
della raccolta differenziata e sulle precauzioni da adottare per
il rischio biologico e chimico legato ai rifiuti.
4. Al fine di aumentare la quota di rifiuti destinati al recupero
l’azienda ha implementato la raccolta differenziata, in particolare negli ultimi anni si è visto un aumento della raccolta
rispettivamente di vetro bianco, carta/cartone, legno, metalli e plastica (tabella relativa alla produzione in kg nell’ultimo
triennio).
Gli interventi già messi in opera per migliorare la gestione dei
rifiuti sono stati:
• partecipazione dei professionisti dell’azienda ai già citati
gruppi di lavoro regionali “Qualificazione dei consumi ener-
53
getici ed innovazione tecnologica” e “Rifiuti sanitari: miglioramento continuo del processo di riduzione e gestione delle
quantità prodotte”.
• formazione degli operatori coinvolti in tutto il percorso di gestione dei rifiuti
• implementazione del sistema di monitoraggio dei quantitativi
di rifiuti pericolosi prodotti grazie al codice barcode applicato
direttamente sui contenitori
Sono ancora in corso di realizzazione e/o programmati per migliorare la gestione dei rifiuti i seguenti obiettivi:
• ottimizzazione della gestione dell’isola ecologica ospedaliera
(regolamentazione degli accessi grazie all’uso di badge, sia
da parte del personale dipendente che da parte del personale
afferente alle ditte che hanno in appalto i servizi di raccolta e
trasporto delle varie tipologie di rifiuti);
• prosecuzione della formazione sulla gestione dei rifiuti ed aggiornamento e sensibilizzazione del personale.
2.2.4. b) Mobilità aziendale
Per poter intraprendere politiche di mobility management si è
reso necessario lo studio dei piani della viabilità e della sosta. Si
è stabilito di:
• estendere le aree con limitazioni alla circolazione veicolare;
• iniziare i controlli della sosta nelle aree interne poiché l’ospedale si trova in un contesto urbano quasi centrale e l’area è
aperta con accesso al Pronto Soccorso che attraversa tutto
il comparto.
In accordo con l’ente locale si sono studiate le soluzioni più appropriate sia di carattere edile che gestionale per riordinare il quadro
viabilistico e della sosta su tutta la zona interessando sia zone di
proprietà comunali che di proprietà ospedaliera.
La collaborazione con l’ente locale è esitata nell’approvazione
di un “Accordo di Programma tra Comune di Reggio Emilia e
l’Azienda Ospedaliera per la riqualificazione e la riorganizzazione
del traffico in area ospedaliera” adottato il 28.12.07, con deliberazione del direttore generale.
Con questo accordo si è dato il via alle azioni condivise che sono
opere di riordino e riqualificazione ma anche azioni di gestione e
di mobility management.
Per regolare la circolazione di veicoli all’intorno dell’area ospedaliera si sono avviate le seguenti opere:
• sono stai realizzati i nuovi svincoli di accesso ed uscita, di
competenza Aziendale;
• è stata realizzata una nuova rotatoria di fronte alle Camere
Ardenti con l’estensione di un tratto di marciapiede, realizzati
a cura del Comune.
Per dissuadere dall’uso dell’auto privata, in generale ed in particolare all’interno dell’ospedale, è stato avviato il programma
di “Regolazione della Sosta” in via sperimentale. Con il Comune
di Reggio Emilia si è concordato di riconoscere l’uso pubblico e
quindi di allargare all’area interna il controllo della sosta anche
attraverso gli ausiliari del traffico che assicurano un regolare intervento sull’area. Pertanto si sono avviate due prime fasi del
piano, in via sperimentale:
• a tariffa 0, con limite di 1 ora di sosta;
• a tariffa 1 euro per ora, sulle zone maggiormente interessate
dal traffico delle ambulanze.
> Trasporto pubblico
Sul fronte del Trasporto Pubblico Locale (TPL) si è ottenuto che
la terza linea del “Minibu H” collegasse in modo diretto l’ospedale, con passaggi ogni 10 minuti e tre fermate all’interno dell’area
ospedaliera ed una sul fronte dell’ospedale in modo da rendere i
servizi maggiormente accessibili.
Questo servizio si aggiunge agli esistenti TPL che sono stati mantenuti.
La linea H proviene da un parcheggio scambiatore, posizionato a
nord del capoluogo, attraversa il centro urbano, si ferma presso
la Stazione Ferroviaria ed in alcuni punti del percorso permette
54
l’interscambio con le altre 2 linee di Minibu che collegano altri
scambiatori con il centro e la stazione, con analoga frequenza.
Con questa rete è quindi possibile raggiungere l’ospedale dalla
città e dagli scambiatori in circa 15 /20 minuti ed essere trasportati nei pressi dell’ingresso dei servizi.
La linea H ha orari compatibili con quelli del personale che presta
servizio al primo turno. E’ inoltre possibile, al termine dell’orario
diurno, attivare il servizio Aladino, che permette il trasporto dei
passeggeri da qualunque fermata ad una fermata a richiesta.
> Attività di informazione e sensibilizzazione dei dipendenti
Ai dipendenti viene puntualmente fornita l’informazione riguardante le iniziative di mobilità.
Nella pagina della intranet aziendale del Mobility management
sono disponibili le informazioni che riguardano i blocchi del traffico, le regole per la sosta dei dipendenti, le incentivazioni quali la
deducibilità degli abbonamenti ai mezzi pubblici introdotta dalla
finanziaria, ed ogni altro documento che possa essere utile ed inerente. Per meglio identificare le azioni del Mobility management
connesse all’area ospedaliera, è stata promossa una campagna,
con un proprio logo ed un motto che accompagna ogni comunicazione (conferenze stampa, volantini, manifesti e locandine).
Sono stati previsti permessi personalizzabili per particolari categorie di utenti che per ora sono affidati al personale di reparto.
> Redazione del Piano degli Spostamenti Lavoro
Si è provveduto all’avvio delle indagini per la redazione del Piano
degli Spostamenti Casa-Lavoro, previsto dal DM.27/03/98. Le fasi
svolte nel 2008 sono state la raccolta dei dati dai DB aziendali e
la somministrazione del questionario ai dipendenti. Lo studio è
stato redatto insieme alla AUSL di Reggo Emilia ed ha riguardato
oltre 5.500 dipendenti delle due aziende. Il questionario è stato
inviato ai dipendenti con la busta paga del mese di ottobre ed è
stato riconsegnato fino alla metà di dicembre. La percentuale di
risposta è stata di circa il 30%. L’elaborazione avverrà nell’anno
2009.
> Conversione di mezzi di locomozione Aziendali (art.5 del Decreto Ronchi)
Prosegue il miglioramento della dotazione dei mezzi aziendali
relativamente alle emissioni. Sono stati acquisiti quattro mezzi
elettrici Porter Piaggio elettrici per la sostituzione di mezzi che
circolavano nell’area ospedaliera e nel centro città (due utilitarie
fiat panda, rispettivamente euro 0 ed euro 2, ad uso dei fattorini;
due palio a Gasolio euro 0, ad uso delle officine).
I mezzi sono noleggiati dalla ditta TIL attraverso l’accordo con
l’Agenzia della Mobilità locale ACT, promosso dall’accordo di programma per le varie attività di Mobiltà sostenibile e riutilizzano i
proventi della sosta.
I quattro mezzi acquistati vanno ad aggiungersi ai due mezzi elettrici già in uso presso l’obitorio e l’officina meccanici.
Ad oggi, quindi, dei 22 mezzi ad uso aziendale (sono esclusi i mezzi in uso del 118), 6 sono a trazione elettrica, ovvero il 27,3 %. Si
arriverà ad un 31,8%, con l’ulteriore dotazione di un mezzo ad uso
trasporto salme già prenotato.
Si precisa, inoltre, che negli appalti è previsto l’invito ad utilizzare mezzi elettrici e/o a bassa emissione per i servizi espletati
nell’area ospedaliera.
E’ in corso di completamento la costruzione di un nuovo parcheggio pubblico di standard localizzato in modo da permettere la
chiusura al traffico di uno dei viali di accesso all’ospedale.
2.2.4. c) Consumi energetici e gestione dell’energia
Nell’ambito del programma regionale “Il sistema sanitario regionale per uno sviluppo sostenibile - qualificazione dei consumi
energetici ed innovazione tecnologica nelle Aziende Sanitarie”
l’Azienda ospedaliera ha da tempo adottato varie azioni volte
all’ottimizzazione dei consumi energetici, nonché al conseguimento di un risparmio economico in tema di approvvigionamento
• adozione di sistemi per l’accensione automatica degli impianti di illuminazione, in funzione della presenza di persone, in
corrispondenza di locali ad uso comune (rif.to: Completamento Ala Nord dell’Ampliamento Ospedaliero);
• sostituzione di vecchi infissi con altri di nuova installazione
di tipo con vetro camera e telaio a taglio termico nell’ambito
degli interventi di ristrutturazione e/o di manutenzione ordinaria degli stessi (rif.to: Nuove Palestre di Medicina Fisica e
Riabilitativa);
• implementazione del sistema di supervisione e controllo centralizzato degli impianti di climatizzazione dei nuovi fabbricati
e di parte di quelli soggetti a ristrutturazione, finalizzato ad
una gestione razionale dei fabbisogni.
• Per il prossimo futuro la riduzione ed ottimizzazione dei consumi energetici verrà perseguita adottando una serie di misure che possono essere riassunte come segue:
• attuazione delle Linee guida regionali, elaborate dal citato
Gruppo Tecnico, in tema di sensibilizzazione degli Operatori
aziendali in materia di uso razionale dell’energia;
• estensione del sistema di supervisione e controllo centralizzato agli impianti di climatizzazione esistenti;
• monitoraggio dei consumi energetici dei fabbricati, con cadenza mensile, finalizzato ad una gestione razionale degli impianti termici in relazione ai fabbisogni;
• effettuazione di una diagnosi energetica degli edifici aziendali
volta a determinare i relativi gradi di efficienza al fine di prevedere eventuali, possibili interventi di riqualificazione;
• installazione di motori elettrici ad alta efficienza per l’ottenimento di un maggiore rendimento nei processi di azionamento termomeccanico (rif.to: Completamento Ala Sud dell’Ampliamento Ospedaliero);
• adozione di sistemi per l’accensione automatica degli impianti di illuminazione, in funzione della presenza di persone, in
corrispondenza di locali ad uso comune (rif.to: Completamento Ala Sud dell’Ampliamento Ospedaliero);
• sostituzione di vecchi infissi con altri di nuova installazione di
tipo a vetro camera e con telaio a taglio termico nell’ambito
degli interventi di ristrutturazioni e/o manutenzione ordinaria
degli stessi (rif.to: Nuovi Sportelli CUP e Cassa e Nuovi Uffici
presso piano primo corpo A area ex Radiologie);
• previsione di impianti di generazione di energia elettrica con
l’impiego di pannelli fotovoltaici presso strutture edilizie (esistenti e/o nuove) fruendo di specifici finanziamenti stataliregionali.
delle forniture.
L’impiego, per il riscaldamento e condizionamento degli ambienti, di fonte energetica termica derivata da cogenerazione dell’Ente distributore, quale è il sistema di teleriscaldamento attivo
nell’area cittadina, ha comportato, oltre ad un sensibile risparmio
economico derivante da migliori condizioni tariffarie rispetto alle
forniture tradizionali, anche un contributo alla riduzione delle
emissioni nocive per l’ambiente, trattandosi di fonti energetiche
rinnovabili ai sensi della legge 10/91.
Un ulteriore risparmio, in termini economici, è stato inoltre conseguito nell’approvvigionamento di energia elettrica dal “mercato
libero” in alternativa al “mercato vincolato”, beneficiando delle
dinamiche di concorrenzialità.
In tema di riduzione dei consumi energetici sono da annoverare
varie attività compiute sui sistemi elettrici e termici aziendali e/o
sulle strutture, fra le quali si citano principalmente le seguenti:
• adesione dell’Azienda Ospedaliera al “Gruppo Tecnico Energia” in ambito regionale, con partecipazione del proprio
Energy Manager, per la formulazione di proposte in tema di
razionalizzazione dei consumi energetici, valutazione di innovazioni tecnologiche in ambito ospedaliero, individuazione
delle formule tariffarie di maggior convenienza, nonchè programmazione di campagne di sensibilizzazione rivolte agli
operatori sanitari;
• adozione di un sistema centralizzato di comando dell’impianto di illuminazione nelle zone comuni (corridoi, scale, aree
di soggiorno) programmato per lo spegnimento automatico
dell’illuminazione artificiale in funzione del livello di illuminazione naturale (rif.to: Completamento Ala Nord dell’Ampliamento Ospedaliero);
• adozione di apparecchi illuminanti di tipo fluorescente dotati
di reattori elettronici dimmerabili e non ad alto rendimento
per la riduzione del consumo elettrico a parità di effetto utile e per la parzializzazione del livello di illuminazione (rif.to:
Completamento Ala Nord dell’Ampliamento Ospedaliero e/o
interventi di ristrutturazione di aree quali Nuove Palestre di
Medicina Fisica e Riabilitativa, Guardiola U.T.I.C., Servizio di
Necroscopia, Uffici Servizio Informatico e Telematico, Servizi
vari presso padiglione Spallanzani quali: Uffici Amministrativi
Aziendali, Uffici U.D.G.E.E., Uffici e Laboratori L.I.L.T., Portineria e Atrio di ingresso);
• installazione di motori elettrici ad alta efficienza per l’ottenimento di un maggiore rendimento nei processi di azionamento termo-meccanico (rif.to: Completamento Ala Nord dell’Ampliamento Ospedaliero);
55
2.3 Contributo alla copertura
dei Livelli essenziali di assistenza
approccio non demolitivo in oltre il 90% degli interventi chirurgici
per i tumori della mammella di dimensioni inferiore ai 2 cm.
2.3.1. ASSISTENZA COLLETTIVA
IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO
Nella provincia di Reggio Emilia, con la collaborazione di entrambe le Aziende Sanitarie, sono attivi tre screening oncologici:
• Lo screening per il tumore della mammella: attivo dal 1995,
ma esteso a tutto il territorio provinciale dal 2000, coinvolge
le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni. L’esame di primo
livello, proposto con periodicità biennale, è la mammografia
bilaterale; in caso di esito dubbio o positivo, la donna viene
richiamata e indirizzata agli approfondimenti di 2° livello e al
percorso terapeutico qualora necessario;
• Lo screening per il tumore del collo dell’utero: attivo dal
1996, è rivolto a tutte le donne di età compresa tra i 25 e i
64 anni. Alla popolazione invitata viene offerto con periodicità
triennale il pap-test, quale esame di primo livello; qualora
quest’ultimo risulti positivo, viene proposta una colposcopia
di approfondimento e, se necessario, il percorso diagnosticoterapeutico successivo;
• Lo screening per la prevenzione del tumore del colon-retto:
iniziato nel mesi di marzo del 2005, è diretto alle donne e agli
uomini di età compresa tra i 50 e i 69 anni. L’esame di primo
livello proposto è la ricerca del sangue occulto nelle feci, da
effettuarsi con periodicità biennale; qualora positiva, l’utenza
viene invitata ad eseguire una colonscopia di approfondimento
e indirizzata al percorso terapeutico successivo qualora
necessario.
2.3.1.a) LO SCREENING PER IL TUMORE DELLA MAMMELLA
La popolazione interessata è rappresentata da circa 60.000 donne tra domiciliate e residenti; nel corso del 2008 si è avuta una
adesione pari al 79, % per le donne residenti e 53% per le donne
domiciliate e le prestazioni eseguite sono state 23.501, con un incremento rispetto al 2007, anno in cui erano state eseguite 21.784
mammografie. L’Azienda ospedaliera di Reggio Emilia, assorbe
circa il 44% delle mammografie complessivamente erogate nel
territorio, stabilmente nel triennio.
Nel 2008 la quota di donne inviate al 2° livello di approfondimento
perché con esito positivo della mammografia, è stata del 3,79%
pari a 891 esami , in linea con gli indicatori di riferimento.
Tabella 2.3.1. – N° mammografie eseguite - test di primo livello
Mx 2006
al
31/12/2006
Mx
al
31/12/2007
Mx
al
31/12/2008
ASMN
10.153
9.124
10.353
Correggio
2.477
2.254
2.346
Montecchio
2.548
2.537
2.587
Scandiano
3.534
3.218
3.451
C. Monti
1.595
1.553
1.552
Guastalla
3.176
3.098
3.212
Totale
23.483
21.784
23.501
Radiologia
Oltre il 43%(43.99%)degli esami di secondo livello sono stati eseguiti nel 2008 presso il S.M.Nuova.
L’elevato numero di tumori diagnosticati in stadio precoce e il diffuso ricorso alla tecnica del linfonodo sentinella ha consentito un
56
Tabella 2.3.2 - % Mammografie ASMN sul totale del programma
provinciale
Anno
2006
2007
2008
% mammografie ASMN
43,24%
41,88%
44,05%
2006
2007
2008
ASMN*
462
351
392
Totale programma
906
783
891
Tabella 2.3.3- Esami di 2° livello ASMN
Anno
* non comprendono le prestazioni mammotome
2.3.1.b) LO SCREENING PER IL TUMORE DEL COLLO DELL’UTERO
La popolazione interessata è rappresentata da circa 147.292 donne tra i 25 e 64 anni tra domiciliate e residenti nella provincia di
Reggio Emilia al 31 dicembre 2008.
Alla popolazione invitata viene offerto con periodicità triennale il
pap-test, quale esame di primo livello.. La copertura della popolazione target è circa del 73%. Nel 2008 sono stati eseguiti 38.147
pap-test, la cui lettura è affidata, per tutti i prelievi eseguiti a livello provinciale, al Centro di Citologia cervico-vaginale dell’Azienda
Ospedaliera.All’ASMN di Reggio Emilia è affidato anche il coordinamento del Centro Screening per l’intera Provincia nella funzione di organizzazione dei calendari d’invito con trasmissione delle
lettere alle donne e di call center per informazioni e cambio appuntamenti nei consultori per l’attività di citologia cervicovaginale
di 1° livello e di gestione provinciale del 2° livello nei 5 ambulatori
colposcopici di screening dei distretti.
Dalla fine del 2004 è stata introdotta nel programma di screening
anche la ricerca dell’infezione da HPV (human papilloma virus)
tramite un test di biologia molecolare su tampone cervicale, che
viene offerto alle donne con patologia cervicale nel programma
di screening per migliorare il percorso diagnostico e terapeutico.
Il numero di test HPV nel 2008 è numericamente aumentato, ma
con una razionalizzazione delle colposcopie di follow up, risparmio dei controlli per le donne con categoria citologica ASC US /
HPV test negativo e per le donne con CIN II-CIN III post trattamento ed HPV test negativo
Nell’anno 2008 sono stati fatti 1.223 HPV test di screening.
Tabella 2.3.4 - Attività citologia vaginale di 1° e 2° livello prov.le
2006
2007
2008
2008 Vs 2006
Pap test
31.543
36.331
38.147
21%
Hpv test
767
904
1.223
59%
In corso di test patologico, viene attivato un percorso differenziato con presa a carico della paziente che viene convocata direttamente, previa telefonata o lettera, da parte di personale sanitario
specificatamente addestrato.
Qualora il test di 1° livello risulti positivo o sospetto per patologia
cervicale, alla paziente viene proposto gratuitamente un approfondimento diagnostico, chiamato colposcopia, e tutto il percorso
diagnostico-terapeutico fino a completa guarigione.
Presso la struttura di Citologia Vaginale dell’azienda ospedaliera è posto l’ambulatorio colposcopico di secondo livello del programma di screening per i Distretti di Reggio Emilia e Correggio
dove accedono donne invitate per patologia cervicale.
2007
2008
2008 Vs
2006
1.601 1.771
1.778
11%
143
28%
2006
Interventi con ansa
diatermica
112
147
Elettrocoagulazioni
30
19
16
-47%
Elevato anche il riscontro in termini di lesioni degenerate di cui:
• 201 tumori maligni (il 3,8% dei soggetti positivi che hanno
eseguito la colonscopia), 122 nei maschi e 79 nelle donne
• 83 polipi cancerizzati (1,6% dei soggetti positivi che hanno
eseguito la colonscopia)
• 2013 adenomi ad alto rischio (presenti nel 38.4% dei soggetti
positivi che hanno eseguito la colonscopia).
933
873+346
altri
ambul.
colposc.
screening
48%
Questi dati si riferiscono alla coorte di invito nel periodo 20052006-2007.
Colposcopie
Pap test in colposcopia
823
2.3 Contributo alla copertura dei Livelli essenziali di sistenza
Adesione alla colonscopia:
9 Già aderenti in precedenza (esami successivi): 94.7%
9 Neo-invitati e non aderenti al 1° round (primi esami): 90%
Tabella 2.3.5 - Attività citologia vaginale di 2° livello
Distretto di Reggio Emilia e Correggio
Nel 2008 è iniziato l’utilizzo del pap test in strato sottile negli ambulatori colposcopici, per diminuire i pap test insoddisfacenti e
migliorare la qualità diagnostica del 2° livello e utilizzare anche il
sovra-natante del prelievo per l’applicazione del test HPV.
Le colposcopie dell’anno 2008 sono state 1.778, con esecuzione
di 821 biopsie a sedi uniche o multiple. Le colposcopie sono effettuate generalmente 4 volte alla settimana, ma qualora le liste
d’attesa tendono ad allungarsi oltre il periodo temporale richiesto dagli standard regionali o ci sono accertamenti urgenti per
patologie gravi, sono previste ulteriori sedute colposcopiche per
soddisfare il fabbisogno delle pazienti. In questi ultimi anni gli interventi chirurgici terapeutici sono effettuati sempre più frequentemente in ambulatori, in anestesia locale e sempre di più sostituiscono quelli in narcosi in regime di ricovero: nell’anno 2008 le
conizzazione presso l’ambulatorio colposcopico sono state 143.
Sempre meno si preferisce, quale strumento terapeutico,l’utilizzo
della elettrocoagulazione sul collo dell’utero.
Presso l’Ambulatorio Colposcopico di screening operano 4 Ginecologi di cui 1 del S. Maria e gli altri provenienti dai Distretti di
Scandiano e di Castelnovo ne’ Monti. Questa peculiarità è molto
importante sia per la qualità diagnostica da parte degli Operatori
coinvolti, sia per l’applicazione omogenea dei protocolli diagnostici terapeutici.
2.3.1.c) LO SCREENING PER IL TUMORE DEL COLON-RETTO
Nella primavera del 2005 è iniziato il primo round del programma
di prevenzione dei tumori del colon-retto rivolto alla popolazione
di età compresa tra i 50 ed i 69 anni e si è concluso nella primavera del 2007. Il secondo round è iniziato in aprile-maggio 2007.
Le due Aziende hanno partecipato al coordinamento e responsabilità del programma (Azienda S. Maria Nuova) ed alla funzione
organizzativa (Azienda USL). L’attività di I livello (Sangue occulto
fecale - SOF) e di II livello (colonscopia), in riferimento al periodo
2005-2008, è riportata nelle seguenti tabelle.
L’adesione complessiva al programma (dati GISCOR 2008 con 1° e
2° round) è stata ancora elevata e così suddivisa:
9 Primi inviti al programma di screening: 57.2% (53% uomini e
61.1% donne)
9 Inviti successivi a persone che non avevano aderito al 1° round:
22.5% (22.1% uomini e 23% donne)
9 Inviti successivi a persone che avevano aderito al 1° round:
90.5% (90.6% uomini e 90.5% donne).
L’adesione, nel secondo round, è lievemente calata rispetto al
primo. Per quanto riguarda la positività al SOF e l’adesione alla
colonscopia si fa riferimento ai dati complessivi del 2007, come
sotto riportati.
Positività al SOF:
9 Già aderenti in precedenza al SOF (esami successivi): 4.5%
(5.6% uomini e 3.9% donne)
9 Neo-invitati e non aderenti al 1° round (primi esami): 5% (5.9%
uomini e 4% donne)
Il contributo che l’azienda ospedaliera ASMN ha dato allo sviluppo di questo programma di screening in termini di esami eseguiti
per ambito territoriale è il seguente:
• il laboratorio ASMN ha processato complessivamente più del
74% dei SOF;
• l’endoscopia ASMN ha eseguito complessivamente il 39% delle
colonscopie da screening (fino al 2008) su tutta la provincia;
ha inoltre eseguito operative endoscopiche complesse di III
livello provenienti dai vari Distretti e diagnostiche avanzate
(es. ecoendoscopia in caso di tumori del retto).
Tabella 2.3.6 - Esami di 1° livello: SOF (Sangue Occulto Fecale)
2005
2006
N
%
N
%
LABORATORIO ASMN
14163
73%
28600
74%
Laboratorio Guastalla
5246
27%
10104
26%
Tabella 2.3.7 - Esami di 2° livello: Colonscopie eseguite da screening di II livello
(incluse le colonscopie sui positivi al SOF ed i follow-up)
2005
ENDOSCOPIA ASMN
Castelnovo Monti
Correggio
Guastalla
Montecchio
Scandiano
Totale
2006
N
%
N
%
384
57
140
124
86
152
41%
6%
15%
13%
9%
16%
921
201
238
379
374
408
37%
8%
9%
15%
15%
16%
943
2521
Fonte dei dati: Centro Screening dell’Az. USL di RE
Nel corso del 2008 è continuato il percorso di offerta di colonscopia ai familiari di 1° grado. Di seguito si riportano i dati ufficiali inviati in regione a settembre 2008 e che si riferiscono ai casi
screen detected nel periodo 2005-2006-2007:
9 N° casi di cancro diagnosticato da screening: 260
9 N° casi contattati: 249 (7 casi deceduti non contattabili)
9 N° casi che hanno dato consenso: 223
9 N° familiari raccolti in totale: 1184
9 N° familiari elegibili: 147
9 N° familiari che hanno rifiutato qualsiasi proposta: 43
9 N° familiari per i quali è stata programmata/eseguita colonscopia: 93
Non vengono forniti dati relativi al tasso di identificazione di lesioni in questa popolazione di soggetti a rischio familiare, tuttavia stime iniziali mostrano una probabilità di patologie inferiore a
quella della popolazione generale con SOF positivo.
57
2.3.1.d) L LO SCREENING UDITIVO NEONATALE
Nella Provincia di Reggio Emilia, nel corso del 2008, con la collaborazione di entrambe le Aziende Sanitarie,è stato attivato lo
screening uditivo neonatale universale provinciale. Questo screening nasce dall’esigenza di identificare precocemente i neonati affetti da ipoacusia congenita, al fine di evitare tutte le conseguenze
che la sordità ha non solo in campo linguistico-comunicativo, ma
su tutto lo sviluppo socio-psico-emozionale del bambino.
Studi internazionali sono concordi nell’affermare che circa 2 bambini “sani” su 1000 nascono con un deficit uditivo di tipo mediograve o profondo;a questa quota va poi aggiunta la percentuale
di bambini ipoacusici provenienti dalla Neonatologia e i neonati
con uno o più fattori di rischio o sindromi associate. L’ipoacusia
viene pertanto considerata come una patologia con quei caratteri
di prevalenza, incidenza e gravità tali da giustificare l’introduzione
di un programma di screening su tutta la popolazione neonatale.
L’obiettivo dell’ individuazione precoce e di un rapido intervento
terapeutico è di eliminare le disabilità conseguenti alla deprivazione sensoriale uditiva e recuperare una competenza linguistica
e uno sviluppo del linguaggio normale per questi bambini.
Lo screening si basa sull’identificazione delle otoemissioni acustiche o “echi cocleari”, suoni generati dall’attività contrattile di alcune cellule presenti nella coclea, l’organo recettoriale
dell’orecchio. La rilevazione delle otoemissioni è stata scelta a
livello internazionale come metodica di screening perché non
invasiva, economica, di esecuzione rapida, ripetibile, sensibile e
specifica.
Il protocollo adottato è codificato in base alle più recenti linee guida della JOINT ( Joint Commette of Infant Hearing) e si attua su 3
livelli fondamentali.
Il 1° livello corrisponde all’ esecuzione del test delle otoemissioni
acustiche da screening su tutti i neonati della Provincia.
La popolazione interessata è rappresentata da più di 5000 neonati, dei quali circa la metà nascono presso l’Ostetricia dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia.
Nei punti-nascita di Castelnovo ne’Monti, Guastalla, Scandiano
e Montecchio Emilia viene effettuato da personale addestrato
l’esame di primo livello su tutti i neonati prima della dimissione
dall’ospedale. Il primo livello presso il nido ASMN viene invece
eseguito da un tecnico del servizio di Audiologia dell’ASMN, che
quotidianamente si reca in reparto e sottopone a screening i dimessi della giornata.
Il 2° livello prevede il riesame dei soggetti sospetti identificati
al primo livello sia per i nati al nido ASMN, sia per i nati presso i
nidi territoriali. L’accesso al secondo livello avviene per tutti i casi
dopo 1 settimana dal primo test per evitare il più possibile ansia
ai genitori.
L’esame è svolto presso il Servizio di Audiologia.
Se il piccolo non supera il secondo livello accede al terzo livello.
Per la quota di bambini che giungono al 3° livello si rende necessario l’utilizzo di metodiche diverse, quali i Potenziali Evocati Uditivi o ABR, con i quali è possibile studiare il percorso compiuto dal
segnale sonoro lungo la via acustica, identificando con certezza la
soglia uditiva del bambino.
Il contributo dell’ASMN, attraverso la Struttura Semplice di Audiologia per la gestione interaziendale dello screening uditivo neonatale provinciale e per la gestione della diagnosi e cura delle
malattie otologiche pertanto è :
- esecuzione primo livello per i nati presso il Nido Aziendale;
- coordinamento nidi territoriali per il secondo livello, organizzazione appuntamenti e call center per informazioni, feed back con
il territorio e retest di tutti i casi identificati al primo livello,
- esecuzione esami terzo livello;
- presa in carico e gestione dei soggetti ipoacusici identificati con
lo screening.
Attualmente sono attivi tutti i punti-nascita ed il protocollo vie ne
già applicato secondo le modalità e con le tempistiche descritte.
Dall’inizio dell’attività sono già stati identificati 5 casi di ipoacusia
neonatale.
58
E’ in corso un’ ulteriore implementazione del progetto, attraverso
l’attivazione della Pediatria di Comunità di Correggio, che permetterà il recupero dei neonati nati presso altre sedi (Carpi), ma
residenti in Correggio.
Tabella 2.3.8 – n° otoemissioni eseguite
Periodo di
attivazione
1 livello
28/02/2009
2 livello
28/02/2009
Nido ASMN
set-12
1153
135
Castelnovo
ne’Monti
set-12
66
2
Guastalla
ott-12
153
6
Scandiano
dic-12
124
1
Montecchio
nov-12
129
2
Otoemissioni
2.3.2 ASSISTENZA DISTRETTUALE
2.3.2.a) ASSISTENZA FARMACEUTICA
> Distribuzione Diretta Farmaci
La gestione dell’attività di Distribuzione Diretta Farmaci c/o
l’Azienda Ospedaliera ASMN è stata affidata al Servizio di Farmacia ASMN nel 2002, secondo le disposizioni di cui alla Legge
405/01 e indirizzi regionali.
Tale attività viene condotta in stretta collaborazione con l’Az. USL
di RE, alla quale è rimasta in carico la scorta dei farmaci erogati
direttamente ai pazienti, condividendo lo stesso Magazzino Farmaceutico Centralizzato gestito dall’Az. USL.
Con il Dipartimento Farmaceutico dell’Az. USL di RE vengono pertanto condivisi orientamenti, indirizzi e modalità di espletamento
dell’erogazione farmaci per fornire a livello provinciale un servizio
omogeneo a tutti gli utenti.
Il Servizio di Distribuzione Diretta farmaci si rivolge a pazienti in
dimissione da ricovero e a pazienti seguiti in regime ambulatoriale fornendo il primo ciclo completo di terapia prescritto. L’attività
è inoltre rivolta a pazienti con patologie complesse o croniche con
ricorsi frequenti alla Struttura.
Nel corso degli anni l’attività ha subito un incremento costante,
ed ha consentito di raggiungere gli obiettivi fissati a suo tempo:
• garantire ai pazienti la continuità terapeutica ospedaleterritorio
• rispondere agli indirizzi regionali in ambito di valutazione
dell’appropriatezza prescrittiva
• ridurre la spesa farmaceutica territoriale.
L’erogazione diretta consente infatti un puntuale controllo dell’appropriatezza delle prescrizioni valutandone la conformità rispetto
alle note AIFA, alle indicazioni terapeutiche registrate, al Prontuario Terapeutico ed al regime di rimborsabilità, alla compilazione dei Piani Terapeutici. Ulteriore valutazione di appropriatezza
viene effettuata attraverso il monitoraggio sull’impiego dei nuovi
farmaci antineoplastici per i quali il Ministero della Salute ha previsto la raccolta dati tramite la compilazione di schede informatizzate.
Tale attività ha inoltre consentito una maggiore interazione con i
pazienti sul corretto uso e conservazione del farmaco, con particolare riguardo al paziente complesso. In particolare per i pazienti oncologici sono stati predisposti kit di farmaci antiemetici
per la somministrazione a domicilio dopo trattamento chemioterapico, secondo protocolli condivisi con i clinici, accompagnati da
foglietto illustrativo semplificato e istruzioni per l’uso.
Riguardo ai pazienti affetti da HIV sono stati adottati percorsi definiti con i clinici per monitorare più attentamente la compliance
alle terapie prescritte.
Anno
% valore
Risparmio
distribuito
Spesa
sui farmaci
N. accessi
a livello
interna (€)
fascia A (€)
provinciale
2006
56.414
12.800.000
5.300.000
51%
2007
61.179
14.750.000
6.200.000
50,6%
2008
66.739
17.535.000
6.800.000
50%
Relativamente all’attività condotta nel 2008, Tabella 2.3.9, si sintetizzano alcuni dati per valutarne l’impatto organizzativo ed economico:
• accessi complessivi: n° 66.739 con un incremento del 9% rispetto al 2007
• valore spesa interna: € 17.535.000 con un incremento del 19%
rispetto al 2007
• valore risparmio sulla spesa farmaceutica territoriale limitatamente ai farmaci di fascia A: € 6.800.000
In termini di valore distribuito a livello provinciale, l’Azienda Ospedaliera ha contribuito nella misura del 50%.
Dell’importo complessivo di spesa registrato, il 70,33% pari a €
12.333.000 circa, è attribuibile a farmaci di fascia H erogati a pazienti con patologie complesse o croniche che richiedono ricorsi
Tabella 2.3.9 – attività di distribuzione diretta
frequenti alla struttura (es. pazienti oncologici, pazienti affetti da
epatite, HIV, sclerosi multipla, artrite reumatoide, etc.), sia in regime di DH che ambulatoriale.
Il valore per farmaci erogati ai soli pazienti affetti da HIV di € 4.723.900
rappresenta il 26,9% della spesa complessiva sostenuta.
> Farmaceutica Ospedaliera
La farmaceutica ospedaliera, all’interno dell’Azienda Ospedaliera, assorbe circa il 30% delle risorse economiche destinate all’acquisto di beni sanitari (medicinali, materiale protesico, dispositivi medici, diagnostici e reagenti, ferri chirurgici). All’interno di
questa categoria, oltre il 50% dei consumi sono rappresentati dai
farmaci antineoplastici ed immunomodulatori, notoriamente ad
alto costo.
Nel 2008 è stato rispettato l’obiettivo di contenimento della spesa farmaceutica sotto il tetto del 5% previsto dal documento di
programmazione regionale, in particolare si è registrata una riduzione della spesa relativamente ai farmaci immunosoppressori, antimicrobici ed emoderivati ed un contenimento del trend di
forte crescitarelativamente al gruppo dei farmaci antiblastici con
un incremento pari al +1% rispetto all’anno 2007, notevolmente
inferiore rispetto all’andamento degli anni precedenti.
Tabella 2.3.10 – consumi ospedalieri di Farmaci per ATC1
A - Apparato Gastrointestinale E Metabolismo
B - Sangue Ed Organi Emopoietici
A. 2008
%
323.517
2,39%
1.746.039
12,89%
C - Sistema Cardiovascolare
192.935
1,42%
D - Dermatologici
55.443
0,41%
G - Sistema Genito-Urinario Ed Ormoni Sessuali
107.675
0,80%
H - Preparati Ormonali Sistemici,Escl.Ormoni Sessuali E Insuline
94.036
0,69%
J - Antimicrobici Generali Per Uso Sistemico
1.603.372
11,84%
L - Farmaci Antineoplastici Ed Immunomodulatori
7.210.461
53,24%
M - Sistema Muscolo-Scheletrico
409.828
3,03%
N - Sistema Nervoso
558.276
4,12%
Non Valorizzato
409.329
3,02%
2.036
0,02%
P - Farmaci Antiparassitari, Insetticidi E Repellenti
R - Sistema Respiratorio
99.358
0,73%
S - Organi Di Senso
135.610
1,00%
V - Vari
594.938
4,39%
Totale
13.542.852
100,00%
59
2.3.3 ASSISTENZA SPECIALISTICA
2.3.3.a) Volumi e Valore della produzione dell’azienda ospedaliera
L’attività erogata dal S. M. Nuova in termini di prestazioni sia in
urgenza che ad accesso programmato mostra nel triennio un aumento complessivo sia nei volumi prestazionali (+5%) che nella
valorizzazione economica (+12%), conseguenza principale della
riorganizzazione dei livelli di assistenza, che ha portato a mantenere nel regime di ricovero ordinario e diurno la casistica più
complessa e appropriata e al trasferimento al regime ambulatoriale protetto, day service, la casistica che non necessitava di
assistenza medico/infermieristica prolungata.
Analizzando la modalità di accesso, Tabella 2.3.11, si osserva un
mantenimento dell’attività ordinaria programmata ed in accesso
diretto (-1% delle prestazioni). sempre più specialistica e complessa come è dimostrato dall’incremento dei volumi economici
(+7%); il calo delle urgenze nelle 24/h è riconducile essenzialmente alla ricodifica di tale attività come prestazioni di accesso
diretto; in notevole incremento l’attività di day service (+257% delle prestazioni erogate), favorita dall’implementazione di percorsi
informatizzati e l’attività specialistica in pronto soccorso, non seguita da ricovero(+15%) .
Tabella 2.3.11
Prestazioni di specialistica ambulatoriale per esterni
2006
Modalita' di accesso
Ordinario
N. prestazioni
erogate
2007
valore economico €
N. prestazioni
erogate
2008
N. prestazioni
erogate
3.156.405
31.867.484
3.043.171
31.721.370
3.125.182
34.019.403
-1%
7%
Urgente (24 H)
55.374
754.448
38.968
653.895
23.122
425.697
-58%
-44%
Urgente Differibile (7
Giorni)
1.182
39.237
1.816
48.153
1.763
44.825
49%
14%
Day Service
62.535
1.245.685
177.830
2.791.267
223.136
3.052.924
257%
145%
Pronto Soccorso
Non Seguito Da Ricovero
329.566
4.345.852
356.145
4.558.115
378.985
4.699.489
0
0
49.171
439.780
3.801.359
42.682.118
5%
12%
Osservazione Breve
Intensiva (Obi)
Totale Complessivo
60
diff. % 2008-2006
N. prestazioni
erogate
3.605.062
38.252.706
3.617.930
39.772.800
2.3.3.b) Tipologia di prestazioni erogate
Nel triennio 2006-2008, Tabella 2.3.12, la crescita produttiva più
elevata si è avuta nell’area dei Laboratori (+7% delle prestazioni
erogate e +7% dei volumi economici corrispondenti), in maniera piuttosto omogenea in tutti i settori; il trend di crescita si è
evidenziato anche nell’area Diagnostica (+6% delle prestazioni, +
11% dei volumi economici), in particolare nella diagnostica strumentale senza radiazioni (elettromiografie ed altra diagnostica
strumentale cardiologica, otorino e neurologica) e nell’area delle Visite sia in termini prestazionali (+7) che di volumi economici
(+11%), tanto dei primi accessi che dei controlli
Nell’area della Riabilitazione si è invece osservato un calo sia nel
numero di prestazioni erogate (-6%) che dei volumi economici
(-3%), in particolare nel settore del recupero e riabilitazione funzionale; il calo a livello del numero di Prestazioni Terapeutiche
(-11%), non correlato ad una diminuzione dei volumi economici,
invece in aumento (+20%), è spiegato dall’applicazione del nuovo sistema di codifica associato al nomenclatore tariffario della
Radioterpia. Nell’aggregato delle prestazioni terapeutiche sono
incluse anche le prestazioni di dialisi, di trasfusione e della chirurgia ambulatoriale, tutte in aumento nel triennio considerato .
Tabella 2.3.12– Prestazioni di specialistica ambulatoriale per tipologia di aggregazione
DIAGNOSTICA
Prestazione:
Aggregazione
I° livello
2006
Prestazione: Aggregazione II°
livello
Importo
della
prestazione
N. di
prestazioni
erogate
Importo
della
prestazione
N. di
prestazioni
erogate
Importo
della
prestazione
D1-D.STRUMENT.CON RADIAZ.
100.318
4.433.979
97.284
4.678.198
98.855
4.989.995
D2-D.STRUMENT. NO RADIAZ.
126.633
4.420.021
130.984
4.497.776
140.874
4.830.283
D3-BIOPSIA
2.296
132.166
2.063
129.169
2.257
158.018
D9-ALTRA DIAGNOSTICA
12.040
236.529
12.296
244.497
13.771
266.038
Totale
241.287
9.222.695
242.627
9.549.640
255.757
10.244.334
L1-PRELIEVI
268.944
701.549
276.155
720.408
284.041
736.534
1.892.237
6.068.469
1.921.520
6.257.628
2.027.329
6.515.949
L3-EMATOLOGIA/COAGULAZ.
337.708
1.146.548
364.658
1.208.811
381.817
1.285.916
L4-IMMUNO EMAT e TRASFUSION.
4.388
48.441
4.469
48.197
4.566
49.038
L5-MICROBIOLOGIA/VIROLOGIA
161.628
1.562.506
148.334
1.445.927
154.639
1.553.156
L6-ANATOMIA ED IST.PATOL.
26.421
1.030.351
28.721
1.148.509
28.538
1.128.020
L7-GENETICA/CITOGEN.
8.674
709.945
9.670
793.534
9.708
788.076
LABORATORIO
RIABILITAZIONE
Totale
PRESTAZIONI
TERAPEUTICHE
Diff.
20082006
2008
N. di
prestazioni
erogate
L2-CHIMICA CLINICA
VISITE
2007
R1-RIAB.DIAGNOSTICA
2.700.000 11.267.809 2.753.527 11.623.014 2.890.638 12.056.689
5.450
162.632
5.399
173.916
6.032
179.341
R2-RRF
103.587
R3-TERAPIA FISICA
11.276
916.907
99.192
33.649
11.609
889.721
96.800
864.495
46.074
10.261
45.937
R9-ALTRA RIABILITAZIONE
11.623
148.871
10.722
140.900
10.629
136.098
Totale
131.936
1.262.059
126.922
1.250.611
123.722
1.225.871
T1-RADIOTERAPIA
92.756
3.784.824
46.539
3.434.988
54.475
4.279.613
T2-DIALISI
26.181
3.053.267
29.193
3.381.011
30.332
3.667.287
T4-TRASFUSIONI
1.530
126.497
2.008
193.887
2.312
243.029
T5-CHIRURGIA AMBULATORIALE
27.907
1.921.777
30.132
2.548.029
29.279
2.362.477
T9-ALTRE PRESTAZ. TERAPEUTICHE
53.673
492.662
53.205
593.559
63.137
716.471
Totale
202.047
9.379.027
161.077
10.151.474
179.535
11.268.877
V1-PRIMA VISITA
233.500
5.379.071
235.471
5.428.553
244.691
5.556.351
V2-VISITA DI CONTROLLO
96.269
1.732.842
98.306
1.769.508
105.017
1.890.216
23
5.060
1.999
439.780
329.792
7.116.973
351.707
7.886.347
V3-OSSERVAZ.BREVE INTENSIVA
Totale
333.777
7.198.061
N. di
prestazioni
erogate
Importo
della
prestazione
6%
11%
7%
7%
-6%
-3%
-11%
20%
7%
11%
61
2.3.3.c) Contributo dell’Azienda Ospedaliera all’attività provinciale
Le prestazioni erogate presso l’azienda ospedaliera cittadina,
rappresentano il 50%dell’attività specialistica complessivamente
erogata a livello provinciale presso tutte le strutture pubbliche e
private accreditate.
Tabella 2.3.13– Prestazioni erogate per struttura provinciale erogante
Prestazioni specialistiche erogate
2006
Ausl-Reggio Emilia
(Strutture Pubbliche)
N. prestaz.
%
2007
%
N. prestaz.
%
2008
%
N. prestaz.
%
%
3.005.622 42% 36.091.909 44% 3.012.450 41% 37.317.510 43% 3.097.819 41% 39.418.702 42%
Ausl-Reggio Emilia
(Strutture Private)
62
571.226
8%
8.382.322 10%
657.633
9% 10.171.951 12%
723.348
9% 11.530.864 12%
Aosp Reggio E.
3.605.062 50% 38.252.706 46% 3.617.930 50% 39.772.800 46% 3.801.359 50% 42.682.118 46%
Totale
7.181.910
82.726.937
7.288.013
87.262.261
7.622.526
93.631.684
Tabella 2.3.14 – Prestazioni per tipologia e struttura erogante - anno 2008
Prestazioni Erogate per Disciplina
Aggregazione
I° livello
DIAGNOSTICA
Aggregazione II° livello
% sul
STRUTTUTotale
RE PUBProvinBLICHE
ciale
12%
98.855
34%
D.STRUMENT.
NO RADIAZ.
251.895
50%
107.098
21%
140.874
28%
BIOPSIA
2.030
47%
0
0%
2.257
53%
ALTRA DIAGNOSTICA
14.939
48%
2.178
7%
13.771
45%
Totale
426.337
PRELIEVI
199.311
38%
39.468
8%
284.041
54%
1.392.903
37%
352.598
9%
2.027.329
54%
225.620
34%
51.513
8%
381.817
58%
IMMUNOEMAT.E TRASF.
2.717
33%
839
10%
4.566
56%
MICROBIOLOGIA
83.788
32%
24.177
9%
154.639
59%
30
0%
1.875
6%
28.538
94%
11
0%
0
0%
9.708
100%
Totale
142.772
1.904.380
255.757
470.470
2.890.638
RIAB.DIAGNOSTICA
2.148
26%
0
0%
6.032
74%
RRF
82.284
36%
48.573
21%
96.800
43%
TERAPIA FISICA
9.416
27%
14.783
43%
10.261
30%
ALTRA RIABILITAZIONE
2.789
21%
0
0%
10.629
79%
Totale
96.637
RADIOTERAPIA
TOTALE
COMPLESSIVO
% sul
Totale
Provinciale
33.496
GENETICA/CITOGEN.
VISITE
STRUTTURE
PRIVATE
54%
ANATOMIA ED IST.PATOL.
PRESTAZIONI TERAPEUTICHE
% sul
STRUTTUTotale
RE PUBProvinBLICHE
ciale
903-AOSP REGGIO E.
157.473
EMATOLOGIA/COAG.
RIABILITAZIONE
103-REGGIO EMILIA
D.STRUMENT.
CON RADIAZ.
CHIMICA CLINICA
LABORATORIO
Azienda Sanitaria di erogazione
63.356
123.722
9
0%
1.684
3%
54.475
97%
DIALISI
21.235
41%
0
0%
30.332
59%
ODONTOIATRIA
20.418
96%
746
4%
0
0%
538
19%
0
0%
2.312
81%
CHIR. AMBULAT.LE
16.456
34%
2177
5%
29.279
61%
ALTRE PRESTAZ. TERAPEUTICHE
69.821
52%
2.352
2%
63.137
47%
Totale
128.477
PRIMA VISITA
375.580
57%
35.730
5%
244.691
37%
VISITA DI CONTROL.
164.106
60%
4.061
1%
105.017
38%
O.B.I
2.302
54%
0
0%
1999
46%
Totale
541.988
TRASFUSIONI
3.097.819
6.959
179.535
39.791
41%
723.348
351.707
9%
3.801.359
50%
63
In particolare considerando l’ attività complessiva erogata a livello provinciale, le prestazioni erogate presso il S.M.N. prevalgono
nel settore della Laboratoristica (55% del totale provinciale) e
delle Prestazioni Terapeutiche (57% del totale provinciale), principalmente Radioterapia, Dialisi, Trasfusioni e Chirurgia Ambulatoriale. Nel settore della Diagnostica, l’attività erogata presso
la struttura ospedaliera cittadina rappresenta circa 1/3 dell’attività provinciale (31% del pubblico e privato). L’attività di Visita
è concentrata presso l’azienda ospedaliera nel 38% dei casi: in
particolare prevalgono le visite di medicina generale (74% del totale provinciale), le visite pediatriche (81%), quelle angiologiche
(60%), reumatologiche (60%) ed ematologiche (79%).
2.3.3.d) Produzione erogata presso il S.M.Nuova per Dipartimento di erogazione
Analizzando l’attività, espressa in volumi economici, dal punto di
vista delle strutture interne eroganti, si osserva che le prestazioni erogate sono riconducibili principalmente al Dipartimento
di Medicina di Laboratorio (25% della produzione aziendale), che
include le strutture laboratoristiche, seguito dal Dipartimento
Onco-Ematologico (21%, in particolare Radioterapia e Medicina
Nucleare) e dal Dipartimento di Area Medica (16%, in particolare Emodialisi). Le discipline del Dipartimento Chirurgia generale
e specialistica erogano l’11% dell’attività specialistica di ambito
ospedaliero, principalmente di tipo oculistico, otorino e gastroenterologico. L’area di diagnostica per immagini , identificata dalla
struttura di Radiologia, rappresenta il 9% dei volumi economici
prodotti
L’area Cardio-Toraco-Vascolare è rappresentata principalmente dalle prestazioni ambulatoriali cardiologiche e assorbe il 3%
dell’attività aziendale, così pure l’area Materno Infantile. Infine la
struttura di Pronto Soccorso generale, produce il 6% dell’attività
specialistica ambulatoriale del S. M. Nuova.
Osservando il trend di crescita del triennio 2006-2008, si evidenzia
che gli incrementi maggiori si sono realizzati nel Dipartimento di
Emergenza-Urgenza (+42% dei volumi economici), legati all’attivazione dei posti letto di OBI, nel Dipartimento Onco-Ematologico
(+16,88%), riconducibile alla struttura di Radioterapia ed in particolare all’avvio nel secondo semestre 2008 della tomoterapia,
Medicina Interna e Specialità Mediche (+13,37%), in particolare
per l’avvio del turno serale di dialisi, nel Dipartimento di Area
Chirurgica (+14,67%),principalmente legato al trasferimento in
regime ambulatoriale degli interventi di cataratta, oltre al potenziamento degli ambulatori (visite, fluorangio, tomografia retinica)
e nel dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare (+11,13%), principalmente legato al potenziamento degli ambulatori cardiologici.
Grafico 2.3.1
Tabella 2.3.15 – Prestazioni Specialistiche
per dipartimento ospedaliero erogante
Dipartimento Erogante
CARDIO-TORACO-VASCOLARE
AREA CHIRURGICA
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
EMERGENZA-URGENZA
MATERNO-INFANTILE
AREA MEDICA
NEURO-MOTORIO
ONCO-EMATOLOGICA
MEDICINA DI LABORATORIO
Totale
64
Dati
a. 2006
a. 2007
a. 2008
Diff. %
2008-2006
n°prest. erogate
48.429
49.846
53.195
9,84%
Val_economico
1.315.154
1.356.256
1.461.519
11,13%
123.162
125.822
130.402
5,88%
4.043.585
4.744.165
4.636.608
14,67%
105.223
102.753
102.887
-2,22%
3.803.555
3.637.235
3.941.076
3,62%
115.636
123.688
145.786
26,07%
1.781.379
1.985.809
2.538.339
42,49%
53.686
53.632
76.645
42,77%
1.293.800
1.322.883
1.395.121
7,83%
163.733
174.388
182.157
11,25%
6.083.279
6.587.071
6.896.731
13,37%
181.853
173.517
175.936
-3,25%
2.391.590
2.324.046
2.392.517
0,04%
186.267
136.608
147.211
-20,97%
7.607.494
7.723.245
8.891.926
16,88%
n° prestaz. erogate
Val_economico
Val_economico
Val_economico
Val_economico
Val_economico
Val_economico
Val_economico
2.627.073
2.677.676
2.787.140
6,09%
Val_economico
9.928.728
10.092.091
10.528.280
6,04%
3.605.062
3.617.930
3.801.359
5,45%
Val_economico
38.248.564
39.772.801
42.682.118
11,59%
Tabella 2.3.17 – variazione produzione 2006-2008
Incremento %
2006-2008
Incremento assoluto 2006-2008
InfraProvRe
InfraRER
ExtraRER
13%
24%
-31%
4.552.378
518.118
-641.084
Il richiamo da altre regioni avviene soprattutto dalle province della
Lombardia (24% degli utenti con residenza extraregionale), del Veneto (6%) e della Liguria (4%) per il nord, dalla Toscana (6%) e Marche
(4%) per il centro e Puglia (11%),Calabria (10%), Campania (12%),
e Sicilia (7%) per il sud ed isole. All’interno dell’Emilia-Romagna il
maggior flusso verso l’azienda ospedaliera si è avuto dalle limitrofe
province di Modena (38% degli utenti con residenza infraregionale,
escluso provincia di Reggio E.) e Parma (40%). In aumento rispetto
agli anni precedenti la mobilità dalla provincia di Piacenza (13%) per
un accordo sottoscritto sull’erogazione di PET.
Grafico 2.3.2
Nel triennio 2006-2008 in esame l’attività specialistica per esterni
ha avuto, in termini economici, un incremento percentuale del +
11,6%, conseguente allo sviluppo ulteriore dei percorsi ambulatoriali di day service in alternativa ai cicli di dh, all’attivazione di
nuovi percorsi per la gestione delle urgenze (OBI) e per l’avvio di
nuovi approcci radioterapici (tomoterapia).
Tabella 2.3.16 – Valore economico produzione
Attività per esterni (programmato, urgenze e PS)
Anno
InfraProvRe
InfraRER
ExtraRER
Totale
2006
34.006.086
2.154.095
2.092.525
38.252.706
2007
35.783.427
2.465.211
1.524.162
39.772.800
2008
38.558.464
2.672.213
1.451.441
42.682.118
Analizzando gli scostamenti in termini percentuali per aree di
provenienza, il maggiore incremento si è avuto per la mobilità
delle province infraregionali (+24%), mentre è stato del + 13% a livello infraprovinciale; in calo l’attività verso gli extraregione, conseguenza di una riorganizzazione della struttura di Radioterapia
(-31%) che ha determinato un incremento delle prestazioni richieste all’interno del bacino territoriale di competenza . Da un punto
di vista economico assoluto, invece l’incremento di € 4.429.412 è
riconducibile per + € 4.552.378 alla provincia di Reggio Emilia.
Grafico 2.3.3
2.3.3.e)VALORE DELLA PRODUZIONE PER PROVENIENZA
L’attività specialistica per esterni, programmata ed in urgenza
non seguita da ricovero, oggetto del meccanismo di rimborso per
mobilità, viene erogata principalmente verso i cittadini residenti
nella provincia di Reggio Emilia. Il 90% dei volumi economici infatti sono riconducibili al bacino d’utenza provinciale, la restante
quota di attività è ripartita tra residenti in altre province della regione (6,3% nel 2008) o extraregionali (3,4% nel 2008).
2.3.3.f) Prestazioni “critiche” oggetto di monitoraggio: volumi
di attività a livello provinciale
L’intesa Stato – Regioni 2006-2008 di contenimento dei tempi di attesa individua un elenco di prestazioni ambulatoriali definite “critiche”,
da rivedere annualmente, per le quali le regioni fissano il Tempo
Massimo di Attesa (TMA). Gli standard di riferimento, riferiti alle prestazioni di primo accesso, sono confermati in 30 giorni per le visite
specialistiche, 60 giorni per le prestazioni di diagnostica strumentale e 7 giorni per le urgenze differibili. Le Aziende sono chiamate a
garantire tali tempi per almeno il 90% delle prestazioni elencate nel
Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa e per almeno
l’80% di tutte le altre prestazioni.
La Regione Emilia-Romagna, con la Delibera di G.R. n.1532/2006
(“Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa”), ha inteso perseguire quanto già previsto dall’Accordo Stato-Regioni in
merito al monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali individuate.
L’analisi dei volumi delle prestazioni definite “critiche” (Delibera
regionale n. 1532 del 6.11.2006 – Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa) erogati dall’azienda ospedaliera nel triennio 2006-2008 mostra un andamento sostanzialmente stabile
(+1,1%). In riferimento alla Diagnostica Strumentale ad alta complessità, rispetto al 2006 si evidenzia un lieve calo delle prestazioni come TAC ADDOME (-3,5%) ed RMN Cerebrale (-4%), entrambe in crescita in rapporto al 2007 (rispettivamente +9% e +2%).
Le ecografie addominali e gli ecocolordoppler sono invece ancora
in calo sia rispetto al 2006 (-16% e – 6%) che al 2007 (- 7,7% e
-8%). Per quanto riguarda i primi accessi per le Visite Specialistiche definite “critiche”, i volumi complessivi di attività nel triennio
considerato (sia rispetto al 2006 che al 2007) hanno visto una consistente crescita, pari al +9%, con aumenti particolarmente consistenti relativamente alle visite cardiologiche, endocrinologiche,
neurologiche, oculistiche alla luce del riconoscimento di “prestazioni aggiuntive” legati all’accordo di fornitura con l’azienda USL.
Il volume di primi accessi per le visite oncologiche va interpretato alla luce del percorso del paziente che normalmente accede
alla struttura di Oncologia al termine di un percorso diagnostico
interno. Pertanto i primi accessi, nella maggioranza dei casi,
risultano come “consulenze interne”. La casistica rilevata nelle
tabelle seguenti identifica quei casi che vengono inviati dal MMG.
I volumi di attività erogata sono bensì molto più rilevanti (6.267
visite di controllo sia nel 2008 che 2007 vs 6.145 visite di controllo
nel 2006). Considerando il contributo dell’azienda ospedaliera S.
M. N. all’erogazione delle prestazioni, oggetto di monitoraggio,
nell’ambito provinciale, si evidenzia che l’azienda ospedaliera di
Reggio Emilia ha assorbito, nell’anno 2008, circa il 31% dell’attività di diagnostica strumentale complessivamente erogata.Le prime visite specialistiche complessivamente erogate, nell’ambito
delle specialità oggetto di monitoraggio, sono state prodotte per
il 21% all’interno delle strutture del S.M.Nuova.
65
Tabella 2.3.18 – prestazioni di Diagnostica Strumentale erogate a livello provinciale
Prestazioni critiche oggetto di monitoraggio
2006
2007
ASMN
% ASMN
su totale
AUSL
RE
3.390
1.524
31%
1.857
2.785
Ecografia Addominale
21.207
Ecocolordoppler
Rmn Cerebrale
ASMN
AUSL
RE
ASMN
% ASMN
su totale
3.555
1.598
31%
3.484
1.608
32%
60%
2.235
2.457
52%
2.823
2.689
49%
8.911
30%
22.679
8.110
26%
23.341
7.478
24%
29.646
18.338
38%
33.550
18.775
36%
34.015
17.271
34%
2.080
1.003
33%
2.950
943
24%
3.144
963
23%
80
51
39%
128
34
21%
153
45
23%
58.260
32.612
36%
65.097
31.917
33%
66.960
30.054
31%
D. Strumentale
Tac Cerebrale
Tac Addome
Rmn Addominale
Totale
2008
% ASMN
su totale
AUSL
RE
Tabella 2.3.19 – Visite erogate a livello provinciale
Prestazioni critiche oggetto di monitoraggio
2006
2007
2008
Visita Specialistica (*)
AUSL
RE
ASMN
% ASMN
su totale
AUSL
RE
ASMN
% ASMN
su totale
AUSL
RE
ASMN
% ASMN
su totale
Cardiologia
26.962
10.112
27%
27.758
9.940
26%
26.912
10.770
29%
Mal.Endocrine/Diabetolog.
8.182
2.722
25%
8.088
3.122
28%
8.264
3.102
27%
Neurologia
5.484
4.793
47%
6.084
5.063
45%
6.789
5.335
44%
Oculistica
52.819
6.417
11%
56.633
6.401
10%
55.913
7.279
12%
Oncologia
3.977
229
5%
3.750
174
4%
3.778
803
18%
Ortopedia E Traumatologia
20.667
5.133
20%
21.719
5.117
19%
21.869
5.070
19%
Recupero E Riabilitazione
19.080
4.663
20%
19.458
4.393
18%
21.056
4.328
17%
Urologia
8.159
2.714
25%
8.365
2.888
26%
8.365
2.888
26%
145.330
36.783
20%
151.855
37.098
20%
152.564
40.117
21%
Totale
*solo prima visita in quanto la visita di controllo non rientra nelle prestazioni “critiche”
La selezione riguarda le prestazioni in regime di erogazione SSN e modalità di accesso programmabile, urgente e differibile e
diretto
66
2.3 Contributo alla copertura dei
2.3.3.g) Attività specialistica in Libera Professione
L’attività erogata in regime di Libera Professione ha un volume
prestazionale molto limitato rispetto ai volumi complessivamente erogati in regime istituzionale SSN. Il rapporto percentuale LP
su SSN è infatti stabilmente pari al 2% nel triennio 2006-2008,
indicando con ciò 2 prestazioni erogate in LP ogni 100 prestazioni
erogate in regime SSN.
I volumi in LP rispetto all’attività istituzionale sono abbastanza
differenziati per area di erogazione, ma omogeneamente stabili
nel triennio considerato.
Tra le prestazioni più erogate in termini quantitativi in regime LP
rispetto al regime di erogazione SSN si evidenziano quelle Riabilitative non rientranti nei LEA (massoterapia per drenaggio linfatico, magnetoterapia, elettroterapia antalgica, ultrasonoterapia e
laser terapia antalgica), le prime visite (13,6% LP/SSN) e le prestazioni di diagnostica (4,7% LP/SSN).
Tra le prime visite l’incidenza maggiore, anche se ben inferiore
all’offerta istituzionale, è riconducibile alle visite cardiologiche
(21%), visite chirurgiche generali e toraco-vascolari (29%), visite endocrinologiche (26%), visite oculistiche (42%), visite otorino
(34%), visite urologiche (37%), visite fisiatriche (29%), visite gastroenterologiche (36%), visite fisiatriche (47%), visite neurochirurgiche (30%), visite ortopediche (29%), visite gravi disabilità
infantili (53%) e visite ostetrico-ginecologiche (21%).
Per le prestazioni che presentano tempi di attesa superiori ai 30 giorni standard, l’azienda ha provveduto ad incrementare le disponibilità degli ambulatori attraverso l’apertura di
agende “aggiuntive”, riconosciute al personale medico attraverso
la Libera Professione Aziendale.
Tabella 2.3.20 – N° prestazioni SSN e in Libera Professione
Prestazioni specialistiche erogate in regime istituzionale e in libera professione
a. 2006
area
a. 2007
a. 2008
SSN
LP
% LP/SSN
SSN
LP
% LP/SSN
SSN
LP
% LP/SSN
CARDIO-TORACO-VASCOLARE
48.429
10.375
21%
49.846
10.497
21%
53.195
8.277
16%
AREA CHIRURGICA
123.162
19.527
16%
125.822
19.034
15%
130.402
19.494
15%
DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
105.223
3.107
3%
102.753
3.718
4%
102.887
3.319
3%
MATERNOINFANTILE
53.686
6.929
13%
53.632
7.423
14%
76.645
6.768
9%
AREA MEDICA
163.733
7.885
5%
174.388
8.240
5%
182.157
7.887
4%
NEURO-MOTORIO
181.853
26.032
14%
173.517
27.230
16%
175.936
25.536
15%
ONCO-EMATOLOGICA
186.267
4.283
2%
136.608
4.037
3%
147.211
3.963
3%
PATOLOGIA
CLINICA
2.627.073
2.714
0,10%
2.677.676
3.870
0,10%
2.787.140
2.922
0,10%
Totale complessivo
3.605.062
80.852
2%
3.617.930
84.049
2%
3.801.359
78.166
2%
2.3.3.h) Prenotazioni CUP
Le prestazioni non prenotabili a CUP rappresentano il 27,45% e
sono per la maggior parte prestazioni di 2° livello che vengono
prenotate al momento dell’effettuazione della 1° visita direttamente dal professionista, oppure prestazioni in accesso diretto
che non prevedono una lista di prenotazione a CUP.
2.3.3.i) Prestazioni di Day Service
Il processo di trasformazione dal modello assistenziale tradizionale di Day Hospital in Day Service, che rappresenta un percorso
ambulatoriale protetto, fortemente sostenuto nel corso del triennio dall’azienda ospedaliera, si evidenzia dai volumi di prestazioni
e corrispondente valorizzazione economica rilevata.
L’incremento registrato nel triennio 2006-2008 relativamente ai
volumi di prestazioni è stato pari a + 256%, pari a + 145% per la
Tabella 2.3.21 – N° prestazioni prenotabili a CUP
N. di prest. N. di prest. non
prenotabili a
prenotabili a
CUP
CUP
1705
N. di prest.
a catalogo
aziendale
% di prest.
prenotabili a
CUP sul totale
erogabile
2350
72,55%
645
corrispondente valorizzazione economica, il cui notevole aumento deve essere letto in relazione alla complessità della casistica
trattata.
Rispetto al totale della produzione specialistica, l’attività di Day
Service assorbe il 7% dei volumi prodotti, più del doppio di crescita rispetto al 2006.
Tabella 2.3.22 – Attività in Day Service
2006
prestazioni
erogate
2007
2008
prestazioni
Valore (€) % sul totale erogate
prestazioni
Valore (€) % sul totale erogate
Valore (€) % sul totale
62.535
1.245.685
3%
177.830
2.791.267
7%
223.136
3.052.924
7%
Altri regimi
SSN
3.542.527
37.007.021
97%
3.440.100
36.981.533
93%
3.578.223
39.629.194
93%
TOTALE
3.605.062
38.252.706
3.617.930
39.772.800
3.801.359
42.682.118
Regime DSA
67
2.3.3.l) Indice di performance effettivo per visite e diagnostica –
prestazioni programmabili
I tempi di attesa rilevati all’interno dell’ASMN per le sole prestazioni sanitarie ordinarie - programmabili a carico del S.S.N.,
escluse le prestazioni di Pronto Soccorso, le prestazioni urgenti
o urgenti differibili e le prestazioni con giorni di attesa inferiori
a 1, evidenziano che l’obiettivo definito in 30 giorni per le visite e
60 per la diagnostica strumentale, per almeno l’80% delle preno-
tazioni effettuate è ampiamente raggiunto per l’attività laboratoristica (93%: ormai ad accesso diretto) e di Riabilitazione (94%);
l’attività diagnostica (66%) non è ancora completamente in linea,
nonostante lo sforzo di incremento complessivo di attività, pari
a +6% rispetto al 2006. Per l’attività di visita, invece, pur in presenza di un aumento costante dell’attività erogata (+ 7% rispetto
al 2006), l’obiettivo dei 30 giorni è raggiunto solo dal 51% delle
prestazioni prenotate.
Tabella 2.3.23 – Indice di Performance ASMN
per tipologie di prestazioni
anno 2008
Aggregazione I° livello
Giorni di attesa (in classi)
1-30
entro 45
entro 60
entro 75
entro 90
> 90
DIAGNOSTICA
46,72%
58,41%
65,79%
71,89%
77,10%
22,90%
LABORATORIO
86,83%
91,04%
93,30%
94,58%
95,72%
4,28%
RIABILITAZIONE
83,30%
90,75%
93,67%
95,75%
96,68%
3,32%
30,54%
44,28%
65,84%
80,64%
87,94%
12,06%
VISITE
51,42%
64,41%
72,40%
77,60%
81,53%
18,47%
anno 2007
1-30
entro 45
entro 60
entro 75
entro 90
> 90
DIAGNOSTICA
48,22%
61,42%
68,98%
74,47%
77,72%
22,28%
LABORATORIO
87,97%
91,68%
93,71%
95,10%
96,30%
3,70%
RIABILITAZIONE
80,95%
89,06%
92,07%
94,06%
95,36%
4,64%
34,18%
47,38%
59,04%
71,91%
81,48%
18,52%
VISITE
48,17%
61,29%
70,47%
76,81%
81,95%
18,05%
entro 90
> 90
anno 2006
1-30
entro 45
entro 75
DIAGNOSTICA
51,51%
65,10%
72,27%
76,70%
80,56%
19,44%
LABORATORIO
89,89%
93,42%
95,07%
96,16%
97,08%
2,92%
RIABILITAZIONE
78,52%
87,55%
91,39%
93,70%
95,42%
4,58%
43,63%
56,02%
64,65%
73,39%
81,20%
18,80%
VISITE
52,39%
65,48%
72,55%
78,18%
82,83%
17,17%
Sia per l’attività Riabilitativa e Diagnostica Radiologica che di visita, le percentuali di prenotazioni entro le varie classi di attesa
sono migliori delle media rilevata per le aziende ospedaliere della Regione E.R.: nell’anno 2008 le aziende ospedaliere regionali
Tabella 2.3.24 – Indice di Performance
Confronto come medie regionali
media Az. Osp.
R.E.R.
ASMN di RE
DIAGNOSTICA
64,46%
65,79%
LABORATORIO
94,23%
93,3%
RIABILITAZIONE
81,04%
93,67%
PRESTAZIONI
TERAPEUTICHE
75,25%
65,84%
VISITE
50,54%
51,42%
anno 2008
68
entro 60
hanno risposto all’obiettivo dei 30 giorni per le visite e 60 giorni
per tutta la diagnostica strumentale con le seguenti percentuali
di prestazioni prenotate:
> Piano di Produzione
Il contributo dell’Azienda Ospedaliera in termini di piano di produzione 2008 è stato definito in incontri specifici tra le due Direzioni
sanitarie provinciali e discussi in Collegio di Direzione.
L’analisi ha preso in considerazione le 41 prestazioni previste dalla DGR1532/2006 oltre a 8 prestazioni già oggetto di monitoraggio secondo il disciplinare Regionale ma non più comprese nella
delibera.
Per tutte queste prestazioni sono stati analizzati i seguenti parametri:
• tempi d’attesa, sulla base delle prenotazioni CUP ed indice
di performance, inteso come percentuale di pazienti che
ha ottenuto la prestazione entro i tempi massimi di attesa
stabiliti dalla Regione: 30 giorni per le visite, 60 giorni per le
prestazioni strumentali;
• indice di consumo, rappresentato dal rapporto tra il numero
delle prestazioni ambulatoriali consumate dai residenti in una
data popolazione (regione, Azienda USL, distretto, ecc.) e la
stessa popolazione residente, per 1000 abitanti; Per ognuna
delle prestazioni sono stati calcolati i valori dell’anno 2005 per
i residenti in ognuno dei 6 Distretti e confrontati con gli indici
di consumo complessivi provinciali e regionali.
• mobilità interdistrettuale, che rappresenta la quota percentuale
di prestazioni fruite al di fuori del Distretto di residenza degli
utenti. Essa può essere determinata da molteplici fattori
quali la viabilità e la conseguente maggiore o minore facilità a
raggiungere le strutture del proprio Distretto, la residenza
in una zona di confine tra i Distretti, le abitudini dei cittadini.
Questo parametro è stato calcolato sulle prestazioni prenotate
nel corso dell’anno 2007;
• mobilità passiva extra provinciale, che sintetizza la quota
percentuale di prestazioni fruite dai residenti nella provincia di
Reggio Emilia al di fuori della provincia stessa. La percentuale
di mobilità passiva extra-provinciale è stata ottenuta dalla
banca dati regionale relativamente alle prestazioni erogate
nel corso del 2007.
Fermo restando quanto previsto dai LEA è stato previsto e concordato uno specifico aumento dell’offerta settimanale delle prestazioni critiche oggetto di rilevazione trimestrale regionale.
In relazione all’analisi dei tempi d’attesa, degli indici di consumo
2.3.3.m) Attività di governo clinico in collaborazione con Ausl
per qualificazione consumi specialistica
La gestione delle liste di attesa costituisce uno dei problemi più
impegnativi dei servizi sanitari. Essa è fortemente connessa alla
più generale gestione dell’erogazione delle prestazioni di assistenza e risente dei provvedimenti e delle azioni poste in essere per tale gestione. Una politica settoriale sulle liste di attesa
non può dare soluzioni a questo problema, tanto che la RER ha
inquadrato questa problematica nella più complessiva riorganizzazione dell’assistenza specialistica ambulatoriale, sempre più
caratterizzata da meccanismi di accesso semplificato. La finalità
è quella di assicurare percorsi assistenziali qualificati e la gestione complessiva del paziente fino al rinvio al medico di medicina
generale.
La Delibera regionale dell’Emilia-Romagna n. 1532/2006 (“Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa”) dispone, per
le Aziende Ospedaliere e le Aziende USL, i Programmi attuativi
aziendali, che dovranno indicare le prestazioni di base per le quali
il TMA deve essere rispettato a Livello Distrettuale e quelle per le
quali il TMA è da garantirsi in ambito infraprovinciale.
Nell’ambito della provincia di Reggio Emilia, tale programma,
elaborato dall’Azienda USL e in collaborazione con la nostra
Azienda è stato inviato in Regione a settembre 2007.
Il Piano Attuativo Aziendale è stato discusso in tutti i Comitati di
Distretto della Provincia e presentato alla Conferenza Sociale e
Sanitaria Territoriale in data 05.06.2007 e approvata dalla stessa
in data 14.12.2007
e della mobilità relativa al consumo dell’offerta a CUP, è stata
ridefinita l’offerta con l’Azienda USL per renderla più idonea al
mantenimento dei tempi di attesa e alla copertura del fabbisogno
di prestazioni specialistiche ambulatoriali nel distretto di Reggio
Emilia e nella provincia per le prestazioni per le quali la nostra
Azienda Ospedaliera è riferimento a livello provinciale.
Nella tabella 2.3.25 sono specificate le agende CUP sulle quali
sono aumentate le offerte di prestazioni indicate.
Tabella 2.3.25 – prestazioni oggetto dell’accordo di fornitura
Prestazioni
da eseguire
nel 2008 per
accordo
Incremento
per
Aggiuntive 07
Accordo di
fornitura 2008
687
0
Ecocolor Doppler Cardiaco
159
2141
Ecocolor Doppler Grossi
Vasi Addominali
477
123
Ecocolor Doppler TSA
800
200
Ecocolor Doppler B
0
150
Ecografia Addome
798
1000
Azienda Ospedaliera
S. MARIA NUOVA
Ecocolordoppler generico
Ecocolor Doppler Arti Sup.
Inf. Distr
Ecografia Mammella
361
139
Ecografia Ostetrica
234
800
Ecografia B
0
1000
MAMMOGRAFIA 1° ESAME
0
1000
Risonanza Magnetica
0
1000
TAC
0
1500
Esami audiometrici
0
300
Elettromiografia
440
60
Visita Cardiologica con ECG
860
2140
Visita Dermatologica
3130
2000
Visita Endocrinologica
760
0
Visita Neurologica
917
0
Visita Oculistica
681
1319
0
400
Visita ORL
580
420
Visita Urologica
571
415
Visita Ginecologica
> Miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva
E’ Proseguito l’impegno per la realizzazione di progetti aziendali,
in collaborazione con gli specialisti ospedalieri dell’Azienda USL,
gli specialisti convenzionati, i medici di medicina generale, e alcune strutture private accreditate, volti al miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva di prestazioni specialistiche, mediante
la definizione di criteri di accesso per classi di priorità.
Nel corso del 2008 sono stati effettuati incontri formativi per la
diffusione in tutti i Distretti dei protocolli elaborati nell’anno 2007
per il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva delle visite
oculistiche, allergologiche e della diagnostica senologica.
Relativamente alle misure per il miglioramento dell’ accesso a
prestazioni che prevedono l’utilizzo di alta tecnologia, nel corso
69
del 2008 è stato attivato un audit di verifica dell’applicazione del
documento sull’appropriatezza nella diagnostica per immagini
della spalla, rachide lombo-sacrale, e ginocchio.
Al fine di poter effettuare un più facile e preciso confronto (eseguibile tramite il PACS), indispensabile per valutare l’evoluzione
di patologie in pazienti che per vari motivi eseguono controlli nelle diverse radiologie degli ospedali provinciali, si è ravvisata la
necessità di stabilire dei protocolli condivisi a livello del dipartimento per immagini. Tali protocolli sono stati condivisi nel corso
del 2008 anche con le strutture private accreditate e riguardano l’
ottimizzazione della qualità nell’ esecuzione di TC e RMN.
Relativamente alla TC, si è deciso di adottare le linee guida pubblicate dalla Regione “TC linee guida per la qualità”; per le prestazioni di RMN, il gruppo di lavoro dipartimentale ha stabilito di
proporre in una prima fase protocolli riguardanti unicamente gli
esami richiesti con maggior frequenza.
2.3.4 ATTIVITÀ OSPEDALIERA
2.3.4.a) Struttura dell’Offerta
Posti Letto Pubblici e Privati nella provincia di Reggio Emilia
La domanda di ricovero per cure sanitarie della Popolazione residente in Provincia di Reggio Emilia, popolazione che nel corso del
2008 è aumentata di 9.335 unità pari ad un incremento del 18,3 per
mille, trova una adeguata risposta sul territorio provinciale, grazie
alla presenza dei cinque Ospedali Territoriali, dell’ Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia e di due Case di Cura convenzionate.
Tabella 2.3.26 – Popolazione residente
nella provincia di Reggio Emilia e confronto regionale
al 1° gennaio
dell’anno
2006
2007
2008
2009
Popolaz. residente in Prov. di RE
494.310
501.529
510.124
519.459
variazione % anno
precedente
-
1,46%
1,69%
1,83%
Popolaz. residente in Prov. di MO
665.272
670.099
677.672
688.286
variazione % anno
precedente
-
0,73%
1,13%
1,57%
Popolaz. residente in Prov. di PR
416.832
420.056
425.690
433.096
variazione % anno
precedente
-
0,77%
1,34%
1,74%
Popolaz. residente
4.187.544 4.223.585 4.275.843 4.337.966
in Regione E.R.
variazione % anno
precedente
-
0,86%
1,24%
1,45%
Complessivamente i posti letto pubblici e privati accreditati messi
a disposizione nell’anno 2008 sono stati 1.779, Tabella 2.3.27, di
cui 1.471 posti letto (pari all’ 82,69%) per acuti, 83 (pari al 4,67%)
per riabilitazione e 225 (pari al 12,65%) di lungodegenza. Il contributo dell’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia,
alla dotazione provinciale delle diverse tipologie dei posti letto
nel triennio 2006-2008 è intorno al 50% dei posti letto disponibili; l’offerta percentuale del SMN u tutti i posti letto per acuti
sia pubblici che privati accreditati, ha un valore oscillante tra il
53,14% nel 2006, il 55,73% nel 2007 ed il 55,74% nel 2008. Se
come riferimento vengono presi solamente i posti letto per acuti
dei presidi pubblici della Provincia di Reggio Emilia, il contributo
del S.M.Nuova è sempre preminente e pari al 58,33% nel 2006, al
58,88% nel 2007 ed al 59,03% nel 2008.
70
Per quanto riguarda l’offerta provinciale di posti letto di riabilitazione e di lungodegenza, il S.M.Nuova ha messo a disposizione
nell’ultimo anno 2008, il 40,96% di posti letto per la riabilitazione
ed il 29,81 % per la lungodegenza.
Tabella 2.3.27 – struttura dell’offerta ospedaliera: posti letto pubblici e privati - anno 2008
Totale posti letto
(pubblici e privati accreditati)
Acuti
Riabilitazione
LD
Totale
LD
Riabilitazione
Non accreditati
Accreditati
Totale
Post-acuti (*)
Totale accreditati
Posti letto privati
Acuti(**)
LD
Riabilitazione
AZIENDE
Acuti
Posti letto pubblici
196
716
38
178
932
2006
USL REGGIO EMILIA
in %
OSP. REGGIO
EMILIA
in %
TOTALE
ANNO 2006
580
38
118
736
136
78
60
41,67% 52,78% 71,08% 45,15%
812
34
48
46,86% 52,78% 78,76% 51,04%
894
812
58,33% 47,22% 28,92% 54,85%
1.392
72
166
1.630
34
48
894
53,14% 47,22% 21,24% 48,96%
136
78
60
196
1.528
72
226
1.826
64
143
653
40
185
878
2007
USL REGGIO EMILIA
in %
OSP. REGGIO
EMILIA
in %
TOTALE
ANNO 2007
574
40
121
735
79
130
41,12% 54,05% 71,60% 44,84%
822
34
48
44,27% 54,05% 79,40% 49,27%
904
822
58,88% 45,95% 28,40% 55,16%
1.396
74
169
1.639
34
48
904
55,73% 45,95% 20,60% 50,73%
79
130
64
143
1.475
74
233
1.782
64
146
651
49
177
877
2008
USL REGGIO EMILIA
in %
OSP. REGGIO
EMILIA
in %
TOTALE
ANNO 2008
569
49
113
731
82
127
40,96% 59,04% 70,19% 44,76%
820
34
48
44,26% 59,04% 78,67% 49,30%
902
820
59,03% 40,96% 29,81% 55,24%
1389
83
161
1633
34
48
902
55,74% 40,96% 21,33% 50,70%
82
127
64
146
1471
83
225
1779
(*) Tutti i PL privati post-acuti sono accreditati
(**) La colonna dei posti letto acuti (accreditati e non) è generata sulla base di quanto previsto dall’Accordo AIOP parte II B1 -accreditamenti
71
L’’indicatore dei PL X 1000 abitanti evidenzia un andamento sostanzialmente costante tra il 2006 ed il 2008 sia sui posti letto per
acuti (1,6%) che su quelli totali (1,80%).
Tabella 2.3.28 – Posti letto (x 1.000 abitanti)
nella provincia di Reggio Emilia
Acuti
LD+
Riab.
Riabilitazione
Totale Reggio Emilia 2006
3,09
0,6
0,15
0,46
3,69
contributo Az.Osp.
903-RE
1,64
0,17
Nd
nd
1,81
2,94
0,61
0,15
0,46
3,55
contributo Az.Osp.
903-RE
1,64
0,16
0,07
0,1
1,8
2,88
0,6
0,16
0,44
3,49
contributo Az.Osp.
903-RE
1,61
0,16
0,07
0,09
1,77
Regione E.R. 2008
3,71
0,91
0,37
0,54
4,63
LD
Totale
> Tasso Standardizzato di Ospedalizzazione per ricovero
Il tasso di ospedalizzazione è il rapporto tra il numero di dimessi
(degenza ordinaria/day hospital) residenti in un determinato bacino di utenza (Provincia di Reggio Emilia) e la popolazione ivi residente per 1000 abitanti. Poiché l’ospedalizzazione è fortemente
correlata con l’età, si ricorre ai tassi standardizzati al fine di eliminare l’effetto di variazione dell’età nella popolazione nel corso
degli anni esaminati. Valutando questo indicatore sulla Provincia
di Reggio Emilia, Tabella 2.3.29 , si osserva dal 2006 al 2008 un
decremento dell’ ospedalizzazione in regime ordinario, che passa
da un 130,52 per mille nel 2006, al 128,01 per mille registrato nel
2008, per il quale l’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio
Emilia, contribuisce costantemente nella misura del 46%.
Tabella 2.3.29 – Tasso di ospedalizzazione
PROVINCIA di REGGIO EMILIA
REGIME
ORDINARIO
DH MEDICI
DH
CHIRURGICI
anno 2006 (tasso
x 1000)
130,52
23,67
36,64
contributo % Az.
Osp. RE
45,9%
65,3%
29,8%
anno 2007 (tasso
x 1000)
128,88
22,51
35,00
contributo % Az.
Osp. RE
46,1%
65,9%
30,7%
anno 2008 (tasso
x 1000)
128,01
23,07
28,83
contributo % Az.
Osp. RE
46,1%
67%
38,4%
MEDIA REGIONE EMILIA ROMAGNA
72
REGIME
ORDINARIO
DH MEDICI
DH
CHIRURGICI
anno 2006 (tasso
x 1000)
138,17
21,17
24,49
contributo %
delle Az. Osp.
40,9%
52,9%
29,3%
anno 2007 (tasso
x 1000)
136,22
20,69
24,31
contributo %
delle Az. Osp.
40,5%
53,3%
32,1%
anno 2008 (tasso
x 1000)
135,98
20,54
23,39
contributo %
delle Az. Osp.
40,6%
53,3%
32,9%
Per quanto riguarda il day hospital, l’ospedalizzazione in Provincia di Reggio Emilia nel triennio 2006-2008 si attesta per il tipo
medico attorno ad un 23 per mille, mentre quello chirurgico mostra un modesto trend discendente dal 2006 (36,64 per mille) attraverso il 2007 (35 per mille) al 2008 (28,83 per mille).
L’Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova nel 2008 ha contribuito, in
termini percentuali, nella misura del 67% per l’ospedalizzazione
in day hospital di tipo medico (soprattutto con dh di tipo oncologico e per trattamenti di chemioterapia) e con un 38,4% sul
tasso provinciale, per quanto riguarda il day hospital chirurgico
(soprattutto dh in ostetricia e ginecologia, oculistica, chirurgia
generale, ginecologia, ortopedia) valore quest’ultimo che mostra
un +8,6% di crescita rispetto al 2006.
Si sottolinea inoltre, come già era stato evidenziato nel triennio
2006-2008, come l’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova ha continuato a gestire sempre più in regime di day service, l’ intervento
sul cristallino (cataratta). Il calo importante nel tasso di Day Hospital Chirurgico (dal 36% al 28%) evidenzia come la gestione in
regime ambulatoriale degli interventi sul cristallino e sul tunnel
carpale si sia consolidata anche nei presidi ospedalieri territoriali
della provincia e nel privato accreditato.
2.3.4.b) Valore della Produzione – Ricoveri in regime ordinario
e day hospital
L’attività di ricovero può essere espletata in regime di ricovero
ordinario (degenza di più giorni con pernottamento) oppure in regime di ricovero diurno o Day Hospital (accessi ospedalieri senza
pernottamento, articolati su un periodo massimo di un anno).
Negli ultimi decenni molta attività erogata in regime di ricovero
ordinario è stata gestita utilizzando il ricovero diurno, limitando il
pernottamento solo a reali necessità di osservazione continua ed
elevando l’appropriatezza dell’utilizzo della risorsa posto letto.
L’attività erogata dal S.M.Nuova mostra nel triennio un aumento dei volumi economici, Tabella 2.3.30, conseguenza della crescente complessità della casistica trattata. L’attività di ricovero
erogata nel 2008 presso l’azienda ospedaliera cittadina, rappresenta il 57,61% della produzione economica di tutte le strutture
sanitarie pubbliche e private accreditate provinciali.
Tabella 2.3.30 – Valore economico produzione ASMN
anno 2008
VALORE DELLA PRODUZIONE (IN EURO)
deg. ordinaria
day hospital
Totale
produzione € Az.Osp. R.E.
118.867.758
30.340.752
149.208.510
produzione € ASL di R.E.
90.405.039
19.362.111
109.767.150
% produz. Az. Osp. sul tot. provinciale
56,80%
61,04%
57,61%
% produz. ASL sul tot. provinciale
43,20%
38,96%
42,39%
anno 2007
VALORE DELLA PRODUZIONE
deg. ordinaria
day hospital
Totale
117.816.233
29.983.002
147.799.235
93.259.961
23.155.822
116.415.783
55,82%
56,42%
55,94%
44,18%
43,58%
44,06%
anno 2006
VALORE DELLA PRODUZIONE
deg. ordinaria
day hospital
Totale
111.263.370
29.100.833
140.364.203
88.368.096
22.578.243
110.946.339
55,73%
56,31%
55,85%
44,27%
43,69%
44,15%
2.3.4.c) Tipologia di dimessi
> Regime di Ricovero
Leggendo l’attività del S.M. Nuova attraverso i volumi dei pazienti
dimessi, Tabella 2.3.31, si osserva un incremento pari ad un
+0,97% dal 2006 al 2007 ed un + 0,55% dal 2007 al 2008; trend
opposto si osserva, invece, nell’andamento dei volumi dei dimessi
dell’ASL di Reggio Emilia che, come si vedrà nell’analisi successiva è attribuibile al calo del day hospital. Analizzando l’attività
dell’ A.S.M.N in funzione del regime di ricovero, Tabella 2.3.32, si
evidenzia che, nel triennio 2006-2008, il rapporto tra i due tipi di
ricovero si mantiene costante e precisamente pari al 67% per la
degenza ed al 33% per il day hospital.
Le stesse osservazioni non si possono fare per i ricoveri nei presidi dell’azienda USL, i quali hanno registrato tra il 2006 ed il 2008,
un netto calo del day hospital (dovuto in gran parte al trasferimento in regime ambulatoriale di cataratta e tunnel carpale) che
è passato complessivamente da 11.847 dimessi nel 2006 a 8.572
dimessi del 2008 , determinando un cambiamento della percentuale del ricovero diurno sul totale dei dimessi nell’anno , che è
variata dal 34% nel 2006 , al 28% nel 2008. Anche per il regime
ordinario si evidenzia un calo dei ricoveri negli ospedali della provincia dal 2006 al 2008.
Tabella 2.3.31 – Dimessi da ASMN e AUSL di Reggio Emilia
(esclusi neonati sani)
trend%
A.U.S.L
trend%
diff.
Az.Osp.Az.USL
ANNI
A.S.M.N
2006
45.488
2007
45.931
0,97%
32.911
-4,17%
13.020
2008
46.185
0,55%
30.379
-7,69%
15.806
34.342
11.146
Tabella 2.3.32– Dimessi per Regime di Ricovero
ANNI
2006
%
2007
%
2008
%
AZIENDA OSPEDALIERA DI REGGIO
EMILIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI
REGGIO EMILIA
differenza Az.Osp.- Az.USL
deg.ordinaria
day hospital
deg.ordinaria
day hospital
deg.ordinaria
day hospital
30.396
15.092
22.495
11.847
7.901
3.245
67%
33%
66%
34%
30.910
15.021
22.243
10.668
8.667
4.353
67%
33%
68%
32%
30.860
15.325
21.807
8.572
9.053
6.753
67%
33%
72%
28%
73
>Onere della Degenza
Andamento costante nel triennio esaminato, per l’attività in Libera Professione in entrambi i regimi di ricovero, svolta presso il
S.M.Nuova che non supera lo 0,43% ed è inferiore a 200 pazienti/
anno; modestissima e con andamento costante quella effettuata
nei presidi pubblici dell’Azienda USL, Tabella 2.3.33.
Tabella 2.3.33 – Dimessi per Onere della Degenza
ANNI
AZIENDA
OSPEDALIERA
DI REGGIO
EMILIA
AZIENDA
SANITARIA
LOCALE DI
REGGIO EMILIA
differenza
Az.Osp.- Az.USL
S.S.N.
Libera
Profess.
S.S.N.
Libera
Profess.
S.S.N.
Libera
Profess.
2006
45.314
174
34.304
38
11.010
136
%
99,62%
0,38%
99,89%
0,11%
2007
45.732
199
32.867
44
12.865
155
%
99,57%
0,43%
99,89%
0,11%
2008
45.987
198
30.345
34
15.642
164
%
99,57%
0,43%
99,89%
0,11%
>Tipologia del Ricovero: DRG medico/chirurgico
Investigando sul tipo di DRG prodotto e quindi in modo indiretto, sulla tipologia di assistenza medica o chirurgica erogata negli episodi di
ricovero, si osserva che per l’A.S.M.N. continua dal 2006 al 2008 un
modesto, ma costante trend crescente della degenza chirurgica, che
mostra nel 2006 un valore pari al 34,97% successivamente salito al
35,87% nel 2007 per poi arrivare al 36,51% nel 2008, Tabella 2.3.34.
In modo complementare nello stesso periodo esaminato si osserva
un trend in calo della degenza ordinaria di tipo medico che partendo
da un 62,79% nel 2006 è arrivata ad un 60,83% nell’ultimo anno. Per
quanto riguarda il day hospital si mantiene costante nel triennio un
54% di attività medica (di cui 37% oncologica e 17% per altre specialità) ed un 45% di attività chirurgica.
Tabella 2.3.34 – Dimessi ASMN per tipo DRG Medico/Chirurgico
DEGENZA ORDINARIA
ANNI
DAY HOSPITAL
M
2006
%
2007
%
2008
%
74
non M/C
M
C
non M/C
OncologiaEmatologiaPneumologia
altre discipline
C
678
19.087
10.631
28
5.638
2.565
6.861
2,23%
62,79%
34,97%
0,19%
37,36%
17,00%
45,46%
701
19.123
11.086
25
5.638
2.489
6.869
2,27%
61,87%
35,87%
0,17%
37,53%
16,57%
45,73%
820
18.773
11.267
6
5.774
2.607
6.938
2,66%
60,83%
36,51%
0,04%
37,68%
17,01%
45,27%
Per i presidi AUSL, Tabella 2.3.35 , significativo è il cambiamento
dell’ultimo anno che vede in degenza ordinaria un 68% di dimissioni di tipo medico ed un 31% di tipo chirurgico, mentre sul day
hospital il calo di quelli chirurgici ad un 72,52% ha, per bilanciamento, portato quelli medici ad un 27,48%.
Tabella 2.3.35 – Dimessi AUSL Reggio Emilia per tipo DRG Medico/Chirurgico
(esclusi neonati sani e strutture private)
DEGENZA ORDINARIA
ANNI
2006
%
2007
%
2008
%
DAY HOSPITAL
non M/C
M
C
non M/C
M
C
123
14.950
7.422
3
2.453
9.391
0,55%
66,46%
32,99%
0,03%
20,71%
79,27%
104
14.728
7.411
0
2.443
8.225
0,47%
66,21%
33,32%
0,00%
22,90%
77,10%
144
14.833
6.830
0
2.356
6.216
0,66%
68,02%
31,22%
0,00%
27,48%
72,52%
> Dipartimenti di Ricovero (ammissione)
La suddivisione dell’attività prodotta nel 2008 per Dipartimento
di ricovero (ammissione) mette in evidenza che la maggior parte
dei ricoveri ospedalieri, sia in regime ordinario che diurno, pari al
25% è assorbita dall’area Materno Infantile (in particolare Ostetricia e Ginecologia, Pediatria e Neonatologia), seguita dall’area
Chirurgica (21%), in particolare Chirurgie generali, Oculistica e
Otorinolaringoiatria e dall’Area Medica (17%), in particolare Medicine interne.
Grafico 2.3.4
Analizzando il trend dei ricoveri dal 2006 al 2008, inclusi i ricoveri
presso il nido, Tabella 2.3.36, emerge un andamento sostanzialmente stabile in tutti i Dipartimenti ad eccezione del Dipartimento
di Emergenza-Urgenza, dove il calo dei ricoveri ordinari è dovuto
all’attivazione dei posti letto di Osservazione Breve Intensiva (OBI)
presso la Medicina d’urgenza.
Tabella 2.3.36 – N° ricoveri per Dipartimento di ammissione
Ricoveri
DH 2006
DO 2006 TOT 2006 DH 2007
DO 2007 TOT 2007 DH 2008
DO 2008 TOT 2008
Dip. CARDIO-TORACO-VASCOLARE E DI AREA CRITICA
1.140
5.286
6.426
1.098
5.379
6.477
1.077
5.459
6.536
Dip. CHIRURGIE GENERALI E
SPECIALISTICHE
3.496
6.424
9.920
3.610
6.536
10.146
3.742
6.317
10.059
1.477
1.477
1.502
1.502
1.321
1.321
Dip. EMERGENZA-URGENZA
Dip. MEDICINA INTERNA E
SPECIALITA' MEDICHE
2.180
5.930
8.110
2.240
5.942
8.182
2.343
5.855
8.198
Dip. NEURO-MOTORIO
1.597
3.777
5.374
1.522
3.867
5.389
1.446
3.991
5.437
Dip. ONCO-EMATOLOGICO E
DI MALATTIE INFETTIVE
2.394
1.637
4.031
2.283
1.706
3.989
2.400
1.733
4.133
Dip. OSTETRICO GINECOLOGICO E PEDIATRICO
4.285
7.601
11.886
4.268
7.883
12.151
4.317
7.966
12.283
75
Spostando la valutazione sul valore economico dell’attività, in un
certo modo rappresentativo della complessità del ricovero, si evidenzia che la produzione aziendale è riconducibile principalmente anche per il 2008 al Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare e
di Area Critica (21%), seguito sia dal Dipartimento delle Medicine
(18%) che delle Chirurgie (17%). Valutato che la variazione media
della produzione economica nel triennio 2006-2008 è stata di un
+6%, si osserva che tutti i singoli Dipartimenti hanno contribuito
con valori oscillanti tra il +2% e il +14%, Tabella 2.3.34.
Grafico 2.3.5
Tabella 2.3.37 – Valore economico produzione per dipartimento di dimissione
Valore economico
DH 2006
DO 2006 TOT 2006 DH 2007
DO 2007 TOT 2007 DH 2008
DO 2008 TOT 2008
Dip. CARDIO-TORACO-VASCO2.546.802 29.753.311 32.300.113 2.392.491 30.472.517 32.865.008 2.324.560 30.596.948 32.921.508
LARE E DI AREA CRITICA
Dip. CHIRURGIE GENERALI E
SPECIALISTICHE
Dip. EMERGENZA-URGENZA
4.393.401 19.557.895 23.951.296 4.681.440 20.534.278 25.215.717 4.719.262 19.925.417 24.644.679
3.932.852 3.932.852
4.102.826 4.102.826
4.175.423 4.175.423
Dip. MEDICINA INTERNA E
SPECIALITA' MEDICHE
4.036.960 20.686.898 24.723.858 4.356.799 21.668.445 26.025.244 4.681.019 21.964.073 26.645.092
Dip. NEURO-MOTORIO
2.366.272 16.802.413 19.168.685 2.267.183 18.570.221 20.837.404 2.149.157 19.645.129 21.794.285
Dip. ONCO-EMATOLOGICO E
DI MALATTIE INFETTIVE
9.611.099 8.145.023 17.756.122 10.041.481 9.265.548 19.307.028 10.197.671 9.378.026 19.575.698
Dip. OSTETRICO GINECOLOGI6.146.300 12.384.978 18.531.278 6.243.609 13.202.399 19.446.007 6.269.083 13.182.742 19.451.825
CO E PEDIATRICO
2.3.4.d) Complessità della Casistica Trattata
> Peso medio DRG
La complessità dell’attività erogata nell’ambito della degenza,
viene valutata attraverso il Sistema di Classificazione D.R.G.s dei
ricoveri (Diagnosis Related Groups), sistema nato in America ed
adottato in molti paesi Europei tra cui nel 1995, anche in Italia a
livello nazionale. In breve il sistema DRG si può definire come un
sistema isorisorse, in quanto orientato a descrivere la complessità dell’assistenza prestata al paziente, partendo dal principio che
malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano
approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Operativamente il sistema assegnando, tramite un algoritmo, ad ogni episodio di ricovero un peso o punto in funzione
delle risorse assorbite, indirettamente fornisce un’indicazione
della complessità clinica trattata. Analizzando quindi la complessità della casistica trattata al S.M.Nuova nel triennio 2006-2008,
Tabella 2.3.38, suddivisa per regime di ricovero si evidenzia un
incremento del punto medio DRG sia in Degenza Ordinaria che in
day Hospital
All’interno dell’Azienda Ospedaliera il trend crescente di complessità osservato dal 2006 al 2008 ( pm=1,06 _ pm=1,07_ pm=1,09) è
ascrivibile alla degenza ordinaria in quanto il day hospital si stabilizza su un peso medio pari a 0,90 punti drg. Il confronto con
l’azienda territoriale viene effettuato al netto dell’attività del privato accreditato.
76
Tabella 2.3.38– peso medio DRG per regime di ricovero
peso
medio do
peso
medio
dh
peso
medio
totale
2006
1,14
0,90
1,06
2007
1,15
0,90
1,07
2008
1,19
0,89
1,09
peso
medio do
peso
medio
dh
peso
medio
totale
2006
0,91
0,81
0,88
2007
0,92
0,83
0,89
0,90
,0,87
0,90
AZ. OSP. REGGIO E.(inclusi
neonati sani)
Az. USL REGGIO E.
*(inclusi neonati sani)
2008
*(escluse le strutture private )
peso
medio do
peso
medio
dh
peso
medio
totale
2006
0,23
0,09
0,19
2007
0,23
0,07
0,18
2008
0,28
0,02
0,20
diff. Az. OSP. Az. USL.
Focalizzando nel dettaglio l’attenzione sull’andamento dei pesi
medi per disciplina di dimissione, Tabella 2.3.39, nel triennio
di riferimento e nell’ambito dei ricoveri ordinari (con pernottamento) si osserva che tra le discipline di dimissione spiccano per
complessità quelle riguardanti le terapie intensive (rianimazione),
seguite da quelle specialistiche sia di tipo chirurgico quale la chirurgia toracica, la chirurgia vascolare, otorinolaringoiatria, che di
tipo medico e tra queste degne di segnalazione sono l’ematologia
con l’attività di trapianto di midollo osseo e la cure di leucemie e
linfomi, la medicina nucleare con trattamenti radiometabolici, la
reumatologia ,le malattie infettive, la pneumologia ….)
Tabella 2.3.39 – Peso medio DRG in Degenza Ordinaria per disciplina di dimissione
Peso medio D.R.G.s degenza ordinaria
903-AOSP REGGIO E. DISCIPLINE(dimessi)
anno 2006
anno 2007
anno 2008
005-ANGIOLOGIA
1,65
1,16
1,22
008-CARDIOLOGIA
1,77
1,8
1,78
009-CHIRURGIA GENERALE
1,43
1,42
1,40
013-CHIRURGIA TORACICA
2,2
2,13
2,11
014-CHIRURGIA VASCOLARE
2,14
2,18
2,24
018-EMATOLOGIA
2,92
2,95
3,42
019-MAL.ENDOCRINE/DIABETOLOG.
0,79
0,96
chiuso
021-GERIATRIA
0,99
1,04
1,08
024-MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI
1,34
1,32
1,35
026-MEDICINA GENERALE
1,02
1,05
1,10
029-NEFROLOGIA
1,48
1,49
1,55
030-NEUROCHIRURGIA
1,24
1,35
1,59
031-NIDO
0,4
0,15
0,16
032-NEUROLOGIA
1,35
1,35
1,36
033-NEUROPSICHIATRIA INFANT.
0,73
0,71
0,69
034-OCULISTICA
0,66
0,66
0,65
036-ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
1,23
1,33
1,26
037-OSTETRICIA E GINECOLOGIA
0,58
0,58
0,57
038-OTORINOLARINGOIATRIA
0,99
0,96
0,93
039-PEDIATRIA
0,69
0,7
0,63
043-UROLOGIA
1,02
1
0,94
049-TERAPIA INTENSIVA (RIANIMAZIONE)
6,79
6,27
5,45
2
2,01
1,78
051-ASTANTERIA ( MEDICINA D’URGENZA)
0,84
0,84
0,91
061-MEDICINA NUCLEARE
1,16
1,16
1,15
062-NEONATOLOGIA
2,07
2,16
1,98
068-PNEUMOLOGIA
1,46
1,52
1,61
071-REUMATOLOGIA
0,99
0,91
0,86
073-TERAPIA INTENSIVA NEONAT.
2,86
2,54
1,5
mediche
chirurgiche
terapie intensive
050-UNITA’ CORONARICA
Discipline
78
2.3.4.e) Ricoveri Potenzialmente Inappropriati
La casistica di ricoveri “potenzialmente inappropriati” secondo la
delibera di giunta regionale 1872/2004, include un elenco di codici
DRG ad alto rischio di inappropriatezza organizzativa se gestiti in
regime ordinario con durata di degenza maggiore di 1 giorno per
pazienti con un’età compresa tra 16 e 64 anni, ,, per i quali in via
prioritaria è auspicabile un diverso setting assistenziale, quale ricovero diurno o, se possibile, il percorso ambulatoriale.
>Casistica ad Elevata Complessita’
(peso medio DRG > 2.5)
Valutando sul totale dei dimessi, la percentuale dei pazienti che
hanno generato degenze ordinarie particolarmente impegnative
ossia con un peso drg superiore a 2,5 punti, si registra presso
l’Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio Emilia un trend
crescente di complessità nel triennio 2006-2008 con il picco del
7,6% nell’anno 2008.
Tabella 2.3.40 – % casi ordinari di peso drg superiore a 2,5
AOSP REGGIO Totale ricoveri
ordinari
E.
Ricoveri
ordinari di
peso > 2.5
% ricoveri di
peso > 2.5
sul totale
2006
32.132
2.221
6,9%
2007
32.801
2.315
7,1%
2008
32.642
2.493
7,6%
Tabella 2.3.41 – Ricoveri potenzialmente inappropriati
"Totale ricoveri per acuti”
% ricoveri inappropriati
sul totale ricoveri
% ricoveri inappropriati
sul totale ricoveri Aziende Ospedaliere EMILIA
ROMAGNA
1.170
44.940
2,6%
3,1%
2007
1.210
45.579
2,7%
3,0%
2008
1.158
45.821
2,5%
3,0%
Ricoveri con DRG individuati da DGR 1872/04
2006
AOSP
REGGIO E.
Nella tabella 2.3.41, si osserva pertanto che la percentuale di
“inappropriatezza gestionale“ al S. Maria Nuova permane sostanzialmente stabile nel triennio esaminato, con un valore che
si ferma al 2,5% nell’anno 2008; si osservi comunque come questo valore e quello degli altri anni esaminati, si pongano ben al
di sotto della percentuale del 3% di inappropriatezza registrata
come media regionale di tutte le Aziende Ospedaliere della regione Emilia Romagna.
Prima di esaminare nel dettaglio la tipologia di ricovero che ancora risulta con una gestione “inadeguata” è doveroso sottolineare
che da tempo presso il S.Maria Nuova sono stati attivati percorsi organizzativi di cura alternativi al ricovero ordinario per molte
delle cosiddette “operating room procedure” ovvero prestazione
da sala operatoria. La gestione di molte attività chirurgiche in regime di day surgery (chirurgia di giorno) è supportata dall’adozione sia di tecniche chirurgiche mini-invasive che anestesiologiche,
oltre che da strette sinergie tra le varie competenze professionali
coinvolte nel processo di cura. Nonostante gli sforzi tesi a raggiungere una migliore performance nella gestione del ricovero,
nella casistica 2008 del S.Maria Nuova permangono ancora criticità sia per discipline chirurgiche che mediche. Per le discipline
chirurgiche si tratta di pazienti caratterizzati generalmente da
una durata della degenza di poco superiore alle 24 ore o spesso,
limitata ad il solo pernottamento post-operatorio. Infatti per molti
di questi pazienti, non vengono soddisfatti i requisiti di eleggibilità
alla Day Surgery (Delibera di Giunta RER - N.ro 2000/559) soprattutto per quanto riguarda:
• il rischio anestesiologico (criteri dell’American Society of
Anestesiology - A.S.A.: appartenenza a classi I e II)
• i criteri socio-familiari soprattutto per pazienti anziani e/o
coloro che vivono soli e per i quali non viene garantita nelle
immediate 24 ore post-intervento un’adeguata assistenza
domiciliare.
Si tratta principalmente di interventi di otorinolaringoiatria sulla
laringe, di oculistica, di ortopedia sul ginocchio, di ernia inguinale, procedure operative di endoscopia digestiva, ricoveri urgenti
per litiasi renale.
Per le discipline mediche si tratta prevalentemente di pazienti anziani caratterizzati generalmente da patologie croniche a carico
dell’apparato respiratorio (malattie polmonari cronico-ostruttive
COPD), dell’apparato cardiovascolare, (angina, aritmie) del sistema muscolo scheletrico; per questi pazienti l’accesso in ospedale
avviene solitamente con caratteristiche di urgenza.
2.3.4.f) Tempi di Attesa per Prestazioni Di Ricovero
Nelle tabelle successive vengono presentati i tempi di attesa
del triennio 2006-2008, delle prestazioni appartenenti alle AREE
ONCOLOGICA, CARDIOVASCOLARE E GERIATRICA effettuate in
elezione presso l’Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio
Emilia. Per ogni patologia/intervento di queste aree, l’Accordo stipulato tra Stato e Regioni (vedi Piano Regionale sul contenimento
dei tempi di attesa D.G.R. 1532/2006) impone il rispetto di determinati tempi di riferimento.
> AREA ONCOLOGICA
L’obiettivo è quello di dare una risposta medica o chirurgica, entro
30 giorni di attesa al 100% dei pazienti riferendosi solo alle richieste non urgenti. Tra le prestazioni incluse in questa area si evidenza, nel 2008, la buona performance legata ai tempi di attesa per
la chemioterapia svolta in day hospital; positivo, sempre nel 2008,
il risultato osservato per gli interventi in degenza ordinaria per
tumore al colon retto (86,7% dei casi operati entro 1 mese );per
quel che riguarda i tempi di attesa per gli interventi alla mammella, spesso, le pazienti, fanno chemioterapia neoadiuvante
prima di sottoporsi all’intervento, con conseguente allungamento
dei tempi di chiamata all’intervento. E’ da sottolineare il fatto che
la Regione effettua monitoraggio esclusivamente sull’intervento
di mastectomia, che rappresenta solo il 22% circa degli interventi
eseguiti, per tumore alla mammella, presso l’ASMN, mentre la
quadrantectomia e le altre tecniche operatorie costituiscono il
restante 78% circa della tecnica chirurgica utilizzata per l’escissione della neoplasia mammaria, ed hanno tempi di attesa più
aderenti alle direttive regionali.
79
Stabili anche nel 2008, i dati relativi ai tempi di attesa per l’intervento chirugico di tumore maligno alla prostata svolto in regime ordinario mentre sono un po’ migliorati i tempi di attesa per
l’intervento di tumore all’utero, entrambi con l’obiettivo entro 30
giorni di attesa. Anche per quanto riguarda il tumore alla prostata
si verifica che spesso il paziente viene inserito molto precocemente nella lista d’attesa, quando ancora sono in corso accertamenti e trattamenti propedeutici l’intervento chirurgico stesso (
radioterapia e chemioterapia neoadiuvanti );
questo percorso terapeutico preliminare allunga l’intervallo di attesa per l’intervento, protraendolo oltre il mese. Tuttavia già entro
i 60 giorni, l’indicatore percentuale, che misura i tempi d’attesa
per le patologie neoplastiche degli apparati genitali maschile e
femminile, tende al 100% portandosi rispettivamente al 97,1% ed
al 99,4%.
Tabella 2.3.42 – Tempi attesa ricovero in area oncologica
AREA ONCOLOGICA
CHEMIOTERAPIA (DH)
INTERVENTO CHIRURGICO TUMORE
UTERO (regime ordinario)
COLON RETTO (regime ordinario)
PROSTATA (regime ordinario)
MAMMELLA - MASTECTOMIA (regime
ordinario)
Anno
Totale
ricoveri
0 gg.
(%)
1-30
gg. (%)
1-60
gg. (%)
1-90
gg. (%)
1-120
gg. (%)
1-180
gg. (%)
>180
gg. (%)
2006
104
2,9
98,0
99,0
99,0
100,0
100,0
0,0
2007
106
0,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0,0
2008
1.114
0,7
95,8
99,7
99,7
99,7
99,8
0,2
2006
35
8,6
68,8
81,3
87,5
93,8
93,8
6,3
2007
31
9,7
85,7
96,4
96,4
96,4
100,0
0,0
2008
29
0,0
86,2
96,6
100,0
100,0
100,0
0,0
2006
180
0,0
95,6
99,4
99,4
100,0
100,0
0,0
2007
161
0,6
97,5
98,1
98,1
100,0
100,0
0,0
2008
166
0,6
86,7
96,4
97,6
98,8
99,4
0,6
2006
97
8,2
32,6
70,8
86,5
96,6
98,9
1,1
2007
53
9,4
64,6
93,8
100,0
100,0
100,0
0,0
2008
70
0,0
60,0
87,1
94,3
97,1
100,0
0,0
2006
69
1,4
92,6
97,1
100,0
100,0
100,0
0,0
2007
55
0,0
98,2
100,0
100,0
100,0
100,0
0,0
2008
60
0,0
75,0
98,3
100,0
100,0
100,0
0,0
> AREA CARDIOVASCOLARE
L’obiettivo è quello di dare una risposta al 50% dei pazienti non
urgenti in lista d’attesa entro 60 giorni ed al 90% dei pazienti non
urgenti in lista d’attesa entro i 120 giorni d’attesa. Tra le prestazioni incluse in questa area si evidenza che la procedura di angioplastica (PTCA) in elezione ed in regime ordinario, anche nel
2008 già entro i 60 giorni di attesa ha esaurito le sue liste d’attesa,
confermando l’ottima performance della struttura di emodinami-
ca aziendale. Si precisa che le sole indagini coronarografiche effettuate in regime di day hospital si sono evolute e trasformate
in indagini PTCA. In leggera controtendenza i tempi di attesa per
l’intervento chirurgico vascolare sulle carotidi; nei primi due anni
esaminati, entrambi gli obiettivi del 50% a 60 giorni e del 90% a
120 giorni, vengono ampiamente superati, per poi subire un allungamento nel 2008, probabilmente legato anche all’aumento
del numero degli interventi
Tabella 2.3.43– Tempi attesa ricovero in area cardiovascolare
AREA CARDIOVASCOLARE
CORONAROGRAFIA (DH)
ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA
(regime ordinario)
ANGIOPLASTICA (PTCA) (regime
ordinario)
80
Anno
Totale
ricoveri
0 gg.
(%)
1-30 gg. 1-60 gg. 1-90 gg.
(%)
(%) *
(%)
1-120
gg.
(%)#
1-180
gg. (%)
>180
gg. (%)
2006
7
0
100
100
100
100
100
0
2007
nd
nd
nd
nd
nd
nd
nd
nd
2008
1
0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0,0
2006
134
1,5
32,6
62,9
84,8
96,2
98,5
1,5
2007
143
0
27,3
60,1
86
93
98,6
1,4
2008
158
0
19,0
33,5
65,8
81,0
95,6
4,4
2006
384
0,5
83,5
98,2
99,5
100
100
0
2007
325
0,6
95,4
99,4
99,4
99,4
99,7
0,3
2008
256
0,4
98,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0,0
Come diretta conseguenza della voluminosa attività svolta dalla
S.C. di Oculistica, soprattutto in regime ambulatoriale, anche nel
2008 si osserva un difettoso raggiungimento dell’obiettivo del
50% dei casi trattati entro 90 giorni di attesa (20% circa dei casi
trattati)e del 90% entro i 180 giorni di attesa.
- INTERVENTO DI CATARATTA
(DAY HOSPITAL ED AMBULATORIALE)
Dal 2006 al 2008 continua presso la struttura complessa di Oculistica del S.M. Nuova il processo di trasferimento della gestione
dell’intervento di cataratta dal regime diurno (dh) al regime ambulatoriale (day service) in linea con le vigenti disposizioni regionali. Anche nell’anno 2008, il volume complessivo delle procedure
gestite sia in day hospital (che rimane riservato ai pazienti clinicamente più critici) che in day service, è numericamente importante, anche se nel 2008 c’è una lieve flessione, legata in parte anche
alle molteplici attività della S.C. di oculistica, fra le quali la chirurgia per le patologie retiniche ed il trattamento iniettivo intravitreale con farmaci Anti Vegf per la cura delle degenerazioni maculare.
- INTERVENTO DI PROTESI ALL’ANCA
L’attività di implantologia protesica dell’anca, eseguita in degenza ordinaria in elezione nel 2008 presso il S. Maria Nuova, non
riesce a soddisfare gli obiettivi fissati a livello regionale (50% degli interventi entro i 90 giorni e 90% degli interventi entro i 180
giorni). A giustificazione del risultato negativo osservato è doveroso precisare che tale attività programmata (progressivamente
aumentata nel triennio 2006-2008) è fortemente penalizzata da
una rilevante attività di traumatologia svolta in urgenza, ivi inclusa quella di implantologia protesica dell’anca, svolta presso
l’ortopedia del S.M. Nuova.
> AREA GERIATRICA
La terza area oggetto di controllo dall’Accordo Stato-Regioni è
quella Geriatrica nella quale vengono monitorati sia l’intervento
di cataratta, effettuati in regime di day hospital ed ambulatoriale,
che l’intervento di protesi d’anca in degenza ordinaria.
Tabella 2.3.44 – Tempi attesa ricovero in area geriatrica
AREA GERIATRICA
CATARATTA (DH AMBULATORIALE)
INTERVENTO PROTESI
D’ANCA (regime ordinario)
Anno
Totale
ricoveri
0 gg. (%)
1-30 gg.
(%)
1-60 gg.
(%)
1-90 gg.
(%)
1-120 gg. 1-180 gg.
(%)
(%)
>180 gg.
(%)
2006
ricov.
313
3,2
10,9
20,1
33,7
39,6
91,7
8,3
2006
ambul.
753
12,7
40,5
48,9
58,3
69,6
91,0
9,0
2007
ricov.
72
20,8
59,6
87,7
93,0
96,5
98,2
1,8
2007
ambul.
1.524
2,4
6,0
10,9
21,2
42,5
85,4
14,6
2008
ricov.
58
3,5
43,6
80,0
87,3
90,9
98,2
1,8
2008
ambul.
1.458
0,26
5,55
nd
19,9
nd
58,65
41,29
2006
97
0
8,2
22,7
49,5
69,1
90,7
9,3
2007
136
0
6,6
20,6
32,4
36,8
60,3
39,7
2008
143
5,6
3,7
10,4
19,3
28,1
55,6
44,4
> ALTRE PRESTAZIONI OGGETTO DI MONITORAGGIO: Intervento
Chirurgico al Polmone
Si tratta di attività chirurgica in regime ordinario ed in elezione
oggetto di monitoraggio regionale, ma per la quale attualmente
non sono ancora stati fissati obiettivi standard di riferimento.
Analizzando l’andamento aziendale di questa miscellanea di interventi sul polmone, si osserva un trend crescente di casistica
dal 2006 (137 casi) al 2008 (173 casi); la risposta ai pazienti in
attesa di intervento da 30 giorni migliora di anno in anno, raggiungendo, nel 2008, l’ 84,5%.
Tabella 2.3.45– Tempi Attesa Intervento Chirurgico Polmone
PRESTAZIONI PER LE
QUALI E’ ATTIVATO IL
MONITORAGIO REGIONALE
INTERVENTO CHIRURGICO
POLMONE (regime
ordinario)
Anno
Totale
ricoveri
0 gg. (%)
1-30 gg.
(%)
1-60 gg.
(%)
1-90 gg.
(%)
1-120 gg. 1-180 gg.
(%)
(%)
>180 gg.
(%)
2006
137
4,4
75,6
96,9
98,5
98,5
99,2
0,8
2007
165
7,3
82,4
96,7
97,4
99,3
100
0
2008
173
6,9
84,5
96,9
100,0
100,0
100
0
81
2.3.4.g) Attività di Emergenza-Urgenza
> ACCESSI IN PRONTO SOCCORSO
L’attività nel triennio 2006-2008 di Pronto Soccorso svolta dalla
Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia, valutata
in termini di accessi, viene esaminata sia al proprio interno con
un confronto tra anni, sia rapportandola con l’attività complessiva
degli altri presidi esistenti sul territorio provinciale.
Tabella 2.3.46– Accessi in Pronto Soccorso
Totale Accessi
di cui Accessi PS
Generale
di cui Accessi in
Pediatria
Totale Accessi _
trend rispetto anno
precedente
2006
90.189
76.167
14.022
3,76%
2007
90.006
74.989
15.017
-0,20%
2008
90.634
75.768
14.866
0,70%
2006
91.390
2,41%
2007
90.947
-0,49%
2008
94.595
4,01%
2006
181.579
3,08%
2007
180.953
-0,35%
2008
185.229
2,30%
2006
49,67%
0,70%
2007
49,74%
0,14%
2008
48,93%
-1,65%
ATTIVITA’ DI PRONTO SOCCORSO TRIENNIO
2006/2008
Azienda Ospedaliera
Reggio Emilia
Azienda USL Reggio
Emilia
Totale Az. Osp + Az.
USL
% Az. Ospedalierasu
AUSL
Partendo dall’analisi interna degli accessi di P.S. del S.Maria
Nuova, si osserva che dopo l’incremento osservato tra il 2005 ed il
2006 (+ 3,90%), l’attività si stabilizza, tra il 2006 ed il 2008, attorno
a circa 90.000 accessi (variazione 2008 vs 2006 pari a +0,50%), in
analogia con quanto osservato negli stessi anni negli altri presidi
della provincia. Si riscontra un incremento costante per l’attività
di urgenza pediatrica.
Sempre in termini di accessi di P.S., il contributo percentuale
dell’Azienda Ospedaliera, sul totale provinciale, si mantiene costante negli anni tra il 2006 ed il 2007, con un leggero decremento
nel 2008 scendendo al di sotto della soglia del 49%.
Tabella 2.3.47 – Accessi in PS per Codice Colore
82
Per il Pronto Soccorso Generale, analizzando i dati relativi agli
accessi per codice colore e quindi per gravità ed appropriatezza,
si osserva che la prevalenza è rappresentata dalla casistica dei
codici verdi (72,87%) , seguita dai codici bianchi (15,93%), gialli
(9,44%) e rossi (1,76%). Rispetto al 2007 si evidenzia un aumento
degli accessi per codici bianco e verde (+1,08) e dei codici gialli (+
0,47%) e contestuale diminuzione dei codici rossi (-5,3%). L’accesso della popolazione straniera alla struttura di Pronto Soccorso generale ha avuto incremento costante dal 2003 (13% del
totale accessi) al 2008 (16% del totale degli accessi). Per la Pediatria invece si osserva come complessivamente l’accesso degli
stranieri rappresenta il 29% del totale accessi con una variabilità
differente tra i diversi codici colore.
Grafico 2.3.6
Codice
Bianco
Codice
Verde
Codice
Giallo
Codice
Rosso
2006
12.016
56.899
5.963
1.289
% colore
15,78%
74,70%
7,83%
1,69%
2007
11.400
55.161
7.020
1.408
% colore
15,20
73,56%
9,36%
1,88%
2008
12.070
55.212
7.153
1.333
% colore
15,93%
72,87%
9,44%
1,76%
> RICOVERI DA PRONTO SOCCORSO
Valutando la percentuale di ricoveri indotti dal P.S. Generale e dal
settore di Urgenza Pediatrica del S. Maria Nuova, che solo recentemente (6 febbraio 2008) ha attivato 9 posti letto di osservazione
Breve Intensiva, si osserva che) il valore oscilla tra il 13,8% dell’anno
2006 ed il 13,4% del 2008, valori nettamente superiori rispetto ai ricoveri indotti complessivamente dai Presidi USL e esplicativi di una
maggiore complessità clinica degli accessi del Pronto Soccorso del
presidio Ospedaliero Aziendale di Reggio Emilia.
Se confrontiamo i dati relativi alla percentuale dei ricoveri sugli
Tabella 2.3.48 – % Ricoverati da pronto soccorso
(PS Generale + Urgenze Pediatriche)
Accessi
Ricoverati
% ricoverati su
accessi
Azienda Ospedaliera ASMN
2006
90.189
12.413
13,8%
2007
90.006
12.270
13,6%
2008
90.634
12.139
13,4%
Azienda USL di Reggio Emilia
2006
91.390
9.693
10,6%
2007
90.947
10.062
11,1%
2008
94.595
10.048
10,6%
Tabella 2.3.49 – Ricoverati da PS – Confronto regionale
Accessi e Ricoveri di PRONTO SOCCORSO 2008 /
(Generale e Pediatrico)
% ricoverati su
Accessi
Ricoverati
accessi
Az. Osp.
90.634
12.139
13,40%
Reggio E.
Az. Osp.
Modena
111.048
14.356
12,90%
Az. Osp. Bologna
138.205
24.806
17,90%
Az. Osp. Parma
81.699
15.763
19,30%
Az. Osp. Ferrara
72.795
13.848
19,00%
accessi tra le Aziende Ospedaliere della Regione Emilia Romagna, è possibile constatare come l’Azienda di Reggio Emilia, insieme all’Azienda Ospedaliera di Modena, abbiano i più bassi indici
di ricovero.
TOTALE ASMN +AUSL RE
2006
181.9579
22.106
12,2%
2007
180.953
22.332
12,3%
2008
185.229
22.187
12,0%
> OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA (OBI)
In una percentuale variabile di casi variabile tra il 3 e l’8% i pazienti
che giungono in Pronto Soccorso hanno bisogno di osservazione
clinica al fine di consentire la definizione del corretto percorso
assistenziale loro necessario. Dal mese di febbraio 2008 l’azienda
ospedaliera ASMN ha attivato 9 posti letto di Osservazione Breve Intensiva (OBI), attivi 24h/24h presso la struttura di Medicina
d’Urgenza. L’unità di Osservazione Breve Intensiva rappresenta
un’area preposta all’assistenza, valutazione e trattamento di pazienti ad alta complessità ma a basso grado di criticità che necessitano di un rapido inquadramento diagnostico o terapeutico del
paziente di norma non inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24
ore, per definire l’appropriatezza del ricovero e della sua sede o
Tabella 2.3.50 – Ricoveri in OBI
N° pazienti
accessi PS
di cui gestiti
in OBI
di cui dimessi
da OBI
% accessi
OBI sul totale
accessi PS
75.754
2.646
2.124
3,49%
della dimissione.
L’attività di OBI offre un fondamentale contributo nel migliorare
la sicurezza e l’efficacia delle attività di Pronto Soccorso sia per
il personale che vi opera che per i pazienti e per la struttura erogante, garantendo un miglioramento della qualità delle cure in
funzione del tempo dedicato all’osservazione e del trattamento
dei quadri a complessità moderata.
2.3.4.h) Piano Sangue
In attuazione della delibera dell’Assemblea Legislativa della Regione Emilia Romagna 25.2.2008 n°207, pubblicata sul Bollettino
Ufficiale della Regione Emilia Romagna in data 08.05.2008, con
la quale è stato approvato il Piano Sangue e Plasma relativo al
triennio 2008/2010, si riportano di seguito gli obiettivi perseguiti
dal Servizio Trasfusionale della nostra Azienda.
% dimessi da
OBI sul totale
accessi OBI
standard 3-8% 80,27%
standard 60%
1. AUTOSUFFICIENZA REGIONALE DI EMOCOMPONENTI E PLASMA-DERIVATI
L’attività di raccolta del sangue ha registrato nel 2008 un incremento complessivo del 2% rispetto al 2007 ( 23774 vs.23276). , le
unità di globuli rossi trasfuse nel 2008 sono incrementate del
6,8 % (pari a 17401) mentre sono diminuite considerevolmente
le unità eliminate per iperdatazione (294 vs.633).L’incremento di
utilizzo di untà di globuli rosssi ha riguardato prevalentemente i
reparti dell’ASMN e delle Case di Cura. L’attività di recupero di
sangue sia intra che post-operatorio nel corso dell’anno 2008 non
ha registrato significative variazioni .
2. SVILUPPO E INTEGRAZIONE DELLA RETE DELLE STRUTTURE
TRASFUSIONALI
Il programma Speciale Sangue della nostra Provincia è stato de-
83
liberato nel 2007 ed è stato costituito il Comitato sul buon uso del
sangue, emocomponenti, emoderivati e cellule staminali emopoietiche da sangue cordonale a livello provinciale a fine 2008.
La quantità di plasma inviato alla lavorazione è quantitativamente rimasto invariato rispetto l’anno precedente ma è aumentato
sia il plasma di tipo A che il plasma di tipo B con contestuale
Tabella 2.3.51 – Plasma Lavorato
Plasma inviato
alla lavorazione
2005
2006
2008Plasma
tipo A
2443,33
2917,62 2660,10
Plasma tipo B
2462,02
2707,23 2915,35 2962.41
Plasma tipo C
2973,06
3074,64 2939,88 2749.12
TOTALE
7878,41
8699,49
2007
2008
2796.7
8515,33 8508.22
riduzione della quantità di plasma di tipo C.
3. SICUREZZA TRASFUSIONALE
Dall’11.07.2005 è in corso la sperimentazione regionale per la ricerca del virus B dell’Epatite con metodica NAT-ROCHE.
Sono state espletate inoltre le gare di l’acquisto dei reagenti
per l’esecuzione dei controlli sierologici sulle donazioni di sangue in comunione d’acquisto con l’A:Osp. Policlinico di Modena
e si è espletata la gara in AVEN per la fornitura dei test NAT.(
HIV,HCV,HBV)
4. MANTENIMENTO DI UN ELEVATO LIVELLO DI QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE
Nel corso del 2008 si sono svolti 3 corsi di formazione del personale sanitario addetto alla raccolta di sangue presso la sede
AVIS di Reggio Emilia con la partecipazione di circa 60 operatori
sanitari.
5. AUDIT CLINICO
Nel 2002 è stata definita ed implementata da parte del gruppo
interaziendale CEU, Unità per l’Efficacia Clinica, la Linea Guida
sull’Appropriato uso delle emotrasfusioni e gestione del rischio,
in seguito alla quale sono stati organizzati incontri per diffondere
e condividere con i reparti maggiormente interessati le strategie
più efficaci per il buon uso del sangue ed emoderivati. Tale Linea
Guida ha portato significativi miglioramenti con una diminuzione
nella richiesta di sangue ed ha generato stumenti di upgrading,
quali: una proposta di richiesta massima di sangue per tipo di
intervento in chirurgia elettiva (MSBOS) e una procedura per il
recupero del sangue nel post-operatorio.
A partire dal 2002 è stato strutturato un Audit Clinico per valutare l’efficacia e l’applicazione delle raccomandazioni e verificare i
cambiamenti apportati rispetto agli standard prefissati sulla appropriatezza della richiesta di sangue ed emoderivati e l’indice di
utilizzo delle unità richieste.
Nel corso del 2007, in seguito alla pubblicazione di nuove evidenze scientifiche, si è reso necessario un processo di aggiornamento ed integrazione della nostra Linea Guida con la definizione del
percorso per la gestione trasfusionale nell’emorragia massiva
che è stata definitivamente implementata nel corso del 2008.
E’ proseguito il monitoraggio delle reazioni avverse in ambito
ospedaliero e nelle sedi di prelievo gestite dall’AVIS Provinciale.
6. SISTEMA INFORMATIVO ED INFORMATIZZAZIONE
Nel corso del 2008 sono stati completati i collegamenti informatici tra le sedi Comunali dell’AVIS Provinciale di Reggio Emilia e le
Unità di raccolta di Castelnuovo Monti e Scandiano con il sistema
informativo del SIT. Ciò consente l’accettazione delle donazioni
di sangue e/o plasma e degli aspiranti donatori on-line e la consultazione dell’archivio storico dei donatori anche dalle Sedi di
prelievo periferiche , ed inoltre la trasmissione dei referti delle
analisi eseguite sulle donazioni ed i controlli periodici dei dona-
84
tori di sangue.
E’ stato messo a disposizione all’interno del Servizio Trasfusionale un punto informativo dell’AVIS Provinciale.
Nell’ambito del progetto di collegamento informatico con l’AVIS
Provinciale si è giunti alla formulazione di una procedura-regolamento tra SIT ospedaliero e AVIS provinciale per l’accesso e l’utilizzo delle informazioni sanitarie concernenti l’attività di raccolta,
controllo e distribuzione del sangue e dei suoi derivati.
2.3.4.i) Attività Trapiantologica
> Attività di Prelievo
In relazione alla tematica relativa all’attività trapiantologia pare
opportuno dare risalto alla proficua attività del progetto provinciale per l’informazione sulla donazione degli organi e l’organizzazione dell’attività di prelievo. Esiste un coordinamento dell’attività e un gruppo interaziendale ad hoc, integrato sia sul versante
dell’informazione che dell’organizzazione dell’attività di prelievo
cui le due Aziende continuano a dare impulso. Sul versante informativo sono coinvolte le funzioni URP delle due Aziende che
sono deputate alla raccolta del consenso e alla registrazione della dichiarazione di assenso/dissenso alla donazione nell’apposito
archivio nazionale.
L’anno appena trascorso è stato caratterizzato da un’attività
donativa molto intensa presso l’Azienda Ospedaliera di Reggio
Emilia, abbiamo infatti eseguito 20 prelievi multiorgano, e 28 osservazioni di morte cerebrale. L’attività ha impegnato in maniera
costante tutti i Collaboratori del coordinamento locale, in particolar modo gli Infermieri TPM (transplant procurement manager)
che dal 2008 sono diventati 5, essendosi aggiunta una unità che
si è diplomata l’anno scorso ad Imola. Non è stato eccezionale
il numero di cornee prelevate, ma l’obiettivo assegnato è stato
raggiunto, pur con qualche difficoltà legata all’elevato numero di
non idonei ed al discreto numero di opposizioni.
Il 2008 ha visto l’inizio dell’attività di prelievo multitessuto, che
per motivi organizzativi non si era mai riusciti a realizzare negli
anni precedenti. I donatori multitessuto sono stati infatti 5, e la
soddisfazione è stata notevole fra tutti gli Operatori coinvolti.
È stato redatto un protocollo per la donazione multitessuto ed è
stata completata la check-list del donatore multiorgano per uso
infermieristico.
Anche la nostra Azienda ha partecipato all’accreditamento, svoltosi nell’autunno scorso: il giudizio complessivo è stato molto lusinghiero ed ha avuto anche l’effetto di stimolare futuri miglioramenti. Sono proseguiti, nel frattempo, sia l’attività didattica nelle
scuole medie inferiori che i contatti con cittadini e stampa locale
a livello informativo.
Tabella 2.3.52 – Attività di Donazione Organi
Osservazioni di morte cerebrale
2006
2007
2008
23
27
28
Donazione multiorgano utilizzati
14
17
20
Cornee prelevate
141
81
67
0
0
5
Prelievi multitessuto
Tabella 2.3.53 – Organi Prelevati e Trapiantati
prelevati
trapiantati
Cuore
3
3
Fegato
21
18
Rene
23
20
Pancreas
0
0
Polmone
0
0
Intestino
Totale
0
0
47
41
N° DONATORI
8
• 10 tecnici
Un buon ritorno didattico si è potuto rilevare dai test di gradimento ECM che hanno evidenziato, da parte dei discenti, l’apprezzamento della metodica usata e del materiale didattico distribuito
(lezioni frontali, esercitazioni, CD). Positivo è stato anche il giudizio sulla didattica; buona capacità da parte dei relatori di trasmettere il sapere e di interagire con i partecipanti.
L’organizzazione del corso ha comportato molto impegno ma,
grazie alla disponibilità del corpo docente, alla cortesia dei coordinatori locali che ci hanno accolto presso le loro sedi, ed alla partecipazione sempre attiva ed interessata dei discenti, possiamo
considerare molto positivi i risultati ottenuti. Si sta già lavorando
per organizzare un analogo corso nel 2009.
N° TESSUTI
102
Cresta Iliaca
14
Emibacino
2
Fasce
4
Femore Intero
16
Omero Intero
12
Perone
2
Segmenti avambraccio (radio e ulna)
3
2.3.4.l) Monitoraggio dell’accordo di Fornitura
Tendini
32
Tibia Intera
16
Retinacolo Mano
1
> Protocolli di accesso differenziato alle prestazioni specialistiche ambulatoriali tramite codice colore
Oggetto della verifica è il mantenimento, nel sistema CUP provinciale, delle agende per prestazioni urgenti differite B (ex codici
verdi) di:
> Progetto ALMA
Nell’ambito del programma di formazione 2008, il Centro Riferimento Trapianti, in collaborazione con l’Azienda Sanitaria di Reggio Emilia, ha attivato il corso regionale su donazione, prelievo e
trapianto di organi e tessuti “AL-MA advanced”, che rappresenta
il proseguimento del progetto AL-MA già avviato lo scorso anno.
Il corso ha conservato il carattere itinerante, alternandosi nelle
diverse sedi donative della regione con l’accorpamento di alcune
sedi (Piacenza e Fidenza, Reggio Emilia e Guastalla, Cento e Lagosanto, Rimini e Riccione, Faenza Ravenna e Lugo).
Il corso è rivolto al personale sanitario delle Terapie Intensive e
dei reparti non intensivi della regione coinvolti nel processo donativo (Medicine, Pronto Soccorso, Chirurgie ecc.).
L’obiettivo del corso è stato quello di aggiornare le conoscenze e
le competenze di tutti gli operatori che lavorano nell’ambito delle
attività di trapianto di organi e tessuti, confrontandosi con le varie esperienze locali. In questo corso si è voluto dare particolare
importanza al prelievo multi tessuto da donatore a cuore fermo.
Il programma si è sviluppato in un’unica giornata di 7 ore, con
lezioni “uniformi” su tutto il territorio regionale, tenute da medici,
infermieri e psicologhe che operano nel campo di attività della
donazione di organi. Il programma del corso ha previsto, nella
prima parte della giornata, una sessione dedicata alla donazione
di organi e tessuti analizzando le varie fasi del processo: identificazione del donatore a cuore battente e a cuore fermo, diagnosi e
accertamento di morte, mantenimento del donatore a cuore battente, gestione del donatore a cuore fermo, idoneità del donatore
a cuore battente e a cuore fermo.
Nella seconda parte della giornata sono stati curati gli aspetti organizzativi; sono stati presentati due modelli organizzativi di riferimento regionale, uno per la donazione a cuore battente, ed uno
per quella a cuore fermo, si è parlato della gestione del donatore
in sala operatoria, ed è stata presentata e discussa la nuova scheda informatizzata “Rete Regionale Trapianti-Donazioni di Organi
e Tessuti”.
È stato anche affrontato l’aspetto psicologico del processo donativo prestando maggior attenzione alla fase di comunicazione del
lutto ed alla richiesta di donazione di organi e tessuti.
A completamento della giornata venivano eseguite esercitazioni
su casi clinici inerenti gli argomenti trattati durante la giornata.
Ai partecipanti è stato fornito il materiale didattico: carpetta a
fogli mobili per appunti e CD con le relazioni relative a tutti gli
argomenti trattati.
Nel corso dell’anno sono state visitate 15 Aziende regionali, hanno partecipato agli incontri 355 sanitari:
• 300 infermieri
• 45 medici
Tabella 2.3.54 – Organi procurati da donatori cadaveri
Tabella 2.3.55 – Prestazioni ad accesso differenziato
Prestazioni
Tempo max di attesa
per urgenze differite
Ecografie
7 gg.
Eco color doppler
7 gg.
TAC e RMN
7 gg.
Endoscopia Digestiva
7 gg.
Elettromiografia
21-30 gg.
Visite fisiatriche
7 gg.
Visite dermatologiche
7 gg.
I tempi di attesa per le prestazioni urgenti differite B si sono sempre mantenute nei termini stabiliti dei 7 giorni. Fanno eccezione
le prestazioni di Endoscopia Digestive e le prestazioni di EMG.
Per le prestazioni di Endoscopia Digestiva è stato costituito un tavolo di lavoro integrato AUSL/ASMN e Medici di Medicina Generale che ha lavorato sulla definizione di criteri di accesso all’esame
urgente, urgente differibile/programmabile/follow-up. Si ritiene
importante sottolineare che un gruppo multiprofessionale a valenza provinciale composto da medici, infermieri e uno statistico
ha già realizzato un percorso di audit con l’obiettivo di omogeneizzare i percorsi, individuare standard di prodotto e indicatori per
la valutazione della performance sia in termini di efficienza che
di efficacia. Gli standard clinico assistenziali individuati nell’Audit sono stati estesi anche alle strutture private accreditate della
provincia che erogano prestazioni endoscopiche. A questo è proseguito anche nel 2007 il piano di formazione destinato a tutti i
Distretti Aziendali e alle Strutture Ospedaliere interessate.
Per le prestazioni di EMG sono state effettuate delle rimodulazioni nella gestione delle liste di attesa che ci hanno portato a contenere i tempi entro i 30 giorni stabiliti. Tra le attività effettuate
sono da segnalare:
• Aumento dl numero di posti per i codici verdi.
• Spostamento della prenotazione sul programma CUP presso
la Struttura di Neurofisiologia con filtro da parte del personale
tecnico.
85
> Mobilita’ Passiva per le discipline di Ortopedia e Urologia
Oggetto di valutazione è il contenimento del numero di casi di mobilità passiva extraprovinciale (pubblico e privato) nei limiti registrati nell’anno 2007, con riferimento alle specialità di ortopedia e
urologia per i residenti nel distretto di Reggio Emilia.
Tabella 2.3.56 – Ricoveri extra-provincia per residenti
nel distretto di Reggio nelle discipline di Ortopedia ed Urologia
senza mobilità extra regione
anno
ortopedia
variaz. % anno
prec.
difff. anno
prec.
urologia
variaz. % anno
prec.
difff. anno
prec.
2008
2186
-4,50%
-103
454
6,6%
28
2007
2289
-2,14%
-50
426
19,3%
69
2006
2339
357
con mobilità extra regione
anno
ortopedia
variaz. % anno
prec.
2008*
2658
-3,73%
-103
503
5,9%
28
2007
2761
-0,83%
-23
475
15,3%
63
2006
difff. anno
prec.
urologia
variaz. % anno
prec.
difff. anno
prec.
2784
412
per il 2008* al momento è stato inserito il valore 2007:472 Ortopedia e 49 Urologia
La mobilità passiva per Ortopedia ed Urologia dei residenti nel
Distretto di Reggio Emilia (che comprende i Comuni di Albinea,
Bagnolo, Cadelbosco di Sopra, Castelnuovo Sotto, Quattro Castella, Reggio Emilia e Vezzano sul Crostolo), valutata con e senza
la passiva extra-regione ( per il 2008 viene riproposta quella del
2007 in quanto il dato è attualmente non disponile), vede dal 2007
al 2008, un calo per l’ortopedia che oscilla dal -4,5% (senza extra-
regione) al -3,73% ( includendo l’extra del 2007) , mentre per la
disciplina di Urologia, sempre dal 2007 al 2008, un incremento
che oscilla dal +6,6% (senza extra-regione) al +5,9% ( includendo
l’extra del 2007). L’incremento percentuale registrato per l’urologia nel biennio 2007-2008 è comunque notevolmente inferiore a
quello osservato nel biennio 2006-2007, nel quale i valori oscillavano dal +19,3% al +15,3% .
> Accesso in urgenza in Ortopedia e Traumatologia
L’accesso in urgenza presso la degenza ordinaria di Ortopedia e
Traumatologia dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, mostra
un progressivo trend in calo tra il 2006 ed il 2008 passando rispettivamente dal 63% al 51%, in parte giustificato dall’incremento,
nello stesso periodo, dell’attività in elezione.
Il valore percentuale del 2008 del SMN si allinea a quello osservato nelle aziende ospedaliere di Parma (52%) e Ferrara( 49%).
Tabella 2.3.57 – % ricoveri in urgenza in Ortopedia
Mobilità attiva Urologia
Per quanto riguarda la mobilità attiva urologia, ovvero ricoveri di
pazienti presso la struttura urologua del SMN provenienti da altre
province regionali ed extraregionali, si osserva dal 2006 al 2008,
un significativo trend negativo , più marcato tra il 2007 ed il 2008
(-31%) sia per quella extra regione (-33%) che per quella infraregione (-27%)
degenza ordinaria di ORTOPEDIA (ammissione)
Aziende
Ospedaliere
2008
2007
2006
diff.
08-07
diff.
07-06
Reggio E.
51%
58%
63%
-7%
-5%
Parma
52%
50%
50%
2%
0%
Modena
31%
30%
30%
1%
0%
Bologna
59%
55%
58%
4%
-3%
Ferrara
49%
47%
51%
2%
-4%
Tabella 2.3.58 – ricoveri in urologia
di pazienti extraprovincia
Mobilità attiva infra-regioneUROLOGIA
Mobilità attiva extra-regioneUROLOGIA
anni
Ricoveri
variaz.%
anno prec.
diff. anno prec.
anni
Ricoveri
variaz.%
anno prec.
diff. anno prec.
2008
106
-33,33%
-53
2008
86
-27,12%
-32
2007
159
-5,36%
-9
2007
118
16,83%
2006
168
2006
101
17
Mobilità attiva totaleUROLOGIA
86
anni
Ricoveri
variaz.%
anno prec.
diff. anno prec.
2008
192
-30,69%
-85
2007
277
2,97%
8
2006
269
nell’Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio Emilia, nella
fattispecie trattasi non di interventi d’elezione, ma di interventi
urgenti facenti parte di quadri patologici molto più complessi.
2.3.4.m) QUALITA’ DELL’ASSISTENZA
> PARTI CON TAGLIO CESAREO
Tabella 2.3.60 – Mortalità Interventi basso rischio
Tabella 2.3.59 – Parti cesarei eseguiti al SMN
Anno
Parti
cesarei
Totale
parti
% cesarei
Media AOSP
di PR-MOBO-FE
2006
670
2.314
28,95%,
33,06%
30,02%
2007
740
2.487
29,75%
35,06%
30,72%
2008
675
2.476
27,26%
34,42%
29,96%
Media
R.E.R.
Nel corso degli ultimi 3 anni emerge un’apprezzabile diminuzione
nella percentuale dei tagli cesarei effettuati nell’Az. Ospedaliera
S. Maria Nuova di Reggio Emilia (dal 28,95% del 2006 al 27,26%
del 2008), e il mantenimento dei valori sempre al di sotto della
media regionale e della media del sottogruppo composto dalle
altre 4 aziende ospedaliere della regione (Parma, Modena, Bologna, Ferrara). La tendenza nell’ASMN ad un approccio meno
chirurgico del parto è anche il risultato dell’attività del Gruppo
Multidisciplinare Provinciale che ha lavorato per la definizione
della Linea Guida sull’”Appropriatezza dell’assistenza al travaglio
e al parto”, al fine di:
• Omogeneizzare i comportamenti dei professionisti della
provincia.
• Migliorare l’appropriatezza dell’assistenza ostetrica.
• Ridurre il numero di Tagli Cesarei nel rispetto della sicurezza
materno-fetale.
• Ridurre la mortalità e la morbilità neonatale.
In contemporanea alla definizione della Linea Guida, si è proceduto alla progettazione ed esecuzione del corrispondente Audit
Clinico, come strumento per supportare la valutazione della pratica clinico-assistenziale e il miglioramento continuo dell’assistenza al travaglio e al parto con opportuni indicatori di processo
e di esito (percentuale indicazioni al taglio cesareo, tasso di parti
operativi, valutazione del benessere fetale, utilizzo dell’induzione
in relazione all’età gestazionale, utilizzo corretto del partogramma, soddisfazione materna).
> Mortalità intraospedaliera a seguito di alcuni interventi chirurgici in elezione ed a basso rischio.
L’importanza di tenere monitorata la mortalità intraospedaliera
per alcuni interventi chirurgici considerati a basso rischio ed in
elezione è determinante in quanto un buon sistema sanitario deve
sempre tenere presente che nessun atto chirurgico è esente da
rischio e che la risposta alla prestazione sanitaria è differente per
ogni individuo; possono infatti entrare in gioco fattori esterni alla
patologia oggetto di intervento (condizioni cliniche di base, età,
copatologie, ecc.) che possono creare complicanze e determinare
esiti imprevisti anche infausti.
L’accurata analisi effettuata a livello aziendale e regionale deve
rassicurare la cittadinanza sull’attenzione vigile delle strutture
sanitarie anche su prestazioni sanitarie ritenute routinarie o “minori”.
Per quel che riguarda la situazione dell’Azienda Ospedaliera S.
Maria Nuova di Reggio Emilia, il confronto degli anni 2006 e 2007
mette in evidenza una essenziale stabilità, sostanzialmente in linea con i dati dell’Azienda Usl di Reggio Emilia e della Regione
Emilia Romagna per quel che riguarda le patologie più a rischio
(colecistectomia e prostatectomia, di cui, però, non sono noti i dati
dell’Azienda Usl di Reggio Emilia e della Regione Emilia Romagna); poiché si parla di tassi grezzi e non standardizzati, la percentuale di mortalità dell’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di
Reggio Emilia risulta leggermente più alta rispetto a quella regionale che opera su numeri molto più grandi.
Per quel che riguarda i due casi di decesso per colecistectomia
Anno
Totale
casi
N. de% morcessi Az. talità Az.
Osp. di
Osp. di
RE
RE
% mortalità
Azienda
USL di
RE
% Regione
Emilia
Romagna
ISTERECTOMIA
2006
128
0
0,078
2007
151
0
0,135
2008
120
0
0.029
LAMINECTOMIA
2006
111
0
0,028
2007
123
0
0
2008
113
0
0
COLECISTECTOMIA
2006
278
2
0,719
0,289
0,613
2007
310
2
0,645
0,255
0,522
2008
305
2
0,656
0,294
0,539
PROSTATECTOMIA (COD ICD9CM 602,603,604,605,606)
2006
233
0
2007
204
1
0,490
-
-
-
-
2008
SOST. ANCA
2006
89
0
0,077
2007
123
0
0,055
2008
132
0
2006
12
0
0,104
2007
39
0
0,089
2008
53
1
0,263
0,163
SOST. GINOCCHIO
1,89
0,098
TOT. INTERVENTI A BASSO RISCHIO
2006
847
2
0,236
0,056
0,208
2007
948
2
0,268
0,056
0,182
2008
723
3
0,415
0,114
0,197
L’Audit Clinico è un’iniziativa condotta da professionisti dedicati
alla cura e assistenza, che cercano di migliorare la qualità e gli
outcome della assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria
attività ed i propri risultati in confronto a standard espliciti (Linea
Guida) e la modificano se necessario.
> Progetto IQIP
Il Quality Indicator Project iniziò nel 1985 come progetto pilota
nello stato del Maryland su iniziativa di alcuni direzioni ospedaliere che volevano integrare i propri dati economici con dati
di performance clinica. Con questo scopo si consorziavano
sette ospedali. Successivamente il progetto ha coinvolto istituzioni in tutti gli Stati Uniti ed anche all’estero per arrivare
a circa 600 ospedali, di cui più di 150 fuori USA (Gran Bretagn
a,Austria,Germania,Svizzera,Portogallo,Giappone,Taiwan,Sing
apore). Si tratta del più grande progetto e database internazionale relativo ad indicatori di outcome e performance clinica.
87
La partecipazione è volontaria in ogni paese, ma l’uso degli indicatori IQIP viene ritenuto valido ai fini di accreditamento, per
esempio dalla Joint Commission International.
L’azienda ospedaliera ASMS ha aderito al progetto IQIP sin dal
2005 attraverso la misurazione di due Indicatori di Performance
Clinica (i.p.c.): il 4 “mortalità neonatale” ed il 6 “gestione del travaglio” con il coinvolgimento delle Strutture di Ostetricia e Ginecologia e Neonatologia.
Tali indicatori sono utilizzati nel sistema aziendale di governo clinico, come strumenti di confronto nei percorsi di audit clinico e di
“standard di prodotto” nel modello regionale per l’Accreditamento Istituzionale dell’Azienda.
Per quanto riguarda gli audit gli indicatori si sono inseriti in percorsi provinciali già strutturati presso la ginecologia-Ostetricia
(appropriatezza nell’assistenza al travaglio ed al parto) e la cardiologia (audit clinico sui pazienti con IMA ricoverati nelle cardiologie della provincia di Reggio Emilia).
Molte strutture hanno già definito i propri “standard di prodotto”
definendone i fattori di qualità e gli indicatori per la loro valutazione. In quest’ottica si introducono gli indicatori di performance
di IQIP.
Nel 2006 l’Azienda ha ampliato i margini di partecipazione al progetto IQIP aggiungendo, fra gli i.p.c. misurati, anche il 3 “mortalità ospedaliera” e nel 2007 utilizzando gli indicatori appartenenti
alla versione 2007 di IQIP, e cioè i set di indicatori adatti al monitoraggio dei principali rischi per la sicurezza dei pazienti negli
ospedali.
I nuovi set di indicatori scelti sono strettamente connessi fra loro:
coinvolgono i reparti di Cardiologia e UTIC ed il Dipartimento di
Emergenza (Pronto Soccorso); una corretta gestione del paziente
nell’emergenza si riflette anche in una migliore prestazione sanitaria nel suo complesso.
Ogni indicatore scelto dà una dimensione diversa della performance clinica, considera eventi che permettono di misurare uno
standard di prodotto che potrà garantire così la migliore espressione di professionalità unita ad un’ottimizzazione delle risorse.
In sintesi gli indicatori che misuriamo riguardano i seguenti end
points:
• La mortalità ospedaliera generale e per DRGs
• la mortalità neonatale
• la gestione del travaglio
Indicatore 3.1: mortalità intraospedaliera totale relativa
a malattie cerebrovascolari
infezioni e infiammazioni
respiratorie;malattie polmonari ;insufficienza cardiaca
e shock;emorragia gastroentestinale ;insufficienza
renale;malattie infettive
88
• Riammissioni non pianificate (DRG 127, IMA, scompenso
cardiaco)
• Riammissioni non pianificate in UTIC (di prossima
misurazione)
• Tempo di attesa in Pronto Soccorso
• Pazienti che si allontanano dal P.S. prima del completamento
della prestazione
Le modalità di raccolta dei dati sono specifiche per ogni indicatore ed utilizzano i database a disposizione dell’azienda subendo un
processo di standardizzazione affinché la qualità e l’omogeneità
dei dati raccolti ed analizzati sia la migliore possibile.
Vengono attivati sistemi di controllo della qualità del dato raccolto in modo simile a quanto è già stato fatto per i primi indicatori
misurati.
Il momento più importante, però, è quando, ricevuta l’analisi dei
dati inviati alla società analizzatrice, arriva il tempo della condivisione in un’ottica di multidisciplinarietà, in quanto la finalità della
misurazione degli i.p.c. non è misurare la “qualità” di un’azienda,
(impresa, tra l’altro, impossibile) ma attuare un processo di miglioramento continuo dell’assistenza misurando e valutando gli
indicatori di performance, con possibilità di confronti sia interni che verso ospedali stranieri e che permettono di valutare la
sensibilità degli indicatori rispetto ad eventuali azioni di miglioramento.
Di seguito vengono messi in evidenza una serie di Indicatori considerati rilevanti. Per ognuno di essi viene illustrano graficamente il sotto indicatore a maggiore prevalenza.
L’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia è sempre rappresentata
con la linea nera puntata, il gruppo degli ospedali italiani con la
linea blu ed il gruppo mondiali di ospedali che misurano tale indicatore con la linea rossa.
Indicatore 4.4 mortalità neonatale ( nati con peso >= 1801
grammi)
Indicatore 6.1 gestione del
travaglio - primi parti cesarei
89
Indicatore 7.5 riammissioni
non pianificate <= 15 giorni
con drg 127 o condizioni correlate.
Indicatore 7.7 riammissioni
non pianificate <= 15 giorni
con diagnosi principale IMA o
condizioni correlate.
90
Indicatore A2.1 pazienti registrati in P.S. con tempo di
attesa <= 2 ore
Indicatore AC A2.2 pazienti
registrati in P.S. con tempo di
attesa > 2 ore e <= 4 ore.
91
attesa > 4 ore e <= 6 ore
attesa > 6 ore
alcuni sotto-indicatori sono allineati con i dati degli altri centri facenti parte del progetto che misurano
questo indicatore, altri hanno un riscontro molto positivo ed, al contrario altri, invece, più negativo. E’
necessaria un’analisi stratificata per gravità (codici colore) che a livello internazionale non viene eseguita per il diverso tipo di organizzazione dei dipartimenti di emergenza.
92
2.4 Ricerca e didattica
2.4.1 RICERCA
- Laboratorio di Biologia Molecolare
2.4.1.a) Progetti di Ricerca
Dip. di Medicina Interna e Specialità Mediche:
2
Medicina II^
6
> SONDAGGI SULL’ATTIVITA’ DI RICERCA
Nel 2008 l’attività di ricerca effettuata dai professionisti dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia come proponenti di progetti o
come soggetti collaboranti a progetti multicentrici è risultata in
incremento rispetto all’anno 2007; questo risultato è conseguente
allo stimolo rappresentato dai bandi di ricerca Regione Università della Regione Emilia Romagna, che si sono aggiunti al Bando
per la Modernizzazione e ai progetti sostenuti dal Programma regionale PRI-ER , e dal Bando Ministeriale per giovani ricercatori,
nell’ambito del quale sono stati presentati 7 progetti di ricerca .
Alla crescita delle attività ha contribuito l’avvio della fase di progettazione dell’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
che vede coinvolte tutte le unità aziendali nella proposta di progetti relativi a temi di ricerca particolarmente caratterizzanti
quali i percorsi assistenziali oncologici e l’impiego delle tecnologie
avanzate in ambito diagnostico e terapeutico.
La ricognizione delle attività di ricerca è stata effettuata in modo
sistematico con un sondaggio permanente avviato a fine 2007 che,
mediante una scheda elettronica di registrazione dei progetti e dei
loro output, ha consentito di registrare i progetti di ricerca ,divisi
per dipartimenti ed unità operative riportati di seguito.
Nefrologia e Dialisi
8
Reumatologia
3
Settore di Ginecologia Oncologica
2
I Progetti di Ricerca sulle attività scientifiche 2005-2008 censiti dal
sondaggio per singola struttura proponente, Tabella 2.4.1, sono
stati 230, di cui il 47% provenienti dal Dipartimento Onco-Ematologico e Malattie Infettive ed il 13% sia dal Dipartimento Medicina
di Laboratorio che dal Dipartimento Chirurgico :
Ostetricia e Ginecologia
1
Dip. Neuro-motorio:
Geriatria
1
Neurologia
10
Dip. Onco-ematologico e Malattie Infettive:
Anatomia Patologica
5
Ematologia
18
Ematologia D.H.
44
Malattie Infettive
1
Medicina Nucleare
12
Radioterapia
24
Settore PET e Ciclotrone
4
Dip. Ostetrico-ginecologico e Pediatrico:
Genetica Clinica
TOTALE
1
230
Oltre i 230 progetti censiti, sono stati attivati altri 32 progetti in
collaborazione con enti ed aziende esterne.
Tabella 2.4.1 – Progetti di Ricerca censiti tra 2005-2008
DIPARTIMENTI
N. Progetti
Direzione Operativa:
- Servizio Formazione, Innovazione Clinica e
Biblioteca
1
Dip. di Area Tecnologico-scientifica e Innovazione:
- Fisica Sanitaria
18
Dip. Cardio-Toraco-Vascolare:
Chirurgia Toracica
5
Pneumologia
7
La classificazione dei 262 progetti totali per tipologia di attività
porta ad evidenziare che 20 dei progetti censiti sono stesure di
protocolli/procedure, 32 progetti riguardano l’implementazione di
metodiche, 22 consistono nella stesura di linee guida e percorsi
assistenziali, 24 sono revisioni di casistica e 164 sono stati registrati come ricerca
La maggior parte dei progetti registrati è quindi stata classificata
come ricerca (63% del totale delle attività scientifiche);
Grafico 2.4
Dip. Chirurgie Generali e Specialistiche:
Chirurgia I^ ad indirizzo oncologico
1
Chirurgia generale II^
1
Endocrinologia
1
18
Otorinolaringoiatria
5
Urologia
1
- Settore di Endoscopia bilio-pancreativa prev./
diagn. precoce tumori del colon-retto
2
Dip. di Medicina di Laboratorio:
L.A.C.C. ed Endocrinologia
18
- Laboratorio di Genetica
10
>PROGETTI DI RICERCA APPROVATI DAL COMITATO ETICO
Oltre ai 262 progetti censiti dal sondaggio sulla ricerca, l’ASMN
sviluppa un intensa attività di ricerca vagliata ed autorizzata dal
Comitato Etico provinciale.
93
Da diversi anni il Comitato Etico utilizza un database che raccoglie
tutti gli studi esaminati e che consente di elaborare, con cadenza annuale, un report che descrive l’intera casistica, esaminando
le principali caratteristiche al fine di evidenziare variazioni nel
tempo. Nel 2008 il Comitato ha proceduto all’acquisto di un nuovo
database, implementato di ulteriori e più accurate informazioni,
frutto del lavoro sinergico dei componenti della segreteria, atto a
produrre anche più precise reportistiche.
Inoltre, la segreteria è responsabile dell’inserimento nell’Osservatorio sulla Sperimentazione Clinica dell’AIFA e quindi in EUDRACT dei trials di cui è promotore l’azienda ASMN, degli emendamenti a questi protocolli e dei loro avvii e chiusure, ai sensi del
D.Lgs n. 211/2003 e del recente D.M. 21.12.2007, che ha previsto
precisi compiti, funzioni e responsabilità per le segreterie dei CE
demandando alle stesse la sorveglianza accurata della correttezza della documentazione che devono produrre i promotori, ai
sensi della normativa .
Al 31.12.2008 risultavano attivati presso l’ASMN 320 studi/progetti approvati dal Comitato Etico provinciale, di cui 86 attivati nel
2008 e 234 attivati negli anni precedenti ma ancora in corso di
sviluppo.
Tabella 2.4.2 – Studi/Ricerche autorizzati dal CE provinciale
2008
STUDI
ATTIVATI
94
Totale
10
15
2^ Medicina
1
5
6
3^ Medicina
3
5
8
Anestesia e Rianimazione
2
3
5
Angiologia Medica
3
11
14
Biologia Molecolare
0
1
1
Chirurgia I
0
1
1
Chirurgia Toracica
1
1
2
Oculistica
0
1
1
Oncologia Medica
21
66
87
ORL
1
1
2
Ortopedia
0
1
1
1
11
12
Pediatria
0
1
1
Pneumologia
2
3
5
Radiologia
1
2
3
Radioterapia Oncologica
2
1
3
Reumatologia
6
14
20
Unità di Riabilitazione gravi disabilità
infantili
1
1
2
Urologia
0
3
3
Totale
86
234
320
La rappresentazione statistica dei progetti attivati per struttura
evidenzia una situazione abbastanza disomogenea, che vede una
prevalenza di progetti attivati per le strutture afferenti al Dipartimento Onco-ematologico e di Malattie Infettive, come si evince
anche dalla prossima tabella che raccoglie informazioni anche
sulla tipologia degli studi.
Tabella 2.4.3 –Studi attivi al 31-12-2008
per tipologia e per dipartimento
TIPOLOGIA STUDIO
TOTALE
5
16
SPERIMENTALI
1^ Medicina
12
OSSERVAZIONALI
anni precedenti
4
GENETICA
2008
Neurologia
0
17
27
44
3
Cardio-ToracoVascolare e di Area
Critica
2
4
Chirurgie Generali
e Specialistiche
0
7
6
13
1
1
Comitato Etico
0
1
0
1
0
2
1
3
Chirurgia Vascolare
0
2
2
Comitato Etico
0
1
1
Degenza Cardiologica
Reggio Emilia
1
2
Degenza Cardiologica
Castel. Monti
2
Dermatologia
0
Dipartimento
Diagnostica e Interventistica Cardiologica
8
15
23
Diagnostica per
Immagini
2
0
2
12
35
47
Emergenza-Urgenza
0
Ematologia
Endocrinometabolica
1
2
3
Medicina Interna e
Specialità Mediche
1
18
51
70
1
2
3
Lungodegenza
0
1
1
Medicina di Laboratorio
1
0
0
1
Malattie Infettive
0
9
9
Neuro-Motorio
1
17
18
36
Medicina d'Urgenza
e PS
1
1
2
Oncoematologia e
Malattie Infettive
1
25
124
150
Medicina Nucleare
3
1
4
TOTALE
4
89
227
320
3
2
5
Neurofisiologia
clinica
0
4
4
Tabella 2.4.4 –Studi attivati nel 2008
per tipologia e per dipartimento
La distribuzione in questo caso è più omogenea tra le diverse
strutture perché si tratta spesso di progetti nati dall’idea dei singoli sperimentatori e qui sviluppati come fase pilota prima di
valutarne una condivisione con altri centri.
Diverso è il discorso dei progetti promossi dalla Medicina Nucleare che vengono attivati in ambito terapeutico o diagnostico per
consentire l’impiego dei radiofarmaci marcati sintetizzati localmente a partire da materie base e considerati sul piano normativo “sperimentali” e disciplinati alla stessa stregua delle sperimentazioni cliniche di farmaci, ai sensi del D.Lgs 211/2003 e del
D.M. 21.12.2007.
2.4.1.b) Finanziamenti
TIPOLOGIA STUDIO
GENETICA
OSSERVAZIONALI
SPERIMENTALI
TOTALE
>Contributi Pubblici e Privati per la Ricerca
Nel triennio 2006-2008 l’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
ha ricevuto finanziamenti pubblici e privati indipendenti per un
importo complessivo di quasi 2.700.000 € , quali contributi regionali e ministeriali relativi alla ricerca, quali studi finanziati da
Università, Regione, Ministero, nonché finanziamenti relativi alla
ricerca indipendente commissionata da privati (sperimentazioni/
studi clinici).
Cardio-ToracoVascolare e di Area
Critica
0
7
9
16
Tabella 2.4.6 – Totale Contributi Pubblici
e Privati (valori economici) – triennio 2006-2008
Chirurgie Generali
e Specialistiche
0
0
3
3
Diagnostica per
Immagini
0
1
0
1
Emergenza-Urgenza
0
1
0
1
Medicina Interna e
Specialità Mediche
0
4
17
21
Neuro-Motorio
0
2
4
6
Oncoematologia e
Malattie Infettive
1
3
34
38
TOTALE
1
18
67
86
Dipartimento
Circa i due terzi dei progetti propone la valutazione sperimentale di farmaci, dispositivi, strategie terapeutiche, percorsi di cura.
Una tipologia di recente identificazione (ultimi 2 o 3 anni) è quella
degli studi aventi ad oggetto indagini di tipo genetico su casistiche
circoscritte di pazienti trattati (farmacogenetica) o di carattere
epidemiologico (ad es. espressione del gene nella coorte x..)
Anche nel 2008 appare rilevante la quota di studi osservazionali
(longitudinali, retrospettivi o caso/controllo) sia promossi dall’industria, sia di carattere non-profit che rappresentano il 21 % delle domande complessivamente esaminate (86).
Un risultato nuovo e decisamente interessante è rappresentato dal numero crescente di studi coordinati da strutture ASMN
(Centri coordinatori in studi multicentrici o promotori di progetti
di studio monocentrici).
Tabella 2.4.5– Progetti di cui le strutture ASMN sono coordinatori
N
1^ Medicina
1
1
Chirurgia Toracica
1
Diagnostica e Interventistica Cardiologica
1
Ematologia - Day Hospital Ematologico
3
1
Medicina d'Urgenza e PS
1
Medicina Nucleare
2
Oncologia Medica
1
ORL
1
Reumatologia
2
TOTALE
15
2006
2007
2008
155.719
163.629
328.406
Finanziamenti privati italiani
(Fondazioni, associazioni,
altri)
50.000
40.000
Ricerca Commissionata
683.294
437.470
Totale
889.013
641.099 1.152.031
Finanziamenti Pubblici Italiani
(Atenei, Ministeri, altri)
823.625
Nel triennio 2006-2008 si segnalano in particolare, per entità economica:
9 contributo per progetto di modernizzazione 2006-2008 da parte
della Regione Emilia-Romagna per un totale di € 203.000;
9 Progetti ricerca Regione/Università 2007-2009 per un totale di
€ 139.144,00;
9 contributi per Ricerca finalizzata ex art 12 L.502/92 per un totale di € 48.500,00.
Per quanto riguarda la ricerca commissionata, le unità operative
maggiormente coinvolte sono:
9 Oncologia medica per un totale nel triennio pari ad €
335.829,20;
9 Reumatologia per un totale nel triennio pari ad € 267.302,66;
9 Angiologia per un totale nel triennio pari ad € 175.626,91;
9 Diagnostica ed Interventistica Cardiologica per un totale nel
triennio pari ad € 220.384,46 .
> Fonti di finanziamento per progetti
di ricerca approvati dal Comitato Etico
Per quanto riguarda le fonti di finanziamento dei progetti di ricerca
approvati dal Comitato Etico e avviati nel 2008 si può certamente affermare che rimane elevata la quota degli studi promossi da aziende
farmaceutiche (37%) e da vari promotori non-profit come Fondazioni, Istituti di Ricerca e Associazioni Scientifiche (38%), ma è via via
crescente la quota di studi non - profit finanziati nell’ambito di Bandi
AIFA (8 casi) ed il numero di progetti nati all’interno dell’azienda e da
essa direttamente sostenuti (11 casi). In totale il numero di sponsor
profit coinvolti nei progetti autorizzati sono stati 16 nel 2008.
95
Tabella 2.4. 7
Fonti di finanziamento progetti CE 2008
2.4.1.c) Pubblicazioni E Contributi Scientifici
N
n° progetti
finanziati da:
n° soggetti
%
Regione Emilia Romagna
0
Azienda Ospedaliera S.M.N.
di Reggio Emilia
11
12,8
Bandi AIFA
8
9,3
Fondazioni, Istituti di ricerca,
Società Scientifiche
33
38,4
Programmi Ministero della
Salute
2
2,3
Unione Europea
0
.
Promotori profit
32
37,2
Totale Progetti
86
100
Sponsor Profit
16
Grafico 2.4.2
Per quanto riguarda il valore economico dell’attività autorizzata
dal CE si rileva che l’introito registrato dall’A.S.M.N. nell’anno
2008 ammonta complessivamente ad oltre € 800.000 inclusi i costi omnicomprensivi sostenuti dalla struttura per la conduzione
delle ricerche, (+20% rispetto al 2006).
Tale importo è relativo a pagamenti effettuati esclusivamente
dalle Aziende Farmaceutiche per la conduzione di studi già in
corso ed attivati certamente negli anni precedenti (poiché si tratta di tranches di pagamenti corrisposti per attività di studio già
svolta).
Per quanto riguarda gli studi attivati nel 2008, di cui sopra, si registrerà il relativo introito nei prossimi anni.
> Finanziamenti per programma di modernizzazione
Nel 2008 sono state predisposte e presentate le richieste di cofinanziamento regionale nell’ambito del Programma di incentivazione alla modernizzazione che hanno avuto esito positivo nel
gennaio 2009 per n. 3 progetti di cui l’Azienda SMN è capofila:
• La condivisione dei saperi delle aziende sanitarie della provincia di Reggio Emilia per i professionisti 2008: la Banca dei
Saperi Scientifici
• Applicazioni dell’imaging multimodale a pazienti affetti da patologie cerebrali oncologiche o degenerative
• Modello organizzativo e professionale di medicina perioperatoria: avvio e implementazione fase pre-operatoria
Per questi 3 progetti la Regione Emilia Romagna stanzierà un totale di € 95.000 a titolo di cofinanziamento.
96
>PUBBLICAZIONI
La conclusione di diversi progetti di ricerca, comprendente anche
temi di ricerca osservazionale, realizzati nel 2007 ha consentito di
realizzare output strutturati sottoforma di: pubblicazioni , comunicazioni a convegni e abstracts.
Il censimento sulle pubblicazioni è frutto dell’attività congiunta
del Gruppo “ORIA” dell’Azienda Ospedaliera ASMN e dei professionisti della Biblioteca Medica “P.G. Corradini” delle Aziende Sanitarie della Provincia di Reggio Emilia.
Esso raccoglie le principali Pubblicazioni redatte nel triennio 20062008 dai professionisti che svolgono la loro attività Clinica e di Ricerca nell’area medica, biologica, fisica e tecnologica nell’Azienda
SMN.
I dati sono stati ricavati da un sondaggio chiuso al 31 dicembre
2008 non impositivo ma su comunicazioni volontarie delle attività effettuate, riaggregate per dipartimenti ed aree. Dalla tabella
riportata si evidenzia come nel triennio 2006-2008 siano state prodotte oltre 600 pubblicazioni per un totale complessivo di Impact
Factor pari a oltre 2.100 punti.
Tabella 2.4.8 A – Pubblicazioni
DIPARTIMENTI
Area Cardio-Toraco-Vasc.
Cardiologia
Chirurgia Toracica
Chirurgia Vascolare
Pneumologia
N° pubblicazioni Impact factor grezzo
2006 2007 2008 2006 2007 2008
2
3
1
0,20 2,54 2,53
8
7
5
15,83 47,27 23,15
8
2
2
10,82 5,08 4,88
2
5,07
3
3
3
1,67 0,30 7,74
21
17
11
28,52 60,26 38,31
Chirur. Generali e Specialist. 2006 2007 2008 2006 2007 2008
Chirurgia Laparoscopica
Endocrinologia
1
1
3
0,10 3,67 3,87
6
3
8,43 6,92
Oculistica
1
7,68
Urologia
1
2,96
7
6
3
8,53 21,23 3,87
Diagnostica per Immagini
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Radiologia
5
4
14
10,29 9,03 28,36
Neuroradiologia
1
4
2,28 8,01
6
8
14
12,57 17,04 28,36
Emergenza-Urgenza
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Pronto Soccorso
2
6
9,95 34,05
Medicina d'Urgenza
2
6
9,95 34,05
DIPARTIMENTI
Medicina di Laboratorio
2006 2007 2008 2006 2007 2008
LACC ed ENDOCRINOL:
1
2
4
0,10 0,20 5,18
Laboratorio di Genetica
1
1,00
Laboratorio di Microbiologia
1
2,45
Lab. di Biologia Molecolare
5
3
1
16,48 15,77 4,36
6
6
6 16,582 16,967 11,99
Med. Int. e Spec. Mediche
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Medicina I^
1
7
3
3,92 6,55 9,89
Medicina II^
5
6
3
22,82 36,44 12,96
Medicina III^
6
7
47,08 28,35
Dermatologia
6
11
3
4,22 9,39 7,83
Reumatologia
15
22
40
83,34 107,58 214,05
1
2
3
0,10 55,76 11,55
Angiologia
7
9
71,55 45,46
Lungodegenza
4
0,40
41
68
52 233,03 289,92 256,27
Neuro-motorio
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Geriatria
5
5
3
3,60 4,29 2,73
Neurochirurgia d'urgenza
1
2,53
Neurologia
15
14
35
38,18 28,86 53,59
Patologia cerebrovascolare
8
7
4
19,69 17,74 5,05
Ortopedia
2
0,20
30
26
43
61,67 50,89 63,91
stati registrati i dati relativi al triennio 2005-2007.
Come si evince dalla tabella 2.2.9 le attività formative hanno visto la partecipazione dei professionisti a convegni nazionali ed
internazionali, dove i contributi sono sempre stati espressi sotto
forma di abstract pubblicati nei vari volumi degli atti dei singoli
convegni.
I contributi sviluppati sotto forma di presentazione con diapositive di solito non sono pubblicati, ma si sta attivando un sistema di
deposito dei saperi scientifici in modo da renderlo fruibile anche
ai colleghi interessati ma non presenti ai convegni.
Si può evidenziare che tutti i 9 dipartimenti hanno avuto la possibilità di presentare le proprie conoscenze maturate nel periodo
di riferimento;
Confrontando le tabelle precedenti si evidenzia come la partecipazione a convegni e la produzione di abstract sia la modalità
più frequente di espressione dei saperi dei dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale pur essendo modalità non valutabile
con criteri di pesatura scientifica, ma piuttosto di importanza del
convegno e ruolo svolto in qualità di relatore invitato o semplice
partecipante con proprio contributo.
Tabella 2.4.9 – Contributi Scientifici
DIPARTIMENTI
Tabella 2.4.8 C – Pubblicazioni
DIPARTIMENTI
Onco-emat. e M. Inf.
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Anatomia patologica
13
11
12
20,04 25,78 38,64
Ematologia
13
19
4
50,99 139,46 23,19
Ematologia D.H.
9
11
28,21 59,21
Malattie Infettive
9
5
58,97 23,92
Medicina Nucleare
1
6
4
2,06 21,50 20,71
Oncologia
4
2
2
27,29 30,97 4,55
Radioterapia
2
6
9,19 3,50
Lab. di Immunologia e Trasf.
1
1
0,10 3,46
51
61
23 196,75 304,44 90,54
Ostetr.-Ginecol. e Ped.
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Ginecol.chirurgica oncologica
Neonatologia
2
8
3
3,13 81,02 7,00
Neuropsichiatria Infantile
1
3
2
1,60 8,48 1,34
4
5
8
10,40 18,47 13,28
Pediatria
3
1
2,33 2,44
Genetica Clinica
4
9
1
9,18 20,05 2.440
psicologia clinica
2
4,69
11
28
17
24,31 130,34 28,75
Altre Strutture
2006 2007 2008 2006 2007 2008
Fisica Sanitaria
8
12
6
25,17 26,44 14,68
Servizio tecnologie biomediche
1
0,10
Statistica ed epidemiologia clinica
2
3,56
Servizio di dietetica clinica
2
0,20
8
12
11
25,17 26,44 18,53
TOTALE AZIENDA
181
234
186 607,13 927,48 574,58
L’insieme delle Pubblicazioni riveste un notevole valore scientifico in quanto, nella maggior parte dei casi, si tratta di letteratura
pubblicata su Riviste scientifiche di rilievo internazionale il cui
Impact Factor raggiunge spesso valori meritevoli di particolare
attenzione.
>Contributi Scientifici
L’attività scientifica relativa a partecipazioni e contributi scientifici
è rappresentata da oltre 840 iniziative.
La fonte dei dati rappresentati è l’Anagrafe della Ricerca Aziendale, attivata e implementata nel corso del 2008, nella quale sono
Tabella 2.4.8 B – Pubblicazioni
N. COMUNICAZIONI
A CONVEGNI ANNI
2005-20062007
N. CONVEGNI PER
PRESENTAZIONE
RISULTATI
2005-20062007
CARDIO TORACO VASCOLARE E DI AREA CRITICA
4
0
Cardiologia Degenza
0
3
Chirurgia toracica
11
3
Chirurgia vascolare
26
0
Pneumologia
76
25
CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICHE
Chirurgia generale 2
2
Endocrinologia
19
2
Endoscopia digestiva
59
7
2
6
Oculistica
53
8
Radiologia
3
16
Neuroradiologia
1
3
50
8
EMERGENZA URGENZA
Pronto soccorso e Medicina d’urgenza
Laboratorio analisi chimico cliniche
1
MEDICINA INTERNA E SPECIALITA’ MEDICHE
Angiologia
45
7
Dermatologia
28
27
Medicina I
3
1
Medicina II
8
0
97
Medicina III
17
0
Nefrologia
24
12
Reumatologia
3
0
NEURO MOTORIO
Geriatria
19
Neurologia
24
ONCOEMATOLOGICO E MALATTIE INFETTIVE
Anatomia patologica
56
Ematologia
60
Ematologia day hospital
11
11
Ematologia settore degenza
3
6
Malattie infettive
3
Medicina nucleare
10
8
Radioterapia
23
7
AREA TECNOLOGICO SCIENTIFICA E DELL’INNOVAZIONE
Fisica della radioterapia
11
Fisica della radioprotezione
3
1
Fisica della diagnostica per immagini
11
4
Fisica della medicina nucleare
2
5
L’ASMN ha poi contribuito alla diffusione dei suoi saperi con numerosi eventi formativi caratterizzati dalla prevalenza di partecipanti esterni; alcuni di questi eventi si sono autofinanziati con le
quote di iscrizione versate dai partecipanti esterni costituendo,
fatte salve le spese di organizzazione, un introito per l’Azienda in
forma di fondi vincolati di struttura.
Il Servizio Formazione, Innovazione clinica e Biblioteca ha autorizzato l’attivazione di un incontro interdisciplinare, ventuno corsi,
otto convegni, un seminario ad invito, una tavola rotonda, tre stages, un workshop per un totale di trentasei eventi rivolti a professionisti esterni all’ASMN.
2.4.2 DIDATTICA
98
2.4.2.a) Corsi di laurea delle Professioni sanitarie
> Corso di laurea in Infermieristica:
Sono attivi tre corsi di laurea (1°,2° e 3° anno) con un numero
di 414 allievi iscritti e frequentanti, riferiti all’anno accademico
2008/2009, suddivisi in 164 al 1° anno, 133 al 2° anno e 117 al 3°
anno. La suddivisione poi fra donne e uomini vede un 298 donne
(72%) a fronte di 116 (28%) uomini iscritti e frequentanti. Vi è poi
una porzione di studenti che non frequentano le lezioni ma devono completare il percorso sostenendo solo esami: il totale degli
studenti che ha pagato la rata universitaria è 456.
I dati sulla provenienza degli iscritti evidenziano un potere di attrazione dell’ Ateneo in particolare sulle regioni Campania (n° 50),
Puglia (n° 70) e Sicilia (n° 21); il 34% degli iscritti nel triennio proviene da queste regioni su un totale extra regione Emilia Romana
di 182 iscritti. Il maggior bacino d’utenza proviene naturalmente
dalla nostra Regione 55.6%; nello specifico, la nostra città fornisce circa il 88% degli studenti (Reggio Emilia n°205) della regione; mentre i restanti provengono dalle province di Modena (n° 15),
Piacenza (n° 2) e Parma (n°8).
> Corso di laurea Magistrale:
Sono stati attivati due corsi di laurea Magistrale con un numero
di 44 allievi iscritti. Per quanto riguarda la provenienza si evidenzia che il bacino di riferimento è quasi esclusivamente la regione
Emilia Romana; si segnala la prevalente fruizione locale con 15
allievi da Reggio Emilia e 18 da Modena. Il nuovo anno accademico ha visto l’inserimento anche di un allievo fuori regione: Campania.
Corso di laurea Tecnici di Radiologia Medica Immagini e Radioterapia:
Sono stati attivati tre corsi di laurea (1°,2° e 3° anno) con un numero di 158 allievi iscritti, riferiti all’anno accademico 2008/2009,
suddivisi in 63 al 1° anno, 46 al 2° anno e 49 al 3° anno.
Il maggior bacino d’utenza proviene naturalmente dalla Regione
E.R. con 112 iscritti (70.8%), dove la città di Modena fornisce circa
il 40.5% degli studenti (n° 64) iscritti all’ateneo per lo specifico
corso di Laurea. Reggio Emilia segue con 34 iscritti pari al 21.5%
degli iscritti totali. Dalle restanti regioni provengono 46 iscritti (29% del totale); dei cittadini stranieri iscritti al terzo anno
,due sono cittadini Camerunesi e uno è cittadino della Jugoslavia
(serbia-montenegro). Relativamente al primo anno si segnala la
presenza di 4 studenti fuori corso.
Tabella 2.4.10 – CDL Infermieristica
L’importanza dell’acquisizione di competenze ed abilità nella formazione, porta le Aziende Ospedaliere ad essere un naturale laboratorio didattico per tutti gli studenti delle Facoltà Universitarie
favorendo, con il tirocinio pratico, l’acquisizione delle competenze di base e/o specialistiche, nonché il primo contatto/ confronto
professionale con l’organizzazione sanitaria; elementi indispensabili per la preparazione all’esercizio della professione. Per ciò
che concerne l’attività di docenza d’aula, segnaliamo che sono
coinvolti diversi professionisti/dipendenti dell’Azienda ASMN, in
alcuni casi, con tempo di lavoro totalmente dedicato, come per i
tutors dei Corsi di Laurea in Scienze Infermieristiche ,Tecnici di
Radiologia e Fisioterapisti; mentre in altri casi, viene dedicato alla
didattica d’aula ed alla didattica come tutors degli Specializzandi
solo tempo extralavoro. L’attività segnalata per gli specializzandi
non è solo rivolta alle varie discipline specialistiche di Medicina e
Chirurgia, ma anche ai corsi di laurea di Fisica, Biologia, Biotecnologie, Chimica, Psicologia, Logopedia.
STUDENTI
ISCRITTI
REGIONE
Abruzzo
Per ciò che concerne la formazione di base, sono solo le lauree
delle professioni sanitarie ad essere strutturate e collegate al
ASMN; per gli altri corsi di laurea, l’Azienda ed i suoi Professionisti, seguono solo i corsi di specializzazione.
Lazio
1
Lombardia
2
1° anno
2° anno
3° anno
1
Basilicata
3
1
Calabria
5
5
2
Campania
22
14
14
Emilia
Romagna
88 di cui:
• Modena: 8
• Parma: 1
• Piacenza: 1
• Reggio
Emilia: 78
Molise
1
Puglia
29
79 di cui:
• Modena: 4
• Parma: 2
• Reggio
Emilia: 73
65 di cui:
• Modena: 5
• Parma: 5
• Piacenza: 1
• Reggio
Emilia: 54
2
2
21
20
1
1
1
Sicilia
14
5
2
Toscana
1
Umbria
1
Stranieri
Cittadini comunitari: 4
Cittadini extracomunitari: 7
TOTALE
164
133
117
Sardegna
Tabella 2.4.11 –Corso di laurea Magistrale
REGIONE
1 anno
Campania
1
Emilia
Romagna
20 di cui:
• Bologna: 2
• Ferrara: 1
• Modena: 10
• Ravenna: 1
• Reggio Emilia: 6
2 anno
21 di cui:
• Bologna: 1
• Modena: 8
• Parma: 1
• Piacenza: 1
• Rimini: 1
Liguria
1
Lombardia
1
TOTALE
21
23
Tabella 2.4.12 - Corso di laurea Tecnici di Radiologia Medica
1° anno
2° anno
Basilicata
4
1
Calabria
1
4
2
Campania
1
4
1
STUDENTI ISCRITTI
3° anno
REGIONE
Emilia Romagna
42 di cui:
• Bologna: 3
• Forlì Cesena: 1
• Modena: 22
• Parma: 1
31 di cui:
• Bologna: 1
• Ferrara: 1
• Modena: 16
• Parma: 2
39 di cui:
• Modena: 26
Lombardia
1
Marche
1
Puglia
6
4
Sicilia
7
2
Stranieri
Cittadini
extracomunitari: 1
Cittadini
extracomunitari: 3
TOTALE
63
46
49
99
2.4.2.b) La formazione
>Le Docenze
Le docenze e relative ore di insegnamento, per materia, ricoperte
con incarichi annuali da parte di dipendenti del S. Maria Nuova
sono assegnate attraverso incarichi conferiti, secondo gli accordi
attuativi locali, mediante selezione per titoli ed esami. Nello specifico sono le materie relative alla sfera professionale (MED 45,
47,…. FIS/07 …) ad essere soggette a tale modalità per il conferimento dell’incarico di docenza. La necessità di attingere al mondo
lavorativo, per il completamento del percorso di studio professionale, integra un’esigenza dell’università con il desiderio delle organizzazioni lavorative di entrare maggiormente in sinergia con
l’ambito formativo. Le docenze assegnate sono quantificabili in:
13 docenze per la laurea in infermieristica e 10 per la laurea in
tecnici di radiologia medica. Le ore assegnate, riportate in Tabella 2.2.13 per ogni insegnamento, sono conformi al piano di studi
previsti per ogni corso di laurea.
Leggermente differente risulta essere l’assegnazione delle docenze (3) per la laurea magistrale; l’assegnazione avviene per
chiamata diretta, da parte del presidente del corso di laurea, previo contatto con le direzioni generali delle due aziende (S. Maria
Nuova ed ASL).
Il numero di docenti dipendenti del SSR rispetto al totale dei docenti per corso di laurea è ampiamente rappresentato in tutti i tre
corsi attivati. La percentuale maggiore (41%) è riconducibile al
corso di laurea in Radiologia medica, seguito dal corso di laurea
in Infermieristica (33%) ed il corso di laurea magistrale (25%).
Tabella 2.4.13- Ore di docenza personale dipendente ASMN
DOCENTI DIPENDENTI ASMN - LAUREA TRIENNALE INFERMIERISTICA
DOCENZA
13
NUMERO ORE
Scienze infermieristiche generali – 1° anno (MED/45)
28
Infermieristica di base – 1° anno (MED/45)
32
Assistenza infermieristica Materno-Infantile e Pediatrica -2° anno (MED/45)
10
Assistenza Ostetrico-Ginecologica (MED/47) – 2° annoAssistenza Ostetrico-Ginecologica
2° anno (MED/47)
10
Infermieristica applicata alla Medicina Specialistica – 2° anno (MED/45)
28
Infermieristica applicata alla Geriatria – 2° anno (MED/45)
12
Infermieristica clinica I – 3° anno (MED/45)
32
Infermieristica applicata all’oncologia e alle cure palliative – 3° anno (MED/45)
14
Neurologia – 3° anno (MED/26)
20
Organizzazione infermieristica – 3° anno (MED/45)
14
Economia aziendale (SECS – P/07) e Organizzazione aziendale (SECS –P/10) – 3° anno
20
Infermieristica in area critica – 3° anno (MED/45)
32
Informatica (INF/01)
20
DOCENTI DIPENDENTI ASMN - LAUREA MAGISTRALE
3
Teoria e pratica dell’organizzazione e della programmazione sanitari (MED/42)
6
Scienze infermieristiche applicate ai processi organizzativi, di qualità e di coordinamento assistenziale (MED/45)
30
Valutazione del rischio in ostetricia (MED/50)
6
DOCENTI CDL TECNICI DI RADIOLOGIA MEDICA ASMN
10
100
Apparecchiature area Radiologica elaborazione immagini (FIS / 07)
16
Apparecchiature area Radiologica elaborazione immagini (FIS / 07).
12
Apparecchiature area Radiologica elaborazione immagini (FIS / 07)
16
Pneumologia (MED/36)
16
Apparecchiature area Radiologica (MED /50)
36
Diagnostica per immagini Diagnostica Tradizionale (MED/36)
24
Diagnostica per immagini Mammografia (MED/36)
16
Diagnostica per immagini e Radioterapia (MED/36)
28
Informatica (INF/01)
16
Organizzazione aziendale (SECS-P/10)
32
Tabella 2.4.14- N° di docenti dipendenti
n° Docenti
Dipendenti SSR
CORSO DI LAUREA TRIENNALE INFERMIERISTICA
54
di cui: 18 dipendenti SSR
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE
43
di cui 11 dipendenti SSR
CORSO DI LAUREA DI TECNICI DI RADIOLOGIA MEDICA
43
di cui: 18 dipendenti SSR
>Tutor Aziendali
Particolare attenzione è posta dall’Azienda all’inserimento degli
studenti nel contesto organizzativo per il completamento dell’iter
formativo; l’impegno, concordato con l’Ateneo, consiste nell’individuazione, formazione, coinvolgimento e “manutenzione” delle
guide di tirocinio aziendali. Consapevoli della necessità di valorizzare i professionisti impiegati si sono potenziati i rapporti con
il mondo universitario per definire competenze e conoscenze
necessarie all’inserimento corretto e responsabile dei discenti
nell’organizzazione lavorativa; tale confronto e reciproco supporto hanno permesso di migliorare le modalità di inserimento degli
studenti favorendone l’acquisizione delle competenze specifiche
richieste dal ruolo a completamento dell’iter formativo ed auspicate dai contesti organizzativi.
Per il completamento formativo, l’azienda ASMN mette a disposizione circa 250 dipendenti con funzioni di “guida di tirocinio”: Nello
specifico i professionisti coinvolti per i tirocini dei Tecnici Sanitari
di Radiologia Medica sono 85 individuati tra azienda USL e ASMN;
mentre i professionisti Infermieri coinvolti per l’inserimento degli
allievi dei corsi di laurea sono circa 200 interni all’ASMN.
Le attività dei tutors, di supporto al tirocinio, vengono sviluppate secondo le indicazioni fornite dai relativi Consigli dei Corsi di
laurea di base e specialistiche; gli studenti vengono assistiti nel
loro percorso didattico e nelle attività svolte presso le strutture, le
frequenze vengono registrate nei loro libretti, necessari a dimostrare il percorso seguito per poter arrivare a sostenere gli esami
di profitto nei vari corsi. La collaborazione fra sistema formativo
e sistema sanitario risulta di fondamentale importanza per la realizzazione di percorsi di tirocinio quale modalità privilegiata per
apprendere il ruolo professionale, attraverso la sperimentazione
pratica e l’integrazione dei saperi teorico-disciplinari con la prassi operativa e organizzativa.
Tabella 2.4.15
Corso di Laurea
Tutor
specifiche
18
• 1 coordinatore
• 11 a tempo pieno
• 1 part-time ciclico
• 1 a 18 ore
• 2 a 25 ore
• 2 a 30 ore
• 1 distacco Regione
7
• 1 maternità
• 3 a tempo pieno
• 1 a 24 ore
• 2 a 30 ore
Corso di Laurea di Tecnici Di Radiologia
Medica Immagini e Radioterapia
Dipendenti SSR (Aziende di RE e MO)
5
• 1 coordinatore RE
• 1 coordinatore MO
• 2 tutor RE
• 1 tutor MO
Laurea Magistrale Infermieristica
2
• 1 coordinatore (lo stesso della laurea triennale)
• 1 part-time a 18 ore
Corso di Laurea Infermieristica
dipendenti SSR AZ. ASMN
Corso Di Laurea Infermieristica
Dipendenti SSR Az. USL
101
102
2.5 Assetto organizzativo
2.5.1 ORGANIGRAMMA AZIENDALE 2008
Per tutto il 2008 l’Azienda ha mantenuto l’assetto organizzativo
sancito dalla delibera aziendale n. 64 del 16.10.2006, in attuazione
alle indicazioni normative di cui alla L.R. n. 29/2004 ed alle conseguenti linee di indirizzo previste nella delibera G.R. n. 86/2006.
Nel mese di Dicembre 2008 la Direzione Aziendale ha approvato
una serie di modifiche al proprio atto aziendale di aggiornamento
della propria macro struttura e degli assetti dipartimentali, oltre che preliminari e prodromiche alla candidatura dell’azienda
ospedaliera ad Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico in
Oncologia per Tecnologie Avanzate e Modelli Assistenziali, meglio
specificate nel successivo paragrafo 2.5.2.
Il seguente organigramma e le rappresentazioni successive descrivono l’articolazione aziendale e dipartimentale in vigore fino
a dicembre 2008, prima dell’adozione dell’ultima delibera n. 86
del 18/12.2008.
103
104
105
Gestione del
Personale
Bilancio e
Finanza
Radiologia
Pronto Soccorso e
Medicina d’Urgenza
ALI
INTERAZIEND
INTERAZIENDALI
DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
Controllo di Gestione
e Marketing
Acquisti
Affari Istituzionali,
Legali e Comunicazione
AREA
AMMINISTRATIVA
EMERGENZA
URGENZA
Logistico
Alberghiero
Attivita’
Tecniche
Prevenzione
e Protezione
AREA TECNICA,
LOGISTICO
ALBERGHIERA
E SICUREZZA
Collegio Sindacale
Dermatologia
Lungodegenza
Angiologia
Endoscopia
Digestiva
Chir. a indirizzo
Videolaparoscopico av.
Day Surgery
Ostetricia e
Ginecologia
Ginecologia Chirurgica Oncologica
Neuropsichiatria
Infantile
Pediatria
Neonatologia
Genetica Clinica
Lab.
Microbiologia
Lab.
Genetica
Laboratori Urgenze,
Scandiano, Montecchio
Lab. Biologia
Molecolare *
Day Hospital
Medico Unificato
Nefrologia
Reumatologia
Medicina III
Medicina II
Day Surgery
Chirurgia
Toracica
Anestesia e
Rianimazione
Chirurgia
Vascolare
Pneumologia
Cardiologia
Interventistica
Cardiologia
Degenza
CARDIO TORACO VASCOLARE E DI
AREA CRITICA
SIT
Radioterapia
Medicina Nucleare
Malattie Infettive
Ematologia
Oncologia
Anatomia
Patologica
ONCO EMATOLOGICO E
DI MALATTIE
INFETTIVE
Neurotraumatologia
Geriatria
Ortopedia
Neurologia
Medicina Fisica e
Riabilitativa
NEUROMOTORIO
Formazione, Innovazione
Clinica e Biblioteca
Farmacia
Direzione Medica
di Presidio
Tecnologie Informatiche e Telematiche
Tecnologie Biomediche
Fisica Sanitaria
AREA TECNOLOGICO SCIENTIFICA
E DELLA INNOVAZIONE
Collegio di Direzione
A Z I E N D A L I
Urologia
Chirurgia ad ind.
Oncologico Ricostruttivo
ORL
Oculistica
Medicina I
Lab.
Endocrinologia
Endocrinologia
UDGEE
Lab. Analisi
Chimico Cliniche
MEDICINA
INTERNA E
SPECIALITA’
MEDICHE
OSTETRICO
GINECOLOGICO
E PEDIATRICO
CHIRURGIA
GENERALE E
SPECIALISTICHE
Direzione Infermieristica
Tecnica ed Ostetrica
Direttore Operativo
Direttore Sanitario
Responsabile della
Direzione Infermieristica
Tecnica ed Ostetrica
ALTA
DIREZIONE
MEDICINA DI
LABORATORIO
BO
ARD IN ST
AFF
BOARD
STAFF
Direttore Amministrativo
Direttore Generale
> CARDIO-TORACO-VASCOLARE E DI AREA CRITICA
Il criterio ispiratore di questa aggregazione trae origine dal nucleo della precedente composizione (Area Critica composta dalle
discipline di Cardiologia e Anestesia e Rianimazione), al quale si
sono aggiunte strutture in grado, da un lato, di esaurire all’interno del Dipartimento il processo assistenziale ed il percorso diagnostico terapeutico di alcune importanti patologie, dall’altro di
condividere protocolli, procedure, tecnologie, risorse.
In tale ottica va considerata anche l’aggregazione delle Strutture
complesse di Chirurgia Toracica e Vascolare, le cui collaborazioni
con la Cardiologia si vanno sempre più consolidando in termini di
frequenza che di complessità.
L’aggregazione della Pneumologia favorirà le opportunità che
potranno derivarne nella gestione delle problematiche cardiorespiratorie e nelle sinergie tra la propria area semi-intensiva e
la Rianimazione.
Tabella 2.5.1 – struttura del Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare e di Area Critica
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare E Di Area Critica
Numeri
Posti Letto
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Anestesia E Rianimazione
12
36
Cardiologia Degenza +
51
Unita'
Operativa
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
35
28
7
1
3
19
18
35
5
2
6
7
7
10
1
1
0
Cast.Monti
Cardiologia Interventistica
Chirurgia Toracica
11
5
5
6
2
0,5
1
Chirurgia Vascolare
18
6
6
8
2
0,5
0
PnEumologia
38
10
10
22,5
7
1
1
Totale
133
83
81
109,5
24
6
11
CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICHE
Questa aggregazione privilegia i prevalenti obiettivi di condivisione delle risorse strategiche e dell’organizzazione dei servizi in comune (es. sale operatorie, aree di degenza breve e di day hospital,
nonchè degenze post operatorie) e la contiguità fisica dei settori
interessati. In virtù di tali criteri ispiratori, al Dipartimento sono
aggregate anche le Strutture complesse di Oculistica e ORL. Facendo riferimento ai criteri di condivisione di importanti percorsi
diagnostico/terapeutici e di processi assistenziali, è aggregata al
Dipartimento anche la S.C. di Endocrinologia, in ragione del suo
orientamento specialistico prevalente verso le patologie tiroidee:
ciò consentirà agli specialisti di discipline diverse, ma complementari, di misurarsi e confrontarsi su segmenti diversi della
stessa patologia. Inoltre, nella consapevolezza che la disciplina
Endocrinologica non limita il proprio interesse alla sola patologia tiroidea, l’impegno dei professionisti nell’ambito dell’obesità
patologica e della patologia surrenalica ne consoliderà i rapporti
con le UU.OO. di Endoscopia Digestiva e di Chirurgia ad indirizzo v
ideolaparoscopico. La S.S. Dipartimentale Day surgery afferisce
a questo Dipartimento , pur partecipando anche alle attività del
Dipartimento cardio-toraco-vascolare e di area critica per ragioni
di appartenenza disciplinare del suo Responsabile.
Tabella 2.5.2 – struttura del Dipartimento Chirurgie Generali e Specialistiche
Dipartimento Chirurgie Generali E Specialistiche
Numeri
Posti Letto
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Chirugia Generale 2 + S.S.
Dipartimentale Chir. Videolap.
28
8
Chirurgia 1 Indirizzo Oncologico E Ricostruttivo
30
Endocrinologia
Unita' Operativa
EndosCopia Digestiva
Oculistica
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
8
15,5
3
1
1
9
9
15,5
3
1
3
4
4
4
3
0
1
3
Utilizzo Di Pl
Di Degenza
Breve
7
7
13
3,5
2,5
2
24
9
7
39,6
6
2
5
10
9
1
5
106
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
D.H. Chir+Day Surgery
12
4
1,5
1
Degenza Breve Ch
16
7
3,5
Room Chirurgico
12
14
6
Urologia
30
10
10
16
7
1,5
2
Totale
156
57
54
127,1
33.5
10,5
21
per l’attività specialistica strumentale, in conformità alle indicazioni regionali.
Anche in questo caso si ritiene, in accordo con l’AUSL, che la
direzione del Dipartimento debba fare naturale riferimento alla
Struttura Complessa di Radiologia del SMN per il suo consolidato
ruolo di coordinamento delleomologhe Unità Operative in ambito
provinciale.
Tabella 2.5.3 – struttura del Dipartimento Diagnostica per Immagini
Dipartimento Diagnostica Per Immagini
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Radiologia
25
Totale
25
Unita' Operativa
Numeri
Posti Letto
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
24
39
12
8,55
1
24
39
12
8,55
1
EMERGENZA URGENZA
Il Dipartimento a valenza provinciale, a cui afferisce anche la
Centrale Operativa 118, è un complesso di servizi finalizzato ad
effettuare pre-stazioni di emergenza e urgenza con articolazione
a livello territoriale ed ospedaliero.
Costituisce un sistema integrato tra operatori ospedalieri, territoriali ed Associazioni di Volontariato di Pubblica Assistenza.
L’obiettivo è quello di consolidare e, laddove possibile, migliorare
l’organizzazione e la qualità dei servizi di emergenza urgenza pre
ed intraospedaliera, integrando tra loro gli operatori, le tecnologie e le strutture, favorendo una formazione specifica ed interdi-
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Il Dipartimento ha valenza interaziendale, organizzato quale
complesso di servizi finalizzati ad erogare prestazioni ad elevata
tecnologia in un contesto di sistema provinciale, integrato anche
grazie ad un’omogenea e generalizzata applicazione del sistema
PACS.
Persegue gli obiettivi di un ottimale utilizzo delle risorse strumentali e umane e, nel contempo, del rispetto dei tempi di attesa
sciplinare degli operatori addetti, definendo percorsi diagnostico
terapeutici condivisi ed utilizzando comuni linee guida sottoposte
a verifica periodica.
A ciò si aggiunge la funzione strategica che il DEU deve svolgere
nel contesto dei percorsi delle maxi-emergenzee dei piani di difesa e di protezione civile.
In virtù della positiva passata esperienza si ritiene, in accordo
con l’AUSL, che la direzione del Dipartimento debba fare naturale riferimento alla Direzione della Struttura Complessa di Pronto
Soccorso e Medicina d’urgenza del SMN, per la sua funzione di
riferi-mento provinciale nella disciplina.
Tabella 2.5.4 – struttura del Dipartimento Emergenza-Urgenza
Dipartimento Emergenza Urgenza
Unita' Operativa
Numeri
Posti Letto
Pronto Soccorso
Medicina D'urgenza E Obi
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
25
25
24
Emergenza Territoriale
Totale
Dirigenti
Medici
24
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
35
3,5
1,83
2
13,5
7,5
1,83
2
1
1
20,5
26
26
69
11
107
L’assetto adottato si basa su un criterio di aggregazione per discipline affini. Nella sua rinnovata denominazione vengono enfatizzati gli aspetti relativi al supporto delle funzioni laboratoristiche
alle ulteriori opzioni diagnostico-terapeutiche nei diversi ambiti
della casistica affrontata dalle UU.OO. del SMN. Vengono inoltre
confermati i criteri e gli obiettivi finalizzati al recupero di efficienza ed ottimizzazione delle risorse, sia tecnologiche che umane.
Tabella 2.5.5 – struttura del Dipartimento Medicina di laboratorio
Dipartimento Medicina Di Laboratorio
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
L.A.C.C.E. + Segreteria
Dipartimentale
10
10
6
52
10
5.85
1
.Lab.Biologia Molecolare
1
1
2
1
Microbiologia
4
4
4
20
5
3
3
1
3
2
19
13.83
Unita' Operativa
Numeri
Posti Letto
Lab.Genetica
Lab. Urgenze Scandiano E
MontecchiO
2
2
10
Lab. Castelnovo Ne’ Monti
3
3
9,83
Totale
20
20
MEDICINA INTERNA E SPECIALITA’ MEDICHE
Prevale il criterio della coincidenza sui percorsi diagnostico/terapeutici e sui processi assistenziali relativi alle stesse patologie
internistiche nell’identificazione delle aggregazioni di questo Dipartimento. Pertanto, viene sostanzialmente confermata la precedente composizione, fatto salvo l’accorpamento della S.C di Endocrinologia al Dipartimento Chirurgia generale e specialistiche.
Fa, inoltre, parte di questo Dipartimento la S.C. di Nefrologia e
15
95,83
3
4
1
5
Dialisi, non solo per le sue interrelazioni con la S.C.Medicina 2^
nell’ambito dello studio e della cura degli squilibri idroelettrolitici, ma anche per quelle relative all’ipertensione secondaria, alle
complicanze della patologia diabetica, alle espressioni renali e
reumatologiche delle malattie autoimmuni.
A ciò si aggiunge il percorso specialistico che, in molte realtà regionali e nazionali, accomuna la Medicina Interna e la Nefrologia
e che supporta e giustifica, nella maggior parte dei casi, la collocazione di quest’ultima in Dipartimenti di Medicina Interna.
Tabella 2.5.6 – struttura del Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche
Dipartimento Medicina Interna E Specialita’ Mediche
108
Unita' Operativa
Numeri
Posti Letto
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
Dermatologia
Utilizzo Pl
Del Dh
6
5
3
1
2
Day Hospital Unificato
15
1
1
7
3
Medicina I
64
9
9
28,8
15
1
2
Medicina Ii
66
9
8
29
15
1
1
Medicina Iii
54
9
9
19
11
1
1
NefrologIa E Dialisi
15
8
8
36
5
1
1
Reumatologia
9
6
6
2,5
1
3
Angiologia
6
4
4
6,5
0,77
3
Lungodegenza
26
2
2
10,5
11,5
0
1
Totale
259
54
52
142,3
60,5
6,77
14
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
ispiratori delle altre aggregazioni dipartimentali.
Le strutture si uniscono infatti per dar vita ad un Dipartimento capace di sviluppare obiettivi strategici, nell’ambito delle patologie
neurologiche e dell’ortogeriatria, ma anche della riabilitazione
in struttura ed al domicilio, ponendosi in continuità con l’offerta
specialistica, ortopedica e neurochirurgica, allo scopo di mantenere i più alti livelli di autosufficienza dei pazienti affetti da patologie disabilitanti di varia origine.
Tabella 2.5.7 – struttura del Dipartimento Neuro-Motorio
Dipartimento Neuro-Motorio
Numeri
Posti Letto
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Geriatria
42
9
Medicina Fisica E Riab.
25
Neurologia
Ortopedia
Unita' Operativa
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
9
17
14,5
1
1
9
8
56
6,5
3
2
44
12
10
30
11,5
1
10
56
14
13
28
12
1
14,5
3,5
NEURO-MOTORIO
Questa aggregazione valorizza, gli aspetti riconducibili alle neuroscienze e quelli di continuità assistenziale intraospedaliera, interospedaliera e fra ospedale e territorio di ambiti disciplinari che
hanno come denominatore comune la disabilità acuta o cronica e
che si estendono anche alle valenze socio-sanitarie della presa in
carico, della cura e della riabilitazione. Si mira in tal modo a rappresentare un’esperienza che include la maggior parte dei criteri
(Rrf + Servizio)
Room Ortopedia Sala Gessi
ROom Ortopedia Sala Gessi
Neurochirurgia D'urgenza (
Spoke Dell'aosp Pr)
Totale
14,5
3,5
La struttura si appoggia su posti letto di ortopedia-rianimazione e neurologia;il personale medico è
dipendente dell'azienda ospedaliera di parma e non ha personale del comparto assegnato
167
44
40
ONCO-EMATOLOGICO E DI MALATTIE INFETTIVE
Il Dipartimento trova la sua conferma nella necessità di accorpare, come in altre prestigiose realtà nazionali, unità operative la
cui mission specialistica esclusiva e prevalente sia orientata alla
patologia oncologica. Da qui nasce l’aggregazione del SIT e della
Medicina Nucleare. In particolare, la S. C. di Immunoematologia
e Trasfusionale (SIT) viene collocata, in coerenza
con la maggior parte degli assetti dipartimentali di altre importanti realtà nazionali, nel Dipartimento oncoematologico e di
malattie infettive per le significative collaborazioni già da tempo
avviate in ambito aferetico, di supporto ai pazienti trapiantati di
119,5
51,5
6
13
midollo e di criopreservazione delle cellule staminali. Per quanto
attiene alla S.C. di Medicina Nucleare, occorre sottolineare il ruolo incrementale ed ormai imprescindibile, che, ancorché in modo
non esclusivo, questa U.O. svolge nell’ambito della diagnostica e
della terapia di molte patologie di natura oncologica.
La collocazione della S.C. di Malattie Infettive in questo Dipartimento è, infine, basato sul criterio dell’interesse, comune ad altre
Strutture del medesimo Dipartimento, nei confronti di alcune patologie, con particolare riferimento alle complicanze infettivologiche dei pazienti ematologici ed immunodepressi.
Tabella 2.5.8 – struttura del Dipartimento Onco-Ematologico e di Malattie Infettive
Dipartimento Onco-Ematologico E Di Malattie Infettive
Unita' Operativa
Numeri
Posti Letto
Anatomia Patologica
(Inclusa La Ss Di Citologia
Vaginale)
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
13
13
3
22,8
7
5,83
1
3
Ematologia
18
8
8
14,5
2,5
2
Malattie Infettive
33
9
9
17
7
1
Medicina Nucleare
4
5
5
8
2
2
6
Oncologia (+ Centrale Antiblastici)
17
8
8
15
4
4
5
Radioterapia
2
4
4
23,8
3,65
6
6
5
21,5
5
2
3
53
53
8
129,6
33,65
16,83
22
Immunoematologia E Trasusionale
Totale
74
4
109
OSTETRICO GINECOLOGICO E PEDIATRICO
La denominazione del Dipartimento , che, peraltro, conferma la preesistente aggregazione, evidenzia il proprio orientamento alla maternità ed alle patologie femminili e pediatriche.
L’attenzione sugli aspetti di affinità culturali, scientifiche, clinico-
organizzative per l’utilizzo integrato dei letti di degenza ordinaria tra
Pediatria, NPI ed UDGEE, in ragione del ruolo svolto in ambito provinciale da queste due ultime Strutture, deve,comunque, prevedere
ambiti di relazione stabile con le omologhe componenti specialistiche del Dipartimento Neuro-Motorio e con la NPI territoriale.
Tabella 2.5.9 – struttura del Dipartimento Ostetrico-Ginecologico e Pediatrico
Dipartimento Ostetrico Ginecologico E Pediatrico
Unita' Operativa
Ginecologia Chirurgica
Oncologico
Numeri
Posti Letto
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
58
18
12
1
15
3,5
1
4
27
12
1
3
1
Ostetricia E Ginecologia
Neonatologia + Nido
18
8
8
38
Neuropsichiatria Infantile
3
4
4
2,5
Pediatria (Inclusa Ss Genetica Clinica) + Ps Pediatrico
13
13
13
3
3
46
40
Udgee
Totale
92
1
18,5
1
2,5
7,8
2
2
1
5
1
3
108,8
21
5
15
Personale
Infer/Tecn.
E Riabil.
Oss/Ota/
Ass
Personale
Amm.Vo
Contratti
L.P. Co.Co.
Co. Borse
Di Studio
Comparto Operatorio 5°
Piano
37
25,5
S.O. Ginecologia
11
9
S.O. Orl
7,5
4,5
S.O. Ortopedia
13
2
68,5
41
Tabella 2.5.10– strutture Interdipartimentali
Strutture Interdipartimentali
Unita' Operativa
Numeri
Posti Letto
Dirigenti
Medici
Di Cui Con
Opzione
L.P. IntraMoenia
Totale
Dirigenti
Sanitari
Non Medici
Nota 1 : I Dati Riferiti Al Personale Infermieristico , Tecnico E Della Riabiltazione . Fanno Riferimento ALl’organico Di Base Per Il
Corretto Funzionamento Dei Servizi E Non Comprendono L’organico Integrativo
Nota 2 : I Contingenti Del Personale Medico Sono Stati Indicati Con Riferimeto Alle Dotazioni Organiche Assegnate A Ciascuna
Struttura
2.5.2 VERSO IL NUOVO ATTO AZIENDALE 2009
Con la delibera n. 86 del 18.12.2008, oltre a recepire le modifiche
organizzative deliberate dopo il 5 marzo 2007 (ad.es.: ridefinizione degli assetti e delle afferenze delle Chirurgie), si è provveduto
alla costituzione di due nuovi Dipartimenti (Oncologico e Tecnologie Avanzate) ed al loro accorpamento in un Presidio, la cui responsabilità gestionale viene assegnata ad un Direttore di Presidio, nonché alla istituzione della “Infrastruttura per la Qualità,
Ricerca e Statistica”, comprendente le due strutture “Statistica
– Qualità e Studi Clinici” e “Ricerca Epidemiologica”, quest’ultima
a valenza interaziendale con la USL di Reggio Emilia.
Si è proceduto inoltre alle seguenti ulteriori modifiche a valenza
più strettamente organizzativo-gestionale:
• costituzione della D.I.T.O. in Struttura Complessa, quale riconoscimento dell’evoluzione e della complessità professionale
e gestionale del settore;
• costituzione del S.P.P. in Struttura Semplice, a seguito della
strutturazione interna della funzione della relativa responsabilità;
• soppressione, a far tempo dal 01.03.09, della Struttura Com-
110
plessa Laboratorio Urgenze, Scandiano e Montecchio, in linea
con le indicazioni regionali di programmazione e riorganizzazione aziendale del Dipartimento di Medicina di Laboratorio e
con conseguentemente congelamento della relativa posizione
apicale, per una successiva valutazione.
Si è infine proceduto a modificare-precisare le seguenti denominazioni:
• il Servizio ImmunoTrasfusionale è stato ridenominato Medicina Trasfusionale;
• la Fisica Sanitaria è stata ridenominata Fisica Medica.
Tali interventi essenziali corrispondono alla necessità-opportunità,
espressa dal primo Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 e dalla recente legge Emilia-Romagna n.29/2004 di riordino del Servizio Sanitario Regionale, di sviluppare all’interno delle Aziende sanitarie la
capacità di gestire la funzione di ricerca e sviluppo come attività istituzionale propria del SSR, inscindibile dai tradizionali compiti di assistenza. Tale prospettiva presuppone la capacità di valutare e tempestivamente adottare le innovazioni tecnologiche di provata efficacia,
stimarne gli effetti economico-finanziari e, soprattutto, analizzarne
il possibile impatto sull’organizzazione e le possibili ricadute sulla
programmazione locale e regionale dei servizi.
112
3
Obiettivi Istituzionali
e Strategie Aziendali
In questo capitolo sono esposti gli Obiettivi Istituzionali dell’azienda ospedaliera ASMN e le
Strategie adottate per perseguirli.
I contenuti informativi di questa parte del documento sono finalizzati a rappresentare le iniziative intraprese dall’azienda in relazione a:
- partecipazione degli Enti locali alla programmazione sanitaria attraverso il Piano Attuativo
Locale, i Piani Sociali di Zona ed il Profilo di Comunità ;
- universalità ed equità di accesso per tutti i cittadini alle prestazioni sanitarie con garanzie
sui tempi di attesa e sui percorsi assistenziali per i cittadini con maggiori difficoltà;
- centralità del cittadino, per favorire la valutazione dei servizi e la partecipazione;
- qualità dell’assistenza ed efficienza gestionale nell’offrire prestazioni e servizi di elevata
qualità tecnica, professionale e relazionale e nel rispetto dell’utilizzo razionale delle risorse;
- promozione dell’eccellenza tecnologica, clinica e organizzativa, come principi ispiratori del
sistema e dell’azienda e attraverso lo sviluppo di particolari forme di collaborazione con
l’Università.
113
L’ASMN ha definito degli impegni su cui fonda le scelte organizzative e gestionali nelle varie aree di intervento con l’obiettivo di
verificarne periodicamente la messa in pratica. Le azioni indicano quali impegni si stanno già realizzando.
Valori
Impegni
RISPETTO
• Porre l’attenzione sulle persone e valorizzare le loro potenzialità
• Rispettare i diritti e i bisogni dei cittadini/utenti e favorire la
loro partecipazione attiva al processo di cura
• Valorizzare le competenze e l’impegno dei professionisti
dell’Azienda per ideare, progettare e promuovere le proprie
politiche
COLLABORAZIONE
• Attivare sistemi correnti di ascolto e di monitoraggio della
soddisfazione dei cittadini/utenti e degli operatori per migliorare la qualità dei servizi
• Promuovere l’integrazione interna ed esterna all’Azienda tra
professionisti e tra unità organizzative
• Sostenere il lavoro di gruppo e la collaborazione
• Sviluppare reti di collaborazione per offrire servizi integrati
con le altre strutture sanitarie e sociali della nostra provincia
e della regione
• Partecipare allo sviluppo delle politiche di salute delle comunità locali nel nostro territorio
TRASPARENZA
• Curare la qualità delle relazioni interne ed esterne
114
• Garantire un sistema di verifiche continue, interne ed esterne, degli impegni assunti
• Garantire la leggibilità dei criteri di valutazione e dei risultati
• Sviluppare un sistema di comunicazione aziendale che garantisca omogeneità, coerenza, diffusione e correttezza
dell’informazione verso l’interno e l’esterno
• Promuovere l’attivazione di percorsi espliciti e di procedure
gestionali che favoriscono l’utilizzo ottimale delle risorse
umane, tecnologiche e finanziarie
Azioni
• Effettuazione di indagini periodiche e di approfondimento
sulla soddisfazione degli utenti
• Attivazione di gruppi di lavoro misti (utenti e professionisti)
per l’approfondimento di tematiche particolari
• Effettuazione di indagini periodiche sulla soddisfazione dei
professionisti
• Coinvolgimento dei professionisti nella definizione delle politiche aziendali attraverso percorsi partecipati di pianificazione
• Favorire all’interno delle unità operative momenti di integrazione tra i professionisti
• Partecipare alla definizione e all’implementazione dei Piani
per la Salute nel territorio provinciale a Reggio Emilia
• Partecipare alla definizione e all’implementazione del Piano
Attuativo Locale per la Rete Ospedaliera della provincia di
Reggio Emilia
• Partecipare alla definizione degli strumenti locali di programmazione socio-sanitaria, quali Profilo di Comunità, nuovi Piani di Zona, Programmi Attuativi Annuali, Accordi di Programma per la realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria
• Sviluppare progetti di miglioramento sulla comunicazione interna organizzativa e sulla comunicazione medico-paziente
• Costituzione di gruppi di lavoro/reti interaziendali-programmi provinciali puntualmente definiti nell’accordo di fornitura
• Effettuare le verifiche interne sull’applicazione del sistema
qualità previsto dal modello di accreditamento regionale
• Certificazione del Bilancio
• Informatizzazione del protocollo degli atti e della corrispondenza
• Supportare i progetti di sviluppo sulla comunicazione per favorire le relazioni interne e quelle con gli utenti
• Definire in sede di pianificazione l’utilizzo ottimale delle risorse umane, tecnologiche e finanziarie in funzione degli
obiettivi
• Partecipazione a momenti di verifica da parte del Comitato
Consultivo Misto su specifiche tematiche
Impegni
Azioni
• Sviluppare e sostenere autonomia e responsabilità a tutti i
livelli dell’ospedale
• Applicare il sistema di valutazione individuale dei
professionisti per rendere praticabile l’autonomia e la
responsabilità individuale
• Valutare e riconoscere sia risultati organizzativi che clinicoassistenziali
• Promuovere percorsi professionali e di carriera che
favoriscano lo sviluppo delle potenzialità individuali
• Fornire ai professionisti la metodologia e gli strumenti per
valutare la loro attività sia dal punto di vista clinico che
organizzativo
• Garantire sistemi di verifiche continue, interne ed esterne
degli impegni assunti
• Pianificare sistemi continui di verifica in funzione della
valutazione individuale
QUALITA’ CLINICA
• Costituzione dell’Unità per l’efficacia clinica.
• Garantire lo sviluppo di programmi permanenti di revisione
della pratica clinica e assistenziale
• Perseguire l’accreditamento esterno dei professionisti e
dell’organizzazione dell’Azienda
• Promuovere l’aderenza a criteri e standard di qualità clinica
e assistenziale attraverso i sistemi di valutazione interna
• Promuovere le capacità e gli strumenti per reperire e valutare
criticamente l’informazione scientifica e per applicarla nel
proprio contesto operativo
3. Obiettivi Istituzionali e Strategie Aziendali
RESPONSABILITA’
Valori
• Effettuazione di programmi, a livello aziendale, di corsi di
formazione di base e avanzata sugli strumenti del governo clinico
• Costituzione del Centro di documentazione e biblioteca
scientifica a livello provinciale
• Avvio in tutti i Dipartimenti di programmi di sviluppo
permanenti di revisione della pratica clinica e assistenziale
• Diffusione e implementazione di linee guida condivise dai
professionisti
• Conclusione del percorso di Accreditamento dei Dipartimenti
in linea con quanto previsto dalla normativa nazionale e
regionale (DGR n. 327 del 2004)
• Sviluppare attività di sorveglianza e gestione dei luoghi, delle
attrezzature e dei materiali
• Far rispettare le destinazioni e le proprietà di uso dei locali
SICUREZZA
• Diffusione di informazioni precise al personale neo-inserito
• Promuovere e sviluppare la cultura della sicurezza nei
comportamenti e nelle attenzioni come dovere primario di
tutti gli operatori
• Collaborazione organizzata con i servizi trasversali
• Garantire livelli di sicurezza per gli utenti e gli operatori degli
ambienti, degli impianti, delle tecnologie, delle pratiche
mediche e infermieristiche, in tutte le aree di servizio
dell’Azienda, che rispondono a standard di eccellenza
• Attuazione del piano di emergenza/evacuazione
• Sviluppare sistemi di monitoraggio della sicurezza e di
gestione del rischio clinico in tutti i Dipartimenti
• Collaborazione organizzata con i Rappresentanti dei
Lavoratori per la Sicurezza
• Costituzione dell’Unità per la gestione del Rischio e della
Sicurezza
• Partecipazione al progetto ministeriale e regionale sulla
gestione del rischio
• Implementazione e consolidamento di un Piano-Programma
per la gestione del Rischio
• Diffusione capillare tra gli operatori di una nuova cultura di
gestione del rischio e di approccio all’errore
INNOVAZIONE
• Adozione di metodologie e strumenti volti a minimizzare il
rischio clinico
• Pianificare l’innovazione di prodotti e servizi offerti attraverso
lo sviluppo professionale, organizzativo, tecnologico
• Valorizzare e sostenere la sperimentazione, la ricerca e lo
sviluppo di nuovi percorsi e procedure ad alta tecnologia e
complessità
• Promuovere il trasferimento dei risultati della ricerca
scientifica nella pratica clinica, assistenziale, gestionale.
• Costituzione di ORIA, Osservatorio di ricerca e innovazione
aziendale
• Avvio di “laboratori di innovazione” per costruire un sistema
che permetta ai medici ospedalieri, specialisti ambulatoriali
e di medicina generale di condividere servizi di formazione/
documentazione e le informazioni relative alle prestazioni
erogate ai pazienti
• Avvio di un centro di formazione ECM a supporto dello
sviluppo del governo clinico e dell’innovazione della pratica
professionale
• Definizione e realizzazione di un Network per l’innovazione e
la ricerca all’ASMN con ospedali internazionali
• Partecipazione a progetti di modernizzazione e telemedicina
115
3.1 Partecipazione degli Enti Locali
alla Programmazione Sanitaria
Il nuovo Piano Sociale e Sanitario della Regione Emilia Romagna
(2008-2010), approvato dall’Assemblea Legislativa in data 22 maggio 2008 (Delibera n. 175/08), ridisegna il sistema di governo del
welfare regionale e locale, introducendo un innovativo processo
di integrazione e sintesi degli strumenti di programmazione, con
l’obiettivo strategico di perseguire non una semplice integrazione
socio-sanitaria, ma bensì una forte integrazione di tutte le politiche che hanno impatto sulla salute e sul benessere sociale dei
cittadini. Il concetto di salute si amplia per arrivare a comprendere e valorizzare anche aspetti di benessere legati alle condizioni
economiche, alle relazioni, al grado complessivo di coesione sociale, alle azioni di contrasto delle disuguaglianze.
Il nuovo quadro demografico e socio-economico (invecchiamento popolazione, aumento degli immigrati, ecc.), che si è andato
delineando nel corso degli ultimi anni, richiede, infatti, il superamento di risposte settoriali a favore di una risposta unitaria, che
consideri la persona nella sua globalità.
Un approccio, quindi, che spinge ad un passaggio decisivo tra un
sistema di offerta prevalentemente basato sulle professionalità
specialistiche ad un sistema di offerta caratterizzato dall’accompagnamento e la presa in cura e l’assistenza della persona senza
soluzioni di continuità.
Tali obiettivi possono essere raggiunti solo attraverso una forte
integrazione, anche nella programmazione, di tutti i soggetti (Enti
Locali, Aziende Sanitarie, Terzo Settore, ecc.), che, a vario titolo,
sono chiamati ad organizzare ed erogare servizi sociali, sanitari
e socio-sanitari.
Organi che favoriscono tale integrazione sono rappresentati dalla
Cabina di Regia, istituita a livello regionale quale luogo di definizione e di concertazione delle politiche sociali e sanitarie e, a
livello locale, dalla Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria e
dal Comitato di Distretto, che rappresentano gli organi di raccordo tra Enti Locali e Aziende Sanitarie per il governo di funzioni e
servizi sanitari e socio-sanitari.
Il nuovo Piano Sociale e Sanitario porta a sintesi unitaria gli strumenti di programmazione sperimentati negli ultimi anni, ovvero
Piani per la Salute, Programmi per le Attività Territoriali, Piani di
Azione per gli anziani, Programmi per l’integrazione dei cittadini
stranieri.
In particolare, spetta al livello regionale definire:
- linee di programmazione del Servizio Sanitario
- programma annuale del riparto del Fondo Sociale regionale e
del Fondo Regionale per la non autosufficienza
- piano regionale per la prevenzione.
A livello locale, la Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria
elabora e condivide il Profilo di Comunità, che rappresenta una
lettura ragionata e partecipata dei bisogni di salute e benessere della popolazione di riferimento, con l’obiettivo di individuare
le principali criticità e, conseguentemente, le priorità e le scelte
strategiche, che vengono esplicitate nell’Atto di Indirizzo e Coordinamento.
Il Comitato di Distretto, alla luce delle indicazioni presenti nell’Atto di Indirizzo e Coordinamento, approva il Piano di Zona distrettuale per la salute e il benessere sociale, a valenza triennale,
con cui si definiscono:
- le priorità strategiche di salute e di benessere sociale
- gli strumenti necessari a realizzare gli obiettivi di benessere
116
sociale e di salute
- il quadro finanziario di riferimento.
Dal Piano di Zona derivano, poi, i Programmi Attuativi Annuali,
che ne costituiscono la declinazione annuale e vanno a sostituire i
precedenti strumenti di programmazione (Programma delle Attività Territoriali, Programmi attuattivi, ecc.). Il Programma Attuativo Annuale specifica gli interventi e le azioni di livello distrettuale in area sociale, socio-sanitaria e sanitaria, individuando altresì
le risorse necessarie all’attuazione degli stessi.
Il Piano di Zona distrettuale per la salute e il benessere sociale
contiene, alla luce delle nuove indicazioni regionali previste sia
dal Piano Socio-Sanitario che dalla prima Delibera di attuazione
n. 1682/2008, anche le priorità strategiche di intervento per le attività sanitarie, in coerenza con i Piani Attuativi Locali (PAL).
Il Piano Attuativo Locale (PAL) è uno strumento di programmazione volto a definire, in modo “concertato” con il sistema delle autonomie locali, le strategie per il raggiungimento degli obiettivi di
salute. Esso rappresenta la traduzione pluriennale degli indirizzi
contenuti nell’Atto di Indirizzo e Coordinamento della Conferenza
Territoriale Sociale e Sanitaria. Il PAL fornisce, quindi, gli indirizzi
per la predisposizione dei Piani di Zona e dei Programmi Attuativi Annuali, garantendo così coerenza e compatibilità tra i due
più importanti strumenti di programmazione sociale e sanitaria
a livello locale.
Molte delle indicazioni presenti nel nuovo Piano Socio Sanitario
Regionale, in particolare, relativamente alla necessaria integrazione nelle programmazioni di Comuni e Aziende Sanitarie, rappresentano già una realtà per il territorio reggiano.
Infatti, già l’ultimo PAL della Provincia di Reggio Emilia, approvato
il 18/2/2004 dalla Conferenza Socio-Sanitaria Territoriale, è stato
il risultato di un percorso che ha visto un’ampia partecipazione
oltre che delle due Aziende Sanitarie anche dei Comuni, delle Organizzazioni Sindacali, del terzo settore, dei Comitati Consultivi
Misti, ed ha soprattutto riguardato:
• lo sviluppo delle Cure Primarie, ovvero una modalità di offerta
dei servizi che assicuri una forte integrazione operativa tra
medici di medicina generale, pediatri di famiglia, servizi infermieristici territoriali ed altri operatori dei servizi specialistici
e dei servizi sociali, la continuità della cura tra ospedale e
territorio, la semplificazione dei percorsi per pazienti affetti
da patologie croniche;
• il consolidamento della rete ospedaliera provinciale, lo sviluppo dei percorsi di integrazione tra Azienda Ospedaliera S.
Maria Nuova e Azienda USL, sull’esempio di quanto già viene
realizzato per l’ambito cardiologico, lo sviluppo del sistema integrato provinciale dell’emergenza-urgenza, il potenziamento
delle tecnologie diagnostiche pesanti, l’avvio di sistemi di trasmissione delle immagini e lo sviluppo dei sistemi informatici
a supporto dell’attività di cura, la realizzazione di significativi
interventi di adeguamento delle strutture ospedaliere;
• l’impegno nello sviluppo dell’integrazione socio-sanitaria da
parte dei diversi attori pubblici e privati negli ambiti di continuità delle cure e dell’offerta di servizi per la disabilità di
minori e adulti.
Come per il PAL, anche la predisposizione dei Piani Sociali di
Zona 2005-2007 è stato l’esito di un processo partecipativo che
ha visto le Aziende Sanitarie, gli Enti Locali, le agenzie “no profit”
confrontarsi sul governo del welfare locale secondo una logica di
sistema e di rete.
Importanti momenti di confronto sulle priorità strategiche, sugli
interventi da attuare, sull’allocazione delle risorse, si sono realizzati a livello del Comitato di Distretto, grazie anche al prezioso
contributo e supporto, in fase di istruttoria, da parte del Nuovo
Ufficio di Piano, costituitosi nel corso dell’anno, come previsto da
specifica normativa regionale.
Nel corso del 2008 sono proseguiti i lavori dei tavoli tematici, di
lettura e analisi della domanda, al fine di individuare le criticità
sociali, valutare la congruenza del sistema dei servizi e definire
gli obiettivi di priorità sociale. I tavoli tematici, che hanno visto la
partecipazione di numerosi soggetti istituzionali e del Terzo Settore, sono:
• Responsabilità famigliari
• Capacità genitoriali e diritti dei bambini e adolescenti
• Politiche a favore dei giovani
• Contrasto alla povertà
• Prevenzione e contrasto alle dipendenze e ad altre forme di
disagio sociale
• Politiche a favore degli anziani
• Politiche a favore dei disabili
• Politiche per l’integrazione della popolazione immigrata.
porteranno all’approvazione del nuovo Piano di Zona distrettuale
per la salute e il benessere sociale.
Il 2008 ha visto, in particolare, la partecipazione di professionisti
dell’Azienda Ospedaliera, oltre che nel Comitato di Distretto (di
cui l’Azienda Ospedaliera è componente), anche ad alcuni Tavoli
Tematici (in particolare, il Tavolo sulle Politiche a favore degli anziani e sul Contrasto alla povertà), nonché ai Tavoli di staff che si
sono formati per la definizione di specifici Accordi di Programma
finalizzati alla realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria (per
ogni tavolo tematico ci sarà uno specifico Accordo di Programma,
ad eccezione del tema immigrazione che è trasversale a tutti i
tavoli).
L’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova, infine, ha collaborato attivamente alla stesura del Profilo di Comunità, strumento di
supporto indispensabile alla definizione dell’Atto di Indirizzo e
Coordinamento da parte della Conferenza Territoriale Sociale e
Sanitaria.
3.1 Partecipazione degli Enti Locali alla Programmazione Sanitaria
Alla luce dell’esperienza maturata e facendo seguito ai nuovi
indirizzi regionali, nel corso del 2008 è continuato il processo di
coprogettazione tra i diversi attori chiamati ad offrire il loro contributo alla pianificazione sociale e socio-sanitaria, anche al fine
di predisporre i nuovi strumenti di programmazione previsti dal
Piano Socio Sanitario Regionale (Profilo di Comunità, Atto di Indirizzo e Coordinamento, nuovo Piano di Zona, ecc.) .
L’Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova ha partecipato
e partecipa costantemente alla pianificazione locale e alla stesura degli strumenti di programmazione oltre che ai lavori che
117
3.2 Universalità ed equità di accesso
L’Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova individua come principali punti di riferimento per la programmazione sanitaria:
• l’appropriatezza nell’erogazione, nella domanda e nell’offerta
di prestazioni come strumento per garantire il mantenimento
di elevati livelli di qualità clinica,
• la razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse come funzione
necessaria al contenimento della spesa, diminuendo le aree
di inefficienza del sistema con conseguente impiego nelle
aree di maggiore criticità.
Questi sono i cardini per tendere ad assicurare ai cittadini l’equità
nell’accesso alla struttura e nella fruizione delle prestazioni indipendentemente da altre variabili, in un sistema che deve trovare
il necessario equilibrio fra l’espressione dei bisogni di salute e le
risorse disponibili.
Il raggiungimento di questi obiettivi è possibile solo se esistono
alcuni fondamentali presupposti:
• presenza di un sistema di governo strategico che supporti un
programma di governo clinico e finanziario orientato ai principali obiettivi aziendali, ove siano chiaramente delineati i livelli
di responsabilità e le azioni da compiere per raggiungerli;
• affinamento dei sistemi di pianificazione delle attività aziendali e dei sistemi di verifica del raggiungimento degli obiettivi
all’interno di un sistema codificato di gestione della qualità;
• capacità dei professionisti di confrontarsi sul percorso del paziente e di valutare, in modo multi e interdisciplinare, il proprio agire e le ricadute che questo comporta su tutto il processo di cura;
• definizione di percorsi di sviluppo e di innovazione necessari a mantenere elevati livelli di professionalità e di dotazione
tecnologica.
Tra gli interventi effettuati per garantire l’universalità e l’equità di
accesso vi è anche l’elaborazione di percorsi e piani di attività che
permettano il controllo sulla riduzione dei tempi di attesa, con
particolare attenzione:
• alla garanzia di tempi adeguati per il trattamento chirurgico
di patologie neoplastiche (entro 30 giorni dal momento in cui
viene posta indicazione chirurgica, con particolare attenzione
alle neoplasie di polmone, mammella, apparato gastroenterico),
• al rispetto del tempi di 45 giorni (>=80%) e di 30 giorni (>=
50%) tra mammografia di screening positiva e trattamento
chirurgico del tumore della mammella,
• alla riduzione dei tempi di attesa delle prestazioni ad alta
priorità regionale come protesi d’anca e rimozione di cataratta,
• alla revisione periodica delle agende informatizzate di prenotazione della specialistica ambulatoriale su sistema informatico CUP,
• al rispetto degli impegni aziendali previsti in applicazione della
circolare n° 9 del 8.05.2001 sui percorsi delle prestazioni specialistiche ambulatoriali urgenti (tipologia prestazioni e relativi
tempi di effettuazione),
• al monitoraggio sull’adesione delle strutture aziendali al regolamento interno sulla gestione delle liste di attesa per gli
interventi programmati secondo le indicazioni della Delibera
Giunta Regionale n. 557 del 2000 e successive.
118
3.2.1 TEMPI DI ATTESA
3.2.1.a) Gestione delle liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali
Il Programma Attuativo Aziendale pone una particolare attenzione
ai tempi di accesso delle prestazioni ed alle modalità di gestione
delle liste di attesa prevedendo alcuni punti fermi inderogabili.
Apertura continua delle agende: i professionisti o le equipe comunicano alla Direzione Medica di Presidio e all’Ufficio Gestione
Risorse Aziendale, con congruo anticipo, i calendari per le varie
prestazioni ambulatoriali, garantendo che non vi siano interruzioni sulle prenotazioni e l’utente possa sempre trovare una data
disponibile quando si reca allo sportello. Nel caso che i calendari
non siano comunicati in tempo utile, saranno comunque aperti
secondo la programmazione di base presente sul programma del
CUP, dalla Direzione Medica di Presidio, previa comunicazione al
Direttore/Responsabile della Struttura o allo specialista convenzionato interno.
Le agende non sono soggette a variazioni impreviste: possono registrare variazioni stagionali in accordo con la richiesta variabile
documentata storicamente; viene invece annullata o ricondotta
all’eccezionalità la variazione immotivata della disponibilità o
motivata dalla non previsione delle normali variabili di gestione di
un servizio (ferie o altre assenze del personale).
“Scaglionamento” delle prenotazioni: l’Ufficio Gestione Risorse
verifica la presenza di adeguato intervallo tra le prenotazioni affinché il paziente non sia costretto a lunghe attese prima dell’effettuazione della prestazione nell’ambulatorio.
Monitoraggio attivo: l’Ufficio Gestione Risorse controlla le varie
agende comunicando tempestivamente al Responsabile del Servizio di Medicina di Base e Specialistica la necessità di adeguare
l’offerta ad eventuali criticità.
Revisione continua delle agende: già da tempo l’Ufficio Gestione
Risorse contatta telefonicamente l’utenza per verificare l’effettiva
disponibilità all’effettuazione di prestazioni strumentali considerate particolarmente problematiche in quanto richiedono specifiche preparazioni o perché hanno un elevato costo (es. RMN,
colonscopie). Ciò serve a garantire maggiore efficienza dei posti
messi a disposizione nei calendari delle varie agende.
È, inoltre, in corso di sperimentazione un sistema telematico che
effettua periodicamente telefonate o invia un messaggio attraverso la tecnologia di telefonia mobile SMS, per ricordare all’utente
l’appuntamento e dare la possibilità di disdire automaticamente;
tale modalità di gestione permetterà di rimettere a disposizione
i posti liberati evitando situazioni di drop out (mancata presentazione).
Suddivisone delle liste per priorità d’accesso: per alcune tipologie
di prestazioni nel sistema CUP sono presenti liste dedicate alle
urgenze differibili per garantire il tempo massimo d’attesa di 7
giorni. Queste liste vengono giornalmente controllate dall’Ufficio
Gestione Risorse recuperando gli eventuali posti non utilizzati e
rimettendoli a disposizione per l’utenza come prestazioni programmabili. È in fase di studio un sistema informatico per permettere che questo meccanismo venga svolto in modo automatizzato.
Prime visite/controlli: le agende di prime visite sono separate da
quelle dei controlli.
Prenotazione CUP: tutte le agende per prestazioni di primo livello
sono a prenotazione CUP e gestite dagli Uffici Gestione Risorse;
per particolari prestazioni, preventivamente concordate a livello aziendale, la prenotazione può essere effettuata presso altri
sportelli (per es. presso le Segreterie dipartimentali), ma comunque attraverso il programma informatico del CUP.
Per quanto attiene alle prestazioni strumentali ad alta tecnologia, TC e RM, che comportano tempi di esecuzione mediamente
superiori a quelli delle visite, si è ritenuto più funzionale, rispetto
all’overbooking, procedere alla periodica “pulizia” delle liste d’attesa, richiamando i cittadini alcuni giorni prima della data prevista
per l’effettuazione dell’esame. Tale azione viene sistematicamente eseguita dal personale delle Segreterie dipartimentali. Inoltre,
la prenotazione delle prestazioni viene effettuata dalla Segreteria
Dipartimentale su sistema CUP provinciale che valuta, con il supporto del medico per i casi più complessi, la corretta collocazione
in lista di attesa, assicurando una priorità di erogazione per i casi
che lo richiedono.
A supporto della gestione e monitoraggio continuo è stato messo
in atto un sistema informatizzato di controllo delle liste di attesa
che consente di rilevare l’andamento dei tempi di attesa mediante
informazioni dettagliate relative alle agende di prenotazione gestite dalle singole strutture.
Inoltre, è stata completata nei primi mesi 2009 l’informatizzazione dell’attività ambulatoriale attraverso l’implementazione di un
nuovo programma informatico (Med’s Office) sui vari ambulatori
che permette al medico di:
• Visualizzare i piani di lavoro prenotati ed il dettaglio delle prestazioni da erogare.
• Programmare le visite di follow up o appuntamenti in auto
gestione.
• Gestire e rilevare le prestazioni erogate.
• Refertare le visite svolte.
• Attivare funzioni accessorie di ausilio alle attività ambulatoriali, come la gestione delle stampe delle richieste, la prescrizione farmaceutica, la produzione di certificazioni mediche.
L’applicazione definitiva del progetto avverrà entro il 2009.
Tale programma di refertazione, integrato con il sistema CUP per
i piani di lavoro e ricalcolo del ticket, con l’anagrafe assistiti e con
il repository interaziendale dei dati clinici per l’archiviazione e il
recupero dei referti, consente allo specialista di avere a disposizione tutti gli strumenti necessari per una corretta ed efficace refertazione e prescrizione di ulteriori prestazioni rispetto a quella
iniziale.
Infine, all’atto della prenotazione, sulla stampa consegnata al cittadino è specificato che, in caso di impedimento o rinuncia, l’assistito è tenuto ad avvertire prima dell’appuntamento; vengono
forniti numeri di telefono e orari in cui rispondono alternativamente un operatore oppure la segreteria. Le stesse informazioni
vengono riportate su poster affissi nei vari punti CUP provinciali.
3.2.1.b) Provvedimenti in caso di interruzione della attività di
erogazione delle prestazioni in regime ambulatoriale
La DGR 73/2007, di integrazione alla DGR 1532/2006, contiene linee guida di riferimento alle Aziende Sanitarie per disciplinare,
nel Programma attuativo aziendale, le procedure per dare risposta a situazioni di forza maggiore che possono comportare una
sospensione nell’erogazione delle prestazioni.
Le assenze programmabili non portano ad interruzione nell’erogazione di attività specialistiche ambulatoriali. In questi casi la
Struttura interessata individua le modalità per garantire il regolare svolgimento dell’attività.
Compete alla Struttura anche la gestione di situazioni derivanti
da improvvise assenze, quali ad esempio la malattia. L’articolazione oraria dei componenti l’equipe viene, infatti, di norma programmata in modo da consentire una rotazione del personale in
grado di affrontare esigenze improvvise e di breve durata.
Le modalità organizzative di recupero delle attività sospese competono al reparto interessato e possono riguardare sia l’attivazione di apposite sedute dedicate, sia la distribuzione degli appuntamenti annullati ad inizio/fine sedute di attività già programmata.
In dettaglio, il Direttore della Struttura comunica alla Direzione
Sanitaria e all’Ufficio Gestione Risorse l’avvenuta sospensione
delle prestazioni evidenziando le motivazioni che hanno portato
alla sospensione dell’attività, con l’indicazione anche della durata
temporale. L’Ufficio Gestione Risorse tempestivamente trasmette al Direttore della Struttura l’elenco dei pazienti sospesi che,
a cura della segreteria del reparto stesso, vengono nuovamente
prenotati ed informati della nuova data fissata.
In caso di sospensione dell’attività di erogazione, l’attività di
prenotazione, viene regolarmente svolta. Nel caso in cui non
sia temporaneamente possibile svolgere nemmeno tale attività (es. guasto grave a tecnologia complessa per il quale non è
noto il tempo di ripristino), si propone all’utente di prenotare la
prestazione in un’altra struttura del Distretto o della Provincia.
Se questa opportunità non è disponibile o se l’utente preferisce
effettuare la prestazione nel Distretto di residenza, si provvede
comunque a raccogliere i suoi dati (pre-accettazione) e ad informarlo che sarà successivamente contattato per la comunicazione
della data effettiva. Questa procedura ha lo scopo di non creare
disagio all’utente, evitando di costringerlo a ritornare al punto di
prenotazione.
Overbooking: il concetto di overbooking è applicato in modo tale
da assicurare ai pazienti, in casi di sospensione di attività, un recupero della prestazione in tempi brevi.
3.2.1.c) Gestione liste di attesa per ricoveri programmati
Per ricovero programmato si intende il ricovero in regime ordinario o in regime di Day Hospital che, in relazione alle condizioni
cliniche del paziente o ai trattamenti cui il paziente deve essere
sottoposto, può essere programmato per un periodo successivo
al momento in cui il clinico ha rilevato l’indicazione al ricovero
stesso.
Per liste d’attesa si intende la quantificazione dei tempi medi
d’attesa espressa in giorni per ogni singola prestazione da erogare riferita al numero medio dei pazienti prenotati.
I criteri su cui sono formulate le liste d’attesa sono i seguenti:
• il primo criterio considera la gravità della patologia del paziente (caratteristiche cliniche, eziologia, stadio della patologia, decorso della patologia).
• il secondo criterio di tipo cronologico considera la data di richiesta della prestazione e deve essere adottato in subordine
al primo criterio.
• Il terzo considera le risorse necessarie come numero di prestazioni effettuate nell’unità di tempo che ogni Unità Operativa intende dedicare per ogni categoria di liste d’attesa identificate.
Il Direttore Sanitario è responsabile della definizione delle procedure sulla registrazione delle prenotazioni e ha funzioni ispettive
sulla corretta applicazione dei criteri fissati. In caso di gestione
non centralizzata, ogni Direttore di Struttura Complessa, su delega del Direttore Sanitario, risponde della corretta tenuta del registro delle prestazioni della propria Struttura e dell’applicazione
delle procedure individuate.
A quest’ultimo, inoltre, compete:
• l’esplicitazione dei criteri clinici di gravità fissati per l’accesso
alle prestazioni, il controllo e l’eventuale aggiornamento degli
stessi.
• La predisposizione di una nota informativa da distribuire ai
pazienti.
• La rilevazione statistica dell’attività svolta.
• La formulazione di disposizioni sulla corretta e continua compilazione del campo presente sulla SDO relativo alla data di
prenotazione.
• È responsabilità del Coordinatore Infermieristico o suo delegato:
• raccolta prenotazioni nel registro.
119
• Chiamata del paziente.
• Segnalazione di eventuali eventi sentinella che si verifichino
nel percorso.
La tenuta del registro di prenotazione è obbligatoria (art. 3 comma 8 della legge 724/98). Le modalità di tenuta del registro devono garantire la massima tutela nei riguardi della privacy e di
eventuali manomissioni.
La Direzione sanitaria controlla la correttezza della tenuta dei registri ogni tre mesi.
Trimestralmente ed ogni qualvolta l’Azienda lo ritengano opportuno vengono stilati resoconti complessivi dell’attività svolta. La
determinazione della durata dell’attesa viene rilevata in maniera
prospettica: si intende cioè il primo giorno disponibile a partire
dalla data di rilevazione seguito da 2 o più posti disponibili.
La RER ha dato disposizioni affinché la data di prenotazione venga registrata fra le informazioni di accettazione del ricovero, che
andranno a confluire sulla scheda nosologica, potendo derivare
tale informazione dalla scheda di proposta di ricovero. La data di
prenotazione dal 01.01.2000 è compresa tra le informazioni della
Scheda di Dimissione Ospedaliera regionale (SDO). A partire dal
01/01/2008 fa parte dei dati che compongono il debito informativo
regionale obbligatorio del flusso SDO.
E’ previsto per tutte le Strutture un registro informatizzato di
prenotazione dei ricoveri suddiviso per codice e le informazioni
contenute sono utilizzate per determinare la durata della lista
d’attesa, programmare le attività chirurgiche, effettuare la chiamata dei pazienti (il tempo di attesa viene così calcolato: data di
ricovero – data d’inserimento in lista d’attesa).
Il ricovero viene proposto a seguito di una visita di accettazione
effettuata dal medico specialista della Struttura. Al termine di
tale visita il medico compila la “scheda di proposta di ricovero”
contenente almeno i seguenti requisiti:
• data di richiesta della prenotazione
• dati anagrafici del paziente
• indirizzo e/o recapito telefonico
• tipo di prestazione (si considerano prestazione riferite al ricovero ordinario, al day hospital)
• codice di priorità se diverso da quello assegnato alla patologia
sul nomenclatore di lista
• medico proponente
• tipo di anestesia eventualmente proposta
• note per motivazioni di eventuali modifiche dell’ordine di chiamata (riportata in un secondo momento).
La registrazione del paziente nel software di gestione delle liste
d’attesa prevede la stampa di “schede di proposta di ricovero”,
di cui una copia viene consegnata al paziente ed una copia viene
conservata in reparto.
La suddivisione dei criteri di priorità, a livello aziendale, è stata
articolata per tenere conto delle diverse esigenze clinico-sociali
dei pazienti ed organizzativo-gestionali delle strutture, per cui
sono state prodotte 6 classi di priorità, così suddivise:
codice 1A entro 30 gg
codice 2B entro 90 gg
codice 2C entro 120 gg
codice 3B e 3C entro 1 anno
Ogni trimestre la segreteria trasmette alla Direzione Sanitaria e
al Responsabile di Dipartimento una scheda riassuntiva contenente dati relativi a tempi medi di attesa e numero di pazienti in
attesa, mentre la Direzione Sanitaria effettua controlli periodici
sullo stato delle liste d’attesa (pulizia, dimensioni, monitoraggio
dei tempi di attesa, ecc).
La data effettiva dell’intervento viene stabilita dal Responsabile
120
della Struttura in base alla disponibilità di sala operatoria e di
posti letto. Il Coordinatore Infermieristico o a un suo delegato, o
la segreteria dipartimentale, per quelle strutture in tal senso organizzate, consegna ai pazienti gli appuntamenti per eseguire gli
esami preoperatori. La numerazione progressiva deve garantire
in modo trasparente la sequenza delle chiamate, fatta eccezione
per i pazienti non disponibili per giustificati motivi. Tali motivazioni vengono obbligatoriamente riportate sul programma di gestione delle liste d’attesa.
Il paziente viene informato all’atto della prenotazione del ricovero
che l’eventuale spostamento della data per eseguire l’intervento
deve essere tempestivamente comunicato al Coordinatore Infermieristico dell’Unità Operativa, che provvederà ad annotarlo sulla
scheda di proposta di ricovero/intervento. In questo modo il paziente non perde il diritto ad eseguire l’intervento nei successivi
appuntamenti.
Per le liste d’attesa che superano i sei mesi, la segretaria dell’Unità Operativa si fa carico di revisionare semestralmente le liste,
telefonando ai pazienti per valutare se sono ancora in attesa del
ricovero. In caso di rinuncia, questo viene annotato sul programma di gestione delle liste d’attesa.
Il 2007 è stato l’anno del riavvio del progetto SIGLA (Sistema Integrato Gestione Liste di Attesa) con il “progetto SIGLA 3” che,
innanzitutto, ha previsto una rilevazione su tutte le Aziende Sanitarie della Regione per fotografare la realtà dei livelli di informatizzazione specificatamente utili alla gestione delle liste d’attesa,
oltre che le varie classificazioni in uso.
Successivamente sono stati organizzati vari incontri dove sono
stati concordati punti in comune molto importanti che riguardano
la gestione regionale delle liste d’attesa:
• la progettazione di nomenclatori di lista d’attesa delle strutture chirurgiche utilizzando la patologia (diagnosi) e codificandola con i codici ICD9CM a tre cifre e completo delle classi
di priorità assegnati secondo le normative vigenti in corso;
• la revisione del nomenclatore di lista d’attesa dell’Ortopedia,
già strutturato nel progetto SIGLA, per adattarlo al nuovo
formato convenuto durante gli incontri di lavoro del progetto
SIGLA 3;
• contatti con la società CUP2000, che gestisce il settore informatico del progetto, da parte dei Servizi di Informatica per
adattare i software in possesso delle Aziende Sanitarie ai debiti informativi previsti per l’istituzione del cruscotto SIGLA ad
uso degli utenti esterni individuati (Medici di Medicina Generale, utenti, ecc.).
Attualmente, l’Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio Emilia è in possesso di un sistema informatizzato centralizzato di gestione delle liste d’attesa che viene utilizzato da tutte le Strutture
che effettuano attività ospedaliera programmata (in degenza ordinaria ed in Day Hospital).
3.2.1.d) Azioni di miglioramento per il contenimento di tempi di
attesa
L’Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio Emilia attua già da
diversi anni uno stretto controllo sulle liste e sui tempi d’attesa.
Per le patologie oggetto di monitoraggio regionale secondo l’Accordo Stato-Regione dell’11 luglio 2002, il continuo monitoraggio
ed una serie di correttivi organizzativo-gestionali ha portato ad
una stabilizzazione dei tempi d’attesa secondo gli obiettivi richiesti dalla Regione.
Le azioni messe in campo dall’Az. Ospedaliera sono diverse, dal
controllo, monitoraggio e pulizia continua delle liste alle sedute
aggiuntive operatorie, quando la situazione lo richiede.
> Area oncologica
Nella nostra Azienda tutti gli interventi per neoplasia, ad eccezione della neoplasia prostatica (per la quale, peraltro, sono in
progetto alcune procedure di gestione di lista d’attesa atte ad accorciare i tempi), sono garantiti entro 30 giorni. Quella esigua ca-
Periodicamente (ogni 6 settimane) viene presa visione delle liste
di attesa informatizzate e vengono assegnate sedute aggiuntive
(mediamente 3 sedute aggiuntive la settimana) al fine di contenere a 30 giorni i tempi d’attesa per intervento per neoplasia.
> Area cardiovascolare
Dal 2007 è attivo un Programma Interaziendale, in staff in entrambe le Direzioni Aziendali, che si configura come la naturale
evoluzione della Commissione Cardiologica Provinciale. Questo
ha consentito una più stretta integrazione nei percorsi clinicoassistenziali e una maggiore uniformità tecnico-professionale
nella pratica clinica. Nell’ambito dell’accordo interaziendale sulla
cardiochirurgia, siglato tra Azienda Ospedaliera ASMN, Azienda USL e struttura privata accreditatata “Villa Salus” di Reggio
Emilia nonché Azienda Ospedaliera di Parma, è stata costante la
partecipazione dei cardiochirurghi agli incontri clinici settimanali
del Programma.
Le prestazioni di Cardiologia Interventistica vengono continuamente monitorate e sono state definiti con gli operatori dei protocolli diagnostico terapeutici di intervento.
> Area geriatrica
La procedura di intervento, dei pazienti operati di cataratta, dal
marzo 2006 è ambulatoriale, come indicato dalla Delibera Regionale. Per quanto riguarda i pazienti operati di protesi d’anca, il
rispetto degli obiettivi regionali è stato più problematico a causa
dell’aumento della patologia nella popolazione anziana, ma anche per la forte incidenza dell’attività di traumatologia che afferisce alla nostra Struttura Ospedaliera: vengono centralizzati da
tutta la provincia i casi di traumi che presentano una particolare
criticità e tutti i politraumi.
Nonostante le difficoltà evidenziate occorre comunque sottolineare l’aumento di attività in elezione per la patologia del ginocchio.
Inoltre, per ottenere tempi di attesa più rispondenti agli obiettivi,
periodicamente vengono assegnate delle sedute operatorie aggiuntive.
> Altre prestazioni
Sono stati attivati sistemi di monitoraggio dei tempi di attesa,
inoltre, per le seguenti prestazioni:
1. Interventi chirurgici del polmone
2. Interventi chirurgici del colon
3. Tonsillectomie
4. Biopsia per cutanea del fegato
5. Legature stripping e vene
6. Emorroidectomia
7. Riparazione ernia inguinale
8. Decompressione tunnel carpale
in che modo, le azioni messe in atto dall’Azienda ai diversi livelli di attività (programmazione; erogazione e gestione dei servizi;
cultura) tengono o meno conto di alcune diversità di cui gli utenti
sono oggi portatori, per valutarne la coerenza e per sottolinearne
eventuali ridondanze o carenze di attenzione.
Le diversità considerate sono state il genere, l’età, la nazionalità
(origine etnica), l’orientamento/l’identità sessuale e la religione/
convinzioni personali.
La lettura e il confronto tra le singole mappe ha portato ad alcune
considerazioni generali riferibili all’Area vasta Emilia Nord, in cui
anche l’ASMN si riconosce:
9 le donne sono un gruppo la cui salute sembra particolarmente
presidiata dalle Aziende a tutti i livelli (progetti e programmi
specifici, servizi dedicati, iniziative di comunicazione e attenzione mirati…), soprattutto quando si tratta di tutela della maternità e della salute riproduttiva.
9 Emerge un’esplicita attenzione alle fasce dei bambini/minori e
degli anziani, a cui sono dedicati specifici programmi, progetti
e servizi.
9 Sono assai numerose e diffuse in tutte le Aziende le iniziative
(in termini di programmi, servizi e attività culturali/formative)
che hanno come oggetto gli stranieri.
9 La disabilità fisica appare presidiata principalmente come disabilità motoria, rispetto a cui vengono attivati percorsi più o
meno accessibili (scivoli, ascensori o parcheggi), altre volte
sembra rimandare a condizioni di non-autosufficienza molto
gravi, rispetto a cui vengono attivati percorsi o attività formative dedicate (dimissioni protette, progetti per gravi disabilità
acquisite…).
sistica che non rientra nei termini indicati trova una risposta negli
attuali protocolli terapeutici che prevedono approcci integrati tra
radioterapia e chemioterapia prima dell’intervento chirurgico.
Questi trattamenti possono causare, infatti, alcune ricadute cliniche sui pazienti e, quindi, determinare rinvii della data programmata per l’intervento.
Il tempo di attesa per l’intervento per neoplasia prostatica risente
anche molto della tipologia specifica della neoplasia caratterizzata da lenta crescita e bassa invasività.
L’esigenza di mantenere i tempi d’attesa per le patologie neoplastiche entro 30 giorni ha indotto a rivedere il regolamento per la
gestione di parte delle sale operatorie.
Nel 2009 il progetto proseguirà con l’analisi della letteratura presente, lo studio della legislazione, stage formativi presso esperienze significative all’estero e proposte operative in ambito di
Area Vasta.
3.2.3 MALATTIE RARE
Le malattie rare sono patologie che si presentano nella popolazione con una frequenza pari a meno di una persona ogni duemila.
Con Delibera Regionale n. 160 del 2/2/2004, proprio per andare incontro alle esigenze di questi pazienti, è stata istituita la
Rete regionale per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e
la terapia delle malattie rare, in applicazione del DM n. 279 del
18/5/2001.
La rete assistenziale dellÉmilia-Romagna per le malattie rare
comprende, tra gli altri Centri (19), anche l’Azienda Ospedaliera
ASMN di Reggio Emilia, presso la quale sono state identificate
specifiche Strutture competenti per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la cura delle singole patologie.
Presso la nostra Azienda ci sono 17 centri autorizzati per la certificazione, diagnosi, cura e follow-up di un elevato numero di malattie rare. In tutto sono abilitati alla cura e certificazione di queste patologie un centinaio di medici afferenti ai centri accreditati.
Tabella 3.2.1- Centri autorizzati per la malattie rare presso
l’ASMN
Dermatologia
3.2.2 DISUGUAGLIANZE
ED EQUITÀ DI ACCESSO/TRATTAMENTO
L’Azienda Ospedaliera ha aderito alla rete regionale di Area Vasta proposta dall’Agenzia Sanitaria Regionale sul tema delle disuguaglianze e dell’equità di accesso/trattamento. Nel 2008 è
stata effettuata una prima mappatura aziendale per capire, se e
Cardiologia – Diagnostica ed Interventistica Cardiologica
Ematologia - Centro Microangiopatie Trombotiche
Endocrinologia
Laboratorio di genetica
121
Laboratorio di microbiologia
Medicina 1^
Medicina 2^-Centro per lo Studio dell’Iperaldosteronismo Primitivo
Medicina 3^
Neuropsichiatria infantile
Reumatologia
Oculistica
Neurologia –unità neurologia dell’età evolutiva
Pediatria –laboratorio di genetica clinica ed ematologia pediatrica
Pediatria- ambulatorio di auxologia
Pediatria- ambulatorio di gastroenterologia
Riabilitazione infantile di 3° livello
La normativa nazionale prevede lésenzione del pagamento del
ticket per le prestazioni, comprese nei LEA e disposte dal medico
del Centro autorizzato, finalizzate alla diagnosi, al trattamento, al
follow-up e alla prevenzione di eventuali aggravamenti di malattie
rare.
I Presidi accreditati certificano informaticamente, attraverso il
sistema informativo regionale, lo stato di patologia rara e predispongono il piano terapeutico personalizzato, rilasciandone copia
all’assistito. La certificazione è visualizzabile in tempo reale dal
Dipartimento di Cure Primarie (AUSL), che provvede a stampare
il certificato di esenzione di malattia rara e a consegnarlo direttamente all’assistito o ad inviarlo a domicilio, se richiesto dall’assistito al momento della diagnosi.
Nel caso in cui il piano terapeutico personalizzato comprenda farmaci non inclusi nei LEA, il centro di riferimento, tramite l’AUSL
di residenza del paziente predispone apposita domanda al Servizio Presidi Ospedalieri.
In applicazione alla suddetta delibera, per ciascuna malattia
rara o gruppo di malattie:
• sono stati definiti percorsi d’accesso per i pazienti, sia per la
prima visita sia per il follow up, identificando, dove possibile,
percorsi di day service;
• è garantita la presa in carico complessiva del paziente, secondo le indicazioni dettate dalla Circolare n. 18/2004;
• sono stati predisposti protocolli clinici;
• vengono seguite le corrette procedure per la richiesta di erogazione in esenzione alla partecipazione al costo di farmaci
non appartenenti ai LEA.
> Il Sistema Informativo Regionale sulle Malattie Rare
Il sistema informatizzato per la ricerca, certificazione, raccolta e
trasmissione dati sulle malattie rare, creato nel 2007 dalla Regione Emilia Romagna, è stato implementato con l’adeguata formazione degli operatori sanitari, organizzata e condotta a livello
locale. La RER ha creato uno spazio on line dedicato alle malattie
rare e diversi strumenti fruibili, tra i quali un motore di ricerca
che consente di identificare e trovare tutti i centri certificatori e
tutte le malattie rare.
Il sistema informativo regionale permette un collegamento informatico, via internet, tra i Centri autorizzati per la certificazione, i
Dipartimenti di Cure Primarie ed i Servizi Farmaceutici, in modo
che la certificazione della malattia rara, effettuata dal medico del
Centro autorizzato, possa essere visualizzata in tempo reale dal
Dipartimento di Cure Primarie (AUSL), che provvede, a sua volta,
al rilascio del tesserino di esenzione.
Anche il Piano terapeutico, compilato informaticamente dal Centro autorizzato, è visualizzato in tempo reale dal Servizio Farmaceutico che provvede, a sua volta, al rilascio del farmaco.
122
> Le reti delle malattie rare
Nell’ambito del sistema delle malattie rare sono state realizzate
specifiche reti, organizzate secondo il modello Hub & Spoke (Centri di alta specializzazione che sono il riferimento per gli ospedali
del territorio) per la prevenzione, la diagnosi e la cura di alcune
specifiche malattie o gruppi di malattie (sindrome di Marfan, Fibrosi cistica, glicogenosi, anemie emolitiche congenite, emofilia
e malattie emorragiche congenite, anemie emolitiche congenite).
L’Azienda ASMN è centro spoke per le seguenti patologie:
• sindrome di Marfan: è una malattia del connettivo, caratterizzata, nelle forme più conclamate, da anomalie dell’apparato
muscolo-scheletrico, cardiovascolare, dell’occhio. I reparti
di Diagnostica ed Interventistica Cardiologica (per l’adulto) e
di Pediatria (per il bambino) dell’ASMN sono centro spoke. Il
centro hub regionale è situato nel Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna.
• anemie emolitiche ereditarie: tra queste le più numerose
sono le talassemie, malattie dovute a disordini ereditari legati
alla ridotta o assente produzione delle catene globiniche. Il
reparto di Ematologia dell’ASMN è centro spoke. Il centro hub
regionale è l’Azienda ospedaliera S. Anna di Ferrara.
• emofilia e malattie emorragiche congenite: sono difetti ereditari della coagulazione del sangue. I reparti di Medicina
1^ (per l’adulto) e Pediatria (per il bambino) dell’ASMN sono
centri spoke. Centro Hub regionale è presso lÁzienda Ospedaliero-Universitaria di Parma (Ospedale Maggiore) al quale
è affidato il “Registro regionale per le malattie emorragiche
congenite”.
Nel mese di ottobre 2008 la S.S. dipartimentale di Genetica
Clinica dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio
Emilia si è candidata quale Centro Spoke della rete per le malattie rare scheletriche.
3.2.4 AZIONI DI SOSTEGNO
ALL’ACCESSO DEI SERVIZI PER LE PERSONE
CON GRAVE DISABILITÀ ACQUISITA
Il trattamento delle gravi cerebrolesioni acquisite, secondo quanto previsto dal progetto regionale GRACER, prevede, in qualità di
Spoke A (Spoke acuti) per la Struttura di Medicina Fisica e Riabilitativa della nostra Azienda, una serie di interventi che si possono
riassumere come segue:
• Individuazione del paziente con GCA (Grave Cerebrolesione
Acquisita) ricoverato nelle unità operative per acuti (Rianimazione, Neurologia, Medicine, Malattie infettive…).
• Compilazione settimanale della scheda di valutazione.
• Programmazione degli interventi riabilitativi in fase acuta.
• Prognosi funzionale e definizione del fabbisogno riabilitativo e
del percorso di cura dopo la fase acuta.
• Caricamento di tutti i dati cartacei nel database del Registro
Regionale GCA e segnalazione informatizzata alle altre strutture della rete, per i trasferimenti.
Per ciò che riguarda la fase più delicata del percorso, l’uscita dai
reparti per acuti verso le strutture riabilitative, tutti i pazienti che
necessitano di riabilitazione intensiva sono segnalati e trasferiti
all’Ospedale di Correggio, in letti appositamente predisposti. Per
i pazienti che necessitano di riabilitazione estensiva, sono stati
definiti accordi tra l’Azienda Ospedaliera e l’AUSL: i pazienti del
distretto di Reggio Emilia accedono ai posti letto di Lungodegenza
Riabilitazione Estensiva (LDRE) della struttura di Medicina Fisica
e Riabilitativa della nostra Azienda, i pazienti degli altri distretti
accedono alle LDRE della Provincia.
Grafico 3.2.2
Nel 2008 sono stati presi in carico presso l’Azienda Ospedaliera,
con le modalità descritte, 63 pazienti, di cui 7 trasferiti presso
la struttura di Medicina Fisica e Riabilitativa (nel corso del 2007
sono stati seguiti 73 pazienti di cui 8 trasferiti presso la struttura
di Medicina Fisica e Riabilitativa, nel 2006 sono stati seguiti 65
pazienti di cui 7 trasferiti).
Nel corso del periodo di monitoraggio sono pervenute 166 segnalazioni di anziani “fragili”, con età media di 83,2 anni. Il 45% degli
anziani segnalati vive da solo, mentre il 25% con coniuge di età
superiore ai 75 anni.
Complessivamente in tre anni sono state effettuate 661 segnalazioni. Le segnalazioni pervenute hanno contribuito alla costruzione di una mappa delle situazioni a rischio e hanno consentito un
intervento precoce nei casi di maggiore fragilità.
3.2.5 PARTECIPAZIONE A PROGRAMMI
DI SORVEGLIANZA E TUTELA NEI CASI
DI MAGGIORE FRAGILITÀ E SOLITUDINE
DELL’ANZIANO
L’assistenza agli anziani è il settore del sistema sanitario nel quale più profondamente si compenetrano e diventano inscindibili il
bisogno sanitario e quello sociale, in una gradazione che comprende aspetti diversi e tra loro complementari come il bisogno
di evitare l’emarginazione sociale, il supporto delle funzioni complesse della vita, l’aiuto quotidiano psicologico e materiale per
le funzioni semplici, fino all’assistenza costante e, in alcuni casi,
ad alta valenza sanitaria delle fasi di non autosufficienza. Nasce
quindi l’esigenza di rispondere in modo pertinente alle esigenze
degli anziani “fragili”, identificando i soggetti nei quali è necessario effettuare un piano individualizzato di assistenza nella rete
dei servizi.
Già a far tempo dal 2006 l’Azienda Ospedaliera ASMN e l’Azienda USL hanno definito un piano per l’identificazione precoce
dei soggetti “a rischio” durante il periodo estivo dove l’impatto
“dell’emergenza caldo” può comportare un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale.
In particolare, si è provveduto a:
• Predisporre un questionario in grado di identificare, tramite
punteggio assegnato ad ogni item, i soggetti a rischio tra i
pazienti ricoverati con età superiore a 75 anni
• Diffondere lo strumento nelle Unità Operative Ospedaliere
che, potenzialmente, possono ospitare pazienti con età > 75
anni
• Somministrare il questionario alle persone ricoverate di età
> 75anni
• Trasmettere i dati relativi ai casi a rischio identificati al Dipartimento di Cure Primarie dell’Azienda USL per la costruzione
di una “mappa delle situazioni di fragilità”
• Contattare telefonicamente (a cura delle Infermiere volontarie della Croce Rossa Italiana), le persone identificate “fragili”
per la rilevazione dei bisogni.
Durante i mesi centrali dell’anno 2008, il questionario è stato
somministrato dal personale infermieristico a tutti i pazienti ricoverati di età >75 anni.
Grafico 3.2.1
3.2.6 PERCORSO INTERAZIENDALE PER “L’ACCOMPAGNAMENTO E SOSTEGNO DI UOMINI E
DONNE IN SITUAZIONE DI DISAGIO SOCIALE E
PSICOFISICO GRAVE”
È continuata nel 2008 la collaborazione della Azienda Ospedaliera
S. Maria Nuova, avviata nel 2007 in risposta a quanto previsto dal
Programma Attuativo 2006 del Piano Sociale di Zona 2005-2007,
con l’Azienda USL (che in convenzione con il Consorzio “O. Romero” gestisce il Servizio Socio-Educativo Domiciliare - SSED), il
Comune di Reggio Emilia e la Caritas Diocesana di Reggio Emilia.
L’obiettivo è quello di concorrere alla predisposizione di un percorso per l’accompagnamento e il sostegno di adulti in situazioni
di disagio sociale e psicofisico grave. Il progetto ha visto l’istituzione di un’equipe multidisciplinare e multiprofessionale per la
presa in carico di situazioni di disagio complesso, con la possibilità di affiancamento da parte di educatori del SSED e, se necessario, accoglienza in posti letto messi a disposizione da Caritas.
La sperimentazione del percorso condotta nel 2007 ha consentito
di apprezzare che:
• tutte le situazioni prese in carico hanno mantenuto una stabile e costruttiva relazione con gli operatori coinvolti e con i
servizi di riferimento;
• laddove si era in presenza di situazioni di alcoldipendenza
cronica si è assistito a lunghi periodi di astinenza che hanno
consentito un miglioramento dello stato di salute. L’obiettivo
del SSED, peraltro, non è quello di lavorare sulla dipendenza, ma di “accompagnare” il cliente verso servizi che hanno
le competenze per lavorare su questo problema all’interno di
un più ampio percorso volto alla cura del sé. Laddove si sono
verificate (prevedibili) ricadute, la relazione con il servizio ha
consentito di trattare immediatamente la situazione con i servizi coinvolti, evitando il ripetersi di condizioni che in passato
avevano portato a conseguenze gravissime, con esigenza poi
di interventi importanti dei servizi sanitari e sociali. Per tutti i
clienti, sostanzialmente isolati dal contesto familiare e territoriale, è stato possibile un riavvicinamento, un reinserimento sociale fino ad arrivare, nella quasi totalità delle situazioni
trattate, all’inserimento lavorativo;
• i miglioramenti/assestamenti sul piano della salute psico-fisica, con riduzione dei ricoveri ospedalieri e degli accessi im-
123
propri al Pronto Soccorso, rappresentano per queste persone
importanti legami/possibilità per rappresentarsi un futuro.
Visti gli ottimi risultati raggiunti, nel corso del 2008 è stata siglata
un’intesa con Azienda USL, Caritas diocesana, Comune di Reggio
Emilia per dare continuità alla sperimentazione condotta nel 2007
relativamente alla gestione e presa in carico dei casi di disagio
complesso. L’intesa ha confermato il coordinamento delle attività
da parte di un’equipe multidisciplinare e multiprofessionale, che
ha il compito di individuare il percorso più opportuno per i pazienti
in situazioni di disagio complesso. Nel corso del 2008 sono stati
seguiti complessivamente 27 pazienti, di cui 15 inquadrabili come
situazioni di disagio complesso.
3.2.7 PROGRAMMA STROKE CARE
In una recente review (2008) della Cochrane Collaboration è stato
verificato che la presa in carico dei pazienti con stroke durante il
ricovero ospedaliero da parte di un team multidisciplinare specializzato nel trattamento dello stroke, migliora la sopravvivenza
ed il recupero complessivo dei pazienti stessi.
In particolare, è stato messo in evidenza che i pazienti con stroke hanno una maggiore possibilità di sopravvivenza, di ritorno al
domicilio con un accettabile grado di autosufficienza se trattati in
un contesto specificamente organizzato per trattare pazienti con
stroke.
Il modello organizzativo più efficace appare quello della “comprehensive stroke care” (intesa come la struttura di degenza dedicata
in grado di integrare la precocità degli interventi finalizzati a prevenire le complicanze con l’avvio di una precoce riabilitazione).
Con la Delibera di Giunta Regionale n. 1720 del 16.11.2007 sono
state emanate le linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus – Programma stroke care.
Esse si basano sull’assunto che l’assistenza “dedicata” (stroke
care) ha un impatto significativo nel ridurre la mortalità e la disabilità residua del paziente con stroke e che dimissione precoce e
integrazione con assistenza ospedaliera e territoriale (ESD: early supported discharge) garantiscono un migliore recupero delle
abilità funzionali e della vita di relazione.
Coerentemente con le indicazioni della Conferenza Stato-Regioni
(“Documento di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale” - repertorio atti n° 2195 del 3
Febbraio 2005), le linee di indirizzo sull’assistenza integrata al
paziente con ictus (cfr. Delibera della Giunta Regionale Emilia Romagna 1720/2007) e con i dati di letteratura, presso l’Arcispedale
S. Maria Nuova di Reggio Emilia, preceduto da una dichiarazione di intenti aziendale, è stato definito il modello organizzativo di
stroke care, orientato a coniugare:
• Approccio multidisciplinare
• Precocità dell’intervento riabilitativo
• Applicazione di protocolli per la prevenzione delle complicanze maggiori
• Audit e briefing periodici, anche su singoli casi
• Formazione ed aggiornamento continui.
Ispirandosi ad un modello di comprehensive stroke care (considerato quale riferimento in Regione Emilia Romagna), si sono costituite aree dedicate presso i reparti di:
• Geriatria,
• Medicina Interna,
• Neurologia,
per un totale di 24 posti letto, che garantiscono l’assistenza del
paziente, secondo protocolli e procedure condivise, l’identificazione di un case manager, la precoce presa in carico riabilitativa già
in area stroke, il trasferimento successivo alla stabilizzazione clinica presso la Medicina Riabilitativa, qualora il paziente necessiti
di trattamento riabilitativo intensivo.
Parallelamente al modello organizzativo intraospedaliero, sono
stati definiti i percorsi, standard, algoritmi preospedalieri (orientati alla Cincinnati pre-hospital stroke care) ed è stata completata
124
la formazione degli operatori impegnati nell’assistenza in emergenza urgenza sul territorio; sono stati, inoltre, condivisi le linee
guida ed i requisiti della fase post-ospedaliera.
Dal maggio 2004, l’Ospedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia è
autorizzato, inoltre, ad effettuare trattamenti fibrinolitici secondo
il protocollo SITS-MOST (prima Struttura in RER). Ad oggi è anche
centro attivo nel protocollo IST 3 (fibrinolisi entro le 6 ore).
Per quanto riguarda l’assistenza al paziente con TIA, anche alla
luce dei risultati recentemente pubblicati su Lancet Neurology
(riduzione del 79% del rischio relativo di stroke nei primi 90 giorni
dal TIA nei pazienti presi in carico dalla TIA Clinic), nell’ambito del
Progetto “Nuove conoscenze e problematiche assistenziali nell’ictus cerebrale”, ammesso a finanziamento col Programma strategico Stroke del bando ricerca finalizzata 2006, il sottoprogetto
“Studio Day Tia” è stato affidato alla S.C. di Neurologia del SMN.
L’obiettivo è la definizione del percorso diagnostico terapeutico
più adeguato e cost-effective, attraverso una completa ridefinizione nosografica clinico-strumentale allo scopo di definire il rischio individuale, l’avvio precoce di un protocollo terapeutico e di
prevenzione secondaria degli eventi trombotici di origine cardiaca
e vascolare periferica, sulla base delle linee guida esistenti.
L’esperienza illustrata dà la misura di un lavoro impegnativo e
sviluppatosi nel tempo, sia per quanto attiene al governo del processo di sistematizzazione dei modelli assistenziali a livello regionale, sulla base delle linee guida più accreditate, sia per quanto riguarda l’applicazione in sede locale di questi indirizzi.
3.2.8 L’ASSISTENZA
AI PAZIENTI E UTENTI STRANIERI
3.2.8.a) La popolazione straniera residente nel territorio
L’ultimo decennio è stato caratterizzato, in linea con l’andamento
complessivo regionale, dal costante e rapido aumento di cittadini
stranieri nel territorio provinciale.
Al 31/12/2007 i cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea sono stati 46.648, pari al 9,1% della popolazione della provincia di Reggio Emilia, con un incremento percentuale di +12,1 rispetto all’anno precedente, nettamente superiore rispetto all’aumento registratosi nel 2006 (+9,2% nel 2006 vs 2005).
Grafico 3.2.3
Le aree geografiche di provenienza
maggiormente rappresentate sono state:
• Africa settentrionale
• Europa centro-orientale
• Asia centro-meridionale
• Unione Europea
• Africa occidentale
• Asia orientale
• America centro-meridionale
competenze relative alla realizzazione delle pari opportunità,
che facilita l’inserimento dei cittadini stranieri immigrati.
Le tipologie di servizi previsti dalla Mediazione sono i seguenti:
1. Postazione fissa
E’ stata individuata una postazione fissa in cui sono presenti a rotazione, dal lunedì al venerdì, mediatori culturali di diversa etnia
(cinese, araba, albanese, est-europa ecc.) per interventi telefonici
o di persona oltre che per brevi traduzioni a richiesta dei servizi/
reparti/ambulatori.
2. Presenza fissa
È prevista la possibilità di avere la presenza fissa di un mediatore
per un’attività continuativa e sistematica per un periodo di tempo
indeterminato.
• Altri
Grafi
co 3.2.4
3. Presenza programmata dal lunedì al venerdì
Nel corso degli anni, la percentuale di residenti immigrati da stati
dell’Africa settentrionale (soprattutto Marocco, Tunisia) è diminuita in rapporto alle altre comunità, sebbene numericamente sia in
costante crescita. La comunità più in crescita, a partire dal 2002,
è rappresentata dai cittadini provenienti dall’Europa dell’est, grazie soprattutto ai provvedimenti di regolarizzazione.
La struttura, per età, della popolazione non comunitaria è ben
diversa da quella italiana e da quella europea:
- tra gli stranieri non comunitari è più alta la presenza di bambini fino a 10 anni (18,6%) e di giovani adulti, ovvero di persone
di età compresa tra i 20 e 44 anni (54,6%), mentre sono ancora
molto pochi gli anziani di 65 anni e oltre (1,4%);
- i cittadini europei sono prevalentemente giovani e adulti (il
66,7% ha un’età compresa tra i 20 e 44 anni), pochissimi sono
i bambini (6,9% fino a 10 anni).
Per quanto riguarda gli italiani, invece, le classi d’età adulte hanno un peso molto più significativo in confronto alle due precedenti comunità e quest’andamento demografico si riflette anche
nell’utilizzo dei servizi sanitari.
3.2.8.b) il servizio di Mediazione Linguistico-Culturale
L’assistenza ai cittadini migranti è stato un campo di interesse
ulteriormente sviluppato dall’Azienda nel corso del 2008 anche
grazie al Servizio di Mediazione Linguistico-Culturale, attivo dal
2006, in collaborazione con la Azienda Usl.
L’Azienda ASMN è attiva, da anni, nel perseguire la qualità di assistenza ai pazienti stranieri, anche attraverso la definizione di
percorsi che ne favoriscano l’accesso ai servizi e nell’agevolare,
al contempo, gli operatori sanitari nella relazione con l’utenza
straniera; la collaborazione con il gruppo di coordinamento ed
il gruppo tecnico del servizio di mediazione linguistico-culturale
dell’azienda USL è volta ad individuare e promuovere azioni di miglioramento e pianificazione delle attività del servizio.
La mediazione culturale è un servizio che permette di:
• favorire la realizzazione delle pari opportunità nel godimento
dei diritti di cittadinanza da parte dei cittadini stranieri;
• facilitare la rimozione delle barriere linguistico-culturali;
• promuovere la conoscenza e la valorizzazione delle culture
d’appartenenza;
• favorire l’accesso ai servizi e l’inserimento nella società d’accoglienza;
• assistere, al contempo, gli operatori delle strutture sanitarie,
socio-sanitarie e sociali del territorio nel processo di adeguamento e miglioramento delle prestazioni offerte all’utenza
multietnica;
• offrire una ulteriore opportunità professionale: il Mediatore
Linguistico-Culturale è una nuova figura di professionista, con
Prevede la presenza pianificata del mediatore di settimana in settimana o in 2/3 giorni lavorativi, nelle attività clinico/assistenziali,
nelle attività di formazione del personale, nelle attività di educazione dei pazienti, nelle attività di comunità.
4. Intervento urgente sul posto
Il mediatore si reca personalmente nel reparto/servizio entro 3/4
ore dalla richiesta, 24 ore su 24.
5. Intervento telefonico
L’operatore sanitario deve contattare direttamente i mediatori che
hanno dato disponibilità a svolgere questo servizio ed il mediatore
presta assistenza immediata telefonicamente.
6. Traduzioni scritte
Possono essere tradotti materiali di diverso utilizzo:
• in supporto alla comunicazione clinico-assistenziale (documenti di consenso informato, dimissioni, linee guida rispetto
la preparazione ad esami o prelievi, ecc.)
• in supporto all’accesso e funzionamento dei Servizi (cartellonistica all’interno della struttura ospedaliera, indicazioni di
orari, percorsi clinici e post dimissioni, ecc.)
• in supporto all’educazione e informazione degli utenti (pieghevoli informativi rispetto la salute dei bambini, con indicazioni per neo-mamme e donne incinta, ecc..).
Risultati ottenuti
Nel 2008 è nata la collaborazione con la Cooperativa Dimora di
Abramo e l’Azienda USL di Reggio Emilia per monitorare l’utilizzo
del servizio di mediazione con riguardo alla dimensione ed alle
caratteristiche della domanda e per valutare eventuali cambiamenti, integrazioni, sostituzioni. L’obiettivo è perseguire la qualità dell’assistenza ai pazienti stranieri ed agevolare gli operatori
nell’espletamento del loro servizio verso l’utenza straniera.
Nei tre anni di esperienza del servizio di mediazione linguistico
culturale presso la nostra realtà provinciale si è avuto:
• un incremento dell’utilizzo del servizio di mediazione culturale - complessivamente, infatti, il numero di ore di mediazione
richieste in postazione/presenza fissa, presenza programmata e per interventi urgenti e/o telefonici e traduzioni, ha registrato un forte aumento pari ad un + 20% nel 2008 vs 2007,
mentre l’anno precedente l’aumento era stato del +8% (7.200
ore nel 2006, 7.800 ore nel 2007 e 9.800 ore ad ottobre 2008).
L’Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia ha usufruito, nel
2008, del 20% (1935 ore) del numero complessivo di ore di mediazione.
125
emersa una valutazione complessiva molto positiva del corso.
In particolare la maggioranza dei rispondenti ritiene che il corso
abbia soddisfatto le proprie aspettative e che gli argomenti trattati siano rilevanti. Circa la metà dei rispondenti (il 49,6%) giudica
l’evento come efficace rispetto alla sua formazione continua. Per
quanto concerne l’applicabilità dei contenuti del corso sul lavoro,
tutti i partecipanti hanno risposto positivamente.
Grafico 3.2.5
Il servizio di mediazione culturale, secondo i partecipanti al corso, è importante perché:
• una maggior appropriatezza di utilizzo, da parte degli operatori, delle varie tipologie del servizio, ascrivibile tanto alla
maggior esperienza maturata negli anni dal personale sanitario quanto all’investimento fatto dall’Azienda nella formazione del personale sull’utilizzo del servizio stesso.
• un ricorso al servizio di mediazione da parte degli operatori
per un numero sempre crescente di lingue e culture: nel 2006
il 71% del servizio era utilizzato per la lingua cinese, nel 2007
è diminuita la richiesta per la lingua cinese (dal 71% al 37%)
e si è ampliato il ventaglio delle altre lingue richieste (albanese, arabo, indiano, est-europeo). Quest’andamento è rimasto
stabile nel 2008.
Tabella 3.2.2 - % lingue richieste
2006
2007
2008
Albanese
4%
10%
18%
Arabo
17%
28%
27%
Cinese
71%
37%
38%
Indiano
1%
10%
7%
Est europeo
5%
9%
9%
Sud-Centro Africa
2%
6%
1%
• l’utilizzo del servizio da parte di un numero sempre più alto di
reparti/servizi: i reparti che utilizzano maggiormente il servizio sono quelli afferenti all’Area Salute Donna (Ginecologia ed
Ostetricia.), all’Area Salute Infanzia (Neonatologia e T.I.N. e
Pediatria, ecc..) ed all’Area Amministrativa (accesso ai servizi,
percorsi, ecc..)
3.2.8.c) il corso di formazione: “Comprensione culturale e utenti
stranieri: quali vie percorribili per migliorare la relazione”
Nel 2008 è stato replicato, in quattro edizioni, il corso di formazione “Comprensione culturale ed utenti stranieri: quali vie percorribili per migliorare la relazione”. Il corso è iniziato nel 2007 con
l’obiettivo di riflettere sulle problematiche presenti nel processo
di comunicazione tra culture diverse approfondendo contemporaneamente le caratteristiche socio-culturali delle etnie più rappresentative, di sensibilizzare al tema il maggior numero possibile di
operatori sanitari e di fornire informazioni sul corretto utilizzo del
servizio di mediazione aziendale. Le numerose richieste pervenute hanno reso necessario replicare il corso e prevedere altre
edizioni per il futuro.
Dall’analisi dei questionari di soddisfazione dei partecipanti è
126
• rappresenta un momento di promozione dell’empowerment
del l’utente straniero che viene informato, orientato e reso
consapevole delle opportunità e in generale del processo di
cura;
• promuove un miglioramento della qualità della prestazione
fornita in termini di efficacia ed efficienza di utilizzo delle risorse umane, temporali ed economiche;
• fornisce un sostegno agli operatori nelle svolgimento delle
attività;
• migliora la comprensione e di conseguenza lo “stato psicologico” del paziente straniero;
• promuove l’integrazione culturale.
3.3 Centralità del cittadino
Nell’organizzare l’offerta dei servizi è fondamentale tener conto
delle considerazioni e del punto di vista del cittadino/utente, favorendone la partecipazione attiva affinché diventi co-produttore del
servizio erogato. La “centralità del cittadino in quanto titolare del
diritto alla salute e partecipe della definizione delle prestazioni,
dell’organizzazione dei servizi e della loro valutazione” è, infatti,
principio che ispira l’attività del Servizio Sanitario Regionale (art.
1 L.R. 29/04) e, conseguentemente, l’attività dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia.
3.3.1 COMITATO CONSULTIVO MISTO (CCM)
Il Comitato Consultivo Misto (CCM) è un significativo strumento
istituzionale di partecipazione alla gestione della sanità da parte
dei cittadini. È stato istituito con L.R. n° 19/94 ed opera all’interno
delle Aziende Sanitarie quale organismo privilegiato per la rilevazione ed il miglioramento della qualità dei servizi. Presso l’Azienda Santa Maria Nuova il CCM esiste sin dal 1995; esso è composto in maggioranza da membri di Associazioni di volontariato e da
referenti aziendali. Nel 2006, in data 30 giugno, si sono svolte le
operazioni di rinnovo del Comitato Consultivo Misto aziendale.
La sede del CCM è collocata presso l’Azienda Ospedaliera. Il Comitato Consultivo Misto dell’Arcispedale Santa Maria Nuova dura
in carica 3 anni e si riunisce di norma una volta al mese.
Il CCM si propone di favorire la partecipazione dei cittadini ai processi decisionali aziendali per quanto attiene gli aspetti relativi al
miglioramento della qualità dei servizi e della comunicazione fra
la struttura sanitaria e gli utenti; di diffondere la conoscenza e la
partecipazione, promuovendo progetti di educazione alla salute
anche attraverso il coinvolgimento delle diverse Associazioni di
tutela e volontariato.
Per l’adempimento delle funzioni precedentemente descritte vengono sviluppate attività che si possono descrivere come segue:
• esame di documenti e normativa;
• espressione di pareri;
• creazione di gruppi di lavoro ad obiettivo;
• confronto con esperti;
• partecipazione e promozione ad attività formative interne o
rivolte ad utenti;
• promozione e realizzazione di confronti con i cittadini su problemi, progetti e risultati dell’attività del CCM;
• partecipazione alla definizione dei bisogni di salute della popolazione e alla progettazione di servizi;
• partecipazione ad attività di verifica aziendale, promozione e
realizzazione di attività di verifica autogestite, partecipazione
ad attività di identificazione analisi e gestione del rischio;
• partecipazione al monitoraggio dei segnali di disservizio;
• monitoraggio di criticità emergenti (liste di attesa, problemi di
umanizzazione e personalizzazione dei servizi);
• proposta e collaborazione alla realizzazione di progetti di miglioramento;
• promozione e partecipazione ad indagini sul livello di gradimento dei cittadini;
• partecipazione alla definizione (possibilmente alla rilevazione sistematica) e analisi di indicatori per la valutazione della
qualità dal lato dell’utente.
Nel corso dell’anno 2008 il Comitato Consultivo Misto di questo
Ospedale ha rafforzato il rapporto di reciproca collaborazione soprattutto conoscitiva con il CCM del Distretto USL di Reggio Emilia. Tale rapporto fondato sulla necessità di conoscenza congiunta
degli aspetti caratterizzanti l’assistenza sanitaria della quale possono fruire i cittadini e delle sue eventuali criticità, si è estrinsecato attraverso la presenza di una delegazione di ogni CCM alle
riunioni dell’altro. Sono attesi risultati di conoscenza e di possibilità di intervento nei processi decisionali di più ampio respiro
rispetto a quelli raggiunti fino ad ora e ciò per entrambi i Comitati.
Le problematiche che i cittadini – soprattutto le fasce più fragili
della popolazione- affrontano nell’accedere ai servizi sanitari non
possono che avere un’interpretazione di portata provinciale che
comprenda, dunque, il momento del ricovero in acuzie, ma anche i momenti del pre e post ricovero, quello della prevenzione,
quello della cura in elezione, così come il trattamento della cronicità. Nessuna di tali fasi, per una sua comprensione profonda ed
il conseguente giudizio, può essere disgiunta dalle altre, ma deve
essere considerata come parte di un processo unico il cui fine è il
garantire salute alla popolazione. Le riunioni che il CCM ha svolto
nel corso dell’anno 2008 hanno sempre visto la presenza di almeno due rappresentanti del Comitato di USL nella consapevolezza
che gli argomenti trattati avevano un significativo valore comune
e che dal costante confronto non potevano che nascere proposte
valide per il miglioramento della sanità locale.
3.3.2 AUDIT CIVICO
A seguito dell’esperienza regionale dell’audit civico conclusasi
con il monitoraggio delle azioni di miglioramento proposte, nel
2008 l’ASMN ha partecipato al gruppo di lavoro regionale per ripensare al modello e agli strumenti di valutazione dell’Audit civico nell’ottica di una ri-progettazione sia in termini di significato
che di metodologia e strumenti.
L’esperienza trascorsa ha mostrato come tramite l’Audit civico si
sia verificata un’operazione di “allineamento” tra valutazione del
cittadino e livello di programmazione dei servizi, in cui il punto di
vista del cittadino ha apportato elementi di conoscenza integrativi
rispetto a quelli “di sistema” per promuovere azioni di miglioramento.
La ri-progettazione vede l’Audit civico come percorso istituzionale
sufficientemente autonomo nella vita dell’organizzazione in cui il
punto di vista del cittadino sia “diagnostico” attraverso le funzioni
di “segnalazione” e “proposta”, di “controllo” sui percorsi organizzativi valutati attraverso la loro percezione, di “educazione”
(oltre che valutazione) verso l’organizzazione, i professionisti e i
cittadini stessi che, in questa relazione con l’altro, apprendono
nuovi approcci e chiavi di lettura.
La fase di ri-progettazione del 2008 ha visto insieme l’ASMN e
l’Azienda USL di Reggio Emilia in un’ottica di integrazione territoriale (istituzionale, comunitaria, gestionale, professionale), focalizzando l’attenzione sui percorsi dell’assistenza e le condizioni
che li rendono attuabili nel contesto territoriale (ad es. i rapporti
tra i servizi, tra servizi e cittadini, tra ospedale e territorio, ecc.). Il
progetto prevede la valutazione dell’esistente, l’individuazione dei
problemi e la messa in campo delle possibili soluzioni.
Saranno utilizzati strumenti di tipo quantitativo e, soprattutto,
qualitativo, aderenti alla realtà locale in quanto congruenti con il
contesto e volti ad offrire opportunità di confronto tra cittadinoAzienda sui percorsi assistenziali.
L’ASMN di Reggio Emilia ha aderito al Progetto Regionale di Audit
Civico proposto da Cittadinanza Attiva che prevede visite di verifica su aspetti che concernono la centralità dell’utente nell’ambito
dei servizi sanitari.
L’ “audit civico” o “valutazione dei cittadini” è nato dall’esperienza
del Tribunale dei Diritti del Malato e consiste in visite di verifica
focalizzate su “elementi oggettivi” (requisiti) individuati da Cittadinanza Attiva e condivisi con la Regione Emilia Romagna.
Gli obiettivi del progetto di audit civico sono stati:
127
• richiamare l’attenzione dei professionisti e della Direzione su
aspetti dell’assistenza sanitaria rilevanti dal punto di vista dei
cittadini;
• favorire l’impegno dei cittadini per il miglioramento dei servizi
sanitari attraverso il confronto diretto con i professionisti e la
Direzione;
• favorire il confronto tra Aziende Sanitarie per lo scambio e
l’adozione delle “buone pratiche” individuate.
Il progetto è stato condiviso con il Comitato Consultivo Misto del
SMN nel quale sono rappresentate le associazioni di volontariato della provincia. Allo stesso è stato anche affidato il coordinamento dell’èquipe locale dell’Audit Civico, mentre la responsabilità dell’intero progetto è stata affidata all’ufficio sistemi qualità aziendale. Il gruppo aziendale costituito da sei professionisti
ospedalieri e sei rappresentanti delle associazioni di volontariato,
dopo la formazione prevista, ha predisposto il programma delle
verifiche.
Le aree verificate hanno riguardato:
• la sicurezza del paziente;
• l’ascolto e la relazione con lo stesso;
• gli strumenti resi disponibili per una corretta ed esauriente
informazione;
• la gestione delle liste d’attesa;
• i percorsi clinico-assistenziali per i pazienti;
• gli aspetti strutturali e logistico-alberghieri.
I risultati sono stati discussi ed esaminati con la finalità di intraprendere delle azioni di miglioramento congiunte tra ospedale,
équipe locale e Comitato Consultivo.
È importante sottolineare che lo spirito dell’iniziativa, che ha accomunato il gruppo di progetto, è stata la disponibilità al confronto per il miglioramento continuo.
In sintesi le FASI DEL PROGETTO
• Adesione della Direzione al progetto di audit
• Comunicazione del progetto a livello locale (Direzione, CCM)
• Costituzione del comitato promotore
• Formazione regionale comitato promotore
• Reclutamento valutatori èquipe locale
• Progettazione e programmazione audit
• Effettuazione audit
• Elaborazione dati e raccolta proposte azioni di miglioramento
• Incontro con la Direzione
• Condivisione con CCM
• Monitoraggio realizzazione azioni di miglioramento.
L’audit civico ha coinvolto 19 su 30 strutture di degenza in modo
che tutti i dipartimenti fossero rappresentati da una o più unità
operative e quindi rientrassero nel campo di applicazione dell’audit civico.
Tabella 3.3.1 – strutture coinvolte nell’audit clinico
128
Dipartimento
Unità Operative
Medicine Generali
e Specialistiche
Medicina 1^Medicina 2^Medicina
3^LungodegenzaNefrologia e
Dialisi
Ostetrico Ginecologico
e Pediatrico
Ostetricia e GinecologiaPediatria
Chirurgie Generali
e Specialistiche
Chirurgia Generale 1Urologia
Cardio-Toraco-Vascolare e di Area
Critica
Chirurgia ToracicaChirurgia
VascolareCardiologia
(semintensiva)Pneumologia
Onco-Ematologico e Malattie
Infettive
Malattie infettiveEmatologia
degenza
Neuro Motorio
NeurologiaGeriatriaR.R.F
degenzaOrtopedia
Totale
19 unità operative
I risultati non hanno evidenziato esiti imprevisti rispetto a quanto
atteso.
I membri dell’equipe hanno valutato l’Audit civico come esperienza positiva; suo valore aggiunto è stato considerato soprattutto il
“lavoro in gruppo” e la possibilità di interagire e confrontarsi con
la Direzione e gli operatori.
Da qui la proposta avanzata dagli stessi membri dell’equipe di
non sciogliere il gruppo, ma di proseguire con il monitoraggio
delle azioni di miglioramento, proposta accolta dal CCM.
3.3.3 INDAGINI DI SODDISFAZIONE
A seguito della rilevazione di qualità percepita dall’utente, terminata a fine 2007, l’Azienda è stata impegnata nel primo semestre
2008 nella diffusione e analisi dei risultati sia a livello dipartimentale che di singole strutture coinvolte.
Successivamente sono state messe in atto azioni e progetti per
migliorare situazione critiche o per ottimizzare aspetti e aree ulteriormente potenziabili. Tale percorso si è andato ad inserire in
un processo complessivo di valutazione previsto dall’iter di accreditamento, che per il 2008 ha coinvolto in particolare il Dipartimento Ostetrico Ginecologico e Pediatrico, il Dipartimento Chirurgia Generale e Specialistiche, il Dipartimento Neuro-Motorio,
il Dipartimento Cardio-Toraco Vascolare e di Area Critica.
3.3.4 ASSOCIAZIONI, SOCIETÀ E FONDAZIONI
CHE COLLABORANO CON L’ASMN
L’Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia considera il contributo delle Associazioni di Ricerca, delle Fondazioni e delle Associazioni di volontariato di primaria importanza. Infatti, in una
prospettiva di Mission aziendale, ove in misura sempre crescente
si rende indispensabile un’attività di Ricerca scientifica finalizzata all’applicazione clinica, la partecipazione degli operatori delle
Associazioni si coniuga con l’attività degli operatori sanitari tutti,
trovando a pieno titolo, piena integrazione nei valori aziendali.
Le Associazioni, le Società e le Fondazioni in elenco contribuiscono al sostegno delle attività istituzionali dell’Azienda S. Maria
Nuova mediante diverse attività svolte dai propri soci. I volontari si
attivano in campagne di promozione a favore della ricerca medico
- scientifica, di stili di vita e del reinserimento sociale e lavorativo
dei pazienti che si sono avvalsi delle prestazioni dell’Arcispedale.
I volontari mettono a disposizione risorse, economiche ed umane,
tanto preziose quanto scarse: la risorsa “tempo” è da loro utilizzata a seconda dei casi: per assistere, per raccogliere fondi, per
divulgare informazioni scientifiche, per diffondere la cultura della
prevenzione, per creare e sostenere la figura del cittadino consapevole, per condividere problemi e opportunità, per condividere
un valore, per donare un sorriso.
Infine, nella nostra realtà locale, la condivisione del valore del volontariato stimola ed induce meccanismi virtuosi, di promozione
e di sviluppo di una maggiore coesione sociale.
> Associazioni, Società e Fondazioni Scientifiche in Reggio Emilia per lo studio e la ricerca medico scientifica, in particolare in
area oncologica:
“Lega Italiana per la lotta contro i tumori Onlus Sezione “Rondini” di Reggio Emilia
“LA MELAGRANA” Associazione per la Salute Femminile
“G.R.A.D.E.” Gruppo amici dell’Ematologia
“A.RE.STOM.” Associazione Reggiana Stomizzati e Incontinenti
> Associazioni, Società e Fondazioni Scientifiche in Reggio Emilia per lo studio e la ricerca medico scientifica:
• 1. Associazione “Vittorio Lodini” per la Ricerca in Chirurgia
• 2. Associazione “Pietro Giuseppe Corradini” per lo Studio e la
Cura delle Malattie Endocrine
• AUSER” - Associazione per l’autogestione dei servizi e la solidarietà Onlus. Sede di Reggio Emilia - Ente Nazionale con
finalità assistenziali
• “AIBAT” Associazione italiana basedowiani e tiroidei. Associazione di volontari a sostegno di coloro che soffrono di disturbi
tiroidei.
• “A.N.D.” Associazione Nazionale Diabetici Onlus. Sezione della provincia di Reggio Emilia
• “Associazione CILLA” di Reggio Emilia Onlus. Associazione
che offre ospitalità a favore di malati e familiari di malati in
due case di Accoglienza. Sede a Reggio Emilia e a Correggio
• “A.I.D.O.” Associazione Italiana per la Donazione di Organi, Tessuti e Cellule Onlus. L’AIDO muove dalla convinzione
dell’importanza della donazione di organi del proprio corpo,
dopo la morte, per i trapianti terapeutici. Sede provinciale di
Reggio Emilia
• “AVIS” Associazione Volontari Italiani sangue Onlus. AVIS si
pone l’obiettivo primario di diffondere la cultura del donare
sangue. Sede comunale e provinciale a Reggio Emilia
3.3 Centralità del cittadino
• 3. “A.S.C.M.A.D. – PRO.RA” Associazione Studio e Cura delle Malattie dell’Apparato Digerente e progetti della Radioterapia
• 4. “A.R.C.A.” Onlus Associazione reggiana ricerca e cura
dell’Aids
• “A.L.I.CE.” Onlus Associazione per la lotta all’Ictus cerebrovascolare - Reggio Emilia
• “A.I.S.M.” Onlus. Associazione Italiana Sclerosi Multipla Reggio Emilia
• “A.I.M.A.” Associazione Italiana Malati di Alzheimer Reggio
Emilia
• ASSOCIAZIONE INTERCULTURALE “DAWA” (Arte, Cultura e
Sanità)
• Lega del Cuore” - Associazione reggiana contro le Malattie
Cardiovascolari
• FONDAZIONE “VALLISNERI” - Associazione Centro Studi Sterilità – Fertilità_Onlus
• Associazione Internazionale “ Ring 14” per la Ricerca sulle
Malattie Neurogenetiche Rare – Onlus
• Associazione Reggiana per lo Studio delle Malattie reumatiche “Luca Da Reggio”
• Associazione” C.U.R.A.R.E.” Onlus Centro Urologico di Ricerca Avanzata
> Principali Associazioni con finalità socio-assistenziali presenti
sul territorio di Reggio Emilia:
• “A.N.E.D.” Associazione Nazionale Emodializzati” - Reggio
Emilia
• ASSOCIAZIONE TRAPIANTATI DI FEGATO Sede provinciale
• “A.M.I.C.I.” Associazione Malattie Infiammatorie Croniche
dell’Intestino - Sede provinciale
• ASSOCIAZIONE DIABETICI provincia di Reggio Emilia
• “FA.CE.” Associazione Famiglie Celebrolesi Sezione di Reggio Emilia
• “A.P.E.” Onlus Associazione Progetto Endometriosi Onlus,
volta a garantire a cittadini e medici adeguata formazione sulla patologia e sulle sue manifestazioni cliniche. Sede a Reggio
Emilia
• “U.I.L.D.M. “ Unione Italiana Lotta Alla Distrofia Muscolare.
Onlus - Reggio E
• “A.V.O.” Associazione Volontari Ospedalieri Sede di Reggio
Emilia
• “VI.P.” Vivere in positivo Onlus. Associazione di volontariclown che diffonde e si pone l’obiettivo del condividere in corsia la cultura del “vivere in positivo”. Sede di Reggio Emilia
• ASSOCIAZIONE CASINA DEI BIMBI Onlus – Onlus: assistenza a favore di bambini e adolescenti in stato di necessità o di
emergenza. Attività a favore di minori ospedalizzati, o a domicilio affetti da patologie croniche. Reggio Emilia
• Coordinamento di Cittadinanzattiva-Tribunale per i Diritti
del Malato: associazione di promozione di tutela dei diritti e
di difesa del cittadino. Il contributo di eventuali segnalazioni spontanee dei cittadini-utenti costituisce motivo per il miglioramento della qualità della prestazione sanitaria erogata
dall’Ospedale. Sezione di Reggio Emilia
• “BAOBAB”: servizio in collaborazione con il Comune di Reggio Emilia / Spazio Giovani Scritture. Attività di volontariato
di lettura ad alta voce di testi negli spazi di socializzazione di
alcune UU.OO. dell’Arcispedale. Comune di Reggio Emilia in
collaborazione con Biblioteca Medica “Corradini”
• “LUOGHI DI PREVENZIONE - Lega Italiana per la lotta contro
i tumori – LILT Onlus. Centro di formazione: informazione e
prevenzione all’uso di tabacco, alcool, sostanze che generano
dipendenza. Istituito da Ausl di Reggio E, Enti locali in collaborazione con Arcispedale “SMN”. Reggio Emilia
• Associazione Volontari Domiciliari: Associazione Volontari
Domiciliari Onlus. Assistenza domiciliare a favore di pazienti
affetti da patologie, soprattutto in area oncologica (cure palliative). Sede a Castelnovo Sotto, Reggio Emilia
129
3.4 Qualità dell’assistenza
ed efficienza gestionale
3.4.1. INTERVENTI
SULLA ACCESSIBILITÀ AI SERVIZI
3.4.2. INTERVENTI
SUI PROCESSI ASSISTENZIALI
L’accessibilità ai servizi è stata curata da vari punti vista: logistico,
organizzativo e informativo.
Dal punto di vista logistico sono stati studiati i percorsi colore
da abbinare ai dipartimenti ed è stata rivista tutta la segnaletica
aziendale anche su suggerimento dell’equipe che ha effettuato le
verifiche di audit civico.
Dal punto di vista organizzativo sono stati curati e aggiornati i protocolli di accoglienza, strumenti informativi che vengono
consegnati a tutti gli utenti con informazioni riguardanti l’organizzazione e le responsabilità della struttura di riferimento. Tali
protocolli, quali strumenti informativi hanno l’obiettivo di semplificare i percorsi, dare omogeneità all’informazione, rendere trasparente i prodotti offerti e razionalizzare l’accesso alle strutture.
I protocolli di accoglienza sono anche disponibili sul sito internet
dell’azienda.
I protocolli d’accoglienza, la carta dei servizi e altri depliant informativi sono a disposizione nelle bacheche collocate all’ingresso
di ogni unità operativa al fine di rendere trasparente l’organizzazione.
L’accessibilità ai servizi è garantita e resa trasparente dalla definizione dei criteri di accesso in elezione e in emergenza\urgenza
come previsto dal modello di accreditamento. Anche le prestazioni gestite direttamente dalle strutture sono regolate dalla definizione di criteri che regolano le liste di attesa e sono disponibili in
visione su richiesta dei cittadini.
I percorsi degli utenti definiti soprattutto per le maggiori patologie oncologiche e per le emergenze\urgenze sono stati introdotti
per gestire un’accessibilità sicura e con percorsi definiti dentro
l’organizzazione (es. percorso dolore toracico, percorso politraumi, percorso tumore al polmone…).
L’Azienda Ospedaliera, in stretta collaborazione con l’Azienda
USL, è impegnata nell’intraprendere azioni e progetti volti al miglioramento dell’appropriatezza delle prestazioni erogate, definendo percorsi clinico-assistenziali integrati. Infatti, il percorso
clinico-assistenziale è il punto cardine per sviluppare il confronto
tra professionisti e per esercitare una reale gestione delle risorse
in relazione alla qualità delle prestazioni erogate e alle esigenze
dei pazienti.
Importante approccio è l’analisi del processo clinico-assistenziale
in tutte le sue fasi monitorando le principali dimensioni della qualità, quali l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza e la sicurezza.
Nel corso degli ultimi anni, a partire dal 2001 e con il supporto di professionisti della Clinical Effectiveness Unit (CEU), sono
state elaborate Linee Guida interaziendali e sono stati progettati
ed eseguiti Audit Clinici per valutare l’efficacia dell’introduzione
delle Linee Guida nella pratica clinico-assistenziale e monitorare
i miglioramenti apportati nell’organizzazione.
Nella Tabella 3.4.1 si riporta un aggiornamento sulle linee guida
e audit clinici inerenti i principali percorsi clinico-assistenziali a
valenza provinciale ed aziendale.
Negli ultimi anni l’attenzione maggiore è stata rivolta verso le
patologie neoplastiche, in seguito all’aumento dell’incidenza dei
tumori e all’avvento di nuove tecnologie e strumenti di diagnosi
precoce (screening). A tal fine le due Aziende si sono date come
obiettivo prioritario la definizione dei percorsi clinico-assistenziali integrati per garantire omogeneità di comportamenti nella
diagnosi, nel trattamento e nella prevenzione secondo le migliori
evidenze scientifiche presenti in letteratura.
3.4.2.a) Completezza/Sicurezza/Appropriatezza di setting della
Colonscopia (collegato allo Screening del colon-retto)
Il Gruppo Multidisciplinare a valenza provinciale composto da
medici, infermieri e un biostatistico ha realizzato un percorso di
Tabella 3.4.1 principali
percorsi clinico-assistenziali attivati
130
Percorso/Linea Guida
Obiettivo
Programma Interaziendale
Gastroenterologia Endoscopia
Digestiva (PIGED)
Strutturare a livello provinciale
il percorso del paziente
emorragico, definire il
percorso interaziendale per
la diagnosi ed il trattamento
dell’epatocarcinoma, il
percorso di pazienti con
patologie biliopancreatiche
e colorettali, consolidare
l’attività di audit clinico
nelle Endoscopie Digestive,
attraverso la Rete di
Gastroenterologia-Endoscopia
Digestiva in base al modello
Hub-Spoke e gestita secondo
i principi della Clinical
Governance
Stato di avanzamento
Audit clinico e monitoraggio
Obiettivo
Garantire l’erogazione
della colonscopia in modo
uniforme su tutta la provincia,
individuare gli standard di
prodotto e gli indicatori per la
Completezza/Sicurezza/
Appropriatezza di setting della valutazione della performance
sia in termini di efficacia che
Colonscopia
di efficienza (completezza
della colonscopia, tasso di
complicanze, utilizzo della
sedazione standard)
Sono stati condivisi i risultati
degli ultimi 5 monitoraggi ed
i corrispondenti parametri di
qualità con tutte le Endoscopie
della provincia (anche quelle
delle Case di cura). È in corso il
monitoraggio dei parametri di
qualità su tutte le colonscopie
del 2008 per ottenere il
consolidamento dei nuovi
standard
I fase retrospettiva (del 2003) +
4 fasi prospettiche (ultima anno
2007).
In corso altra fase prospettica
per l’anno 2008
Percorso interaziendale per
la diagnosi ed il trattamento
dell’epatocarcinoma
Definire il percorso
interaziendale per la diagnosi,
il trattamento ed il follow
up dei pazienti cirrotici
con lesioni epatiche focali
al fine di omogeneizzare i
comportamenti e gli approcci
terapeutici secondo le migliori
evidenze scientifiche
Gruppo multidisciplinare
attivato nel 2007 all’interno
del PIGED. Nel 2008 i 4
sottogruppi hanno sviluppato i
seguenti argomenti: definizione
del percorso diagnostico
terapeutico a livello provinciale,
Predisposizione di una cartella
diagnosi e stadiazione,
informatizzata e di un set di
terapia e schemi di follow
indicatori di qualità clinica
up, concludendo il lavoro con
la stesura della bozza del
protocollo interaziendale.
Inoltre è stato attivato il gruppo
multidisciplinare che discute
periodicamente i casi clinici di
tutta la provincia
Percorso aziendale del
paziente con sospetto ca del
colon-retto
Garantire al paziente un
adeguato percorso e presa
in carico in caso di sospetta
neoplasia colorettale
Ridurre e possibilmente
eliminare i punti critici del
percorso attuale
Stabilire una corretta priorità
al fine di erogare gli esami
nei tempi più appropriati nel
singolo caso
Ricercare la migliore pratica
clinica basata sulle evidenze
disponibili in letteratura
Coinvolgere tutte le figure
professionali interessate ed
attivare periodiche discussioni
multidisciplinari dei casi nelle
diverse fasi di sviluppo della
neoplasia.
Nel corso del 2007 e del 2008
effettuate più riunioni del
gruppo multidisciplinare.
Approvato e condiviso il
protocollo di appropriatezza
della richiesta di colonscopia.
Definito un percorso di presa
in carico con un approccio
multidisciplinare
Studio retrospettivo sul
trattamento radioterapico
neoadiuvante dal 1997 al 2006.
Audit clinico in progress
Percorso assistenziale delle
pazienti affette da sospetta
neoplasia dell’Endometrio
Attualmente il gruppo
multidisciplinare ha
predisposto ed implementato
Definire il percorso
la Linea Guida. Inoltre è
assistenziale della pazienti con stata effettuata la revisione
carcinoma dell’endometrio ed retrospettiva di un campione
uniformare i comportamenti dei di 135 cartelle di casi di
professionisti della provincia
carcinoma dell’endometrio
di RE con l’implementazione di riguardanti il periodo 2002una Linea Guida Provinciale
2004. I risultati sono stati
discussi e commentati
all’interno di riunioni
interaziendali.
I fase retrospettiva per il
periodo 2002-2004. In progress
la fase prospettica 2007-2008
3.4 Qualità dell’assistenza ed efficienza gestionale
131
Percorso del paziente affetto
da tumore del polmone
Obiettivo
Creare un percorso efficace
ed effieciente per il paziente
affetto da tumore del polmone
e che sia gestito in modo
multidisciplinare ed integrato
Uniformare i comportamenti
di tutti i professionisti
della provincia di RE nella
La prevenzione, la diagnosi e il
prevenzione, la diagnosi ed il
trattamento dell’Endocardite
trattamento dell’Endocardite
batterica
Batterica (EB) e stesura di una
Linea Guida secondo le migliori
evidenze scientifiche
paziente con piede diabetico
132
Disegnare ed implementare
il percorso aziendale del
paziente con piede diabetico al
fine di garantire una corretta
presa in carico e un approccio
terapeutico condiviso da
una equipe multidisciplinare
secondo le migliori evidenze
scientifiche
A fine 2007 è stato costruito il
percorso di cura polmone (PCP) I fase retrospettiva del periodo
informatizzato che attualmente 2004
è in fase di sperimentazione
In fase di revisione della Linea
Guida con le nuove indicazioni
per la terapia antibiotica e la
profilassi ed un conseguente
adeguamento del percorso
periodo 2001-2002 e I trim
2003.
La fase prospettica è stata
effettuata sui casi del 20062007 e I semestre 2008.
Il gruppo multidisciplinare è
stato formalizzato nel 2007.
Nel 2008 ha svolto le seguenti
attività:
definizione delle fasi del
percorso e le criticità,
revisione della letteratura
per alcuni aspeti specifici,
identificazione di indicatori per
audit clinico
E’ stata fatta una indagine
conoscitiva sui casi trattati nel
nostro ospedale nel periodo
2006-2007. L’audit clinico è in
corso di pianificazione
Omogeneizzare i
comportamenti dei
professionisti della provincia
Migliorare l’appropriatezza
Appropriatezza dell’Assistenza
La LG è stata approvata ed è in
dell’assistenza ostetrica
al travaglio e al parto (tagli
fase di implementazione
Ridurre il numero di Tagli
cesarei)
Cesarei nel rispetto della
sicurezza materno-fetale
Ridurre la mortalità e morbilità
neonatale
periodo 2005 + indagine sulle
conoscenze e comportamenti
dei professionisti
Revisione/aggiornamento
della LG a fine 2007 e ulteriore
monitoraggio degli indicatori.
Nel 2008 è stata realizzata
l’integrazione della linea guida
con la gestione trasfusionale
dell’emorragia massiva
I fase retrospettiva (2001)
+ 1 fase prospettica (2002).
Messa a punto di un sistema
automatico di calcolo degli
indicatori nel SIT. Ulteriore
fase prospettica sui dati del
2005-2006. In progress la
pianificazione dell’audit sulle
nuove raccomandazioni per
la gestione dell’emorragia
massiva
Appropriato uso delle
emotrasfusioni e gestione del
rischio
Ridurre la richiesta
inappropriata di sangue ed
emoderivati ed aumentare il
tasso di utilizzo del sangue
richiesto
Audit clinico sui pazienti
con IMA ricoverati nelle
cardiologie della provincia di
RE
Iniziato nel 1999 con la
revisione di un campione di
cartelle cliniche di pazienti
con IMA. Dal 2005 è iniziato
un audit interno all’ASMN
Verificare i percorsi e l’outcome
sui casi di IMA usando come
dei pazienti con IMA all’interno
fonte dati le SDO ed i percorsi
del sistema curante della rete
Dal 1999 con periodicità
che si possono ricostruire
cardiologica della provincia. Ha
annuale
da esse. Da questo percorso
una cadenza annuale a partire
otteniamo i dati della mortalità
dal 1999
intraospedaliera, che dal 2006
stiamo estendendo a verifiche
della mortalità a 30 e 180
giorni utilizzando la banca dati
provinciale.
3.4.2.b) Percorso assistenziale
delle pazienti affette da sospetta neoplasia dell’Endometrio
Il Gruppo multidisciplinare composto da medici delle Ginecologie della provincia, dell’Anatomia Patologica, della Radioterapia,
dell’Oncologia e un biostatistico, ha iniziato i lavori nel 2004 e ha
avuto come scopo principale la progettazione dell’audit provinciale e la costruzione ed implementazione di una Linea Guida
Provinciale che permettesse di definire il percorso assistenziale
della pazienti con carcinoma dell’endometrio ed uniformasse i
comportamenti dei professionisti della provincia di RE.
Una prima revisione retrospettiva è stata fatta su un campione
di cartelle di casi con carcinoma dell’endometrio riguardanti il
periodo 2002-2004. I risultati, che fanno una fotografia pre-linea
guida, sono stati discussi e condivisi da tutto il gruppo provinciale.
In seguito a questo percorso è stato definito un set completo di
informazioni utili a descrivere il percorso clinico della paziente
neoplastica ed i successivi follow-up. Le informazioni sono state
raggruppate in macro-categorie: dati anagrafici, fattori di rischio
personali, diagnosi, esami di laboratorio (ove richiesti), esami
strumentali, dati istologici, intervento terapeutico/chirurgico,
dati post-intervento, parametri di qualità della prestazione (ove
presenti) e altri parametri clinici particolari. Questi dati sono organizzati in un WorkFlow che presenta, nei momenti topici del
percorso di cura, dei form sia riassuntivi che di valutazione degli
outcomes.
Lo stesso procedimento si sta facendo anche per il tumore del
colon-retto e del polmone con il fine di costruire un sistema informativo epidemiologico-clinico che supporti la Direzione ed i
professionisti nel monitoraggio continuo della qualità dei percorsi
diagnostico-terapeutici.
3.4.2.c) Percorso del paziente affetto da tumore del polmone
L’analisi del percorso del tumore del polmone è stata una delle
prime sperimentazioni che ha voluto mettere a confronto tutti i
professionisti che interagiscono nel processo di diagnosi e cura
del paziente con sospetto tumore al polmone.
La metodologia adottata è stata quella di costituire un “gruppo
collegiale” interdisciplinare di professionisti (pneumologo, radioterapista, oncologo e chirurgo toracico) che ha analizzato, in
prima istanza il percorso organizzativo del paziente con sospetto
tumore polmonare e i dati di riferimento.
A fronte delle criticità emerse sono state messe in atto azioni
specifiche affinchè la struttura e i professionisti si organizzassero
per garantire risposte univoche e coordinate.
A seguire sono state definite le fasi del percorso clinico: dal sospetto diagnostico alla diagnosi, dalla diagnosi alla stadiazione,
dalla stadiazione alla scelta terapeutica e infine al follow up in paziente libero da malattia, individuando sia le responsabilità che le
evidenze scientifiche a cui fare riferimento per offrire all’utente il
miglior trattamento possibile in relazione al performance status.
È stato adottato un “verbale” condiviso dal gruppo collegiale utile
sia per lo scambio di informazioni tra professionisti sia per i dati
da utilizzarsi per gli indicatori individuati.
Punto di forza del percorso è stato quello di garantire all’utente
un medico referente (pneumologo) che si prende carico del paziente durante tutto il percorso ospedaliero e degli eventuali contatti con il MMG.
Altro punto di forza è la discussione collegiale dei casi, con cadenza settimanale, che definisce il piano terapeutico del singolo
paziente e ne segue l’evoluzione clinica.
Attenzione particolare è anche rivolta al rapporto con le famiglie
e nella comunicazione della diagnosi. È fondamentale stabilire
con l’utente una relazione efficace in termini di comunicazione e
non solo di informazione e lavorare per il rispetto delle scelte del
malato in relazione ai suoi valori ed una sua partecipazione attiva
nel percorso di cura.
3.4.2.d) Percorso diagnostico-terapeutico
dei pazienti con cancro del colon-retto
Le patologie dell’apparato digerente sono un problema rilevante
in termini epidemiologici, di spesa e di soddisfazione dell’utente. Inoltre, il carico di sofferenza legato alle patologie digestive
maligne è elevato e l’incidenza di carcinoma colo-rettale nella
nostra provincia è superiore a 300 nuovi casi/anno. Per questo è
stata sentita la necessità di costituire un gruppo multidisciplinare
aziendale che permettesse di confrontarsi nella definizione del
percorso del paziente con cancro del colon-retto e di uniformare i
comportamenti sulla base delle migliori evidenze scientifiche.
Allo stato attuale il gruppo ha tracciato il percorso del paziente,
definito un protocollo di richiesta appropriata della colonscopia e
un protocollo di presa in carico del paziente in tutte le fasi (prediagnostica, diagnostica, terapeutica e di follow-up). Elemento
di eccellenza è l’approccio multidisciplinare nella gestione del
caso.
È stato eseguito uno studio retrospettivo sul trattamento radioterapico neoadiuvante per questi tumori e sono stati identificati gli
indicatori per il monitoraggio dell’efficacia del percorso stesso.
Audit Clinico con l’obiettivo di omogeneizzare l’erogazione della
colonscopia, individuare gli standard di prodotto e gli indicatori
per la valutazione della performance in termini sia di efficacia
che di efficienza. Per il monitoraggio continuo della qualità, ad
oggi sono state fatte 5 misurazioni dove sono emersi significativi
miglioramenti a livello provinciale in termini di completezza della
colonscopia (> 95%), di appropriatezza di setting ambulatoriale e
di utilizzo della sedazione identificata come gold standard. È stato definito ed esteso a tutte le endoscopie un unico software che
prevede anche una scheda “audit” con i dati utili agli indicatori.
Gli standard clinico-assistenziali individuati saranno estesi anche
alle strutture private accreditate della provincia che erogano endoscopie.
Nel 2008 è stato effettuato il monitoraggio dei parametri di qualità sulle colonscopie erogate nelle endoscopie provinciali al fine di
consolidare i nuovi standard di qualità.
Inoltre, un tavolo di lavoro integrato AUSL/ASMN e MMG ha lavorato sulla definizione dei criteri di accesso all’esame urgente,
urgente differibile, programmabile e follow up.
3.4.2.e) Percorso diagnostico-terapeutico
dei pazienti affetti da epatocarcinoma (HCC)
L’attivazione del Gruppo Epatologico Provinciale rientra negli
obiettivi fondanti del Programma Interaziendale di Gastroenterologia Endoscopia Digestiva (PIGED).
L’obiettivo principale è quello di strutturare un percorso interaziendale per la diagnosi, il trattamento ed il follow up dei pazienti
cirrotici con lesioni epatiche focali al fine di standardizzare i comportamenti e gli approcci terapeutici secondo le migliori evidenze
scientifiche. Questo percorso vede l’eccellenza nell’integrazione
multidisciplinare con una sistematica discussione di casi e nella
qualità delle prestazioni erogate nei diversi contesti.
In seguito ad un’attenta analisi delle criticità nella gestione dei
pazienti epatopatici a Reggio Emilia, la più evidente è sembrata
quella delle lesioni focali in pazienti cirrotici. Un ritardo nella individuazione dell’HCC comporta inevitabilmente la mancanza di
cure efficaci della neoplasia.
Si è pertanto concordata l’opportunità di istituzionalizzare un percorso interaziendale con il supporto di un Gruppo Multidisciplinare Interaziendale per uniformare i comportamenti sulla base
delle migliori evidenze e risolvere le criticità.
Allo stato attuale il Gruppo ha tracciato una bozza di percorso
interaziendale per i pazienti cirrotici con lesioni epatiche focali,
identificando i 3 momenti importanti:
• diagnosi precoce e stadiazione,
• trattamento,
• follow up.
Il percorso è un adattamento locale delle migliori raccomandazioni
in tema di gestione dell’HCC e prevede anche la predisposizione di
133
una cartella informatizzata e di un set di indicatori di qualità clinica.
3.4.2.f) Attivazione del Centro della Tiroide
Presso il Centro della Tiroide è possibile trovare una risposta diagnostica e terapeutica per qualunque problema tiroideo. “Cura
integrata” significa che il paziente, dal momento della diagnosi
iniziale, alla cura, ai controlli successivi, non deve fare altro che
seguire i percorsi prestabiliti senza preoccuparsi di cercare gli
specialisti di volta in volta coinvolti. Gli specialisti si muovono in
maniera coordinata intorno al paziente.
La diagnosi si avvale delle seguenti prestazioni:
• le più avanzate metodiche strumentali: ultrasonografia,
rhTSH, agoaspirati ecoguidati;
• gli esami di laboratorio: TSH, FT3, FT4, PTH, HTG, AbTG, AbTPO, AbTSH ecc.;
• le valutazioni anatomo-patologiche dei prelievi bioptici e istologici.
Il trattamento, medico e chirurgico, è effettuato da professionisti
esperti e con risultati qualitativamente molto affidabili.
Procedure terapeutiche invasive eseguite dagli endocrinologi:
• termoablazione laser
• alcolizzazioni.
Interventi Chirurgici eseguiti dai chirurghi toracici e dagli otorinolaringoiatri:
• tiroidectomie totali e subtotali
• lobectomie
• svuotamenti latero cervicali.
• enucleo-resezioni.
I pazienti affetti da tumore vengono.
• sottoposti a trattamento chirurgico
• trattati con terapia radiometabolica in apposite stanze protette (trattamenti con I131).
Nonostante siano solitamente poco aggressivi, i tumori tiroidei
possono ripresentarsi anche dopo molti anni. Per questo motivo
è necessario seguire per tutta la vita i pazienti operati per patologia neoplastica tiroidea. Ciò a Reggio avviene utilizzando un
laboratorio avanzato e le più moderne tecnologie di immagine,
che includono:
• ecografia ad alta risoluzione
• TC a strato sottile
• PET.
Il Servizio di Endocrinologia, ha sviluppato negli ultimi anni terapie innovative mini-invasive guidate dall’ecografia. Esse includono:
• alcoolizzazione
• trattamento laser dei noduli tiroidei.
Sono trattamenti eseguiti nel contesto ambulatoriale e non richiedono anestesia generale né ricovero ospedaliero. Essi consentono di evitare una parte degli interventi chirurgici tradizionali.
Le procedure eco-interventistiche sono un prodotto originale della ricerca italiana ed hanno suscitato grande interesse negli USA
e presso i colleghi della Mayo Clinic (Rochester, MN, USA), il più
importante centro di ricerca clinica del mondo in questo campo.
Complessivamente, è da sottolineare:
• una buona partecipazione di tutti i professionisti (sia medici
che infermieri) coinvolti nei percorsi diagnostico-terapeutici,
sia nelle fasi di formazione sia nei momenti di stesura, implementazione delle Linee Guida e di Audit Clinici
• buon coinvolgimento dei professionisti nella progettazione
ed esecuzione degli Audit Clinici provinciali, con una elevata
attenzione alla parte metodologica e nel favorire l’apporto di
cambiamenti nei percorsi clinico-assistenziali in esame
• attivazione sistematica di gruppi multidisciplinari di discussione periodica dei casi per la scelta del miglior trattamento da offrire.
134
3.4.2.g) Il percorso nascita
Nel corso del 2008, a seguito delle indicazioni della DGR n.
533/2008 “Direttiva alle Aziende Sanitarie in merito al percorso
nascita” sono state messe in atto presso la nostra Azienda e la
nostra realtà provinciale numerose azioni. La Delibera prevedeva
che, sulla base delle indicazioni in essa contenute, le Aziende sanitarie definissero un Piano di attuazione provinciale del percorso
nascita entro fine 2008 in cui fossero esplicitati le modalità di implementazione delle linee guida/raccomandazioni indicate nella
DGR e le modalità di attuazione degli obiettivi, le fasi ed i tempi di
realizzazione per ognuno degli obiettivi contenuti nel documento
stesso.
Nel primo semestre 2008 è stata presentata in Area Vasta AVEN
la Delibera in occasione di una giornata cui hanno partecipato sia
le Direzioni Aziendali che i professionisti (Direttori, Responsabili
e Coordinatori delle varie strutture coinvolte). A seguito dell’incontro di presentazione della DGR, all’inizio del II semestre 2008,
è stato costituito a livello di AVEN un gruppo di lavoro impegnato
nell’applicazione coordinata, integrata e omogenea dei programmi che ogni Azienda Sanitaria è chiamata a redigere in attuazione
degli obiettivi contenuti nella stessa Delibera. Al gruppo hanno
partecipato il Direttore ed il Coordinatore Ostetrico della nostra
Azienda oltre che la Direzione aziendale.
Parallelamente, a livello provinciale, nell’ambito del programma
Interaziendale Materno infantile (PIAMI) ed in occasione dell’incontro di settembre della commissione “Salute Donna”, sono stati discussi e condivisi i vari obiettivi della DGR e sono stati definiti
gruppi di lavoro per ognuno degli 11 obiettivi previsti. Ogni gruppo
di lavoro aveva il compito di analizzare la realtà locale, gli obiettivi e strumenti indicati dalla DGR ed apportare un contributo alla
stesura del piano di attuazione provinciale del percorso nascita.
Sono stati pertanto costituiti i gruppi di lavoro sui seguenti obiettivi:
• Realizzare una razionalizzazione delle metodiche invasive utilizzate per la diagnosi prenatale di anomalie cromosomiche
(ASMN-USL)
• Predisporre un percorso razionale della diagnostica ecografica delle anomalie morfologiche fetali (ASMN-USL)
• Applicare le linee di indirizzo regionale per la ridefinizione
del ruolo dell’ostetrica nell’assistenza al percorso nascita
(ASMN-USL)
• Promuovere e consolidare l’adozione delle linee guida sul
“controllo del benessere fetale in travaglio di parto” (ASMNUSL)
• Migliorare l’assistenza ai disturbi emozionali della donna in
gravidanza e nel primo anno di vita del bambino (ASMN-USL)
• Attuare interventi di supporto alla relazione madre-bambino
e di promozione e sostegno dell’allattamento al seno (ASMNUSL)
• Favorire il processo di ascolto dell’opinione delle donne e delle coppie che hanno accesso ai servizi per il percorso nascita
(ASMN-USL)
• Garantire un miglioramento della prassi diagnostico assistenziale in caso di nato morto (ASMN)
• Garantire un’assistenza qualificata al travaglio e parto fisiologico in ambiente extra-ospedaliero (USL)
• Garantire a tutte le donne i corsi prenatali di base (ASMNUSL)
• Aumentare le conoscenze e l’attenzione dei professionisti e
delle donne al tema “il dolore nel parto” anche attraverso
sperimentazioni controllate di metodiche farmacologiche e
non farmacologiche (DGR 1921/2007) (ASMN-USL).
A dicembre 2008 sono stati raccolti i contributi di tutti i gruppi di
lavoro ed è stato predisposto da un gruppo interaziendale il Piano d’attuazione interaziendale del percorso nascita, inviato poi in
Regione a fine anno, così come previsto dalla DGR n.533. Il gruppo è stato coordinato dal direttore del programma interaziendale
Anche per questo obiettivo, proseguirà il lavoro nel corso del 2009
sia in termini di formazione del personale (audit, corsi e stage) che
in termini di implementazione del percorso di parto-analgesia.
Nel 2008 sono stati riconosciuti al nostro ospedale, da ONDA (Osservatorio Nazionale salute DonnA), tre bollini rosa, (il massimo
punteggio), nell’ambito del progetto Ospedale-Donna che premia
gli ospedali che hanno dato prova di “women-friendship” e cioè
di alto grado di attenzione posta non solo nei confronti dei campi
della medicina dedicati alle patologie femminile ma anche delle
esigenze specifiche delle donne ricoverate.
È, inoltre, iniziato nel corso del 2008 il percorso per il riconoscimento del nostro ospedale come Ospedale Amico dei Bambini da
parte dell’UNICEF che ha visto il coinvolgimento della Neonatologia e dell’Ostetricia.
3.4.3 INTERVENTI
SULLA SICUREZZA DEI PAZIENTI
Le strategie del Governo Clinico aziendale all’interno dell’Arcispedale S. Maria Nuova hanno portato alla predisposizione di
un Piano Programma di Gestione del Rischio che, utilizzando gli
strumenti del risk management, si pone l’obiettivo di innalzare i
livelli di qualità e sicurezza dell’assistenza e delle prestazioni sanitarie, attraverso la prevenzione, la formazione, la promozione
di azioni finalizzate a contenere i rischi, la comunicazione con gli
operatori ed i cittadini.
Il Piano Programma, volto principalmente alla promozione di una
cultura della sicurezza e, soprattutto, dell’apprendimento dagli
errori, è stato formalmente adottato dall’Azienda con Delibera
del Direttore Generale n. 118 del 28/12/2007. Con lo stesso atto è
stata formalizzata la costituzione di un’Unità per la Gestione del
Rischio, struttura aziendale interprofessionale, che ha il compito
di supportare la Direzione Aziendale e il Collegio di Direzione nel
coordinamento e nell’implementazione delle attività necessarie
a dare attuazione a quanto previsto dal Piano Programma aziendale.
Per la realizzazione delle iniziative volte alla minimizzazione del
rischio clinico, i Dipartimenti si avvalgono di una rete di referenti.
In particolare, i referenti del sistema qualità e accreditamento,
forti anche delle competenze fino ad oggi acquisite, sono stati
individuati come i facilitatori ideali per favorire in ambito dipartimentale l’attuazione di programmi di rischio clinico, la successiva
predisposizione di piani di miglioramento, l’individuazione di indicatori idonei a misurare i risultati ottenuti.
> Piano Formativo
La promozione di una cultura della sicurezza, condizione oggi im-
prescindibile per offrire un servizio più coerente con le aspettative
dei cittadini, passa necessariamente attraverso un percorso formativo che coinvolge tutti gli operatori impegnati nell’assistenza. Infatti, solo attraverso l’adozione di un linguaggio comune, la
diffusione delle conoscenze sugli strumenti e sulle metodologie
disponibili per l’identificazione e l’analisi delle cause, la condivisione di una visione orientata non alla ricerca del colpevole, bensì
all’apprendimento dagli errori, si possono concretamente gettare
le basi per determinare cambiamenti organizzativi orientati ad un
efficace controllo del rischio clinico, oltre che al miglioramento
ed innovazione delle buone pratiche cliniche.
Per questi motivi il primo obiettivo del piano programma aziendale, è stato la progettazione di un ambizioso programma formativo
suddiviso in tre differenti livelli:
• livello 2 (16 ore): rivolto ai Direttori di Dipartimento, Responsabili Infermieristici/Tecnici Dipartimentali e Referenti Dipartimentali delle reti aziendali (Accreditamento, Comunicazione, Formazione, Innovazione e Ricerca)
• livello 1 (8 ore): rivolto ai Direttori di Struttura, Coordinatori
Infermieristici e Tecnici, Referenti di struttura delle reti aziendali
• livello base (18 edizioni da 4 ore): rivolto a tutti gli operatori
del Dipartimento (personale medico, tecnico, infermieristico,
ma anche ausiliario).
materno-infantile e vi hanno partecipato per l’ASMN sia il direttore del dipartimento ostetrico-giencologico e pediatrico che la direzione operativa. Particolare impegno hanno richiesto gli obiettivi 1, 2 e 11 che comportano modifiche gestionali ed organizzative
di rilievo e la cui attuazione dovrà essere implementata nel corso
del prossimo anno.
In particolare l’obiettivo 11 che rimanda ai contenuti della DGR
1921/2007 ”Linee guida alle Aziende Sanitarie della regione Emilia Romagna per il controllo del dolore in travaglio di parto” e che
prevede l’introduzione della parto-analgesia presso le aziende ha
previsto la messa in atto delle seguenti azioni:
• La formazione di anestesisti, ginecologi ed ostetriche sia
presso strutture di eccellenza quali l’Ospedale Fatebenefratelli di Roma e il S. Orsola di Bologna, sia con corsi residenziali all’interno della nostra Azienda.
• La formazione di un gruppo di lavoro costituito da anestesisti,
ginecologici, ostetriche e neonatologi per la preparazione del
protocollo aziendale per la partoanalgesia.
• La condivisione del protocollo aziendale tra tutti i professionisti coinvolti.
La sicurezza si costruisce, infatti, attraverso l’impegno di tutti gli
attori interessati al processo di cura e assistenza del paziente e
necessita, pertanto, di una consapevolizzazione diffusa sull’entità
del fenomeno, sulle sue caratteristiche e sulle metodologie per
affrontarlo.
Il progetto formativo è stato avviato nell’autunno del 2007 in
stretta collaborazione con i referenti dell’Unità gestione rischio
e sicurezza dell’Azienda USL: nei primi 4 mesi (da ottobre 2007
a gennaio 2008) sono stati portati a termine i primi due livelli di
formazione, che hanno visto il coinvolgimento di 199 operatori.
Nel mese di maggio 2008 è stato avviato il livello base e da maggio
2008 a gennaio 2009 sono state condotte 18 edizioni, che hanno
visto il coinvolgimento di 576 operatori, per un totale complessivo
di 816 operatori.
L’interesse per il corso è stato molto elevato e oltre il 95% dei
partecipanti ha riportato nei questionari di gradimento che i contenuti del corso sono utili nello svolgimento della propria attività
lavorativa.
La fase di training cultura/allineamento aziendale ai temi del rischio è proseguita e proseguirà, nei singoli Dipartimenti, con la
pianificazione e l’implementazione di progetti attinenti ai temi di
governo del rischio clinico, che, partendo da quanto già in essere
e alla luce del percorso formativo descritto, consentano di migliorare o introdurre procedure di sicurezza clinica.
Nel 2008 sono stati avviati i seguenti progetti:
- analisi dei rischi connessi ai principali processi presso il
Pronto Soccorso attraverso tecnica FMEA/FMECA
- analisi dei rischi relativi al processo di accoglienza presso la
Radiologia dei pazienti provenienti da PS attraverso tecnica
FMEA/FMECA
- analisi dei rischi relativi al processo di identificazione del neonato attraverso tecnica FMEA/FMECA
- adattamento locale della procedura per la corretta identificazione del paziente sottoposto a intervento chirurgico o trattamento diagnostico-terapeutico invasivo e per la corretta
identificazione del sito dell’intervento chirurgico
- predisposizione percorso per la corretta identificazione e la
successiva processazione dei campioni istologici
- identificazione di strumenti semplificati per la segnalazione
di eventi avversi (incident reporting) presso il Dipartimento
ostetrico ginecologico e pediatrico
- prosecuzione e progressiva diffusione del progetto per la
135
prevenzione delle cadute accidentali in Ospedale. Nel 2008 è
stata effettuata la sperimentazione delle scale di valutazione
del rischio e della scheda di rilevazione cadute proposta dal
gruppo di progetto; a tale scopo è stato effettuato un aggiornamento a tutto il personale infermieristico di tre delle unità
operative coinvolte: Cardiologia, Neurologia, Medicina Riabilitativa. La quarta unità operativa (Geriatria) aveva, infatti, già
effettuato la prima parte del percorso alla fine del 2007.
> Sicurezza nell’uso dei farmaci
Nell’ambito della sicurezza sull’uso dei farmaci, continua positivamente la sperimentazione del programma per la prescrizione
informatizzata dei farmaci, che consente di controllare ed indirizzare tutto il processo di gestione del farmaco a livello di reparto,
limitando in modo drastico l’errore nelle varie fasi, di ridurre ed
ottimizzare le scorte e di abbattere i costi conseguenti. Tale processo, iniziato sperimentalmente presso la S.C. di Medicina 3° e
la S.S. di Lungodegenza, ha visto il coinvolgimento anche delle
Strutture di Malattie Infettive, Geriatria e Nefrologia e Dialisi. La
formazione, accreditata per tutti i professionisti coinvolti (medici,
infermieri e personale di supporto) è stata preceduta e seguita da
una fase di affiancamento in reparto. É stata inoltre implementata
la gestione dei parametri vitali bedside e delle prestazioni infermieristiche, inserita nell’ambito del percorso formativo dei reparti
utilizzatori. Inoltre, è stata garantita la formazione accreditata al
personale sanitario di nuovo inserimento, supportata dall’inserimento dei manuali d’uso del programma sulla Intranet aziendale,
consultabili online da tutti gli utenti.
Nel corso del 2008 si è provveduto, poi, a revisionare e diffondere
a tutte le Strutture il regolamento aziendale per l’approvvigionamento, la distribuzione, la registrazione e la vigilanza interna
delle sostanze stupefacenti e psicotrope (nel corso del 2007 si era
già provveduto all’adozione e diffusione della procedura aziendale
sulla corretta gestione dei medicinali e altri beni farmaceutici).
>Gestione del contenzioso
Rispetto all’area gestione del contenzioso, il Piano Programma
aziendale ha previsto l’implementazione di tecniche di mediazione e di conciliazione, al fine di facilitare la risoluzione extragiudiziale dei conflitti, migliorare le relazioni, recuperare la fiducia
dei cittadini.
In Azienda alcuni operatori sono stati formati all’utilizzo di tecniche di mediazione e, nel corso del 2008, sono state svolte circa
12 esperienze di mediazione. Anche gli operatori dell’URP hanno
partecipato ad incontri di formazione sul tema “mediazione” al
fine di una migliore gestione dei reclami e di un migliore approccio con i pazienti.
> Area Tecnico e Strutturale
Nell’ambito Tecnico e strutturale diverse sono state le attività
portate avanti nel corso del 2008 e finalizzate a fornire un contributo rilevante alla minimizzazione dei rischi:
• Sviluppo del sistema integrato di Supervisione denominato
“piattaforma EBI” per:
• la centralizzazione in essa dei diversi impianti di rilevazione
incendio e dei gas medicinali/tecnici già esistenti in azienda,
nell’ambito del programma di costituzione di un presidio unico di sorveglianza e di gestione delle emergenze tecniche;
• l’attivazione del sistema relativo al monitoraggio e alla gestione dei carichi elettrici e termici.
• Ottimizzazione delle procedure per la gestione di servizi manutentivi dell’intero patrimonio immobiliare aziendale mediante il proseguimento del processo di informatizzazione
finalizzata alla programmazione degli interventi di tipo preventivo e/o correttivo.
• Ultimazione dell’intervento di completamento Ala Nord del
136
fabbricato di ampliamento ospedaliero, di superficie complessiva pari a 10.200 mq., che consentirà, tra l’altro, l’attivazione dei nuovi spazi destinati al Comparto operatorio di
Ortopedia, Oculistica ed O.R.L., con nuove sale operatorie
prive della colonna del protossido d’azoto, e l’attivazione della
nuova Centrale di sterilizzazione dello strumentario chirurgico, che contribuirà, a sua volta, ad aumentare la sicurezza
per gli operatori e a fornire maggiori garanzie di qualità sul
prodotto finale.
• Completamento degli interventi all’interno del Monoblocco
ospedaliero (corpi “A”, “B” e “C”) ai fini dell’adeguamento alla
vigente normativa di prevenzione incendi che vede in particolare il completamento della compartimentazione vani scale e
vie d’esodo, il completamento della compartimentazione intermedia di piano ed il completamento dell’impianto automatico di illuminazione di sicurezza e dell’impianto automatico
di rilevazione fumi.
• Realizzazione della nuova Centrale di preparazione antiblastici, che consente la centralizzazione dell’attività di preparazione e la piena rispondenza alle indicazioni previste dalle
“Linee guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti
a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario”.
• Sostituzione del gruppo elettrogeno posto in cabina lato nord,
con installazione di nuovo gruppo dimensionato per consentire l’alimentazione oltre che degli attuali carichi elettrici,
anche di carichi atti a garantire la gestione in emergenza di
ulteriori utenze elettriche della cucina aziendale.
3.4.4 COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE
Presso l’Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia opera, da
anni, il Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) aziendale ed il gruppo Operativo, con i seguenti compiti:
1) definire le strategie di lotta contro le infezioni ospedaliere, con
particolare riguardo ai seguenti aspetti:
• organizzazione del sistema di sorveglianza
• organizzazione delle misure di prevenzione (uso degli antibiotici, disinfezione, sterilizzazione, ecc.)
• coinvolgimento appropriato dei servizi laboratoristici
• metodi e mezzi per informare il personale sull’andamento
delle infezioni.
2) verificare l’effettiva applicazione dei programmi di sorveglianza
e controllare la loro efficacia
3)curare la formazione culturale e tecnica del personale
4) esprimere pareri ed elaborare protocolli sulla politica di controllo delle infezioni ospedaliere e trasmetterli al Direttore Sanitario per la loro applicazione a tutto l’Ospedale.
Il Comitato è coordinato dalla Direzione Medica di Presidio e comprende diverse professionalità: Igienista, Infettivologo, Microbiologo, Farmacista, Medico Competente, un dirigente del personale infermieristico, infermieri addetti al controllo delle infezioni
e rappresentante del Servizio Prevenzione e Protezione oltre a
rappresentanti delle altre aree funzionali (Anestesista, Chirurgo,
Internista, Neonatologo).
Al CIO spettano i compiti relativi alla pianificazione ed al controllo
degli interventi sia di prevenzione che di sorveglianza delle IO,
mentre il Gruppo operativo è responsabile della loro attuazione.
L’attività del CIO viene programmata su base annuale, seguendo quanto previamente istruito dall’Assessorato alla Sanità, che
identifica gli standard di riferimento ed i criteri applicativi e valutativi degli stessi.
All’inizio dell’anno, sulla base delle indicazioni regionali e a seguito di valutazioni epidemiologiche locali, il Comitato Infezioni
Ospedaliere ha approvato il piano delle attività 2008. Gli obiettivi
sono monitorati in corso d’anno nelle riunioni periodiche del Comitato.
> Adesione al Progetto regionale “Lotta alla sepsi nella Regione
Emilia Romagna” LASER
Il progetto LASER rientra tra gli obiettivi generali del Programma
PRI-ER (Programma Ricerca e Innovazione Emilia Romagna) ed è
volto a migliorare lídentificazione ed il trattamento del paziente
con sepsi grave e shock settico allínterno dei ospedali della Regione, attraverso documenti di indirizzo, lístituzione di un database clinico regionale ed un progetto formativo.
La sepsi grave e lo shock settico sono condizioni gravi, caratterizzate da alta letalità, la cui frequenza è sottostimata e per cui
le corrette misure di prevenzione e trattamento devono essere
conosciute ed implementate.
Nel corso del 2008 l’ASMN ha aderito al progetto LASER consolidando il “team sepsi” aziendale e mettendo in campo la formazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari.
Il “team sepsi” multidisciplinare, istituito già dal 2006, è costituito da professionisti afferenti ai seguenti Dipartimenti/Strutture/
Servizi: Dipartimento Emergenza–Urgenza, Dipartimento Medico,
Direzione Sanitaria, Laboratorio Analisi Chimico-cliniche, Laboratorio di Microbiologia, Malattie Infettive, Rianimazione.
Il team sepsi ha definito e messo in atto un progetto di formazione rivolto a tutto il personale coinvolto nella gestione del paziente con sepsi. Nel 2007 sono state replicate varie edizioni di una
giornata di formazione rivolta a infermieri, medici e personale di
laboratorio per un totale di circa 200 operatori coinvolti. Nel corso
del 2008, sono stati formati complessivamente altri 50 operatori
su vari aspetti: finalità del progetto, epidemiologia della sepsi,
principi di prevenzione delle infezioni, definizioni (infezione, sepsi
e SIRS, sepsi grave e disfunzione d’organo, shock settico), importanza della individuazione e trattamento precoce delle sepsi,
interventi preventivi e diagnostico- terapeutici efficaci.
Il “team sepsi” ha lavorato inoltre alla definizione di un percorso
di gestione del paziente settico all’interno del nostro ospedale,
sulla base delle indicazioni del progetto LASER e delle condizioni
organizzative locali.
Nel corso del 2009 proseguirà la formazione, che sarà estesa a
tutti gli operatori delle aree ospedaliere in cui viene gestito il paziente con sepsi, e verrà implementata l’organizzazione del percorso di gestione del paziente.
> Predisposizione di nuove procedure sul controllo e sorveglianza delle infezioni ospedaliere ed aggiornamento delle esistenti
Ogni anno il CIO si occupa dell’aggiornamento delle procedure
aziendali già esistenti ma meno recenti.
Nel corso del 2008 sono state riviste da sottogruppi di lavoro le
procedure relative a:
• Decontaminazione e disinfezione degli strumenti endoscopici
flessibili
• Antisepsi e disinfezione
• Sterilizzazione
È stata monitorata, inoltre, da parte delle ICI dell’Ufficio epidemiologico, l’applicazione delle seguenti procedure in tutti i reparti
dell’ASMN:
• Gestione dei rifiuti sanitari pericolosi
• Individuazione, segnalazione e controllo dei germi sentinella
• Sterilizzazione
> Appropriatezza della prescrizione antibiotica e delle multiresistenze batteriche.
Presso l’Azienda ASMN di Reggio Emilia è rivolta, da anni, grande
attenzione alla informazione/formazione del personale sul tema
dell’appropriatezza della prescrizione antibiotica (sovra prescrizione, dosaggi sub ottimali, insufficiente durata del trattamento
ed errori di diagnosi), con lo scopo di ridurre l’abuso e l’uso inappropriato degli antibiotici nella pratica clinica, sia in terapia che
in profilassi.
Dal 2002 è attiva la distribuzione, presso tutte le sale operatorie,
di kits per antibioticoprofilassi (soluzioni pronte di Cefazolina)
preparate dal Servizio di Farmacia. La somministrazione dell’antibiotico è effettuata in sala operatoria prima dell’induzione anestesiologica, con prosecuzione della profilassi oltre le 24 ore in
degenza.
Nel corso del 2007 sono stati elaborati dal CIO i dati relativi
all’epidemiologia locale (germi sentinella, resistenze antibiotici,
ecc.) ed al consumo di antibiotici di tutte le strutture ospedaliere.
I risultati di questa elaborazione verranno utilizzati nel corso del
2008 dal gruppo di lavoro sul miglioramento della prevenzione
antibiotica e non antibiotica delle infezioni del sito chirurgico.
Sono previsti, infatti, per il prossimo anno degli incontri tra CIO
e professionisti delle varie specialità chirurgiche al termine dei
quali, grazie ad un confronto tra pratiche cliniche, letteratura e
dati epidemiologici e di consumo di antibiotici, si potrà aggiornare
il protocollo aziendale di profilassi delle infezioni in chirurgia.
Il confronto su questo tema si prefigge di mantenere costante il
grado di attenzione sulla terapia antimicrobica utilizzata, sulle
connesse problematiche di resistenza, sulle misure di prevenzione, per promuovere l’adozione di strategie condivise di prevenzione delle infezioni e delle multiresistenze batteriche.
> Sistema di Sorveglianza delle Infezioni ospedaliere e sistema
regionale di sorveglianza rapida di eventi epidemici e di eventi
sentinella nelle strutture sanitarie
L’attività del CIO, in particolare, è volta ad assicurare la sorveglianza delle malattie infettive e gli interventi di controllo conseguenti, partecipando anche al sistema regionale di sorveglianza
rapida di eventi epidemici e di eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale ed al sistema di sorveglianza
regionale dell’antibioticoresistenza basato sui dati di laboratorio.
Già da anni, presso l’Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia,
è attivo un sistema di sorveglianza (attività di raccolta, analisi ed
interpretazione dei dati continuativa ed orientata all’intervento), che
si basa:
- sulla sorveglianza passiva attraverso il sistema di notifica
delle malattie infettive ai sensi del DM 15 dicembre 1990
- sulla sorveglianza attiva studi ad hoc di incidenza/prevalenza
- sulla sorveglianza continuativa dei dati microbiologici di Laboratorio: per individuazione di germi sentinella, cluster epidemici, epidemie o microrganismi a resistenza inusuale.
L’Azienda Ospedaliera ASMN partecipa, in ultimo, al sistema regionale dell’Emilia-Romagna per la sorveglianza dell’antibioticoresistenza.
Il sistema prevede l’invio di tutti i dati di batteriologia dei principali laboratori di microbiologia regionali secondo codifiche concordate, il collegamento con i dati degli altri flussi informativi regionali (consumi farmaceutici, SDO, assistenza domiciliare integrata
ecc.) e la loro analisi utilizzando indicatori assoluti o variamente
stratificati.
> Progetti aziendali di formazione: “lavaggio alcolico delle
mani”
Al pari dell’uso inappropriato ed incontrollato degli antibiotici,
la mancata adozione, nella quotidiana pratica clinica, di comportamenti corretti da parte degli operatori sanitari (non corretto lavaggio delle mani, parziale adozione delle precauzioni
da contatto, scorretta pulizia/disinfezione/sterilizzazione dei
presidi medico-chirurgici), rappresenta uno dei principali fattori favorenti la diffusione delle infezioni ospedaliere.
È, infatti, ormai ampiamente dimostrato che l’insorgenza delle IO
è correlata soprattutto a specifici comportamenti/pratiche professionali ed è quindi prevenibile attraverso interventi volti a modificare il comportamento dei professionisti coinvolti a vario titolo
nell’assistenza dei pazienti, tant’è che oggi si preferisce parlare
di “Infezioni associate all’assistenza” piuttosto che di Infezioni nosocomiali.
La principale fonte di queste infezioni risulta essere le mani degli operatori (CDC Atlanta guidelines 2002) e, infatti, un corretto
lavaggio delle mani può prevenire fino al 40% di tutte le infezioni
ospedaliere.
137
Da qui la necessità di promuovere l’uso corretto del lavaggio delle
mani e l’introduzione della metodica del lavaggio rapido alcolico.
Nel 2002, presso l’Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia è
stato, quindi, avviato il progetto “Lavaggio alcolico delle mani”,
con l’obiettivo di sensibilizzare il personale sanitario al lavaggio
delle mani e promuovere questa metodica tramite l’introduzione
del gel.
Nel corso del 2008 sono stati coinvolti gli operatori delle strutture
non ancora coinvolte ed il personale neoassunto dei reparti già
formati negli anni precedenti. È stata quindi portata a termine la
formazione del personale di tutte le Strutture ospedaliere, che
negli ultimi 5 anni ha quindi coinvolto in maniera capillare tutto
l’Ospedale. Parallelamente è stata formalizzata, validata e diffusa
a tutto il personale di assistenza la già citata procedura aziendale
del CIO “lavaggio delle mani”.
>Progetto sulla prevenzione e controllo delle Infezioni delle Vie
Urinarie (IVU)
Tra le infezioni associate all’assistenza, le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano la localizzazione più frequente, costituendo circa il 40% di tutte le infezioni ospedaliere.
Tenendo conto della loro frequenza e del fatto che nella maggioranza dei casi le IVU sono correlate alla pratiche assistenziali, il
CIO ha definito un progetto di lavoro sulle IVU. Il progetto prevede
la formazione e sensibilizzazione su questa tematica del personale di assistenza e la successiva rilevazione dei dati di frequenza
delle IVU.
Nel corso del 2007 è iniziata la prima fase del progetto che ha
previsto varie edizioni dei corsi di formazione con il coinvolgimento di tutto il personale infermieristico del dipartimento medico.
A questa formazione è seguita nel 2008 la seconda fase del progetto, ovvero la conduzione di uno studio di prevalenza sulle IVU
e di un audit sulle conoscenze e comportamenti del personale di
assistenza.
La direzione medica di presidio e l’ufficio epidemiologico hanno
condotto lo studio coinvolgendo 200 pazienti e circa 50 operatori.
I risultati dello studio di prevalenza delle IVU e dell’audit sui comportamenti e conoscenze del personale sono poi stati elaborati e
restituiti al personale coinvolto.
> Creazione bollettino statistiche e trasmissione report del laboratorio di microbiologia ai reparti con rischio infettivo
Nel corso del 2008, è stato predisposto il bollettino delle statiche epidemiologiche dell’ASMN relativo all’anno 2007. Il bollettino contiene informazioni utili ai reparti ed al CIO relative
ad utilizzo di antibiotici presso le strutture dell’ospedale, alla
prevalenza di alcuni microrganismi di interesse (MRSA, VRE,
ESBL +, Cl.difficle, Pseudomonas aeruginosa, ecc.) ed all’utilizzo dell’emocoltura.
Inoltre, come ogni anno, il laboratorio di microbiologia ha inviato report mensili contenenti dati di interesse (n. esami per tipologia microrganismo e tipologia materiale, resistenze, ecc.) ai
reparti che presentano un rischio infettivo, in particolare l’Ematologia e la Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale.
> Sito intranet aziendale del CIO
Il sito dedicato al CIO sulla intranet aziendale, aggiornato nel
2007, è stato implementato nel corso del 2008.
Il rinnovo del sito si è reso necessario per migliorare la diffusione
delle informazioni a tutti gli operatori dell’ospedale e per favorire
quindi una maggior conoscenza e diffusione delle indicazioni e
delle buone pratiche sui tempi della prevenzione e controllo delle
infezioni correlate all’assistenza sanitaria e non. Nel 2008 sono
stati creati vari spazi per la pubblicazione di materiale didattico
e formativo, bibliografico e normativo. Nel sito sono stati inoltre
inseriti e messi a disposizione di tutti gli operatori le procedure
aziendali validate dal CIO ed i verbali degli incontri del Comitato
stesso. È stato predisposto anche uno spazio dedicato agli approfondimenti per argomento (zanzara tigre e malattie veicolate,
138
legionalla, influenza, west-nile, cl.difficile, ecc.).
3.4.5 INTERVENTI
SULLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
L’Azienda Ospedaliera e l’Azienda USL perseguono il disegno del
sistema curante inteso come progetto complessivo di offerta dei
servizi partendo dalla centralità del cittadino e della comunità
provinciale.
La centralità del cittadino, così come la visione globale della persona, si traducono organizzativamente nell’attenzione alla garanzia di percorsi di cura integrati e condivisi con l’obiettivo ultimo di
assicurare la continuità assistenziale.
In particolare, le due Aziende lavorano al fine di implementare
nella realtà locale percorsi di gestione integrata delle più frequenti patologie croniche; esempi di patologie, recentemente prese
in esame, sono: scompenso cardiaco, Insufficienza Respiratoria
Cronica (IRC), malattia oncologica e Insufficienza Renale. I progetti coinvolgono specialisti ospedalieri e convenzionati interni,
Medici di Medicina Generale, infermieri professionali, assistenti
sociali, psicologi e altre figure di supporto.
In particolare, nei percorsi concernenti gli scompensati e i pazienti affetti da IRC, si è prestata particolare attenzione all’appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche, sia quelle utilizzate
per diagnosi e stadiazione, sia quelle previste nei follow-up, con
l’obiettivo finale di fornire al cittadino, in percorsi facilitati, prestazioni di provata efficacia alla luce delle evidenze scientifiche,
evitando inutili duplicazioni.
Il 31 ottobre 2008, nell’ambito del percorso interaziendale per la
gestione dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica,
si è provveduto ad attivare, presso il DH Pneumologico dell’Azienda Ospedaliera, un ambulatorio per la presa in carico e il followup di tali pazienti. L’ambulatorio, gestito in stretta collaborazione
con l’AUSL, rappresenta il trait d’union tra l’Ospedale e il territorio e, quindi, tra lo specialista ospedaliero e il Medico di Medicina Generale, fornendo all’utente maggiori garanzie di continuità
assistenziale.
3.4.5.a) Dimissioni Protette
All’interno dei percorsi di cura, e comunque in tutte le situazioni cliniche croniche, particolare attenzione viene altresì posta al
percorso “dimissioni protette”. Da circa sei anni sono state attivate specifiche procedure per le dimissioni protette in ADI e NODO e
per pazienti anziani non autosufficienti.
L’Ospedale segnala direttamente al Centro Unico Cure Domiciliari (CUCD) i pazienti ricoverati per i quali si ritiene opportuno
l’attivazione dei percorsi ADI e NODO dopo la dimissione, in base
alla tipologia dei pazienti concordata con il Servizio. Anche per il
2008 è stato effettuato il monitoraggio delle dimissioni protette da
alcuni reparti ASMN verso il Distretto di Reggio Emilia attraverso
la verifica del numero di segnalazioni inviate al Centro Unico Cure
Domiciliari e la relativa presa in carico dei pazienti.
In particolare, l’indicatore monitorato è stato il seguente:
- N° di casi segnalati dai reparti di degenza al CUCD e presi da
esso in carico / N° di casi presi incarico dal Servizio Infermieristico Domiciliare, segnalati e non dal reparto, dimessi nei 3 gg.
precedenti *100.
Nel 2008 sono stati segnalati al CUCD 433 pazienti, per i quali si è
resa necessaria l’attivazione di ADI/NODO dopo la dimissione.
Reparti
2006
2007
2008
Cardiologia
3
0
0
Chirurgia 1°-
11
4
23
Chirurgia 2°
11
14
4
Chirurgia toracica
2
4
2
Chirurgia vascolare
16
20
26
Chirurgia degenza
breve
1
4
1
Dialisi
2
1
6
Geriatria
98
101
94
Ginecologia
1
2
2
Infettivi
29
30
20
Lungodegenza
36
45
47
Medicina 1°
46
42
61
Medicina 2°
20
25
37
Medicina 3°
37
35
25
Medicina d’urgenza
1
0
0
Neurologia
0
2
4
Oncologia
1
1
1
ORL
2
7
2
Ortopedia
28
20
25
Pediatria
1
0
2
Pneumologia
36
25
37
Riabilitazione degenza
-
-
6
Rianimazione
-
-
8
Si elencano ulteriormente di seguito, a titolo esemplificativo,
alcuni dei percorsi che sono stati intrapresi nella nostra realtà
aziendale e in collaborazione con l’Azienda USL al fine di garantire la continuità assistenziale:
3.4.5.b) La nutrizione artificiale
La disciplina di Nutrizione Artificiale, tecnica ormai consolidata e
insostituibile, è stata applicata nel nostro Ospedale ad un numero
di pazienti sempre crescente con l’istituzione di un ambulatorio
nutrizionale di Nutrizione Artificiale; questo comporta naturalmente la necessità di effettuare numerosi controlli nutrizionistici
specialistici.
Oltre all’attività per esterni vi è anche la necessità di eseguire
consulenze nutrizionistiche preliminari in numerosi Reparti del
nostro Ospedale, in occasione delle quali vengono valutati anche
pazienti con problemi nutrizionali non strettamente riguardanti
la Nutrizione Artificiale come ad esempio pazienti affetti da sindrome dell’intestino corto, celiachia, obesità, gastroresezione,
malnutrizione.
A livello interaziendale (Azienda Ospedaliera e Azienda USL) gia
dal 2002 è stato istituito un gruppo per la Nutrizione Artificiale
(GINA) che si riunisce periodicamente i cui componenti sono alcuni professionisti di varie figure professionali (Medici, Farmacisti,
Dietiste, Infermieri). Nel corso del 2005 il Gruppo ha prodotto una
procedura relativa alle modalità di prescrizione ed erogazione
degli integratori nutrizionali ed ha effettuato una iniziativa formativa e di confronto come previsto dalla Circolare Regionale n° 4
dell’aprile 2004 che è stata aggiornata periodicamente nel corso
del 2006.
A livello aziendale, anche nel 2008, è proseguita l’attività del team
nutrizionale in collaborazione con la Farmacia Aziendale per l’allestimento delle sacche sterili personalizzate per TPN. Tale atti-
vità consente di intervenire nella fase di allestimento fornendo al
paziente un farmaco preparato nelle condizioni ideali di sterilità
secondo procedimenti codificati.
Nel 2008 è proseguito nella Struttura di Neonatologia il progetto
di richiesta informatizzata e personalizzata delle sacche per TPN
che, oltre a consentire il controllo dell’alimentazione, permette di
registrare la terapia completa del neonato. Il programma è collegato direttamente alla Farmacia per il successivo allestimento
delle sacche personalizzate secondo il fabbisogno prescritto di
nutrienti.
3.4.5.c) La qualificazione dell’assistenza ai pazienti stomizzati
Nella nostra Azienda già da molti anni esiste un Centro Stomizzati
che prende in carico tutti i pazienti (ileo-colo-uro stomizzati) e
pianifica un percorso integrato con il territorio sia assistenziale
che riabilitativo.
Tale percorso prevede un primo contatto per effettuare il posizionamento della possibile stomia, di norma il giorno precedente
l’intervento.
Successivamente all’intervento viene attivato il percorso di addestramento del paziente e dei familiari: viene contattata la stomaterapista che prende in carico il paziente e organizza, a seconda
dei tempi di degenza, tre o quattro incontri, in occasione dei cambi dei presidi per istruire e addestrare il paziente e il familiare da
lui individuato, alle sostituzioni del materiale.
In prossimità della dimissione l’infermiere e la stomaterapista
valutano le capacità di autogestione della stomia da parte del paziente e, in caso di necessità, viene attivato il Servizio Infermieristico Domiciliare.
Prima della dimissione viene effettuata la prescrizione dei presidi (che il paziente ritirerà presso la sua Farmacia di fiducia con
frequenza mensile) e si rivaluta lo stomizzato in ambulatorio per
effettuare il follow-up stomale.
Il paziente può essere preso in carico anche per il follow-up medico, se non effettuato diversamente, in quanto a cadenza quindicinale vengono effettuate visite di controllo chirurgico con la
presenza del Medico Referente del Centro.
Tabella 3.4.2 – Dimissioni Protette
3.4.5.d) La diffusione delle terapie palliative
Già da alcuni anni è operativo un gruppo interaziendale “cure palliative” che ha l’obiettivo di promuovere una cultura che pone al
centro dell’intervento di cura il malato, con i suoi bisogni, e il nucleo familiare che lo accompagna.
Il gruppo “guida” promuove competenze professionali volte a realizzare la migliore qualità di vita possibile per il malato e i suoi
familiari. Devono essere sempre favorite le condizioni comunicativo-relazionali tra curanti e curati affinché il malato sia messo
nelle condizioni per poter consapevolmente scegliere tra le possibili alternative terapeutiche.
Il gruppo “guida” ha come mission la definizione di percorsi integrati tra ospedale e territorio per fornire al malato terminale una
migliore continuità e qualità delle cure al fine di accompagnarlo
ad una morte dignitosa, nel pieno rispetto della sua persona.
Gli obiettivi generali che il gruppo si pone sono:
• costituire una rete di professionisti che “aderisca” alla cultura
delle cure palliative;
• identificare aree di formazione al fine di favorire la diffusione
della cultura delle cure palliative, in funzione del raggiungimento di obiettivi specifici e misurabili (con indicatori);
• proporre un modello di riferimento per la cura dei malati in
fase terminale, condiviso tra AUSL e ASMN;
• definire un percorso specifico per le cure palliative da integrare, parallelamente ed in continuità, con i vari percorsi oncologici diagnostici-terapeutici definiti nelle aziende;
• creare le condizioni affinché il luogo di elezione per le cure
palliative sia normalmente identificato nel domicilio del malato;
• creare le condizioni affinché l’infermiere diventi la figura professionale di riferimento del percorso, sia rispetto al paziente
139
e ai suoi familiari che rispetto all’organizzazione;
• favorire l’adozione di piani di assistenza multidisciplinari, integrati e personalizzati;
• fornire consulenza palliativa.
Nel corso del 2008 i componenti del gruppo “guida” sono stati
chiamati a far parte del gruppo locale interaziendale costituito
per la realizzazione del progetto regionale MACONDO (MAntenere
il CONtrollo del Dolore Oncologico). Il progetto regionale MACONDO (“valutazione dell’assistenza domiciliare al paziente oncologico, con particolare riferimento al riconoscimento e al controllo del dolore in una rete di assistenza integrata”) si pone come
obiettivo quello di produrre nuove conoscenze utili a migliorare
su base locale, provinciale e regionale le competenze del sistema
di cura per affrontare il dolore oncologico.
Il progetto, che prevede tra l’altro la conduzione di un audit clinico e un audit organizzativo, oltre che indagini di soddisfazione
dei pazienti e dei famigliari, si pone l’obiettivo di produrre nuove
conoscenze particolarmente in tre ambiti:
• bisogno di assistenza e attuale offerta di servizi: conoscenza
della epidemiologia del dolore oncologico, degli strumenti utilizzati nella valutazione e nel trattamento del dolore, mappa
dei trattamenti ricevuti dai pazienti e grado di consapevolezza
delle cure ricevute.
• Modelli organizzativi: conoscenza dei contesti organizzativi e
confronto tra i diversi percorsi di assistenza.
• Valutazione dell’efficacia, della qualità e dei costi: valutazione
costi/benefici dei modelli organizzativi e assistenziali riscontrati a livello locale, valutazione della qualità in relazione a
dimensioni specifiche (informazione, appropriatezza, integrazione territorio/ospedale, etc) e soprattutto elaborazione
di raccomandazioni evidence based per includere il controllo
del dolore nei livelli essenziali di assistenza.
Nel secondo semestre del 2008, il gruppo locale di progetto si è
occupato della raccolta dei dati e delle informazioni relative alla
rete provinciale delle cure palliative, che serviranno alla conduzione dell’audit organizzativo. Il gruppo di progetto ha, inoltre, definito le modalità di coinvolgimento degli operatori sanitari per la
realizzazione della seconda fase del progetto che prevede la somministrazione di un questionario, specifico per setting e qualifica
professionale, che raccoglie l’esperienza nel campo del riconoscimento e del trattamento del dolore cronico oncologico.
Per quanto concerne l’Azienda Ospedaliera, il questionario sarà
somministrato a tutti i Medici e Infermieri dei seguenti reparti:
• DH Oncologia
• Medicine
• Lungodegenza
• Pneumologia
• DH Ematologia
• Radioterapia.
3.4.5.e) Ospedale senza dolore
Il Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD) dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio Emilia è rappresentato al suo
interno da medici e infermieri espressione delle diverse realtà
coinvolte nella gestione del trattamento del dolore nei suoi vari
aspetti.
Nel corso del 2008 le Strutture interessate a vario titolo nella attività antalgica sono state numerose e si è assistito ad una valida e
proficua collaborazione fra la componente infermieristica e medica per la risoluzione di problemi comuni.
È proseguito, anche nel 2008, il lavoro del COSD aziendale per la
riorganizzazione del trattamento antalgico post-operatorio.
In particolare sono stati condivisi ed implementati in tutte le S.C.
chirurgiche dell’ASMN (S.C. di Ortopedia; tutte le S.C. del Dipartimento Chirurgico, S.C. Ginecologia Oncologica e Ostetricia e
140
Ginecologia) i seguenti strumenti per il trattamento del dolore
acuto post-operatorio:
• protocollo aziendale per il dolore post-operatorio
• Schede per la misurazione e registrazione del dolore postoperatorio come parametro vitale
• Volantino informativo da consegnare al paziente in fase di visita pre-operatoria per informarlo sulle misurazioni del dolore a cui sarà sottoposto e sui benefici che ne avrà il suo
processo di guarigione.
In particolare nel I semestre del 2008, nell’ambito dell’iniziativa
100 ospedali senza dolore, è stata condotta una raccolta dati sistematica in 4 S.C. (Urologia, Ortopedia, Chirurgia Toracica, DaySurgery), allo scopo di implementare il protocollo di terapia antalgica post-operatoria.
Nelle strutture afferenti al Dipartimento medico il dolore viene
sistematicamente trattato e viene attivato in consulenza l’anestesista-algologo ogniqualvolta la terapia impostata risulti insufficiente e la sintomatologia dolorosa non sia controllata. Nel corso
del 2008 si è avviata la misurazione del dolore e la registrazione
in cartella.
Nella S.C. di Oncologia, che risulta autonoma da un punto di vista del trattamento antalgico, il dolore viene sistematicamente
affrontato.
Ci sono state nel corso dell’anno numerose occasioni di incontro
e richieste di consulenza fra S.C. di Oncologia e/o Hopsice e algologi della S.C. di Anestesia e Rianimazione.
Nel corso del 2008 è proseguita l’attività di collaborazione con la
Chirurgia Vascolare e con l’Angiologia per il controllo del dolore
ischemico degli arti inferiori. Questa collaborazione ha previsto,
tra l’altro, la dimissione con catetere epidurale di pazienti in attesa di intervento vascolare distale. Anche questa attività ha visto
uno sviluppo dei rapporti con la medicina generale in termini di
collaborazione sia con il medico di medicina generale che con il
servizio infermieristico domiciliare.
Nell’ambito dell’istituzione di una collaborazione “orto-geriatrica”
per l’assistenza del grande anziano fratturato, il COSD ha partecipato alla redazione del protocollo relativo all’assistenza antalgica
peri-traumatica. Grazie a questa iniziativa il grande anziano fratturato riceve misurazione e trattamento del dolore anche nella
fase pre-operatoria, dal ricovero all’intervento in collaborazione
fra ortopedici, geriatri e anestesisti.
Nel secondo semestre del 2008 è stata portata a termine la stesura di un protocollo aziendale di sedo-analgesia pediatrica in
urgenza. Il lavoro è stato condotto da una commissione di medici e infermieri professionali di Anestesia, Ortopedia, Radiologia,
Pediatria e Pronto Soccorso, con partecipazione della Direzione
Medica di Presidio e coinvolgimento del CCM (Comitato Consultivo Misto).
Nel corso del 2008 sono state organizzate delle giornate di formazione (8 edizioni) sulla terapia antalgica rivolto a medici e infermieri di tutte le strutture dell’ASMN.
Il corso dal titolo “Il dolore nella pratica clinica: farmacologia e
strategie terapeutiche” si pone come obiettivo quello di mettere
i professionisti ospedalieri nelle condizioni di far fronte alle esigenze attuali sia in materia di dolore cronico, oncologico e non,
che di dolore acuto post-operatorio o post-traumatico. Prevede,
oltre alla lezione frontale, sia la discussione di casi clinici che
l’esercitazione pratica sull’impostazione della terapia.
Il corso ha registrato la partecipazione di circa 300 persone e
un’aumentata adesione da parte della componente medica, indice di aumentata sensibilità al tema.
Il percorso ha visto, in una prima fase, coinvolti tutti i Coordinatori
Infermieristici attraverso un incontro Seminariale interaziendale
che ha messo in luce le aree di criticità e le possibilità di miglioramento. Successivamente, in una seconda fase, si è costituito un
gruppo di miglioramento interaziendale composto da Coordinatori Infermieristici dell’ASMN, del Servizio di Assistenza Domiciliare
e delle Case Protette dell’AUSL che ha prodotto (a chiusura del
2006) una procedura interaziendale per l’attivazione della visita
infermieristica di presa in carico nell’ambito del piano di dimissione protetta ospedaliera.
Nel 2007 è stato attivato un percorso di sperimentazione della
procedura che ha coinvolto tutto il personale infermieristico dei
reparti di: Neurologia, Pneumologia, Ortopedia, Lungodegenza,
Geriatria, prima attraverso un intervento formativo e, in seguito,
attraverso la sperimentazione della “Procedura interaziendale
per la visita di presa in carico nell’ambito delle dimissioni protette”.
La sperimentazione, iniziata a giugno 2007 e conclusa a dicembre
2007, ha visto l’attivazione della visita di presa in carico infermieristica nel 6% delle dimissioni protette nei reparti interessati.
Per promuovere la diffusione dei contenuti della sperimentazione in corso, e per sostenere la cultura della continuità assistenziale, è stato realizzato nel mese di dicembre 2007 il Seminario
interaziendale “Nel problema c’è la soluzione”, che ha visto la
partecipazione di circa 260 professionisti delle due Aziende locali
e diversi professionisti provenienti da altre realtà regionali. Le relazioni presentate hanno valorizzato l’esperienza locale del “Progetto Teseo”, ma anche altre esperienze nazionali con particolare
riferimento a quella dell’Azienda USL Triestina e dell’Azienda USL
di Empoli. Realtà con le quali si intende mantenere un rapporto di
collaborazione e scambio.
Il 2008 ha visto la realizzazione del percorso formativo previsto,
con il coinvolgimento di circa 130 operatori dell’area infermieristica ospedaliera e territoriale. La procedura è stata implementata in tutti i reparti che hanno partecipato alla formazione nel
corso del 2008 (Medicina 1, Medicina 2, Medicina 3, Angiologia,
Chirurgia Toracica, Chirurgia Vascolare, Nefrologia), che si aggiungono alle realtà già formate nel corso del 2007.
Relativamente al numero di attivazioni di visite di presa in carico,
secondo quanto previsto dalla procedura, il risultato raggiunto
nel 2008 è stato leggermente inferiore rispetto a quello del 2007.
In realtà, la riduzione è legata ad un netto miglioramento del-
la comunicazione telefonica fra gli operatori dell’ospedale e del
territorio, che consente, in diverse situazioni, di trovare soluzioni
adeguate a garantire la continuità assistenziale.
Le esperienze di attivazione della procedura effettuate nel 2008
hanno messo comunque in evidenza la necessità di ampliare l’applicazione della procedura anche ai servizi infermieristici domiciliari dei Distretti della Provincia.
Si prevede, quindi, nel corso del 2009, di estendere ulteriormente la formazione: in particolare, per quanto riguarda l’Ospedale,
ai reparti di Chirurgia, ORL, Urologia, Ginecologia e Cardiologia,
mentre, per quanto riguarda l’AUSL, al Servizio Infermieristico
del Distretto di Correggio.
3.4.5.g) Progetto Orto-Geriatria
Nell’ambito dei percorsi di assistenza integrata al paziente, nel
corso del mese di marzo 2008, è stato avviato il progetto di ortogeriatria.
Il progetto prevede la presenza quotidiana del Geriatra nella U.O.
di Ortopedia per almeno 6 ore, dal lunedì al venerdì. Il Geriatra
esegue la valutazione dei nuovi pazienti entro 24 ore dall’ingresso ed ha la responsabilità degli aspetti medico-internistici. Attiva
inoltre le consulenze specialistiche eventualmente necessarie
ed attiva precocemente il Servizio Sociale Ospedaliero per la costruzione del percorso di dimissione protetta con la famiglia ed i
servizi territoriali.
L’Ortopedico ha ovviamente competenza sul tipo di intervento ed
i problemi ad esso correlati, preferendo quello che consente la
più rapida messa in carico del paziente. La scelta operatoria avviene con valutazione collegiale ortopedico-geriatria-anestesista,
sebbene siano previsti protocolli automatici per la riduzione della
degenza preoperatoria nei pazienti stabilizzati.
Analogamente, è prevista la rapida mobilizzazione del paziente
con verticalizzazione in prima giornata post-operatoria, attraverso una valutazione collegiale fra Ortopedico, Geriatra e Fisiatra.
Anche in questo caso sono previsti protocolli automatici per la
riduzione dei tempi di attesa nei pazienti stabili con accettabile
motilità prefrattura.
Allo stato attuale sono stati presi in carico circa 210 pazienti.
L’analisi dei primi 6 mesi di attività (125 pazienti - 78% di sesso
femminile - età media 85.6 anni) ha confermato la riduzione dei
giorni di attesa preintervento (da 4.9 a 2.6 – operati entro 48 ore:
49.2%). Il trattamento conservativo su questi pazienti è risultato
inferiore all’1% (standard < 4%). Entro 48 ore dall’intervento l’81%
dei pazienti è stato verticalizzato con carico e il 61.2% ha ripreso
la deambulazione. Si conferma anche la riduzione della degenza
media ospedaliera in reparto per acuti (da 18 a 14 giorni). Per
quanto riguarda i percorsi riabilitativi e di continuità assistenziale,
il 19% è stato dimesso in reparto riabilitativo intraospedaliero, il
25% in residenza riabilitativa territoriale, il 17.2% in lungodegenza –riabilitazione estensiva, il 6.9% in struttura protetta, mentre il
26% è stato dimesso a domicilio senza ulteriore riabilitazione.
3.4.5.f) Progetto Teseo
L’attivazione del progetto Teseo rappresenta un esempio di modello assistenziale per la continuità assistenziale tra ospedale e
territorio che completa la già presente procedura di “dimissione
protetta” aziendale, arricchendola dal punto di vista umano ed
etico; il punto focale è il potenziamento della relazione e della
conoscenza fra gli operatori delle due aziende e tra operatori e
famigliari. Il confronto esperienziale, il supporto per l’acquisizione di nuove competenze, la condivisione delle problematiche presenti nell’ambito ospedaliero, territoriale e domiciliare assieme
alla capacità di supporto del gruppo professionale all’impegno
emozionale sono favoriti dall’incontro diretto, face to face, tra operatori e famigliari (per i casi specifici codificati dalla procedura e
dall’esperienza professionale): ne risulta un rapporto estremamente ricco/caldo, capace di alimentare la fiducia, la serenità e
progettualità assistenziali inimmaginabili.
Il progetto iniziato nel corso del 2006 ha raggiunto i seguenti
obiettivi:
• individuare le principali criticità relative alla continuità assistenziale per gli ambiti di competenza infermieristica.
• individuare una procedura interaziendale per l’attivazione
della visita infermieristica di presa in carico nell’ambito del
piano di dimissione protetta ospedaliera.
• Creare/favorire una cultura della continuità assistenziale
come mandato/impegno degli operatori delle diverse aziende
coinvolte (AOSP S. Maria Nuova e ASL).
3.4.6 LO SVILUPPO DEL PROCESSO
DI ACCREDITAMENTO NELL’ASMN
> Accreditamento dei Dipartimenti Ospedalieri
L’Azienda è impegnata da diversi anni nell’attuazione del processo di accreditamento che ha coinvolto gli operatori di tutti i dipartimenti, ma anche i servizi trasversali connessi alla costruzione
di un sistema qualità.
Tutto il processo ha come obiettivo quello di definire il sistema
aziendale ponendo attenzione alla trasparenza, alla definizione
delle responsabilità organizzative e professionali, alle relazioni,
alla comunicazione interna ed esterna, alle esigenze dell’utente,
ai risultati finali sia clinici che organizzativi\gestionali che ognuno
all’interno dell’organizzazione e per la sua parte deve garantire.
Nel 2005 sono stati accreditati 6 dipartimenti, mentre il 2006 ha
visto la revisione organizzativa dei dipartimenti e la stesura del
nuovo atto aziendale pubblicato nel 2007. Nello stesso anno è sta-
141
to avviato inoltre il processo di costruzione dell’IRCSS.
La richiesta di accreditamento dei restanti dipartimenti:
- dipartimento chirurgie generali e specialistiche
- dipartimento neuro motorio
- dipartimento cardio, toraco vascolare e di area critica
- dipartimento ostetrico, ginecologico e pediatrico
si inserisce quindi in un quadro di nuovi assetti aziendali, in quanto la costruzione e la stabilizzazione del sistema qualità dipartimentale e di UO favorisce la definizione dell’assetto dell’IRCSS.
Il 2008 ha visto l’impegno di questi dipartimenti per sviluppare
un modello gestionale-organizzativo-clinico che rispondesse a
quanto previsto dai requisiti regionali.
Determinante è stato l’impegno dei referenti dipartimentali
dell’accreditamento, che hanno supportato e coordinato i referenti di unità operativa, e la perseveranza con cui i direttori e i
coordinatori infermieristici hanno sollecitato affinché il “sistema
qualità” diventasse parte integrante del ”sistema di gestione”
quotidiano. Ciò dimostra che affinché l’accreditamento sia veramente efficace è comunque necessaria e indispensabile la partecipazione di tutti i professionisti.
zione continuativa nel tempo della qualità percepita dal paziente,
l’impegno nella definizione di standard di prodotto, la condivisione
delle informazioni durante i comitati dipartimentali, la visibilità e
la diffusione dei documenti attraverso il nuovo sistema informatizzato di gestione della documentazione. Particolare attenzione è
stata rivolta alla valutazione più che positiva dei percorsi diagnostico-terapeutici dipartimentali e intradipartimentali.
Il procedimento di accreditamento, realizzato in modo partecipato
e coordinato a livello aziendale, ha impegnato i professionisti di
tutti i reparti per rendere i servizi offerti ai cittadini sempre più
sicuri e partecipati. La sicurezza è stata ricercata nella gestione:
• della struttura e degli impianti. Si sottolineano, a tal proposito, le ristrutturazioni in atto e gli ampliamenti realizzati nel
corso degli ultimi anni in linea con i requisiti richiesti per l’accreditamento.
• delle tecnologie per migliorare il controllo di tutta la strumentazione clinica utilizzata per effettuare gli esami e gli interventi sui pazienti. Un esempio è rappresentato dal piano di
manutenzione: tutte le tecnologie (dalla TAC agli ecografi, a
tutte le apparecchiature delle sale operatorie, ai defibrillatori ecc.) sono sottoposte a controlli periodici di manutenzione
(ordinaria e preventiva), sia da parte di operatori addetti che
da parte del Servizio Tecnologie Biomediche. Tale attività è
stata verificata dai valutatori regionali.
• dell’organizzazione. Alcuni esempi per la ricerca e la codifica
di modalità per garantire agli utenti servizi sicuri in termini di
efficacia ed efficienza sono stati:
o definire in modo chiaro le responsabilità e i compiti di ciascuno.
o Codificare le modalità di comunicazione tra i professionisti dello stesso reparto, sia per discutere su problemi
organizzativi che per confrontarsi sul percorso clinico e
assistenziale da garantire al paziente per fornirgli il meglio delle cure.
o Lavorare in modo integrato tra le varie discipline e, quindi,
tra reparti diversi, al fine di garantire al paziente una valutazione complessiva del suo stato.
o Curare la formazione professionale per garantire personale preparato con competenze adeguate alle nuove conoscenze e tecnologie.
o Raccogliere il punto di vista degli utenti non solo attraverso il singolo reclamo, ma anche attraverso indagini di
soddisfazioni ad hoc, che prevedono domande sempre più
specifiche, al fine di valutare le criticità segnalate dagli
utenti e intervenire con progetti di miglioramento atti a
risolvere i problemi.
o Definire un sistema che tenga sotto controllo i risultati
clinici per garantire la confrontabilità sugli esiti con i dati
della letteratura scientifica.
Da sottolineare, inoltre, che l’Azienda SMN ha continuato ad investire nel tempo sul tema della “qualità”, dimostrando la propria
attenzione al percorso regionale attraverso la partecipazione dei
propri professionisti ai corsi per valutatori dell’accreditamento.
Attualmente dieci operatori dell‘Azienda sono valutatori regionali
e, in quanto tali, non solo contribuiscono a realizzare verifiche di
accreditamento in altri ospedali creando momenti di scambio e
di relazione con altre realtà, ma sono diventati anche facilitatori
all’interno dell’Azienda fornendo supporto sia alle U.O. di appartenenza che alle strutture in accreditamento.
Il 22 e 23 maggio 2008 i dipartimenti sopra citati sono stati sottoposti ad una verifica di pre-audit condotta da un team di 23 valutatori regionali, verifica che si concluderà nel gennaio 2009. Gli
auditor hanno messo in luce alcuni punti di forza tra cui la produzione di materiale informativo rivolto agli utenti nonché la rileva-
142
Particolarmente apprezzata è stata la partecipazione alle visite
nelle singole unità operative, durante gli incontri con le direzioni
dipartimentali e la riunione di restituzione dei risultati, segno di
un coinvolgimento effettivo e di un lavoro di equipe consolidato
nel tempo.
La Direzione Aziendale, nel 2008, nell’ambito del modello di accreditamento, ha contribuito a sviluppare la tematica della gestione del rischio attraverso un programma di formazione, progetti di
miglioramento ad hoc e revisione di procedure. A tal proposito, la
valutazione ottenuta in sede di verifica ha riconosciuto la crescita
nei percorsi di prevenzione e gestione del rischio.
> Certificazione del Servizio Acquisti e del Servizio Logistico Alberghiero in base alle norme ISO 9001/2000
Nel giugno 2008 il Servizio Logistico Alberghiero e il Servizio Acquisti hanno ricevuto la visita di verifica per il mantenimento della
certificazione ISO 9001.
Entrambi sono stati certificati dal CERMET ente di parte 3^ (ente
esterno e riconosciuto tale a livello internazionale) che assicura tramite un’attenta verifica sul campo che sono applicati e resi
evidenti tutti i requisiti di qualità previsti dalla norma oggetto di
certificazione.
Il percorso della certificazione ha permesso di incidere sul lavoro
di tutti i giorni, snellendo le pratiche, eliminando le possibilità di
rischio, aumentando la sicurezza degli operatori, migliorando i
rapporti tra le persone, favorendo l’inserimento e la crescita del
personale, migliorando costantemente l’ambiente di lavoro, migliorando i processi e riducendone i costi.
I risultati della visita di verifica hanno confermato, ancora una
volta, l’attenzione dei servizi dell’ASMN a percorsi di qualità e
di ricerca dell’oggettività al fine del miglioramento continuo. La
partecipazione degli operatori è stato un punto di forza rilevato
dall’Ente certificante che peraltro non ha riscontrato nessuna non
conformità sul sistema.
In particolare, il Servizio acquisti, a fronte dell’introduzione di
nuove norme, ha razionalizzato nuovi percorsi interni per l’acquisizione di beni e servizi e quindi ha realizzato procedure nuove che hanno determinato una maggiore celerità negli acquisti
dei prodotti e nella gestione del lavoro all’ interno del servizio. Il
Servizio ha dimostrato la sua capacità e volontà nel perseguire
i propri standard di Qualità, dimostrando come la Certificazione
possa essere uno strumento indispensabile di riorganizzazione,
di fronte a cambiamenti operativi sostanziali.
Il Servizio Logistico Alberghiero ha invece investito in modo considerevole sulla ristorazione e, quindi, l’attenzione ai bisogni
dell’utente ha portato a proporre oltre alla scelta del menù giornaliero anche il vassoio personalizzato e menù per etnie diverse.
g) A livello aziendale vengono promossi periodicamente dal CIO
incontri formativi a Medici e Infermieri su tematiche relative
alla prevenzione delle infezioni e sul corretto utilizzo degli antibiotici. Sono state inoltre adottate, già a partire dal 2007, linee
guida inerenti l’utilizzo dei farmaci Antimicotici.
3.4.7 POLITICA DEL FARMACO E GOVERNO DELLA SPESA FARMACEUTICA
3.4.7.b) Commissione Terapeutica Provinciale Farmaco e Prontuario Terapeutico
La Commissione Provinciale Farmaco (CPF) di RE esplica la sua
attività in stretta collaborazione con la Commissione Regionale
Farmaco (CRF) nell’applicazione delle nuove direttive inerenti il
Prontuario Terapeutico Regionale, quale strumento di governo
clinico vincolante per l’operatività a livello locale, in base alla ridefinizione delle funzioni specifiche delle varie CPF e della stessa CRF.
La CPF di RE collabora inoltre con i gruppi di lavoro formalizzati
in ambito AVEN per la definizione dei capitolati tecnici relativi a
farmaci da valutare sotto il profilo dell’equivalenza terapeutica.
Un farmacista addetto alla Segreteria CPF partecipa alle riunioni
di coordinamento regionale.
Il Prontuario Terapeutico Provinciale viene aggiornato in tempo reale
sulla rete Intranet aziendale a disposizione di tutti i sanitari.
Le decisioni assunte dalla CTP vengono trasmesse a tutti i Medici
con l’invio dei verbali delle singole riunioni, disponibili anche sulla Intranet aziendale.
Tra gli obiettivi 2008 assegnati a tutte le Strutture ospedaliere è
stato riconfermato il vincolo della prescrizione secondo il PTO.
All’atto dell’erogazione diretta farmaci dopo la dimissione vengono effettuati regolarmente i controlli di appropriatezza della prescrizione in relazione alle indicazioni registrate, note AIFA, Piani
Terapeutici e schede elaborate dalle Commissioni Regionale e/o
Provinciale del Farmaco.
3.4.7.a) Appropriatezza prescrittiva
Nel corso del 2008 sono state intraprese diverse azioni volte al
controllo dell’appropriatezza prescrittiva. In particolare:
a) nel 1° semestre 2008 si è concretizzato il progetto relativo
all’apertura della nuova Centrale di allestimento antiblastici
che prevedeva anche l’inserimento della figura del farmacista
nell’ambito delle figure professionali preposte, a diretto contatto con medici e infermieri. Questo ha consentito di effettuare
in tempo reale la verifica/validazione delle terapie per singolo
paziente ed uno scambio costante di informazioni tra i diversi
professionisti.
Preventivamente all’avvio della nuova Centrale è stata effettuata la revisione dei protocolli terapeutici in uso, inseriti all’interno del programma di prescrizione informatizzato già utilizzato
dalla Struttura di Oncologia da diversi anni. Il “foglio terapia”,
elaborato dal programma di prescrizione, viene utilizzato per
l’allestimento e la successiva somministrazione delle terapie
e rappresenta uno strumento utile nell’ambito del governo del
rischio clinico.
Si è data, inoltre, prosecuzione all’attività di monitoraggio dei
farmaci ad alto costo previsti dal sito AIFA.
Mensilmente vengono monitorati i consumi dei farmaci oncologici ed elaborati report dettagliati per i reparti utilizzatori, evidenziando particolari scostamenti dei consumi e le eventuali
criticità rispetto alle previsioni di budget.
b) Per i farmaci ad alto costo che non prevedono monitoraggio
AIFA, in base alle indicazioni fornite dalla Commissione Provinciale Farmaco (CPF), vengono valutate tutte le richieste redatte
per singolo paziente. Inoltre, per i farmaci non ancora inseriti
nel Prontuario Terapeutico Regionale (PTR), richiesti con carattere di urgenza, vengono prodotte e valutate specifiche relazioni cliniche nominali.
c) Permane in ambito di Distribuzione Diretta farmaci la verifica
di appropriatezza della prescrizione con particolare riguardo
ai farmaci che necessitano di PT o con limitazioni particolari
d’uso secondo le indicazioni regionali e/o AIFA.
d) Viene regolarmente effettuato il controllo delle richieste provenienti dai reparti per valutarne la conformità in ordine al PTO,
congruità, limitazioni d’uso previste per determinati farmaci
dalla CPF e validate per la successiva preparazione dei fabbisogni.
e) Particolare attenzione viene rivolta alla verifica della prescrizione di farmaci off-label che, secondo i percorsi definiti a livello aziendale, possono essere sottoposti alla valutazione della
Commissione Provinciale Farmaco o del Comitato Etico o ancora alla Commissione di Vigilanza USL, relativamente a singoli
casi o a serie di casi.
f) Anche nel 2008 è stata inviata a tutti i medici dipendenti la
pubblicazione “Informazione sui Farmaci” edito dall’Azienda
Speciale Farmacie Comunali Riunite di Reggio E., al fine di
promuovere una informazione indipendente. Vengono inoltre
trasmessi tutti i verbali delle riunioni della CPF per diffondere
le decisioni assunte nell’ambito delle singole riunioni, fornendo
nel contempo informazioni precise sui singoli farmaci oggetto
di discussione, desunte dalla letteratura internazionale.
Nel 2^ semestre è stato avviato anche il processo di certificazione
della Direzione Infermieristica, in base alle norme ISO 9000. Tale
processo sarà strettamente collegato con il processo di accreditamento e sarà omogeneo in tutta l’Azienda in quanto tutti i dipartimenti sono accreditati.
3.4.7.c) Prescrizione per principio attivo e di farmaci con brevetto scaduto
Vengono comunicati alle singole Strutture, attraverso la rete Intranet aziendale, gli elenchi aggiornati dei farmaci generici disponibili in commercio per una puntuale informazione utile alla
prescrizione sia alla dimissione che a seguito di visita specialistica ambulatoriale.
I farmaci generici vengono regolarmente utilizzati in ambito
ospedaliero e ugualmente distribuiti in erogazione diretta ai pazienti per l’assunzione a domicilio, a seguito delle scelte di gara
di Area Vasta.
È in fase di definizione la lettera di dimissione informatizzata che
consentirà di standardizzare a livello di tutte le Strutture l’informazione destinata sia al paziente che al medico curante tramite
campi definiti, tra cui la prescrizione per principio attivo, la fascia
di rimborsabilità, l’eventuale presenza di note AIFA/PT.
3.4.7.d) Gestione del rischio clinico e sicurezza sull’uso dei farmaci
Si è data regolare prosecuzione nel 2008 al progetto Interaziendale Azienda USL/Az. Osp. ASMN che prevede l’estensione di un
programma di prescrizione informatizzata ad altre Unità Operative di Area Medica. Ad oggi il programma è stato adottato complessivamente da n° 5 Strutture per un totale di n° 180 posti letto.
Attraverso la collaborazione di medici, infermieri, informatici e
farmacisti, il programma viene implementato e adattato di volta
in volta alle singole realtà, per rispondere alle necessità dei diversi reparti utilizzatori.
Nel programma vengono regolarmente inseriti vari protocolli terapeutici condivisi e supportati da evidenze di letteratura, sono
disponibili tutte le informazioni relative alle interazioni tra farmaci documentate e i collegamenti a banche dati ed al PTO.
Il programma consente di controllare ed indirizzare tutto il processo di gestione del farmaco, limitando in modo drastico l’errore
nelle varie fasi, di ridurre e ottimizzare le scorte di reparto, di
ottimizzare il tempo infermieristico dedicato al paziente e di abbattere i costi conseguenti agli errori di terapia.
143
3.4.7.e) Sviluppo della Farmacovigilanza (FV)
Al fine di favorire la massima diffusione delle informazioni e per
sensibilizzare ulteriormente i medici sulla materia, è stata implementata la sezione dedicata alla FV sulla Intranet aziendale
attraverso un software di gestione in grado di amministrare tutte
le informazioni.
Tale sistema consente di classificare le informazioni in diverse
tipologie:
• ADR: contiene le segnalazioni di reazione avverse verificatesi
nella struttura ospedaliera ASMN e già inserite nella banca
dati dell’AIFA;
• Note Informative/Dear Doctor: tutte le comunicazioni di FV
emanate dall’AIFA e dall’EMEA;
• Lettere FV: riassunti delle più recenti note informative;
• Farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo: elenco di farmaci per i quali è richiesta la segnalazione di tutte le reazioni
avverse, gravi e non gravi;
• Bollettini FV: Riviste relative alla materia (“Reazioni” dell’AIFA, “Focus Farmacovigilanza”);
• Normativa FV: principali riferimenti normativi.
L’adozione di questo nuovo sistema ha consentito di implementare e strutturare il sito di FV già presente sulla Intranet in modo
tale da favorire un facile reperimento delle informazioni anche attraverso una funzione di ricerca per “principio attivo” e per “specialità medicinale”.
Il Responsabile della FV provvede personalmente all’inserimento
dei documenti, compilando opportunamente la scheda richiesta
dal sistema, preoccupandosi di inserire le voci necessarie al completamento dell’informazione.
Il sistema inoltre è in grado di generare un invio automatico ai
destinatari selezionati (Medici e Farmacisti) di un’e-mail che consente l’accesso al documento e alla Homepage della FV attraverso appositi link.
3.4.8 - POLITICHE DI ACQUISTO DI BENI E SERVIZI: INTERVENTI D’AREA VASTA E TRAMITE
INTERCENT-ER
Nel corso dell’anno 2008 l’impegno dell’Area Vasta Emilia Nord è
stato indirizzato:
• da un lato a dare continuità alle attività e progetti su cui si è
costituita inizialmente l’Associazione stessa (Acquisti centralizzati e Logistica Integrata);
• dall’altro ad estendere e favorire processi di integrazione in
ulteriori ambiti di intervento, in linea con espliciti indirizzi
regionali in materia, finalizzati a contribuire alla omogenizzazione dell’offerta assistenziale sui migliori standard qualitativi.
Il Piano delle azioni, adottato in data 2 aprile 2008 dall’Assemblea
dei Direttori Generali delle Aziende sanitarie associate, rappresenta il riferimento per l’analisi e la verifica della realizzazione
degli obiettivi e dei risultati raggiunti.
> Acquisti centralizzati e monitoraggio
In tema di acquisti centralizzati gli obiettivi per l’anno 2008 comprendevano principalmente:
1. Potenziamento dell’interazione con Intercent-ER: incremento
dall’11% al 20% degli acquisti da effettuare tramite IntercentER (obiettivo regionale).
Per la realizzazione di tale obiettivo AVEN ha collaborato attivamente con l’Agenzia Intercen-ER alla definizione della programmazione delle gare regionali di beni sanitari per il biennio
2008-2009 ed ha fornito il supporto tecnico-professionale per
l’espletamento delle stesse (partecipazione di professionisti
con specifiche competenze alla stesura dei capitolati e alle
Commissioni di gara, raccolta e definizione dei fabbisogni da
parte dei Servizi di competenza).
Le Aziende dell’Area Vasta Emilia Nord hanno raggiunto un
144
volume di acquisti tramite convenzioni Intercent-ER (calcolato come valore annuo degli importi delle convenzioni attive e
bandite nel 2008) che ammonta ad € 303.400.000, pari al 36%
della spesa per beni e servizi.
Un ruolo determinante per il raggiungimento di questi importi hanno avuto in particolare la gara farmaci e la gara per
l’acquisizione di endoprotesi coronariche, entrambe espletate da Intercent-ER per conto dell’Area Vasta Emilia Nord. La
fase preparatoria di queste procedure, coordinata dal Ceveas
in collaborazione con il gruppo farmacisti AVEN e con i servizi economali, si è conclusa nel primo semestre del 2008 ed
ha visto il coinvolgimento di numerosi professionisti AVEN (in
particolare clinici di diverse discipline) nel lavoro di standardizzazione e definizione della tipologia di prodotti da inserire in
gara e nella definizione dei fabbisogni. Intercent-ER ha proceduto alla pubblicazione della gara per endoprotesi coronariche
a luglio 2008 e della gara farmaci a dicembre 2008.
Si elencano di seguito le altre procedure d’acquisto regionali,
attivate da Intercent-ER, che hanno visto nel 2008 la collaborazione ed adesione delle Aziende dell’Area Vasta Nord, suddivise per tipologia di Beni:
- ausili per incontinenti;
- materiale di medicazione classica e avanzata;
- mezzi di contrasto;
- soluzioni infusionali;
- arredi sanitari;
- servizio di raccolta e smaltimento rifiuti speciali (Azienda USL di Piacenza- Azienda USL e Azienda Ospedaliera
di Reggio Emilia);
- servizio di telefonia fissa e trasmissione dati;
- fornitura di energia elettrica.
Sempre con riferimento alle procedure di acquisto svolte dalla
Agenzia Regionale Intercent-ER, nel corso dell’anno 2008 è stato
approfondito il confronto per la definizione di un modello organizzativo maggiormente strutturato tra Aziende sanitarie, Area
Vasta e Centrale d’Acquisto regionale per il governo delle attività
connesse alla gestione delle convenzioni regionali in Area vasta
in termini di monitoraggio dell’effettiva adesione e di risoluzione
delle problematiche post-gara.
2. Incremento delle procedure di acquisto centralizzate a livello di
Area Vasta rispetto a quelle aziendali.
Dalla rilevazione, richiesta dall’Assessorato regionale alla Sanità a gennaio 2008, relativa ai volumi e tipologie di acquisti di
beni e servizi delle Aziende Sanitarie, differenziati per livelli di
aggregazione (aziendale, area vasta, intercent-ER, CONSIP), è
risultato che il volume di acquisti effettuati a livello aziendale è
in percentuale ancora piuttosto rilevanti (40-45%).
Nella programmazione delle attività di acquisto di Area Vasta
2008-2009 si è puntato ad ampliare il numero di procedure da
espletare a livello centralizzato, estendendole anche al settore
servizi, attrezzature e service e al contenimento dei tempi richiesti per portarle a termine; infatti il ritardo sui tempi previsti
per l’attivazione dei contratti incide negativamente sul processo di progressivo allineamento delle scadenze contrattuali.
Per quanto riguarda i risultati, si riporta lo stato di avanzamento a dicembre 2008, relativo alle procedure comprese nella
programmazione annuale (gare di nuova attivazione e gare già
avviate negli anni precedenti):
Stato
di avanzamento
Tipologia di Beni
8
concluse
Service NAT, Assicurazioni II° rischio, Assicurazioni I° rischio, Reti chirurgiche, Dispositivi medici per uso ginecologico, Letti a bilancia, Frigo farmaci, Carte sanitarie
8
Fase avanzata
(aggiudicazione
prevista I sem 2009)
Suturatrici meccaniche, Fili di sutura, Materiale per ricostituzione antiblastici, Dispositivi medici per endoscopia digestiva, Piastre per elettrobisturi, Dispositivi per
video-laparoscopia, Dispositivi medici per uso oculistico, Rilevazione ricette farmaceutiche
2
Fase avanzata
(in collaborazione
con Intercent-ER)
Endoprotesi coronariche, Farmaci
6
In corso
(aggiudicazione
prevista a fine 2009)
Materiale protesico per Endoscopia Digestiva, Service IVUS, Service Immunocolorazione, Dispositivi Medici per Vertebroplastica, Drenaggi, Appalto servizi e attrezzature interne del Magazzino Logistico Centralizzato
n° gare
Nell’ottica di perseguire una maggiore efficienza organizzativa
sono state realizzate le seguenti azioni:
• suddivisione delle gare in tipologie omogenee, puntando alla
specializzazione di singole Aziende per specifici settori;
• affidamento ad un’Azienda referente della responsabilità per
la conduzione, strategia, esiti di gara, informazione e gestione
post-gara e nomina di un gruppo di referenti (tecnici e amministrativi) per ogni gara.
Tabella 3.4.3 – Gare AVEN
nistrativo delle offerte presentate e per la valutazione tecnica ed
economica. L’aggiudicazione definitiva è prevista entro il I semestre 2009.
Un altro settore di attività connesso alla realizzazione del Progetto di Logistica integrata è quello relativo alla “Reingegnerizzazione dei processi”, ovvero alla necessità di approfondire la
portata e l’impatto sulle organizzazioni delle Aziende associate
che il cambiamento organizzativo connesso alla realizzazione del
Magazzino unico comporta.
3. Implementazione di strumenti e modalità di monitoraggio
In merito alle attività connesse all’implementazione degli strumenti di monitoraggio, l’impegno principale nel corso del 2008
è risultato quello relativo alla predisposizione dei prerequisiti
per l’adozione di codifiche (e/o anagrafiche) comuni (o comunque di sistemi di transcodifica) relativamente ai beni sanitari,
in vista della prossima attivazione del magazzino unico di area
vasta. In particolare per quanto riguarda i dispositivi medici
tutte le Aziende AVEN hanno lavorato per l’inserimento e/o il
completamento della classificazione CND dei Dispositivi Medici, secondo le indicazioni del gruppo regionale.
Relativamente alle modalità di monitoraggio, per tutte le gare
di nuova attivazione si è provveduto, in sede di definizione dello
“studio di fattibilità” preliminare allo svolgimento della procedura, alla raccolta dei prezzi, vigenti nelle diverse Aziende, dei
prodotti oggetto di gara. Tale impostazione ha consentito una
più congrua definizione delle basi d’appalto ed una valutazione
più precisa dei risultati economici conseguiti.
> Progetto di logistica integrata-magazzino centralizzato
La costruzione e gestione di un magazzino centralizzato per la
logistica dei beni sanitari, rappresenta il principale e forse anche
il più impegnativo progetto condiviso dalle Aziende dell’Area Vasta
Emilia Nord. Conclusa la fase progettuale e di acquisto del terreno si è passati nel 2008 alla fase più propriamente operativa.
È stato costituito un team multiprofessionale per il progetto Magazzino Unico dei Beni Sanitari che nel 2008 ha affrontato le seguenti tematiche:
• implementazione delle procedure informatizzate per la
gestione del magazzino;
• impostazione e definizione del capitolato tecnico per
l’allestimento interno del magazzino e per l’affidamento dei
servizi, personale e trasporti, connessi alla realizzazione del
progetto di logistica integrata;
• organizzazione del sistema di distribuzione.
Completato l’iter per il rilascio della concessione edilizia da parte
del Comune di Reggio Emilia, si è proceduto alla pubblicazione
della gara per la costruzione dell’edifico ed al controllo ammi-
145
3.4.9 GESTIONE DELLA CASISTICA CRONICA
AD ELEVATO CONSUMO DI RISORSE DI
RICOVERO
L’analisi riguardante la casistica cronica ad elevato consumo di risorse di ricovero, rilevata presso l’Azienda Ospedaliera S. MARIA
NUOVA attraverso la stima dei ricoveri ripetuti, evidenzia che per
i ricoveri ripetuti con finestra temporale 0-1 giorno la percentuale
sul totale dei dimessi osservata dal 2006 al 2008, oscilla attorno
all’1%. Si tratta di re-ricoveri avvenuti tra le unità operative del
S.M.N. e determinati, spesso, da riacutizzazioni della patologia
del ricovero indice (soprattutto quella cardiologica), ma comunque assolutamente non attribuibili ad artificiosi frazionamenti
degli episodi di cura con il fine di produrre più casistica, o conseguenti a dimissioni eccessivamente precoci rispetto al primo
ricovero.
Tabella 3.4.4 - Ricoveri ripetuti con finestra temporale 0-1 gg.
Ricoveri per acuti a carico del SSN, regime ordinario
Anno 2006
ASMN
Anno 2007
Anno 2008
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
28.323
286
1,01
28.813
269
0,93
28.819
289
1,00
(nota; sono esclusi i ricoveri di pazienti neoplastici, quelli attribuiti ai casi di HIV, ai trattamenti di radioterapia ed i re-ricoveri per intervento
chirurgico con peso relativo * 1,5 del drg prodotto)
Per quanto riguarda i ricoveri ripetuti con finestra 2-7 vengono
analizzati quelli attribuiti ad una stessa MDC-MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (in altre parole Drg appartenenti alla stessa Categoria Diagnostica Principale) ed avvenuti nello stesso presidio
ospedaliero; si sottolinea che i re-ricoveri dopo 2-7 giorni sono
automaticamente tariffati dalla Regione E.R. al 50%, in quanto si
ipotizza un minore assorbimento di “risorse” per una patologia
già indagata nel primo ricovero.
Comunque per questa tipologia di ripetuti, la % oscilla tra un minimo di 1,21% nel 2006 ed un massimo di 1,52% nel 2008, dove
il fenomeno ha riguardato prevalentemente l’ostetricia con parti (fisiologici e con TC) preceduti da ricoveri per falso travaglio,
mentre per le altre discipline, il re-ricovero ha riguardato pazienti cronici con riacutizzazioni di patologie mediche dell’apparato
cardiovascolare,respiratorio.
Per contenere il fenomeno si è proposta, quando possibile, una
gestione in Osservazione Breve Intensiva, (OBI ufficializzato al
S.M.N. dal 6 febbraio 2008).
Tabella 3.4.5 - Ricoveri ripetuti con stessa MDC e finestra temporale 2-7 gg.
Anno 2006
ASMN
Anno 2007
Anno 2008
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
28.323
344
1,21
28.813
444
1,54
28.819
438
1,52
(nota; sono esclusi i ricoveri di pazienti neoplastici, quelli attribuiti ai casi di HIV, ai trattamenti di radioterapia ed i re-ricoveri per intervento
chirurgico con peso relativo * 1,5 del drg prodotto)
Il seguente controllo sui ricoveri ripetuti riguarda i ricoveri chirurgici in regime ordinario preceduti da ricovero medico nello
stesso presidio ospedaliero di durata inferiore a 4 giorni se in deg.
ordinaria o a 4 accessi se in day hospital. La finestra temporale
viene determinata dalla differenza tra le due date di ammissione.
146
Si osserva come nell’anno 2007 e nell’anno 2008, la percentuale
del ricovero medico mostri un valore costante attorno al 2,3 %. E’
ormai consolidato comunque presso la nostra Azienda, l’utilizzo
del Day Service ogniqualvolta le condizioni cliniche dei pazienti lo permettono per tutte quelle indagini preparatorie all’intervento chirurgico.
Anno 2006
ASMN
Anno 2007
Anno 2008
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
Totale
dimessi
Ricoveri
ripetuti
% ripetuti
9.960
192
1,93
10.354
235
2,27
10.570
241
2,28
• DH medico da 1 accesso
• DH medico da 2 accessi
• DH medico da 3 accessi
3.4.10 ATTIVITÀ DI CONTROLLO
SULLE CARTELLE CLINICHE
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 88 comma 2 della L.
388/2000 e dell’allegato 7 della DGR 2126/2005, l’Az. Ospedaliera
S. Maria Nuova di RE, al fine di prevenire comportamenti opportunistici e di incrementare il livello di appropriatezza delle attività
ospedaliere, ha sottoposto a controllo il 2% delle cartelle cliniche
e delle corrispondenti schede di dimissione ospedaliera (SDO)
dell’anno 2007. Nel 2008 continua questa attività di controllo, ed
ad ottobre 2008 si è completata la revisione del campione di cartelle del I° semestre 2008.
I contenuti dei controlli attengono a quanto previsto nell’allegato
7 della DGR 2126/2005 e hanno come riferimento per la compilazione della SDO la revisione 2007 delle “Linee Guida per la compilazione e la codifica ICD-9-CM della SDO”.
Periodicamente i risultati dei controlli sono inviati al Servizio Presidi Ospedalieri della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali, entro il 30 aprile dell’anno successivo.
Nello specifico, l’attività di controllo comprende i seguenti contenuti:
• DRG potenzialmente inappropriati
• ricoveri ripetuti nello stesso presidio con finestra temporale 0-1 gg
• ricoveri ripetuti nello stesso presidio con stessa MDC e
finestra temporale 2-7 gg
• ricoveri chirurgici in regime ordinario preceduti da un ricovero di
tipo medico nello stesso presidio con finestra temporale 0-15 gg
• schede attribuite a DRG mal definiti, 424, 468, 476, 477 (DO e DH)
• schede attribuite a DRG complicati
Sulla base dei contenuti sopra elencati, gli obiettivi specifici
dell’attività di controllo sono i seguenti:
1) Valutare la qualità delle informazioni riportate sulla Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO);
2) Stimare il livello di appropriatezza clinica-organizzativa di alcuni DRG in due momenti principali: all’ammissione e nella
giornata indice di degenza (che è stata identificata con la giornata a metà degenza).
Tabella 3.4.6 - Ricoveri chirurgici in regime ord. preceduti da un ricovero di tipo medico entro 0 - 15 gg.
La produzione dell’anno 2008 ammonta a 46.185 dimessi (esclusi
1.797 neonati sani), di cui in degenza ordinaria 30.860 e 15.325 in
day hospital.
Il numero di cartelle cliniche controllate ammonta a 1132 pari al
2,5% di tutti i dimessi (esclusi i neonati sani).
Dopo analisi quali-quantitativa dei risultati dei controlli ed in seguito ad anomalie rilevate, si provvede alla trasmissione di note
scritte e alla pianificazione di incontri specifici con le strutture
interessate.
Tabella 3.4.7 - Sintesi dei casi per attività di controllo (stima del campione)
ATTIVITA' DI CONTROLLO - ASMN
DRG potenzialmente inappropriati allegato 6
delib 2126/2005
casi
anno 2007
% di controllo
cc controllate
casi
9 mesi 2008
% di controllo
cc controllate
1382
12%
160
959
12%
115
Revisione per audit clinici su specifici fenomeni (audit cardiologico AVEN, audit endocardite batterica, audit su BPCO) per il 2008
214
RICOVERI RIPETUTI NELLO STESSO PRESIDIO CON FINESTRA TEMPORALE 0-1 GG.
269
100%
269
215
100%
215
RICOVERI RIPETUTI NELLO STESSO PRESIDIO CON STESSA MDC E FINESTRA TEMPORALE 2-7 GG.
444
100%
444
322
100%
322
RICOVERI CHIRURGICI IN REGIME ORD.
PRECEDUTI DA UN RICOVERO DI TIPO
MEDICO NELLO STESSO PRESIDIO CON
FINESTRA TEMPORALE 0-15 GG.
235
100%
235
180
100%
180
2
100%
2
0
100%
0
SCHEDE ATTRIBUITE A DRG "MALDEFINITI",
424, 468, 476, 477, DO e DH
SCHEDE ATTRIBUITE A DRG COMPLICATI
4950
2%
99
3424
2%
68
dh medico da 1 accesso
877
2%
18
433
2%
9
676
2%
14
232
2%
5
584
2%
12
229
2%
5
TOTALE
9419
1252
5994
NOTA: per l’attività di controllo e il calcolo del campione sono stati esclusi i neonati sani.
1132
147
3.5 Promozione dell’eccellenza
tecnologica, clinica ed organizzativa
Secondo un concetto di innovazione intesa come “una nuova configurazione di comportamenti, tecniche o risorse ed il miglioramento
del modo con cui prodotti o servizi raggiungono obiettivi desiderati”,
e di tecnologia, non limitato alle sole apparecchiature, ma esteso anche a farmaci, devices ed all’organizzazione, nel corso del
2008 l’Azienda ha sviluppato ulteriormente le attività finalizzate a
supportarne l’evoluzione, non limitandosi a presidiare i processi
di acquisizione, ma consolidando le funzioni di assessment mirate
a:
• vincere le resistenze interne,
• migliorare i collegamenti fra chi propone l’innovazione, i valutatori e gli utilizzatori,
• concentrare l’attenzione sulle innovazioni di provata efficacia
e di elevato rapporto beneficio-rischio (horizon scanning) e
renderle tempestivamente disponibili,
• porre attenzione ai rischi di overlapping,
• intervenire su un processo generalmente dominato dai clinici,
nel quale manca una visione strategica delle diverse fasi e nel
quale la nuova tecnologia è quasi sempre complementare alla
precedente,
• preparare adeguatamente l’ambiente per metterlo nelle condizioni di accogliere l’innovazione,
• descrivere e valutare l’impatto sul piano clinico, organizzativo
ed economico-finanziario.
3.5.1 ECCELLENZA TECNOLOGICA:
3.5.1.a) Tecnologie Biomediche
Sul piano delle Tecnologie Biomediche nel corso del 2008 sono
arrivate a conclusione le procedure di acquisizione di due importanti strumenti finalizzati a completare la dotazione strumentale
e l’offerta nell’ambito della radioterapia (Tomotherapy e IORT).
Nel caso di queste tecnologie, infatti, oltre alla scelta strategica
che, attraverso un ampio coinvolgimento, ha portato a programmarne l’acquisizione, si è reso necessario progettare e realizzare
le condizioni logistiche, impiantistiche, informatiche, radioprotezionistiche, indispensabili al loro posizionamento.
Sempre nel 2008, si è ultimato il progetto per la realizzazione di
un laboratorio analisi ad alta automazione e ad elevata produttività, la cui procedura di acquisizione si completerà nel 2009 e sono
proseguite le collaborazioni già avviate da tempo con i dirigenti
dell’Assessorato e dell’Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione
Emilia Romagna, relative a:
• progetto stroke care,
• aggiornamento dei criteri di utilizzo della FDG-PET,
• attività della Commissione cardiologica e cardiochirurgia regionale,
• PRI-ER e ORI.
A fine 2008 il valore rivalutato delle apparecchiature biomediche
in uso nell’Azienda Ospedaliera ha superato i 71 Milioni di Euro.
Il valore complessivo di apparecchiature installato nel 2008 è stato di 9,12 Milioni di Euro (3,15 Milioni di Euro nel 2007).
148
3.5 Promozione dell’eccellenza tecnologica, clinica ed organizzativa
Questo rilevante valore annuo di installato, fra i più alti raggiunti dal nostro Ospedale nell’ultimo decennio, è da attribuire alla messa in
funzione di alcune apparecchiature di elevato valore tecnologico: l’acceleratore Tomotherapy (3.50 MEuro), una Risonanza Magnetica
da 1,5 T (valore capitale:1,66 MEuro), un’apparecchiatura per radioterapia intraoperatoria – IORT (860.000 Euro), una apparecchiatura
per risonanza magnetica articolare (250.000 Euro).
A seguito di queste nuove acquisizioni, il peso delle alte tecnologie (tecnologie con valore unitario superiore a 100.000 Euro) sul valore
complessivo di sostituzione delle apparecchiature, a fine 2008 ha superato il 41%, ed è in aumento rispetto all’anno precedente (era
il 39%).
Il valore di apparecchiature per posto letto ha superato nel 2008 i 78.000 Euro con un incremento del 10% rispetto al dato del 2007
(71.000 Euro/pl).
149
Il numero complessivo di apparecchiature in uso in Ospedale continua a crescere e a fine 2008 ha raggiunto le 6.560 unità con un aumento complessivo negli ultimi 5 anni attorno al 15%.
L’età media delle apparecchiature in esercizio è attualmente di 7,59 anni, in leggero aumento rispetto al dato del 2007 (7,36 anni). In
particolare, la percentuale di apparecchiature con età superiore a 15 anni di vita si è attestato al 9,7% del totale, di poco superiore
rispetto al 9,5% del 2007.
150
151
L’Azienda Ospedaliera, anche in vista del completamento del
percorso verso la costituzione in IRCCS, intende proseguire per
il prossimo futuro lungo il doppio binario della innovazione tecnologica e del mantenimento in efficienza del parco tecnologico
esistente procedendo alla sostituzione/potenziamento delle apparecchiature biomediche secondo criteri orientati ad assicurare
l’eccellenza delle prestazioni strumentali che vengono richieste
dai cittadini.
Per quanto riguarda l’innovazione, i prossimi obiettivi prioritari
dell’Azienda riguardano le acquisizioni delle seguenti tecnologie
biomediche:
- una nuova SPECT/CT (installazione entro l’estate)
- Apertura della nuova Ala Nord di ampliamento dell’Ospedale,
in particolare: la nuova Centrale di sterilizzazione, la Nefrologia e Dialisi, e il nuovo Comparto Operatorio
- Sostituzione della mammografia analogica con mammografi a
detettore digitale
È inoltre previsto l’avvio delle procedure di gara per la sostituzione di:
- un tomografo computerizzato (TC)
- un angiografo per emodinamica
- letti per Rianimazione per terapia intensiva postoperatoria
3.5.1.b) Tecnologie Informatiche
Relativamente all’evoluzione dei progetti e delle Tecnologie Informatiche, il 2008 ha rappresentato un anno di impegno significativo nella prosecuzione del piano di informatizzazione ospedaliera
e di integrazione con i sistemi informativi dell’AUSL.
Obiettivi, questi, di particolare impegno, che si sono concretizzati attraverso la realizzazione od il consolidamento dei seguenti
progetti:
• migrazione del L.I.S.(Laboratory Information System) da NetLab a Metafora;
• integrazione dei datawarehouse (dwh) delle due Aziende;
• estensione all’Azienda USL del PACS (Pcture Archivi and Comunication System);
• avvio del progetto di prescrizione informatizzata dei farmaci
ai pazenti ricoverati;
• progettazione della migrazione degli applicativi di Pronto
Soccorso verso la nuova soluzione Web;
• introduzione sperimentale di un software di gestione delle
sale operatorie;
• messa in linea dei driver dei dwh per laboratorio e radiologia,
nell’ambito del progetto SOLE;
• allineamento del database degli utenti informatici con quello
del S. Gestione Risorse Umane, allo scopo di aumentare i livelli di sicurezza;
• revisione architetturale dell’infrastruttura di rete.
> PROGETTI ICT
Progetto Sole
L’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia partecipa insieme
all’Azienda USL di RE al Progetto Regionale Sole (Sanità On LinE)
che si propone di attuare una rete integrata ospedale-territorio
al fine di migliorare la comunicazione tra specialisti e Medici di
Medicina Generale.
Il progetto è entrato nella fase operativa sulla provincia di RE e si
sta completando il collegamento telematico dei MMG e la prenotazione CUP integrata con il caricamento on line della prescrizione medica del MMG.
Per l’anno 2008, a livello provinciale le prenotazioni su prescrizione Sole sono state 90.626/865.413 = 9,5%, in calo rispetto alla
percentuale raggiunta nel primo semestre 2008 quando si è svolta una campagna di affiancamento del personale di sportello da
parte del personale CUP2000. Le difficoltà nell’aumentare la percentuale in modo strutturale e permanente risiedono nel fatto che
152
per il CUP provinciale l’integrazione con Sole è accettabile solo se
la prenotazione fa riferimento ad una prescrizione monoricetta.
Sono gestite con difficoltà, viceversa, le prescrizioni su più ricette,
che in alta percentuale, riguardano il laboratorio analisi.
Per quanto riguarda l’allineo del nomenclatore aziendale a quello
regionale si sta procedendo insieme all’Azienda USL a completare
tale allineo anche se per alcune prestazioni specialistiche si incontrano delle difficoltà nel corretto allineo con il nomenclatore
regionale.
Relativamente alla restituzione dei referti originati dal ciclo prescrizione-prenotazione SOLE si assiste ad una difficoltà nella restituzione di referti, per la presenza di alcuni nodi critici ancora
da sciogliere, sia per i referti di Laboratorio che di Radiologia. Per
la Specialistica Ambulatoriale, l’integrazione SOLE non è ancora
attivata e lo sarà nel 1° semestre 2009.
Per quanto attiene l’invio a SOLE di altre notifiche/documenti clinici (ricovero e dimissione, lettera di dimissione da ricovero o PS)
si attende la stabilizzazione della normativa sulla privacy su base
regionale.
Progetto SPARTA (Supporto al Piano Attuativo Regionale per il
contenimento dei tempi di attesa)
In accordo con l’Azienda USL si sta procedendo all’applicazione
dei vari punti relativi alla circolare 10/07 sul monitoraggio dei
tempi di attesa, anche se alcuni di essi, relativi direttamente alla
gestione del programma CUP provinciale a gestione AUSL, potrebbero avere dei rallentamenti a causa delle modifiche consistenti da apportare al gestionale.
Progetto SIGLA (Sistema integrato di gestione delle liste di attesa per ricoveri ospedalieri)
Dei due applicativi coinvolti a livello aziendale nella gestione
delle liste di attesa dei ricoveri, è stata integrata e finanziata da
CUP2000 solo quella che fa riferimento all’applicativo GST Siemens Med. Il personale interessato è stato formato sull’utilizzo
del programma.
Progetto MAPS (Sistema di monitoraggio dell’accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale)
Per garantire e agevolare la gestione e il monitoraggio dell’offerta effettiva a CUP, L’azienda Ospedaliera ha sviluppato alcuni
applicativi informatici che consentono di analizzare una serie di
indicatori: tempi di attesa, offerta, apertura e chiusura delle liste,
mobilità intra-aziendale. Sono a prenotazione CUP tutte le prestazioni ambulatoriali tranne alcune prestazioni che richiedono
una valutazione specialistica preventiva (Radioterapia e Medicina
Nucleare).
La Direzione Medica di Presidio e l’Ufficio Gestione Risorse monitorizzano periodicamente l’andamento delle agende informatizzate, al fine di mettere a disposizione dei Direttori di Struttura
elementi di valutazione sull’andamento dell’offerta. Per garantire
la completezza dell’informazione vari tipi di report vengono inviati
ai Direttori di Struttura, così strutturati:
• tempo di attesa - mediana delle prime disponibilità
• tempo di attesa – retrospettivo
• giorni senza disponibilità
• offerta teorica settimanale
• offerta reale settimanale
• pazienti in lista nel mese
• totale casi entro soglia
• Indice di Performance %
Vengono inoltre indicati i giorni di apertura delle agende nell’arco del mese per valutare sia eventuali chiusure parziali di posti
precedentemente messi a disposizione sia chiusure complete
dell’agende. I dati vengono aggregati per tipologie omogenee di
esami e per Struttura di erogazione e poi proiettatati in un andamento annuo divisi nei singoli mesi.
Progetto PROFILER
Tutte le schede di monitoraggio sull’edilizia sanitaria ed ammodernamento tecnologico vengono regolarmente compilate ed inviate
Call center numero verde regionale
La banca dati aziendale è stata aggiornata ed allineata secondo i
criteri forniti dalla Regione e viene regolarmente aggiornata dal
personale dell’ufficio URP aziendale preposto per tale attività
3.5.2 INNOVAZIONI STRUTTURALI
Nel 2008 si sono avviate e/o concluse le procedure relative:
• alla realizzazione di una centrale di sterilizzazione, dotata
delle tecnologie più evolute, sia per quanto riguarda i processi di decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione, sia per
ciò che attiene alla tracciabilità dei processi e delle singole
attività;
• alla realizzazione del nuovo comparto operatorio ORL-Ortopedia-Oculistica-Neurochirurgia, innovativo sul piano della
logistica interna, delle predisposizioni di produzione, trasmissione e storage delle immagini, dei materiali utilizzati per realizzare sale operatorie in grado di integrare tra loro le attività
diagnostiche e chirurgiche;
• alla ristrutturazione della nuova sala autoptica e delle camere ardenti, con una separazione dei percorsi fra spazi di lavoro
e box di esposizione delle salme (questi ultimi ampliati sotto il
profilo numerico e migliorati in termini di qualità ambientale
e microclimatica).
3.5.4 NUOVE SOLUZIONI ORGANIZZATIVE
Infine, meritano un accenno le soluzioni organizzative introdotte a
livello aziendale, per migliorare i livelli di efficienza delle singole
Strutture o, semplicemente, per migliorare la qualità percepita
del servizio reso.
In particolare meritano di essere segnalati:
• l’attivazione presso il Pronto Soccorso Generale dell’ambulatorio emergenze-urgenze pediatriche: questa collocazione,
oltre a migliorare sensibilmente l’accessibilità alle prestazioni ed il comfort nella fase dell’attesa, ha consentito l’unificazione dei percorsi dell’urgenza all’interno di un unico spazio,
evitando dispersioni ed accessi incongrui al reparto di degenza durante le fasce orarie notturne;
• l’attivazione di 9 posti letto di Osservazione Breve Intensiva a
fianco della Medicina d’Urgenza, finalizzati a trattenere fino
a 24 ore pazienti per i quali l’opzione fra la dimissione o il
ricovero, dopo un accesso al Pronto Soccorso, richieda approfondimenti o un periodo di osservazione prolungata;
• ridefinizione dell’assetto dipartimentale e delle aree tecnologica-scientifica, amministrativa e tecnico-logistico-alberghiera e conseguente adozione del nuovo atto aziendale;
• l’attivazione della nuova Centrale Antiblastici unificata e della Centrale unica di Sterilizzazione, rispettivamente presso i
locali della S.C. di Oncologia ed al piano -1 dell’edificanda ala
nord;
• il completamento del progetto edilizio e della ripartizione degli spazi all’interno dell’edificanda ala sud, con la previsione
di realizzare l’elisupericie in copertura.
Integratore CUP
Al momento l’Azienda Ospedaliera nella figura di un suo referente
ha partecipato regolarmente agli incontri e si stanno valutando i
criteri di erogazione e prenotazione delle prestazioni in oggetto.
3.5.3 TRATTAMENTI
FARMACOLOGICI INNOVATIVI
Per ciò che attiene, infine, ai farmaci oncologici innovativi, le attività terapeutiche molecolari intraprese dalla Medicina Nucleare
si inseriscono in un processo di sviluppo della sezione di Terapia
Radiometabolica.
In particolare dal 2007 si è dato spazio alla terapia con Ibritumomab tiuxetano, anticorpo monoclonale anti-CD20, marcato con
90
Y, utilizzato nei linfomi follicolari CD20+ in recidiva, refrattari
alla consueta chemioterapia. Si è dato inoltre inizio all’attività
diagnostico-terapeutica con DOTATOC, un radiofarmaco recettoriale, analogo alla somatostatina, ma con emivita biologica compatibile con un suo utilizzo diagnostico e terapeutico nei tumori
neuroendocrini, o, comunque, in quelle neoplasie in cui sia dimostrata la presenza di recettori per la somatostatina.
Il DOTATOC, marcato con 68Gallio (emettitore `+), è idoneo alla
rilevazione in PET, con notevole incremento della sensibilità e
specificità rispetto all’indagine con il radiofarmaco fino ad oggi in
uso (Octreoscan-111In); se marcato con 90Y, la molecola diventa un
eccellente prodotto d’uso terapeutico, convogliando sulla cellula
neoplastica la radiazione `- del 90Y. L’uso sequenziale in diagnostica e terapia del DOTATOC marcato con i due differenti radioisotopi, disegna un percorso efficace in pazienti affetti da neoplasie in
genere poco rispondenti alla comune chemioterapia e con poche
possibilità di cure efficaci. L’uso di tale farmaco è inserito in un
protocollo sperimentale.
153
154
4
Condizioni di lavoro,
competenze del personale
ed efficienza
dell’organizzazione
In questo capitolo vengono prese in considerazione le condizioni di lavoro, le competenze del
personale e l’efficienza dell’organizzazione. Preliminarmente l’azienda relazione sulle politiche
di governo adottate in attuazione ai Piani Pluriennali ed alle Linee di Indirizzo Regionale e
fornisce dati ed elementi atti a delineare la “carta di identità” del personale di cui si avvale;
vengono descritte le modalità organizzative con cui l’azienda favorisce la partecipazione dei
professionisti alla gestione, vengono illustrate le azioni intraprese nell’ottica della salute e
sicurezza dei lavoratori. Vengono poi descritte le principali iniziative sviluppate nell’ambito
della ridefinizione dei ruoli professionali in funzione delle strategie aziendali. Accanto
a questi aspetti il capitolo fornisce un quadro delle modalità aziendali adottate in tema di
sistemi premianti e sistemi di valutazione, funzionalità e opportunità sviluppate nell’ambito
del flusso informativo sul personale. Il documento tratta anche gli sforzi profusi dall’Azienda
nella produzione degli eventi formativi. L’azienda illustra inoltre le iniziative promosse volte al
mantenimento e allo sviluppo del benessere psico-fisico.
155
4.1 La “carta di identità” del personale
4.1.1 POLITICHE DI GOVERNO AZIENDALI IN
ATTUAZIONE AI PIANI PLURIENNALI ED
ALLE LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI
4.1.1.a) Variazioni intervenute negli organici in relazione agli
obiettivi regionali e alle politiche di governo delle risorse umane
Le variazioni d’organico complessive registrate nel periodo 20062008, presso l’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova, sono in relazione al raggiungimento degli obiettivi regionali e alle politiche di
governo delle risorse umane, secondo le direttrici determinate
dal quadro normativo nazionale, con particolare riferimento al
Patto per la Salute, sottoscritto tra Governo e Regioni il 28 settembre 2006, e alle Leggi Finanziarie 2006, 2007 e 2008 (leggi n.
266/2005, n. 296/2006 e n. 244/2007), nonché dalle Linee di programmazione emanate a livello regionale. Tali linee guida, hanno fissato in particolare gli obiettivi di salute da raggiungere in
ciascuna Azienda Sanitaria ed Ospedaliera fatto salvo l’obiettivo
finale dell’equilibrio economico finanziario.
A seguito degli incontri di concertazione in tema di risorse umane, tenutisi a livello regionale, sono state definite le azioni da
intraprendere, per ciascuna azienda, per assicurare il regolare
funzionamento dei servizi sanitari e l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza. Le dotazioni organiche, necessarie per il
mantenimento dei livelli quali/quantitativi dei servizi, sono state
costantemente monitorate, rinviando a specifiche valutazioni le
assunzioni per la copertura dei posti vacanti o le sostituzioni del
personale assente dal servizio; soluzioni possibili solo se indispensabili e indifferibili.
Si evince, dalle tabelle che seguono, che l’incremento del personale intervenuto nel triennio 2006-2008, è quantificabile in complessive 158 unità, di cui 24 appartenenti a profili della dirigenza
medica e sanitaria e le restanti 134 appartenenti al personale del
comparto. Anche l’analisi dei dati, riportata in calce alle varie
tabelle, evidenzia che gli incrementi del personale del comparto
sono prevalentemente riconducibili (122 unità) ai profili professionali del personale infermieristico (60 unità), tecnico-sanitario
(16 unità) e OSS/OTA/Ausiliari specializzati (46 unità), tutti motivati dall’attivazione di nuove funzioni sanitarie: il progetto di riorganizzazione dell’ambulatorio per le urgenze pediatriche, l’OBI e
le riorganizzazioni intervenute, a livello provinciale, in occasione
dell’accorpamento del laboratorio di analisi di Castelnuovo nè
Monti, nell’ambito del Dipartimento di Medicina di laboratorio.
L’incremento di figure amministrative è connesso in gran parte
al passaggio in tale ruolo di alcuni operatori tecnici, per i quali è
stata certificato la non idoneità allo svolgimento delle mansioni
del proprio profilo, nonché all’assunzione di personale disabile
e/o appartenente alle categorie protette, in attuazione della legge
n. 68/1999 e delle convenzioni stipulate tra Azienda e Provincia di
Reggio Emilia.
4.1.1.b) Contenuti e modalità attuative dei Piani Pluriennali per
la trasformazione delle posizioni di lavoro da personale precario a tempo indeterminato
L’incremento delle consistenze organiche, registrato nel triennio
2006-2008, è connesso anche all’attuazione dei Piani Pluriennali
inerenti i processi di stabilizzazione a tempo indeterminato delle
posizioni di lavoro ricoperte con rapporti di lavoro flessibili e alla
valorizzazione delle esperienze lavorative svolte da parte del personale precario in possesso dei requisiti (anzianità di servizio e/o
specifici) fissati con le Leggi Finanziarie 2007 e 2008 e riguardanti
l’intero quadriennio 2007-2010. Si riportano, in sintesi, i tratti salienti dei citati Piani Pluriennali per ciò che concerne i contenuti
e le modalità attuative concertate con le Organizzazioni Sindacali
156
della Dirigenza e del Comparto in ambito regionale ed aziendale.
4.1.1.c) Personale del comparto
Tenuto conto delle necessità organizzative aziendali ed analizzando le posizioni di lavoro ricoperte da personale precario occupato
in attività istituzionali e continuative, che risultava in possesso
dell’anzianità di servizio richiesta nonché dei restanti requisiti
generali e/o specifici previsti dalle vigenti norme, è stato definito
il primo Piano triennale delle stabilizzazioni per l’ Azienda Santa Maria Nuova. Relativamente al periodo 2007-2009, sono state
definite le posizioni di lavoro da stabilizzare in ciascun anno del
triennio, distinte per categorie e profili professionali, secondo i
criteri e vincoli contenuti nel Protocollo regionale del 4 maggio
2007, sottoscritto dall’Assessorato alle Politiche per la Salute
della Regione Emilia Romagna e le Organizzazioni Regionali CGIL
FP, CISL FPS, UIL FPL, secondo gli indirizzi regionali in materia
di governo delle risorse umane.
Si richiamano in proposito i seguenti Protocolli aziendali: i protocolli siglati con le Organizzazioni sindacali e RSU il 27 settembre
2007 finalizzati a definire le modalità operative per la graduale
attuazione, nel triennio 2007-2009, del Protocollo regionale sottoscritto in data 4 maggio 2007; l’informativa del 31 ottobre 2007,
attuativa del successivo protocollo regionale del 24 ottobre 2007.
Analogo procedimento è stato seguito al fine di dare attuazione
alle nuove norme contenute in materia nella Legge Finanziaria
2008 e nel Protocollo Regionale del 18 marzo 2008, con cui sono
state previste - tra l’altro - specifiche modalità di attivazione delle
procedure selettive, per titoli ed esami, da espletarsi al fine della
valorizzazione delle esperienze lavorative svolte dagli operatori
che risultano in possesso dei requisiti richiesti ma che non hanno
conseguito l’idoneità in concorsi pubblici. Vedasi a tal proposito
i protocolli attuattivi sottoscritti in data 24 giugno 2008, finalizzati alla stabilizzazione del lavoro precario e valorizzazione delle esperienze lavorative presso l’Arcispedale S. Maria Nuova nel
triennio 2008-2010.
> L’esito delle politiche aziendali di stabilizzazione del personale del comparto
L’Azienda ha provveduto tempestivamente alla pubblicazione dei
bandi di avvio delle procedure di stabilizzazione, a domanda, in
data 28.11.2007 (in esecuzione della L.F. 2007) e in data 3.9.2008
(in esecuzione della L.F. 2008) al fine di acquisire e verificare le
istanze degli operatori in possesso dei requisiti richiesti.
Tali protocolli sono stati attuati come da programmazione, quantificando in 23 unità, a tutto il 31.12.2008, il personale a cui è stato
sottoscritto un contratto individuale a tempo indeterminato e con
contestuale chiusura dei contratti di lavoro flessibile in essere.
Nel corso del 2009 e del 2010 si proseguirà, compatibilmente con
le norme in vigore, all’attuazione del processo di stabilizzazione
che interesserà, nell’ambito del comparto, ulteriori 16 operatori
in possesso dei requisiti richiesti.
4.1.1.d) Personale della dirigenza medica e sanitaria
L’avvio, a livello aziendale, degli incontri di concertazione per la
stabilizzazione del personale della Dirigenza Medica e Sanitaria,
in attuazione della Legge Finanziaria 2007 e dei Protocolli regionali sottoscritti in data 30 luglio 2007, è avvenuto nei primi mesi
del 2008.
La conoscenza delle nuove norme contenute nella Legge Finanziaria 2008 (cfr. a livello regionale il protocollo del 19.6.2008) ha
consentito di affrontare il processo di stabilizzazione della dirigenza prendendo a riferimento, da subito, le posizioni lavorative coperte da professionisti impiegati in attività istituzionali e
- per la Dirigenza Medica lo specifico verbale di concertazione in
data 27 marzo 2008 con cui sono state definite le procedure realizzate e da realizzarsi nel periodo 2007/2010 che interessano
complessivamente 18 professionisti;
- per la Dirigenza Sanitaria lo specifico verbale di concertazione,
con data 14 aprile 2008, con cui sono state definite le procedure
da realizzarsi nel triennio 2008-2010 che interessano complessivamente 13 professionisti.
> L’esito delle politiche aziendali di stabilizzazione del personale della Dirigenza Medica e Sanitaria
Per entrambe le Aree dirigenziali, nel secondo semestre del 2008,
sono state tempestivamente attivate, ai sensi del DPR n. 483/1997,
le procedure concorsuali per titoli e prove d’esame, previste dai
protocolli sopra citati, realizzando quanto era stato pianificato,
anche dal punto di vista dei costi conseguenti all’instaurazione
dei contratti di lavoro a tempo indeterminato e alla soppressione
dei rapporti di lavoro flessibili precedentemente in essere.
L’anno 2009 sarà pertanto caratterizzato dalla prosecuzione dei
processi di stabilizzazione del personale della Dirigenza Medica e
Sanitaria, compatibilmente con le norme in vigore e con le verifiche economiche di cui sopra.
4.1.2. PROFILO DEL PERSONALE
Il personale presente all’interno dell’azienda alla data del
31.12.2008, secondo i dati forniti dal Sistema Informativo Aziendale, ammonta a oltre 2.800 unità, in crescita del +3,5% rispetto
alla stessa data del 2007. In questo paragrafo dedicato alle caratteristiche del personale vengono analizzati nel dettaglio il tipo di
rapporto contrattuale, la suddivisione in categorie professionali,
il genere, l’età anagrafica, ecc., per fornire un quadro completo
delle persone che lavorano in Azienda.
4.1.2.b) Categorie del personale dipendente
In questo paragrafo viene rappresentato il personale dipendente
suddiviso per categoria professionale.
L’andamento delle dotazioni organiche all’interno dei vari profili
professionali evidenzia un incremento che per il personale della dirigenza medica e sanitaria risulta connesso con il completamento dell’attivazione di alcune funzioni come il Pronto Soccorso Pediatrico e l’ OBI, con l’accorpamento del laboratorio di
Castelnovo nè Monti al Dipartimento di Medicina di Laboratorio
dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova, nonchè per effetto
della stabilizzazione della posizione di lavoro in attuazione alle
norme contenute nelle L.F. 2007-2008 e relativi accordi regionali/
aziendali. Per quanto riguarda il Personale Infermieristico, Tecnico Sanitario e di supporto (OSS/OTA/Ausiliari Specializzati), si
evidenzia un incremento dovuto al completamento delle nuove
attività (P.S. Pediatrico e OBI) e al trasferimento del personale
sanitario del Laboratorio di Castelnovo nè Monti, nonchè al potenziamento di alcuni servizio/U.O., per far fronte a criticità e riorganizzazioni aziendali. Per tali figure, inoltre, risulta consistente
la necessità di sostituzione degli assenti a vario titolo (gravidanze,
malattie, aspettative) oltre alla sostituzione di operatori allontanati per motivi di salute. L’incremento di alcune unità, nel personale amministrativo, è strettamente connesso all’attuazione dei
processi di stabilizzazione previsti dalla normativa e da accordi
aziendali.
continuative, stabilizzabili nell’intero periodo 2007-2010 previo
espletamento degli specifici concorsi pubblici per titoli ed esami
(o mediante utilizzo delle vigenti graduatorie di concorso pubblico
in presenza di professionisti utilmente collocati nelle stesse). Per
quanto attiene all’aspetto economico, va precisato, tuttavia, che
negli stessi verbali di concertazione è stata evidenziata la necessità di effettuare valutazioni annuali circa le compatibilità economiche connesse alla realizzazione di detti piani, dovendo tenere
conto sia della programmazione nazionale che di quella regionale nonché degli obiettivi di bilancio specifici riguardanti l’Azienda
Santa Maria Nuova. Al riguardo, si richiamano:
Tabella 4.1.2 – personale per categoria professionale
ANNO
DIRIGENTI MEDICI
ALTRI DIRIGENTI (SANITARI - A.P.T.)
2006
2007
2008
398
406
415
59
60
66
PERSONALE INFERMIERISTICO
1089
1111
1149
PERSONALE OTA,OSS,AUSILIARI
302
331
348
PERSONALE TECNICO SANITARIO
288
300
304
PERSONALE AMMINISTRATIVO
206
217
229
ALTRO PERSONALE
231
216
220
TOTALE
2573
2641
2731
4.1.2.a) Tipologia Contrattuale
L’analisi dei dati sulla tipologia contrattuale evidenzia che il personale dell’Azienda è costituito prevalentemente da dipendenti
del SSN con rapporto di lavoro regolato dai CCNL (95%) . Nell’anno 2008 il numero dei professionisti con contratti di lavoro flessiTabella 4.1.1 – personale presente al 31.12
per tipologia contrattuale
ANNO
DIPENDENTI
ALTRO PERSONALE
( incarichi L.P. ,co.
co.co, con contratto
di formazione lavoro , borsisti)
2006
2573
92
2007
2641
122
2008
2731
131
bili, legati prevalentemente all’espletamento di progetti aziendali,
ha registrato un lieve incremento, inferiore comunque rispetto a
quello registrato sull’anno precedente.
157
4.1.2.c) ANAGRAFICA DEL PERSONALE
La prevalente presenza di personale femminile, in ambito aziendale, si conferma per il triennio considerato con una percentuale del 72% circa sul totale del personale dipendente. All’interno
delle varie categorie, il personale femminile presenta percentuali
diverse, raggiungendo valori molto elevati soprattutto nell’ambito
del personale del comparto ed in particolare nei profili del personale infermieristico,di supporto ed amministrativo.
4.1.2.d) Tipologia del Contratto
I dati evidenziano la consistenza degli operatori a tempo parziale,
nelle dotazioni organiche dei vari profili; per la Dirigenza, il fenomeno rimane esiguo anche per effetto della diversa disciplina
contrattuale, che permette l’accesso al tempo ridotto, da parte
dei Dirigenti, solo in presenza di determinate condizioni e per periodi di tempo circoscritti (es. esigenza di assistenza ai figli minori
di otto anni o particolari necessità a livello familiare).
Si conferma, invece, costante l’aumento del numero di personale a tempo parziale, appartenente a figure professionali del
comparto ( da 271 del 2006 al 302 del 2008 prevalentemente di
sesso femminile ). Il numero complessivo di personale, a tempo
parziale, resta inferiore al 25% delle dotazioni organiche, che è
il tetto previsto dalla Legge 724/94 e il cui raggiungimento potrebbe mettere in difficoltà l’attuale organizzazione delle attività e
dei servizi ospedalieri. Le motivazioni prevalenti, che spingono il
personale alla richiesta di riduzione dell’orario di lavoro, sono di
carattere familiare e strettamente correlate all’orario lavorativo
articolato sulle 24 ore.
Va segnalato che, per il comparto, la normativa legislativa vigente ha subito importanti modificazioni a seguito dell’entrata
in vigore del D. L. 112/2008, convertito con modifiche in L. 133
del 6.8.2008, i cui effetti sulla realtà aziendale potranno valutarsi a partire dal prossimo anno. Infatti, l’art.73, ha modificato la
previgente disciplina, abolendo l’automatismo nella concessione
del part-time (comunque subordinato ad un accordo sull’articolazione oraria) ed ha richiesto che la trasformazione del rapporto
di lavoro, venga ponderata dall’Amministrazione, di volta in volta,
contemperando il diritto al passaggio a part-time con le esigenze
di funzionalità del servizio.
4.1.2.e) TURN OVER 2008
Il dato relativo ai pensionamenti risulta leggermente inferiore rispetto a quello dell’anno scorso (42 contro 52). Risulta invece in
aumento il dato dei cessati per termine incarico rispetto a quello
dello scorso anno (112 contro 85) connesso ad un incremento delle assunzioni a tempo determinato di personale infermieristico e
di supporto disposte per la sostituzione di personale assente a
vario titolo e per la fruzione delle ferie estive del personale di ruolo. Pressochè invariato il dato della mobilità verso altre Aziende
rispetto allo scorso anno (35 contro 36).
Tabella 4.1.3 – anagrafica del personale
DIR. MEDICI
ALTRI DIRIGENTI
PERS. INFERM.
OTA, OSS, AUSIL.
TECNICI SANIT.
PERS. AMM.VO
ALTRO PERS.
TOTALE
a.2007
a.2008
M
253
253
256
F
145
153
159
M
22
22
24
F
37
38
42
M
205
196
210
F
884
915
939
M
56
59
57
F
246
272
291
M
50
64
70
F
238
236
234
M
26
28
29
F
180
189
200
M
65
86
93
F
166
130
127
M
677
708
739
F
1896
1933
1992
Tabella 4.1.4 – personale per tipologia di contratto
DIR. MEDICI
ALTRI DIRIGENTI
PERS. INFERM.
OTA, OSS, AUSIL.
TECNICI SANIT.
PERS. AMM.VO
ALTRO PERS.
TOTALE
4.1.2.f) NUOVI INGRESSI 2008
La tabella comprende sia gli assunti a tempo indeterminato che
quelli a tempo determinato. Le procedure di reclutamento riguardano prevalentemente l’espletamento di pubblici concorsi e il ricorso alle graduatorie vigenti presso il Centro per l’Impiego, ex
art. 16 L. n.56/97 e successive modifiche.
a. 2006
Tempo
a. 2006
a.2007
a.2008
pieno
396
403
412
parziale
2
3
3
pieno
59
60
66
pieno
935
954
980
parziale
154
157
169
pieno
286
315
333
parziale
parziale
16
16
15
pieno
252
247
256
parziale
36
54
48
pieno
171
182
187
parziale
35
35
42
pieno
203
194
195
parziale
28
22
25
pieno
2302
2355
2429
parziale
271
287
302
Tabella 4.1.5 – dipendenti usciti nell’anno 2008
Dipendenti usciti a vario titolo nell’anno.
a.2008
PENSIONAMENTI
4.1.2.g) RIPARTIZIONE PER CLASSI DI ETA’
Dai dati riportati, si evince come, per l’intero triennio 2006-2008,
la fascia di età prevalente del personale risulti compresa tra i 35 e
44 anni, seguita dalla fascia dei 45-54 e da quella dei neo assunti
di età inferiore o pari a 35 anni. Nell’ambito della fascia di età
(55-64), la cui entità rappresenta circa il 50% rispetto a quella dei
neo assunti, si ritiene che il graduale incremento che si registra
nel 2008 rispetto al 2006 (+67 unità) sia attribuibile alla riforma
pensionistica intervenuta da alcuni anni.
158
42
DIMISSIONI PREMATURE
96
TERMINE INCARICO
112
MOBILITA' VERSO ALTRE AZIENDE
35
TOTALE
285
Tabella 4.1.6 – nuovi ingressi 2008
TOTALE ASSUNTI
DI CUI DA ALTRE AZIENDE
DEL SSR
398
13
2007
2008
2006
2007
2008
2006
119
116
121
166
161
151
83
93
107
2
5
8
19
17
18
23
19
18
13
19
21
368
377
470
478
483
213
227
244
32
38
46
84
78
126
121
128
113
112
125
18
14
18
45
45
136
130
110
93
95
115
30
30
31
24
26
99
93
93
62
73
84
29
27
26
94
89
73
91
89
89
24
22
45
761
776
826
229
243
294
ALTRI DIRIGENTI ( SANITARI 4
A.P.T.)
PERSONALE
INFERMIERI374
STICO
PERSONALE
OTA,OSS,
45
AUSILIARI
PERSONALE
TECNICO SANI- 29
TARIO
PERSONALE
AMMINISTRA16
TIVO
ALTRO PERSONALE
22
16
13
TOTALE
518
576
580
1063 1044 1026
2008
2006
33
2007
2008
34
2006
2007
28
Totale
2008
2006
>=65
2008
55-64
2007
DIRIGENTI
MEDICI
45-54
2006
ANNI
35-44
2007
<= 34
CLASSI DI ETA'
2
3
398
406
415
1
59
60
66
1
1
1
1
1
3
4
5
1089 1111 1150
302
331
349
288
300
302
206
217
229
231
216
220
Tabella 4.1.7 – Classi età personale dipendente
2573 2641 2371
159
4.2 Partecipazione dei professionisti
all’individuazione delle strategie
aziendali e alla gestione operativa
4.2.1 COLLEGIO DI DIREZIONE
La Legge Regionale n.29 del 28 dicembre 2004, legge di riforma
del Sistema Sanitario Regionale, com’è noto ha elevato il Collegio
di Direzione al rango di organo delle aziende sanitarie pubbliche
che si affianca così ai due preesistenti organi: il Direttore generale ed il Collegio dei Sindaci Revisori.
L’obiettivo dichiarato nel complessivo percorso di reingegnerizzazione della nostra organizzazione che si concluso con l’approvazione del nuovo atto aziendale nel marzo 2007 è stato quello
di cercare di valorizzare sempre di più il contributo di tutti gli
operatori nel governo dell’Azienda, in piena sintonia con la riforma regionale.
Il Collegio di Direzione, presieduto dal Direttore Sanitario, si presenta oggi in una nuova configurazione istituzionale e vanta una
partecipazione numericamente ampia , con caratteristiche di interdisciplinarietà, corrispondendo così alle nuove e cruciali funzioni che la riforma regionale gli ha attribuito
Spicca, in particolare, la facoltà di formulare proposte su:
• programmazione delle attività clinico assistenziali
• gestione del rischio clinico
• attività di formazione
Alle sedute del Collegio di Direzione, oltre al Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo, Direttore Operativo, Responsabile della Direzione Infermieristica, Tecnica e Ostetrica, Direttori
dei dipartimenti, sono presenti i Responsabili Infermieristici
Dipartimentali, i Coordinatori di Area Amministrativa, Tecnica–
Logistica-Sicurezza e Tecnologie Scientifiche ed Innovazione,
nonché il Responsabile del Servizio Formazione, Innovazione Clinica e Biblioteca; rendendo estremamente concreto il contributo
di diverse categorie professionali al governo aziendale. L’ampia
partecipazione è il segnale tangibile di quello che concretamente
significa per la direzione aziendale, coinvolgimento, trasparenza
nelle decisioni, verifica costante dei programmi e delle proposte,
non solo all’interno ma anche all’esterno, con i più importanti interlocutori istituzionali, fra i quali l’Azienda Sanitaria Locale
– principale committente -, la Conferenza Territoriale Sociale e
Sanitaria – sede di confronto tra Aziende Sanitarie ed Enti Locali,
il Comitato Consultivo Misto – organismo di rappresentanza del
volontariato accreditato.
Condividere l’evoluzione dei progetti aziendali e le innovazioni che
vengono introdotte è l’obiettivo prioritario utile a garantire l’evoluzione costante delle risposte diagnostico assistenziali.
I temi che sono stati affrontati dal Collegio di Direzione nell’anno
sottoposto a bilancio, interessano molteplici aspetti sia contingenti che strategico/ progettuali, riorganizzativi , economico-finanziari nonché tecnologico-strutturali.
Le tematiche trattate riguardano i sottoelencati argomenti :
• concertazione regionale e contratto di fornitura con l’Azienda
Usl,
• modifica dell’Atto Aziendale e nuova stesura,
• andamento della produzione e dei costi di beni sanitari,
• confronto costante sul percorso che ci vede impegnati per il
costituendo IRCCS e per le linee di ricerca correlate,
• programmazione di attività clinico-assistenziali (ad esempio
Breast Unit),
• programmi di gestione del rischio clinico,
• tematiche relative al tecnology assesstment,
• tematiche relative alla formazione dei professionisti,
• progetti di massima ed esecutivi dell’evoluzione strutturale
160
ed architettonica dell’ospedale ..ecc..ecc.
• sono stati inseriti all’ordine del giorno anche molte altre tematiche, ritenute importanti, proposte dai componenti del
Collegio di Direzione.
4.2.2 LE RETI AZIENDALI DI PROFESSIONISTI
L’Atto Aziendale deliberato nel marzo 2007 ha ridisegnato l’organigramma dell’Azienda con la creazione di 9 Dipartimenti Clinici e 3 Aree Tecnico Amministrative, che trovano la loro sede per
l’aggregazione strategica ed operativa nelle funzioni del Collegio
di Direzione, organo dell’azienda istituito per l’attualizzazione
del governo clinico. Una ulteriore modifica dell’organigramma,
funzionale alla candidatura della Azienda ad IRCCS, ha portato
il numero dei dipartimenti a dieci. Il nuovo Atto Aziendale è stato
approvato con delibera n.86 del 18.12.2008.
Le attività del governo clinico, in particolare la gestione della qualità dei servizi offerti ai pazienti, la pianificazione della formazione
degli operatori aziendale, la comunicazione intra ed extraziendale e, non ultima, la gestione delle attività di innovazione e ricerca,
si fondano su RETI DI PROFESSIONISTI trasversali a tutto l’organigramma aziendale ed alle funzioni.
Le RETI dei PROFESSIONISTI sono quattro:
> Rete per la qualita’ e l’accreditamento e Rete della formazione
Queste due reti risultano capillari perché hanno fondamento nelle
norme di legge che sostengono l’accreditamento delle strutture
sanitarie (L.R.34/98 e 327/04) e la pianificazione della formazione aziendale (D.M 11/2001,accordo stato regioni 1 agosto 2007);
secondo quanto richiesto con la normativa, queste reti sono state
realizzate identificando un medico-chirurgo, un infermiere, un
ostetrico o un tecnico di radiologia per ogni struttura complessa
o semplice, incaricato di organizzare le attività riportadole ai referenti dipartimentali o di area, fino ad arrivare a quelli aziendali.
I responsabili dell’Ufficio Qualità ed Accreditamento hanno sostenuto tutto il programma di accreditamento istituzionale delle
strutture sanitarie dell’azienda, che ha visto il suo completamento nel corso del 2008. Tutta le rete dei referenti di struttura e di
dipartimento dispongono di un repository unico dei “saperi organizzativi” nel server e quindi nel SITO della INTRANET aziendale.
Oltre all’accreditamento la rete della qualità ha provveduto a realizzare indagini di soddisfazione dei pazienti sui servizi sanitari
ed alberghieri offerti.
La seconda rete è rappresentata da tutti i referenti di struttura,
di dipartimento e di aree per la Formazione Aziendale; facendo
seguito alla ricognizione dei bisogni formativi espressi dai dipendenti, con questionario ad hoc, è stato possibile identificare le linee di indirizzo per la programmazione della formazione dell’anno 2008 e la progettazione degli eventi formativi, con l’adozione
di modalità legate a modelli pedagogici innovativi per realizzare
la migliore offerta formativa possibile. La rete della formazione,
in tutta la sua articolazione, trova evidenza delle attività nel SITO
della INTRASNET Aziendale ed i risultati dell’attività propria sono
riportati nel punto 4.6 di questo bilancio.
> Rete della comunicazione aziendale: ogni struttura dipartimentale ha un referente per la comunicazione che condivide, con lo
staff, i materiali informativi per pazienti e le notizie da diffondere,
a tutti i professionisti ed operatori, attraverso il sito INTRANET,
il periodico bimestrale” NOTIZIE-ASMN” ed il sito WEB http://
> Rete è quella dell’Osservatorio per la ricerca ed Innovazione
Aziendale (O.R.I.A.): l’estensione della rete è a livello dipartimentale, di area e di coordinamento degli uffici/infrastrutture a supporto della ricerca che inviano un loro rappresentante (ufficio epidemiologia e statistica, Comitato Etico, qualità e accreditamento,
sistemi bibliotecari e documentali, unita dell’evidenza clinica, evidence based medicine, direzione operativa, PRIER-programma
ricerca innovazione regionale, gestione economica della ricerca).
La rete/Osservatorio per la Ricerca effettua ricognizioni periodiche sulle attività di ricerca in essere nei vari dipartimenti e cura la
raccolta degli output della ricerca (pubblicazioni, comunicazioni,
linee guida, protocolli); essa trova il suo punto di comunicazione
nel sito aziendale della Biblioteca Medica http://www.biblioteca.
asmn.re.it . Nel sito, oltre a tutti i saperi scientifici, trovano evidenza anche alcuni progetti di comunicazione strutturata per pazienti e familiari e di ricerca organizzativa delle aziende sanitarie.
I dati relativi alle attività della Biblioteca medica a supporto della
ricerca ed innovazione sono evidenziati nel capitolo 6 di questo
bilancio.
Alle reti di professionisti a supporto delle funzioni organizzative
trasversali si aggiungono altre due tipologie di sistemi in rete:
• la prima è quella della rete dei percorsi clinici assistenziali,
strutturati in veri è propri audit o in gruppi di discussione di
casi clinici tra pari;
• la seconda è quella di tutti i professionisti impegnati nelle attività tutoriale di supporto alla didattica di cui si è riferito nel
capitolo 2.4, che riporta le relazioni con le Facoltà Universitarie.
Le attività specifiche di ogni ambito di rete si interconnettono con
le altre, creando un sistema di reti integrate sempre più interattive, favorite dalla disponibilità delle infrastrutture informatiche
di deposito, archiviazione, pubblicizzazione degli eventi comuni.
Dallo scorso anno è attiva la funzione di discussione e condivisione, in rete riservata, di specifici progetti di interesse organizzativo, formativo e soprattutto clinico.
Le reti aziendali dei professionisti sono l’infrastruttura di supporto ai flussi di valori ed energie dell’organizzazione, indispensabili
per il mantenimento e lo sviluppo dei servizi sanitari integrati,
centrati sui percorsi di cura .
4.2.3 COMMISSIONI AZIENDALI PARITETICHE
In ottemperanza ai CCNL e nello spirito di una partecipazione attiva e consapevole dei dipendenti alle attività aziendali, sono attive le seguenti commissioni:
4.2.3.a) Commissione per la Libera Professione
Dal 2002 è stata istituita la Commissione per la Libera Professione che, pur essendo prevista contrattualmente solo per la Dirigenza Sanitaria (medica e non medica), è stata allargata anche
alla partecipazione di rappresentanti delle OO.SS del comparto,
in virtù del supporto che tale personale fornisce allo svolgimento
dell’attività libero-professionale. Alla commissione sono state attribuite funzioni propositive in tema di sviluppo e verifica dell’attività libero professionale.
I principali obiettivi del 2008 sono stati:
• la regolamentazione dell’attività “aggiuntiva” in un accordo
quadro e le funzioni della Commissione LP
• elaborazione di una reportistica periodica a disposizione di
tutti i componenti sull’andamento dell’attività
• l’aggiornamento del regolamento aziendale sulla libera professione
• l’aggiornamento della pagina WEB sulla Libera Professione
• Per quanto riguarda il primo punto, nell’ambito della Com-
missione LP è stato ratificato l’accordo quadro sulle “prestazioni aggiuntive” (Libera Professione per conto dell’azienda), oltre che sulle funzioni della Commissione stessa. Per
il secondo punto, da settembre 2008, ogni componente della commissione può accedere al “repository del controllo di
gestione” per consultare i reports dell’attività LP aggiornati
trimestralmente. Per il terzo punto, si è giunti alla definizione dell’indice del nuovo regolamento i cui contenuti saranno completati nell’anno 2009 e, infine, per quanto riguarda il
quarto punto, è stata predisposta la pagina web della LP su
internet in cui sono visibili i tarifarri individuali e di equipe di
tutte le strutture e tutti i professionisti.
E’ stata inoltre proposta, ai professionisti aziendali, una assicurazione sugli infortuni ed in itinere per tutte le attività di consulenza
ed LP, non coperte dall’INAIL
4.2.3.b) Comitati per le Pari Opportunità per l’area della Dirigenza e del Comparto
Nell’ambito delle forme di partecipazione del personale alle attività dell’azienda e sulla base delle vigenti norme legislative e
contrattuali (cfr. D. Lgs. 11 aprile 2006 n. 198 e successive modifiche e integrazioni nonché art. 7 CCNL 7 aprile 1999 e artt. 8
dei CCNL 8 giugno 2000) sono stati costituiti, rispettivamente, per
l’Area Comparto (atto n. 1018/2006) e per l’Area della Dirigenza
Medica, Sanitaria, Professionale, Tecnica e Amministrativa (atto
n. 387/2006) due specifici Comitati Paritetici per la salvaguardia
dell’integrazione del principio delle Pari Opportunità nella gestione delle risorse umane dell’Azienda e per l’esercizio del diritto
di trattamento paritario tra uomini e donne. In particolare, per
quanto concerne le Aree della Dirigenza, il Comitato si è riunito diverse volte, nel corso del 2008, al fine di proseguire l’analisi
della situazione sociale/occupazionale esistente a livello aziendale, con individuazione delle problematiche connesse quali, ad
esempio, le difficoltà incontrate dal personale (prevalentemente
di sesso femminile) nel conciliare i tempi di vita e di lavoro in ragione dell’apertura delle strutture sulle 24 ore e la conseguente impossibilità di fruizione dei servizi pubblici per la turnistica
ospedaliera. Si è poi trattato dei problemi che si presentano nelle
Unità Operative al momento dell’allontanamento degli operatori dal servizio per gravidanza e puerperio; allontanamento a cui
non sempre può seguire in tempi ravvicinati l’inserimento di un
professionista esperto con conseguenti difficoltà sull’organizzazione del lavoro e sul restante personale. E’ stato valutato anche
il punto di vista del professionista/donna che viene allontanato
dal proprio posto di lavoro non appena vi è l’accertamento dello
stato di gravidanza; ne è emersa, in alcuni casi, la volontà/desiderio di posticipare il distacco dal lavoro specifico al fine di portare
avanti eventuali progetti o attività in corso d’opera mantenendo
un contatto con la struttura ospedaliera a vantaggio della propria
crescita professionale. Su questo punto in particolare sono allo
studio del Comitato varie ipotesi di inserimento a tempo pieno o
parziale di eventuali professionisti interessati, che verranno meglio analizzate nel corso del 2009, previo confronto con le altre
Aziende Sanitarie/Ospedaliere. Buona è stata la partecipazione
ai lavori dei componenti il Comitato; ne sono emerse idee per
l’attuazione di progetti ad ampio respiro, miranti all’adozione di
Azioni positive, da attuare in collaborazione con le Consigliere
Provinciali alle Pari Opportunità.
4.2 Partecipazione dei professionisti all’individuazione delle strategie endali e alla gestione operativa
www.asmn.re.it. La rete, dei referenti della comunicazione, ha un
punto di coordinamento ed elaborazione grafica editoriale individuabile nell’Ufficio Comunicazione Aziendale, che cura tra l’altro
l’archiviazione di tutti i contenuti informativi prodotti.
4.2.3.c) Commissioni Paritetiche per prevenire il fenomeno del
Mobbing
Consolidata è l’attività dei due Comitati paritetici, presenti in
azienda, per monitorare e prevenire il fenomeno del Mobbing:
uno per il personale della Dirigenza (CCNL 2005) ed uno per il
personale del comparto (CCNL 2004). I due comitati hanno allo
studio l’adozione di un Codice di Condotta contro le vessazioni
morali (mobbing) a tutela delle persone che lavorano nell’amministrazione, richiamandosi alla Raccomandazione 92/131/
CEE sulla tutela della dignità delle donne e degli uomini sul po-
161
sto di lavoro ed alla Risoluzione del Parlamento Europeo, n. A50283/2001 (2001/2339-INI) di pari oggetto. Il Codice di Condotta
si prefigge di agire, sia in via preventiva (stimolando l’adozione di
regole di comportamento e prassi dirette a creare e mantenere
un ambiente di lavoro in cui uomini e donne rispettino la dignità
di ciascuno/a), sia successivamente, qualora si dovessero verificare casi di molestia morale - mobbing, garantendo la tempestiva identificazione di soluzioni adeguate, sempre nel rispetto del
diritto alla riservatezza non solo nei confronti di chi ha subito il
comportamento molesto, ma anche di chi lo ha posto in essere.
4.2.3.d) Commissione per lo studio della razionalizzazione dei
punti di guardia in ambito ospedaliero
A seguito di valutazioni congiunte da parte della Direzione Aziendale e delle Organizzazioni Sindacali della Dirigenza Medica e Sanitaria, si è valutata l’opportunità di costituire, nel corso del 2008,
una specifica Commissione aziendale (di cui hanno fatto parte
dirigenti-esperti nominati sia dalla direzione che dalle varie sigle
sindacali) con il compito di studiare la possibilità di razionalizzare
i punti di guardia attivi nelle Unità Operative/Servizi, anche alla
luce delle riorganizzazioni di funzioni sanitarie ed attività intervenute negli ultimi anni per effetto dei trasferimenti effettuati nei
locali dell’ampliamento ospedaliero. I lavori della Commissione
si sono svolti nel corso del 2008 e le relative risultanze saranno
poste all’attenzione della Direzione Aziendale e delle OOSS per le
valutazioni conseguenti nel rispetto delle vigenti norme di legge
e contrattuali.
I dati emersi dallo studio, di cui sopra, hanno rappresentato un
importante elemento di valutazione per le delegazioni trattanti
anche in occasione delle verifiche effettuate sulle consistenze organiche delle varie UO/Servizi ospedalieri, al fine della stesura e
sottoscrizione dei Protocolli operativi aziendali di stabilizzazione
delle posizioni di lavoro precarie e valorizzazione delle esperienze
lavorative presso l’Azienda Santa Maria Nuova, in attuazione ai
relativi Protocolli Regionali per le assunzioni/stabilizzazioni del
quadriennio 2007-2010.
4.2.3.e) Gruppo Tecnico volto alla verifica degli organici di base
e integrativi del personale di supporto
A seguito dell’accordo sindacale sottoscritto con le OOSS e RSU
del comparto in data 26 maggio 2008, al termine di una lunga
vertenza riguardante la carenza di personale di supporto (OSS/
OTA/Ausiliari specializzati), è stato costituito un Gruppo tecnico
cui è stato affidato il compito di verificare, nei vari Dipartimenti/Unità Operative aziendali, la dotazione degli organici di base e
integrativo del personale di supporto, anche in ragione delle modifiche organizzative intervenute negli ultimi anni. Dai lavori del
162
Gruppo tecnico, che si sono conclusi nel mese di dicembre 2008,
è stato redatto un verbale contenente un’analisi dettagliata della situazione aziendale che verrà valutato nelle sedi istituzionali
competenti.
4.2.4 IL PROCESSO DI BUDGET
Il processo di budget dell’azienda S.M.Nuova, iniziato in via sperimentale nel 1992 per poi consolidarsi negli anni, conduce alla
negoziazione di obiettivi complessivi di Dipartimento, al rafforzamento del ruolo del Direttore di Dipartimento nella fase decisionale di programmazione degli obiettivi delle singole unità operative e responsabilizza il Dipartimento verso output comuni delineando, con ciò, un cammino culturale e gestionale pienamente
conforme alle responsabilità che la riforma sanitaria attribuisce
ai Dipartimenti.
La negoziazione di budget 2008/2009 ed il successivo incontro di
verifica con tutti i dipartimenti, ha permesso di dare continuità
ad un percorso di pianificazione e verifica dei risultati che , come
prassi degli ultimi anni, si articola e si completa in un biennio.
La negoziazione di budget ha seguito anche nel 2008 il seguente
percorso, ormai formalizzato:
Trasmissione della scheda di budget ai Direttori di Dipartimento
e ai Responsabili infermieristici e Tecnici Dipartimentali con il
successivo coinvolgimento dei Direttori di Struttura e dei Coordinatori Infermieristici e Tecnici
• Negoziazione intradipartimentale degli obiettivi di ogni singola struttura e formulazione di una proposta di budget dipartimentale
• Negoziazione degli obiettivi/risorse con la Direazione Aziendale
• Formalizzazione degli accordi raggiunti
• Verifica a medio periodo del grado di raggiungimento degli
obiettivi assegnati
In particolare si segnala che la fase di negoziazione è effettuata
dal Comitato di Negoziazione Aziendale (Direzione Medica di Presidio, Controllo di Gestione , Servizio Assistenza Infermieristica e
Tecnica) con il Direttore di Dipartimento ed il RID, alla presenza
dei Direttori e Caposala/Capotecnici delle strutture interessate ed
eventualmente con il coinvolgimento dei Responsabili di struttura
semplice che il Dipartimento ritiene opportuno invitare. La negoziazione finale tra Direzione Dipartimentale e Direzione Aziendale
è prevista nel caso in cui permangano dei punti critici irrisolti.
4.3 Gestione del rischio e sicurezza
4.3.1. OBIETTIVI DI SALUTE
E SICUREZZA DEI LAVORATORI
I principali obiettivi per il Datore di Lavoro in tema di salute e sicurezza dei lavoratori sono stati perseguiti nel 2008 in adempimento agli obblighi sanciti dal testo di legge D.Lgs.626/94, ora
abrogato a favore del più esplicito D.Lgs.81 del 30 aprile 2008, e
sono così sintetizzabili: assenza di sanzioni comminate a seguito
di ispezioni degli organi di vigilanza, aggiornamento del documento di valutazione dei rischi, ottenimento di riduzione del tasso
medio di tariffa INAIL per esercizio 2008.
Ad INAIL sono state dichiarate ed evidenziate le seguenti azioni:
operatori sanitari periodicamente addestrati a intervenire in ogni
situazione di pronto soccorso e di emergenze incendio; controllo
e indagine infortuni; attività documentata del Medico Competente
rivolta agli ambienti di lavoro, alla cartella sanitaria del lavoratore, ai dati epidemiologici del territorio; definizione di un piano di
formazione/informazione obbligatoria per i dipendenti; attivazione di misure di contenimento particolare del rischio chimico.
Il Servizio di Prevenzione e Protezione ha ottenuto a fine esercizio un assetto di Struttura Semplice inserita nell’ Area tecnicalogistica-sicurezza ed integrata nel Programma interaziendale
tra azienda ospedaliera e unità sanitaria locale.
> Sistema Aziendale di Gestione della Sicurezza
E’ impostato un progetto di sviluppo del servizio in ordine a garantire un Sistema aziendale di Gestione Sicurezza del Lavoro
(British Standard OHSAS 18001:2007): tale sistema permetterebbe una efficace dimostrazione di responsabilità distribuite, anche
in caso di procedimento giudiziario, e una ulteriore riduzione dei
costi INAIL .
Ogni appalto per forniture, lavori o servizi in area ospedaliera è
stato valutato con il documento che allegato al contratto individua
i rischi da interferenze, a responsabilità del committente ASMN;
procedura opportuna è stata condivisa con tutti i Servizi aziendali
gestori di appalti, al fine di coordinare in campo l’organizzazione e
il controllo della sicurezza dei lavori, estesa dai cantieri all’accesso di ogni diverso appaltatore. I piani di sicurezza e coordinamento dei cantieri edili sono stati normalmente affidati a Coordinatori
esterni, ma le ristrutturazioni sono valutate anche da SPP per le
interfaccia con le attività contigue.
In tema di Prevenzione incendi, evacuazione, pronto soccorso,
d’accordo con il Comando provinciale dei Vigili del Fuoco: è stato approvato il piano di adeguamento esecutivo del padiglione
Spallanzani, con destinazione prevalente ad uso uffici anziché di
degenza;è stata presentata una relazione di aggiornamento per
i progetti in corso d’opera di tutti i vecchi edifici ospedalieri, con
particolare rilievo per il progetto del Centro di Gestione Emergenze, presidio continuativo che consentirà sinergie con la vigilanza anti-intrusione e gestione di tutti gli allarmi tecnologici; si è
convenuta la massima collaborazione per la gestione degli eventi
di emergenza, ventilando l’ipotesi di convenzioni per l’assistenza di personale VF, in particolare per atterraggio e decollo sicuri
dell’elisoccorso.
> Sorveglianza Sanitaria
La Sorveglianza sanitaria ha contemplato, oltre alle visite preventive e periodiche con il Medico Competente aziendale, l’aggiornamento del protocollo sanitario, la collaborazione a valutazione del
rischio da agenti biologici, da movimentazione manuale pazienti
e in ultimo dello Stress lavoro correlato; è stata commissiona-
ta l’informatizzazione della cartella di sorveglianza sanitaria con
software unico per azienda ospedaliera e AUSL.
Le limitazioni d’idoneità sono state sancite da verifica congiunta
tecnico-sanitaria, dei compiti professionali e dell’ambiente di lavoro, con gli esiti che si evincono dalla tabella 4.3.1.
Tabella 4.3.1 Esiti verifica su limitazioni di idoneità
2008
TOTALE operatori visitati
1491
IDONEI
1317
IDONEI CON PRESCRIZIONI
150
NON IDONEI
11
TEMPORANEAMENTE NON IDONEI
11
IDONEI CON LIMITAZIONI
2
Le denunce di malattia professionale sono state 8.
Gli incontri con Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza
sono stati regolari, e più frequenti perché gli RLS designati sono
cresciuti da tre a cinque. Consultazioni avvenute in merito all’impatto diretto dei lavori sull’attività sanitaria o sui servizi, per informare sui problemi di avanzamento cantiere, per illustrare l’andamento infortuni, per divulgare le valutazioni da rischi, particolarmente da movimentazione manuale. Al di là delle rappresentanze, il Servizio di Prevenzione e Protezione ha costituito sportello
sempre aperto alle esigenze di tutti i lavoratori affinché le misure
di miglioramento siano rilevate, concordate nei limiti di fattibilità
tecnico-economica, attuate nei tempi più brevi possibili secondo
scala di gravità del rischio da infortunio o da esposizione.
> Piano di Informazione e formazione
Il Piano di informazione e formazione 2008 ha previsto:
- Nuova edizione opuscolo PRIMA INFORMAZIONE SICUREZZA.
- Inserimento neo assunti 4 ore per 52 operatori sanitari, 12
operatori amministrativi.
- Procedure operative del piano di emergenza ed evacuazione 3
ore 129 operatori.
- Tutela da rischio biologico 12 operatori servizio trasporti ordinari.
- Gestione di modalità prelievo ematico sottovuoto : Geriatria 8
unità, 3 unità del Centro prelievi
- Tutela da movimentazione manuale dei carichi in cardiologia e
chirurgia 2 : 6 ore distinte in 3 di teoria e 3 di pratica per 54
operatori .
- Tutela da rischio biologico Dipartimento Chirurgico 2 ore 14
operatori.
- Incaricati di Pronto Soccorso Aziendale BLS Retraining 4 ore
per 31 operatori .
- Corso per carrellisti addetti cucina, n° 4.
- Corso per sicurezza delle attrezzature, operatori di cucina n° 30.
- Preparazione insieme ad Università di Modena e Reggio del
corso di formazione a distanza per Dirigenti e Preposti, unificato per azienda ospedaliera e AUSL.
> Statistiche degli infortuni e delle malattie professionali
Sono stati realizzati gli aggiornamenti semestrali di statistiche,
che richiamano nuova attenzione da portare alle motivazioni di
crescenti denunce di eventi.
E’ stato possibile confrontarsi con tutte le realtà ospedaliere coordinate da RER, con l’impegno ad elaborare coerentemente e
mantenere osservazione sulle cause e sulle misure di contenimento infortunistico.
163
Si è proceduto nelle indagini puntuali sulle circostanze di ogni infortunio non appena accaduto, per documentare la dinamica e coinvolgere i preposti ai fini del controllo sulle condizioni oggettive di
sicurezza; tali informazioni sono risultate essenziali per contribuire
alla difesa dell’azienda in alcuni procedimenti giudiziari.
Grafico 4.3.1
Tabella 4.3.2 - trend annuale incidenti a rischio biologico
Incidenti
a rischio
biologico
2003
2004
2005
2006
2007
2008
118
136
124
114
95
98
Grafico 4.3.2
> Movimentazione manuale pazienti
La movimentazione manuale dei pazienti è stata oggetto di aggiornamento degli indicatori, in accordo con la Direzione Infermieristica, vista la riduzione essenziale del rischio per l’introduzione di ausili in ogni unità operativa. E’ stata aggiudicata la
gara di appalto per la sostituzione dei residui letti a due ruote con
letti elevabili, privilegiando l’acquisto di letti elettrici. Sono stati
introdotti i sollevapazienti del tipo attivo.
Il progetto regionale Ortogeriatrico ha agevolato l’orientamento ad una assistenza ergonomica, con la prospettiva di realizzare sollevapazienti a
soffitto, prima in Geriatria poi nelle costruende nuove degenze.
Procedure aggiornate per operazioni di Cucina, hanno consentito
la divisione di compiti con minimo rischio per sollevamento/spostamento di attrezzature e derrate alimentari.
> Tutela da rischio biologico
La tutela da rischio biologico è stata costantemente curata con
la formazione di base del personale sanitario e con la diffusione
dell’uso dei DPI, come guanti, occhiali, facciali filtranti, con la divulgazione costante di documenti informativi via Intranet.
Realizzato da SPP e MC, un documento di aggiornamento completo della Valutazione del rischio di infezioni a trasmissione
ematica, presentato alla Direzione Sanitaria e a RLS. E’
stato
acquisito il sistema di prelievo ematico sottovuoto, che riduce il
rischio di esposizione evitando qualsiasi contatto con il materiale biologico (sangue) sia al momento del prelievo che durante il
trattamento. La collaborazione di SPP al Comitato Infezioni Ospedaliere ha contemplato la revisione di alcune procedure, come il
Prelievo e Trasporto di materiali organici, oltre a collaborazione
per la bonifica da inquinamento delle acque da Legionella.
> Le radiazioni
Le radiazioni ionizzanti e non ionizzanti sono state controllate con
regolarità in macchine e materiali dal servizio di Fisica Sanitaria,
in adempimento alle leggi specifiche sulla radioprotezione, e comunicate a SPP. Specifica attenzione è stata posta nell’attivazione
di nuovi locali bunker, che ospitano la tecnologia Tomoterapy, per
la collocazione e la protezione delle macchine, insieme alla formazione degli operatori.
> Requisiti di igiene e sicurezza
I requisiti di igiene e sicurezza dei luoghi di lavoro sono stati verificati in ambito di Area tecnico-logistico-sicurezza, nuova organizzazione definita nell’Atto aziendale, in diverse fasi: in fase progettuale esecutiva per la valutazione dei rischi presentata alla Vigilanza AUSL, per la prevenzione incendi con i Vigili del Fuoco, per
lay-out funzionali e arredi idonei valutati con Dirigenti e Preposti;
durante i lavori con adeguata segnalazione di percorsi e rischi; in
avviamento con il controllo delle istruzioni esaurienti per gli operatori. Tutte le grandi opere e ristrutturazioni come l’ampliamento
di ALA NORD, le nuove destinazioni d’uso attivate con progetto di
riutilizzo del padiglione Spallanzani, sono state seguite anche dal
servizio di Prevenzione e Protezione. E’ stato definito un piano di
accessibilità alle persone diversamente abili, per accogliere molti
nuovi utenti esterni. Un progetto di area coordinato da RSPP, ha
riunito le esigenze tecniche, alberghiere, di sicurezza del lavoro,
nell’organizzazione di un servizio di manutenzione per migliorare
il comfort degli utenti e degli operatori aziendali all’interno degli
spazi comuni, con la procedura necessaria.
Nell’area esterna ospedaliera sono state molteplici le azioni del
Mobility Manager, in particolare:
- il regolamento di accesso, viabilità e sosta di veicoli dei dipendenti e degli utenti
- l’accordo di programma per la riqualificazione e la riorganizzazione del traffico, approvato dal Comune.
164
> Il rumore
Il rumore esterno è stato valutato come clima acustico, perciò
é stata discussa in Comune la proposta di barriere al rumore
presso il reparto Malattie infettive, in ambito del progetto di riqualificazione viario a protezione dall’impatto del traffico.
Valutato con i progettisti e ARPA l’impatto acustico di costruenda
elisuperficie, in elevazione sopra copertura dell’ampliamento di
ALA SUD.
> Protezione da Agenti cancerogeni mutageni
Per la protezione da Agenti cancerogeni mutageni, è stato realizzato il progetto di un laboratorio centralizzato di preparazione di
farmaci antiblastici, con vantaggio per gli spazi d’accoglienza agli
utenti di chemioterapie del Day Hospital oncologico; le condizioni
di sicurezza sono oggetto di costante attenzione e di confronto tra
operatori e tecnici.
> Protezione da Agenti chimici
La protezione da Agenti chimici, ha contemplato l’introduzione
progressiva dei contenitori pre-riempiti, previo appalto di fornitura approvato da Farmacie, in riduzione delle esalazioni dovute ai
versamenti da grossi contenitori di formalina.
SPP è stato chiamato in sede di gara ad esprimere parere tecnico
sui prodotti chimici che vengono acquistati, particolarmente per i
processi di sterilizzazione a ogni livello, fino a semplici attrezzature come le fotocopiatrici.
Il monitoraggio in continuo dei gas anestetici nelle nuove sale
operatorie è stato superato a vantaggio di un impianto, collaudato
per intervenire sulla captazione delle possibili concentrazioni di
inquinamento, tramite prese di aspirazione ad alta portata.
4.4 Ridefinizione dei ruoli
professionali in relazione
allo sviluppo delle strategie aziendali
4.4.1. LE PROFESSIONI SANITARIE
Il processo di ridefinizione dei ruoli professionali parte da alcuni presupposti che si ritiene doveroso esplicitare per poter concretizzare la
valenza innovatrice relativa agli specifici ruoli interessati:
• Indicazioni dell’atto aziendale: la Direzione Infermieristica, Tecnica ed Ostetrica assicura il governo dell’assistenza
all’interno dell’azienda perseguendone la qualità e l’efficienza nell’ambito dei programmi di prevenzione, cura e riabilitazione; predispone in sinergia e collaborazione con le altre
strutture Aziendali, modelli organizzativi che consentano la
continuità assistenziale ed il miglioramento delle competenze professionali secondo le linee di indirizzo del piano strategico Aziendale.
• Dichiarato orientamento aziendale all’implementazione delle
nuove tecnologie, innovazione e definizione di percorsi assistenziali.
• Empowerment connotato come “processo” e “prodotto”: risultato cioè di un’evoluzione di esperienze di apprendimento che
portano un soggetto a superare una condizione di impotenza/
inadeguatezza. Un “saper fare” e “saper essere” caratterizzati da una condizione di fiducia in sé, capacità di sperimentare
e di confrontarsi con la realtà circostante; le azioni e gli interventi centrati sull’empowerment mirano a rafforzare il potere di scelta degli individui, migliorandone le competenze e le
conoscenze in un’ottica di crescita individuale e organizzativa.
Questa opera di scoperta ed esplicitazione delle potenzialità
diviene opera e al contempo prodotto del gruppo professionale per favorire l’esplicarsi di una expertise riconoscibile in
competenze tecniche/organizzative/relazionali che possono
garantire un intervento assistenziale congruo ed efficace, in
situazioni di prestazione complessa e/o specialistica.
• Naturale complessità organizzativa e necessità di approcci
multiprofessionali: diviene doveroso lavorare sul coinvolgimento degli operatori, sul senso di appartenenza, sulla crescita delle competenze distintive e sulla necessità di approcci
corali inter ed intra-professionali
• Bisogno di assessment: la naturale tendenza alla produzione (anche se trattasi in realtà di risposte a bisogni) e il suo
appiattimento a mera attività prestazionale (tipica della produzione teiloristica), non collima con la richiesta sempre più
pregnante di attenzione alla persona nella sua globalità, al
risk management, alla raccolta e valutazione delle informazioni come modalità di contenimento dei risk relazionale , aumentando nell’azienda la necessità di limitare lo stress lavorativo ed assumere una nuova capacità del “farsi carico”.
Tra gli aspetti maggiormente degni di nota ed esplicativi della
“rivisitazione” operata nell’ambito dei ruoli professionali sanitari
presenti in azienda per l’anno 2008, citiamo:
> Sviluppo delle competenze di coordinamento
Si conferma l’impegno a individuare gli ambiti di sviluppo delle
competenze dei professionisti con particolare riguardo, per l’anno
2008, per i ruoli con funzioni di coordinamento nell’area infermieristica, tecnica e ostetrica. Nello specifico, a seguito dell’analisi
dei bisogni formativi effettuata nel corso del 2007, si è posta l’attenzione allo sviluppo delle competenze di leadership. Il progetto di formazione/intervento che ha avuto inizio nel 2008, ma che
proseguirà anche per l’anno 2009, ha considerato prioritariamen-
te le competenze relative alla leadership applicata alla valorizzazione delle persone, alla gestione dei conflitti e alla gestione del
cambiamento facendo proprie capacità di flessibilità, efficacia e
soddisfazione.
Le persone che lavorano si differenziano non solo per la capacità
di fare, ma anche per la loro volontà nel motivare; fattore determinante per il comportamento personale e professionale. Lo sviluppo delle funzioni di leadership dei Coordinatori deve prevedere
una continua analisi degli elementi che concorrono a motivare
loro stessi ed i propri collaboratori, nella consapevolezza che la
soddisfazione del paziente/cliente dipende molto da questo processo.
La realizzazione del percorso formativo ha visto un’ampia e attiva partecipazione da parte dei RID/RTD e dei Coordinatori che
hanno potuto riflettere, condividere e sperimentare, partendo da
modelli di comportamento proposti dai formatori. Nel corso del
2009 verranno realizzati incontri di supervisione relativi a progetti
di sviluppo individuale e analisi di criticità relazionali.
> Integrazione e valorizzazione degli operatori di supporto.
Un altro progetto coerente con l’obiettivo di valorizzare e ridefinire i ruoli professionali, ha visto il coinvolgimento degli operatori
di supporto.
Questa area professionale che assume un ruolo centrale nell’assistenza ai pazienti, è stata al centro di un’indagine quali/quantitativa che aveva l’obiettivo di raccogliere elementi di riflessione
relativi agli specifici ambiti di sviluppo e alle criticità correlate.
Inoltre era necessario indagare i vissuti degli operatori di supporto riguardo ai percorsi formativi coerenti con le funzioni assistenziali a loro attribuite. E’ stata così messa in campo una ricerca
qualitativa attraverso la realizzazione di focus group e interviste
semi-strutturate, che hanno coinvolto circa un centinaio di operatori di supporto, infermieri e ostetriche. L’elaborazione dei dati
emersi dalla ricerca, in sinergia con i processi di miglioramento organizzativo che si stanno sviluppando a livello delle realtà
dipartimentali, esiterà in un insieme di azioni che verranno realizzate nel corso del 2009. In primis verranno progettati degli
eventi seminariali atti a socializzare i dati emersi dalla ricerca
qualitativa e a condividere le esperienze professionali ed organizzative dell’inserimento degli operatori di supporto nelle diverse
realtà aziendali, nonché a individuare possibili miglioramenti nei
percorsi di accoglienza e inserimento degli operatori di supporto
neo-assunti o neo-inseriti.
> Progetti professionalizzanti collegati a percorsi di miglioramento: Progetto Iside e progetto Teseo
Progetto Teseo - ovvero percorsi assistenziali: integrazione ospedale e territorio
Il progetto Teseo continua anche nel corso del 2008 con il coinvolgimento del personale infermieristico dei reparti di: Medicina 1,
Medicina 2, Medicina 3, Angiologia, Chirurgia Toracica e Vascolare, Nefrologia, Recupero e Riabilitazione Funzionale”. Come per
la fase realizzata nel 2007, si è attuato un percorso formativo che
ha coinvolto tutto il personale infermieristico di questi reparti nei
quali è stata successivamente attivata la “Procedura interaziendale per la visita di presa in carico infermieristica nell’ambito delle dimissioni protette”. Da un incontro di verifica effettuato a fine
anno è emersa una valutazione molto positiva dell’applicazione di
detta procedura e del complessivo miglioramento dei rapporti di
integrazione fra gli infermieri dell’ospedale e del territorio.
Progetto Iside: analisi del processo di identificazione dei proble-
165
mi della persona assistita
Il 2008 ha visto l’elaborazione dei dati emersi dall’indagine qualitativa su modelli di riferimento assistenziali, effettuata nel 2007.
L’indagine effettuata tramite la metodologia del Focus Group,
aveva coinvolto 30 infermieri appartenenti alle diverse strutture organizzative dipartimentali. I dati emersi hanno consentito
un confronto sinergico fra le realtà organizzative e la formazione accademica, al fine di prevedere percorsi integrati di sviluppo
delle discipline professionalizzanti, coerenti con i contesti di riferimento. Da questa analisi sono scaturiti ulteriori sviluppi anche
per l’elaborazione di modelli e strumenti legati ai problemi dei
pazienti delle strutture organizzative di: Pneumologia, Room Ortopedia, Urologia, Medicina 3 e Lungodegenza
> Sviluppo professionale ed Integrazione delle Professioni Sanitarie
L’integrazione fra le professioni sanitarie ha rappresentato da
sempre un valore per gli operatori dell’area infermieristica, tecnica ed ostetrica. Un’ integrazione che coinvolge i professionisti che
appartengono all’organizzazione aziendale, ma che si esprime
anche nella continuità assistenziale con le strutture territoriali;
l’integrazione delle professioni è parte integrante per lo sviluppo
delle stesse e va considerato all’interno degli ambiti che le coinvolgono trasversalmente: assistenza , didattica e ricerca.
Per approfondire e condividere questi temi, nel mese di dicembre
2008, è stato realizzato un Convegno Nazionale dal titolo: “Lo sviluppo inizia qui: assistenza, ricerca e didattica nelle professioni
sanitarie”. Il Convegno, organizzato in collaborazione con l’AUSL, e con il Patrocinio di:Provincia di Reggio Emilia, Comune di
Reggio Emilia, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
Federazione Nazionale Collegi Infermieri, Federazione Nazionale
Collegi Ostetriche, Federazione Nazionale Collegi professionali
Tecnici Sanitari di Radiologia Medica, Associazione Italiana Fisioterapisti, ha perseguito i seguenti obiettivi:
• Valorizzare esperienze professionali ed organizzative degli
operatori delle professioni dell’area sanitaria della realtà locale e nazionale, all’interno delle quali:
- l’integrazione e la condivisione multi professionale
- la continuità assistenziale
- il miglioramento della sicurezza delle cure,
• costituiscono altrettanti valori aggiunti per la realizzazione di
un servizio di qualità per la persona, la famiglia e la collettività.
• Restituire alle comunità professionali la testimonianza
dell’impegno, non privo di criticità, nello sviluppo di percorsi e progetti di miglioramento che fanno riferimento all’area
dell’assistenza, della ricerca e della didattica.
• Riconoscere e sostenere la presenza degli studenti come un
elemento fondamentale per lo sviluppo delle strutture sanitarie.
• Arricchire la collaborazione/condivisione fra le Organizzazioni Sanitarie e le Istituzioni Universitarie per creare nuove
esperienze di integrazione e condividere le opportunità e le
criticità che accompagnano gli sviluppi della didattica nella
formazione dei professionisti dell’area.
Il Convegno si è caratterizzato per la pluralità dei contributi offerti: dalle realtà sanitarie reggiane, da altre realtà nazionali,
dall’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, dai volontari, in particolare i volontari Clown che offrono il loro sostegno
presso i reparti dell’Arcispedale S. Maria Nuova e dell’AUSL di
Reggio Emilia, e da professionisti provenienti da tutto il territorio
nazionale che hanno partecipato al concorso a premi attraverso
la presentazione di poster.
Circa 400 i professionisti che hanno partecipato, con grande interesse e calore, al succedersi delle relazioni, che si sono caratterizzate per l’alto valore professionale, e molte di queste, anche
per l’originalità creativa delle presentazioni. Il messaggio conclusivo, che riassume lo spirito di questa iniziativa, è che gli operatori delle professioni sanitarie sono chiamati, sempre di più, a
166
comprendere il proprio specifico professionale come parte di un
sistema più complesso. Un sistema che, a seconda di come lo
si legge e lo si agisce, può rendere le esperienze di integrazione
delle professioni un’occasione positiva di crescita e di sviluppo,
ma può anche diventare una fredda e pesante necessità organizzativa di cui si perde il valore. “La responsabilità va condivisa”. Un
sistema che riconosce nella propria natura l’evoluzione continua
delle professioni nelle tre fondamentali coordinate: assistenza,
didattica e ricerca.
> Ridefinizione del ruolo dell’ostetrica e la sua integrazione
con le altre figure professionali nell’assistenza al percorso nascita.
È in atto un progetto del dipartimento ostetrico-ginecologico e
pediatrico sulla comunicazione alle pazienti con gravidanza a
rischio elevato (grave prematurità, feti malformati, gravi iposviluppi fetali, morti prenatali, ecc..), volto a migliorare sia la qualità della comunicazione che il sostegno psicologico, individuando
i bisogni della donna e della famiglia, al fine di strutturare una
consulenza multidisciplinare che consideri non solo le esigenze
cliniche ma anche quelle della sfera emotiva. La riorganizzazione del reparto di ostetricia e della sala parto, avvenuta presso
l’Azienda ospedaliera Santa Maria Nuova, nel corso del 2008,
con l’individuazione dell’ostetrica come figura di riferimento per
la gestione della donna in gravidanza, offre una situazione favorevole per sorvegliare e rilevare eventuali disturbi emozionali.
La costituzione di un gruppo di lavoro interaziendale ristretto, per
l’applicazione delle linee di indirizzo regionale (n° 533/2008), ha
pertanto cercato di ridefinire il ruolo dell’ostetrica e la sua integrazione con le altre figure professionali, comprese quelle territoriali, nell’assistenza al percorso nascita, “costruendo modelli
assistenziali che vedano al centro la donna e la sua famiglia”. Il
progetto di rivalorizzazione vede quindi l’ostetrica come la figura
professionalmente competente a distinguere le condizioni fisiologiche della gravidanza da quelle potenzialmente patologiche;
una ampia documentazione scientifica attesta come nell’equipe
pluri-disciplinare che dovrebbe fornire assistenza pre - peri e
post natale l’ostetrica sia la professionista competente a:
• accogliere la donna e condurre il colloquio informativo a inizio gravidanza;
• gestire in prima persona l’assistenza/sorveglianza delle gravidanze a basso rischio valutando il benessere materno-fetale, sia tramite la relazione che attraverso i controlli clinicosanitari;
• inviare e seguire la donna in consulenza ad altre figure professionali quando insorgano eventi che modifichino il decorso fisiologico e possano comportare rischi per la salute della
madre e del neonato;
• continuare a prestare l’assistenza di base collaborando con lo
specialista medico nell’assistenza alla gravidanza a rischio;
• organizzare e gestire in prima persona i servizi di accoglienza
e presa in carico delle gravidanze a termine a decorso fisiologico e collaborare alla assistenza prestata dagli specialisti
nelle gravidanze patologiche;
• assistere al travaglio – parto fisiologico;
• assistere e consigliare la donna durante il puerperio accompagnandola fino alla dimissione dall’ospedale e affidandola
alle colleghe del servizio consultoriale, se necessario, per un
supporto a domicilio e rispondendo ai bisogni espressi e non
espressi della donna e della coppia;
• assistere il neonato sano e collaborare con gli altri professionisti e specialisti nell’assistenza al neonato problematico.
Attualmente le ostetriche assistono in autonomia le donne con
travaglio di parto fisiologico secondo un protocollo interno; rimane da definire, in modo strutturato, il percorso fisiologia-patologia al momento del ricovero attraverso uno strumento specifico condiviso (come ad esempio una griglia di assegnazione
del rischio) che consenta di individuare il percorso corretto.
Per la piena realizzazione dell’obiettivo occorrono ancora alcuni
> Ortogeriatria: gestione assistenziale integrata degli anziani
con frattura di femore
L’avvio del progetto regione-università “ortogeriatria” ovvero
“modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura di femore”, ha reso necessario
rivedere il modello assistenziale all’interno della struttura di ortopedia. Il percorso clinico-assistenziale ortogeriatrico si caratterizza per il coinvolgimento e l’integrazione multiprofessionale
(geriatri, ortopedici, infermieri, fisioterapisti, OSS); l’infermiere di
ortopedia diventa il team leader di riferimento per la presa in carico del paziente. E’ stata effettuata una formazione teorica e sul
campo, con gestione diretta del programma formativo ad opera
dei Coordinatori delle strutture coinvolte. La presa in carico è il
momento cardine per la pianificazione degli interventi assistenziali, per l’analisi dei momenti critici, per le possibilità offerte di
integrazione/confronto tra i professionisti. La conseguente modifica dei modelli impone una visione più ampia dei confini di intervento; il territorio d’azione e di progettazione assistenziale non è
più, pertanto, limitato alla sola unità operativa (ricovero e dimissione di unità operativa) ma all’intero dipartimento. Nell’attività
infermieristica quotidiana si è ottenuto, in modo implicito, una
rivisitazione critica del proprio ruolo, in termini di spazi e possibilità d’intervento, di attivazione di nuove abilità, di attenzioni e
competenze da mettere in campo.
> Infermieri di Pronto Soccorso: un nuovo modello di formazione per l’acquisizione di competenze
Si tratta di un modello che trae leva dalla formazione sul campo
e dalla verifica delle abilità e competenze raggiunte; partendo dal
presupposto che le competenze e la ricerca del loro perfezionamento sia l’elemento più importante per gestire il cambiamento
nelle professioni sanitarie e nelle organizzazioni, si è provveduto
alla creazione di un percorso di crescita e sviluppo basato sull’acquisizione di diversi livelli di competenza e la creazione di diversi step formalizzati di inserimento. Se “la competenza richiede
conoscenze, appropriate attitudini ed abilità osservabili meccaniche o intellettuali che insieme concorrono all’erogazione di una
specifica prestazione professionale. (OMS,1988, p.68)”, le abilità
raggiunte e certificate agendo in modo strutturato, sul percorso
di acquisizione, definiscono differenti profili professionali. La sfida che è stata affrontata ha come obiettivi prioritari, da un lato,
il mantenimento di una buona qualità assistenziale ottenuta con
la formazione, l’innovazione organizzativa e la cura dell’aspetto
motivazionale, dall’altro, una stratificazione e certificazione del
livello raggiunto (correlato al profili di competenza) che favorisca
una visibilità organizzativa e gestionale del processo assistenziale in Pronto Soccorso.
Il percorso di inserimento dei nuovi infermieri prevede quindi diverse fasi:
• ambulatori d’urgenza (trattamento dei pazienti non critici);
• ambulatori dedicati all’emergenza (pazienti critici);
• triage del PS generale;
• triage del PS pediatrico;
• passaggio al ruolo di infermiere esperto (con competenze
avanzate).
Ogni step prevede un livello professionale e di esperienza minimo; livello raggiunto mediante corsi di formazione teorico-pratici
(corso neo inserito, ECG, immobilizzazione ferite….), affiancamento a tutor ed infermiere esperto, valutazione formale delle
capacità pratiche e superamento di questionari strutturati d’ap-
prendimento (skill test). Il progetto formativo si prefigge pertanto
di definire chi, partendo dai profili individuati, può passare ad un
livello superiore. Nel dettaglio, in ordine crescente di professionalità acquisita si identificano:
• Infermiere base: con competenze minime per gestire ambulatori a bassa complessità;
• Infermiere di sala emergenza: in grado di gestire pazienti critici;
• Infermiere di triage: con competenze tali da gestire i complessi processi di triade, la gestione incrociata dei flussi di
pazienti e lavoro degli ambulatori.
• Infermiere esperto: con competenze tali da favorire lo sviluppo della professionalità infermieristica (personalizzazione
e massima qualità degli interventi assistenziali) all’interno
dell’organizzazione, ottimizzando l’intervento dei colleghi nel
rispetto delle competenze distintive acquisite. Facilita inoltre
lo sviluppo di competenze distintive/esperte dei colleghi.
Su questa stratificazione, si sono elaborate le diverse domande
(semplici quesiti) per le valutazioni di capacità pratiche a cui sottoporre i vari infermieri, secondo il grado di competenza raggiunto
in quello specifico momento del percorso formativo della struttura. Fra i quesiti preparati sono presenti domande definite “gate”:
queste, ovviamente relative ad aspetti fondamentali dell’assistenza e/o della clinica, implicano un’adeguata preparazione e vincolano imprescindibilmente il superamento della prova.
Da un punto di vista procedurale è bene segnalare: l’importante lavoro di condivisione e validazione operato dagli infermieri
esperti sui quesiti predisposti e la necessità di uniformare atteggiamenti e comportamenti di fronte alle problematiche oggetto
di verifica.
> Infermieristico e risk managementwIn linea con il progetto
aziendale diversi sono i lavori/incontri iniziati con i vari dipartimenti: chirurgico, medicina di laboratorio, emergenza urgenza,
radiologico. Nello specifico si reputa significativo, per il livello
raggiunto nel corso del 2008, riportare le esperienze del Pronto
Soccorso e della Radiologia; in entrambi sono stati introdotti gli
strumenti FMEA-FMECA (Failure Mode and Effect Analysis - Failure Mode and Critical Effect Analysis) per analizzare il processo di accoglienza dell’utente. Il lavoro meticoloso sia dal punto
di vista procedurale che di analisi delle attività all’interno della
struttura (dall’ingresso alla dimissione/ricovero), ha consentito di
mappare le attività a rischio favorendo l’acquisizione di una nuova
visione multiprofessionale connotata alla rivoluzionaria filosofia
del risk management. La nuova sfida ha identificato varie barriere
sulle quali lavorare con l’intera unità operativa e/o dipartimento ipotizzando progetti di miglioramento; si tratta di ridefinire gli
spazi di intervento professionale sia esso di natura Radiologica
o Infermieristica alla luce di una acquisita consapevolezza delle
potenzialità intrinseche al gruppo, all’ascolto, alla condivisione.
Lo strumento introdotto, partendo dall’analisi delle criticità, si
prefigge non solo di individuare nuove barriere ma di promuovere durante i momenti di incontro una cultura del rischio dove la
ricerca ed il confronto, sia l’elemento unificatore. I progetti sopraccitati, da un punto di vista procedurale, dopo la costruzione
della FMECA sono entrati nella fase di condivisione del lavoro fatto e si stanno predisponendo lavori di gruppo (supervisionati dalla Direzione Infermieristica, Tecnica ed Ostetrica) per individuare
e condividere le barriere che si riterranno più consone ai rischi
esplicitati e formalizzati.
4.4 Ridefinizione dei ruoli professionali in relazione allo sviluppo delle trategie aziendali
passaggi ed il superamento di alcune barriere legislative (possibilità di prescrizione di esami da parte delle ostetriche, ruolo
della ostetrica nella diagnosi di travaglio di parto fisiologico……),
nonchè burocratiche, organizzative (con le ASL ed il territorio) e
relazionali. Il progressivo coinvolgimento dei professionisti del
territorio e l’azione sinergica in rete divengono le priorità per
il completamento nello sviluppo dell’autonomia professionale
dell’ostetrica.
> Risk e Progetto cadute
Prosegue il progetto per l’adozione di una linea guida per la prevenzione delle cadute in ospedale; il progetto, afferente ai progetti di risck management aziendali, prosegue nel 2008, con la fase
sperimentale di applicazione delle scale di valutazione del rischio
e della scheda di rilevazione cadute per la stesura definitiva della linea guida; stesura che richiede, secondo le indicazioni del
gruppo di progetto, l’individuazione della scala di rischio caduta
167
più idonea (Conley o Morse), mediante applicazione sperimentale. La validazione statistica necessita, per l’inserimento degli
strumenti individuati, di tre mesi di applicazione in ognuna delle
quattro unità operative coinvolte dal progetto: Medicina Riabilitativa, Neurologia, Cardiologia e Geriatria (che ha già effettuato
la sperimentazione come gruppo pilota). Al termine dei tre mesi,
il gruppo di progetto potrà definire quale scala di valutazione del
rischio caduta scegliere per la nostra realtà e completare la linea
guida per la sua diffusione. Il percorso di sperimentazione proposto, vede le seguenti tappe:
• Formazione di tutto il personale infermieristico, medico e tecnico delle unità operative coinvolte.
• Inserimento degli strumenti e raccolta dei dati da elaborare.
• Elaborazione dei dati.
La restituzione dei dati ed il completamento della linea giuda
aziendale è prevista per l’anno 2009; così come la fase di implementazione nelle strutture oggetto di sperimentazione.
> Percorso Piede Diabetico
Si tratta di un progetto interdipartimentale ed interprofessionale
(Ortopedia, Angiologia, Diabetologia, Medicine, Malattie Infettive) volto a migliorare atti/metodiche chirurgiche e processi assistenziali incidendo sulla qualità della prestazione, sui tempi
di guarigione e sulla qualità di vita degli utenti affetti da piede
diabetico. Il progetto, che si prefigge di formalizzare il percorso e
trattamento del piede diabetico in ambito ospedaliero, necessita
della presa in carico congiunta di più specialisti/professionalità.
Nuove conoscenze e tecnologie innovative sono state oggetto di
apprendimento e addestramento per gli operatori, che hanno al
contempo dovuto affinare le capacità comunicative inter ed intraprofessionali facendone oggetto di prassi quotidiana. Lo stato
dell’arte vede al momento definiti ed alquanto scorrevoli i percorsi di presa in carico sia da parte dell’ambulatorio diabetologico,
fulcro del percorso, che delle unità operative coinvolte nel progetto. L’ambulatorio redige il registro della patologia e, secondo
le linee del case management, definisce il percorso ottimale del
paziente e le sue necessità di cura ed assistenza. Oggetto di confronto interprofessionale sono state: la codifica del percorso, la
definizione delle tappe con la relativa tempistica e l’introduzione
di una linea guida sulle ferite difficili. Il personale infermieristico
ha poi dovuto acquisire le necessarie competenze sulle medicazioni avanzate, sull’utilizzo del gel piastrinico e sulla la VAC therapy. La “competenza esperta” infermieristica così come l’interazione con gli altri professionisti del percorso hanno permesso di
raggiungere ottimi risultati permettendo, in alcuni casi con grave
perdita di sostanza, di ricorrere al trapianto cutaneo autologo.
Permangono naturalmente alcune criticità da risolvere sia di natura organizzativa che relazionale; anche il versante della continuità assistenziale e della presa in carico sul territorio necessita
di ulteriori aggiustamenti sui quali si sta cercando di intervenire,
con la collaborazione della domiciliare e della dirigenza ASL.
> Progetto Peri-operatorio
Prosegue, in collaborazione con Regione ed Università, il percorso per l’applicazione di un nuovo modello organizzativo per
l’allargamento delle competenze infermieristiche nel peri-operatorio; in particolare la fase pre-operatoria, vedrà portato a compimento il suo aspetto formale ed organizzativo, nei primi mesi del
2009, con l’attivazione del corso di formazione specifico con l’università di Parma. Tale corso è finalizzato alla costruzione di un
portfolio di competenze avanzate per l’assistenza infermieristica
peri-operatoria, in linea con le esperienze anglosassoni. Il lavoro
messo a punto dall’NHS Education Scotland Working Party (NES
2001-2002), ha fornito importanti basi per programmi di pratica
specialistica, riconoscendo l’esigenza di fornire chiari descrittori
di “competenze avanzate” per l’assistenza peri-operatoria infermieristica, individuandone 17. In realtà europee ed americane,
l’organizzazione dell’attività peri-operatoria e dei blocchi operatori, si basa su modelli che prevedono l’utilizzo dell’infermiere
168
con competenze che in Italia sono ancora appannaggio del personale Medico. Il modello “fast track surgery” permette di processare trattamenti chirurgici con la partecipazione attiva dell’infermiere responsabilizzato sull’esecuzione di parte dei processi di
cura; nella comunità scientifica viene frequentemente utilizzato
il termine “Nursing peri-operatorio”, che racchiude tutte le fasi
dell’esperienza chirurgica del paziente (pre - intra - post-operatorio). Il campo specifico dell’assistenza infermieristica peri-operatoria include un’ampia varietà di funzioni assistenziali integrate
con gli interventi medici.
Il progetto intende implementare la qualità dell’assistenza perioperatoria con azioni specificamente rivolte a:
• Aumentare il livello di sicurezza del processo
• Adeguare l’offerta di assistenza ai livelli di qualità percepita e
attesa del cittadino
• Ottimizzare le risorse disponibili per la gestione del processo
di cura
• Implementare l’interfaccia territorio ospedale
• Aumentare il livello qualitativo dei processi di gestione di alcune dimensioni cliniche quali la gestione del dolore
• Individuare il “core competence” delle competenze dei diversi
attori in particolare quelli dell’area assistenziale
• Individuare il “core curriculum” sulla base del “core competence” necessario per la costruzione di percorsi di formazione
complementare specialistica,
• Costruire il portfolio come strumento per valutare le competenze in ingresso del personale
La fase pre-operatoria rappresenta un momento importante per
la corretta impostazione e valutazione di programmi peri-operatori, in quanto caratterizzata da azioni valutative volte a definire il
livello di complessità della procedura chirurgica, le condizioni cliniche del paziente, la classe di rischio anestesiologico e la scelta
della tecnica anestesiologica.
Sono stati valutati tre percorsi, per il paziente, in funzione della
complessità dell’intervento chirurgico (classificazione JK), della
tecnica anestesiologica e delle condizioni cliniche del paziente
(valutazione MMG classificazione ASA), prevedendo di sperimentare l’integrazione nelle attività di valutazione del team dei professionisti coinvolti (chirurgo, anestesista, infermiere). Si ritiene che
l’infermiere, in possesso di competenze avanzate per la medicina
peri-operatoria, possa svolgere azioni di valutazione multidimensionale, funzionali all’accertamento clinico pre-intervento e alla
valutazione dei problemi assistenziali del paziente, sottoposto ad
intervento minore a basso rischio chirurgico e basso rischio anestesiologico. L’infermiere utilizzerà metodologie di accertamento
assistenziale specifiche e strumenti appositamente predisposti
che saranno sottoposti a sperimentazione nello studio di fattibilità e correlati a variazioni delle condizioni di rischio, sicurezza,
qualità ed efficienza. La sperimentazione focalizzerà l’attenzione sui processi di valutazione ed accertamento del paziente in
modo integrato, consentendo elaborazioni multidimensionali e
multiprofessionali che migliorino la comprensione delle problematiche del paziente per una corretta impostazione del percorso
peri-operatorio.
> La consulenza infermieristica
Il riconoscimento di competenze esperte a professionisti dell’area
infermieristica, tecnica e ostetrica appartenenti a diverse realtà
organizzative, è un ambito che ha consentito in questi anni, d’attivare risorse professionali in modo più esplicito e formalizzato.
L’esperto è colui al quale si riconoscono competenze tecniche/
organizzative/relazionali che possono garantire un intervento assistenziale competente, in situazioni di prestazione complessa o
specialistica. La consulenza infermieristica già da qualche anno
viene attivata attraverso l’applicazione di una procedura aziendale in diversi contesti organizzativi e per diverse prestazioni sia
nell’area infermieristica che nell’area tecnica ed ostetrica.
> Ideazione ed attivazione Centrale di Sterilizzazione
La centralizzazione dell’attività di sterilizzazione rappresenta
ormai un modello organizzativo che viene largamente adottato
nei più importanti centri ospedalieri. Gli indubbi vantaggi di razionalità e funzionalità del percorso, la certificazione di qualità,
la rintracciabilità di tutto il processo e l’omogeneizzazione nei
comportamenti (relativi al processo di sterilizzazione) rendono
opportuna l’attivazione di un centro dedicato a tale funzione. La
nuova centrale di sterilizzazione è pertanto dotata di un sistema informatico che registra costantemente le fasi del processo
di sterilizzazione; ogni spazio della centrale è collegato in rete in
modo da permettere anche a distanza di tempo, la ricostruzione
del percorso di “ricondizionamento” di ogni singolo presidio, cioè:
come è stato trattato il materiale e chi lo ha trattato. Grande attenzione è stata posta alla relazione ed alla creazione di un clima
collaborativo con i vari professionisti afferenti alle sale operatorie, per la definizione di protocolli di lavoro e la catalogazione di
ogni Kit chirurgico. Ad oggi si è già inserito in rete il 70% dei dati
relativi alla tipologia di strumenti chirurgici aziendali e si procede alla catalogazione dei kit per specialità chirurgica. Il sistema
informatico, citato, permette non solo di validare le fasi del processo, ma anche di effettuare un controllo sullo strumentario chirurgico, produrre reports utili per le programmazioni gestionali
e suddividere il prodotto in uscita per specifico Cliente (Sistema
centri di costo per unità operativa).
4.4 Ridefinizione dei ruoli professionali in relazione allo sviluppo delle trategie aziendali
> Centralizzazione preparazione antiblastici
Si tratta di un progetto volto a migliorare la sicurezza dell’utente
e dell’operatore (infermiere) non solo per ciò che concerne la manipolazione dei farmaci ma anche l’acquisizione di competenze
esperte. Gli obiettivi tengono pertanto conto sia della standardizzazione /omogeneizzazione delle modalità operative e procedurali, sia della tracciabilità delle varie fasi del percorso terapeutico
con definizione delle responsabilità, sia dell’implementazione/
estensione del programma informatizzato per la prescrizione e
registrazione di tutte le terapie da allestire, sia l’addestramento
per l’acquisizione di abilità esperte definita: “unità di manipolazione antiblastici”. La partenza del progetto avviene a maggio 2008 e
con la fine dell’anno è stato attivato il 50% di quanto dichiarato.
169
4.5 Sistema di valutazione
delle competenze e sistemi premianti
Per quanto concerne il personale dirigente, nel corso del 2008,
è proseguita l’attività connessa al sistema di valorizzazione e valutazione del personale attraverso la compilazione delle relative
schede, come stabilito in base agli accordi stipulati con le Organizzazioni Sindacali aziendali. In particolare, l’impegno dei professionisti si è concentrato sul confronto preventivo tra valutato
e valutatore e sulla compilazione della scheda individuale di valutazione (intesa come sintesi tra valutazione del professionista
e quella del suo superiore gerarchico). Nell’ultimo trimestre del
2008 particolare attenzione e impegno ha comportato l’espletamento delle procedure di rinnovo di numerosi incarichi di posizione in scadenza attraverso l’attivazione degli appositi Collegi Tecnici previsti dai vigenti contratti di lavoro e dagli accordi stipulati
con le Organizzazioni Sindacali Aziendali.
Ai Collegi Tecnici di cui sopra è stata demandata la valutazione
delle attività svolte e dei risultati raggiunti dai singoli professionisti nell’intero periodo. Al termine di tali procedure di valutazione sono stati rinnovati ai professionisti interessati nuovi incarichi
di durata triennale provvedendosi altresì alla stipula dei previsti
contratti individuali di lavoro contenenti gli obiettivi specifici da
conseguire nel corso del nuovo incarico. Va ricordato che, per il
personale della dirigenza, il sistema premiante concepisce la negoziazione di budget come momento iniziale e basilare attraverso
il quale la Direzione individua, di concerto con i Responsabili di
Struttura ed i professionisti, gli obiettivi strategici e di attività da
conseguire nel corso dell’anno.
L’erogazione delle risorse economiche disponibili per effetto della contrattazione collettiva nazionale è effettuata ogni anno sulla
base di accordi sottoscritti a livello aziendale con le Organizzazioni Sindacali della Dirigenza con la volontà di valorizzare i risultati
quali-quantitativi conseguiti nel periodo considerato.
Per quanto attiene al personale del comparto, il sistema di valutazione interessa in modo specifico, e con modalità concordate
con le parti sociali, gli operatori che ricoprono incarichi di posizione organizzativa (conferiti dal 2001 ai sensi del CCNL 7.4.1999)
comportanti lo svolgimento di funzioni con assunzione diretta di
responsabilità, quali a titolo esemplificativo, i Responsabili Infermieristici e Tecnici di Dipartimento ospedaliero (strutture di
particolare complessità la cui direzione richiede elevati gradi di
esperienza e autonomia gestionale ed organizzativa). Gli incarichi vengono conferiti per un biennio con verifica dell’idoneità del
titolare dell’incarico, al termine di ciascun anno, relativamente
ai compiti assegnati e ai risultati raggiunti e al termine del biennio sul complesso dell’attività svolta e dell’esperienza compiuta,
valutando in tale sede, la possibilità di confermare l’incarico per
un ulteriore biennio. La valutazione dei titolari di posizione organizzativa viene effettuata da parte del Responsabile di Servizio
con il coinvolgimento degli interessati, chiamati a compilare una
scheda di autovalutazione. Specifiche procedure di valutazione
sono effettuate inoltre, nell’ambito della Direzione Infermieristica, Tecnica ed Ostetrica nei confronti dei nuovi operatori sanitari incaricati delle funzioni di coordinamento di attività e risorse
umane ex art. 10 CCNL 20/9/2001. In tale contesto, si effettua una
valutazione delle prestazioni individuali in relazione a: obiettivi
definiti nell’ambito della negoziazione di budget, considerazioni
sull’area della managerialità, abilità e capacità relazionali. Relativamente allo sviluppo professionale del personale e, in particolare, al sistema di progressione economica orizzontale, si procede
alla valutazione del personale neo-assunto decorsi cinque anni di
servizio; il fine è di incentivare l’inserimento e la prosecuzione
dell’attività nelle strutture sanitarie pubbliche, nonché stimolare l’impegno nell’espletamento dei compiti e prestazioni affidate.
Analoga valutazione viene effettuata al compimento del 12° anno
170
di anzianità per l’attribuzione della relativa fascia economica.
Il sistema di incentivazione della produttività, per il personale del
comparto, è regolato da accordi integrativi, il cui impianto generale è stato sostanzialmente confermato negli ultimi anni e può
così sintetizzarsi:
1. l’erogazione di una quota di incentivo (pari a circa l’80% del fondo) avviene attraverso un regime di acconti mensili che si basano
sulla valorizzazione dei seguenti parametri:
• qualifica funzionale di inquadramento;
• assegnazione a servizi sanitari connotati da particolari
criticità/disagi;
• effettiva presenza in servizio.
2. quantificazione della quota, a consuntivo, da corrispondere a
titolo di saldo, nonché definizione dei fondi da utilizzare per l’attribuzione di specifiche quote incentivanti legate a:
• riconoscimento di situazioni particolari che si caratterizzano
per l’importanza delle funzioni esercitate e per la gravosità
del lavoro svolto;
• attribuzioni connesse ai carichi effettivi di attività inerenti la
libera professione (cui fa seguito una decurtazione oraria in
misura concordata);
• remunerazione di progetti aziendali incentivanti concordati in
sede di discussione del budget.
In quest’ultimo ambito, viene data particolare enfasi allo spirito di
partecipazione, alla condivisione e alla creatività degli operatori
per la realizzazione di progetti di varia natura (innovazione, miglioramento, tutoraggio, gruppi di lavoro...) in linea con gli obiettivi strategici aziendali, cercando, al contempo, di prestare particolare attenzione ai bisogni e alle attitudini professionali degli
operatori. Questa forma di valorizzazione professionale viene riconosciuta agli interessati, sul versante economico, attraverso la
compartecipazione alla ripartizione di quote di incentivazione alla
produttività, in base al numero di progetti cui i singoli operatori
hanno contribuito, l’impegno richiesto e lo stato di avanzamento
dei progetti stessi.
4.6 La Formazione
del Personale nell’ASMN
4.6 LA FORMAZIONE
DEL PERSONALE NELL’ASMN
I professionisti sanitari sono operatori che, per effetto della rapida evoluzione delle prestazioni sanitarie e della ricerca clinica, necessitano di continue conoscenze e informazioni; è per tale
motivo che, in vari Paesi, sono nati i programmi di Educazione
Continua in Medicina (E.C.M.). Essa è definibile come l’insieme
organizzato e controllato delle attività formative, teoriche e pratiche, promosse da una Società Scientifica o professionale, da una
Azienda Sanitaria o da Enti/Società in possesso di specifici requisiti, realizzate per l’orientamento e la crescita professionale degli
operatori sanitari.
L’Arcispedale S. Maria Nuova, tramite il servizio Formazione Innovazione Clinica e Biblioteca garantisce, ai professionisti, la possibilità di tenere costantemente aggiornate le proprie conoscenze;
tutta l’attività formativa, comprensiva di eventi interni ed esterni siano essi di natura trasversale o specialistica, obbligatoria o
facoltativa, è riepilogata nel Piano Annuale di Formazione (PAF),
che include tutti i piani formativi dei vari Dipartimenti e Servizi
autorizzati dai rispettivi Responsabili Organizzativi.
Il Piano Annuale di Formazione dispone di un budget dedicato
e viene sottoposto all’approvazione del Collegio di Direzione. È
dall’analisi dei bisogni formativi dei professionisti, che si individuano le attese, le criticità, gli ambiti di miglioramento sui quali
intervenire con la formazione; ciò consente di elaborare le Linee di Indirizzo per la programmazione della formazione secondo
un processo sintetizzato nella Flow-Chart riportata nel grafico
4.6.1:
L’analisi dei bisogni formativi viene effettuata dal Servizio Forma-
zione tramite la somministrazione di questionari ai professionisti
delle aree della dirigenza e delle professioni sanitarie. I risultati
sono poi analizzati con due approcci: uno quantitativo-descrittivo
e uno qualitativo attraverso “l’analisi dei contenuti” (metodo usato nelle indagini sociologiche).
Per la programmazione 2008, tale analisi ha portato all’individuazione delle cinque Linee di indirizzo sotto elencate:
1. Sicurezza e gestione del rischio assistenziale e professionale
2. Comunicazione, Relazione e Welfare Organizzativo
3. Appropriatezza nella pratica assistenziale
4. Appropriatezza nella metodologia della ricerca delle evidenze
in ambito clinico, assistenziale e organizzativo
5. Acquisizione di abilità specifiche e del saper fare
Le Linee di Indirizzo sopra citate hanno consentito di uniformare
l’offerta formativa in percorsi condivisi tra l’area Infermieristica
Tecnica e Ostetrica e l’area della Dirigenza Sanitaria.
4.6.1. PROGETTAZIONE E PROGRAMMAZIONE
2008: PER UN SERVIZIO SENZA CARTA
La progettazione e programmazione 2008, in particolare, per
rendere più efficace e fruibile la formazione, ha sviluppato metodologie innovative, condivise con il Centro E-learning di Ateneo dell’Università di Modena e Reggio Emilia. È stata costruita
una collaborazione tra Azienda Santa Maria Nuova, UNIMORE ed
AUSL per la progettazione di eventi formativi e-learning da proporre ai professionisti.
Grafico 4.6.1- fasi di programmazione della formazione
171
Il Servizio Formazione, inoltre, ha adottando, per la gestione dei
corsi, modulistica online fruibile attraverso la intranet aziendale.
Nel 2008 sono stati gestiti all’interno 458 eventi formativi (alcuni
dei quali sono stati ripetuti in più riedizioni, per un totale complessivo di 733) di cui 255 (56%) classificati come formazione residenziale e 191 (44%) come formazione sul campo.
La distribuzione degli eventi effettuati internamente si differenzia
a seconda dei vari dipartimenti e delle aree aziendal; le strutture
a maggior assorbimento di risorse formative sono state quelle
appartenenti al Dipartimento Cardio-toraco- ascolare e di area
critica (11%), seguite dai dipartimenti di Emergenza-Urgenza
(10%), Onco-ematologico e malattie infettive (10%), Ostetrico ginecologico e pediatrico (10%) e l’area delle Medicine generali e
specialistiche (9%).
Tabella 4.6.1 – Eventi formativi interni 2008
DIPARTIMENTI /AREE
Un esempio è la Scheda Evento Formativo per la progettazione
dei corsi:
La gestione dei corsi, con i conseguenti dati relativi all’acquisizione e certificazione dei crediti ECM dei singoli dipendenti, ha
richiesto la dotazione di un Sistema Informatico in grado di creare
un profilo curriculare per ciascun dipendente (recuperando i dati
sin dal 2002). Il sistema permette, ad ogni singolo Dipendente,
grazie alla connessione con l’anagrafica aziendale, di visionare in
tempo reale la propria situazione formativa, con report periodici
sul totale delle attività svolte e sui crediti ECM acquisiti.
4.6.2. QUALCHE DATO TRATTO DAL RAPPORTO
ANNUALE DELLA FORMAZIONE (R.A.F.)
L’attività di formazione tiene in considerazione, per la costruzione dei progetti, diverse aree e competenze identificabili nelle seguenti tipologie: Formazione Residenziale, Formazione sul Campo e Formazione E-learning (ancora invia sperimentale).
I bisogni formativi vengono soddisfatti sia attraverso la formazione gestita internamente che attraverso eventi formativi gestiti da
provider esterni.
La platea di riferimento del 2008 è rappresentata dai 2.731 dipendenti di cui 1.824 (67%) sono destinatari dei crediti ECM. Tra
questi solo 194 dipendenti, pari al 10,6%, non hanno maturato il
minimo di 15 crediti annuali richiesti.
172
N° EVENTI N° EVENTI
F. Resid.
FSC
Area Amministrativa
5
0
Area Tecnica - Logistico alberghiera
- Sicurezza
9
0
Area Tecnologico Scientifica e
dell’innovazione
15
3
Dip. Cadio - Toraco - Vascolare e di
Area Critica
25
27
Dip. Chirurgie Generali e
Specialistiche
21
16
Dip. Diagostica per Immagini
7
10
Dip. Emergenza - Urgenza
45
4
Dip. medicina di Laboratorio
7
6
Dip. Medicina Interna e specialità
Mediche
21
24
Dip. Neuro-Motorio
7
13
Dip. Onco-Ematologico e di Malattie
Infettive
13
35
Dip. Ostetrico Ginecologico e
Pediatrico
21
25
Direzione INfermieristica
19
16
Direzione Operativa
40
12
Tabella 4.6.2 – Dati statistici sulla formazione 2008
Numero complessivo dei Dipendenti:
2731
di cui destinatari dei Crediti ECM:
1824
Numero dei professionisti che non hanno
maturato il minimo di 15 crediti ECM richiesti:
194
N° Eventi Formativi gestiti internamente
458
Quante persone hanno partecipato ad eventi di
formazione interna:
1864
N° Eventi di Formazione fruiti da Provider esterni:
619
N° Referenti Dipartimentali di formazione:
26
N° animatori di formazione:
Costi effettivi per Formazione ECM 2008
Questionari di gradimento elaborati:
124
€ 650.871
6750
Sempre nel 2008 il personale dipendente ha potuto usufruire di 619
eventi formativi organizzati da provider esterni. Complessivamente il
personale sanitario con obblighi ECM ha maturato quasi 70.000 crediti, di cui il 94% attraverso corsi organizzati all’interno dell’azienda.
4.6.3 LA VALUTAZIONE DEI CORSI ECM
PRODUZIONE CREDITI ECM:
Corsi interni
ASMN
Corsi Esterni
Totali
MEDICI
20.981
1.907
22.888
PROFESSIONI
SANITARIE
43.862
2.493
46.355
TOTALI
64.843
4.400
69.243
Il Piano Formativo annuale è stato predisposto avendo come riferimento gli obiettivi di budget aziendale ed i bisogni formativi dei
professionisti che sono emersi attraverso la rete della formazione costituita da 26 referenti dipartimentali e 124 animatori della
formazione. In particolare gli ambiti tematici di riferimento sono
stati la gestione del rischio, l’adozione di nuove tecnologie e la
comunicazione ed hanno portato alla realizzazione di :
- un piano formativo per la Gestione del Rischio Clinico che ha
visto coinvolti oltre 900 dipendenti in 16 edizioni di eventi formativi dedicati;
- un piano della formazione alla Comunicazione nelle realtà ad
alta criticità per le relazioni con i pazienti ed interprofessionali.
- oltre 230 eventi formativi di Formazione sul Campo (FSC),
orientata alla messa a punto di modelli di revisioni clinico assistenziali tra pari, messa a punto di linee guida, implementazione dei programmi di accreditamento.
- formazione all’uso delle risorse scientifiche basate sulle
evidenze documentali per medici , farmacisti, biologi, fisici,
infermieri ,tecnici , fisioterapisti, ostetriche. Per questo oltre alla formazione d’aula si è provveduto a mettere a punto
eventi formativi basati su supporti elettronici realizzando Formazione a Distanza (FAD),sincrona ed asincrona. A sostegno
di questo programma è stata attivata una convenzione con il
Centro e-learning dell’Università di Modena e Reggio Emilia
(CEA-UNIMORE), che ha fornito le infrastrutture open-source
per realizzare gli eventi formativi su piattaforma moodle. Allo
stesso tempo si è sviluppata un’area di interazione con i Corsi
di laurea attivi presso le Azienda sanitarie di Reggio Emilia,
per consentire a tutti gli studenti di acquisire i fondamentali
della ILB (Information Literacy Biomedicine); questa alfabetizzazione ha consentito di sostenere le basi documentali di
pubblicazioni scientifiche, tesi di laurea e la proposta di progetti di ricerca.
Con l’inizio del 2008, il servizio Formazione Innovazione Clinica e Biblioteca ha adottato (dopo l’approvazione da parte della
Commissione Regionale) una nuova versione del questionario di
valutazione degli eventi formativi E.C.M., contenente domande
più specifiche che permettono di ottenere informazioni più analitiche e particolareggiate di ciascun evento formativo. Si è puntato all’eliminazione della firma, all’interno del questionario, per
consentire al discente di esprimere ciò che “veramente” pensa
dell’evento formativo, in tutti i suoi aspetti.
Sono stati elaborati 6.750 nuovi questionari di gradimento (283
eventi), dai quali è emerso un livello di soddisfazione particolarmente positivo. Ogni elaborazione, relativa ad un evento, viene
inviata al Responsabile del corso perché possa trarne utili indicazioni per le edizioni successive. Va segnalato che la formazione sul campo, per la quale non è prevista la somministrazione
del questionario di gradimento, viene valutata con altri indicatori
all’interno delle singole strutture proponenti.
4.6 La Formazione del Personale nell’ASMN
Tabella 4.6.3 – Crediti ECM maturati nel 2008
Il grafico, sotto riportato, costituisce un esempio di elaborazione
di un progetto formativo in linea con gli obiettivi nazionali:
Grafico 4.6.12 – Esiti questionario gradimento
L’impegno del Servizio Formazione è volto a valorizzare la propria attività come strumento per il miglioramento professionale,
stimolandone l’agire competente e consapevole per un’adeguata
assistenza ai cittadini.
173
4.7 Sistema informativo del personale
Disporre di un sistema informativo del personale adeguato è un
requisito indispensabile per qualsiasi servizio sia a fini di programmazione, controllo, organizzazione e valutazione sia nell’ottica di
un miglioramento della qualità delle prestazioni fornite. L’integrazione dei sistemi informativi contribuendo allo snellimento
e semplificazione dell’attività amministrativa, alla diminuzione di
attività ripetitive e all’accelerazione dei tempi di esecuzione delle
procedure, alla diffusione tempestiva di ogni notizia/documento
necessario alla vita dell’azienda, ha portato ad implementare e
consolidare il sistema informativo del personale a tutto vantaggio
della visibilità, trasparenza ed integrazione tra i professionisti e
tra operatori e struttura organizzativa.
L’ integrazione tra i diversi applicativi informatici in uso nei Servizi
amministrativi aziendali allo scopo di definire un flusso di dati tra
i diversi programmi che consenta di implementare e manutenere
un’anagrafica del personale dipendente, aggiornata e completa,
utilizzabile per le finalità che attengono alla gestione del rapporto
di lavoro nonchè alle molteplici attività connesse e conseguenti,
comprese quelle attinenti i profili della sicurezza. Diversi sono gli
strumenti aziendali, informatici e non, che consentono di ordinare organicamente i processi e le informazioni; alcuni sono volti a
garantire gli adempimenti di legge e le applicazioni economicocontrattuali, altri sono maggiormente orientati a supportare tutta
l’attività decisionale, di sviluppo professionale e personale. Il sistema informatico è basato su differenti livelli di autorizzazione,
che consentono al personale dipendente di accedere alla propria
posta aziendale anche attraverso il computer di casa.
Nell’ottica di uno snellimento delle procedure amministrative e
riduzione del flusso cartaceo, si segnala:
> Badge a doppia tecnologia
Nel corso del 2008 si è concluso il processo di sostituzione di tutti
i badge in dotazione al personale dipendente con nuove tessere
di riconoscimento/badge a doppia tecnologia (banda magnetica
e sensore di prossimità) corredati di foto digitale. Il nuovo sistema consente di eseguire un controllo sugli accessi abilitando
l’ingresso alla struttura (correlate alla qualifica e alle abilitazioni
possedute dal dipendente).
> Portale WEB del personale
Nel corso del 2008 l’Azienda ha provveduto a rendere attivo sulla
rete intranet aziendale il Portale del Personale (in analogia con
quanto disposto dall’Azienda Usl) che consente al personale dipendente, autenticatosi con le proprie credenziali informatiche
(nome utente e password) e supportato dalle necessarie istruzioni tecniche, di consultare i dati strettamente personali (giuridici
ed economici) relativi al proprio rapporto di lavoro con l’Azienda.
Il sistema informativo infatti consente, da qualsiasi postazione
informatica all’interno della rete dati aziendale, di accedere alla
visione e alla stampa delle principali informazioni relative al proprio stato giuridico ed economico (stato di servizio, dati reddituali
e fiscali, cartellino orario). Ciò ha consentito ai dipendenti di poter verificare eventuali irregolarità in fase di timbratura, registrazioni di ferie/permessi/aspettative, ecc. e consentirne la tempestiva rettifica da parte degli uffici competenti. Il nuovo sistema
ha consentito inoltre di richiedere o segnalare ai referenti degli
uffici preposti informazioni, delucidazioni per quanto attiene sia
agli eventi della propria carriera sia agli emolumenti economici
corrisposti, dando così un importante contributo alla tempestività, semplicità ed economicità di gestione nonchè alla trasparenza
amministrativa.
Il Portale del Personale offre altresì un’area dedicata alla Formazione, alimentata dal Servizio Formazione Innovazione Clinica
174
e Biblioteca. La sezione Formazione del Personale, contiene la
situazione curriculare di ciascun dipendente, consultabile in tempo reale; include la situazione riepilogativa dei corsi interni, e dei
corsi esterni che ciascun professionista documenta all’Azienda.
> Cruscotto direzionale e indicatori di gestione
Dal 2005 l’azienda ospedaliera ha sviluppato il progetto “Sistema
Informativo del personale - Indicatori di gestione» con lo scopo
di sviluppare un sistema informativo strutturato e attendibile in
grado di alimentare un sistema di reportistica e di indicatori a
supporto della direzione per la gestione del personale.
Il percorso è stato così avviato dal Servizio Controllo di Gestione
attraverso la collaborazione con il Servizio di informatica, il Servizio gestione del personale, la Direzione infermieristica, tecnica
ed ostetrica e la Direzione operativa aziendale.
L’obiettivo informativo è quello di sintetizzare l’attività lavorativa
effettuata in termini di presenze e distribuzione dell’attività nelle
varie aree, al fine di evidenziare le caratteristiche, la struttura e
le eventuali sofferenze delle varie unità operative nello svolgere
le proprie attività.
Ciò può essere esplicitato a differenti livelli di dettaglio sia in termini di figure professionali (ruolo e qualifica), sia per centro di
costo di appartenenza. I dati sono estratti dal database del programma di rilevazione presenze che rileva a mezzo badge le timbrature in entrata e in uscita del personale.
La situazione attuale, all’interno dell’azienda ospedaliera di Reggio Emilia, vede l’utilizzo consolidato di tale cruscotto di indicatori
dal 2006 a livello della Direzione aziendale, a cui essi sono trasmessi trimestralmente dal Servizio controllo di gestione.
La reportistica standard prevede l’analisi delle seguenti variabili, per il periodo considerato, suddivisa per tipologia di contratto,
ruolo e centro di costo:
– ferie maturate e godute;
– ore fatte e straordinari;
– tipologia di assenza;
– attività specifica in reparto/servizio;
– ore di formazione.
L’elaborazione prevede sempre il confronto tra l’anno corrente e
l’anno precedente.
Tra i programmi/file maggiormente utilizzati dalla Direzione
aziendale e dai Responsabili dei servizi a supporto delle attività,
si segnala:
• Il sistema di rilevazione delle presenze/ straordinari /reperibilità …
• Il sistema di gestione delle assenze e relativa modulistica
scaricabile dal dipendente
• Il sistema di gestione della turnistica
• Tutto il settore della intranet legato a: contratti sindacali, atto
aziendale, comitato consultivo misto, comitato etico, accreditamento ….
Relativamente ai primi due punti, si pone l’attenzione sul consolidamento della prassi volta all’integrazione, analisi e confronto dei
dati raccolti dal Servizio di Gestione del Personale e Direzione Infermieristica a supporto di alcune componenti gestionali e attività
quali: identificazione e valutazione del trend di richiesta aspettative, reporting per la negoziazione sindacale, definizione delle
strategie per una corretta sostituzione del personale assente.
> Il sistema di gestione della turnistica
Si tratta un sistema informatico, predisposto per l’elaborazione
della turnistica di tutte le unità operative afferenti alla Direzione Infermieristica. Il programma vuole essere uno strumento per
favorire il lavoro dei coordinatori nella predisposizione della turistica mensile e consentire la realizzazione di indagini conoscitive
e statistiche da parte della Direzione Infermieristica stessa; allo
stato attuale viene utilizzato solo nella funzione di gestione/elaborazione della turnistica.
> Sistema a supporto della professione
La possibilità, del sistema informativo, di essere un supporto allo
sviluppo professionale è rappresentata dalle potenzialità, insite
nello strumento stesso, di offrire/ favorire possibilità di confronto
e condivisione di situazioni e saperi. L’ambito della intranet aziendale è luogo favorevole attraverso spazi dedicati ad ogni diparti-
mento e singola unità operativa e link specifici per ogni servizio.
Ogni utente ha la possibilità di accedere, con proprio username
e password, a tutte le informazioni contenute nel sistema; queste sono raggruppabili in notizie a carattere generale, necessarie
alla visibilità e funzionamento dell’unità operativa/servizio, banche dati per gli utenti, procedure e protocolli specifici del settore,
modulistiche di settore, informazioni relative alla sicurezza …..,
accesso e prenotazione ad eventi formativi. Si segnala infine il
progressivo utilizzo dell’applicativo aziendale nella segnalazione
e condivisione di problematiche professionali con l’inserimento
di spazi dedicati a forum, repository di dati e/o documenti, link di
approfondimento.
> Sistema ed iscrizione/calendarizzazione
della formazione del personale
Non si fa riferimento nello specifico a tutto il sistema di gestione
e registrazione degli eventi formativi e dei curricula formativi presenti presso il servizio formazione innovazione e biblioteca, ma
alla programmazione telematica, presente nella intranet aziendale, predisposta per la visualizzazione calendari e prenotazione on-line di eventi formativi. Allo stato attuale lo strumento è
messo a disposizione dei professionisti solo per alcuni eventi in
programma e sarà potenziato secondo le richieste; nel corso del
2008 si sono messi in rete alcuni eventi formativi trasversali quali
appunto il corso base di gestione del rischio clinico, gestione del
catetere vescicale, lavaggio delle mani … (et alter), con l’obiettivo
di aumentarne la visibilità, facilitare la condivisione, ottimizzare
la prenotazione e la copertura dei posti a disposizione. Si tratta
pertanto di un applicativo della intranet a supporto gestionale dei
responsabili di eventi formativi che completa/integra quanto esistente al servizio di formazione.
4.7 Sistema informativo del personale
> Comunicazione ed autorizzazione giustificativi di assenza
Lo scopo è di rendere più snelle le operazioni di registrazione e
monitoraggio delle assenze, per un miglioramento della trasparenza gestionale e una rendicontazione più prossima al tempo
reale; prosegue con il Servizio di Gestione del Personale (in particolare ufficio attività di servizio), l’analisi del processo dal quale
era scaturita una griglia di responsabilità per l’autorizzazione e
trasmissione dei giustificativi di assenza riducendo la ridondanza
di autorizzazioni. Sono attualmente allo studio possibilità di visualizzazione ed accesso ad alcune sezioni del sistema di registrazione dati aziendale, da parte dei coordinatori, convinti che la
possibilità di ridurre il gap tra reale assenza e registrazione possa
favorire le politiche di gestione, i rapporti e le strategie suppletive
nei servizi coinvolti.
175
4.8 Struttura delle relazioni
con il personale dipendente
e con le loro rappresentanze
4.8.1 LE RELAZIONI SINDACALI
Le relazioni sindacali tra la direzione aziendale e i rappresentanti
dei dipendenti, si sono mantenute costanti durante tutto il 2008
secondo le forme e le modalità previste, per le varie materie, dai
contratti collettivi di lavoro delle Aree della Dirigenza e del Comparto. Si sono infatti tenuti, sui vari tavoli di trattativa, numerosi
e periodici incontri in cui si sono affrontate ed approfondite le tematiche inerenti sia le applicazioni a livello aziendale dei CCNL
che le problematiche presentatesi, di volta in volta, nell’ambito
dell’organizzazione del lavoro, anche a seguito delle riorganizzazioni interne di attività e/o dell’incremento di funzioni sanitarie.
Nel corso 2008, hanno assunto particolare rilevanza, i seguenti
argomenti: l’attivazione del modello organizzativo della nuova
centrale di sterilizzazione, la riorganizzazione in ambito chirurgico, la riorganizzazione dell’attività del personale di supporto
in specifiche strutture ospedaliere per migliorare l’assistenza e
renderla più consona ai bisogni dell’utenza, l’accorpamento del
Laboratorio di Castelnovo nè Monti al Dipartimento Medicina di
Laboratorio dell’Arcispedale.
Per quanto attiene al personale del comparto, è inoltre proseguita l’applicazione degli accordi sindacali sottoscritti in tema di
progressione orizzontale e sviluppo professionale, consolidando
un sistema di valorizzazione economica del personale con cui si
è inteso incentivare l’inserimento del personale nelle strutture
sanitarie e valorizzarne l’esperienza professionale maturata nel
corso del servizio effettivamente prestato. Sono state, inoltre,
espletate nel corso del 2008, per la copertura di posti vacanti, alcune selezioni interne per titoli e prove attitudinali (riservate al
personale di ruolo in possesso dei requisiti di cui alle declaratorie
contrattuali), atte a consentire nell’ambito del sistema di classificazione del personale e nei limiti delle percentuali previste dalle
vigenti norme (D. Lgs. 220/1991 e artt. 16 e 17 CCNL 7.4.1999),
lo sviluppo professionale nel ruolo amministrativo (verticale/orizzontale) di operatori inquadrati in altri profili.
Particolare attenzione ed impegno sono stati dedicati nel 2008, a
continuazione di quanto avviato nel 2007, al tema della stabilizzazione del lavoro precario ed alla valorizzazione delle esperienze
lavorative presso l’Azienda, relativo al periodo 2007-2010, come
già descritto nel paragrafo 4.1.1.
4.8.2 COMPATIBILITÀ TRA VITA LAVORATIVA
E VITA FAMILIARE
Il tema in oggetto risulta particolarmente importante in ambito
ospedaliero data la necessità di assicurare, nella maggior parte delle strutture aziendali data la necessità di assicurare l’erogazione dei servizi sanitari articolati in una turistica sulle 24 ore
(turni diurni/notturni e festivi). Trattasi di esigenze che spesso
difficilmente si conciliano con la vita familiare dei singoli operatori che, in molti casi, hanno figli minori o genitori anziani da accudire. A fronte di questo si è constatato il graduale incremento
della richiesta di passaggio dal rapporto di lavoro a tempo pieno
a quello a tempo parziale
Il tema della conciliazione dei tempi di vita e di lavoro, che risulta
strettamente connesso al più ampio tema dei tempi e degli orari
delle città, è stato ed è tuttora oggetto di studio da parte di uno
specifico Gruppo di Lavoro (Progetto “ConciliaRE”), costituito da
parte degli Assessorati ai Diritti di Cittadinanza e Pari Opportunità
ed alla Mobilità del Comune di Reggio Emilia e di cui fanno parte
176
diversi rappresentanti delle Associazioni d’impresa dei vari settori
produttivi, le istituzioni del territorio nonché l’Azienda Ospedaliera e l’Azienda USL di Reggio Emilia. L’Amministrazione Comunale
ha infatti posto al centro del proprio programma la “conciliazione
dei tempi di vita e di lavoro”, considerato tema strategico del sistema economico, sociale e culturale, con caratteristiche di complessità e trasversalità, dato il coinvolgimento e la collaborazione
di diversi attori sociali, nella prospettiva di valorizzare il tempo
quale bene fondamentale per una migliore qualità della vita e al
fine di superare alcune criticità presenti nella società reggiana
derivanti da vari fattori (es. aumento della mobilità delle persone,
la diversa regolazione temporale della vita individuale, le criticità
rispetto all’uso del tempo). Nell’ambito del progetto “ConciliaRE”
promosso dal Comune di Reggio Emilia nel 2008 l’Azienda con
proprio atto n. 32 del 09.05.2008 ha aderito alla Consulta dei Tempi e degli Orari, mediante l’adesione all’atto costitutivo, riconoscendo importanza ai temi della pianificazione dei tempi e degli
orari individuali e collettivi e della loro reciproca conciliazione per
definire azioni e strategie finalizzate anche a liberare tempi per la
vita sociale e a migliorare i bilanci temporali dei cittadini nonché
a favorire la mobilità sostenibile. Alle iniziative e agli incontri promossi dalla Consulta nel corso del 2008 l’Azienda ha partecipato
con propri rappresentanti.
In merito alle iniziative promosse per facilitare gli orari e i percorsi casa-lavoro dei dipendenti e di venire incontro alle necessità
delle loro famiglie, si inserisce la convenzione sperimentale stipulata nel corso del 2008 tra la Direzione Aziendale e la limitrofa
Scuola Materna di S. Pellegrino di Reggio Emilia (di proprietà del
Comune e a gestione parrocchiale), inerente la riserva a favore
dei propri dipendenti di 12 posti per bambini di età compresa tra
i 3 e 5 anni per l’anno scolastico 2008/2009. Il numero dei posti
disponibili è stato riservato per 9 posti ai figli di dipendenti area
comparto e 3 posti ai figli di dipendenti area dirigenza. Quanto
sopra ha comportato la pubblicazione di un avviso rivolto a tutti i
dipendenti nel quale sono state indicate le condizioni per l’accesso alla Scuola Materna e i criteri per la selezione dei richiedenti,
qualora le domande di iscrizione fossero superiori ai posti disponibili. Si puntualizza che, se l’onere della riserva dei posti è stato
assunto dall’Azienda, risulta ovviamente a carico dei genitori il
pagamento della retta mensile, quantificata in € 200 per ciascun
figlio. L’esito della sperimentazione è stato soddisfacente anche
se, dati i tempi ristretti per l’iscrizione alla scuola materna, sono
pervenute un numero di domande inferiore ai posti disponibili
non rendendosi necessaria la formulazione di alcuna graduatoria. L’iniziativa verrà sicuramente ripetuta per l’anno scolastico
2009/2010 previo rinnovo della convenzione a suo tempo stipulata
e mantenendo fermo il numero complessivo dei 12 posti da riservare ai dipendenti dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia.
4.8.3 FACILITAZIONI PER I DIPENDENTI
> Il Servizio di Ristorazione
L’Azienda Ospedaliera dispone di un servizio di ristorazione aziendale, di recente ristrutturazione, gestito dal Servizio Logistico
Alberghiero e da personale qualificato. Trattasi di un processo
certificato dal 2004 secondo le norme ISO 9001/2000. Particolare
attenzione è posta verso la soddisfazione degli utenti sia per garantire cibi di buona qualità che per stimolare comportamenti più
sani da adottare nella vita quotidiana.
Il servizio di ristorazione prepara anche i pasti per i pazienti di
alcune strutture dell’Azienda Sanitaria Locale nonché per i di-
> Vaccinazione antinfluenzale
Nel corso della stagione invernale 2008-2009, come ogni anno, è
stata condotta presso l’ASMN la campagna di vaccinazione antinfluenzale che prevede l’offerta gratuita del vaccino ai dipendenti.
Come in tutti i luoghi pubblici anche negli ospedali la trasmissione dell’influenza è molto frequente: sia i degenti che gli operatori
sanitari possono contrarre e trasmettere l’influenza a pazienti e
colleghi. Ne possono derivare danni importanti per i degenti, per
gli stessi operatori e per l’organizzazione nel suo complesso.
La vaccinazione è stata proposta a tutto il personale sanitario e non
sanitario, dipendente e non dipendente, ed è stata somministrata nel periodo novembre-dicembre e cioè in quel arco temporale
ottimale per lo sviluppo della immunizzazione verso l’influenza,
in considerazione del fatto che il picco di incidenza solitamente
si verifica a fine gennaio. Per favorire l’aderenza del personale
alla campagna vaccinale, la direzione aziendale ha messo a disposizione varie modalità di somministrazione della vaccinazione (ambulatorio ad hoc per il periodo indicato, ambulatorio delle
assistenti sanitarie) e fasce orarie fruibili (a scavalco tra un turno
e quello successivo). È stata inoltre fornita la possibilità al personale di eseguire la vaccinazione nei singoli reparti, presso i quali
un medico ed un’assistente sanitaria della direzione sanitaria si
sono recati secondo un calendario stabilito e condiviso.
Complessivamente sono stati vaccinati più di 750 operatori, equivalenti a circa il 30% del personale dipendente.
> Abitudini alimentari ed abitudine tabagica
Da un punto di vista clinico, l’Obesità è una malattia cronica, durevole, multifattoriale, geneticamente predeterminata, dovuta
ad un eccessivo deposito di grasso corporeo rispetto alla massa
magra (paragonato alla media della popolazione), che presenta
significative conseguenze di ordine medico, psicologico e sociale.
Per l’opinione pubblica, il considerare l’eccesso ponderale (sovrappeso/obesità) uno stato di malattia (o per lo meno non fisiologico) è poco diffuso ed a molti addirittura sconosciuto, viene considerato semplicemente un fattore estetico. Per quanto riguarda
la tutela della salute in ambito lavorativo l’obesità e le patologie
correlate influenzano negativamente l’idoneità alla movimentazione dei carichi, allo svolgimento di lavoro in turni avvicendati
e l’adattamento ergonomico ai posti di lavoro. Il personale sanitario è probabilmente più informato sul problema obesità e sulle
sue conseguenze rispetto alla popolazione generale, ma spesso
ad una maggiore informazione non corrisponde l’acquisizione di
comportamenti corretti e salutari.
Per queste ragioni, a fine 2007 è stato svolto un “Sondaggio sullo
Stato Ponderale dei Dipendenti ASMN”, volto ad identificare la prevalenza dell’eccesso ponderale e l’abitudine a consumare alimenti
sul luogo di lavoro. Per tale Sondaggio si è proceduto a: 1) formulare
la scheda di raccolta dati; 2) realizzare uno spazio informativo ed impostare il questionario elettronico nella Intranet Aziendale; 3) informare i dipendenti ASMN dell’iniziativa tramite news nella Intranet
Aziendale ed invio di e-mail ai Gruppi di posta elettronica.
Il questionario è rimasto attivo on line nella Intranet Aziendale per
circa 30 giorni. I dati sono stati elaborati ed i risultati hanno costituito parte integrante dei contenuti del corso educativo-informativo
organizzato nel 2008. Al sondaggio hanno partecipato 671 dipendenti
(circa 30% del totale) di cui 74% donne e 26% uomini con età media
di circa 40 anni. Dal sondaggio è emerso che il personale è così distribuito: 4,02% sottopeso, 61,85% normopeso, 25,04% sovrappeso,
9,09% obeso. È emerso anche che il 37% non svolge attività fisica,
mentre la rimanete quota la svolge costantemente (24%) o non regolarmente (39%). Il corso, dal titolo “La Salute vien … Mangiando? Presentazione dei Risultati del Sondaggio 2007 sullo Stato Ponderale
dei Dipendenti ASMN”, si è svolto nel corso di maggio 2008 ed è stato
organizzato dal dietista e dal servizio di formazione, in collaborazione con i clinici. Sono stati trattati i seguenti temi: epidemiologia e
nutrizione umana; presentazione dei risultati dello screening ponderale; eccesso ponderale e conseguenza cliniche (obesità, Sindrome
di Pickwick ed OSAS); ruolo dell’Alimentazione nella Prevenzione e
nel Trattamento dell’Obesità; sicurezza sul Luogo di Lavoro; il Pasto
in Mensa: combinazioni Culinarie; il programma BIB (BioEnterics
Intragastric Ballon) nel Trattamento dell’Obesità. Al corso hanno
partecipato circa 100 dipendenti ed il gradimento è stato elevato. Nel
corso del 2009 verrà riproposto il questionario ai dipendenti per un
successivo confronto dei risultati con quelli del precedente. Nel 2010
si ripeterà quindi il corso educativo-informativo.
Il fumo di sigaretta è la principale causa di malattia e di morte oggi
in Italia, come nella maggior parte dei Paesi industrializzati. L’assunzione costante e prolungata di tabacco è in grado di incidere sulla
durata della vita media, oltre che sulla qualità della stessa.
Studi condotti in numerose situazioni e utilizzando diverse metodologie hanno provato una relazione causale tra consumo di tabacco e neoplasie di molti organi: polmone, cavo orale e faringe,
esofago, laringe, pancreas, rene e vescica, ecc, oltre che con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. L’aumento del rischio di
tumore nei forti fumatori è di almeno 25 volte per polmone e laringe
e tra 2 e 10 volte per gli altri organi. Il carcinoma del polmone è estremamente raro nei non fumatori, ma è diventato nel corso degli ultimi
30 anni la principale causa di morte per tumore in Italia, come del
resto negli altri Paesi sviluppati. Anche il fumo passivo è responsabile di un aumento del rischio relativo di tumore del polmone del
30-50%. Per gli adulti, il tumore polmonare è il prodotto più conosciuto del fumo passivo, ma pare che esistano correlazioni con
i tumori dei seni nasali nonché con malattie cardiovascolari (soprattutto a causa della nicotina e del monossido di carbonio). Nel
corso del 2008, come nei precedenti anni, presso l’ASMN c’è stata
la possibilità per i dipendenti fumatori di accedere all’ambulatorio di fisiopatologia respiratoria che riserva 1 volta alla settimana
visite dedicate a chi vuole smettere di fumare. L’ambulatorio offre
una prima visita ed un primo counselling ed è in collegamento
con i centri antifumo USL a cui i dipendenti possono venire indirizzati successivamente. Ogni anno i dipendenti che si rivolgono
all’ambulatorio sono pochi ma l’esistenza di questo ambulatorio
aumenta le possibilità, per i dipendenti che intendano smettere
di fumare, di rivolgersi ad operatori esperti per un supporto. La
vicinanza fisica al luogo di lavoro e la cadenza settimanale sono
infatti elementi che possono favorire l’adesione del personale.
4.8 Struttura delle relazioni con il personale dipendente e con le loro rappresentanze
pendenti della stessa. Le derrate alimentari sono tutte di prima
qualità e su di esse vengono effettuati costantemente controlli
sia al loro arrivo sia nel momento in cui avviene la lavorazione.
Vengono utilizzati prodotti IGP (indicazione geografica protetta) e DOP (denominazione origine protetta). Le pietanze vengono
preparate da personale dipendente, che opera all’interno della
cucina dell’ospedale, qualificato e costantemente aggiornato con
particolare riguardo alle norme igieniche.
Il menù viene stilato tenendo conto delle diverse esigenze nutrizionali, coprendo tutti i gruppi alimentari: latte e derivati, cereali
e derivati (pasta, orzo, farro, riso ecc…), frutta e ortaggi, carne e
pesce, condimenti (olio, formaggio grattugiato, aceto ecc…). e del
loro apporto nutrizionale (kcl, glucidi, lipidi ecc…).
E’ attivo un servizio mensa aperto a tutti i dipendenti che coprono
la fascia oraria del pranzo (12/15), dal lunedì al sabato, l’accesso è previsto al prezzo stabilito dal CCNL mentre per gli utenti esterni (frequentatori, borsisti, operatori di ditte appaltatrici,
liberi professionisti, parenti dei pazienti) è stabilita una tariffa
calcolata sulla base di costi sostenuti per la produzione e distribuzione del pasto (attualmente € 8,00).
Il menù della mensa prevede la scelta tra 4 primi, 3 secondi caldi
- formaggio - salume, 5 contorni caldi, 3 contorni freddi, frutta,
1 volta alla settimana dolce, acqua minerale o vino. Nuovi piatti
vengono periodicamente sperimentati e, se risultati graditi dopo
apposita indagine, vengono immessi stabilmente nel menù.
Specifici indicatori misurano, secondo un preciso piano di rilevazione dei dati, la qualità del pasto in tutte le fasi del processo
produttivo: dal ricevimento delle derrate alla somministrazione
all’utente.
I dipendenti celiaci possono prenotare in mattinata un pasto speciale da consumare all’ora di pranzo in mensa. Detto pasto viene
cucinato presso una sede dedicata e servito in monouso.
177
178
5
Sistema di relazioni
e strumenti
di comunicazione
In questo capitolo vengono illustrate le logiche impiegate e le azioni attivate nell’ambito
della comunicazione esterna ed interna. In particolare sono trattati i temi collegati alla
comunicazione per l’accesso ai servizi rendicontando le iniziative sviluppate per facilitare
l’accesso e migliorare le relazioni con il cittadino e quelle per sostenere le scelte di interesse
per la comunità. Nell’ultimo paragrafo sono elencate le azioni collegate alla comunicazione
interna focalizzate a sostenere le scelte organizzative ed il coinvolgimento del personale nella
vita dell’azienda.
179
L’Arcispedale Santa Maria nuova ha da tempo adottato una strategia di comunicazione che vede nella semplificazione e nella trasparenza i suoi obiettivi primari.
La comunicazione aziendale è orientata a mantenere significativamente costruttivi i rapporti interni ed esterni ed ordinati in un
tessuto di relazioni efficacemente radicato nella comunità nella
quale l’Ospedale si trova inserito; essa orienta le proprie strategie
verso diversi interlocutori:
• il cittadino
• gli operatori
• le associazioni di volontariato
• il mondo istituzionale.
Per quanto riguarda la relazione con la cittadinanza, lo sforzo
dell’azienda è teso a mettere a disposizione un capitale informativo completo, comprensibile anche ai “non addetti ai lavori”, utile
per accedere, al meglio, alle prestazioni ed ai servizi istituzionalmente offerti.
Il patrimonio informativo messo a disposizione degli operatori,
attraverso la rete intranet, “Notizie” e la comunicazione elettronica si pone l’obiettivo di favorire il coinvolgimento degli stessi nella
vita dell’azienda e di conseguenza anche nelle sue scelte.
La comunicazione con le Associazioni di Volontariato mira ad accrescere il significativo apporto che le Associazioni stesse possono dare nel valutare i servizi offerti, migliorarli e potenziare i
servizi alla persona e comunque a vigilare che i bisogni della cittadinanza siano sempre al centro delle scelte aziendali.
La comunicazione e l’informazione con il mondo istituzionale è
pensata con l‘obiettivo di favorire, in accordo con il mandato proprio della Azienda, la compartecipazione degli Enti Locali alla
programmazione sanitaria complessiva.
Occorre tuttavia fare una particolare menzione delle iniziative di
comunicazione che sono state progettate e realizzate dalla Biblioteca Medica di questo Arcispedale ed in modo specifico:
La “Biblioteca per pazienti”, iniziativa divenuta progetto aziendale, è composta da due servizi destinati l’uno a migliorare la qualità
dell’assistenza tramite l’informazione (Punto Informativo per pazienti e familiari) l’altro a umanizzare la permanenza dei pazienti
durante il ricovero in ospedale (Biblioteca di Svago “Cure leggère... Lèggere cura!”).
Il Punto Informativo per pazienti e familiari è uno spazio educativo e informativo in cui è possibile richiedere materiale di qualità
sulle malattie. Tale attività si propone di:
•
rendere disponibile e comprensibile ai pazienti e ai loro
familiari oltre che consultabile con una guida, la documentazione più aggiornata sui risultati della ricerca scientifica inerente le
patologie oncologiche e croniche trattate dai reparti che partecipano al progetto, ivi comprese le informazioni sulla efficacia e la
sicurezza delle diverse alternative terapeutiche messe a confronto tra loro.
•
migliorare, ove già avviato (es: reparto di Oncologia), ed
estendere agli altri reparti coinvolti nel progetto la produzione e
l’aggiornamento periodico della documentazione per una migliore autogestione da parte del paziente e dei suoi familiari della vita
quotidiana, in considerazione dei problemi e dei rischi legati alla
patologia e alle terapie effettuate.
A tal proposito è stata attivata una collaborazione con AZALEA, la
Banca Dati Digitale di materiale divulgativo sul cancro per pazienti e famigliari, realizzata dalle Biblioteche Biomediche di sette
Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) oncologici.
I documenti contenuti in questa Banca Dati vengono valutati da
parte di un gruppo di esperti sia per quanto rattiene il contenuto
informativo, lo stile comunicativo e gli aspetti tecnici.
Il progetto è realizzato da infermieri preparati alla tematica della
comunicazione/informazione che forniscono al paziente le informazioni richieste.
All’interno della Biblioteca di Svago si sviluppano quattro tipologie di iniziative:
• la lettura ad alta voce: gli incontri e le letture sono stati curati
180
dai volontari del Servizio Civile Nazionale, dal personale della
Biblioteca Medica e dal personale volontario del “Laboratorio
BAOBAB”;
• le parole in pillole che rappresentano il completamento
ideale dei momenti di lettura a voce alta, una selezione di
brevi citazioni di autori celebri distribuite a pazienti e familiari
come ricordo del tempo trascorso insieme e quale spunto di
riflessione;
• la mostra di parole che prevede l’affissione di pannelli che
contengono frasi di personaggi celebri appartenenti a diverse
discipline (dalla letteratura alla scienza, dalla filosofia alla
musica) in punti dell’ospedale nei quali gli utenti trascorrono
più o meno lunghi periodi di tempo (sale di attesa di reparti,
studi medici e ambulatori, corridoi, anticamere degli
ascensori; ecc.);
• il prestito standard consistente nel prestito di libri ai pazienti
ricoverati che si inserisce in un’ottica di umanizzazione
dell’ambiente ospedaliero e del periodo di degenza, la
possibilità di distrarsi impiegando un po’ di tempo nella lettura
costituisce per il paziente un efficace e piacevole momento
di svago. Il prestito si compone di circa cento libri, forniti
dalla Biblioteca Comunale “A. Panizzi”. Il servizio di prestito
è gestito da personale della Biblioteca Medica, personale
volontario e Volontari del Servizio Civile.
5.1 La comunicazione
per l’accesso ai servizi
L’accesso ai servizi si realizza con una molteplicità di strumenti
comunicativi; alcuni di questi sono attuati ed in essere, altri sono
in via di progettazione; tutti sono finalizzati a fornire agli operatori
le informazioni necessarie per consentire il corretto indirizzo delle necessità individuali ed il loro soddisfacimento.
Uno dei progetti più significativi è stata la definizione di IAP (Informazioni per l’Accesso alle Prestazioni) ovvero un sistema integrato delle diverse banche dati informative aziendali che gli operatori
possono consultare ed utilizzare correntemente. Prospettiva futura di IAP è la sua trasposizione sul WEB ad immediata disposizione dei cittadini. Il principale fruitore/manutentore di IAP, così
come del Numero Verde della Sanità regionale, è l’URP aziendale
che svolge le funzioni di ascolto, informazione, orientamento dei
e per i cittadini che accedono all’ Ospedale.
Nel corso dell’anno 2008 l’URP ha certamente consolidato la funzione “mediativa” nell’ambito della gestione delle segnalazioni
dell’utenza. Tale prassi si è palesata in 12 esperienze di vera e
propria mediazione di conflitti secondo le tecniche dell’ascolto
profondo apprese in sede di corso regionale. Tale pratica ha incontrato il favore dei cittadini che hanno apprezzato la disponibilità degli operatori a dedicare ad ogni singola esperienza un tempo
adeguato e soprattutto uno “spazio-comunicativo” del tutto nuovo
in quanto scevro da volontà di giudizio o di altro particolare interesse. Si sono affrontate con tecnica specifica le casistiche più
complesse, quelle più direttamente legate alla fase relazionale
e comunicativa tra la struttura ed il pubblico sviluppando le capacità di ascolto approfondito finalizzato sia a risolvere gli eventuali nodi nati dalla reciproca non riconoscenza sia a concedere
ai cittadini uno “spazio emozionale speciale” che potesse al di là
di ogni singolo evento far rinascere la fiducia nell’Istituzione e
nei suoi professionisti o mantenerla inalterata. L’URP nel corso
dell’anno 2008 ha registrato un totale di 44.730 contatti diretti con
l’utenza; di questi 44.305 si sono rappresentati come contatti informali con esterni, 222 con utenti interni, 192 con utenti di USL e
11 con medici di Medicina Generale.
Nel 2008 l’URP ha anche gestito 293 contatti come secondo livello
di Numero Verde a fronte di un volume complessivo di contatti con
il Numero Verde, pari a 3418 chiamate.
L’URP sempre nello stesso periodo ha anche gestito la procedura
formale per la raccolta e la trattazione delle segnalazioni avanzate dai cittadini, sono stati raccolti e trattati 318 atti formali dei
quali 161 reclami, 144 elogi o ringraziamenti, 4 rilievi, 7 suggerimenti e 2 casi impropri. A tutte le segnalazioni è stata fornito un
appropriato riscontro formale entro i termini temporali previsti
dalla procedura aziendale ed in molti casi tale riscontro è stato
preceduto da un colloquio personale finalizzato a fornire quelle
spiegazioni che in un atto formale possono non risultare di completa efficacia.
Nel corso dell’ultima parte dell’anno 2008 è anche stato ri-progettato il nuovo “protocollo d’intesa” con il Tribunale del MalatoCittadinanzattiva per la regolazione dei rispettivi rapporti procedurali inerenti la trattazione delle segnalazioni dei cittadini che
decidono di avvalersi, per la tutela dei loro diritti, della predetta
Associazione. Si sono riviste le fasi procedurali storiche concordando una loro riedizione più aderente alla nuova organizzazione aziendale, ma sempre garantista del ruolo insopprimibile che
l’Associazione esprime verso i cittadini che le affidano i loro interessi.
L’URP è stato, inoltre, interessato all’opera di allineamento delle
informazioni contenute in Banche dati del Numero Verde e del
Progetto Regionale SOLE.
> Sito internet
L’attività dell’anno 2008 è stata incentrata sullo sviluppo dell’interattività del sito internet.
Al fine di facilitare la discussione di tematiche interne ai gruppi di
lavoro scientific sono stati messi on line:
• schede di iscrizione a convegni, seminari, ..
• format per la presentazione di abstract a congressi,
• questionari di soddisfazione del cliente,
• forum di discussione
Nell’ambito del sito aziendale si segnalano, in particolare, gli
spazi dedicati a:
> Gruppo di Lavoro Tecnico-Scientifico per lo sviluppo delle tre
linee di ricerca nell’ambito del percorso di candidatura dell’Arcispedale ad per:
• condividere documentazione clinico-biomedica (articoli
scientifici, linee guida, procedure, protocolli, ricerche in progettazione, …)
• condividere documentazione gestionale-organizzativo (delibere, verbali di riunioni, presentazioni, …)
> Gruppo di Ortogeriatria con la predisposizione del “Giornale di
Ortogeriatria”, newsletter quindicinale, con possibilità di iscrizione on line, avente l’obiettivo di condividere e diffondere materiale
scientifico in modo rapido tra gli iscritti al gruppo stesso. La redazione della newsletter segnala, evidenzia e riporta le notizie ed i
dati della letteratura scientifica più significativi prodotti in ambito
ortogeriatrico. L’iscrizione è libera ed avviene mediante la compilazione di un format; a ciascun iscritto vengono comunicate le
credenziali per la visualizzazione on line di tutti i numeri arretrati.
Ad oggi le iscrizioni di professionisti operanti presso strutture sanitarie fuori provincia sono 74 su un totale di 195.
> Attività di Libera Professione intramoenia; per rendere consultabile - per ogni professionista o struttura - l’attività svolta in
regime:
• Ambulatoriale individuale;
• Ambulatoriale in equipe;
• in regime di ricovero.
> Bacheche
Oltre all’attività di aggiornamento delle informazioni contenute
nelle bacheche poste all’ingresso dei singoli reparti, è stata effettuata nell’anno 2008, una ricognizione di quelle esistenti in commercio al fine di individuare il prototipo rispondente alle esigenze
dei reparti dell’Azienda.
La bacheca è strutturata in modo da contenere e mettere a disposizione materiale informativo, quale:
9 presentazione del reparto,
9 campagne informative,
9 opuscoli informativi per i pazienti.
> Schede informative per pazienti (schede di accoglienza)
Viene curato costantemente con i singoli reparti/servizi l’aggiornamento delle schede informative sulle attività, orari e altre informazioni utili per l’accesso al reparto/servizio.
Le schede vengono consegnate al paziente, al momento dell’accoglienza in reparto, da parte dell’operatore sanitario ed anche
esposte nelle bacheche poste all’ingresso di ogni singolo reparto/
servizio.
> Brochure
L’ufficio comunicazione cura assieme ai reparti/servizi ospedalieri stesura, realizzazione grafica e stampa di opuscoli informativi
rivolti all’utenza del la Azienda Ospedaliera.
181
5.2 La comunicazione per
le scelte di interesse della comunità
> CAMPAGNE INFORMATIVE
La Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia partecipa, insieme a tutte le aziende sanitarie della Regione Emilia- Romagna, al Gruppo
di coordinamento regionale per la comunicazione e l’informazione
in campo sanitario. In tale sede vengono progettate ed organizzate le campagne di informazione alle quali le Aziende aderiscono,
in maniera unitaria, con partecipazione locale e coinvolgimento
attivo. Tali campagne mirano a favorire una migliore informazione
su temi legati alla prevenzione e cura (screening, vaccinazioni,
l lotta al dolore, all’AIDS, uso dell’antibiotico, ecc) ed anche ad
argomenti di natura sanitaria legati alla solidarietà sociale (donazione del sangue, donazione di organi, contraccezione, donazione
sangue cordonale). Le campagne programmate a livello regionale
oltre che nazionale trovano, in sede locale, un ulteriore livello di
impegno organizzativo per una più efficace trasmissione alla collettività locale di riferimento delle informazioni e dei messaggi
ritenuti importanti. Il Volontariato, tramite il Comitato Consultivo
Misto, e la cittadinanza tutta, tramite la comunicazione istituzionale, vengono sempre informati delle iniziative che organizzate e
realizzate tramite l’URP.
Nel corso del 2008 è stato dato, inoltre, ampio spazio al contributo che l’Azienda ha prestato al Piano della Mobilità che ha
interessato la regolamentazione della circolazione e della sosta
interna ed esterna all’area ospedaliera. Una conferenza stampa
di annuncio dell’avvio del Piano di Mobilità è stata fatta congiuntamente ai competenti assessorati del Comune di Reggio Emilia
e diversi comunicati stampa in concomitanza con le singole fasi di
sviluppo del Piano generale. Gli scopi del riordino del traffico di
veicoli nell’area sono stati costantemente comunicati in termini
di benefici per la collettività nella riduzione del numero di veicoli
in transito ed in sosta, conseguente riduzione di inquinamento atmosferico ed acustico, migliore accessibilità ai servizi ospedalieri
da parte di chi ne ha maggiore e più urgente bisogno e da parte
dei soggetti più svantaggiati.
> RAPPORTI CON I MASS-MEDIA
Il livello informativo e comunicativo generale si realizza anche
attraverso il rapporto costante con i mezzi di comunicazione di
massa. L’Ufficio Comunicazione svolge la funzione di tramite con
le redazioni locali e regionali di stampa e televisione. Attraverso
contatti diretti, comunicati e conferenze stampa viene diffusa notizia su aspetti ed eventi riguardanti l’attività ordinaria e straordinaria della Azienda. Nel corso dell’anno 2008 sono stati redatti
n.77 comunicati e organizzate n. 5 conferenze vertenti su iniziative ed attività aziendali di interesse generale.
Frequenti gli interventi dei professionisti a trasmissioni e rubriche, in televisione e su carta stampata, su temi di interesse sanitario. La rubrica televisiva “Il Medico e il Cittadino”, in onda sulla
principale emittente locale con cadenza settimanale per nove
mesi l’anno, è ormai storica e rappresenta un canale privilegiato
per mantenere la cittadinanza al corrente dell’evoluzione e dello
sviluppo della capacità di fare salute da parte dell’Ospedale e dei
suoi Professionisti. L’Azienda inoltre, sempre nell’ottica di fornire alla cittadinanza un servizio di informazione/divulgazione su
temi di interesse medico-clinico, sui percorsi di assistenza e cura
e sui temi di educazione alla salute ed all’uso appropriato della
diagnostica e della terapia, ha ampliato la propria presenza sulla
rete televisiva locale tramite la predisposizione di 30 spazi settimanali, in diretta della durata di 15 minuti ciascuno, nell’ambito
della rubrica di attualità “Buongiorno Reggio” e 5 servizi “Primo
Piano” in onda in orario di elevati ascolti.
182
> LA BIBLIOTECA PER I PAZIENTI
L’anno 2008 ha visto il proseguimento delle attività del progetto “La Biblioteca per i Pazienti”, avviato dalla Biblioteca Medica
“P. G. Corradini” nell’autunno 2005. La presenza dei volontari
del Servizio Civile Nazionale ha permesso l’incremento, rispetto
ai precedenti anni, delle attività di Cure leggère… Lèggere cura!,
sottoprogetto che prevede la realizzazione di iniziative ricreative
rivolte a pazienti (e familiari di pazienti) ricoverati e/o coinvolti in
attività terapeutiche in regime di day hospital. In particolare, nel
corso dell’anno 2008 sono stati realizzati 68 incontri di lettura ad
alta voce di testi letterari, ai quali hanno partecipato 532 persone, con una media di quasi 8 partecipanti per incontro. Nel mese
di aprile si è registrato il superamento dei 1000 partecipanti agli
incontri di lettura ad alta voce dall’inizio del servizio (novembre
2005): un traguardo importante che testimonia l’apprezzamento
dell’iniziativa da parte degli utenti. Si registra, come dato molto
positivo, anche l’incremento dei “menù di lettura”, ovvero delle
raccolte di testi letterari destinati alla lettura ad alta voce, passati dai 24 di fine 2007 ai 40 odierni. I pazienti e i loro familiari
ricoverati nei 3 reparti di medicina dell’ospedale hanno, inoltre,
continuato ad usufruire del servizio di prestito libri a loro dedicato: 292 i libri dati in prestito durante le 44 visite ai reparti. Tutte le
attività di Cure leggère… Lèggere cura! sono state coordinate dalla
Biblioteca Medica e realizzate grazie alla collaborazione dei volontari del Servizio Civile Nazionale del progetto “Cure leggère…
Lèggere cura! – La biblioteca entra in ospedale” (in servizio fino
a novembre 2008), dei volontari dell’Associazione Vittorio Lodini
per la ricerca in chirurgia, del progetto comunale Baobab/Spazio
giovani scritture, nonché grazie alla disponibilità dimostrata dal
personale dei 6 reparti coinvolti.
Nell’ambito delle iniziative di Restate, nel mese di luglio presso
la Biblioteca Panizzi, si è tenuta, inoltre, la presentazione del libro Baobab/Un libro per amico; realizzato insieme all’Assessorato
Cultura del Comune di Reggio Emilia, il volume raccoglie testimonianze ed esperienze sulle attività del progetto Cure lèggere…
Lèggere cura!.
Parallelamente, sono proseguite anche le attività del Punto Informativo per pazienti e familiari (uno spazio educativo e informativo
al quale è possibile rivolgersi per richiedere materiale informativo di qualità sulla salute) ubicato presso il Day Hospital Oncologico. Le richieste di informazioni raccolte nel corso dell’anno 2008
sono state 23: a tutte è stata fornita una risposta personalizzata,
attraverso la ricerca di materiale informativo accuratamente selezionato in base a rigorosi criteri di qualità.
“Salute e informazione di qualità. La Biblioteca per i Pazienti al
servizio dei cittadini” è il titolo di un corso, organizzato nell’ambito delle attività de La Biblioteca per i Pazienti, destinato sia ad
operatori sanitari, sia ad associazioni di volontariato, pazienti,
familiari e cittadini. Al corso, tenutosi presso l’Aula EBM della
Biblioteca Medica il 22 ottobre 2008, hanno partecipato 16 persone.
5.3 La comunicazione
interna aziendale
Il processo di comunicazione interna in questo ospedale è fortemente orientato al diretto coinvolgimento del professionista alla
vita dell’azienda nella consapevolezza che solo la conoscenza di
ciò che avviene e di come avviene porta in sé il valore del miglioramento continuo della qualità della prestazione. La dotazione
strumentale e le funzionalità tecnologiche di cui l’Ospedale si è
dotato, unite al capillare lavoro di “organizzazione” del generale
livello di utilizzazione degli strumenti stessi, hanno consentito di
abbreviare le distanze anche professionali favorendo la creazione
di reti interdisciplinari, impegnate a progettare, sperimentare e
consolidare nuove conoscenze, buone pratiche, risultati ed innovazioni positive. Ciò è raggiunto attraverso il portale intranet, che
nel corso del tempo si è trasformato da vetrina informativa a vero
e proprio strumento interattivo, tendente ad una cultura di web
community. Alla intranet si affianca la creazione e la diffusione
di “Notizie” la newsletter aziendale che, perseguendo lo stesso
fine di condivisione delle informazioni e delle singole esperienze,
moltiplicandone il valore. Alla fine del 2008 è stato fatto un primo
esperimento di incontro diretto tra dipendenti ed alta direzione
aziendale. Il meeting, svoltosi in sede esterna alla azienda il 18
dicembre scorso, ha avuto lo scopo di comunicare in maniera organica tutti gli obiettivi (strutturali, assistenziali, logistici, finanziari) programmati e realizzati e la strategia entro la quale erano
stati individuati e perseguiti.
Con riferimento alla Comunicazione interna occorre citare l’esperienza progettuale per l’INNOVAZIONE, FORMAZIONE E PROMOZIONE DI UN CLIMA POSITIVO. Nel corso del 2008 l’Osservatorio
Ricerca e Innovazione Aziendale (O.R.I.A.) è diventato luogo di comunicazione e socializzazione; si è strutturata infatti la nuova Rete
per l’Innovazione e la Ricerca, che va ad aggiungersi alle altre tre già
esistenti, attraverso la quale è stato possibile –mensilmente- condividere relazioni sulle attività di ricerca e innovazione svolte dai 9
dipartimenti clinici e dall’Area Tecnologico Scientifica e Innovazione; Ogni mese, secondo un calendario prestabilito, il referente per
l’Innovazione e la Ricerca del dipartimento convocato è tenuto ad
animare la prima parte dell’incontro O.R.I.A. (che si tiene il primo
mercoledì di ogni mese).
5.3.1 INTRANET
Nell’anno 2008 il portale intranet è stato arricchito da diverse funzionalità interattive. Il portale non ha più un ruolo solo informativo
all’interno dell’azienda ma diventa sempre più strumento di lavoro
quotidiano. Il professionista può iniziare e concludere alcune attività
direttamente sul portale come ad esempio iscrizione a corsi, forum di
discussione, sondaggi, etc. Può condividere e lavorare su documenti,
linee guida, protocolli, decidendo a chi renderli consultabili e in che
modo. Queste nuove funzionalità consentono il risparmio di tempo nell’invio di documenti essendo disponibili immediatamente on
line, il miglioramento del lavoro d’equipe e la riduzione del materiale
cartaceo circolante. Un ampio spazio è stato redatto per l’attività di
farmacovigilanza e Pharma Aggiornamenti. Tutte le comunicazioni
sono disponibili on line e nel momento dell’inserimento è possibile
decidere il target a cui è destinata la comunicazione. Tutto questo avviene senza dover scrivere o inviare messaggi ma automaticamente
nel momento di inserimento della comunicazione si genera un messaggio di posta con il link al documento inserito. Altro spazio è stato
creato nella sezione dedicata al Dipartimento Ostetrico Ginecologico
e Pediatrico con l’Area Incontro. Questa area vuole essere uno spazio di condivisione di documenti dipartimentali e del dipartimento,
di discussione su forum tematici. L’ambito della intranet aziendale
è luogo favorevole attraverso spazi dedicati ad ogni dipartimento e
singola unità operativa e link specifici per ogni servizio.
5.3.2 NOTIZIE
Strumento di comunicazione interna è anche “Notizie”, house organ dell’Arcispedale Santa Maria Nuova che ha come target l’operatore aziendale. Il periodico è uno strumento a disposizione dei
professionisti per mettere a conoscenza di tutti le esperienze formative più significative, i nuovi percorsi assistenziali, nuove procedure cliniche, ecc..; è uno strumento che consente una diffusione delle informazioni e una valorizzazione delle nuove esperienze
dei professionisti dell’Azienda. Oltre ai professionisti dell’Arcispedale viene inviato anche ai Medici di Medicina Generale, ai professionisti dell’AUSL e al mondo istituzionale; diventa quindi un
canale di informazione verso i nostri stakeholder principali.
5.3.3 RASSEGNA STAMPA
La rassegna stampa quotidiana, selezione di notizie riguardanti la
sanità e la pubblica amministrazione tratta dai quotidiani locali e
dai principali quotidiani nazionali, è pubblicata quotidianamente sul
portale Intranet; la pubblicazione consente l’archivio della Rassegna
e quindi la possibilità di ricerca di ogni articolo di interesse.
5.3.4 GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
E CONDIVISIONE DEI SAPERI PROFESSIONALI
E ORGANIZZATIVI
Nell’anno 2008, continuando quanto avviato nel 2007, l’Arcispedale Santa Maria Nuova ha realizzato, in collaborazione con l’azienda sanitaria locale, uno spazio virtuale atto a favorire e facilitare
la diffusione di conoscenze, saperi e buone pratiche tra i professionisti delle due aziende sanitarie provinciali.
Il progetto aveva tre obiettivi:
• avere a disposizione un’area dove tutti i professionisti possono condividere la produzione clinica e organizzativa al fine di
creare e sviluppare opportunità di confronto attraverso l’incrocio dei saperi (comunità di pratica e di apprendimento);
• organizzare una banca dati informatizzata ove è possibile registrare e tracciare lo sviluppo organizzativo e professionale
dell’azienda;
• acquisire modalità e strumenti condivisi tra le due aziende
per la gestione documentale prevista dal modello regionale
di accreditamento.
Lo sviluppo complessivo del progetto ha visto le due aziende sanitarie della provincia impegnate a creare, come risultato finale
un programma informatico in grado di raccogliere i saperi organizzativi e professionali attraverso un sistema di gestione della
documentazione che permetta di valorizzare i saperi e le competenze aziendali ed in grado di soddisfare i requisiti regionali
del modello di accreditamento. Le azioni messe in atto nell’anno
2008, per realizzare il progetto sono state le seguenti:
• ricognizione dell’esistente sia a livello organizzativo che clinico
• Individuazione dei criteri per la codifica della documentazione
al fine di dare evidenza ai saperi e alle competenze aziendali
• codifica di un sistema di gestione della documentazione coerente con il modello di accreditamento regionale;
• Ricognizione della documentazione e messa a punto degli
strumenti necessari per il trasferimento e/o aggiornamento
della documentazione nella rete aziendale
• sperimentazione di percorsi per l’utilizzo del materiale in rete
sia attraverso momenti formativi che attraverso l’addestramento all’uso di strumenti per l’accesso
• formazione per l’utilizzo del sistema per gli “amministratori
del sito web”
• Programmazione delle iniziative formative e promozione
dell’autogestione
183
184
6
Ricerca
e Innovazione
In questo capitolo vengono prese in esame le azioni intraprese, i processi ed i prodotti dell’attività di promozione della ricerca e dell’innovazione. Nello specifico gli obiettivi su cui sta lavorando l’Azienda Ospedaliera ASMN sono: la creazione di una infrastruttura locale per la ricerca ed innovazione, la promozione di un clima culturale favorevole e la tutela delle garanzia
di trasparenza. In questo quadro sono presentati i progetti di ricerca e le collaborazioni con
le altre aziende, le iniziative formative volte a supportare l’attività di ricerca e l’accessibilità
all’informazione e documentazione scientifica, i progetti multidisciplinari e multiprofessionali
volti al miglioramento della qualità clinico-assistenziale ed organizzativa. Ampio spazio viene
infine dato alla valorizzazione del ruolo del Comitato Etico.
185
6.1 Attività dell’Infrastruttura locale
per la Ricerca e Innovazione
6.1.1 AZIONI DELL’INFRASTRUTTURA LOCALE
L’Azienda Ospedaliera S.M.Nuova ha intrapreso nel 2008 un percorso di sviluppo in IRCCS che prevede la costituzione di una Infrastruttura per la Qualità , la Ricerca e la Statistica.
L’infrastruttura comprenderà le seguenti Strutture: Statistica,
Qualità e Studi Clinici (SQSC) - Ricerca Epidemiologica (RE).
Tali strutture singolarmente sono già presenti e strutturate ma
nel istituendo Presidio IRCCS confluiranno in un’unica infrastruttura.
> Statistica, Qualità e Studi Clinici (SQSC)
Questa struttura ha e avrà funzioni di supporto al Comitato Etico,
Statistica ed Epidemiologia Clinica, Qualità ed Accreditamento;
Sulla base delle Linee di ricerca e dei Progetti approvati collaborerà in forma attiva ed effettuerà il lavoro di data management e il
controllo di qualità dei dati, in ordine al rispetto delle metodologie
consolidate e delle norme etiche e di privacy, in ogni fase dello
studio.
Intratterrà un rapporto privilegiato con la struttura di Ricerca
Epidemiologica e manterrà rapporti con le Istituzioni di ricerca.
Attraverso la funzione di Supporto al Comitato Etico, vigilerà sul
rispetto delle norme in materia di sperimentazione clinica, parteciperà all’attività dello stesso Comitato e delle Commissioni a tal
fine istituite, curando la conservazione della relativa documentazione. Attraverso la funzione Statistica ed Epidemiologia Clinica,
fornirà strumenti operativi per la valutazione delle attività clinico
scientifiche, supporto metodologico e biostatistico, analisi e valutazioni di indicatori di efficienza, di efficacia e di qualità clinico
assistenziale.
Attraverso la funzione Qualità ed Accreditamento, coordina il processo di accreditamento e la verifica della conformità ai requisiti,
promuovendo piani finalizzati al perseguimento del miglioramento continuo della qualità.
> Ricerca Epidemiologica (RE)
E’ una struttura che sviluppa progetti di epidemiologia descrittiva, analitica e valutativa. In essa, inoltre, è collocato il Registro
Tumori. Manterrà un rapporto di collaborazione con altre strutture di ricerca su progetti specifici di comune interesse. È una
Struttura Complessa a valenza Provinciale, inserita anche nell’organizzazione dell’Azienda Territoriale per la quale svolge attività
di Epidemiologia descrittiva e di Epidemiologia occupazionale/
ambientale. La gestione del Registro Tumori (RT) di popolazione
rientra nelle attività di ricerca proprie. Si avvarrà inoltre di professionalità afferenti all’area della statistica, dell’epidemiologia e del
Data Managment/Quality control.
In attesa dell’avvio, atteso per il 2009, dell’infrastruttura per la
Qualità , la Ricerca e la Statistica, nel 2008 l’Azienda Ospedaliera
di Reggio Emilia ha supportato l’attività di ricerca aziendale attraverso l’Osservatorio Ricerca e Innovazione Aziendale (O.R.I.A.),
costituito unendo figure professionali di eterogenea provenienza
e professionalità intorno a un unico scopo, quello di far emergere
i “giacimenti di ricerca”, e ad un obiettivo comune, quello di educare e formare al pensiero critico; a livello operativo l’orizzonte
è diventato più ampio, coinvolgendo O.R.I.A. anche nella promozione e diffusione dei bandi di ricerca, nel supporto a progetti di
innovazione e nel monitoraggio dei payback dei progetti stessi.
L’Osservatorio Ricerca e Innovazione Aziendale (O.R.I.A.) nel corso del 2008 ha:
186
• Consolidato la Rete dei referenti dipartimentali per Innovazione e Ricerca: la Rete, costituitasi ex novo nel 2007 per integrare il nucleo originario e spontaneo che si era unito in un
primordiale Osservatorio un anno prima, è stata completata
acquisendo un profilo multidisciplinare e multiprofessionale;
• Progettato e programmato incontri monotematici da sviluppare nel corso del 2009 su:
o finanziamenti e costi della ricerca
o attività del Comitato Etico e normativa di supporto
o Normative e procedure per la gestione delle Banche
Biologiche con supporti informatici
o Focus sulla procalcitonina
• Sostenuto e sviluppato il Progetto di valutazione e validazione delle linee guida Aziendali in tema di dolore chirurgico
nell’ambito del progetto Nazionale “Cento Ospedali Senza
Dolore”, elaborandone e diffondendone i risultati
• Supportato e presentato all’Alta Direzione (nell’incontro del 7
maggio 2008) gli 8 partecipanti al Bando Giovani Ricercatori
2007
• Raccolto e valutato proposte di formazione e di educazione al
pensiero critico
• Partecipato, tramite tre dei suoi membri, al Progetto “Anagrafe Regionale della Ricerca”, alla stesura del relativo vademecum e alla fase pilota di implementazione
• Perseguito lo scopo originario di promozione dell’emersione
dei “giacimenti di ricerca” e di horizon scanning attraverso 11
incontri / anno animati ciascuno da un diverso Dipartimento
col tutoraggio dei rispettivi Referenti Medici e Infermieristici/
Tecnici.
• Aggiornato e implementato il suo spazio Web all’interno del
portale della Biblioteca Medica
• svolto il ruolo di raccordo con la struttura attivata nell’Area
Vasta Emilia Nord (AVEN) a sostegno della ricerca
• mantenuto i collegamenti operativi con l’Osservatorio Regionale per l’ Innovazione (O.R.I.).
L’O.R.I.A. nelle sue attività sistematiche ha previsto la valutazione
delle attività di ricerca nella fase in cui vengono proposte, e per
questo impiega un data base dedicato per “l’Anagrafe della ricerca aziendale”. Allo stesso tempo O.R.I.A. effettua la ricognizione
di tutti i risultati della ricerca (payback) ed in particolare delle
pubblicazioni di cui viene redatto un elenco della produzione effettuata per singolo dipartimenti.
6.1.2 CAPACITÀ DI ATTRAZIONE DA PARTE
DELL’AZIENDA DI RISORSE FINANZIARIE
> Attivita’ di promozione dei bandi di finanziamento
Al fine di acquisire capacità di attrazione di finanziamenti dedicati
alla ricerca l’Osservatorio acquisisce informazioni sulle modalità
di accesso ai bandi e si occupa poi della diffusione delle informazioni e della promozione della partecipazione dei professionisti ai
suddetti bandi anche attraverso l’aggiornamento della sua pagina
Web – Sezione Bandi; l’iter della partecipazione ai diversi bandi
viene seguito dall’Osservatorio anche nelle fasi successive: il funzionario che coordina la Segreteria O.R.I.A. svolge le funzioni di
Responsabile amministrativo dei progetti, gestendo i rapporti con
le Aziende capofila e con le altre unità di ricerca.
6.1.3 UTILIZZO APPROPRIATO
DELLE INNOVAZIONI TECNOLOGICHE
Allo scopo di promuovere una metodologia condivisa e sistematica nella promozione dell’innovazione tecnologica l’azienda ASMN
ha in progetto l’adozione della specifica scheda di analisi, pre-
La scheda di Health Technology Assessment (HTA) aveva già trovato nel corso del 2008 una sua applicazione in via sperimentale
al progetto “Mammografia Digitale”.
Questo progetto prevede la transizione, a livello provinciale, dalla
mammografia tradizionale su film alla mammografia completamente digitale. Il relativo HTA prende in cosiderazione quattro
elementi: la tecnologia, il paziente, la organizzazione, i costi. Gli
esiti di questo studio hanno reso disponibili informazioni essenziali per la definizione del capitolato di gara.
6.1.4 COLLABORAZIONI
A PROGETTI REGIONALI NELL’AMBITO PRIER
Presso l’azienda Ospedaliera S. Maria Nuova ha sede la gestione
della formazione svolta nell’ambito del Programma PRIER in particolare sono stati sviluppati i seguenti temi:
• Valutazione dell’assistenza al Paziente Oncologico con dolore.
• Incontri commissione regionale per l’innovazione (CRIER)
• Elaborazione dei piani di adozione Aziendale delle tecnologie.
L’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia è impegnata con i professionisti delle varie discipline nel trattamento e
arruolamento delle attività nei seguenti registri operanti a livello
regionale e nazionale:
• Registro Regionale protesi d’anca(RIPO)
• Registro Regionale impianti defibrillatori e PaceMaker
• Registro Regionale angioplastiche coronariche (REAL)
• Registro Regionale sepsi in terapia intensiva (Progetto LASER)
• Registro Regionale Tomografia Computerizzata Multistrato
Cardiaca
• Registro Regionale pazienti con gravi cerebrolesioni (GRACER)
• Registro Provinciale Tumori di Reggio Emilia
• Registro Nazionale Mesoteliomi
• Registro Nazionale delle Trombocitemie
6.1 Attività dell’Infrastruttura locale per la Ricerca e Innovazione
sentazione e richiesta messa a punto dall’Osservatorio Regionale
per l’Innovazione (O.R.I.). Si tratta di una scheda che impegna il
richiedente in una valutazione dei dati disponibili in letteratura
relativi alla tecnologia richiesta/proposta. Da essi dovrà derivare una specifica analisi costo-efficacia e costo-beneficio tale da
agevolare la prioritarizzazione delle scelte. La scheda è stata proposta nel percorso di di negoziazione budget 2009 limitatamente
alle tecnologie di importo presunto superiore a 100.000€ (prezzo
unitario al netto dell’iva). E’ prevista, nel corso del 2009, la realizzazione di un corso formativo specifico sui fondamenti del Technology Assessment e del Decision Making in ambito sanitario.
187
6.2 Sviluppo di un ambiente
culturale favorevole
6.2.1 ATTIVITA’ DI FORMAZIONE
DEL PERSONALE
6.2.1.a) Corsi a supporto della ricerca clinico-scientifica
Nel corso degli ultimi 2 anni, 2007-2008, la funzione Statistica ed
Epidemiologia Clinica nel rispetto dei suoi compiti, ha promosso
ed attivato corsi a supporto della ricerca clinico-scientifica con
lo scopo di aumentare le competenze e conoscenze in materia di
metodologia statistica ed epidemiologica. Tali corsi sono rivolti ai professionisti che operano nel campo della ricerca e della
qualità clinica all’interno dell’azienda, soprattutto a chi intende
realizzare studi clinici secondo i principi rigorosi della ricerca
osservazionale e sperimentale.
I corsi attivati sono stati:
• Elementi di epidemiologia clinica: studi clinici e misure di
associazione (2 edizioni – corso base)
• Principali modelli di analisi multivariata per la ricerca
scientifica (1 edizione – corso avanzato)
progettati e realizzati con i seguenti obiettivi:
• favorire un processo di conoscenze teorico-pratiche sui
principali studi epidemiologici e le misure di associazione;
• migliorare la progettazione dei protocolli di ricerca
“spontanea”, sia osservazionale che sperimentale;
• analizzare in modo critico gli studi presenti in letteratura ed
interpretarne i risultati;
• acquisire il know-how per le fasi di valorizzazione e gestione
del “dato statistico”;
• individuare e stimare modelli statistici che consentono
di ottenere previsioni, classificazioni e simulazioni su un
insieme di variabili (analisi della varianza, regressione
lineare, regressione logistica, analisi della sopravvivenza),
con il supporto del programma statistico SPSS presente da
anni in azienda.
Sono stati formati circa 50 professionisti sanitari (medici, chimici, biologi, fisici, infermieri, tecnici ed ostetriche). Al termine
di queste iniziative formative i partecipanti saranno in grado di
scrivere un protocollo di ricerca coinvolgendo tutte le professionalità necessarie, di individuare la tecnica ottimale in relazione
al tipo di dati ed agli obiettivi dello studio e di interpretare i risultati in modo corretto.
Ulteriori interventi formativi sono stati attivati in ambito Evidence Based Medicine per acquisire la metodologia per introdurre
le Linee Guida nella propria organizzazione, strumenti e tecniche di ricerca e valutazione critica della letteratura, realizzazione dei percorsi clinico-assistenziali, misurazione con indicatori
di esito e di processo attraverso l’audit clinico.
Una rilevante attività di formazione sul campo si è oramai consolidata per gli audit clinici, soprattutto per i percorsi oncologici
favorendo il lavoro multidisciplinare.
6.2.1.b) Professioni Sanitarie e sviluppo di una cultura relativa
alla ricerca
Come favorire una Cultura della Ricerca nelle diverse comunità
professionali (Infermieri, Tecnici, Ostetriche, Fisioterapisti ….):
questo in estrema sintesi il valore guida che ha portato al convegno nazionale di dicembre2008 “Lo sviluppo inizia qui: assistenza, ricerca e didattica nelle professioni sanitarie”. Si tratta della
tappa conclusiva di un anno e stimolo di apertura per il nuovo,
per promuovere e diffondere un nuovo approccio ai problemi assistenziali; approccio più critico sull’agire e più orientato alle cono-
188
scenze scientifiche per depauperare il peso di altre fonti conoscitive quali il senso comune, le prove ed errori, la tradizione. Tanti
gli spazi di discussione, dibattito e confronto interprofessionale
ideati e voluti: momenti creativi fondanti quel substrato culturale,
germe di ogni cambiamento, per rendere tutti i professionisti “dei
futuri fruitori ordinari di ricerca”. La ricerca offre infatti una base
di conoscenze, scientifiche e specialistiche, che consente alle
professioni sanitarie di soddisfare le sempre mutevoli richieste
e di preservare l’importanza della presa in carico della persona anche secondo un’ottica di qualità, verificata e documentata.
Plurimi i messaggi lanciati dal convegno: necessità di ricerca e
specializzazione ma soprattutto integrazione, cooperazione ed
attenzione alla persona. Lo sviluppo delle professioni va considerato all’interno degli ambiti che le coinvolgono trasversalmente
quali appunto assistenza, didattica e ricerca ed alla luce dei valori
(anche morali e deontologici) sottesi; la formazione sulla ricerca
riesce ad unire la teoria e la pratica trasmettendo gli strumenti di valutazione e comprensione del processo di ricerca per una
traslazione di quanto emerso/appreso nella pratica quotidiana.
Per essere un “utente informato” della ricerca occorre pertanto
comprendere il processo di ricerca, le sue fasi ed il loro rapporto,
conoscere le norme che caratterizzano la validità di una ricerca e
sviluppare la capacità di valutazione critica, necessaria per giudicare il merito e l’importanza dei risultati, prima di applicarli all’attività pratica. La ricerca traslazionale ha come valore aggiunto la
verifica dei risultati della ricerca (primaria e secondaria) in termini del loro impatto e del loro rendimento sugli outcome pratici
clinico assistenziali; non si tratta quindi solo di acquisire nuove
conoscenze e/o sviluppare competenze specifiche e distintive, in
linea con l’evoluzione scientifica e l’elevato grado di innovazione
tecnologica, ma anche e soprattutto di dominare il proprio ambito
organizzativo, utilizzando in maniera adeguata le proprie capacità
e salvaguardando i propri valori. L’integrazione fra le professioni
sanitarie ha rappresentato da sempre un valore per gli operatori
dell’area infermieristica, tecnica ed ostetrica e per il loro sviluppo
professionale; integrazione come tappa propedeutica per i futuri
investimenti formativi e metodologici orientati a riconoscere nella
ricerca una “funzione” come quella assistenziale. Il messaggio
che riassume anche lo spirito congressuale, è che gli operatori
delle professioni sanitarie sono chiamati, sempre di più, a comprendere il proprio specifico professionale come parte di un sistema più complesso dove la ricerca diviene elemento catalizzatore
di cicli virtuosi delle comunità di pratica. Un sistema capace di
puntare sulla qualità ed efficienza attraverso la valorizzazione dei
professionisti: visibilità ed autorevolezza delle professioni in un
rapporto interprofessionale.
> Identificazione di una linea di ricerca delle professioni sanitarie
Per l’anno oggetto di bilancio, si ritiene importante segnalare lo
sforzo profuso dalla Direzione Infermieristica,Tecnica ed Ostetrica, per favorire l’acquisizione di conoscenze relative all’ambito
della metodologia della ricerca, anche attraverso collaborazioni
con Enti di provata esperienza, sul tema: “Efficacia della pratica professionale nelle professioni sanitarie”. Si è identificato una
linea di ricerca dal titolo: “Verifica dell’appropriatezza e valutazione costo beneficio dei presidi utilizzati nell’assistenza: studio
dell’outcome sui pazienti e sui professionisti sanitari rispetto a
pratiche assistenziali innovative.”
Gli spazi su cui investire in funzione di questa opportunità ed oggetto di discussione/ragionamento con il consulente sono:
9 Ambiti di setting assistenziale intra/ interaziendale con una
grande attenzione alla continuità e ai percorsi dei pazienti.
9 Individuazione delle aree tecnico-assistenziali in cui risulta
9 Formulazione di corsi base e avanzati in metodologia della ricerca
La consapevolezza della necessità di disporre di un’organizzazione attenta all’importante contributo che può e deve provenire da
tutte le professioni , assieme al bisogno di identità/appartenenza
di tutti i professionisti, la necessità di una cultura di base diffusa sulla ricerca tout court e sulla metodologia della ricerca nello
specifico, definiscono le nuove attività formative come elemento
indispensabile non solo per il settore IRCCS, ma per la crescita
nel settore dei professionisti globalmente intesi. Le professioni
sanitarie potranno pertanto fruire di questa consulenza per ampliare le proprie conoscenze e competenze migliorando visibilità
professionale e clima collaborativo; acquisizioni indispensabili
per elevare il livello soglia di conoscenza aziendale in materia,
identificare ed indagare problemi specifici professionali, o semplicemente prendere parte a team interdisciplinari per progetti di
pratica basata sulle evidenze.
6.2.2 ACCESSIBILITA’ ALL’INFORMAZIONE
E ALLA DOCUMENTAZIONE SCIENTIFICA:
LE ATTIVITA’ DELLA BIBLIOTECA MEDICA
“P.G. CORRADINI”
La Biblioteca medica dell’Arcispedale Santa Maria Nuova è specializzata in biomedicina ed è rivolta sia al personale dell’Aziende
sanitarie della Provincia di Reggio Emilia (ASMN e AUSL) che ad
utenti esterni interessati a frequentarla per motivi di studio e di
ricerca. Non solo svolge la tradizionale funzione di raccolta e conservazione del materiale librario antico e moderno, ma anche le
attività relative al trattamento e alla diffusione dell’informazione
consultabile direttamente a terminale dall’utente locale oppure
da utenti remoti via Internet. E’ strutturata a scaffali aperti ed
è dotata di una segnaletica di semplice interpretazione, tale da
permettere la consultazione diretta del materiale documentario
moderno posseduto. Viene fornita assistenza all’uso dei cataloghi
e dei repertori, consulenza per l’individuazione, la localizzazione
delle pubblicazioni e per le ricerche bibliografiche. E’ inoltre possibile effettuare ricerche su basi dati e riprodurre i risultati delle
medesime. Il patrimonio della Biblioteca è composto dalle seguenti collezioni: Una sezione dedicata alla MONOGRAFIE con un totale
12.545 volumi suddivisi in Monografie moderne (8.877), Volumi
del Fondo Antico (2.819), Monografie infermieristiche (849);
Una sezione dedicata ai PERIODICI che comprende 283 periodici
attivi e 957 periodici cessati per un totale di 1.240 periodici.
L’annata in corso delle riviste è esposta in appositi raccoglitori
che permettono di mettere in evidenza il fascicolo più recente
pervenuto in biblioteca. La Biblioteca Medica è sede di un Archivio di Tesi di laurea: sono presenti un totale di 759 tesi tra Corso
di Laurea in Infermieristica (495), Corso di Laurea in Fisioterapia
(151), 13 del Corso di perfezionamento in management.
La Biblioteca Medica è titolare di un cospicuo patrimonio elettronico e rende disponibile l’accesso a 2.169 E-journals, 9 banche
dati mediche, 2 banche dati legislative, 44 e-books. Dei servizi
della Biblioteca Medica nel corso del 2008 hanno usufruito 823
utenti (con una media mensile di 69 utenti).
Per quanto riguarda l’attività di Document delivery sono stati forniti 2.159 articoli presenti in biblioteca e 787 Articoli richiesti ad
altre biblioteche per un totale di 2.946 articoli forniti; l’attività di
prestito ha riguardato 256 monografie e 596 periodici per un totale di 852 prestiti.
Il sito della biblioteca ha registrato 52.330 visite per una media
giornaliera di 143.
Il portale della Biblioteca Medica Pietro Corradini è stato dotato
nel corso del 2008 di un’area per il workflow di alcuni progetti
sostenuti dagli stessi documentaristi della sanità ed, allo stesso tempo, di un’area per la raccolta delle pubblicazioni dei professionisti aziendali e dell’Azienda ASL partner di tutte le attività
messe a punto dalla Biblioteca.
La Biblioteca Medica ha sviluppato anche una cultura propedeutica alla ricerca sanitaria organizzando anche nel 2008 il corso “Introduzione all’Evidence Based Medicine” in modalità e-learning
che ha visto la partecipazione di 36 professionisti dell’Azienda; al
fine di facilitare l’accesso alle conoscenze e alle competenze per
il corretto utilizzo delle informazioni scientifiche la Biblioteca ha
attivato 2 edizioni del corso “The Cochrane Library e il Clinical
Evidence” (28 partecipanti), 1 edizione del corso “La banca dati
Cinahl” (20 partecipanti), 4 edizioni del corso “Dalla Biblioteca
alla Rete” (31 partecipanti).La Biblioteca medica dell’Arcispedale
Santa Maria Nuova partecipa, insieme alla Biblioteca dell’Azienda
Ospedaliera S. Anna di Ferrara, al progetto di modernizzazione
denominato STEP BY STEP: RENDICONTAZIONE DELLA PRODUZIONE SCIENTIFICA E OPEN ACCESS JOURNALS, cofinanziato
dall’Agenzia Sanitaria Regionale. Il progetto, che è supervisionato
dell’Istituto per i Beni Culturali della Regione Emilia Romagna,
comprende un corso di formazione ECM di alto livello organizzato in collaborazione con le Aziende USL di Ferrara e di Bologna
che ha come obiettivo principale l’incremento delle pubblicazioni
scientifiche delle aziende sanitarie, sotto il profilo quantitativo e
qualitativo e quello di incentivare la diffusione della letteratura
open access. Un altro progetto, di cui la Biblioteca medica è capofila è ILB: Information Literacy in campo Biomedico.
L’attività clinica e la ricerca biomedica finalizzata sono sempre
più basate su dati e pubblicazioni di carattere scientifico che
validino scelte, metodi, terapie o nuove iniziative di ricerca. A tal
fine è essenziale la disponibilità di un elevato numero di fonti (periodici elettronici e banche dati) per la consultazione corrente e,
da parte dei medici, dei ricercatori e degli operatori sanitari, di
capacità di base di ricerca bibliografica e selezione delle informazioni di qualità. Questa capacità di base ad orientarsi nelle
informazioni scientifiche è comunemente chiamata “information
literacy” (con riferimento a questa capacità anche in altri settori
non biomedici) e viene acquisita attraverso corsi curati dalle biblioteche o attività congiunte con documentaristi e bibliotecari.
Il progetto I.L.B. è finalizzato allo studio, alla sperimentazione e
alla realizzazione del prototipo di un modello di valutazione/autovalutazione delle capacità di ricerca bibliografica e di linee guida
online, allo scopo di inserire le attività di ricerca e di utilizzo della
documentazione scientifica elettronica fra quelle valutabili per
l’attribuzione di crediti formativi ECM (formazione sul campo).
6.2 Sviluppo di un ambiente culturale favorevole
prioritario avviare la ricerca, sviluppando una stretta collaborazione tra chi è deputato a occuparsi di ricerca, chi lavora nella clinica e chi agisce l’intero sistema organizzativo.
189
6.2.3 COLLABORAZIONI CON ALTRE AZIENDE: Progetti di ricerca
Tabella 6.2.1 – Progetti di ricerca di competenza anno 2008
Tipologia
190
Titolo Progetto
Azienda Capofila
Aziende Partecipanti
Fonte finanziamento
RER
Progetto ricerca
Regione/Università
2007-2009 AO-U Parma (Radiologia)
Therapeutic Application of stem cells in the treatment of heart faillure
Az.OSP di PR
Az.OSP RE, Az. OSP di
PR, Az USL di PC, Università Bologna, Università
Parma
Progetto ricerca
Regione/Università
2007-2009 AO-U Parma (Radiologia)
Valore prognostico della tomografia computerizzata multistrato nello studio della malattia
subcritica del tronco comune
Az.OSP di PR
Az.OSP di RE, Az. USL
Ravenna, Az.OSP di BO,
Az.OSP di Modena.
RER
Progetto ricerca
Regione/Università
2007-2009AO-U Parma (Dip.to di Neuroscienze)
New perspectives on rehabilitation in adults and
children with motor deficits, in children with
autistic spectrum disorder, and in disorders of
empathic communication: the role of the mirror
neuron system
Az.OSP di PR
Az.OSP di PR, Az.OSP di
MO, Az.OSP di RE, Università di Ferrara
RER
Progetto ricerca
Regione/Università 2007-2009
Az.Osp.S.ORSOLA
di BO
Hematopoietic stem cell transplantion (HSCT) in
the elderly
Az.Osp.S.Orsola di BO
Az.OSP di PR, Az.USL PC,
Az.OSP RE, Az.USL BO,
Az.OSP BO, Università di
Bologna, Università di MO
RER
Progetto ricerca
Az.Osp.S.ORSOLA
di BO
Molecular bases and targeted theerapy of hemolymphopoietic malignancies (HM)
Az. OSP di BO, Az.OSP
PR, Az.OSP MO, Az.OSP
FE, Az.OSP RE, Az. USL
Ravenna
RER
Progetto ricerca
Az.Osp.S.ORSOLA
di BO
Ortogeriatria: modelli per la gestione clinica
integrata e per la continuita’ assistenziale degli
anziani con frattura di femore
Az. OSP di BO, Az.OSP
PR, Az.OSP RE, Az.OSP
FE
RER
Progetto ricerca
Az.Osp.S.ORSOLA
di BO
Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante orale dopo tromboembolia venosa
Az. OSP di BO, Az. OSP
di RE
RER
Progetto ricerca
Regione/Università
2007-2009 Az.USL
di BO
Registro dei tumori cerebrali primitivi: un metodo per promuovere la ricerca clinica in Neuro
Oncologia. Progetto della Regione Emilia Romagna in Neuro Oncologia (PERNO)
Universita’ di Bologna, Dip. di Scienze
Neurologiche;Ausl di
Bologna, Dip.di Neuroscienze
AO-U Ferrara, AUSL Bologna, AO Reggio Emilia
RER
Dipendenze Patologiche
Prevenzione e contarsto del consumo/abuso di
sostanze stupefacenti
Az.Osp. Di RE
Az.OSP di RE , Az.USL
di RE
RER
Dipendenze
Patologiche
Monitoraggio applicazione linee guida regionali
contrasto consumo/Abuso di sostanze stupefacenti
RER
Az.USL di RE, Az. USL di
Rimini, Az. USL di PC. Az.
USL di BO, Az. OSP di RE
RER
Gestione del rischio
Nuovi comportamenti di consumo prevenzione e
riiduzione dei rischi
RER
Tutte le Aziende Sanitarie
della Regione Emilia Romagna
Ministero Salute
Progetto ricerca
Regione/Università
2007-2009 - Policlinico Mo
Audit clinico strutturato per definire le priorità
di governo clinico dell’Hub&Spoke perinatale ed
i piani di implementazione per il miglioramento
della qualità assistenziale.
Az.OSP.di MO
Az.OSP di MO, Az.USL
di MO, Az.USL di RE,
Az.OSP di RE, , Az. USL di
BO, Az.OSP di BO,CeVEAS
di MO
RER
RER
Immune status of solid and bone marrow/stem
cell transplant: application and validation of new
tests in a coordinated regional managemente of
the diagnosisi and monitoring of post-transplant
infectious complications.
Az.OSP.di MO
Az.OSP di MO, Az.OSP di
RE, Az.OSP di PR, Az.OSP
di FE, Az.OSP di BO
RER
Integrated molecualr/imaging technollgies for
characterization of biological aggressiveness of
HCC in patients candidate to liver transplant
Az.OSP.di MO
Az.OSP di MO, Az.USL di
MO, Az.OSP di RE, Az.OSP
di PR, Az.OSP di BO
RER
Az.OSP.di MO
Az.OSP di MO, Az.USL
di MO, Az.OSP di RE ,
Az.OSP di FE, Cantonal
Institute of Pathology,
Oncology institute of
Southern Switzekland,
Società Istituto scientifico
Romagnolo per lo Studio
e la cura dei Tumori
RER
RER
Elaborazione di un programma di follow-up integrato degli eventi avversi a distanza dopo terapia
oncologica in età pediatrica
Progetto ricerca
Regione/Università
Progetto ricerca
Regione/Università
Progetto ricerca
Regione/Università
Identification and clinical validation of predictive
and prognostic factors, with special focus on
moleculary targeted agents
Progetto ricerca
Regione/Università
2007-2009 - I O.R.
Il laboratorio di analisi del movimento: uno strumento innovativo per la diagnosi di disfunzione
del cammino e la verifica di outcome nella chirurgia funzionale della spasticità
I.O.R.
I.O.R., Az.OSP di Ferrara,
Spinal Unit Montecatone
Rehabilitation Insitute
S.p.A., Az. OSP di RE
Progetti di modernizzazione 2008
La condivisione dei saperi delle aziende sanitarie
della provincia di Reggio Emilia per i professionisti 2008: la Banca dei Saperi Scientifici
Az.OSP di RE
Az.USL di RE
RER
Applicazioni dell’imaging multimodale a pazienti
affetti da patologie cerebrali oncologiche o degenerative.
Az.OSP di RE
Az.USL di RE
RER
Modello organizzativo e professionale di medicina perioperatoria: avvio e implementazione della
fase pre-operatoria
Az.OSP di RE
Az.USL di Cesena, Az.USL
di Imola, Az. OSP di PR,
I.O.R.
RER
RER
Gestire le differenze nel rispetto dell’equità:
strategie aziendali e modelli organizztivi
Az.USL di RE
Az.OSP di RE, Az. USL di
PC, Az.USL di BO, Az.OSP
di BO, Az.USL di Imolam,
Az.USL, di Ravenna, Az.
USL di FE, Az.USL d RN,
Az.USL di PR, Az.USL di
Forlì
La continuità assistenziale: applicazione del set
minimo di scale per la valutazione del paziente
anziano e del percorso di presa in carico
Az.USL di Ferrara
Az. USL di PR, Az.USL di
RE, Az. OSP di RE
RER
RER
Az. USL di PC, Az.USL di
RE, Az. USL di MO, Az.
USL di FE, Az. USL di Forlì, Az.OSP di RE, Az.OSP
di MO, Az. OSP di FE
RER
Progetto Puerperio
anno 2008
Az.OSP.di MO
Az.OSP di MO, Az.USL di
MO, Az.OSP di RE Az.USL
di RE, Az.OSP di PR,
Az.OSP di FE, Az. USL
di Rimini, Az.OSP di BO,
Az.USL di PC
Progetto ricerca
Regione/Università
191
Ricerca finalizzata ex
art. 12 L.502
Approcci di sistema per la gestione del rischio
art. 12 L.502
Detection, characterization and prevention of
Major Adverse Cardiac Events after Drug Eluting
Stent implantation in pèatients with Acute Coronary Sundrome.
Ministero Salute
RER
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell’Emilia Romagna, Az. OSP
di BO, Az. OSP di FE, Az.
OSP di RE
Ministero Salute
Ministero Salute
art. 12 L.502
Nuove conoscenze e problematiche assisitenziali
nell’ictus cerebrale: un Programma Strategico di
Ricerca e Sviluppo
RER
Az. OSP di RE, Az. USL
di MO, Servizio Presidi
Ospedalieri-Direzione Generale Sanità e Politiche
Sociali Reg.E.R. , Università di BO
Trapianti e Medicina
Rigenerativa - ANNO
2008
Progetto ALMA
Az. OSP di RE
Az. OSP di RE
RER
Ricerca Oncologica
2006 - Ist.Nazionale
ricerca Tumori AVIANO
Technology asessemnt of toothepray in radiation
oncology
Ist.Nazionale Ricerca
Tumori AVIANO
Ist.Nazionale Ricerca Tumori AVIANO, Fondazione
S.Raffaele di MI, Az. OSP
di RE, Az. OSP di MO
Ministero Salute
Ministero Salute
Ricerca Oncologica
2006 - AO-U BOLOGNA
Biomarkers discovery for the early diagnosis and
for proteomic classification of Hepatocellular
Carcinoma
Az.OSP di BO
Az.OSP di BO, Università
di BO, Az.USL di MO,
Az.USL di PC, Az.OSP di
PR, Az. OSP di RE, Società Istituto scientifico
e la cura dei Tumori
Ricerca Oncologica
2006 - AO-U BOLOGNA
Characterization of normal and neoplastic hematopoietic stem cells for the clinical use for
tissue regeneration and the development of novel anti- tumor targeted therapies
Az.OSP di BO
Az.OSP di BO, Az.OSP di
RE, Az. ULSS 9 di Treviso,
Az. USL di Ravenna
Ministero Salute
Post-genomic approaches for the identification
of high-risk cancers: evaluation and optimization
of cost/benefits for the National Health System
Az.OSP di Ferrara
Società Istituto scientifico
e la cura dei Tumori, Az.
OSP di FE, Univeristà
di FE, Univesità di MO
e RE, Az. OSP di PR,
Fondazione università
“C.D’Annunzio” di Chieti,
IRCCS Istituto Dermopatico dell’Immacolata,
Università di VR, Az.OSP
di RE, Istituto Nazionale
per lo studio e la cura dei
Tumori.
Ministero Salute
Programma di Ricerca e Innovazione
della Regione EmiliaRomagna (PRI-E-R)
Ralizzazione del progetto “Network regionale
per l’identificazione e valutazione delle innovazioni sanitarie”
Az.OSP di RE
Az.OSP di RE
RER
Accesso alle tecniche
di procreazione medicalmente assisitta
Finanziamento delle funziona di congelamento/
scongelamento ovociti
RER
Az.USL di Ravenna, Az.
USL di Rimini, Az. OSP
di PR, Az. OSP di RE, Az.
OSP di MO, Az. OSP di BO
RER
Az.Ospedaliera
S.Orsola di Bologna
Progetto Regionale PIRP “Prevenzione insufficienza renale progressiva” anno 2008
Az.OSP di BO
Az.OSP di BO, Az. OSP
di RE
RER
Ricerca Oncologica
2006 - AO-U FERRARA
192
RER
Università di BO, Università di PR, SISSA Università di Trieste, Az. USL
di RE, Az. OSP di FE, Az.
OSP di RE, Az. USL di PC,
Az. USL di PR, Az. USL di
BO, Az. OSP di MO
ritenuti opportunità uniche di benchmarking e validi portatori di
innovazione.
Nel corso del 2008 sono state avviate relazioni con
• l’Università di Innsbruck
• Royal Brompton Hospital di Londra
6.2.4.a) RETE PER L’INNOVAZIONE E LA RICERCA IN AZIENDA
L’ASMN ha avviato, a partire dal 2001, il progetto “Network per
l’Innovazione e la ricerca”, progetto avviato su mandato del Collegio di Direzione che aveva chiesto alla Direzione Generale di organizzare un programma stabile di sostegno all’innovazione professionale, tecnologica e organizzativa; il Network, ora denominato
“Progetto formativo Rete per l’innovazione e la ricerca in Azienda” dispone di un budget dedicato a cui i professionisti possono
attingere, previa verifica di conformità agli obiettivi del Progetto,
tramite una disposizione autorizzatoria del Direttore del Servizio
Formazione, Innovazione clinica e Biblioteca.
La Rete per l’Innovazione e la Ricerca promuove relazioni internazionali, partecipazioni a eventi formativi e meeting internazionali
6.2.5 SOSTEGNO DELL’INTEGRAZIONE TRA
DIVERSE DISCIPLINE/PROFESSIONI E TRA
COMPETENZE CLINICO-ASSISTENZIALI E
GESTIONALI
6.2.5.a) Principali percorsi clinico-assistenziali integrati
Numerosi sono i progetti attivati nel corso degli ultimi anni e che
hanno favorito il lavoro multidisciplinare ed interprofessionale
per il miglioramento della qualità clinico-assistenziale ed organizzativa.
Si riporta di seguito una tabella sintetica dei principali percorsi
clinico-assistenziali integrati a valenza provinciale ed aziendale:
Tabella 6.2.2 – Percorsi clinico-assistenziali integrati
Titolo
Percorso interaziendale
per la diagnosi
ed il trattamento
dell’epatocarcinoma
paziente con sospetto ca
del colon-retto
Percorso provinciale
assistenziale delle
pazienti affette da
sospetta neoplasia
dell’Endometrio
paziente affetto da tumore
del polmone
La prevenzione, la
diagnosi e il trattamento
dell’Endocardite batterica
(percorso interaziendale)
Percorso aziendale
del paziente con piede
diabetico
Struttura
coordinatrice
S.C. Malattie
Infettive e S.C.
Medicina III ASMN
Strutture coinvolte
6.2.4 SVILUPPO DI PROGETTI DI RICERCA
E INNOVAZIONE IN RETE CON ALTRE
ISTITUZIONI E STRUTTURE SANITARIE
(NAZIONALI E STRANIERE):
Stato di avanzamento al 2008
Medicine, Endoscopie Dig., Chirurgie, Gruppo multidisciplinare attivato nel 2007 all’interno
Radiologia, Anatomia Pat., Malattie
del Programma Interaziendale Gastroenterologia
Inf., Oncologia, Radioterapia,
Endoscopia Digestiva. Nel 2008 ha lavorato per
Programma Cure Primarie, Direzione
definizione del percorso diagnostico terapeutico a
Medica di Presidio, Uff. Stat. Epidem. livello provinciale.Attivata una discussione sistematica
Cl. - ASMN e AUSL
dei casi in modo multidisciplinare
S.C. Endoscopia
Digestiva - ASMN
Endoscopia Digestiva, Medicine,
Radioterapia, Chrirugie, Radiologia,
Anatomia Patologica, Oncologia,
Direzione Medica di Presidio, Uff.
Stat. Epidem., Programma Cure
Primarie della USL
Nel corso del 2007 e del 2008 effettuate più riunioni
del gruppo multidisciplinare. Approvato e condiviso
il protocollo di appropriatezza della richiesta di
colonscopia. Definito un percorso di presa in carico
con un approccio multidisciplinare
S.C. Ginecologia
e Chirurgia
Oncologica - ASMN
Ginecologie della provincia, Anatomia
Patologica, Radioterapia Oncologica,
Oncologia, Direzioni Mediche di
Presidio, Uff. Stat. Epidem.
Il gruppo multidisciplinare ha predisposto ed
implementato la Linea Guida. Attivato il progetto di
audit clinico
S.C. Anatomia
Patologia - ASMN
Pneumologia, Oncologia, Anatomia
Patologica, Radioterapia, Direzione
Medica di Presidio, Uff. Sistemi
Qualità, Uff. Stat. Epidem.
A fine 2007 è stato costruito il percorso di cura
polmone (PCP) informatizzato che attualmente è
in fase di sperimentazioneAttivata una discussione
sistematica dei casi in modo multidisciplinare
S.C. Cardiologia
e S.C. Malattie
Infettive - ASMN
Cardiologia ASMN e della USL,
Cardiochirurgia, Malattie Infettive,
Microbiologia, Medicina ASMN e
della USL, Neurologia, Programma
di cure primarie, Farmacia, Uff.
Stat. Epidem., Direzioni Mediche di
Presidio e Direzione Infermieristica
e Tecn.
Implementata la Linea Guida a livello provinciale,
ora in fase di revisione con le nuove indicazioni per la
terapia antibiotica e la profilassi ed un conseguente
adeguamento del percorso. Attivato il progetto di audit
clinico
S.S. di Diabetologia
- ASMN
Medicine, Angiologia, Chirurgia
Vascolare, Malattie Inf., Ortopedia,
Microbiologia, Trasfusionale,
Dermatologia, Direzione Medica di
Presidio, Uff. Stat. Epidem. Cl.
Il gruppo multidisciplinare nel 2008 ha svolto le
seguenti attività: definizione delle fasi del percorso e
le criticità, revisione della letteratura per alcuni aspeti
specifici, identificazione di indicatori per audit clinico
193
Struttura
coordinatrice
Strutture coinvolte
Stato di avanzamento al 2008
S.C. Medicina
Trasfusionale
Servizio Medicina
TrasfusionaleDirezione Sanitaria,
Chirurgia Scandiano, Medicina
GuastallaMedicina Correggio,
Chirurgia Montecchio, Cardiologia
Scandiano, Oculistica, Endocrinologia,
Laboratorio Castelnuovo MontiPronto
Soccorso ASMN, Radiologia ASMN,
Cardiologia Castelnuovo Monti, Uff.
Stat. Epidem. Cl.
Revisione/aggiornamento della LG a fine 2007 e
ulteriore monitoraggio degli indicatori. Nel 2008 è
stata realizzata l’integrazione della linea guida con la
gestione trasfusionale dell’emorragia massiva
del paziente critico con
emorragia digestiva
S.C. Endoscopia
Digestiva - ASMN
Endoscopia Dig., Chirurgia, Medicina
e PS dell’ASMN e degli ospedali
provinciali, Dipartimento Cure
Primarie, Direzione Medica di
Gruppo multidisciplinare attivato all’interno del
Programma Interaziendale Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva ha definito il protocollo
interaziendale per la gestione delle emorragie.
Rilevazione eventi sentinella ed analisi delle criticità
Gestione in urgenza
del paziente adulto con
trauma cranico
S.C. Pronto
Soccorso - ASMN
Pronto Soccorso, Medicina
d’Urgenza, Neurologia,
Neurochirurgia, Radiologia, Direz.
Med. Di Presidio
Stesura ed implementazione Linea Guida aziendale
S.C. Malattie
Infettive - ASMN
Malattie Infettive, EmergenzaUrgenza, Neurologia, Radiologia,
Laboratorio di Microbiologia,
Anestesia e Rianimazione,
Dipartimento di Sanità Pubblica,
MMG, Uff. Stat. Epidem.
Stesura ed implementazione Linea Guida provinciale.
Gestione perioperatoria
della terapia
anticoagulante orale
(protocollo aziendale)
S.S. Centro
emostasi e
trombosi
Medicine,Cardiologia, Chirurgie,
Chirurgia vascolare, Chirurgia
Toracica, Dermatologia, Ginecologia,
Endoscopia Dig., Ortopedia, ORL,
Oculistica, Urologia, Pneumologia,
LACC, Cardiochirurgia di PR,
Direzione Inf., Dipartimento Cure
Primarie, Direzione Medica di
Nel 2008 stesura del protocollo aziendale aggiornato
secondo le migliori evidenze e definizione di indicatori
per audit clinico
Risk Management
infermieristico/tecnico
– Gestione delle Cadute
accidentali
Direzione
Infermieristica,
Tecnica e Ostetrica
Tutte le S.C. dell’ASMN
Terminata la fase di sperimentazione, si procede con
la stesura definitiva della Linea Guida aziendale e il
monitoraggio continuo delle cadute
Titolo
Appropriato uso delle
emotrasfusioni e gestione
del rischio
diagnostico e terapeutico
della Meningite batterica
comunitaria nell’adulto
immunocompetente
6.2.5.b) Progetto “TISSUE BANK DEI LINFOMI”.
Un importante progetto interdipartimentale e interdisciplinare presentato ed approvato dal Comitato Etico provinciale nel 2008 è stato
quello della creazione di una “TISSUE BANK DEI LINFOMI”.
Il progetto proposto dalla S.S. Day – hospital ematologico, dalla
S.C. di Anatomia Patologica e dalla Biologia molecolare e che
vede quindi il coinvolgimento del Dipartimento Onco-Ematologico e di Malattie Infettive e del Dipartimento Medicina di Laboratorio, si inserisce nel più ampio Progetto Aziendale Linfocare.
La “Tissue bank” dei linfomi diagnosticati al S.Maria Nuova è
una biobanca (Tissue Bank) che ha come scopo la conservazione
di cellule, tessuti ed organi a fini di ricerca. Una sistematica archiviazione di tali materiali biologici e la loro integrazione con le
informazioni cliniche ad essi correlate svolge un ruolo centrale
nella ricerca traslazionale e negli studi di efficacia sui farmaci.
Lo sviluppo delle nuove tecniche di biologia molecolare ha consentito studi su larga scala dei profili di espressione genica con
importanti ricadute cliniche. In particolare, tali tecniche hanno
trovato un vasto campo di applicazione nell’ambito degli studi sui
linfomi.Per questo motivo è nato, in seno al gruppo di professionisti dell’ASMN che partecipa al progetto aziendale Linfocare, un
programma interdipartimentale ed interdisciplinare di raccolta
e conservazione di tessuto, acidi nucleici (DNA o RNA) e proteine
provenienti dal linfoma. I tessuti, una volta raccolti, verranno in
194
parte utilizzati per stabilire colture primarie di linfociti che verranno fenotipizzati e sottoposti al trattamento con combinazioni
di farmaci, radiofarmaci e/o molecole potenzialmente terapeutiche, anche innovative, presso il Laboratorio di Biologia Molecolare. La caratterizzazione cellulare e molecolare di tali colture
primarie mediante citofluorimetria, western blot ed approcci di
amplificazione genica mediante PCR, consentirà di correlare le
caratteristiche sopradette con la sensibilità e/o con la resistenza della neoplasia all’azione di specifiche molecole antitumorali.
I dati così ottenuti saranno utilizzati per costruire una banca dati
presso il Day Hospital di Ematologia che correli le modificazioni
delle caratteristiche che il tessuto bioptico manifesta in risposta
a specifici trattamenti, le caratteristiche genetiche o epigenetiche con le informazioni cliniche di ciascun paziente. Gli studi di
genomica, proteomica ed epigenetica che potranno essere disegnati e sviluppati sul materiale raccolto grazie alla Tissue Bank
forniranno informazioni utili all’ematologo per indirizzare la terapia in modo sempre più mirato. La presenza della Tissue bank
costituirà, inoltre, un valore aggiunto, rispetto alla considerevole
mole di ricerca clinica sviluppata e pubblicata, svolta da circa 20
anni dal DH Ematologico nell’ambito di gruppi cooperatori nazionali ed internazionali
6.3 Garanzie di Trasparenza
6.3.1 PROGETTO REGIONALE
“ANAGRAFE DELLA RICERCA”
6.3.2 TRASPARENZA
VERSO I FINANZIATORI PUBBLICI E PRIVATI
A seguito del censimento della ricerca svolta nelle aziende sanitarie regionali, nell’ambito del PRI-ER, limitatamente agli anni
2002-2004, dove erano emerse alcune criticità, tra cui la difficoltà a classificare e a valorizzare l’attività di ricerca vera e propria
da quella di descrizione, documentazione ed erogazione di prestazioni/interventi all’interno delle strutture del SS regionale, è
stata decisa dall’Agenzia Sanitaria Regionale di sperimentare la
fattibilità di un sistema prospettico di registrazione dell’attività di
ricerca condotta all’interno delle aziende sanitarie regionali.
Ciò al fine di conoscere la tipologia quali-quantitativa dell’attività
di ricerca svolta, di individuare le aree di maggior o minor interesse e di avere una visione unitaria della ricerca preclinica, clinica,
osservazionale nell’ambito dei servizi sanitari.
In tale Anagrafe verranno sistematicamente registrati tutti i progetti che vengono condotti nelle aziende sanitarie, monitorandoli
nel tempo.
Le informazioni ricomprendono anche una parte ampia di carattere economico-finanziaria, con particolare attenzione ad una
registrazione dettagliata delle risorse (umane e materiali) impegnate in ogni progetto.
Le aree tematiche sono state riviste e sono stati inseriti gli output della ricerca (pubblicazioni, brevetti) per ora solo come dato
quantitativo.
Pertanto ci si aspetta di:
- potenziare e rendere omogenee le procedure relative alla
tracciabilità dell’attività di ricerca e innovazione nelle strutture del SSR
- collaborare con l’Osservatorio Regionale per l’Innovazione
per creare sinergia tra l’introduzione di nuove tecnologie e
innovazioni cliniche e clinico-organizzative
- identificare le aree di maggiore intensità di ricerca e le aree
“orfane”
- valutare l’impatto economico dell’attività di ricerca
- monitoraggio della convergenza locale tra attività di ricerca
e innovazione
- capacità di costruire network collaborativi, al fine di produrre
risultati rilevanti per il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni.
- sviluppo di capacità ideativi e progettuale e incentivazione
delle forme di collaborazione.
Sono esclusi dalla registrazione i progetti o gli atti che pur definendo un intervento che incide sui modelli organizzativi aziendali, non prevedono un piano di analisi e valutazione dell’impatto
dell’intervento stesso.
Relativamente ai costi della ricerca, la segreteria del Comitato
Etico provinciale, per la parte di sua competenza, istruisce i costi indotti dalle prestazioni aggiuntive previste dai protocolli, mediante apposita modulistica, al fine di vigilare e monitorare che i
costi extra-routine previsti dai protocolli non vadano a gravare sul
SSN, come richiesto dall’art. 20, comma 2, del D.Lgs 211/2003 e
dal D.M. 21.12.2007.
6.3.3 VALORIZZAZIONE
DEL RUOLO DEL COMITATO ETICO
Il Comitato Etico aziendale, già presente in Azienda dal 1991, ha
subito negli anni diverse trasformazioni che hanno seguito i diversi assetti aziendali e da ultimo, a seguito della emanazione
del D.M. 12 Maggio 2006 e delle indicazioni regionali, tale organismo ha acquisito valenza provinciale risultando competente per
le proposte di studi avanzate alle strutture dell’A.O. A.S.M.N. e
a quelle dei Presidi Ospedalieri dell’AUSL, nonché alle sue articolazioni distrettuali. Pertanto il Comitato, istituito nella nuova
veste con delibera n. 20 del 23.03.2007 adottata dal D.G. dell’A.O.
A.S.M.N. e con deliberazione n. 27 adottata dal DG dell’AUSL in
data 27.03.2007, è stato accreditato in data 03.04.2007 dalla Regione Emilia-Romagna presso l’AIFA garantendo la corrispondenza dell’organismo ai requisiti minimi previsti dal citato decreto attuativo in termini di indipendenza ed autonomia.
L’organismo è composto di n. 19 componenti, di cui n. 6 clinici (un
oncologo, un pediatra, due internisti, un cardiologo e un chirurgo), n. 2 biostatistici, n. 1 farmacologo, n. 1 rappresentante del
personale infermieristico, n. 1 esperto in materia giuridica e assicurativa, n. 1 bioeticista, n. 1 MMG palliativista, n. 2 farmacisti, n.
1 farmacista ex officio, n. 2 direttori sanitari “ex officio” e n. 1 rappresentante delle associazioni di volontariato. Si riunisce mensilmente e in alcuni casi anche due volte al mese e le modalità
operative consistono nella disamina da parte di tutti i componenti
della documentazione relativa agli studi/progetti posti all’ordine
del giorno della seduta.
A supporto dell’organismo è definita una segreteria tecnicoscientifica, che si occupa non solo di istruire i protocolli ai fini
dell’esame e del parere del CE prov.le, ma anche di gestirne gli
aspetti economici, amministrativi e giuridici fino alla conclusione
degli studi stessi, come dettagliato nella Tabella 6.3.1 che ne descrive anche la composizione.
L’azienda ha partecipato alla fase pilota dell’Anagrafe regionale,
partecipando nelle persone dei referenti aziendali, agli incontri
tenutisi presso l’Agenzia Sanitaria Regionale e al sottogruppo che
ha lavorato al manuale operativo del sistema. La fase pilota riguardava l’inserimento di una decina di progetti/studi per azienda, attivati nel 2008 , fase che si è conclusa il 30.11.2008.
I progetti sono stati inseriti da parte del referente aziendale individuato presso la segreteria del Comitato Etico e da parte di un
collaboratore individuato presso l’Ufficio Ricerca e Innovazione a
seconda che i progetti fossero stati sottoposti o meno al Comitato
Etico.
L’inserimento nel database regionale, dopo alcune giornate di
formazione, proseguirà nel 2009 dove verranno censiti tutti gli
studi/progetti approvati nel 2009.
195
Tabella 6.3.1 Personale attribuito
alla segreteria del Comitato Etico
Tempo
Attività specifica
Attività comuni
Verifica della necessità di integrazione della composizione del CE
Esame degli studi sotto l’aspetto legale (contratto,
polizza, modulo di consenso e privacy)
Verbalizzazione seduta
Referente OsSC e Inserimento nell’ OsSC studi aziendali
Responsabile amministrativo (componente
del CE in qualità di
esperto in materia giuridica e assicurativa)
che coordina gli aspetti
amministrativi
Redazione provvedimento autorizzativo degli studi e
atti conseguenti
Full time
Redazione assieme alla farmacista di un documento di sintesi
Consultazione della normativa
degli studi posti all’OdG per i
Direttori Sanitari
Gestione Progetti finalizzati del M.d.S, Commissione
Registrazione degli studi sul
Europea, CNR, I.S.S. (contratto, destinazione del finanRegistro e nel Data Base
ziamento, fatturazione per il finanziamento e rendicontazione finale)
Report annuale destinazione degli introiti
Gestione comodati dei beni concessi per gli studi
Referente aziendale per l’Anagrafe regionale della
ricerca
Gruppo di lavoro nel coordinamento regionale CE
n. 1 collaboratore
amm.vo, per A.S.M.N.
part-time
Attività di accettazione e controllo documentazione
Archiviazione documentazione
degli studi in corso e di quelli
conclusi
Richiesta di relazione allo sperimentatore per GCP
n. 1 amm.vo per AUSL
9ore/sett
Creazione Ordine del giorno per la seduta CE e gestione sito Web riservato ai membri
Aggiornamento database interno
per la parte amministrativa
Emissione fatture per l’esame degli studi e per rilascio
Parere Unico
Attività di farmacovigilanza: (redazione report di sintesi
di SAE)
n. 1 farmacista (anche
componente “ex officio” del CE)
1 g e ½/
sett.
Gestione farmaci sperimentali con spedizione ai
reparti
Verifica conservazione farmaci sper. presso i reparti
Allestimento di farmaci in alcuni casi
Aggiornamento database interno
per la parte scientifica, assieme
al Biostatistico
Interlocutori dei promotori degli studi per il Monitoraggio
Approfondimenti bibliografici
Compilazione questionario annuale ISTAT
contratn. 1 biostatistico (anche
to per 9
componente del CE)
accessi/
Valutazione degli Emendamenti
Monitoraggio amministrativo annuale cartaceo
Predisposizione bozze dei pareri esitati dalle sedute di CE
Relazione annuale attività del CE
A seguito dell’entrata in vigore del D.M. 21.12.2007, che ha inteso
omogeneizzare e armonizzare le modalità di inoltro della documentazione che i promotori devono presentare alle segreterie dei
CE per il preliminare esame di ammissibilità della stessa e conseguente sottomissione al CE, si è reso necessario creare un sito
riservato su cui compare la documentazione degli studi e di qualsiasi altro argomento posto all’ordine del giorno (verbali, emendamenti, comunicazioni, programmi di eventi formativi e congressuali) e al quale i componenti accedono mediante password. Tale
modalità di lavoro comporta un notevole impegno per la segreteria, ma ha permesso di eliminare in gran parte il cartaceo.
Alle sedute gli sperimentatori vengono man mano invitati a presentare i protocolli di studio e nel caso vengano sollevate criticità queste
vengono discusse e affrontate direttamente con l’investigatore, che
196
ovviamente, non è presente al momento della decisione.
Il CE provinciale ai sensi di legge e per proprio regolamento esprime parere formale su ogni tipologia di studio (trial clinici, studi
osservazionali, registri, studi di genetica e di farmacogenetica,
studi con dispositivi, studi che indagano strategie terapeutiche,
tecniche chirurgiche, strumenti diagnostici, ecc.) e comunque su
ogni progetto che richieda a qualsiasi titolo il consenso del paziente sia alla partecipazione allo studio sia al trattamento dei
dati personali, ex D.Lgs n. 196/2003 e della Deliberazione n. 52
del Garante del 24 luglio 2008, nonché ai sensi delle diverse Autorizzazioni del Garante in materia.
Annualmente la segreteria del Comitato attiva il monitoraggio
amministrativo di tutti gli studi che risultano in corso, predisponendo per ogni reparto l’elenco degli studi di competenza e richie-
A tal proposito l’ultima versione della Dichiarazione di Helsinki (59th
WMA General Assembly, Seoul, October 2008) all’art. 24 recita:
“24. In medical research involving competent human subjects, each
potential subject must be adequately informed of the aims, methods,
sources of funding, any possible conflicts of interest, institutional
affiliations of the researcher, the anticipated benefits and potential
risks of the study and the discomfort it may entail, and any other relevant aspects of the study. The potential subject must be informed of
the right to refuse to participate in the study or to withdraw consent
to participate at any time without reprisal. Special attention should be
given to the specific information needs of individual potential subjects
as well as to the methods used to deliver the information (corsivo
aggiunto). After ensuring that the potential subject has understood
the information, the physician or another appropriately qualified individual must then seek the potential subject’s freely-given informed
consent, preferably in writing. If the consent cannot be expressed in
writing, the non-written consent must be formally documented and
witnessed.”
In tale processo pertanto, il Comitato si pone garante non solo
della validità etico-scientifica degli studi, ma anche delle modalità di raccolta del consenso, che non deve ridursi al solo contenuto della modulistica, ma soprattutto all’accompagnamento
alla comprensione che il professionista deve attuare nei confronti
del paziente. A tal proposito il Comitato ha avviato in occasione
delle sedute un vero e proprio approfondimento della lettura dei
consensi informati facendone un’area specifica di ricerca e modificandoli a favore della comprensione e della “friendly –reading”.
La segreteria del Comitato ha diversamente collaborato in varie
sedi ai temi della ricerca, come nel gruppo di lavoro dell’Area ricerca e Innovazione dell’Aven, nell’ambito dell’ORIA (Osservatorio
Ricerca e Innovazione Aziendale), che intende proseguire la ricognizione sistematica delle attività di ricerca e della conseguente
produzione scientifica. L’interfaccia del CE con ORIA garantisce il
censimento dei progetti di ricerca, registrati, a seconda della loro
tipologia, nel database del CE o in quello dell’Ufficio Ricerca e
Innovazione, di recente acquisizione per entrambi.
L’attività del CE si integra con la Legge regionale n. 29/2004, nel
cui contesto tale organismo, se pur indipendente nell’esprimere
i pareri sugli studi, si concatena con gli altri meccanismi del processo volti a garantire il diritto del cittadino-paziente ad essere al
centro dell’attività assistenziale, al centro di una ricerca “paziente-orientata”, al centro del processo di “decision making”, al centro di una corretta e comprensibile informazione, al centro di un’assistenza che è sempre più integrata con la ricerca, quale miglioramento delle strategie terapeutiche da traslare appunto nella pratica
clinica. Nell’ambito dell’attivazione dell’Anagrafe regionale della ricerca
la segreteria del Comitato partecipa agli incontri regionali, in quanto
responsabile dell’inserimento dei progetti esaminati dal Comitato e la
cui tracciabilità sia da punto di vista della tipologia che dal punto di vista
economico è garantita dal database regionale. Come già descritto la
segreteria del Comitato da tempo registra anche informaticamente
mediante un database tutti gli studi esaminati, restituendo informazioni sia al Comitato che ad altri destinatari mediante reportistiche
contenenti nel dettaglio caratteristiche, tipologie di studi, promotori,
centri sperimentali, ecc.
L’acquisizione del nuovo database ha implementato tali informazioni e arricchito la quantità e la qualità delle informazioni che si
intendono ricavare dai progetti registrati. Peraltro le informazioni
previste da questo sistema informatico ricomprendono quelle richieste dal database regionale.
All’interno del gruppo di lavoro dell’area ricerca e innovazione
dell’AVEN il componente presente per il CE prov.le di RE aveva
sottolineato l’utilità e l’opportunità della condivisione da parte dei
CE delle aziende afferenti all’AVEN di un unico database degli studi esaminati, al fine di condividere le stesse informazioni e al fine
di produrre reportistica comune, sempre nel rispetto della confidenzialità dei protocolli, ai sensi di legge (D.M. 27.12.2007).
Alcuni componenti della segreteria del Comitato infine partecipano ai gruppi di lavoro afferenti al coordinamento regionale dei CE
presso l’ASR. Pertanto, a diversi livelli e ai diversi tavoli che afferiscono all’area della Ricerca e Innovazione il Comitato Etico Provinciale è presente mediante alcune figure della segreteria in una
costruttiva collaborazione che vuole essere propositiva e sempre
finalizzata e orientata verso ricerche qualitativamente valide e
scientificamente rilevanti da condursi nella salvaguardia dei diritti dei pazienti con particolare attenzione agli aspetti etici che
ne derivano soprattutto sul piano del rapporto medico-paziente
che nella fattispecie si concretizza nel processo della raccolta del
consenso del paziente alla partecipazione allo studio, che deve
essere sempre più condivisa e veramente partecipata. Nella consapevolezza che tale obiettivo è possibile solo a seguito di una
corretta, onesta e chiara informazione sullo studio proposto, si è
certi che solo in tale modo il percorso decisionale sarà veramente
e correttamente compiuto e per questo il CE provinciale ha fatto
di tale tematica, in occasione delle sue sedute, un ambito di ricerca al fine di individuare strumenti efficaci per il perseguimento di
questo obbiettivo.
6.3 Garanzie di Trasparenza
dendo alcune informazioni sullo stato dell’arte degli studi stessi.
Al termine del monitoraggio che consente l’aggiornamento dei
dati, viene predisposto un report al fine di presentare in Comitato
l’esito del monitoraggio stesso. Obiettivo dell’attività del CE, sancito dalla normativa, è quello di garantire che la ricerca sia svolta correttamente e secondo criteri di correttezza metodologica,
eticità e scientificità, evitando duplicazioni di studi che nulla aggiungono alle conoscenze disponibili e impedendo una scorretta
allocazione e gestione di risorse. Compito dell’organismo è quello
di orientare la ricerca “patient-centred”, evitando l’effettuazione
di progetti inutili e proponendo scelte organizzativo-gestionali caratterizzate da eticità. Si è avvertito anche nel 2008 un sensibile
aumento di studi, soprattutto indipendenti o non-profit, specialmente a seguito del D.M. 17.12.2004 “Prescrizioni e condizioni di
carattere generale, relative all’esecuzione delle sperimentazioni
cliniche dei medicinali, con particolare riferimento a quelle ai fini
del miglioramento della pratica clinica, quale parte integrante
dell’assistenza sanitaria” che ha dato il via all’attivazione dei Bandi AIFA. Tale opportunità offerta ai ricercatori ha inteso proporre
e stimolare la ricerca indipendente corrispondente ai requisiti indicati nei Bandi, favorendo razionali che, oltre a rientrare nelle
aree di interesse richieste, prevedessero il coinvolgimento di più
centri e assegnando finanziamenti per la loro effettuazione, nel
tentativo contestuale di responsabilizzare a precise e documentate rendicontazioni delle spese sostenute.Allo stesso tempo si è
attribuita ai CE la responsabilità di ritenere che una sperimentazione rientri a tutti gli effetti sotto i requisiti prescritti dall’art. 1
del Decreto 17 dicembre 2004, e in particolare dall’art. 1, comma
2 lettera e), qualora la sperimentazione sia finalizzata non a scopi industriali, ma al miglioramento della pratica clinica e riconosciuta pertanto, come sperimentazione rilevante e come tale
parte integrante dell’assistenza sanitaria.
I principi che il Comitato Etico deve garantire sono non solo la salvaguardia, la tutela dei diritti e la sicurezza dei partecipanti alle
sperimentazioni, come sancito dalla normativa, ma anche che le
sperimentazioni cliniche rispondano sempre più alle caratteristiche
proprie di una pratica innovativa volta ad accrescere le conoscenze
e che si traduca in pratiche terapeutiche di cui possano usufruire i
soggetti afferenti ad una determinata struttura sanitaria.
Il Comitato Etico provinciale presta particolare attenzione a che
venga il più possibile garantita una adeguata ed esauriente informazione al fine dell’ottenimento di un consenso consapevole e partecipato, ma soprattutto a che l’informativa sia onesta e
trasparente tale da indurre realmente il paziente a decidere se
partecipare o meno ad uno studio, di cui devono essere chiari gli
obiettivi. Da diverso tempo è oggetto di studio da parte del Comitato il processo del consenso informato, tema che ad ogni seduta
viene affrontato approfonditamente in occasione della disamina
dei progetti proposti e che porta di frequente alla rivisitazione
totale dei moduli, pur nella consapevolezza che l’informativa andrebbe adeguata al soggetto cui viene proposto lo studio.
197
198
7
Obiettivi specifici di
particolare rilevanza
istituzionale
In questo capitolo conclusivo viene presa in esame l’attività istituzionale svolta per il perseguimento di obiettivi specifici e di particolare rilevanza in accordo con i principali documenti
aziendali. Tra gli obiettivi assegnati alla Direzione Aziendale dalla Giunta Regionale grande
importanza viene assegnata al percorso di costituzione a IRCCS
199
7.1. Percorso verso IRCCS
Il Piano Sociale e Sanitario 2008/2010 della Regione Emilia Romagna ha individuato nella formula organizzativa della rete integrata delle prestazioni un’area importante di sviluppo sia per la
ricerca che per l’assistenza vera e propria ed ha individuato negli
Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico - I.R.C.C.S. - lo
strumento per impegnare competenze distintive, promuovendole
in una rete regionale che, ad integrazione dell’Istituto Ortopedico
Rizzoli - già riconosciuto I.R.C.C.S. -, avrà come riferimento le
tre aree vaste del territorio regionale e come ambiti le discipline
dell’oncologia e delle neuroscienze.
Allo stesso tempo, con la L.R. n. 29/04, la ricerca è stata riconosciuta tra le funzioni fondanti delle politiche per la salute della
Regione Emilia Romagna, insieme al fatto che il potenziamento
degli I.R.C.C.S. e la loro organizzazione in rete integrata secondo il modello Hub & Spoke potrà e dovrà utilmente concorrere
a realizzare lo sviluppo e l’innovazione nelle aziende del sistema
sanitario regionale.
E’ stato confermato che le disposizioni recate dal D.Lgs 288/2003,
soprattutto all’art.13, si qualificano quali principi fondamentali ai
quali la legislazione regionale deve fare preciso riferimento: la
materia degli I.R.C.C.S. appartiene infatti alla legislazione concorrente di cui al 3° comma dell’ art. 117 cost., essendo questa
relativa sia alla “tutela della salute” che alla “ricerca scientifica”. Da ciò consegue che appartiene alle Regioni la titolarità della
competenza legislativa relativamente a ciò che è attinente all’organizzazione della ricerca scientifica. La novella dell’art. 10 della
L.R. 29/04, contenuta nell’art. 12 della L.R. 4/08, consente infine
lo studio di un’architettura innovativa dal punto di vista organizzativo, volta alla creazione di un I.R.C.C.S. individuato in presidi o
strutture incluse nell’organizzazione di un’Azienda Sanitaria del
SSR a personalità giuridica pubblica. Tali strutture, individuate
con precisione, devono avere autonomia economico- finanziaria
con contabilità separata, all’interno del bilancio aziendale, sulla
base delle indicazioni riportate nella normativa regionale di riferimento (art. 10 L.R. 4/08).
L’evoluzione seguita dall’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova
di Reggio Emilia, è stata caratterizzata nel tempo non solo dal
rafforzamento delle sue prerogative tipiche di Azienda Sanitaria
pubblica (efficacia, efficienza, appropriatezza, qualità ed equa accessibilità delle prestazioni), ma anche dall’avvio e dallo sviluppo
di attività di ricerca, in particolare nell’ambito delle tecnologie
avanzate e dei modelli assistenziali in oncologia.
L’assistenza al paziente oncologico, infatti, sta attraversando una
fase di profonda trasformazione. Si assiste alla messa a punto di
terapie integrate che richiedono tecnologie evolute e specifiche
competenze multidisciplinari ed interprofessionali in grado di sviluppare contemporaneamente forti legami con i team professionali territoriali (debitamente organizzati e preparati), per quelle
fasi (es. follow up) e quei livelli di assistenza che hanno maggiore
garanzia di appropriatezza ed accettabilità per il paziente ed i suoi
familiari nel contesto delle cure primarie. L’ipotesi di costituzione
di un IRCCS che, nella identificazione della disciplina, richiami
anche il forte impegno ed i risultati raggiunti dal SMN su entrambi
questi versanti, oltre a rappresentare un’importante opportunità
di crescita per l’ospedale, costituisce il riflesso di quanto operato
in questi anni per qualificare l’offerta e migliorare complessivamente i percorsi diagnostico terapeutici ed i modelli organizzativi
che integrano la fase ospedaliera e quella territoriale in tal senso.
Da un lato infatti, l’ospedale si è caratterizzato per competenze
rilevanti nel campo della diagnostica avanzata e per capacità di
integrazione in rete con altre strutture specialistiche sia in Emilia Romagna sia in altre Regioni e, dall’altro, ha operato su tutto
l’ambito territoriale in collaborazione con l’Azienda USL di Reggio
200
Emilia) per consolidare le esperienze ed innovare i modelli assistenziali rivolti al paziente oncologico, trasferendo a questo livello
le innovazioni cliniche ed assistenziali elaborate dalle sue attività
di ricerca e sviluppando nuove linee di ricerca originali.
L’istituendo IRCSS permetterà, inoltre, di diffondere la Cultura
della Ricerca nelle diverse comunità professionali (Infermieri,
Tecnici, Ostetriche, Fisioterapisti…) introducendo spazi culturali
di discussione, dibattito e confronto interprofessionale. Diffondere un nuovo approccio ai problemi assistenziali che promuova un
utilizzo critico dei risultati della produzione scientifica e riduca
progressivamente il peso di altre fonti conoscitive quali il senso
comune, le prove ed errori, la tradizione, significa implementare
maggiormente l’approccio critico, al fine di rendere tutti i professionisti “dei fruitori ordinari di ricerca”, dove opportunità di crescita e di valorizzazione diventeranno parte integrante dell’agire
delle comunità di pratiche. L’investimento in termini formativi e
metodologici permetterà nel medio/lungo periodo di disporre di
professionisti che riconosceranno nella ricerca una “funzione”
come quella assistenziale e che potrà esprimersi attraverso ruoli
diversificati, che vanno dalla semplice partecipazione agli studi
fino alla loro progettazione. Gli spazi su cui investire in funzione
di questa opportunità saranno:
• favorire l’acquisizione di conoscenze relative all’ambito della
metodologia della ricerca; senza volere con questo immaginare
tutti i professionisti esperti negli ambiti citati;
• individuare le aree tecnico-assistenziali e gli ambiti in cui risulta
prioritario avviare la ricerca, sviluppando una stretta collaborazione tra chi è deputato a occuparsi di ricerca, chi lavora nella
clinica e chi gestisce l’intero sistema organizzativo;
• ripensare in collaborazione con il mondo Universitario i diversi piani di studio, perché il ragionamento scientifico deve essere
trasversale e costitutivo dell’apprendimento dei futuri professionisti;
• creare e mantenere un’organizzazione a rete: ambiti di setting
assistenziale intra/ interaziendalecon una grande attenzione alla
continuità e ai percorsi dei pazienti.
E’ necessario disporre di un’organizzazione attenta all’importante contributo che può e deve provenire da tutte le professioni
sanitarie, ma anche consapevole che tutte le scelte organizzative
implementate all’interno
della Struttura Sanitaria, comprendente l’IRCCS, dovranno anche
dare risposte al:
• bisogno di identità/appartenenza di tutti i professionisti: ovvero
l’esigenza di ogni operatore di dominare ilproprio ambito organizzativo, utilizzando in maniera adeguata le proprie capacità e
salvaguardare i propri valori;
• bisogno di specializzazione: che significa sviluppare competenze specifiche e distintive in linea con l’evoluzione scientifica e
l’elevato grado di innovazione tecnologica.
• bisogno di integrazione e di cooperazione: creazione di team di
lavoro trasversali che favoriscano l’integrazione tra competenze
professionali fortemente differenziate.
Alla luce di tutte le considerazioni di cui sopra, l’Assemblea Regionale dell’Emilia Romagna con deliberazione n. 169/3443/9670
del 22.04.08 ha approvato la proposta della Giunta n.241 del
25.02.2008, con cui si propone la individuazione, tra le altre,
dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia “Arcispedale S. Maria
Nuova” per l’avvio del percorso al riconoscimento quale I.R.C.C.S.
in Tecnologie avanzate e Modelli assistenziali in Oncologia.
Con delibera n. 86 del 18.12.2008 l’Azienda Arcispedale Santa Maria Nuova ha provveduto ad aggiornare e modificare l’Atto
L’Istituto/Presidio si compone di strutture operative organizzate
nei due dipartimenti citati:
DIPARTIMENTO ONCOLOGICO
{S.C. Anatomia Patologica; S.C. Oncologia; S.C. Ematologia; S.C. Medicina Trasfusionale; S.C. Laboratorio Genetica; S.S. Dipartimentale
Laboratorio Biologia Molecolare}
Il Dipartimento trova la sua conferma nella necessità di accorpare, come in altre prestigiose realtà nazionali ed internazionali,
Strutture Complesse/ Semplici orientate alla patologia oncologica. Si propone di raggiungere l’eccellenza nel campo della prevenzione, della diagnosi e della cura dei tumori attraverso lo sviluppo della ricerca clinico scientifica e l’innovazione organizzativa
e gestionale, in un contesto di costante attenzione alla qualità del
servizio erogato alle persone assistite.
La S.C. di Oncologia del SMN registra da anni un costante incremento di attività e di casi trattati nell’ambito delle principali patologie oncologiche, utilizzando anche nuovi trattamenti adiuvanti e
neo-adiuvanti. E’ ormai prossima la realizzazione di una sezione
di degenza ordinaria di oncologia, che ne completerà la struttura
dell’offerta.
Quale principale utilizzatore di tecnologie avanzate, la Struttura
stabilisce una stretta correlazione interfunzionale con le Strutture di Radioterapia e Medicina Nucleare e con il Dipartimento Chirurgico per la realizzazione di piani di trattamento multimodali
guidati dall’imaging funzionale e per il risparmio d’organo.
La S.C. di Ematologia svolge attività diagnostico-terapeutica in
regime di ricovero ordinario, in regime di Day Hospital ed in regime ambulatoriale, mediante l’utilizzo di metodiche multidisciplinari e con sviluppo di approcci innovativi volti alla guarigione
ovvero al controllo della malattia e dei suoi sintomi. Alti sono la
competenza, l’aggiornamento e l’attenzione dei professionisti
verso il paziente, tanto da porre la Struttura come riferimento cittadino, nazionale ed internazionale.
L’attività di ricerca scientifica e di sperimentazione, testimoniata
dalle numerose pubblicazioni e partecipazioni a Congressi Nazionali ed Internazionali, è volta alla puntualizzazione di protocolli diagnostico-terapeutici e di procedure innovative nell’ambito
delle patologie di competenza ematologia e oncologica nonché al
miglioramento dell’assistenza infermieristica.
La S.C. di Anatomia Patologica partecipa, assieme ad altre U.O.
della RER, a Centri Universitari nazionali e ad IRCCS, ad un progetto di ricerca multicentrico sull’identificazione mediante applicazione di tecniche postgenomiche di tumori ad alto rischio e
sulla definizione del relativo impatto economico- organizzativo
per il SSN.
La struttura eroga esami istologici, citologici, intraoperatori ,
esami citologici per lo screening del carcinoma del collo dell’utero, indicatori prognostici predittivi per patologie oncologiche (recettori estrogeni e progesterone, indice di proliferazione cellulare
Ki-67, espressione di EGFR), esami di biologia molecolare (FISH)
per la caratterizzazione di alcuni tumori, ricerca dell’Oncogene
HER-2 neu, valutazione dell’espressione di EGFR, valutazione
della delezione 1p-19q, ricerca delle traslocazioni con riarrangiamento BCL1,CL2.
La S.C. di Medicina Trasfusionale effettua crioconservazioni di
cellule staminali e procedure
di reinfusione. Il settore aferesi esegue procedure complesse di
aferesi da paziente sia come eritroaferesi, plasmaexchange, raccolta di PBSC, plasma filtrazione, filtrazione a cascate ed LDL
aferesi. Dal 1992 il Trasfusionale opera nell’ambito dell‘IBMDR
come Centro Donatori;
Aziendale con la costituzione di un Presidio interno formato da
due Dipartimenti, uno in Tecnologie Avanzate ed uno Oncologico,
entrambi con spiccate potenzialità per la ricerca, Presidio ritenuto come la migliore forma organizzativa a garanzia di quanto
previsto dall’art. 12, c.3 lettera b), della L.R. dell’Emilia Romagna n.4/2008 e dalla Legislazione nazionale competente in materia, assicurando autonomia scientifica, organizzativa, contabile
all’IRCCS. La forma organizzativa del Presidio consente la destinazione dei beni, del personale e delle risorse necessarie allo
svolgimento delle attività istituzionali, così come previsto per la
costituzione dell’ IRCCS all’interno dell’Az. Ospedaliera ASMN.
Inoltre rende possibile la rendicontazione analitica con contabilità
separata all’interno del bilancio aziendale ed è idonea a garantire
l’erogazione integrata di tutte le prestazioni diagnostiche e terapeutiche nei percorsi clinico assistenziali per le patologie tumorali, avvalendosi di competenze specialistiche pluridisciplinari e
multiprofessionali anche mediante l’utilizzo di tecnologie evolute
ed innovative.
Con delibera n. 87 del 18.12.2008 l’Azienda Arcispedale Santa Maria Nuova ha approvato il documento di candidatura per la costituzione in I.R.C.C.S. in Tecnologie avanzate e Modelli assistenziali
in Oncologia e ha trasmesso l’atto deliberativo, quale formale
domanda ai sensi delle normative in vigore corredata dal documento comprovante il possesso dei requisiti per il riconoscimento, alla Giunta della regione Emilia-Romagna per l’approvazione
e l’inoltro al Ministero del Welfare competente per il riconoscimento formale.
La S.C. Laboratorio di Genetica è dotata di elevate professionalità e di adeguata tecnologia che consentono l’esecuzione di prestazioni specialistiche di 3° livello (circolare regionale n. 24 del
22.7.97) sia di tipo analitico che consultoriale. L’attività analitica
copre attualmente tutti i settori.
1. citogenetica classica – si incentra sulla analisi dei cromosomi
sia nell’ambito della patologia costituzionale postnatale e prenatale che della patologia oncoematologica (cariotipo su midollo e,
raramente, su periferico non stimolato);
2. citogenetica molecolare – si fonda sull’utilizzo della ibridazione a fluorescenza in situ (FISH) ed è principalmente rivolta alla
patologia oncoematologica; in questo ambito sonde molecolari
commerciali o “home made”, vengono applicate allo studio di
cromosomi metafasici o interfasici, per caratterizzare alterazioni citogeneticamente manifeste o ricercare specifiche anomalie,
anche criptiche o mascherate, di grande rilevanza sotto il profilo
prognostico o terapeutico (come la trisomia 8, le monosemie 5 e
7, le delezioni 5q, 7q, 12 p e 20q nelle Mielodisplasie; la trisomia
12 e le delezioni 11q22.3, 13q14.3, 13q34 e 17p13.1 nelle Leucemie Linfatiche Croniche; le monosomie 5 e 7, le delezioni 5q, 7q e
11q23, le traslocazioni t(15;17) e t(16;16) e l’inversione 16pq nelle
Leucemie Mieloidi Acute; la traslocazione t(9;22) nella Leucemia
Mieloide Cronica; le delezioni 13q14 e 17p13.1 e la traslocazione
t(4;14) nel Mieloma Multiplo); la restante quota di attività è riferibile invece allo studio di alterazioni cromosomiche costituzionali postnatali (sindromi microcitogenetiche, analisi deisegmenti
subtelomerici) e prenatali (aneuploidie 13,18,21,X,Y);
3. genetica molecolare – si rivolge alla diagnostica di specifiche
condizioni costituzionali.
Queste caratteristiche e il livello quali-quantitativo delle prestazioni fornite hanno fatto sì che già dal 2002 il laboratorio sia riconosciuto come punto di eccellenza dalla Regione Emilia-Romagna, che, nell’organizzazione della rete regionale delle strutture
di genetica secondo il modello “Hub and Spoke”, lo qualifica come
“Hub” di riferimento per la citogenetica per l’area dell’Emilia-Romagna di nord-ovest.
La S.S.Dip. Laboratorio di Biologia Molecolare
Il Laboratorio di Biologia Molecolare svolge, da ormai alcuni decenni, studi di associazione gene malattia, nelle malattie comuni, come le malattie infiammatorie articolari e anche sui tumori.
In questo ambito, da alcuni anni è stato intrapreso uno studio
per valutare l’effetto di polimorfismi, contenuti in specifici geni
201
candidati, nei pazienti con melanoma maligno. Negli ultimi anni
l’applicazione delle tecniche biologico molecolari alla diagnosi
delle malattie neoplastiche è stata notevolmente implementata. In questo genere di patologie, la diagnosi molecolare assume un’importanza fondamentale perché consente di individuare
a livello presintomatico, e quindi in fase precoce, i soggetti in cui
si sta sviluppando la patologia tumorale. La maggior parte dei
tumori sono sporadici, cioè le alterazioni del DNA (mutazioni) si
sviluppano casualmente a livello delle cellule somatiche. Solo
una piccola, anche se significativa, percentuale dei tumori sono
ereditari.
Attualmente nel laboratorio di Biologia molecolare vengono analizzate diverse mutazioni caratterizzanti il tumore, la sua insorgenza, la risposta farmacologica, la capacità metastatizzante attraverso tecniche di PCR e sequenziamento diretto del DNA.
In particolare viene effettuata:
- analisi molecolare delle mutazioni del gene KRAS (tumore del
colon e del polmone)
- analisi molecolare delle mutazioni del gene EGFR (tumore del
polmone)
- analisi molecolare delle mutazioni del gene PDGFRA (GIST)
- analisi molecolare delle mutazioni del gene c-KIT (GIST)
- analisi molecolare delle mutazioni del gene p53;
- analisi molecolare delle mutazioni del gene RET (MEN2);
- analisi molecolare delle mutazioni del gene BRAF
DIPARTIMENTO TECNOLOGIE AVANZATE
{S.C. Medicina Nucleare; S.C. Radioterapia; S.C. GastroenterologiaEndoscopia Digestiva; S.C. Fisica Medica}
Il Dipartimento aggrega al proprio interno Strutture Complesse
che,nell’ambito delle attività assistenziali e di ricerca, utilizzano
tecnologie evolute ed innovative. A queste si affianca la Struttura
di Fisica Medica, le cui prerogative, oltre a quelle tipiche legate
alla radioprotezionistica ed al calcolo dei piani di trattamento radioterapici, si estendono alla partecipazione attiva alla promozione dell’innovazione in ambito tecnologico. propositivo, affidatogli
dagli orientamenti regionali, in materia di innovazione tecnologica, clinica ed organizzativa dei contesti assistenziali e nell’elaborazione dei piani di adozione delle nuove tecnologie.
Obiettivi del Dipartimento sono:
• l’utilizzo più appropriato, efficace, continuativo ed accessibile
delle migliori tecnologie, nell’ambito dei percorsi clinico assistenziali delle patologie oncologiche;
• l’elaborazione e l’adozione di protocolli diagnostico terapeutici
in logica collaborativa interdisciplinare e interprofessionale, per
una gestione integrata dei pazienti che coniughi eccellenza clinica e sviluppo di progetti di ricerca
• il supporto all’aggiornamento tecnologico.
Per quanto attiene alla S.C. di Medicina Nucleare, occorre sottolineare il ruolo incrementale ed ormai imprescindibile, che,
ancorché in modo non esclusivo, questa U.O. svolge nell’ambito
della diagnostica e della terapia di molte patologie di natura oncologica.
La sezione di Terapia Radiometabolica è cresciuta nel tempo, alimentata da un bacino di utenza ampio, esteso ad oggi a tutto il
territorio dell’Area Vasta Emilia Nord (AVEN) ma anche alla Regioni limitrofe (Lombardia, Veneto, ….)
Attualmente dispone di una CT-PET di ultima generazione. Collabora da anni con la S.C. di Radioterapia apportando il proprio contributo nella diagnosi e stadiazione delle patologie tumorali del
paziente destinato alla radioterapia, definendo in modo corretto
l’estensione della malattia, ma anche il “bersaglio” da irradiare
(il BTV – Biological Target Volume). Tale approccio metabolico al
target ha determinato significative modifiche del planning radioterapico, indispensabile nelle terapie conformazionali ad ipofrazionamento spinto. Grazie a questa collaborazione, il SMN è divenuto centro di eccellenza AIMN (Associazione Italiana Medicina
Nucleare) per le applicazione della PET in Radioterapia.
202
La S.C. di Radioterapia è stata tra le prime in Europa ad applicare
la tecnica complessa I.M.R.T. (intensity- motulated radiation therapy): prima di tale data i pazienti eleggibili dovevano recarsi negli
Stati Uniti o in poche altre realtà europee per essere sottoposti a
questi trattamenti.
Nel campo della modulazione di intensità e/o delle tecniche ad
archi multipli (PAM, IMAT, Intensità-modulated arc terapy, ecc…)
sfruttando le qualità di risparmio dei tessuti sani e di ottimale definizione dei target tumorali di tali metodologie, ha utilizzato frazionamenti innovativi (simil stereotassici) ad alta dose per frazione (ipofrazionamento). Si sono così osservate numerose risposte
complete anche in patologie da sempre ritenute “radioresistenti”
(polmone, pancreas, ecc…)
La S.C. di Radioterapia, coadiuvata dalla S.C. di Fisica Medica,
dal 2004, con un contributo regionale, ha avviato un progetto di
potenziamento dell’Imaging Multimodale per una più corretta definizione del volume tumorale in radioterapia.
La S.C. di Fisica Medica oltre a garantire l’attività nel campo della radioprotezione, indirizzata alla prevenzione e protezione dai
danni derivanti dall’utilizzo delle radiazioni ionizzanti e alla sorveglianza dosimetrica del personale esposto alle radiazioni, svolge
una importante attività di supporto alle attività delle Strutture di
Radioterapia e Medicina Nucleare. In particolare nel settore di
Radioterapia, sono svolte le seguenti attività specifiche:
- supporto tecnico alla gestione delle apparecchiature di Radioterapia
- piani di trattamento radioterapici (2 e 3D) per trattamenti
esterni e brachiterapia
- dosimetria dei fasci radianti e delle sorgenti radioattive
- dosimetria del paziente e procedure di set-up
- applicazione di informatica e gestione delle immagini
- ricerca applicata alla clinica, con particolare riferimento allo
studio di tecniche di trattamento ottimali
- ottimizzazione dei trattamenti e radioprotezione del paziente con particolare riferimento a quanto previsto dal D.Lgs
187/2000.
Nel settore di Medicina Nucleare sono svolte le seguenti attività:
- supporto tecnico alla gestione delle apparecchiature della
Struttura
- dosimetria e spettrometria delle sorgenti
- ottimizzazione degli esami e dosimetria del paziente con particolare riferimento alla valutazione dei limiti diagnostici di
riferimento e a quanto previsto dal D.Lgs 187/2000.
- applicazione di informatica e gestione delle immagini
- ricerca applicata alla clinica, con particolare riguardo allo studio di tecniche di ottimizzazione dell’immagine radioisotopica
- gestione isotopi
- gestione tecnica del deposito dei rifiuti radioattivi e dell’impianto di smaltimento degli escreti liquidi della Terapia Radiometabolica e Medicina Nucleare
- gestione tecnica del Ciclotrone e delle attività di manutenzione
periodica.
La S.C. di Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva è coinvolta a
vari livelli in progetti relativi alla prevenzione, alla diagnosi ed al
trattamento delle neoplasie gastrointestinali. L’attività che l’unità
svolge è sia di tipo diagnostico che terapeutico ed è da anni costantemente orientata ad una gestione ottimale delle tecnologie
che possiede e che rappresentano quanto di più avanzato si possa
utilizzare oggi nella disciplina della Gastroenterologia- Endoscopia Digestiva.
In particolare l’unità si è distinta in questi ultimi anni per un approccio integrato alla diagnosi ed al trattamento della patologia neoplastica biliopancreatica eseguendo nel corso della stessa sessione indagini ad elevata complessità tecnologica (ecoendoscopia +
ERCP+ ecoendoscopia intraduttale ad alta frequenza + ecoendo-
LINEE DI RICERCA
L’IRCCS, avendo fatto propria una interpretazione di ricerca finalizzata alla produzione di conoscenze che sia rilevante per il
SSN, utilizza approcci di ricerca che si riconducono alla ricerca
traslazionale, clinica e sanitaria, attraverso l’implementazione di
3 linee principali di ricerca, di seguito descritte in termini di finalità e tipologia.
Ciascuna linea utilizza modelli di ricerca di tipo traslazionale
(dove attività di ricerca di base di tipo biologico e molecolare vengono integrate in progetti di ricerca clinica, condotti da team multi-disciplinari e multi-professionali al fine di garantire un veloce
ed alto impatto sulle fasi successive di ricerca clinica e sanitaria),
clinica (attraverso la conduzione di clinical trial farmacologici e
non, dove accanto a studi sponsorizzati dalla industria farmaceutica e bio-medica vengono favoriti studi indipendenti, al fine di
permettere la produzione di conoscenze che siano rilevanti per
il contesto sanitario) e sanitaria (mirante a documentare il profilo rischio-beneficio di interventi medici e sanitari “complessi”
in termini di outcomes rilevanti per il paziente e per il sistema),
utilizzando ricerche cliniche di tipo primario (studi di efficacia
per confrontare strategie assistenziali) e secondario (dove studi
di impatto/effectiveness saranno guidati da precedenti e formali
valutazioni di technology assessment).
> Linea di Ricerca 1: Modelli Assistenziali Oncologici
L’approccio è quello della ricerca scientifica di tipo clinico e sanitario nell’ambito della patologia mammaria, polmonare, intestinale (carcinoma del colon-retto) e dei linfomi, con particolare
attenzione ad attività che avranno l’obiettivo di identificare, sviluppare e validare modelli assistenziali e organizzativi applicabili
a livello interaziendale. Questo obiettivo viene perseguito con due
diverse tipologie di attività, implementate in modo coordinato:
1) Metodi di valutazione standardizzata delle conoscenze disponibili (revisioni sistematiche, health tecnology assessment, appraisal, ecc) al fine di poter valutate l’effettivo livello conoscitivo di
ciascun modello assistenziale in termini di efficacia, sicurezza e
sostenibilità.
2) Programmi di ricerca clinica e sanitaria (RCT e studi di effectiveness) in modo da poter documentare il livello di reale applicazione e la resa nel contesto sanitario, utilizzando outcome ed
endpoint di tipo clinico, umanistico ed economico.
risorse sanitarie e non). Quando opportuno ed appropriato, verifiche e confronti vengono condotti utilizzando metodologie derivate
dall’Outcome Research (utilizzo di analisi multivariate, propensity
score e matching), eventualmente utilizzando le banche date e i
registri inter-aziendali come fonti di casi e di informazioni.
b) In caso di presenza di un elevato livello di incertezza, previo
parere ed indirizzo da parte del Comitato Etico inter-aziendale,
vengono condotti formali studi comparativi, randomizzati, su
campioni ben caratterizzati di pazienti ponendo comunque enfasi
su analisi tipo intention-to-treat, follow-up a lungo termine e utilizzo di endpoint clinico-sanitari.
scopia con FNAB + trattamento palliativo con endoprotesi metalliche autoespandibili).
Infine si sottolinea come la SC di Gastroenterologia-Endoscopia
Digestiva sia direttamente coinvolta nello sviluppo di linee di ricerca che verifichino l’applicazione di tecnologie diagnostico-terapeutiche in un contesto di modello organizzativo-assistenziale
(es percorso colon-retto; percorso tumori neuroendocrini).
Linea di Ricerca 3: Area della complessità (biologica clinica medica
ed assistenziale e sociosanitaria) in oncologia
Quando in ambito medico o sanitario si utilizza l’attributo “complesso” per definire le caratteristiche di una caso (paziente) si intende con questo termine identificare una situazione clinica non
usuale che richiede particolare attenzione in quanto non semplice e/o gravata da un insieme di fattori che lo rendono in una
qualche misura più difficile da inquadrare, trattare o assistere. In
questo contesto, quindi, il termine “complesso” veicola più di un
significato ma comunque nell’insieme identifica un caso speciale
da trattare con “attenzione” particolare. L’interesse sulla complessità in medicina e in sanità deriva dalla necessità di poter distinguere (identificare e classificare) i vari casi (individui) in base
alla loro intrinseca difficoltà/molteplicità in quanto da essa ne
può derivare un conseguente maggiore difficoltà/molteplicità in
termini di cure e anche una diversa prognosi quoad vitam o valitudinem. Un caso complesso richiede infatti una cura e assistenza
diversa, più intensa e, talvolta, più costosa. Quindi la gravità, la
necessità di utilizzare molte e innovative e costose tecnologie non
catturano completamente il concetto di complessità, nella sua
declinazione in termini di difficoltà e molteplicità. In altre parole,
quando si passa da una visione settoriale e specialistica di tipo
medico ad una visione complessiva e olistica che utilizza percorsi
assistenziali per una cura ottimale, si riconosce la mancanza di
sistemi e metodi adatti a catturare e “trattare” la complessità del
paziente.
.
> Linea di Ricerca 2: Tecnologie avanzate (diagnostiche e terapeutiche) imaging modulate e tecnologie avanzate endoscopiche
La disponibilità di diverse ed alternative tecnologie avanzate di
tipo diagnostico quali la tomografia multistrato, la RMN, la PET e
terapeutico, quali la tomo terapia, IORT e terapia radio-metabolica, accanto a tecniche ad alta tecnologia diagnostica e terapeutica utilizzate in corso di endoscopia come l’ ESD, l’ecoendoscopia
ad alta frequenza ecc., offrono l’opportunità unica di confrontare,
attraverso protocolli di ricerca concordati e pianificati anche a livello regionale, l’efficacia comparativa delle diverse metodologie
diagnostico ed interventistiche. Questo obiettivo viene perseguito
con due diverse tipologie di ricerca:
a) In caso di una impossibilità ad attivare confronti diretti, per motivi etici o di fattibilità, vengono attivati studi prospettici e longitudinali dove coorti ben caratterizzate e ben tipizzate di pazienti
che hanno ricevuto interventi diversi saranno seguite nel tempo e
descritte in termini di outcome di tipo clinico (controllo della malattia, recidive, effetti collaterali, sopravvivenza), umanistico (soddisfazione, qualità della vita, opinioni), ed economico (consumo di
203
Conclusioni del Direttore Generale
Il 2008 si è rivelato un anno di conferme e, al tempo stesso, di importanti mutamenti, immagine fedele di un’Azienda che, con un impegno corale, ha raggiunto gli obiettivi di produzione ed economico finanziari previsti dalle linee di programmazione regionale e locale, senza rinunciare
al posizionamento di ulteriori importanti tasselli della sua dinamica evolutiva.
I risultati ottenuti negli anni non devono, tuttavia, indurre a pensare che la loro realizzazione sia casuale o, peggio ancora, frutto di automatismi, né, tantomeno, che ne sia scontato il mantenimento.
L’incessante impegno di tutti ha certamente rafforzato il livello di affidabilità dell’intero impianto organizzativo, gestionale e di governo
dell’Azienda, ma si rivela, anno dopo anno, sempre più insufficiente a sostenere, da solo, l’impatto che deriva dall’esigenza di immettere nel
sistema risorse considerevolmente incrementali.
Il trend di crescita della popolazione (il più elevato in Regione), la costante e crescente centralizzazione di fasce significative di casistica di
rilevante complessità, l’esigenza di innovare o, quantomeno, di non arretrare sul piano della dotazione tecnologica al servizio di operatori e
cittadini, la consapevolezza dell’innalzamento delle aspettative della collettività sulle singole prestazioni e sull’intero percorso assistenziale,
lo sforzo ulteriore richiesto dallo status di I.R.C.C.S. a tutti i professionisti per progetti di ricerca, la coesistenza di una duplice funzione in capo
alla Struttura (ospedale “di base” ed ospedale dell’eccellenza e dell’alta specializzazione), si rivelano essere vettori di istanze non facilmente
tra loro conciliabili, a maggior ragione se non adeguatamente sostenuti da una consapevolezza diffusa della loro onerosità e del supporto,
programmatorio ed economico-finanziario, che essi richiedono.
Già i primi segnali si avvertono sull’esercizio 2009, anno in cui sarebbe stato conseguentemente logico rallentare le dinamiche di crescita e
che, invece, vedrà la conclusione di progetti importanti, strategici, irrinunciabili per dare continuità e sequenzialità ai processi avviati, ma che
impatteranno in modo significativo sul risultato di esercizio:
• la completa attivazione dell’ala nord e del relativo blocco operatorio multispecialistico,
• la prosecuzione dei lavori di ultimazione dell’ala sud,
• i necessari interventi di ristrutturazione edilizia e di adeguamento impiantistico,
• la creazione dell’Infrastruttura ricerca, qualità e statistica finalizzata a supportare le linee ed i progetti di ricerca dell’Azienda e del
futuro I.R.C.C.S.,
• l’attuazione della tranche 2009 degli accordi di stabilizzazione del personale avviati nel 2008,
• l’avvio di gare d’appalto di fondamentale importanza (laboratorio centralizzato ad alta automazione, TC, Angiografo per emodinamica, eco-colordoppler di alta gamma per due unità operative, apparecchiature per future terapie intensive,…),
sono solo alcuni degli interventi che caratterizzeranno il 2009 e che, con oneri crescenti, contribuiranno, tuttavia, a conferire ulteriore solidità
strutturale, tecnologica ed organizzativa al nostro ospedale.
A fianco di questi interventi, si avvieranno collaborazioni fra prestigiosi Istituti (Mario Negri e Istituti Ortopedici Rizzoli) ed il SMN, di fondamentale importanza per consolidarne la vocazione alla ricerca di base, pre-clinica, clinica, traslazionale in capo a medici, laureati non medici e
delle professioni sanitarie: attività queste che, a fianco di quelle assistenziali, potranno trovare un luogo idoneo per essere sviluppate nel polo
onco-ematologico, il cui progetto definitivo, finanziato da un’importante Associazione di volontariato della nostra provincia (Gr.A.D.E.- Gruppo
Amici Dell’Ematologia), sarà presentato entro la fine del 2009.
La strada intrapresa si è rivelata certamente quella più impegnativa ed ambiziosa, ma è anche quella che, con una tensione costante, condivisa e positivamente orientata, apporterà i migliori risultati.
205
Ringraziamenti
Il presente documento è frutto del prezioso contributo delle
seguenti strutture:
- Servizio Controllo di Gestione e Marketing
- Direzione Medica di Presidio
- Direzione Infermieristico, Tecnica e Ostetrica
- Servizio Bilancio e Finanza
- Servizio Gestione del Personale
- Servizio Formazione, Innovazione Clinica e Biblioteca
- Servizio Affari Istituzionali, Legali e Comunicazione
- Servizio Farmaceutico
- Ufficio Statistica Epidemiologia Clinica
- Ufficio Sperimentazione e Ricerca
- Ufficio Sistemi Qualità
La Direzione Aziendale dell’Arcispedale Santa Maria Nuova
ringrazia tutti coloro che hanno contribuito a raccogliere i dati
e le informazioni necessarie e tutti i professionisti e dipendenti che si sono resi disponibili per le belle foto che corredano
ogni capitolo del documento.
Comitato di Redazione:
Irene Marcello, Francesca Orlando, Cinzia Gentile, Roberto
Caroli, Danica Ugoletti e M. Elena Costa.
Foto e Progetto fotografico:
Marco Bonazzi e Lidia Scalabrini
Redatto Giugno 2009
www.tipografiasanmartino.it
Bilancio di Missione 2008
www.asmn.re.it

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