Modello per dichiarazione imprese concorrenti Spett.le S.A.V. S.p.A.

BANDO A5/SAV/01/10/INV
Modello per dichiarazione imprese concorrenti
Spett.le
S.A.V. S.p.A.
Società Autostrade Valdostane
Strada Barat n. 13
11024 CHATILLON (AOSTA)
GARA A5/SAV/01/10/INV - PROCEDURA RISTRETTA DELL’ESECUZIONE DEI LAVORI
DI SOSTITUZIONE DELLA BARRIERA SPARTITRAFFICO NEL TRATTO QUINCINETTO
– AOSTA DA PROGRESSIVA KM 88+932 A PROGRESSIVA KM 92+329 (TRATTO N. 5.0)
E BORDO LATERALE SULLE OPERE D’ARTE A LUCE SINGOLA > 10 M.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE CIRCA IL POSSESSO DEI
REQUISITI RICHIESTI
__l__ sottoscritt__
nat__ a
Il
in qualità di
del Soggetto richiedente :
soggetto singolo
soggetto riunito con
con sede legale in
Via
Codice Fiscale
Partita I.V.A.
Legale Rappresentante
_______________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Prov
C.A.P.
CHIEDE
I) di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto come
impresa singola;
ovvero
capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di
tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
mandante di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n.
445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1)
che l’impresa è iscritta al registro unico delle imprese della Competente Camera di
Commercio Industria, Agricoltura ed Artigianato, di ________________________ per la
seguente attività _________________________________________________________ e
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che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i
dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
−
numero di iscrizione
__________________________________
−
data di iscrizione
__________________________________
−
durata della ditta/data termine
__________________________________
−
forma giuridica
__________________________________
−
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci
accomandatari in carica (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la
residenza) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
2)
che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo, e nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
3)
che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una
delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle
cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575;
4)
che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza
di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale,
per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
5)
di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo
1990, n. 55;
6)
l’inesistenza a carico dell’impresa di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in
materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in
possesso dell’Osservatorio;
7)
di non aver commesso grave negligenza o malafede o errore grave nell’esecuzione delle
prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante che bandisce la gara;
8)
l’inesistenza a carico dell’impresa di violazioni definitivamente accertate, rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella
dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
9)
di non aver reso false dichiarazioni nell’anno antecedente la data di pubblicazione del
bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio;
10) l’inesistenza a carico dell’impresa di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o
dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
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11) che l’impresa non è tenuta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n°
68/99 (se ha fino a 15 dipendenti oppure da 16 a 35 senza nuove assunzioni dopo il
18.01.2000),
in alternativa (cancellare il testo che non interessa)
che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui
all’articolo 17 della Legge 12 marzo 99, n° 68;
12) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9,
comma 2 lett. c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di
contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36
bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, dalla L. 4 agosto
2006, n. 248;
13) nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sospensione o la revoca
dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per avere prodotto falsa documentazione o
dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
14) di non essere incorso nell’omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e puniti
dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’Autorità
Giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nei tre anni
antecedenti la pubblicazione del bando;
in alternativa (cancellare il testo che non interessa)
di essere incorso nell’omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti
dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’Autorità
Giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di
esclusione della responsabilità);
15) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile con nessun
partecipante a questa procedura di gara;
in alternativa (cancellare il testo che non interessa)
di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile;
A tal fine dichiara che il/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione o relazione è
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
(In tal caso il concorrente si impegna a produrre in sede di eventuale presentazione
dell’offerta l’autocertificazione e la documentazione di cui all’art. 38 comma 2 lett. b) del
D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i.).
16)
di non aver riportato condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione;
in alternativa (cancellare i testo che non interessa)
di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________;
17) che non esistono soggetti cessati dalle cariche, funzioni o qualifiche di cui all’art.38
comma 1, lettera c, del D.Lgs. 163/2006 nell’ultimo triennio antecedente la data di
pubblicazione del bando;
in alternativa (cancellare i testo che non interessa)
i soggetti cessati dalle cariche, funzioni o qualifiche di cui all’art.38 comma 1, lettera c,
del D.Lgs. 163/2006 nell’ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, sono
cessati dalla carica: (indicare le loro generalità)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
18) (nel caso di imprese stabilite in Italia)
di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per categorie ed importi
adeguati all’appalto da aggiudicare e di possedere i requisiti previsti dall’art. 4 del D.P.R. 25
gennaio 2000, n. 34 e s.m. in tema di qualità aziendale;
oppure
dichiara di aver stipulato con una SOA autorizzata un contratto per il rilascio
dell’attestazione di qualificazione per categorie ed importi adeguati ai lavori da assumere
comprensiva dei requisiti in tema di qualità aziendale previsti dall’art. 4 del D.P.R. 25
gennaio 2000, n. 34 e s.m.;
(nel caso di imprese stabilite in altri stati aderenti all’Unione Europea)
di essere in possesso dei requisiti previsti per le imprese italiane, secondo quanto
disposto dall’art. 47 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, accertati, ai
sensi dell’art. 3, comma 7, del suddetto D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34 e s.m., in base alla
documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi;
19) dichiara di non trovarsi nelle condizioni di esclusione di cui all’art. 11, comma 5, lettera
d), della L. n. 498/1992 s.m.i.;
eventuale
20) dichiara di avvalersi dell’impresa ausiliaria _________________________
______________________________ (nome, ragione sociale e sede) producendo in allegato
le dichiarazioni previste all’art. 49, comma 2, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.;
21) di essere informato e di consentire, ai sensi e per gli effetti della disciplina prevista nel D.
Lgs. n. 196 del 30/6/2003, che i dati personali raccolti siano trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa;
22) di eleggere domicilio in (scrivere in stampatello):
via _______________________________________________________________ n. _______
città _________________________________________ C.A.P.__________ Prov. _________
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e che le il numero di fax al quale andranno inviate tutte le comunicazioni è il
seguente_________/______________________ e dichiara espressamente di autorizzare la
Stazione Appaltante ad utilizzare quale mezzo di comunicazione il fax.
Data _____________
FIRMA ____________________
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di
documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni di cui ai punti 3), 4) e 14) devono essere rese anche dai
soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006.
Limitatamente ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data
di pubblicazione del presente bando devono essere rese solo le dichiarazioni
previste dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, pertanto, solo il
punto 4) della presente domanda.
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