modello domanda per minori tra i 10 ei 15 anni

ISTANZA DI VIDIMAZIONE AI FINI DELL’ESPATRIO DELL’ATTESTATO DI
IDENTITA’ PER MINORI DAI DIECI AI QUINDICI ANNI
Alla Questura di Gorizia
I sottoscritti:
Padre
Cognome: _______________________________ Nome: ______________________________
Nato a ___________________________ prov_______ Stato _______________ il __/__/_______
Residente in ______________ prov____ Via __________________ n.____ tel______________
Madre
Cognome: _______________________________ Nome: ______________________________
Nata a _____________________________ prov_______ Stato _____________il __/__/_______
Residente in ______________ prov____ Via __________________ n.____ tel______________
Genitori di
Cognome: _______________________________ Nome: ______________________________
Nato/a a ______________________________ prov_______ Stato __________ il __/__/_______
Residente in ______________ prov____ Via __________________ n.____
Colore occhi: azz. grigi ver. mar. neri
Statura in cm._________
 Chiedono che sia vistata l’allegata attestazione anagrafica ai fini dell’espatrio in tutti i paesi
riconosciuti dal governo italiano e che, sulla base di accordi internazionali, riconoscono valido per
l’ingresso sul territorio il citato documento
 chiedono che siano depennati dal documento gli accompagnatori
 Acconsentono che il minore possa recarsi all’estero da solo
Cormòns, __________
Firma padre ________________________
Identificato a mezzo di _______________
Rilasciato il _______________________
Firma madre _____________________
identificata a mezzo di ____________
rilasciato il ______________________
_______________________________
il P.U. accettante la pratica
Si allegano:
- n. 2 fototessere del minore
- certificato di nascita con fotografia rilasciato per l’espatrio dal comune
- attestato di identità scaduto
- denuncia di smarrimento
- fotocopia documento di
- atto di assenso di