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Catello Orazzo
sessualitÀ
e psicofarmaci
le sostanze psicoattive:
causa e rimedio
delle disfunzioni sessuali
ECLIPSI
sessualitÀ e psicofarmaci
Le sostanze psicoattive: causa e rimedio
delle disfunzioni sessuali
Di Catello Orazzo
Editing: Andrea Pioli
Videoimpaginazione: Camilla Romoli
Copyright © 2012
Eclipsi srl
Via Mannelli, 139
50132 Firenze
Tel. 055-2466460
ISBN: 978-88-89627-13-6
I diritti di traduzione, di riproduzione, di memorizzazione elettronica, di
adattamento totale e parziale con qualsiasi mezzo (compresi i micro-film e le
copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.
SOMMARIO
Introduzione
1
1. Il contesto clinico
9
2. Classificazione delle disfunzioni sessuali
17
3. Fisiologia della risposta sessuale
3.1. La reazione sessuale maschile
3.2. La reazione sessuale femminile
3.3. Le disfunzioni sessuali nelle diverse fasi
della risposta sessuale
21
21
26
4. Basi biologiche delle funzioni sessuali
4.1. Substrato neuroanatomico
4.2. Substrato endocrinologico
4.2.1. Fisiologia degli ormoni
sessuali maschili
4.2.2. Fisiologia degli ormoni
sessuali femminili
4.2.3. Fisiologia della prolattina
4.3. Neurotrasmettitori della risposta sessuale
4.3.1. Serotonina
4.3.2. Dopamina
4.3.3. Acetilcolina e noradrenalina
4.3.4. Ossido nitrico
33
34
36
39
42
46
46
49
51
53
5. Le disfunzioni sessuali secondarie a trattamento
con psicofarmaci (dssp) e il dsm-iv
55
30
37
6. Gli antidepressivi e la funzionalità sessuale
57
6.1. Le disfunzioni sessuali nelle principali
patologie trattate con antidepressivi
58
6.1.1. Sindrome depressiva
58
6.1.2. Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) 65
6.1.3. Disturbi della condotta alimentare 72
6.2. Disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi
6.2.1. Calo del desiderio sessuale
6.2.2. Disturbo dell’erezione
6.2.3. Disturbo dell’orgasmo e
dell’eiaculazione
6.2.4. Priapismo
6.2.5. Anestesia genitale
6.3. Basi biochimiche delle disfunzioni sessuali
indotte da antidepressivi
6.4. Trattamento delle disfunzioni sessuali
indotte da antidepressivi
6.4.1. Disturbo del desiderio sessuale
6.4.2. Disturbo della funzione erettile
6.4.3. Disturbo dell’orgasmo
6.4.4. Priapismo
6.4.5. Anestesia genitale
7. Gli antipsicotici e la funzionalità sessuale
7.1. Le disfunzioni sessuali nelle principali
patologie trattate con antipsicotici
7.1.1. Psicosi
7.1.2. Episodi maniacali e ipomaniacali
7.2. Le disfunzioni sessuali indotte da antipsicotici
7.2.1. Riduzione della libido
7.2.2. Disturbo dell’erezione
7.2.3. Disturbo dell’eiaculazione
7.2.4. Disturbo dell’orgasmo
7.2.5. Priapismo
7.2.6. Disturbi mestruali
7.3. Basi biochimiche delle disfunzioni
sessuali indotte da antipsicotici
7.4. Il paradosso dei neurolettici
7.5. Trattamento delle disfunzioni sessuali
indotte da antipsicotici
85
90
92
92
93
94
94
95
99
101
102
103
104
105
105
105
121
124
127
127
128
128
129
129
130
132
133
8. I sali di litio e la funzionalità sessuale
137
8.1. Disfunzioni sessuali nelle principali
patologie trattate con sali di litio
137
8.2. Le disfunzioni sessuali indotte dai sali di litio 137
8.2.1. Disturbi dell’interesse sessuale
8.2.2. Disturbi della funzione sessuale
8.3. Basi biochimiche delle disfunzioni
sessuali indotte dai sali di litio
8.4. Trattamento delle disfunzioni sessuali
indotte dai sali di litio
138
139
9. Benzodiazepine e funzionalità sessuale
9.1. Disturbi della sfera sessuale nei soggetti ansiosi
9.2. Le disfunzioni sessuali indotte
da benzodiazepine
9.3. Basi biochimiche delle disfunzioni sessuali
indotte da benzodiazepine
9.4. Trattamento delle disfunzioni sessuali
indotte da benzodiazepine
143
143
10. Gli antiepilettici e la funzionalità sessuale
10.1. Disturbi della sfera sessuale nei
soggetti epilettici
10.2. La sessualità nelle donne epilettiche
10.3. Disfunzioni sessuali indotte
dagli antiepilettici
155
11. Disfunzioni sessuali nel morbo di Parkinson
161
12. Disfunzioni sessuali nei disturbi di personalità
12.1. Disturbo borderline di personalità
12.2. Disturbo narcisistico di personalità
12.3. Disturbo antisociale di personalità
12.4. Disturbo isterico di personalità
12.5. Disturbo istrionico di personalità
12.6. Disturbo paranoide di personalità
12.7. Disturbo schizoide di personalità
12.8. Disturbo schizotipico di personalità
12.9. Disturbo evitante di personalità
12.10.Disturbo ossessivo-compulsivo
di personalità
165
166
173
179
181
188
192
194
197
200
140
140
150
152
153
155
156
159
202
13. Trattamento dei disturbi sessuali con sostanze psicoattive205
13.1. Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo 206
13.1.1. Trazodone
13.2. Disturbo dell’erezione maschile
13.2.1. Iniezioni intracavernose
13.2.2. Trazodone
13.2.3. Yoimbina
13.2.4. Apomorfina
13.2.5. Naltrexone
13.2.6. Fentolamina
13.3. Eiaculazione precoce
13.3.1. Antidepressivi triciclici
13.3.2. SSRI
13.3.3. Inibitori delle fosfodiesterasi
di tipo 5 (PDE-5)
207
208
209
212
213
213
214
215
215
223
224
227
14. Inibitori delle PDE-5
229
15. Sostanze d’abuso e disfunzioni sessuali
15.1. Abuso di sostanze nella popolazione
psichiatrica
15.2. Sostanze d’abuso e risposta sessuale
15.2.1. Alcol
15.2.2. Nicotina
15.2.3. Cannabinoidi
15.2.4. Oppioidi
15.2.5. Cocaina
15.2.6. Amfetamine
237
239
243
245
247
249
251
253
255
Conclusioni
257
Bibliografia
261
RINGRAZIAMENTI
I ringraziamenti sono d’obbligo, oltre che sentiti, nei confronti
di coloro che mi hanno stimolato, sostenuto, incoraggiato, aiutato e tollerato mentre ero impegnato nella scrittura di questo lavoro. Prima fra tutti Francesca, che seppe invogliarmi a iscrivermi e
a frequentare un corso di sessuologia clinica presso l’Università di
Bologna, corso concluso con una tesi attorno alla quale ho strutturato negli anni questo lavoro, in un processo di sedimentazione
di dati e informazioni che ho raccolto incessantemente da libri,
riviste, siti telematici, relazioni presso convegni e congressi.
Ringrazio Marco, e ancora Francesca, per il paziente e prezioso
lavoro di correzione delle bozze e per i saggi consigli elargiti con
generosità.
Un pensiero colmo di affetto e gratitudine va ai miei due figli,
Gabriele Gennaro e Federico, la cui presenza è per me sempre una
fonte di inesauribile serenità e ottimismo. Li prego di perdonarmi
per il prezioso tempo che ho sottratto loro per dedicarmi al “mio
lavoro”; spero di rimediare d’ora in poi.
È doveroso ricordare che senza i miei pazienti questo lavoro
non sarebbe mai nato. Durante i colloqui si sono aperti a me con
fiducia, regalandomi molto materiale per questo libro. Sento di
doverli ringraziare tutti, perché tutti, nessuno escluso, mi hanno
dato tanto. Da loro sono venuti stimoli continui ad approfondire
la conoscenza, stimoli che ho sempre raccolto e tradotto in un
lavoro di ricerca e studio nel tentativo di ridurre la mia ignoranza. Le loro storie sono spesso riportate nei vari capitoli, con la
speranza di rendere più chiaro quanto esposto in modo teorico.
Per proteggere la privacy ho sempre cambiato i nomi e ho spesso trasformato dettagli e circostanze, aggiungendo qualche volta
tocchi di fantasia.
Grazie di cuore a tutti: spero di potere almeno in parte ricambiare quanto ho ricevuto così copiosamente.
introduzione
Nel corso della mia ventennale esperienza psichiatrica ho constatato come l’interesse per i problemi sessuali sia andato progressivamente ridimensionandosi. Da un lato il clinico pone scarsa
attenzione ai temi sessuali che possono celarsi dietro i sintomi
lamentati dal paziente, dall’altro omette di valutare con la dovuta
attenzione gli eventuali effetti collaterali di natura sessuale che
si manifestano in seguito al trattamento psicofarmacologico. Il
paziente, da parte sua, non è incoraggiato a superare il naturale
pudore che gli impedisce di esporre francamente i suoi problemi
sessuali. Talvolta il clinico suppone un imbarazzo che in realtà
non esiste, o almeno non nella misura immaginata, e che talvolta
rappresenta solo la proiezione del suo stesso pudore. Tutti questi
aspetti interferiscono negativamente con l’attuazione di un esame
clinico esaustivo, impedendo un’adeguata valutazione della sfera
sessuale.
Si potrebbe dire che, dopo un periodo in cui la psichiatria è
stata dominata dall’approccio psicoanalitico, che ha comportato
un’attenzione molto intensa per gli aspetti sessuali, si è passati
nel corso degli ultimi decenni a una fase “sessuofobica”, in cui
l’interesse per la sessualità è diminuito al punto da arrivare, in casi
estremi, a una completa scotomizzazione.
Questo lavoro, partendo dall’assunto che la funzionalità sessuale rappresenti un importante prerequisito per la qualità della vita,
2
Sessualità e psicofarmaci
focalizza l’attenzione sulle disfunzioni sessuali indotte dal trattamento farmacologico, ritenendo che queste, per la loro frequenza
e valenza invalidante, abbiano un peso notevole nel determinare
un basso livello di accettazione della terapia e nel comportare un
tasso di abbandono della stessa che è molto alto e talvolta poco
compreso nelle sue cause. D’altro canto, la potenzialità degli psicofarmaci di interferire con la risposta sessuale viene anche presa
in considerazione come opportunità per l’uso degli stessi nella
terapia di alcune disfunzioni sessuali; così, ad esempio, l’azione
ritardante dell’orgasmo da parte degli antidepressivi può essere
sfruttata clinicamente per la terapia dell’eiaculazione precoce.
Il primo capitolo prende in considerazione i complessi aspetti
della relazione medico-paziente, con particolare attenzione alle
dinamiche che s’instaurano nel trattamento dei problemi di natura sessuale. Le emozioni e i preconcetti del paziente s’intrecciano
con quelli del terapeuta, potenziandosi e generando cicli relazionali interpersonali negativi, con possibili gravi ripercussioni sulla
relazione terapeutica.
Nel secondo capitolo viene considerato il problema della
classificazione delle disfunzioni sessuali, con un accenno ai limiti
dei sistemi di classificazione maggiormente in uso. In particolare,
vengono prese in considerazione le disfunzioni sessuali elencate
nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (1)
(DSM-IV) (disturbi del desiderio sessuale, disturbi dell’eccitazione sessuale, disturbi dell’orgasmo, disturbo da dolore sessuale,
disfunzione sessuale dovuta a condizione medica generale, disfunzione sessuale indotta da sostanze, disfunzione sessuale non
altrimenti specificata) e nell’ICD-10 (diminuzione o perdita del
desiderio sessuale, evitamento sessuale e mancanza di godimento
sessuale, difetto della risposta genitale, disfunzione dell’orgasmo,
eiaculazione precoce, vaginismo non organico, dispareunia non
organica, impulso sessuale eccessivo, altre disfunzioni sessuali, disfunzioni sessuali non specificate).
Il terzo capitolo tratta la fisiologia della risposta sessuale, fornendo i principali elementi comparativi tra la risposta sessuale
maschile e quella femminile, e offre una breve descrizione dell’ana-
Introduzione
3
tomia degli organi genitali nei due sessi. Le disfunzioni sessuali
vengono poi inquadrate secondo la classificazione di William H.
Masters e Virginia E. Johnson (2), poi integrata dalle osservazioni
di Helen S. Kaplan (3), la quale tiene conto della fase fisiologica
della risposta sessuale maggiormente compromessa (desiderio, eccitamento, plateau, orgasmo e risoluzione).
Nel quarto capitolo sono descritte le basi biologiche che permettono di comprendere in che modo gli psicofarmaci possono
generare disfunzioni sessuali.
Vengono considerati i vari centri nervosi deputati al controllo delle principali funzioni sessuali (erezione, eiaculazione, ecc.),
con particolare riferimento a quelli maschili, vista la maggiore
conoscenza che si ha della fisiologia sessuale maschile rispetto a
quella femminile.
Per entrambi i sessi, viene attentamente valutato il ruolo degli
ormoni nella genesi delle disfunzioni sessuali conseguenti all’uso
di sostanze psicoattive, così come il ruolo della prolattina nella
fisiologia e nella genesi di disfunzioni sessuali.
L’ultima parte del capitolo è dedicata alla descrizione della modalità di coinvolgimento dei principali neurotrasmettitori (serotonina, dopamina, acetilcolina, noradrenalina, ossido nitrico) nel
controllo della risposta sessuale maschile e femminile. In questa
sezione si fa riferimento ad alcuni studi scientifici di particolare
interesse condotti su animali da laboratorio e su soggetti umani.
Nel capitolo quinto si prendono in considerazione le disfunzioni sessuali insorte in seguito a un uso congruo o incongruo di
sostanze psicoattive, così come sono classificate nel DSM-IV.
Il sesto capitolo esamina il complesso rapporto tra farmaci
antidepressivi e disfunzioni sessuali.
Nella prima parte sono descritti i quadri clinici delle principali
patologie che richiedono un trattamento antidepressivo (depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi della condotta alimentare), con particolare riguardo alla sintomatologia di natura
sessuale.
Nella seconda parte sono esaminate le disfunzioni sessuali generate dalle terapie con i vecchi e i nuovi antidepressivi (calo del
4
Sessualità e psicofarmaci
desiderio, disturbo dell’erezione, disturbo dell’orgasmo e dell’eiaculazione, priapismo, anestesia genitale). Tali disfunzioni sono
raffrontate con la sintomatologia tipica della patologia primaria
per consentire una corretta diagnosi differenziale.
La terza parte è dedicata alle basi biochimiche (interazione
farmaco-organismo) delle disfunzioni sessuali indotte dagli antidepressivi, con riferimento sia a studi sperimentali condotti su
animali da laboratorio, sia a studi condotti sull’uomo.
L’ultima sezione tratta le disfunzioni sessuali secondarie alle
terapie antidepressive. Per ognuna delle disfunzioni individuate
sono riportati i rimedi maggiormente in uso in ambito clinico,
atti a eliminare, o almeno a ridimensionare, la disfunzione.
Il settimo capitolo è dedicato al rapporto tra antipsicotici e
funzionalità sessuale. Viene in linea di massima riproposto lo schema già riportato nel capitolo precedente: descrizione delle principali patologie che richiedono un trattamento antipsicotico (schizofrenia, episodio maniacale e ipomaniacale); descrizione delle
disfunzioni sessuali indotte dai trattamenti antipsicotici (calo del
desiderio, impotenza, disturbo dell’eiaculazione e dell’orgasmo,
priapismo, disturbi mestruali); descrizione delle basi biochimiche che sottendono i meccanismi patogenetici delle disfunzioni
sessuali; descrizione dei possibili rimedi per le disfunzioni sessuali
secondarie alle terapie antipsicotiche.
Per esemplificare la descrizione teorica vengono riportati casi
clinici da me osservati.
Un paragrafo è dedicato al cosiddetto “paradosso dei neurolettici”. Questi ultimi (ampiamente utilizzati nella pratica clinica),
pur essendo responsabili di numerose e spesso grandi difficoltà
sul piano sessuale, non si associano a una riduzione della capacità
riproduttiva; anzi, come dimostrato da comparazioni tra studi effettuati prima e dopo l’avvento degli antipsicotici, incrementano
l’indice di fertilità negli schizofrenici di entrambi i sessi.
L’ottavo capitolo si occupa delle disfunzioni sessuali provocate dai trattamenti con sali di litio. Essi sono un rimedio farmacologico ampiamente studiato e, per quanto datato, ancora
assai usato per il trattamento del disturbo bipolare dell’umore.
Introduzione
5
L’argomento, trascurato nella letteratura scientifica, è d’interesse
clinico, giacché la motivazione sessuale è spesso alla base delle
interruzioni inopportune delle terapie, con conseguente ripercussione sullo stato di salute del paziente.
Accanto alla descrizione delle principali disfunzioni sessuali
secondarie al trattamento con sali di litio, vengono riportati alcuni consigli terapeutici che possono permettere di fronteggiare tali
disfunzioni, contribuendo a migliorare la compliance (adesione al
trattamento terapeutico) dei pazienti.
Il nono capitolo tratta del rapporto tra ansiolitici (benzodiazepine) e disfunzioni sessuali.
Le benzodiazepine sono una categoria di farmaci tra i più prescritti al mondo. La loro ripercussione sul funzionamento sessuale, pur non avendo l’effetto delle classi di farmaci considerate nei
precedenti capitoli, ha un notevole peso clinico.
Viene anche evidenziato come la sintomatologia ansiosa possa
essere causa di disfunzioni sessuali (soprattutto ansia da prestazione) e come gli ansiolitici possano essere un rimedio sintomatico
per tale problema.
Viene riportato il caso clinico di una difficoltà erettile secondaria a patologia ansiosa che risponde a una terapia integrata farmacologica e psicoterapeutica.
Il rapporto tra sessualità ed epilessia, trattato nel decimo capitolo, è stato considerato perché l’epilessia, pur essendo una patologia di competenza neurologica, giunge spesso all’osservazione
psichiatrica, giacché comporta una complessa sintomatologia cognitiva e comportamentale relativa all’assetto di personalità epilettica.
La condotta sessuale del paziente epilettico può essere alterata
anche indipendentemente dal trattamento farmacologico. Le alterazioni possono comportare sia iposessualità che ipersessualità.
Un paragrafo è dedicato alla sessualità della donna epilettica e
a condizioni di particolare complessità e delicatezza quali gravidanza, menopausa e contraccezione.
Nell’undicesimo capitolo si affronta sinteticamente il rapporto tra morbo di Parkinson e sessualità.
6
Sessualità e psicofarmaci
Si accenna all’alta incidenza delle disfunzioni sessuali in questa patologia e alla possibilità d’insorgenza di sintomi sessuali in
seguito alla terapia antiparkinsoniana.
L’argomento è stato trattato perché il morbo di Parkinson, pur
non rappresentando una patologia psichiatrica, può presentare
numerosi aspetti sintomatologici che sconfinano in ambito psichiatrico. D’altro canto, le manifestazioni extrapiramidali rappresentano un evento avverso di frequentissimo riscontro nei trattamenti con neurolettici tradizionali.
Il dodicesimo capitolo è dedicato ai disturbi di personalità
e al loro rapporto con la patologia sessuale. Per ogni disturbo è
riportata una sommaria descrizione del quadro clinico generale e
di quello sessuale in particolare.
La sintomatologia sessuale caratteristica di ogni disturbo viene
confrontata con quella secondaria a un eventuale trattamento farmacologico al fine di agevolare la diagnosi differenziale.
Vengono riportati casi clinici osservati personalmente, riferiti
da colleghi o tratti dalla letteratura.
Nel tredicesimo capitolo la prospettiva della nostra osservazione s’inverte. Gli psicofarmaci non vengono più considerati
come possibile causa di deficit sessuali, ma come potenziali rimedi
per tali difficoltà.
Vengono considerate alcune delle principali disfunzioni sessuali elencate dal DSM-IV (disturbi del desiderio sessuale ipoattivo,
disturbi dell’erezione, eiaculazione precoce). Per ogni disturbo indicherò i principali farmaci che, in base alla letteratura consultata
e alla mia esperienza, sembrano avere potenzialità terapeutiche.
Non vengono trascurate poi le sostanze utilizzate, soprattutto
in epoca antecedente all’introduzione in commercio degli inibitori delle fosfodiesterasi 5 (PDE-5), per le iniezioni peniene intracavernose.
Il quattordicesimo capitolo è dedicato agli inibitori delle
PDE-5. Tali presidi, pur non essendo psicofarmaci, trovano un
ampio impiego nella pratica clinica, anche psichiatrica, e rappresentano un valido ausilio nella terapia delle disfunzioni sessuali
secondarie al trattamento con psicofarmaci.
Introduzione
7
Il quindicesimo e ultimo capitolo riguarda il rapporto tra
sostanze d’abuso e disfunzioni sessuali nei pazienti psichiatrici.
Nella prima parte si riportano alcune riflessioni sul rapporto
tra abuso di sostanze stupefacenti e malattie mentali, sia da un
punto di vista statistico, sia relativamente ai possibili meccanismi
che sono alla base della frequente sovrapposizione tra le due condizioni patologiche.
Nella seconda parte vengono esaminate le ripercussioni
dell’abuso di sostanze sulla sfera sessuale dei pazienti con doppia
diagnosi.
Il lavoro è indirizzato a tutti gli operatori che si occupano di
assistenza psichiatrica e psicologica (ad esempio operatori di centri di salute mentale, servizi per tossicodipendenti, centri per l’assistenza alla famiglia, cliniche psichiatriche e neurologiche, ecc.),
ma potrebbe essere d’interesse anche per medici di medicina generale, neurologi, psicologi, psicoterapeuti, ginecologi, urologi e
andrologi, nonché per persone con problemi psichiatrici, psicologici o sessuologici, o per coloro che mostrando interesse e curiosità intendano approfondire la loro conoscenza degli argomenti
trattati.
Di certo non vi è la pretesa di voler trattare in modo completo
ed esaustivo gli argomenti presi in considerazione. Chi lo desidera
potrà utilizzare i riferimenti bibliografici riportati a fine testo per
un maggiore approfondimento.
Nei capitoli che trattano gli aspetti farmacologici vengono riportate indicazioni e consigli terapeutici che derivano dalla mia
esperienza professionale e da quanto rinvenuto nella letteratura
scientifica consultata. Nella pratica clinica si raccomanda comunque una verifica dei dati riportati e un adeguamento alle circostanze e alle realtà specifiche.
1
IL CONTESTO CLINICO
L’attività professionale, svolta prevalentemente presso un Centro di Salute Mentale, mi ha consentito di sperimentare quotidianamente la peculiarità della relazione che intercorre tra medico
e paziente. Il livello di complessità e di difficoltà è maggiore in
psichiatria, perché la relazione riguarda aspetti molto personali e
tali da comportare coinvolgimento emotivo da parte del paziente
e del terapeuta. Quest’ultimo, in particolare, non è un semplice
prescrittore di presidi terapeutici, ma è elemento della soluzione
terapeutica e, in quanto tale, si mette in gioco con la sua personalità, i suoi vissuti e il suo modo di stare nella relazione.
All’inizio dell’attività clinica ritenevo che la disamina della sfera sessuale suscitasse estremo imbarazzo nel paziente e così tendevo a renderla molto frettolosa o addirittura a sorvolare su tale
tipo di valutazione. Nel corso degli anni ho radicalmente rivisto
quest’atteggiamento. Molto spesso ho constatato, inizialmente
con mia sorpresa, come il paziente non solo non mostrasse imbarazzo alle domande relative alla sfera sessuale, ma addirittura
reagisse con un atteggiamento liberatorio: “Finalmente qualcuno
con cui posso parlare di questo problema”. Eppure, nonostante
avessi constatato tale reazione in numerose occasioni, mi rendevo conto che raramente i pazienti parlavano spontaneamente dei
loro problemi sessuali, primari o secondari all’assunzione di psicofarmaci.
10
Sessualità e psicofarmaci
L’atteggiamento è poi cambiato quando, all’interno del Centro di Salute Mentale, la mia figura professionale ha avuto una
maggiore connotazione quale esperto di disfunzioni sessuali. Le
persone informate di questa competenza si sentivano maggiormente a loro agio nell’affrontare argomenti riguardanti tematiche sessuali. L’imbarazzo del paziente spesso nasceva dal timore
di destare analoga emozione nel terapeuta; la consapevolezza che
il terapeuta disponeva di specifiche competenze incoraggiava il
paziente ad affrontare tali argomenti.
La disponibilità del paziente a esporre i propri problemi di natura sessuale dipende dall’atteggiamento del terapeuta e dall’idea
che il primo si è fatto del secondo rispetto al grado di competenza sessuologica. Quando il terapeuta evita di affrontare in modo
aperto le tematiche sessuali rischia di innescare un ciclo interpersonale negativo in cui ognuno dei componenti della coppia
terapeutica immagina nell’altro un imbarazzo che in effetti rappresenta la proiezione del proprio vissuto. A tale proposito ricordiamo un interessante studio dal quale è emerso che il 68%
dei pazienti ritiene che parlare dei propri problemi sessuali possa
generare imbarazzo nel medico, mentre il 71% degli stessi dichiara di essere convinto che il proprio medico non considera le
disfunzioni sessuali come un problema medico (4).
Un’attenta valutazione della sessualità del paziente risulta
molto utile al clinico che si accinge a considerare l’opportunità
di un percorso psicoterapeutico. Essa fornisce preziose informazioni sulla personalità del soggetto, sullo stile relazionale, sullo
sviluppo psichico e sul tipo di attaccamento maturato nel corso
della prima infanzia. Tale valutazione è di grande utilità anche
allo psichiatra che ricorre principalmente a un trattamento farmacologico, in quanto molto spesso gli psicofarmaci generano
effetti collaterali indesiderati di natura sessuale, e anche perché
molte disfunzioni sessuali spesso possono giovarsi, anche se in
misura variabile da caso a caso, di opportuni trattamenti psicofarmacologici. D’altro canto, un trattamento delle disfunzioni
sessuali può essere attuato solo dopo un attento colloquio che
indaghi anche gli aspetti psicologici attuali e gli eventi di vita
Il contesto clinico
11
dei pazienti, e che quindi non si limiti all’anamnesi sessuale.
Una valutazione attenta e dettagliata fa emergere problematiche
sessuali che il paziente tende a non riferire spontaneamente e
che quindi sfuggirebbero al trattamento. Si calcola, infatti, che
meno del 10% dei pazienti con disfunzioni sessuali riceva un
trattamento adeguato (5).
In seguito alla maggiore diffusione delle terapie farmacologiche
per il trattamento delle patologie psichiatriche è aumentato l’interesse dei clinici per le potenziali disfunzioni sessuali conseguenti
all’uso di psicofarmaci; d’altro canto, i pazienti sono diventati più
attenti e sensibili a questa categoria di effetti collaterali indesiderati. La maggiore sensibilità ha comportato un incremento delle
interruzioni premature (drop-out) dei trattamenti farmacologici,
o comunque un’insufficiente adesione agli stessi (riduzione della
compliance), per quanto da un lato abbia consentito un miglioramento della comunicazione tra medico e paziente.
Una delle principali difficoltà incontrate dallo psichiatra nella sua pratica clinica è rappresentata dalla mancanza di collaborazione piena da parte del paziente nell’assunzione della terapia
prescritta. Tra i motivi principali per cui il paziente rifiuta di praticare la terapia farmacologica, o arriva a ostacolarla in modo più
o meno consapevole, vi è la presenza di effetti collaterali indesiderati di natura sessuale: tale atteggiamento si riscontra spesso
in giovani pazienti con patologia psicotica. I pazienti depressi,
all’opposto, almeno nella fase iniziale del trattamento, appaiono
meno esigenti dal punto di vista della risposta sessuale; ciò avviene a causa della riduzione del desiderio sessuale (talvolta completamente assente), della ridotta propensione alla ricerca di attività
che provocano piacere, e più in generale della mancanza d’interessi e d’iniziativa in senso lato.
Quanto detto finora non deve in alcun modo indurci a pensare che, ove si riscontri una disfunzione sessuale in un soggetto
trattato con psicofarmaci, questa debba necessariamente ritenersi
una conseguenza del trattamento: potrebbe essere infatti interpretata facendo ricorso a diverse ipotesi eziopatogenetiche (vedi
tabella n° 1). In particolare, la disfunzione potrebbe:
12
Sessualità e psicofarmaci
Tab. 1. Possibili cause di disfunzioni sessuali in un paziente psichiatrico
Condizione psichiatrica per la quale è in atto il trattamento
Trattamento psicofarmacologico
Patologia medica o chirurgica eventualmente associata
Eventuale trattamento farmacologico per condizioni mediche associate
Abuso di sostanze
Eventuale disfunzione sessuale primaria
Conflitti di coppia
Variazione della risposta sessuale in rapporto all’età
- essere una conseguenza della stessa patologia psichiatrica per
la quale è in atto il trattamento farmacologico (ad esempio depressione) o di un’altra patologia psichiatrica ad essa associata
(ad esempio reazione depressiva in soggetto schizofrenico);
- essere secondaria a una patologia medica o chirurgica eventualmente associata a quella psichiatrica. È noto infatti come
numerose condizioni mediche o chirurgiche siano spesso associate a disfunzioni di natura sessuale; tra queste, soprattutto le
disfunzioni cardiovascolari (in particolare quelle a carico dei
vasi periferici), il diabete mellito e alcune patologie epatiche
(vedi tabelle 2 e 3);
- essere dovuta ad altre sostanze assunte per trattare problematiche mediche o a scopo voluttuario (vedi tabella n° 4). Oltre ai
farmaci riportati nella tabella 4, ricordiamo che i chemioterapici possono interferire col desiderio e con la fase di eccitamento, così come gli immunosoppressori possono compromettere
il desiderio, mentre alcuni farmaci dimagranti possono danneggiare eccitamento e orgasmo;
- essere dovuta a una disfunzione sessuale primaria; si calcola,
infatti, che nella popolazione generale vi sia una prevalenza
di disfunzioni sessuali che varia tra il 9% e il 50%, con una
media intorno al 30% (6);
- essere una conseguenza di difficoltà relazionali legate al contesto interpersonale o alla personalità del soggetto. Per vedere
se si verifica questa eventualità è sempre opportuno effettuare
una valutazione di coppia mediante un colloquio che coinvol-
Il contesto clinico
13
ga entrambi i partner, prima uno alla volta e poi insieme. Tale
valutazione consente al medico di capire se ci sono problemi
psicopatologici individuali, di considerare la qualità della relazione interpersonale e di osservare in che modo il sintomo
sessuale interferisce con la dinamica intrapsichica di ciascun
componente o con le dinamiche all’interno della coppia;
- essere dovuta all’influenza negativa dell’età sulla sessualità.
Rispetto a quest’ultimo punto occorre ricordare che, in linea
di massima, nel sesso maschile il massimo vigore sessuale si manifesta all’età di diciassette-diciotto anni. A tale periodo fa seguito
un lento ma graduale declino. Nel sesso femminile il picco della
risposta sessuale sembra situarsi in una fase più avanzata della vita
rispetto a quanto accade nel sesso maschile, poiché nella donna la
risposta sessuale è massima alla fine della quarta o all’inizio della quinta decade di vita, con successivo lento declino. Con questo non si vuole intendere che l’età senile debba inevitabilmente
comportare uno scadimento della qualità della vita sessuale per
Tab. 2. Principali condizioni mediche o chirurgiche che possono indurre
disfunzioni sessuali nell’uomo
Malattie cardiovascolari
Malattie epatiche
Malattie endocrine
Malattie neurologiche
Malattie pelviche
Malattie dei genitali
Aterosclerosi, cardiopatie ischemiche, arteriopatie obliteranti degli arti inferiori, ipertensione arteriosa, dislipidemie, tabagismo, anemia drepanocitica, ecc.
Cirrosi, epatiti, mononucleosi.
Ipo- o ipertiroidismo, malattia di Addison, ipogonadismo, iperprolattinemia, acromegalia, tumori femminilizzanti, malattia di Cushing, sindrome di Klinefelter,
diabete mellito.
Tabe dorsale, sclerosi amiotrofica laterale, sclerosi multipla, siringomielia, spina bifida, chirurgia o traumi del
midollo sacrale e lombare, sclerosi multipla, morbo di
Parkinson, danneggiamento del lobo temporale e frontale (epilessia, tumore, trauma, patologia vascolare).
Traumatiche, chirurgiche, patologie prostatiche o prostatectomia, neoplasie, patologie spinali.
Malattia di Peyronie, uretrite, balanite, fimosi, ipospadia,
idrocele, trauma del pene, orchite bilaterale, tumori testicolari femminilizzanti, castrazione.
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Sessualità e psicofarmaci
Tab. 3. Principali condizioni mediche o chirurgiche che possono indurre
disfunzioni sessuali nella donna
Malattie epatiche
Malattie endocrine
Malattie neurologiche
Patologie pelviche
Malattie dei genitali
Epatiti, cirrosi, mononucleosi.
Ipo- o ipertiroidismo, malattia di Addison, ipopituitarismo, acromegalia, malattia di Cushing, diabete mellito,
iperprolattinemia.
Sclerosi amiotrofica laterale, siringomielia, spina bifida,
chirurgia o traumi del midollo sacrale e lombare, morbo di
Parkinson, danneggiamento del lobo temporale e frontale
(epilessia, tumore, trauma, patologia vascolare).
Infiammazioni, endometriosi, fibroidi, prolasso uterino,
ragadi anali, emorroidi, masse pelviche, tumori e cisti ovariche, tumori dell’utero.
Imene imperforato, vulvite, vaginite, bassi tassi di estrogeni con vaginite senile, leucoplachia, cisti e ascessi dei dotti
e delle ghiandole di Bartolini, aderenze clitoridee, cappuccio clitorideo stretto.
cause biologiche; anche in questa fascia di età la vita sessuale può
risultare appagante, purché vi sia la disponibilità ad accettare le
variazioni quali-quantitative che caratterizzano questa fase della
vita. L’ostinato confronto con le risposte sessuali tipiche di età più
giovanili, con la conseguente difficoltà ad accettare le fisiologiche
variazioni della risposta sessuale, può comportare ripercussioni
psicologiche che diventano responsabili di insoddisfazioni e di
problemi.
In base a quanto detto, pertanto, quando ci troviamo di fronte a una disfunzione sessuale in un soggetto in trattamento con
psicofarmaci, è molto importante valutare se tale condizione
rappresenti l’espressione del disturbo psichiatrico sottostante, se
essa sia collegata, col significato di effetto collaterale indesiderato,
alla terapia psicofarmacologica in atto, oppure se la sua esistenza
sia indipendente da entrambi i fattori, essendo preesistente o comunque non correlata ad essi. Tale valutazione è indispensabile
per effettuare un corretto intervento terapeutico.
Le sostanze psicoattive, interferendo con la risposta sessuale,
possono dar luogo a effetti collaterali che in alcuni casi sono indesiderati (impotenza, anorgasmia, orgasmo doloroso, anafrodi-
Il contesto clinico
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Tab. 4. farmaci che possono indebolire l’attività sessuale
Sedativi
Antiandrogeni
Anticolinergici
Antiadrenergici
Altri
Barbiturici, narcotici, eroina, morfina, codeina, metadone, alcol.
Estrogeni, ciproterone acetato, steroidi gonadici, cortisone,
ACTH, aldactone, aldactazide.
Bantina, probantina, atropina, composti dell’ammonio quaternario.
Fentolamina, guanetidina, alcaloidi della rauwolfia, metil-dopa,
alcaloidi dell’ergotamina.
Disulfiram, clorfentermina.
sia, ritardo dell’eiaculazione, ecc.), ma in altri casi possono essere
tollerati o addirittura graditi dal paziente; si pensi, ad esempio,
al ritardo del riflesso eiaculatorio indotto dagli antidepressivi in
un soggetto affetto da eiaculazione precoce o all’incremento del
desiderio sessuale provocato dal trazodone in un soggetto con riduzione della libido.
La psicoterapia, pertanto, non rappresenta l’unico rimedio disponibile per il trattamento di disfunzioni sessuali come l’eiaculazione precoce, l’impotenza, la frigidità e l’anorgasmia; ad essa,
pur con tutti i limiti rappresentati dall’esiguità dei dati reperibili in letteratura, dalla parzialità della risposta terapeutica e dalla
presenza di effetti collaterali indesiderati, può essere affiancata la
psicofarmacoterapia. Tale approccio terapeutico alle disfunzioni
sessuali, ancora in fase iniziale, potrà realmente progredire solo
quando verranno effettuati studi in doppio cieco su casistiche più
rappresentative e se le case farmaceutiche mostreranno un maggiore interesse a sviluppare farmaci specifici per il trattamento di
questi disturbi.