CONSOLATO GENERALE D`ITALIA-HOUSTON

All’Ambasciata d’Italia
di……………………...
RICHIESTA DI TRASCRIZIONE DI
CERTIFICATO DI MORTE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________
Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)
residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________
Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono (
)___-______
Email: ______________________________________________________________________________
CHIEDE la trascrizione nei registri di stato civile del competente Comune italiano del certificato
di morte di:
Nome/
Cognome/
Luogo nascita/
Data nascita/
Luogo e data decesso/
Cittadinanza/
Nome del Padre/
Nome della Madre/
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Si allega il certificato di morte legalizzato dal Ministero degli Esteri thailandese
Data:
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Firma: __________________________________________