CTU sul caso B.B - Responsabile Civile

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Prof. Dott. M. A.
Medico Chirurgo
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
Relazione medico-legale di Consulenza Tecnica Preventiva
B. B. c/ Azienda ASL Ospedale di M. + dr. C. M.
Tribunale Civile di V.
Nell'udienza del 10 ottobre 2012 l'Ill.mo Sig. G.I., incaricava il
sottoscritto di prendere visione della documentazione in atti e di sottoporre a
visita e ad accertamenti medico-legali la signora B. B. allo scopo di rispondere ai seguenti quesiti:
1) dica il C T U medico legale esaminati gli atti e i documenti di
causa, visitata la parte lesa, effettuate le eventuali e necessarie indagini
specialistiche, sentiti gli eventuali consulenti di parte, se la patologia della
ricorrente necessitava di un intervento chirurgico così come effettuato dai
sanitari dell'Ospedale di M. e se la condotta tenuta dai sanitari dello stesso
Ospedale sia da considerarsi congrua e rispondente ad una corretta condotta
medica, motivando ogni conclusione in relazione alla situazione clinica della
Sig. B. B. così come si evidenzia in cartella clinica;
2) dica, dunque, se le terapie e la condotta tenuta dai sanitari siano da
considerarsi congrue e da ritenersi corrispondenti al caso in esame;
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3) dica il C T U quali conseguenze negative siano determinate dagli
interventi subiti dalla ricorrente, specificandone le cause e se i danni fisici
della ricorrente eventualmente accertati e ricollegabili all'operato del Dottor
C. M. e della sua équipe costituiscano conseguenza della violazione, e in
quale misura, dei doveri di diligenza, prudenza e perizia, riconducibili al
grado di difficoltà dell'intervento eseguito;
4) accerti la natura e l'entità delle lesioni riportate dalla Sig.ra B. B. a
seguito della condotta tenuta dai sanitari dell'Ospedale di M., indicando quale
sia stata la conseguente durata dell'invalidità temporanea totale e parziale.
Dica ancora il C T U se residuano postumi a carattere permanente indicando
in caso affermativo l'incidenza percentuale degli stessi, ivi comprendendo i
postumi di natura psichica>>.
Le operazioni peritali ebbero ad avere inizio, così come stabilito in
udienza, il giorno 29 ottobre 2012 presso lo studio del sottoscritto sito in
Roma Via L., n°30.
La perizianda B. B., nata a F. il 28 aprile 19__ ed ivi residente in viale
Vittorio Veneto n° 3, , all’epoca dei fatti parrucchiera, attualmente casalinga,
è stata identificata a mezzo di C.I. n° rilasciata dal Comune di F. il 9 maggio
2005.
Alle operazioni peritali ha presenziato il dott. Carmelo GALIPO’ per
la parte attrice, mentre per la parte convenuta non è intervenuto nessun
consulente di parte.
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Dall’anamnestico remoto si evince di una pregressa ischemia
cerebrale nel 2007 con stato comatoso e tre precedenti gravidanze (due parti
naturali e un cesareo). Il 25 aprile 2010 veniva sottoposta ad intervento di
“dilatazione e raschiamento” per aborto spontaneo.
Dalla documentazione versata in atti, unitamente alle dichiarazioni
rese dalla perizianda, si evince altresì come la stessa, in seguito ad un
controllo programmato resosi necessario a causa della pregressa revisione
della cavità uterina, in data 11 maggio 2010, si ricoverava presso l’Ospedale
di M. con diagnosi di: <<Leiomioma dell’utero non specificato>>.
Durante la degenza veniva sottoposta ad intervento chirurgico di
laparoisterectomia destra + annessiectomia destra + asportazione di cisti
paraovarica sinistra per fibromatosi uterina a contegno metrorragico
(operatore C. M.; 1. Aiuto R. F.; 2. Aiuto C. G.).
Nei giorni successivi all’intervento chirurgico, la perizianda a causa
di dolori addominali e perdita di urina, si recava a visita dal dott. C. (chirurgo
operatore), il quale la rassicurava prescrivendole una terapia antibiotica.
Dopo circa venti giorni di cure, notando che la situazione clinica non
migliorava, la perizianda si ricovera presso il P.O. di M. ove, veniva
diagnosticata una “fistola vaginale” ed ove veniva altresì eseguito intervento
chirurgico di “uretrocistoscopia”.
DOCUMENTAZIONE MEDICA VERSATA IN ATTI:
- copia cartella clinica relativa al ricovero presso l’Azienda ASL dal 2
al 7 novembre 2009 con diagnosi di: <<Cisti luteinica o ematoma. Sindrome
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da congestione pelvica>>.
Dalla suddetta cartella clinica emerge quanto segue: <<… la paziente
giunge in ospedale con forti dolori addominali pelvici, viene ricoverata per
ulteriori accertamenti … 2.XI.09 … esame obiettivo ginecologico: … collo
ben epitelizzato, dolente la palpazione del Douglas. Addome dolente alla
palpazione superficiale e profonda dei quadrati addominali … soprattutto in
fossa iliaca sin … 02.11.2009: ecografia addome inferiore: ... Esame eseguito
in regime d’urgenza. Vescica normodistesa esente da significative alterazioni
endoluminali di apprezzabilità ecografica attuale. Utero retroverso flesso di
dimensioni compatibili con l’età della paziente ed eco struttura diffusamente
disomogenea. Endometrio con spessore al fondo di 9 mm. Ovaie in sede,
regolari per morfologia, dimensioni ed eco struttura nel cui contesto a sinistra
si apprezza formazione anecogena di verosimile natura cistica di 27 mm x 17
mm. Piccola falda fluida nel Douglas. Necessario videat specialistico ed
eventuale integrazione con esame ecografico trans vaginale … ecografia
pelvica …. 02.11.09 … conclusioni: presenza di corpo luteo ovaio sin con
diam 22 mm. Assenza di falda liquida nel Douglas …. 03.11.09: rispetto
all’esame precedente si evidenzia minima falda liquida nel Douglas …
4.XI.09 … non variazioni rispetto al precedente esame … ecografia pelvica
06.11.09: … conclusioni: la falda liquida nel Douglas ripetutamente descritta
risulta al controllo odierno appena visibile essendosi quasi completamente
ridotta. In sede annessiale sx si conferma la formazione uniloculare
anecogena a contenuto liquido 22 x 20.5 già precedentemente descritta …
ecografia pelvica 25.11.09: … conclusioni: presenza di 2 formazioni
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anecogene funzionali ovaio sin con diam 20 e 16 mm. Assenza di falda
liquida nel Douglas …>>;
- copia cartella clinica relativa al ricovero presso il medesimo
nosocomio dal 25 al 28 aprile 2010 con diagnosi di: <<aborto spontaneo con
complicazione non specificata non specificato se completo o incompleto>>.
Dalla suddetta cartella clinica emerge quanto segue: <<… V
gravidanza … alla VII sett + 5 giorni insorta spontaneamente, decorsa
regolarmente fino a due giorni fa da quando riferisce insorgenza di algie
pelviche e modiche perdite ematiche genitali … ultima mestruazione
2/3/10… esame obiettivo ostetrico: … donna che ha già partorito, vagina
regolare contenente discreta quantità di sangue vivo … presenza di camera
gestazionale di circa 11 x 14 mm in espulsione contenente feto embrionario
di circa 5.8 mm privo di attività cardiaca … >>. Durante la degenza veniva
eseguito intervento chirurgico di “dilatazione e raschiamento”;
- copia cartella clinica relativa al ricovero presso la medesima
struttura sanitaria dall’ 11 al 16 maggio 2010 con diagnosi di uscita di:
<<leiomioma dell’utero non specificato>. (La diagnosi di entrata non si
rinviene nella cartella clinica presente in atti).
Dalla suddetta cartella clinica si stralciano le seguenti notizie di
specifica: <<… Informazione e consenso all’atto medico …. Per la patologia
riscontratami fibromatosi uterina, endometrite emorragica è opportuna
l’esecuzione
di
…
intervento
chirurgico
di
laparoisterectomia
tot
conservazione annessi … 11. 05.2010 … atto operatorio … inizio intervento:
12.05.2010 09.05 …. Fine intervento: 12.05.2010
11.00 … intervento…:
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laparoisterectomia
1
annesso.
Laparoisterectomia
totale
+
annessiectomia destra + asportazione cisti paraovarica sinistra …
descrizione
dell’intervento:
incisione
cutanea
sotto-ombelico-pubica.
Preparazione di fascia e muscoli. Apertura del peritoneo parietale. Si
evidenzia il viscere uterino aumentato di volume come per fibromatosi
uterina. Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti rotondi bilateralmente.
Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti utero-ovarici e tubo-ovarici a
destra. Asportazione a sinistra di cisti paraovarica e conservazione
dell’annesso. Pinzatura, sezione e legatura delle arterie uterine bilateralmente.
Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti utero sacrali bilateralmente.
Pinzatura sezione e legatura dei legamenti cardinali bilateralmente.
Asportazione in toto del viscere uterino. Chiusura del moncone vaginale
previo posizionamento di tubo di para in vagina. Toilette della cavità
addomino-pelvica. Controllo dell’emostasi. Peritoneizzazione parietale.
Chiusura a strati della parete addominale. Cute a punti staccati in nylon. ….
Esame istologico di utero + annesso destro + cisti paraovarica sinistra …
U.O.C. … anatomia istologica patologica esame 13.05.2010 … Diagnosi:
endometrio in atteggiamento secretivo con focolai di adenomiosi superficiale.
Piccolo leiomioma intramurale. Cervicite cronica con metaplasia squamosa
superficiale. Ovaio sede di cisti da inclusione dell’epitelio celomatico, corpo
albicante e cisti follicolare. Tuba con piccola cisti sierosa semplice
paratubarica. Il materiale inviato come “cisti tuba sin” corrisponde a cisti
sierosa semplice …. >>.
Veniva dimessa in data 16 maggio 2010 con diagnosi di:
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<<Leiomioma dell’utero non specificato. Altre patologie non infiammatorie
dell’ovaio, della salpinge e del legamento largo. Altra e non specificata
isterectomia addominale totale. Altra ovariectomia monolaterale>>;
- copia cartella clinica relativa al ricovero presso il medesimo
nosocomio dal 17 giugno al 6 luglio 2010 con diagnosi di entrata di:
<<fistola vescico vaginale>>.
Durante la degenza in data 21 giugno 2010 veniva eseguito intervento
chirurgico, che veniva così descritto: <<… incisione ombelico pubica con
escissione della vecchia cicatrice chirurgica. Liberazione di vecchie aderenze
e sinechie che interessano lo scavo pelvico e soprattutto il moncone vaginale
che risulta inglobato in un ammasso fibroso. Apertura vescicale. Referto di
tramite fistoloso paraostiale destro, retro trigonale. Incannulazione dei 2
ureteri con cateteri ureterici … fino a raggiungere la vagina. Escissione del
tramite ed isolamento dei piani anatomici. Escissione di massa fibrosa
perifistolosa. Ricostruzione vaginale longitudinale e vescicale trasversale
…>>.
Veniva dimessa in data 6 luglio 2010 con diagnosi di: <<Chiusura di
fistola vescico genitale o perineale>>;
- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 8 agosto 2010:
<<… dolore addominale … riferisce da ieri dolore ipogastrico con disuria da
ieri, pregresso intervento di isterectomia. Pregresso intervento vescicale …
diagnosi: cistite acuta …>>
- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 11 settembre
2010: <<… da alcune ore dolore ipogastrico e stranguria e disuria in
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pregresso intervento chirurgico alla vescica … Diagnosi: sospetta cistite
acuta …>>;
- copia valutazione psicologica redatta dalla dott.ssa E. C. in data 2
febbraio 2012: <<… i sintomi riferiti dalla paziente sono tutti ascrivibili ad
un intenso stato depressivo, di qui la diagnosi di disturbo depressivo
maggiore, ricorrente, grave, con manifestazioni ansiose, senza recupero
interepisodico, commista ad un Disturbo di ordine post-traumatico …>>;
Ho preso altresì visione della relazione medico-legale redatta dal dott.
C. GALIPO’ datata 10 febbraio 2012: <<…. Considerazioni medico-legali
…. Dall'attenta disamina della documentazione sanitaria, dall'anamnesi e
dall'esame obiettivo, si evince che la sig.ra B. B., a seguito del
comportamento gravemente imperito, negligente e imprudente dell'equipe
ostetrica dell'Ospedale di M., ha subito un grave danno all'apparato sessuale e
un grave danno alla psiche e alla sua esistenzialità.
Analizzando i dati emersi dalla documentazione sanitaria esibitami si
possono rilevare i seguenti profili di responsabilità:
1) L'indicazione all'intervento d'isterectomia, stante l'anamnesi e le
evidenze operatorie non sembra corretto e soprattutto necessario: l'utero non
era di dimensioni tali da consigliarne l'asportazione e, alla luce della
regolarità del ciclo e della epoca della ultima mestruazione di due mesi
antecedenti, il ciclo non appariva affatto metrorragico e tale non veniva mai
riferito nei due antecedenti ricoveri; il presunto grave stato di fibromatosi
non generava disturbi urinari che, nell'ipotesi di un aggravamento, poteva
consigliare l'intervento poi attuato.
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Neanche evidente uno stato anemico conseguito alla postulata
endometrite emorragica. Si osserva che in occasione del ricovero del
2.11.2009, effettuato nello stesso Ospedale e Divisione, veniva effettuato un
esame ecografico pelvico da parte del Dott. R., che poi avrebbe partecipato al
contestato intervento di isterectomia, che non evidenziava stati patologici a
carico dell'utero e degli annessi tali da poter giustificare in seguito
l'isterectomia ed annessiectomia destra.
Il quadro definito "endometrite emorragica", potrebbe attribuirsi agli
esiti della revisione strumentale del 25.4.2010
2) L'informativa ed il consenso risulta gravato da un vizio di forma:
con due grafie diverse si indicavano due diverse situazioni patologiche;
carente la informativa sulle terapie alternative e si garantiva la conservazione
degli annessi. Perciò si configura una inadempienza contrattuale.
3) L'intervento di annessiectomia destra non risulta motivato o
giustificato da una necessità chirurgica, all'esame istologico tale ovaio
risultava esente da patologie, stante l'età di anni 41 all'epoca dei fatti, si
genera così un significativo rischio di menopausa precoce.
4) L'intervento di isterectomia totale è stato condotto con tecnica
imperita, laddove non risulta essere un intervento di particolare rilievo e non
vennero descritte difficoltà alcune, tanto da generare una fistola vescicovaginale ed una grave sindrome aderenziale pelvica. Come evidenziato dalla
descrizione dell'intervento riparatore di fistola vescico-vaginale, la fase di
scollamento dell'utero dalla vescica generò un esteso esito cicatriziale indice
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di difetto di tecnica chirurgica, la genesi della fistola risulta peraltro gravata
da tecnica poco prudente e perita.
Considerazioni conclusive :
Quanto su considerato ha prodotto alla sig.ra B. danni gravi alla salute
che si possono riassumere:
1) Isterectomia con annessectomia destra (non necessari) a cui
consegue incapacità di procreare e deficit funzione ovarica;
2) Sindrome aderenziale pelvica;
3) Esito cicatriziale cutaneo da accesso chirurgico ombelico-pubico;
4) Dispareunia per gli esiti della fistola vescico-vaginale;
5) Urge incontinence per ridotta compliance vescicale quale esito di
riparazione fistola V-Ve di esito aderenziale pelvico;
6) Tendenza al cedimento del pavimento pelvico, quale esito
dell'isterectomia del successivo intervento di riparazione della fistola V-V.
L'esame ex post dell'iter clinico della sig.ra B. evidenzia come a causa
della condotta imperita e negligente dell'equipe ostetrica, necessitò di un
maggior periodo cure riabilitative così suddivisibile:
- I.T.A.: gg. 60 (sessanta);
- I.T.P. al 50% : gg. 30 (trenta);
Allo stato attuale la sig.ra risulta affetta da "esiti di inutile intervento
di istereroannessiectomia dx" che, per la loro persistenza a distanza di circa
2 anni dal trauma subito, sono da considerare a carattere permanente. Essi
consistono in:
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1 - Grave danno all'apparato sessuale da inutile isteroannessiectomia
dx che ha causato fistola vescico-vaginale e conseguente urge incontinence,
dispareunia, danno estetico, sindrome aderenziale e cistiti ricorrenti
(valutabile nella misura del 35%);
2 - Disturbo Depressivo Maggiore, ricorrente, grave, senza
manifestazioni psicotiche, con manifestazioni ansiose, senza recupero interepisodico (F33.1) commista ad un Disturbo Post Traumatico da Stress,
moderato ad andamento cronico (valutabile nella misura del 20-30°o).
La riduzione della validità psico-fisica della perizianda, in relazione
allo stato anteriore, determina un danno biologico permanente, valutato
secondo criteriologia Medico Legale di analogia e proporzionalità e con
riferimento ai Baréme della R.C., valutabile nella misura non inferiore al 5055% (cinquanta-cinquantacinque).
CONCLUSIONI MEDICO LEGALI
Dall'attenta
disamina
della
documentazione
sanitaria,
dall'anamnesi e dall'esame obiettivo, si evince che la sig.ra B. B., a
seguito
del
comportamento
gravemente
imperito,
negligente
e
imprudente dell'equipe ostetrica dell'Ospedale di M., ha subito un grave
danno all'apparato sessuale e un grave danno alla psiche e alla sua
esistenzialità.
DANNO NON PATRIMONIALE:
- INVALIDITÀ' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 60 (sessanta);
- INVALIDITÀ ' TEMPORANEA PARZIALE al 55%: gg. 30
(trenta).
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-
INVALIDITÀ
PERMANENTE:
50-55%
(cinquanta-
cinquantacinque).
- SOFFERENZA MORALE: in considerazione del lungo periodo di
malattia, i disagi psico-fisici (sofferenza) massimi nel periodo interventi e
attualmente presenti e aggravati dalla patologia psichica, la valutazione di
tale danno morale si ritiene congrua nella misura non inferiore all’80% del
valore economico del danno biologico globale accertato …>>;
- copia valutazione psicologica redatta dalla dott.ssa E. C. datata 2
febbraio 2012: <<…è da sottolineare che il disturbo depressivo maggiore
diagnosticato alla signora B. rientra nelle …. Sindromi gravi … che
comportano un grave pregiudizio con limitazione significativa alle attività
precedenti …. >>;
.- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 20 aprile 2012:
<<… diagnosi: attacco di panico …>>.
Allo stato attuale la perizianda lamenta costante sintomatologia
dolorosa addomino-pelvica con ricorrenti cistiti nonché marcata astenia
psico-fisica ed attacchi di panico. Lamenta altresì marcate note d’ansia
incentrate sulla vicenda psico-traumatizzante patita e sulle relative sequele
invalidanti, vissute come ingiuste, in specie per quelle conseguenti alla
menomazione patita e alla consapevolezza di non poter più procreare.
Lamenta altresì difficoltà durante i rapporti sessuali per dolenzia diffusa in
sede pelvica e vaginale.
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L'esame obiettivo mostra soggetto in apparenti buone condizioni
generali.
L'esame dei principali organi ed apparati clinicamente esplorabili è
indifferente ai fini della presente indagine.
L'esame distrettuale fa rilevare quanto segue:
esito cicatriziale chirurgico, sotto ombelico pubico della lunghezza di
19 cm e diastasato per 0.4 mm, ipo-disestesico, ben epitelializzato.
Riferita diffusamente dolente la palpazione profonda dell’addome.
Non apprezzabili masse aderenziali alle manovre semeiologiche
praticate.
Durante il colloquio la perizianda appare vigile e collaborante; il tono
dell’umore appare tuttavia orientato verso le polarità negative e
l’ideazione incentrata sulla vicenda psico-traumatizzante patita
responsabile dell'impossibilità di realizzare un’altra gravidanza,
evento voluto e desiderato ancora dalla perizianda stessa e delle
difficoltà persistenti durante i rapporti sessuali.
Sulla base di quanto sopra riferito, in ordine ai quesiti postimi è
possibile formulare le seguenti
considerazioni medico-legali conclusive:
che tuttavia non possono prescindere da un opportuno e sintetico commento
preliminare, riguardante lo studio della documentazione sanitaria, e da alcune
riflessioni inerenti alla responsabilità professionale in ambito medico.
La complessità della documentazione di interesse clinico e medico-
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legale ed il suo ruolo di elemento quantomeno prevalente, per la
formulazione di un motivato parere da parte del sottoscritto CTU, ha reso
indispensabile far precedere la discussione da una ampia sintesi della stessa,
naturalmente sfrondata da ogni dato soggettivo di valutazione, che avesse il
pregio di non tralasciare momenti tecnici che successivamente potrebbero - in
ipotesi e non solo in ipotesi - divenire essenziali per un corretto giudizio.
Esaurite queste brevi riflessioni iniziali, è ora possibile entrare nel
merito della questione che è stata sottoposta allo scrivente, nell'ambito dei
quesiti formulati dall'Ill.mo G.I., e nella assoluta necessità di un articolato e
motivato parere tecnico, non si potrà naturalmente prescindere dallo stato
anteriore del soggetto e da una approfondita ricostruzione dei fatti, così come
succedutisi, prima, durante e dopo il ricovero avvenuto presso il P.O. di M. in
data 11 maggio 2010, con diagnosi di uscita di: <<Leiomioma dell’utero,
non specificato>>.
Per quanto attiene allo stato anteriore del soggetto, vi è da dire che
dalla documentazione versata in atti, si apprende di un pregresso aborto
spontaneo avvenuto il 24 aprile 2010, trattato il giorno successivo mediante
intervento di dilatazione e raschiamento. Da tale epoca in poi la signora B.
B., non riferisce particolari sanguinamenti né gli stessi vengono rinvenuti,
come dato anamnestico, nella cartella relativa ai precedenti e al successivo
ricovero.
Successivo ricovero che si rese necessario, a dire della perizianda, per
un controllo di routine rispetto al pregresso intervento chirurgico di revisione
della cavità uterina.
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La periziata ebbe difatti a ricoverarsi presso il P.O. di M., in data 11
maggio 2010, ove veniva sottoposta, il giorno successivo, ad intervento
chirurgico di Laparoisterectomia
totale + annessiectomia destra +
asportazione cisti paraovarica sinistra.
Nei giorni seguenti alla dimissione la perizianda stante l’insorgenza
di dolori addominali e perdita di urina, si sarebbe recata nuovamente a visita
dal dott. C. (chirurgo operatore), il quale l’avrebbe rassicurata su tale
questione, prescrivendole terapia antibiotica.
Dopo circa venti giorni di cure, notando che la situazione clinica non
migliorava, la perizianda si ricovera nuovamente presso il P.O. di M. ove,
veniva diagnosticata una “fistola vaginale” ed ove veniva altresì eseguito
intervento chirurgico di “uretrocistoscopia” per la riparazione della fistola
stessa.
A questo punto, al fine di consentire all’Ill.mo G. I. di comprendere al
meglio le problematiche oggetto di discussione, appare doveroso riportare
una breve sintesi sulla patologia diagnosticata dai suddetti sanitari nel
ricovero dell’11.5.2010.
I leiomiomi uterini sono i tumori pelvici più comuni nelle donne, e
perciò, sono responsabili di un gran numero di isterectomie. L'isterectomia
tuttavia dovrebbe esser presa in considerazione solo in pazienti che non
desiderano figli in futuro. Altrimenti, il trattamento chirurgico che preservi la
fertilità (mioectomia) è possibile nella maggior parte delle pazienti. La
decisione di eseguire un'isterectomia per fibromiomatosi è generalmente
basata sulla necessità di trattare i sintomi - sanguinamento uterino anormale,
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dolore o pressione pelvica. Altre indicazioni all'intervento includono un
rapido aumento di volume dell'utero, compressione ureterale, o crescita dei
miomi dopo la menopausa. I dati disponibili, quindi, suggeriscono
decisamente che l'isterectomia per leiomiomatosi dovrebbe essere presa in
considerazione solo in pazienti sintomatiche che non desiderano essere fertili
in futuro".
Secondo Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, edizione 2001, volume
2, si evidenzia nell'isterectomia l'intervento in caso di sanguinamenti cronici
persistenti, che non rispondono alle terapie mediche, " l'isterectomia è
soprattutto indicata nelle pazienti con più di 40 anni che non desiderano
gravidanze o che, per motivi vari, non possono fare terapia contraccettiva e
soprattutto quando si associano lesioni preneoplastiche (iperplasia atipica
dell'endometrio) od altre significative patologie pelviche (endometriosi ecc.).
In conclusione le modalità di trattamento di un sanguinamento uterino
anomalo debbono essere modulate sulla base dell'età della paziente,
dell'intensità del sanguinamento, delle condizioni generali della paziente e del
fatto che il sanguinamento si verifichi nel corso di cicli ovulatori o anovulari.
In caso di sanguinamento acuto molto intenso, associato a grave stato di
compromissione delle condizioni ematologiche della paziente, il trattamento
di scelta è quello chirurgico e consiste nell'esame della cavità uterina.
Nell'ambito dell'attività diagnostica, al fine di individuare la forma di
trattamento migliore per il caso specifico, oltre all'ecografia occorre quindi
procedere anche con l'isteroscopia "mezzo diagnostico più affidabile al fine
di escludere, in presenza di un sanguinamento uterino, la presenza di una
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patologia organica” e ancora "l'isterosonografia che tramite l'introduzione
nella cavità uterina nel corso di ecografia trans vaginale di soluzione salina o
di particolari mezzi di contrasto, permette di valutarne con maggiore
attendibilità la morfologia".
Trattamenti terapeutici alternativi all'isterectomia, sempre secondo
Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, edizione 2001, volume 2, sono i
progestinìci che grazie all'azione esercitata sull'endometrio ne inibiscono la
crescita intervenendo sulle perdite ematiche; una forma particolare di
somministrazione dei progestinici è caratterizzata dai dispositivi intrauterini
(IUD o spirale) medicati al progesterone o al levonorgestrel. In questo caso
l'azione si esplica localmente e direttamente sull'endometrio, dopo alcuni
mesi la riduzione del sanguinamento mestruale è marcata e talora si può
arrivare all'amenorrea, quindi all'interruzione dei cicli mestruali, trattamento
particolarmente indicato nei casi di sanguinamento ribelle ad altre terapie ed
in soggetti con patologie croniche.
Altri trattamenti medici alternativi all’isterectomia sono l’utilizzo di
estrogeni, estro progestinici orali, inibitori delle prostaglandine (FANS),
antifibrinolitici. Altro trattamento chirurgico alternativo e ad invasività
minore rispetto all’isterectomia e quindi legato a minori rischi di effetti
collaterali e che comunque mantiene l’utero con possibilità di future
gravidanze, è l’ablazione endometriale per via isteroscopica.
Tornando al caso di specie, almeno documentalmente, non si
rivengono clinicamente e strumentalmente quei sintomi e rilievi, quali il
sanguinamento uterino anormale, dolore o pressione pelvica, rapido aumento
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di volume dell’utero, compressione ureterale che - soprattutto in ragione di
un soggetto ancora fertile e desideroso di ulteriori gravidanze giustificassero un intervento così demolitivo quale quello effettuato dai
sanitari presso l’Ospedale di M..
Peraltro, l’intervento, che non può essere annoverato tra quelli
ascrivibili alla “speciale difficoltà” di cui all’art. 2236, per quella tipologia di
struttura,
non fu eseguito correttamente, tanto da generare un tramite
fistoloso vescico-vaginale, che richiese un successivo intervento chirurgico
ripartivo.
E ancora, neanche il consenso informato, presente in cartella, così
come si dirà di seguito, presenta quei requisiti necessari previsti in tali
fattispecie.
E dunque, nel caso in questione, non emergono dubbi circa l’errata
indicazione all’intervento chirurgico, ne tantomeno dubbi circa le
conseguenze ad esso riconducibili.
Non intendiamo certo introdurre, a questo punto, argomenti di natura
giuridica che, ovviamente, non sono di competenza del CTU, il quale,
tuttavia, deve possedere adeguata conoscenza del contesto giuridico attuale
perché il suo contributo alla formazione della prova sia sintonico agli
orientamenti maturati nel diritto vigente.
Nel caso in oggetto si verte in ambito di responsabilità medica
contrattuale per la quale la giurisprudenza di legittimità ha ormai
univocamente affermato una particolare ripartizione dell'onere probatorio,
ritenendo spettare a parte attrice la prova del danno e del nesso causale tra il
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trattamento medico e l'assenza della "speciale difficoltà" della prestazione
d'opera. Spetta quindi, con inversione dell'onere probatorio, alla parte
convenuta dimostrare di aver fatto tutto il possibile per adempiere alla propria
obbligazione.
Il percorso peritale, guidato dai quesiti, deve dunque accertare
anzitutto la sussistenza di un danno, che in questo caso è di chiara evidenza
poiché attualmente la perizianda presenta gli esiti di isterectomia con
annessiectomia destra consistenti nell’ impossibilità alla procreazione, deficit
della funzione ovarica, dispareunia, incontinenza urinaria e
un rilevante
disturbo post traumatico da stress oramai cronicizzatosi ed intimamente
correlato alle sequele invalidanti patite in conseguenza della malpractice
sanitaria.
Inoltre, al solo scopo di fornire elementi utili da porre alla attenzione
dell'Ill.mo G.I., in relazione al consenso informato, si puntualizza come
all'interno della cartella clinica allegata in atti è stato rinvenuto il consenso
informato ove veniva garantita la conservazione degli annessi.
Sulla tematica, la dottrina medico-legale più accreditata è tutta
concorde nel ritenere, sin a partire dagli anni ottanta, che il paziente, da
"oggetto" di scelte terapeutiche altrui, diviene oggi soggetto decisionale
autonomo cui spetta il diritto di essere pienamente e correttamente informato,
nonché di scegliere liberamente il proprio destino quanto a salute ed integrità
fisica. La nuova centralità riconosciuta alla volontà ed ai diritti del paziente fa
sì che non si possa più ragionare in termini di potestà di cura del medico
quanto, piuttosto, in chiave di servizio al paziente e di collaborazione con
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quest'ultimo per la miglior tutela del suo diritto fondamentale alla salute.
Anche le recenti acquisizioni in materia di consenso all'atto sanitario
si inseriscono, dunque, nel solco della evoluzione del regime di responsabilità
- civile e penale - del medico, nel senso del maggior rigore nei confronti del
professionista, che vede erosi i propri antichi e consolidati privilegi. Un dato
certo emergente dal dibattito in corso sulla tematica è rappresentato dal
superamento della questione concernente la fonte di legittimazione
dell'attività medica, ricercata in passato, nelle scriminanti codificate del
consenso dell'avente diritto (art. 50 c.p.) o dell'esercizio di un diritto (art. 51
c.p.), oppure individuata direttamente nell'alto valore etico e sociale dell'arte
medica e nella meritevolezza dei fini perseguiti dalla stessa. L'opinione oggi
prevalente invece ritiene che il consenso al trattamento sanitario costituisca
condicio sin qua non del lecito esercizio dell'attività medica in quanto
espressione del fondamentale diritto individuale all'autodeterminazione in
relazione alla salute, desumibile dal disposto degli articoli 2, 13 e 32 della
Costituzione.
In linea generale l'imprescindibilità del consenso ai fini della liceità e
della legittimità di qualsiasi trattamento sanitario discende dunque,
direttamente dal dettato costituzionale, fornito, sul punto, di immediata
portata precettiva.
L'acquisita consapevolezza del rango costituzionale del diritto
all'autodeterminazione della persona in relazione alla sfera della propria
salute ha condotto parte della giurisprudenza anche di legittimità, a ravvisare
gli estremi di fattispecie delittuose particolarmente gravi nella condotta del
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medico che abbia agito in assenza di valido consenso. Specie con riguardo al
trattamento medico-chirurgico, cui inerisce una maggiore invasività rispetto
ad ogni altro trattamento sanitario, si è ritenuto che le alterazioni dell'integrità
psico-fisica del paziente, pur finalizzate alla cura della sua patologia ma non
validamente assistite dal consenso dello stesso, possano configurare
molteplici fattispecie di reato, dal delitto di violenza privata a quello di
lesioni personali (V. Trib. Palermo, 25 luglio 2001, in Giur. merito, 2002,
506; Trib. Milano, 21 luglio 2000, in Rass. dir. farm., 2001, 261; Cass. pen.
sez. V, 13 maggio 1992, in Riv. it. med. leg., 1993, 460, con nota di
Rodriguez; Cass. pen. sez. V, 21 aprile 1992, in Riv. pen., 1995, 1461, con
nota di Galanti).
Pertanto in sintesi si può giungere alle seguenti conclusioni:
1) la patologia da cui risultava affetta la perizianda non necessitava
dell’intervento chirurgico così come effettuato dai sanitari del
P.O. di M. il 12 maggio 2010;
2) l’intervento chirurgico testè menzionato (12 maggio 2010) non fù
effettuato secondo le regole dell’arte.
3) in rapporto causale alla malpractice sanitaria conseguente
all’intervento chirurgico del 12.05.2010 ebbero a residuare gli
esiti di isterectomia con annessiectomia destra consistenti nell’
impossibilità alla procreazione, deficit della funzione ovarica,
dispareunia, incontinenza urinaria e un rilevante disturbo post
traumatico da stress oramai cronicizzatosi ed intimamente
correlato alle sequele invalidanti patite.
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4) L'incapacità temporanea assoluta conseguente all'iter clinico
sfavorevole derivato da malpractice sanitaria può essere
ragionevolmente valutata in giorni 30, l'incapacità temporanea
parziale al 50% in altrettanti 30 giorni.
L'invalidità permanente, in termini di danno biologico e d’insieme
considerata, ascrivibile a malpractice sanitaria, può essere ragionevolmente
valutata nell'ordine del QUARANTACINQUE PER CENTO DELLA
TOTALE.
Il C.T.U.
Prof. Dott. M. A.