pag. 306-309

© Springer-Verlag 2002
Pathologica (2002) 94:306-309
CASO CLINICO
A. Gurrera · E. Vasquez · S. Grasso · A. Iuppa · G. Magro
L’utero nel maschio: sindrome da persistenza del dotto del Müller.
Descrizione di un caso e considerazioni embriologiche
Uterus in a male: persistent mullerian duct syndrome. Report of a case with
embryological considerations
Riassunto Descriviamo un caso di sindrome da persistenza
del dotto del Muller, riscontrata casualmente in un uomo di
79 anni. Il caso era caratterizzato dalla presenza di una massa retroperitoneale che presentava una morfologia simil-uterina, con un corpo, una portio rudimentale ed un canale centrale rivestito da epitelio monostratificato, in parte cubico, in
parte cilindrico ciliato, simile all’epitelio celomatico embrio-fetale. Tale sindrome, pur essendo un disordine disembriogenetico dello sviluppo del sistema urogenitale, può essere asintomatica e diagnosticata soltanto in età avanzata,
come nel presente caso durante un intervento di ernioplastica. Descriviamo inoltre brevemente la regressione del dotto
del Müller nel maschio, focalizzando l’attenzione sugli
aspetti morfologici che la caratterizzano, studiati da un’ampia collezione personale di embrioni e feti umani, al fine di
comprendere le basi patogenetiche della presenza di “utero”
in un maschio senza anomalie sessuali geno-fenotipiche.
Parole chiave Dotto del Müller • Regressione • Utero •
Maschio
Key words Mullerian duct • Regression • Uterus • Male
Introduzione
La sindrome da persistenza del dotto del Müller è una rara forma di pseudoermafroditismo maschile caratterizzata dalla presenza di utero in individui con genotipo XY e normale fenotipo maschile. È un disordine geneticamente determinato, a trasmissione autosomica recessiva, dovuto alla mancanza dell’ormone anti-mulleriano che, prodotto dalle cellule di Sertoli, determina, durante le prime fasi dello svilluppo embrionale, la
regressione del dotto paramesonefrico di Müller. La mancanza di tale ormone può essere dovuta sia ad un difetto di sintesi che ad una mancata azione a livello recettoriale. In letteratura sono descritti circa 100 casi di sindrome da persistenza del
dotto del Müller, riportati come singole segnalazioni [1].
Caratteristicamente la sindrome si può associare a criptorchidismo unilaterale o bilaterale. In tale evenienza, le strutture
mulleriane si presentano posizionate nel canale inguinale insieme al testicolo, condizione conosciuta come hernia uteri inguinalis [2]. Si possono associare altri disordini dell’apparato
urogenitale [3], quali l’ipospadia, l’ipoplasia prostatica, l’ectopia testicolare [4, 5], le cisti retrovescicali, l’epididimo soprannumerario e, più raramente, tumori testicolari [2], seminomatosi [6, 7] e non seminomatosi, talora bilaterali [8, 9].
Storia clinica
A. Gurrera • E. Vasquez • S. Grasso • A. Iuppa • G. Magro ()
Dipartimento F.G. Ingrassia,
Sezione di Anatomia Patologica, Università di Catania,
Via S. Sofia 87, I-95123 Catania, Italia
e-mail: [email protected]
Tel.: +39-095-256024
Fax: +39-095-256023
Descriviamo un caso di sindrome da persistenza del dotto del
Müller riscontrata casualmente in corso di intervento di ernioplastica in un uomo di 79 anni. Clinicamente, il paziente riferiva una tumefazione inguinale da circa 15 anni, di consistenza duro-elastica alla palpazione, parzialmente riducibile. Fu,
quindi, sottoposto ad intervento di ernioplastica, nel corso del
quale, in concomitanza all’ernia inguinale da scivolamento, fu
evidenziata una voluminosa massa retroperitoneale, posiziona-
A. Gurrera et al.: L’utero nel maschio
ta in fossa iliaca destra, che si impegnava nel canale inguinale
omolaterale. La massa fu isolata dal cul di sacco peritoneale ed
asportata insieme al testicolo e al funicolo omolaterali.
Anatomia patologica
Macroscopicamente, il pezzo operatorio delle dimensioni di
cm 8×8×7 aveva una forma simil-uterina con una portio ru-
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dimentale, in cui si poteva riconoscere un canale centrale di
6 cm di lunghezza, e con un corpo ovoidale che si continuava con una parte nodulare (Fig. 1a). Al taglio la massa mostrava un aspetto leiomiomatoso e contraeva rapporti con i
tessuti paratesticolari, ma non con il testicolo che appariva
normoconformato e di 4 cm di diametro massimo.
Istologicamente la massa era costituita da tessuto muscolare liscio maturo di aspetto simil-miometriale (Fig. 1b).
Il canale centrale, descritto macroscopicamente, presentava
un rivestimento epiteliale, in parte cubico, in parte cilindri-
a
b
Fig. 1a Aspetto macroscopico
della neoformazione simil-uterina. C, corpo; N, porzione nodulare della massa; P, portio
con canale centrale; T, testicolo.
b Canale rivestito da epitelio cilindrico monostratificato con
formazioni micro-papillari e
sottostante parete leiomuscolare
simil-miometriale. Nell’inserto
dettagli cellulari dell’epitelio di
rivestimento.
308
co ciliato, monostratificato. A tratti si evidenziavano formazioni micro-papillari, rivestite dal suddetto epitelio (Fig. 1b).
Il parenchima testicolare ed il funicolo non presentavano alterazioni patologiche di rilievo. Non si riscontravano anomalie dell’apparato urinario. Sulla base del reperto anatomopatologico veniva posta diagnosi di sindrome da persistenza
del dotto del Müller. La determinazione del cariotipo evidenziava un normale genotipo maschile (46XY). Il paziente
presentava normale virilizzazione con caratteri sessuali secondari normosviluppati. I livelli sierici di testosterone erano nei limiti della norma.
A. Gurrera et al.: L’utero nel maschio
senchima sono evidenze a favore dell’ipotesi che il celoma
formi il mesenchima perimulleriano e, quindi, partecipi alla
regressione del dotto del Müller [10], oltre che alla sua formazione. Infatti, dopo la condensazione mesenchimale sotto
forma di una cuffia cellulare periduttale, si assiste al distacco del dotto del Müller dal mesenchima circostante (Fig. 2b)
a
Discussione
Lo pseudoermafroditismo maschile è un disordine disembriogenetico caratterizzato dalla presenza, in individui con
normale genotipo maschile XY, di testicoli normoconformati e normosviluppati e di genitali interni ed esterni di tipo
femminile, spesso rudimentali. Esistono varie forme di pseudoermafroditismo maschile, eziologicamente differenti, quali le sindromi adreno-genitali, la sindrome da femminilizzazione testicolare, alcune forme di ipospadia, la sindrome da
incompleta femminilizzazione testicolare e la sindrome da
persistenza del dotto del Müller, condizione quest’ultima, conosciuta anche con il termine di hernia uteri. Tale sindrome,
geneticamente determinata, a trasmissione autosomica recessiva, è caratterizzata dalla presenza di strutture mulleriane,
utero e tube più o meno sviluppati, in individui con normale
genotipo e fenotipo maschile; essendo un disordine disembriogenetico, riconosce le proprie basi patogenetiche negli
stadi precoci dell’ontogenesi del sistema urogenitale.
Durante le prime fasi dell’ontogenesi, il sistema urogenitale è ambisessuale, contenendo i dotti genitali sia maschili
che femminili. Infatti, in embrioni umani di 7-8 settimane, in
corrispondenza del margine antero-laterale della cavità peritoneale, si trovano bilateralmente i cordoni uro-genitali, contenenti il dotto mesonefrico di Wolff in posizione mediale e
il dotto paramesonefrico di Müller disposto lateralmente,
quest’ultimo derivato da una invaginazione dell’epitelio celomatico. In embrioni di sesso femminile i due dotti paramesonefrici, fondendosi l’uno con l’altro danno origine, nella
loro parte craniale alle tube uterine, nella parte centrale all’utero e nella parte caudale alla porzione superiore della vagina. Negli embrioni di sesso maschile, invece, i dotti del
Müller, sotto l’azione dell’ormone anti-mulleriano, prodotto
dalle cellule di Sertoli, vanno incontro a completa regressione. Tale evento si accompagna ad una condensazione attorno
al dotto di Muller del mesenchima perimulleriano, le cui cellule mostrano un profilo immunofenotipico identico (citocheratine 8, 18, 19 e vimentina positive) alle cellule del sovrastante epitelio celomatico [10] (Fig. 2a). La presenza di
una membrana basale celomatica (evidenziabile con collagene IV e laminina) frammentata e la presenza di cellule celomatiche che si distaccano dal celoma verso il sottostante me-
b
c
Fig. 2a Cordone urogenitale di sesso maschile alla VIII settimana
di sviluppo. La colorazione immunoistochimica per le pan-citocheratine mostra che soltanto le cellule mesenchimali perimulleriane esprimono fenotipo epiteliale e sembrano distaccarsi dal sovrastante epitelio celomatico. W, dotto di Wolff; M, dotto di Müller.
Cordone urogenitale di feto di sesso maschile alla XII settimana di
sviluppo. La colorazione con collagene IV evidenzia b il distacco
del dotto del Müller dal mesenchima circostante (frecce) e c la dissoluzione della membrana basale e dell’epitelio del dotto del
Müller. W, dotto di Wolff; M, dotto di Müller
A. Gurrera et al.: L’utero nel maschio
e subito dopo, alla dissoluzione della sua membrana basale e
quindi della sua componente epiteliale [10] (Fig. 2c). In tutte quelle condizioni in cui si verifica la mancanza dell’ormone anti-mulleriano [11, 12], si determina la sindrome da
persistenza del dotto del Müller caratterizzata, proprio dalla
mancata regressione dei dotti paramesonefrici e quindi, dalla
persistenza delle strutture da essi derivate, tube e utero, variamente sviluppati. La fisiopatologia di tale sindrome è piuttosto complessa. Sono state identificate numerose mutazioni
geniche [13], trasmesse in maniera autosomica recessiva, responsabili o di una mancata sintesi dell’ormone o di una
mancata azione a livello del suo recettore [14], una
serina/treonina chinasi, appartenente alla famiglia dei trasforming growth factor-beta (TGF-β) [15]. Nel caso da noi
descritto, come in quelli già riportati in letteratura, la produzione di testosterone è nella norma e il paziente presenta una
normale virilizzazione. Nonostante la sindrome da persistenza del dotto del Muller sia un disordine disembriogenetico, la
cui patogenesi è da riportare ad alterazioni dello sviluppo del
sistema uro-genitale, il presente caso sottolinea come tale patologia possa essere diagnosticata, come reperto occasionale,
soltanto in età avanzata. Il caso non presentò particolari problemi diagnostici, in quanto la massa evidenziata aveva una
configurazione simil-uterina con un canale centrale che complessivamente ben ricordava la normale morfologia dell’utero. L’esame istologico, evidenziando una parete leiomuscolare simil-miometriale ed un rivestimento epiteliale monostratificato, in parte cubico, in parte cilindrico, del canale centrale, simile all’epitelio celomatico, confermò il sospetto macroscopico di struttura simil-uterina. Tuttavia, in alcuni casi,
il possibile riscontro di strutture mulleriane più rudimentali o
dismorfiche, quali ad esempio un utero bicorne [16] o l’eventuale associazione con altri disordini dell’apparato urogenitale, potrebbero rendere potenzialmente difficile l’interpretazione diagnostica, se non si considera la natura disembriogenetica delle lesioni esaminate.
Ringraziamenti Gli Autori ringraziano Antonella Corsaro e Rosa
Angela Castelli per l’eccellente supporto tecnico.
Summary We describe a case of persistent mullerian duct
syndrome incidentally found in a 79-year-old man. It was
characterized by the presence of a uterus-like retroperitoneal mass composed of an ovoidal corpus and rudimental
portio with a central lumen. Histologically, the mass was
leiomyomatous in nature, closely resembling myometrium,
while the central lumen was lined by a monolayer of ciliated cuboidal to columnar epithelium similar to embryo-fetal
celomatic epithelium. Although this is a dysembryogenetic
syndrome due to the lack of regression of the mullerian duct,
it may be incidentally discovered in elderly patients, as in
the present case during hernioplastic surgery. We also
briefly discuss the regression of mullerian duct, focusing on
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morphological features observed in a large collection of human embryos and fetuses, in order to better understand the
pathogenesis of a “uterus” in a male without evidence of
sexual abnormalities.
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