Ruolo giuridico del medico e consenso informato del paziente

Lezione 3.: Ruolo giuridico del medico e consenso
informato del paziente
3 novembre 2009
Prof. Paolo Danesino
Dipartimento di Medicina Legale
“Antonio Fornari”
STORIA DELLA MEDICINA LEGALE
EGIZI: 2780 aC. Papiri :impiccati,sopralluoghi,visite
fiscali.
SUMERI 2500 aC.:aborto , lesioni personali
codice di Hammurabi (1728 a.C.)
ITTITI 1460 aC. :aborto,strupro,omicidio, risarc.
del danno
ASSIRI 1112 a.C : codice severissimo per la ricerca
della prova del reato
EBREI 1000 aC : precetti morali (deontologia)
INDIANI 500 a.C. Codice Manù :simulazioni di
malattia
GRECI: IPPOCRATE codice deontologico
ROMANI:culla del Diritto: Leggi e codici (Lex Aquilia :
punivano i medici responsabili della morte di un loro
assistito. Medico-legale dell’epoca interveniva a verificare
le cause della morte (Antistio/Cesare Augusto )
Medio Evo: dal 1200 il medico interviene nel processo
(pareri giurati di medici per il riconoscimento di ferite,
violenze in genere.) Accertamento tecnico preventivo di
oggi (ATP)
CINA 1204-1247 trattato di m. l. ( Shi-Yang-Lu)
PARE’(1575) -INGRASSIA (1578) -CODRONCHI (1597)
ZACCHIA (1612 ) Quaestiones medico-legales
Rivoluzione industriale :Ramazzini : de morbis artificium
diatriba
LOMBROSO (1835-1908).
MEDICINA LEGALE
MEDICINA LEGALE PENALISTICA
OSTETRICIA
FORENSE
ODONTOIATRIA
“
SESSUOLOGIA
“
PSICOPATOLOGIA
“
TRAUMATOLOGIA
“
MEDICINA LEGALE CIVILISTICA
MEDICINA LEGALE CANONISTICA
MEDICINA LEGALE ASSICURATIVA / PENSIONISTICA
MEDICINA LEGALE MILITARE
MEDICINA GIURIDICA: CONTRIBUISCE ALLA FORMAZIONE
DI NUOVE LEGGI AFFINCHE’ LE NUOVE LEGGI SI
ADEGUINO AI PROGRESSI DELLE SCIENZE BIOLOGICHE
MEDICINA FORENSE :APPLICAZIONE PRATICA DELLE
NOZIONI MEDICHE NECESSARIE A RISOLVERE CASI
CONCRETI DELLA ATTIVITA’ GIUDIZIARIA
A CHI FACCIAMO
RIFERIMENTO?
• COSTITUZIONE
• CODICE PENALE
• CODICE DI PROCEDURA PENALE
• CODICE CIVILE
• CODICE DI PROCEDURA CIVILE
• CODICE DEONTOLOGICO
QUANDO SI PUO’ FARE IL
MEDICO?
• LAUREA
• ESAME DI STATO
• ISCRIZIONE ALL’ORDINE
• SPECIALITA’:
RADIOLOGI/ANESTESISTI
•
PROFESSIONE
INTELLETTUALE
• La medicina è un’arte
• Solo nella relazione clinica l’arte può
esprimersi
• La medicina è una professione
intellettuale ( ART 2229 c.c.)
DISCREZIONALITA’
• NON OBBLIGO DEL RISULTATO MA
OBBLIGO DEI MEZZI
IN CHE MODO SI PUO’ ESSERE
MEDICI
• PUBBLICO UFFICIALE (357 CP)
• INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO
(358 CP)
• ESERCENTE SERVIZIO DI PUBBLICA
NECESSITA’ (359 CP)
• LIBERO PROFESSIONISTA
ESERCENTE UN SERVIZIO DI
PUBBLICA NECESSITA’
• OGNI MEDICO REGOLARMENTE
ABILITATO CHE ESERCITI LA
PROFESSIONE
INCARICATO DI PUBBLICO
SERVIZIO
• Medico che svolge la propria attività
nel contesto del SSN ( dipendente ,
convenzionato , incaricato)
PUBBLICI UFFICIALI
• I MEDICI CHE SVOLGONO LA PROPRIA
ATTIVITA‘ NELL’AMBITO ED ALLE
DIPENDENZE DELLO STATO ( medici della
Polizia,sanità militare, amministrazione
penitenziaria, sanità
marittima,aerea,ferrovie, medici di
frontiera,dipendenti ministero
salute,medici di Enti previdenziali,medici
universitari o di altre amministrazioni )
Ricetta: prescrizione di farmaci
o di preparati galenici
• Ricetta non ripetibile: utilizzabile una sola
volta , validità trenta giorni
• Ricetta ripetibile:valida tre mesi; acquisto
non più di cinque volte
• Ricetta limitata:solo su prescrizione
ospedaliera.
• Ricetta di emergenza:malattie croniche:
assunzione non può essere rimandata oltre
le 24 ore (notte - fine settimana).
• Va redatta su carta intestata o su ricettario
Come si compila una ricetta
C
• Carta Intestata
• Data
H
•
• Nome Del Paziente
I
•
A
• Nome Del Farmaco (Commerciale o
Attivo)
R
•
• Posologia -via di somministrazione
• Firma
A
Principio
TERAPIA FARMACOLOGICA
• RAPPORTO RISCHIO- BENEFICIO
• PRIMUM NON NOCERE
• ALLERGIE
• IDIOSINCRASIA
• MANOVRE RIANIMATORIE
CERTIFICATO
OBBLIGO DI CERTIFICARE
Certus facere
Certificare vuol dire affermare con certezza
Attestazione di un fatto di natura tecnica destinato
a provare la verità
IL CERTIFICATO VIENE RILASCIATO , NELLA MAGGIOR
PARTE DEI CASI , SU RICHIESTA DELLA PERSONA
ASSISTITA
CERTIFICATI OBBLIGATORI PER IL MEDICO
CERTIFICATI OBBLIGATORI PER IL PAZIENTE
CERTIFICATI FACOLTATIVI:su richiesta
della persona assistita
REFERTO (ART 365 CP)
Chiunque , avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato
la propria assistenza o opera in casi che possono presentare
i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d’ufficio (224 c.p.),
omette o ritarda di riferirne all’Autorità indicata dall’art.361,
è punito con la multa fino a 1 milione
QUESTA DISPOSIZIONE NON SI APPLICA QUANDO
ESPORREBBE
LA
PERSONA ASSISTITA
A PROCEDIMENTO PENALE
Entro 48 ore o , in caso di pericolo nel ritardo , immediatamente
al P.M. o A.G.
QUANDO
DA CHI SI E’ STATI CHIAMATI
A CHI SI E ‘ PRESTATA ASSISTENZA
GENERALITA’
LUOGO
NOTIZIE CHE SERVONO A STABILIRE LE CIRCOSTANZE
DEL FATTO, I MEZZI CON I QUALI E’ STATO COMMESSO,
GLI EFFETTI CHE HA CAUSATO
SE PIU’ PERSONE HANNO PRESTATO LA LORO
ASSISTENZA NELLA MEDESIMA OCCASIONE, SONO
TUTTE OBBLIGATE AL REFERTO,
CON FACOLTA’
DI REDIGERE E SOTTOSCRIVERE UN
UNICO ATTO.
PRESTAZIONI A CARATTERE ASSISTENZIALE
ASSISTENZA : prestazioni tecniche a carattere continuativo
OPERA: prestazione occasionale e saltuaria
DELITTI: il medico non deve fare il poliziotto:
se è certo fa il referto
se ha dei dubbi è consigliabile fare il referto
se non ha elementi per ipotizzare un delitto non fa il referto
DELITTI PERSEGUIBILI DI UFFICIO
Il Medico , come ogni cittadino, non può addurre ,
a propria scusante, il fatto di non conoscere le leggi (art. 5 c.p.)
REATI
Delitti e contravvenzioni ,seconda delle diverse specie delle pene per
essi rispettivamente stabilite dal codice
Delitti: reclusione (15 g - 24 a) e della multa (10.000-10.000.000)
Contravvenzioni :arresto (5 g a 3 a) e ammenda (4.000-2.000.000)
DELITTI PERSEGUIBILI D’UFFICIO
delitti contro la vita (omicidio- istigazione al suicidio, infanticidio,
lesioni personali, omissione di soccorso, abbandono
di minore o di incapace
delitti contro l’assistenza famigliare (maltrattamenti ,
abuso di mezzi di correzione)
delitti contro la libertà personale ( violenza sessuale di GRUPPOinferiore ai 14 anni-genitore o tutore- PU-o incaricato P. S.se il fatto è connesso ad altro delitto
per il quale si deve procedere di ufficio
delitti contro la pietà dei defunti
ESIMENTI DEL REFERTO
• ESPORREBBE LA PERSONA ASSISTITA
A PROCEDIMENTO PENALE (Rissaduello-rapina-furto)
• PER SALVARE SE STESSO O UN
FAMIGLIARE (è lui che ha ferito)
Come va fatto un referto
• Carta intestata – data – da chi si è stati
chiamati- luogo-ora – generalità della
persona (se la si conosce) – tipologia delle
lesioni- ed eventualmente il mezzo che le ha
prodotte – giudizio prognostico circa<la
durata ed evoluzione dei postumi.
• firma
RAPPORTO
L’ATTO CON IL QUALE IL PUBBLICO
UFFICIALE E L’INCARICATO
DI PUBBLICO SERVIZIO ,DENUNCIANO
ALL’A.G. UN REATO
PERSEGUIBILE
D’UFFICIO DI CUI HANNO AVUTO NOTIZIA
NELL’ESERCIZIO OD A CAUSA DELLE
SUE FUNZIONI O DEL SERVIZIO
CONSENSO
• ART 32 COSTITUZIONE: La repubblica
tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della
collettività . . . . . . . . nessuno può essere
obbligato ad un determinato atto
sanitario se non per disposizione di
Legge. La Legge non può violare , in
nessun caso, i limiti imposti dal rispetto
della persona umana.
Consenso
• C. personale
• C. spontaneo
• C. consapevole cosciente ,in grado di
prendere decisioni)
• C. attuale
INFORMATO
C. implicito
C. limitato
C. allargato
Esimenti
• Adempimento di un dovere ( art 51 c.p.)
• Stato di necessità (art 54 c.p.)
• Consenso dell’avente diritto ( art 50 c,p.)
• Esporre la persona assistita a
procedimento penale
Casi particolari
• Persona incapace
• Bambino
• Richiesta di assistenza di minore
all’insaputa dei genitori
• Opposizione dei genitori alla scelta di
salute più vantaggiosa per il minore
• Richiesta di assistenza di minore all’insaputa
dei genitori : a) accertarsi dello stato di
maturità in relazione al problema; b) farsi
carico dell’asistenza solo se c’è questa
maturità ; c) se attivtà assistenziale medica ,
coinvolgere il medico ; d) avvisare il giovane
della decisione presa e fargli presente che
se i problemi di salute assumessero
caratteristiche tali da non poter essere
gestiti dal ragazzo si avviseranno i genitori
• Opposizione dei genitori alla scelta di salute
più vantaggiosa o opportune per il minore :
giudice tutelare
Cosa e’ il consenso
•Attestazione “scritta” che il
paziente ha compreso l’atto
diagnostico-terapeutico che verrà
eseguito e acconsente che questo
venga ad essere effettuato.
In tremila anni. . . .
• Dalla medicina paternalistica ( realizzare
il bene del paziente senza prendere atto
della sua volontà) al paziente che decide
il suo futuro
• DETERIORAMENTO DEL RAPPORTO
MEDICO / PAZIENTE
• CONSENSO COME ATTO DI
MEDICINA DIFENSIVISTICA INVECE
CHE STRRUMENTO DI ALTO
VALORE ETICO-DEONTOLOGICO
FONDAMENTI ETICO-DEONTOLOGICI E
GIURISPRUDENZIALI DEL CONSENSO INFORMATO
• CNB nel 1992 pone il principio del
consenso al
• centro dell’attività medico-chirurgica :
prima i
• diritti del paziente e poi i doveri del
medico
CODICE DEONTOLOGICO 06
• Art. 33: informazione al cittadino
• Il medico deve fornire al paziente la più
•
•
•
•
•
idonea informazione
- sulla diagnosi, sulla prognosi,
- sulle prospettive e sulle eventuali
alternative diagnostico-terapeutiche,
- sulle prevedibili conseguenze delle
scelte operate;
- dovrà tenere conto delle sue capacità di
comprensione, al fine di
promuovere la massima adesione alle
proposte diagnostico-terapeutiche.
Art.: 35
• Il medico non deve intraprendere l’attività
diagnostico-terapeutica SENZA
l’acquisizione del consenso esplicito ed
informato del paziente .
• Il consenso è integrativo e NON
sostitutivo della informazione
Art.35
• I procedimenti diagnostico-terapeutici che
possono comportare grave rischio per l’incolumità della
persona devono essere intrapresi solo in casi di
estrema necessità e previa informazione sulle possibili
conseguenze.
• Il rifiuto del paziente CAPACE DI INTENDERE E
VOLERE a sottoporsi ad atti diagnostico/curativi deve
essere rispettato
• Il medico deve intervenire , IN SCIENZA E
COSCIENZA, nei confronti del malato incapace , nel
rispetto della dignità della persona e della QUALITA’
della Vita, evitando accanimento terapeutico
• Art 13 Costituzione :la libertà personale è
inviolabile
• Art.: 32 la Repubblica tutela la salute
come diritto fondamentale dell’individuo
ed interesse della Società
CONVENZIONE DI OVIEDO
04.04.97
• ART. 5 Qualsiasi intervento in ambito sanitario non
può essere effettuato se non dopo che la persona
interessata abbia dati il proprio consenso libero ed
informato. La persona riceve preventivamente una
informazione adeguata in merito allo scopo e alla
natura dell’intervento ,nonché alle conseguenze e
rischi. La persona interessata può ritirare il proprio
consenso.
Codice penale
• Art.: 50 : non è punibile chi lede o pone in
pericolo un diritto , col consenso della
persona che può validamente disporne”
• Art.: 54 stato di necessità
“EMERGE SEMPRE PIU’
INDEROGABILMENTE L’ESIGENZA DI
REDIGERE PER CIASCUN PAZIENTE UNA
DOCUMENTAZIONE DI STUDIO CHE
COMPRENDA NON SOLO GLI ASPETTI
CLINICI DELLE VARIE FASI
DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE MA
ANCHE QUELLI AMMINISTRATIVI “
• Dario Betti-Daniele Bordignon-Antonella Massara Riv. Ital.
Med. Leg. XVI 4, 94 ,1111
CORTE D’APPELLO DI BOLOGNA
- SEZ. I Civile – n.23 del 15 gennaio 1998
Causa Achilli/USL Ravenna
• …omissis … Il paziente ha diritto di essere informato sulla natura e
•
qualità delle terapie e degli interventi proposti, nonché sulle
possibili conseguenze sfavorevoli o negativamente incidenti sulla
vita di relazione, e del conseguente dovere dei sanitari di
provvedere a fornirgli tutte le informazioni opportune e necessarie.
Occorre precisare che l’obbligo di informazione si estende ai rischi
specifici rispetto a determinate scelte alternative, in modo che il
paziente, con l’ausilio tecnico-scientifico del sanitario, possa
determinarsi verso l’una o l’altra delle scelte possibili, attraverso
una cosciente valutazione dei rischi relativi e dei corrispondenti
vantaggi (Cass. 15 gennaio 1997 n.364).
CONSENSO
INFORMATO
• “L’ONERE PROBATORIO CIRCA L’ASSOLVIMENTO
DEL DOVERE DI INFORMAZIONE GRAVA SUL
MEDICO ( Cass. N.7027/2001) : sara’ sufficiente la
mera allegazione dell’inadempimento da parte
del creditore –paziente .
• Il medico dovrà provare l’avvenuto assolvimento
dell’obbligo contrattuale posto a suo carico
(Cass.13533/01)
TRIBUNALE DI MILANO
sentenza 3520 del
29.03.05
• UN CONSENSO “IRREGOLARE”
NON VUOL DIRE COLPA DEL
SANITARIO : CI DEVE ESSERE UNA
SPECIFICA COLPA DEL MEDICO E
DEVE ESSERE CONSEGUITO UN
EFFETTIVO PREGIUDIZIO DELLA
SALUTE DEL PAZIENTE.
Sentenza 03.04.07 Corte
di Appello di Genova I°
sezione
• Il medico non può esimersi dalla
responsabilità di cure non adeguate
adducendo insistenze del paziente.
Rientra nei doveri professionali del
sanitario il rifiuto degli interventi
lesivi della salute anche se richiesti
dal paziente medesimo
Da non dimenticare
• Il CONSENSO PRESTATO DAL
PAZIENTE NON SOTTRAE MAI IL
MEDICO ODONTOIATRA DALLE SUE
RESPONSABILITA’ GIURIDICHE E
MORALI
CHI DEVE PRESTARE IL PROPRIO CONSENSO?
FINO AI 14 ANNI
GENITORI
(ma è utile coinvolgere
soprattutto in ortodonzia)
DAI 14 AI DICIOTTO ANNI
COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE:
POSSIBILITA’ DI DISSENTIRE SULLA
VOLONTA’ DEI GENITORI
•
SI DIVENTA MAGGIORENNI E
RESPONSABILI DELLE
DECISIONI PRESE
COSCIENTE
CAPACE DI
INTENDERE
E VOLERE
no
si
T. LEGALE
AMM. DI
SOSTEGNO
CONSENSO
•
Paziente
incosciente
•Ipertrofia del
concetto di
consenso
Sta cambiando il concetto di
consenso?
• ALCUNI Magistrati ed Avvocati sostengono
che il CONSENSO ,così come oggi inteso ,
non sia da considerarsi come una reale e
concreta presa di posizione del paziente
dopo corretta informazione ma . . .
LA LEGGE . . . . . .
•
Responsabilità professionale
Imperizia
civile
Risarcimento del
danno
Imprudenza
Negligenza
penale
Lesione personale
• Giudizio penale : L’ATTIVITA’ MEDICA TROVA
FONDAMENTO E GIUSTIFICAZIONE NON
TANTO NEL CONSENSO DELL’AVENTE
DIRITTO ( ART. 50 CP) BENSI’ IN QUANTO
ESSA STESSA LEGITTIMA , AI FINI DELLA
TUTELA DI UN BENE COSTITUZIONALMENTE
GARANTITO , QUALE IL BENE DELLA SALUTE,
CUI IL MEDICO E’ ABILITATO DALLO STATO”
• Non aver agito in difetto di consenso
ma CONTRO il consenso
• Giudizio civile : ancorato alla informazione ed
alla acquisizione del CONSENSO
LE I NFORMAZIONI RACCOLTE DURANTE IL
COLLOQUIO , GLI ESAMI E LE INDAGINI SVOLTE
DOVREBBERO ESSERE REGISTRATE IN CARTELLA
CLINICA . IL PAZIENTE DEVE ESSERE AL
CORRENTE CHE TUTTE LE INFORMAZIONI
RACCOLTE CHE SARANNO CONSIDERATE
RISERVATE.
NEI CASI LUNGHI E COMPLESSI È FONDAMENTALE
LA PRESENTAZIONE AL PAZIENTE DI UN PIANO DI
TRATTAMENTO SCRITTO
PRIMA DI INIZIARE UN TRATTAMENTO È
NECESSARIO OTTENERE UN CONSENSO
INFORMATO.