scarica - Maratona di Reggio Emilia

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via Fax allo: +39 041 5086459
via E-Mail: [email protected]
C/C Postale n. 91858191 - intestato a : Tricolore Sport Marathon a.s.d.
Ricordati di allegare:
ricevuta del versamento e, se richiesto dal regolamento,
del certificato di idoneità sportiva AGONISTICO per Atletica Leggera e
copia della tessera
Bonifico intestato a: Tricolore Sport Marathon a.s.d.
specificare sempre nella causale il nome del partecipante alla gara
IBAN: IT26 D056 5212 800C C023 0000 724
E-mail: [email protected]
21^ Maratona di Reggio Emilia - Città del Tricolore - 11/12/2016
COGNOME
SESSO
NOME
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa)
21
a
di Reggio Emilia
Città del Tricolore
NAZIONALITA’
M F
INDIRIZZO
CAP
QUOTE DI ISCRIZIONE
PROV.
CITTA’
TESSERAMENTO
FIDAL
TELEFONO CELLULARE
TELEFONO ABITAZIONE
€ 32,00 - fino al 31/08/2016
RUN CARD
€ 37,00 - fino al 31/10/2016
Ente di promozione sportiva
convenzionato con la Fidal
€ 42,00 - fino al 04/12/2016
specificare Ente
E-MAIL
CERTIFICATO MEDICO
per attività agonistica
CODICE SOCIETA’ (FIDAL)
N°TESSERA FIDAL O ALTRO ENTE
NOME SOCIETA’
BEST TIME - Realizzato negli ultimi 2 anni
Con la presente dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della 21^ Maratona di Reggio Emilia e di essere consapevole che partecipare all’evento in questione potrebbe essere pericoloso per DATA
la mia salute. Riconosco che non dovrei iscrivermi e partecipare se non idoneo dal punto di vista medico e soprattutto se non preparato atleticamente. Accettando la mia richiesta di iscrizione, mi
assumo tutti i rischi connessi alla mia partecipazione a questo evento, compresi anche tutti gli infortuni legati agli spostamenti per raggiungere o ritornare dalla manifestazione. Esonero in modo
totale gli organizzatori dell’evento, gli sponsor, i vari gruppi volontari e qualsiasi altro soggetto pubblico o privato che riveste un ruolo organizzativo dell’evento stesso da ogni responsabilità e sono
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consapevole che qualsiasi fatto o reclamo causato da negligenza dalle varie parti non potrà essere ricondotto all’organizzazione. Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Testo Unico della
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