Distretto dell`università pubblica della contea di Maricopa

Distretto dell’università pubblica della contea di Maricopa
Piano di assicurazione sanitaria per studenti internazionali 2016-2017 (ISHIP)
Sintesi del piano
Le informazioni contenute nella presente sintesi sono idonee al periodo di pubblicazione, ma possono cambiare in ottemperanza alle leggi assicurative federali
e statali durante il corso dell’anno assicurativo. La versione recente del presente documento sarà pubblicata online sul sito web www.4studenthealth.com/
mcccd. In caso di discrepanze tra le due versioni della sintesi, si applicherà la più recente.
Ultima revisione: 15 agosto 2016
Idoneità e iscrizione
Idoneità
Tutti gli studenti idonei vengono iscritti automaticamente nel piano di assicurazione sanitaria per studenti internazionali. Gli studenti che rispettano i
requisiti di esenzione del distretto dell’università pubblica della contea di Maricopa saranno esentati dalla copertura. Non sono previsti rimborsi tranne
quanto specificato nella brochure del piano.
Gli studenti iscritti al programma Special Group possono iscriversi completando un modulo d’iscrizione e inviarlo ad Ascension con il rispettivo
pagamento. I moduli d’iscrizione sono disponibili all’indirizzo www.4studenthealth.com/mcccd.
Se ti iscrivi a ISHIP, è anche possibile iscrivere il proprio/la propria coniuge o figlo/i entro i 26 anni. Per iscrivere persone a carico idonee, completare il
modulo d’iscrizione persone a carico (disponibile al www.4studenthealth.com/mcccd), possedere il modulo firmato da un rappresentante autorizzato
dall’Ufficio per l’Educazione Internazionale o dall’ufficio di stato civile, e inviarlo ad Ascension con il rispettivo pagamento. Le persone a carico devono
essere iscritte entro la data di scadenza d’iscrizione (vedi sotto) o entro 31 giorni dal matrimonio, nascita, adozione o arrivo negli Stati Uniti.
Iscrizione
Tutti gli studenti idonei vengono iscritti automaticamente nel piano di assicurazione sanitaria per studenti internazionali per i termini d’autunno e
primavera/estate. Gli studenti che rispettano i requisiti di esenzione del distretto dell’università pubblica della contea di Maricopa saranno esentati
dalla copertura. Contatta il Dipartimento per l’Istruzione Internazionale per informazioni sull’esenzione della copertura.
Gli studenti iscritti al programma Special Group possono iscriversi completando un modulo d’iscrizione (disponibile al www.4studenthealth.com/mcccd)
e inviarlo ad Ascension con il rispettivo pagamento.
Per domande sull’iscrizione, contatta Ascension al (800) 537-1777 (lunedì-venerdì, 8:00 - 17:00 PT).
Come usare il presente piano assicurativo
Se sei vittima di un infortunio o di malattia:
1. Scarica la tua tessera ID assicurativa dalla pagina del piano www.4studenthealth.com/mcccd. Se ti rivolgi presso uno studio medico o a un
ospedale, dovrai mostrare la tua tessera assicurativa d’identificazione. Se il medico ha bisogno di verificare la tua copertura, possono rivolgersi
alla Personal Insurance Administrators, Inc., al numero (800) 468-4343. Porta la tessera ID assicurativa sempre con te.
2. Se hai bisogno di cercare cure mediche fuori dal campus, puoi rivolgerti a qualsiasi medico o ospedale; tuttavia, rivolgendosi a medici che rientrano
nella rete PPO puoi diminuire la tua quota di costi. Per un elenco completo di medici, ospedali o altre strutture della rete, visita il sito www.cigna.com.
3. In caso d’emergenza, chiama il 911 o rivolgiti all’ospedale dotato di pronto soccorso (ER) più vicino. Le cure urgenti del pronto soccorso non
sono coperte; per le cure urgenti rivolgersi a un medico PPO.
4. Se non si tratta di emergenza ma hai comunque bisogno di cure mediche, bisogna tener presente che l’uso di un centro di prima assistenza di un
ospedale può ridurre le tue spese straordinarie. Per sapere dove trovare un centro di prima assistenza, visita www.cigna.com.
5. Dopo che ricevi cure presso un medico PPO, il tuo medico invierà una notula alla tua compagnia assicurativa. Riceverai una Resoconto degli
indennizzi dall’amministratore della notula, la Personal Insurance Administrators, Inc., un’azienda Ascension, riportante i costi sostenuti
dall’assicurazione e qual è il tuo indennizzo da pagare. Il tuo medico ti addebiterà la somma. Non ignorare nessuna fattura medica che ricevi. Se
hai domande sul tuo Resoconto degli indennizzi o su qual’è l’indennizzo da pagare, chiama il numero (800) 468-4343.
6. Se il tuo medico addebita la fattura direttamente a te (invece che all’agenzia assicurativa) o ti chiede di pagare in anticipo, dovrai inviare una notula.
Vedi la sezione sulle Notule sulla pagina del piano sul nostro sito web www.4studenthealth.com/mcccd per informazioni su come inviare una notula.
Costi assicurativi e date importanti
I costi di copertura includono il premio amministrativo e i costi amministrativi.
I requisiti di idoneità devono essere soddisfatti ogni volta che il premio è pagato a continuazione della copertura. Non avverrà alcuna continuazione
di copertura per il Piano di studenti e/o persone a carico non più ammissibili.
Date di copertura
Autunno
dal 11/08/2016 fino al 13/01/2017
Primavera/Estate
14/01/2017 fino al 10/08/2017
11/09/2016
14/02/2017
Studente
$ 428,75
$ 600,25
Coniuge
$ 428,75
$ 600,25
Ogni figlio/a*
$ 428,75
$ 600,25
Data di scadenza per iscrizione persone a carico
* Il premio è calcolato a bambino, fino a 3 volte il valore del premio, dopo del quale non è calcolato alcun premio addizionale per altri bambini.
LICENZA CA N. 0G55426, INDENNIZZI ASCENSION & SOLUZIONI ASSICURATIVE - ASSISTENZA SANITARIA STUDENTI
IN CASO DI DISCREPANZE TRA IL PRESENTE DOCUMENTO E LA BROCHURE DEL PIANO, PREVARRÀ LA BROCHURE DEL PIANO.
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Ultimo aggiornamento: novembre 17, 2016 9:19 p.
DISTRETTO DELL’UNIVERSITÀ PUBBLICA DELLA CONTEA DI MARICOPA - PIANO DI ASSICURZIONE SANITARIA PER STUDENTI INTERNAZIONALI 2016-2017 (ISHIP)
Sintesi del piano (continua)
Dove e come ricevere le cure
Prescrizioni
Puoi eseguire la tua prescrizione in qualsiasi farmacia, ma hai l’obbligo di pagarla al momento del ritiro. Puoi inviare una notula di rimborso per il
rimborso della porzione di spesa relativa all’assicurazione.
Rete PPO
Questo piano ha incluso l’accesso con copertura a una rete di professionisti medici nota come Organizzazione dei Medici Preferenziali (PPO). Il PPO
è disponibile tramite Cigna. Nonostante tu abbia la possibilità di consultare ogni medico di tua scelta, se usi un dottore o un struttura PPO, pagherai
meno in spese straordinarie. Per trovare un medico PPO, visita www.cigna.com.
Pronto Soccorso vs. Centro di prima assistenza
In caso d’emergenza, chiama il 911 o rivolgiti al pronto soccorso (ER) più vicino. Se lo studio del tuo medico è chiuso e hai urgente bisogno di cure
ma la patologia o l’infortunio non mettono a repentaglio la tua vita, dovresti rivolgerti a un centro di prima assistenza di un ospedale attrezzato PPO.
Queste strutture sono spesso aperte la sera e i fine settimana e pagheresti meno in spese straordinarie rispetto al pronto soccorso. Puoi trovare i
centri di prima assistenza sul sito web PPO, inclusi quelli elencati qui di seguito. Contatta sempre la struttura prima della visita per accertarti degli
orari e dell’affiliazione alla rete.
I seguenti centri di primo soccorso fanno parte della rete PPO:
7th Avenue Walk-in Clinic
1201 S. 7th Ave
Phoenix, AZ 85007
(602) 344-6655
Concentra Urgent Care
1710 W. Southern
Mesa, AZ 85202
(866) 944-6046
Concentra Urgent Care
1818 E. Sky Harbor Circle,
North Bldg. 2, Ste. 150
Phoenix, AZ 85034
(602) 244-9500
FastMed Urgent Care
415 N. Val Vista Dr., Ste. 101
Mesa, AZ 85215
(480) 654-5661
FastMed Urgent Care
3730 W. Happy Valley Rd., Ste. 100
Glendale, AZ 85310
(623) 277-4140
Jesse Owens Urgent Care
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
(602) 824-4352
Kyrene Urgent Care
40 S. Kyrene Rd #3
Chandler, AZ 85226
(480) 361-6609
Maricopa Urgent Care
21300 N. John Wayne Pkwy., Ste 112
Maricopa, AZ 85239
(520) 381-3811
Massimale di straordinario
Se un individuo coperto incorre in una spesa di $ 6.350 ($ 12.700 per famiglia) per spese coperte PPO durante l’anno assicurativo, il pagamento della
compagnia sarà del 100% delle spese se trattati da medici PPO per il resto dell’anno, fino al massimo dell’indennizzo. Le spese straordinarie includono
quote a carico del paziente, così come qualsiasi somma co-assicurativa e deducibile pagata, ma esclude le spese mediche non coperte. Questa misura
non si applica alle spese coperte non-PPO.
Piano di indennizzo
Valore attuariale: 90,41%
Livello di copertura successivo più basso o equivalente: Platinum
Della rete (PPO)
Non della rete (non-PPO)
Illimitato
Indennizzo massimo totale per anno assicurativo:
$0
$ 50 per anno assicurativo
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
Co-assicurazione di visita ambulatoriale:
$ 25 per visita
$ 25 per visita
Co-assicurazione di prima assistenza:
$ 25 per visita
$ 25 per visita
Deducibile per l’anno assicurativo
L’individuo coperto è responsabile per il pagamento della somma deducibile elencato prima
che l’agenzia inizi a pagare l’indennizzo, tranne per quanto indicato qui sotto.
Percentuale assicurata:
Co-assicurazione per pronto soccorso:
Massimale di straordinario:
• Include le co-assicurazioni, le deduzioni e le co-assicurazioni per prescrizione farmaceutica
• Esclude le spese mediche non coperte e fuori dalla rete
• Qualsiasi co-assicurazione pagata dall’individuo coperto è applicata al limite di straordinario
per anno assicurativo
• Una volta che il limite di straordinario è raggiunto dall’individuo coperto, la percentuale
assicurata pagata dalla compagnia sarà il 100% dei PA per i servizi della rete.
$250 per visita (esente solo se ammesso all’ospedale)
$6,350 per persona
($12,700 per famiglia), per
anno assicurativo
Nessun massimale
(CONTINUA)
INDENNIZZI ASCENSION & SOLUZIONI ASSICURATIVE - ASSISTENZA SANITARIA STUDENTI
IN CASO DI DISCREPANZE TRA IL PRESENTE DOCUMENTO E LA BROCHURE DEL PIANO, PREVARRÀ LA BROCHURE DEL PIANO.
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DISTRETTO DELL’UNIVERSITÀ PUBBLICA DELLA CONTEA DI MARICOPA - PIANO DI ASSICURZIONE SANITARIA PER STUDENTI INTERNAZIONALI 2016-2017 (ISHIP)
Sintesi del piano (continua)
Piano di indennizzo (continua)
I seguenti indennizzi sono stati troncati. Guarda la brochure del piano per tutte le informazioni su ciascun indennizzo, riportanti limitazioni e servizi
inclusi. In caso di discrepanze tra gli indennizzi elencati qui sotto e quelli elencati nella brochure del Piano, prevarrà la brochure del Piano.
INDENNIZZO
NELLA RETE
NON NELLA RETE
100% della diaria
preferenziale (PA)
ESONERO DEDUCIBILE E
CO-ASSICURAZIONE
60% delle spese reali
100% della PA/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali/$ 25
co-assicurazione
Servizi ambulatoriali
Include consulto medico; diagnosi per immagini; test del PSA e screening digitale; servizi di laboratorio;
scansioni TAC, RM, e/o PET; iniezioni o infusioni; radioterapia e chemioterapia; e dialisi e procedure di filtraggio;
radiologia al 100% fuori rete.
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
Ricovero ordinario (diverso da chirurgia o maternità)
Include vari servizi ospedalieri; spese di camera e vitto; camera di terapia intensiva; visite mediche; consulti
medici; strutture di lungodegenza e strutture di degenza sub-acuta; strutture di ricovero riabilitativo; radiologia
al 100% fuori rete.
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
Servizi chirurgici (ospedalieri e ambulatorali)
Include servizi di chirurgia ; assistenza chirurgica ambulatoriali; anestesia; vari servizi chirurgici ospedalieri;
vari servizi chirurgici ambulatoriali; servizi di anestesia generale e dentale; trattamenti chirurgici per obesità
patologica; chirurgia ricostruttiva, chirurgia di trapianto d’organi; servizio donatori.
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
Servizi per l’apparato riproduttivo
Include chirurgia di sterilizzazione volontaria; servizi per l’infertilità.
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
Servizi preventivi
Visite ambulatoriali (inclusi gli specialisti)
Assistenza alla maternità
Include esami di routine prenatale; primo esame post-natale; test di routine ed ecografia; fornitura e servizi
ospedalieri per la madre e bambino; servizi di diagnostica.
Pagati come tutte le altre malattie
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
Malattia mentale e disordine da uso di sostanze – servizi ambulatoriali
100% della PA/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali/ $ 25
co-assicurazione
Strutture di primo soccorso
100% della PA/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali/ $ 25
co-assicurazione
Servizi emergenziali
Co-assicurazione esente se ammesso all’ospedale.
100% della PA/ $ 250
co-assicurazione
100% delle spese reali/ $
250 co-assicurazione
Malattia mentale e disordine da uso di sostanze – servizi ospedalieri
Non coperte
Cure tempestive e pronto soccorso
100% delle spese reali
Servizi di trasporto medico emergenziali
Altri servizi
Include test allergici; cure/iniezioni per allergie; test clinici; servizi di cura domestica; ospizio; cure per diabete
ed educativi; TMJ (disordini dell’articolazione temporo-mandibolare); cure abilitative; cure riabilitative; terapia
respiratoria; dermatologia; podologia.
Dispositivi prostetici ed ortotici
100% della diaria
preferenziale (PA)
60% delle spese reali
100% della PA/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali
Apparecchi acustici
Equipaggiamento medico durevole (DME)
100% della diaria
preferenziale (PA)
Cure dentali (solo infortunio)
60% delle spese reali
100% delle spese reali
Chiropratica o osteopatia
Limitate a un massimo di venti (20) visite per anno assicurativo.
100% della PA/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali/$ 25
co-assicurazione
Agopuntura
Limitate a un massimo di quindici (15) visite per anno assicurativo.
100% della PA/ $ 25
co-assicurazione
60% delle spese reali/$ 25
co-assicurazione
Servizi dentali e oculistici pediatrici (SOLO per persone coperte al di sotto dei 19 anni)
Si riferiscono ai servizi pediatrici oculistici e dentali nella polizza
o brochure per completare l’elenco dei servizi coperti, incluse le
limitazioni e le esclusioni applicabili.
60% delle spese reali
Copertura di non emergenza al di fuori degli Stati Uniti
Trasferimento medico d’urgenza
100% delle spese
fino a un massimo di $ 50.000
Servizi di rimpatrio sanitario
100% delle spese
fino a un massimo di $ 25.000
PRESCRIZIONI FARMACEUTICHE AMBULATORIALI
alle quali si applica la detrazione; la prescrizione di contraccettivi è coperta; (100% per i contraccettivi generici);
include medicinali, strumenti, forniture di medicinali per la gestione e il trattamento del diabete e prescrizioni
farmaceutiche deterrenti per il fumo.
65% delle spese reali
Devi pagare per intero la prescrizione al momento del ritiro, quindi
invia una notula per il rimborso della quota relativa al pagamento
della compagnia. Limitata fino a 30 giorni dalla fornitura per
prescrizione o rifornimento.
INDENNIZZI ASCENSION & SOLUZIONI ASSICURATIVE - ASSISTENZA SANITARIA STUDENTI
IN CASO DI DISCREPANZE TRA IL PRESENTE DOCUMENTO E LA BROCHURE DEL PIANO, PREVARRÀ LA BROCHURE DEL PIANO.
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Sintesi del piano (continua)
Esclusioni generali
A meno che non sia altrimenti specificamente incluso, non sarà pagato alcun indennizzo o spesa causati da, dovuti a, o risultanti da, o trattamenti,
servizi, o forniture per, a, o relative a:
1. Occhiali, lenti a contatto, rifrazione ottica di routine, esami oculistici tranne in caso di infortunio, prescrizione o regolazione di occhiali e lenti
a contatto, chirurgia correttiva oculistica o terapia ortottica, educazione visiva o cheratotomia radiale o procedure chirurgiche simili per la
correzione della vista, tranne per quanto previsto da questo documento. Riparazione o sostituzione di occhiali o lenti a contatto tranne se
necessario come diretto risultato di un infortunio. Queste esclusioni non si applicano alle prestazioni previste dalla Legge acquistabile di cura
(Affordable Care Act).
2. Controlli dell’udito (tranne per come specificamente previsto nella polizza) o esami dell’udito; regolazione o riparazione o sostituzione di supporti
uditivi, tranne in caso di incidente o infortunio. Queste esclusioni non si applicano alle prestazioni previste dalla Legge acquistabile di cura
(Affordable Care Act).
3. Trattamenti di cosmesi; chirurgia estetica; chirurgia plastica, complicazioni, conseguenze ed effetti successivi o altri servizi e forniture che
riteniamo debbano essere forniti primariamente per migliorare l’aspetto piuttosto che una funzione fisica o controllo di patologia organica tranne
per quanto previsto in questo documento o cura per un infortuni che è coperta secondo questa polizza. I miglioramenti di funzioni fisiche non
includono miglioramenti dell’autostima, percezione dell’immagine corporea personale, o sollievo da stress psicologico, emotivo o sociale. Le
procedure non coperte includono, ma non si limitano a: lifting facciale; cedimento delle palpebre; orecchie sporgenti; cicatrici; verruche; nei e
lesioni benigne (a meno che non richiesto dal medico); crescita/rimozione di capelli; correzione della misura del seno; asimmetria o modellazione
tramite mezzi di riduzione, aumento o impianto del seno inclusa ginecomastia (tranne per correzione o deformità risultante da mastectomia o
analisi dei linfonodi); e setto nasale deviato, inclusa resezione di sub-mucosa tranne in caso di cure mediche necessarie di sinusite purulenta
acuta. Queste esclusioni non includono chirurgia ricostruttiva quando il servizio è collegato a o segue un’operazione chirurgica risultante da
trauma, infortunio, infezione o altra patologia della parte coinvolta.
4. Cure, servizi, o forniture che non sono medicalmente necessarie per la diagnosi, cura o trattamento della malattia o infortunio in questione
(tranne quanto previsto per le visite di prevenzione/benessere).
5. Le cure che sono considerate non sicure, sperimentali, o ricerche da parte dell’Associazione medica americana (AMA), tranne se collegate a un
test clinico approvato.
6. Cure a lungo termine.
7. Cure dentistiche e trattamento dei denti, gengive o strutture direttamente a supporto dei denti, (tranne quanto specificato nel presente
documento). Queste esclusioni non si applicano alle prestazioni previste dalla Legge acquistabile di cura (Affordable Care Act).
8. Infortuni subiti mente 1) si partecipa a una competizione, gara o sport intercollegiale professionale, o semi-professionale; 2) viaggio verso o
da tale competizione, gara o sport a titolo di partecipante; o 3) mentre si partecipa a qualsiasi pratica o programma di condizionamento della
competizione, gara o sport.
9. Infortuni subiti a causa di incidente automobilistico se l’assicurato non è debitamente idoneo a operare con un veicolo a motore all’interno della
giurisdizione nella quale avviene l’incidente. Queste esclusioni non saranno applicate ai passeggeri in caso siano assicurati secondo la polizza.
10. Infortunio derivante da partecipazione a qualsiasi attività pericolosa, inclusi: paracadutismo, deltaplano e parapendio.
11. Infortuni avvenuti a seguito di viaggio a titolo di passeggero o altrimenti all’interno di qualsiasi veicolo o dispositivo di navigazione aerea, tranne
in caso di passeggero non pagante in un volo regolarmente programmato di una compagnia aerea commerciale.
12. Servizi di infertilità/riproduzione, a meno che causati da malattia o infortunio, inclusi ma non limitati a: trattamento dell’infertilità (maschile o
femminile) inclusi medicinali, chirurgia, forniture e procedure di fertilizzazione offerte per lo scopo o con l’intento di induzione al concepimento;
esami preconiugali; impotenza, organica o di altro tipo; inversione della sterilizzazione; inversione della vasectomia. Esempi di procedure di
fertilizzazione sono le procedure di induzione all’ovulazione, fertilizzazione in vitro, inseminazione artificiale, trasferimento embrionale o procedure
simili che aumentano o facilitano la possibilità riproduttiva.
13. Interruzione volontaria della gravidanza.
14. Internamento ospedaliero o qualsiasi altro servizio o cura che sono ricevuti senza spese o obbligo legale di pagamento.
15. Servizi forniti normalmente senza spese dal servizio sanitario dell’assicurato. Servizi effettuati da impiegato o medici o altro individuo o ricevuti
presso il College o per uso delle strutture del college.
16. Qualsiasi servizio di un medico, infermiere/a, o professionista nell’assistenza sanitari che vive con te o un tuo familiare a carico o che è in
relazione con te o con un familiare a carico per legame di sangue o matrimonio.
17. Spese coperte da qualsiasi altra assicurazione medica fino a che gli indennizzi sono pagabili secondo qualsiasi altra assicurazione medica sia
che venga o non venga emessa una notula per tale indennizzo.
18. Servizi per il trattamento di qualsiasi infortunio o malattia avvenuta mente si commette o si prova a commettere un reato; o mentre si prende
parte a insurrezione o rivolta.
19. Infortunio o malattia per i quali gli indennizzi sono pagati o pagabili in base a qualsiasi retribuzione lavorativa o legge o atto per malattia
professionale, o regolamenti simili.
20. Guerra o qualsiasi atto bellico, dichiarato o no; o se nelle forze armate di un qualsiasi paese.
21. Cure per l’obesità: Servizi e spese associate al trattamento dell’obesità, tranne per consulenza all’alimentazione specificatamente fornita nella
polizza e chirurgia coperta nel programma di indennizzo, e risultanti da complicazioni, conseguenze ed effetti postumi di cure che includono
chirurgia e qualsiasi altra spesa associata, inclusi ma non limitati a: serraggio della mandibola; panniculectomia; inibitori dell’appetito; chirurgia
per la rimozione di pelle o grasso in eccesso.
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