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Associazione Riabilitatori Insufficienza Respiratoria GraphicArt FraDabro 2014 SVEZZAMENTO DALLA CANNULA TRACHEOSTOMICA Perché WEANING dalla CANNULA? • The tracheostomy tube is a foreing body that may cause bronchorrea •The tracheostomy tube may cause excessive cough •The tracheostomy tube may impair swallowing •Physiologic benefit of pursed-lips breathing is eliminated •The vocal cords are by-passed and there is no “laryngeal blast” to facilitate effective cough Respiratory Care 2005;50(4):538-41 GraphicArt FraDabro 2014 •The vocal cords are by-passed and there is no “physiological PEEP” GraphicArt FraDabro 2014 Deflated-Cuff Tracheostomy Occlusion Procedure Is a pratical bedside screen for evaluation for upper airway obstruction Appropriate monitoring (pulse oximetry minimum) Ambu, O2 and aspiration set The procedure should be explained to the patient Full deflation of the tracheostomy-tube cuff Carefully notes if breathing through the mouth and/or nose in present GraphicArt FraDabro 2014 A gloved finger occludes the tracheostomy-tube opening Deflated-Cuff Tracheostomy Occlusion Procedure Signs of potential severe upper-airway obstruction Stridor Minimal or absent breath sounds auscultation over the upper neck Absence of airflow at the nose or mouth Supraclavicular or intercostal retractions Diaphoresis Prolonged inspiratory phase GraphicArt FraDabro 2014 Labored breathing CANNULA TAPPATA Rapporto tra OD della cannula e Ø della trachea deve permettere un adeguato flusso attraverso le vie aeree superiori VERTEBRA ESOFAGO CANNULA GraphicArt FraDabro 2014 TRACHEA CANNULA TAPPATA Rapporto tra OD della cannula e Ø della trachea deve permettere un adeguato flusso attraverso le vie aeree superiori VERTEBRA ESOFAGO CANNULA GraphicArt FraDabro 2014 TRACHEA BIVONA SHILEY TRACHEOFIX CONTRO CANNULA CONTRO CANNULA N° ID mm OD mm N° ID mm OD mm N° ID mm OD mm 6 6 8.7 6 6.6 10.8 - - - 7 7 10 - - - 7 7.2 9.0 8 8 11 8 7.6 12.2 8.5 8.7 10.3 9 9 12.3 - - - - - - - - - 10 8.9 13.8 10 10.2 12.3 Prima di posizionare il tappo o la valvola fonatoria valutare che le vie aeree del soggetto siano pervie e non ostruite da secrezioni, altrimenti adottare le manovre necessarie per disostruirle GraphicArt FraDabro 2014 VALVOLA UNIDIREZIONALE PASSY-MUIR GraphicArt FraDabro 2014 Tappo o valvola unidirezionale VALVOLE UNIDIREZIONALI GraphicArt FraDabro 2014 VALVOLE FONATORIE Az. Osp. Niguarda Ca’ Granda «La fonazione con cannula tracheale» 29 settembre 2006 12 di 64 Quali misure oggettive per scegliere se utilizzare ? GraphicArt FraDabro 2014 TAPPO VALVOLA UNIDIREZIONALE NASO ARTIFICIALE Misurazione della pressione tracheale con tappo o valvola È necessario monitorare l’aumento delle resistenze e quindi pressioni troppo elevate sviluppate al tappo o alla valvola. Az. Osp. Niguarda Ca’ Granda GraphicArt FraDabro 2014 Questo è possibile interponendo tra la cannula e il tappo o tra la cannula e la valvola un manometro. Respiratory Care 2005;50(4):497-10 «La fonazione con cannula tracheale» 29 settembre 2006 14 di 64 La pressione registrata durante un’espirazione “passiva” (senza parlare) non deve essere maggiore di 5 cm H2O Per avere dati attendibili bisogna rilevare le pressioni durante un periodo di respirazione tranquilla quindi il soggetto non deve tossire e non deve chiudere volontariamente le corde vocali. Respiratory Care 2005;50(4):519-25 GraphicArt FraDabro 2014 Sono tollerabili pressioni fino a 10 cm H2O in soggetti monitorizzati o sottoposti a controllo da parte del fisioterapista. CANNULA TRACHEOSTOMICA TIPO Ø INTERNO/ESTERNO CUFFIA SI/NO FENESTRATURA SI/NO DEFLATED-CUFF TRACHEOSTOMY PROCEDURE OCCLUSIONE CANNULA TOLLERATA? NO SI VALVOLA UNIDIREZIONALE TAPPO TOLLERATA? NO SE SI EFFICACE GESTIONE SECREZIONI CANNULA APERTA CUFFIA SGONFIA♦ NO ASPIRAZIONE ev. NIMV BEN TOLLERATA ♦ CUFFIA GONFIA SE RISCHIO ASPIRAZIONE Az. Osp. Niguarda «La fonazione con cannula tracheale» 29 DECANNULAZIONE Ca’ Granda settembre 2006 16 di 64 STEP PER LA DECANNULAZIONE STESSA CANNULA PERIODI CON TAPPO VIA VIA PIU’ PROLUNGATI CAPACITA’ DI RIMUOVERE LE SECREZIONI SPONTANEA O ASSISTITA 24/48 A CANNULA TAPPATA STABILITA’ CLINICA Az. Osp. Niguarda DECANNULAZIONE Ca’ Granda «La fonazione con cannula tracheale» 29 settembre 2006 DEFLATED-CUFF TRACHEOSTOMY PROCEDURE OCCLUSIONE CANNULA TOLLERATA? NO SI VALVOLA UNIDIREZIONALE TOLLERATA? NO TAPPO SE SI CONTROLLO FIBROSCOPIA → SE PERVIETA’ VIE AEREE EFFICACE GESTIONE SECREZIONI NO ASPIRAZIONE ev. NIMV BEN TOLLERATA CANNULA PIU’ PICCOLA Az. Osp. Niguarda Ca’ Granda «La fonazione con cannula tracheale» 29 settembre 2006 DECANNULAZIONE 18 di 64 STEP PER LA DECANNULAZIONE STESSA CANNULA PERIODI CON TAPPO VIA VIA PIU’ PROLUNGATI CANNULA DIAMETRO PIU’ PICCOLO CAPACITA’ DI RIMUOVERE LE SECREZIONI SPONTANEA O ASSISTITA CAPACITA’ DI RIMUOVERE LE SECREZIONI SPONTANEA O ASSISTITA 24/48 A CANNULA TAPPATA 24/48 A CANNULA TAPPATA STABILITA’ CLINICA STABILITA’ CLINICA DECANNULAZIONE DECANNULAZIONE PERIODI CON TAPPO VIA VIA PIU’ PROLUNGATI MA DI NOTTE DURANTE IL SONNO … anche se ben tollerati la valvola unidirezionale e soprattutto il tappo devono essere rimossi e sostituiti con filtro HME pz degente in un reparto con livelli “normali” di assistenza GraphicArt FraDabro 2014 SOPRATTUTTO SE TAPPO o VALVOLA UNIDIREZIONALE procedure ben tollerate se ASSENZA di A BREVE TERMINE • • • • Tirage Attivazione accessori Respiro paradosso ↑Pressioni intratoraciche • Respiro rapido e superficiale RR/Vt > 105 • Comparsa ipossiemia/ipercapnia • Riduzione volumi polmonari GraphicArt FraDabro 2014 A LUNGO TERMINE VANTAGGI DI UTILIZZO GraphicArt FraDabro 2014 DEL TAPPO O DELLA VALVOLA UNIDIREZIONALE FONAZIONE Il flusso di aria, attraverso le alte vie aeree durante la fonazione, è di 3-18 l/min. Respiratory Care 2005; 50 (4): 519-525. GraphicArt FraDabro 2014 Per ottenere una voce adeguata è 1. consentono il passaggio di un flusso d’aria attraverso le corde vocali richiesta una pressione subglottica di aumentandone motilità e persone normali almeno 2 cm H2O;lanelle riducendone l’edema la pressione tracheale è di 5-10 cm H2O durante la fonazione. CLEARANCE TRACHEOBRONCHIALE Il soggetto con il tappo o la valvola unidirezionale è in grado di schiarirsi la gola portando alla bocca le secrezioni che si accumulano nel retrofaringe. GraphicArt FraDabro 2014 continuo passaggio d’aria sia attorno alla cannula che nelle alte vie aeree perciò “detersione” dalle secrezioni RIFLESSI FARINGEI LARINGEI Il passaggio di un flusso d’aria al di sopra della cannula ripristina il riflesso di chiusura della glottide, quindi il meccanismo di protezione nei confronti della trachea, e la sensibilità a livello faringeo e laringeo consentendo la percezione di residui di cibo che possono così essere allontanati dal rischio di aspirazione nelle vie aeree. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105 (4): 253-258. GraphicArt FraDabro 2014 ripristina la fisiologica pressione subglottica durante la deglutizione riducendo il rischio di aspirazione PERCEZIONE ODORI SAPORI GraphicArt FraDabro 2014 restituiscono, grazie alla presenza di un flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori, la percezione dei sensi del gusto e dell’olfatto aumentando e migliorando l’appetito PURSED LIPS BREATHING GraphicArt FraDabro 2014 nei soggetti affetti da BPCO consentono il respiro a labbra socchiuse e di conseguenza il compenso della PEEP intrinseca, favorendo lo svuotamento del polmone e diminuendo il lavoro respiratorio TAPPO vs VALVOLA Se ben tollerato è SEMPRE preferibile utilizzare il TAPPO • non ci sono problemi di umidificazione • consente una miglior valutazione per una eventuale decannulazione GraphicArt FraDabro 2014 • consente un respiro più fisiologico
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