Salute

 Ciclo di s eminari «Tra sanità e salute, questione di valore» SANITÀ E VALORE: SOLO UN PROBLEMA DI COSTI? Padova, 26 gennaio 2015 Vincenzo Rebba Dipartimento di Scienze economiche e aziendali “Marco Fanno” Università di Padova [email protected]
V. Rebba - 26 gennaio 2015
INDICE 1.  Salute e sanità: un approccio economico 2.  Valutare l’investimento in sanità 3.  Sanità “basata sul valore”: un nuovo paradigma? V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 1 1. Salute e sanità: Un approccio economico V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 2
•  Salute (health): stato di completo benessere @isico, mentale e sociale e non solo l’assenza di malattia o di disabilità (OMS, 1948). •  In termini economici, la salute h possiede un valore d’uso (la salute, al pari di altri beni x, inRluisce positivamente sull’utilità/benessere individuale intesa come grado di soddisfacimento dei bisogni) ma non un valore di scambio (non si può acquistare la salute di altri, così come non si può vendere la propria): U = U (x, h) •  Il “valore (d’uso) della salute” varia tra ciascun individuo a seconda delle sue preferenze (funzione di utilità U). V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 3 • 
• 
• 
Sanità (S): insieme dei beni e servizi esclusivamente o prevalentemente diretti a contrastare stati patologici e a migliorare lo stato di salute. E’ uno dei “fattori di produzione” di salute insieme ad altri fattori diretti (caratteristiche genetiche e demograRiche, stili di vita, ambiente) e indiretti (reddito, istruzione). In termini economici, a differenza di altri beni e servizi x, la sanità S non determina utilità di per sé (talune cure possono anzi comportare disutilità) ma perché si spera produca effetti positivi in termini di salute h: U = U (x, h(S)) • 
La domanda “fondamentale” da parte del consumatore riguarda il suo livello di salute h e non i beni e servizi sanitari S per i quali egli esprime una domanda derivata o strumentale (la stessa domanda di salute potrebbe essere considerata strumentale in quanto consente, ad esempio, di partecipare al mercato del lavoro o di utilizzare bene il tempo per attività di formazione, consumo, ecc.). V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 4 Doppia causalità tra reddito e salute
Salute “bene di consumo” come “bene di Salute come come bene
di consumo
e come benee d’investimento
investimento” (modello di Grossman, 1972) (Modello di Grossman)
Utilità
U
(h bene di consumo)
Salute
Hh
Consumi
Cx
Capitale
umano
K
(h bene di investimento)
Reddito
Y
Sanità - S
Altri
fattori - F
5
Due “mercati imperfetti” • 
• 
Poiché la salute non ha un valore di scambio, non esiste un “mercato della salute”. Esistono invece due particolari tipi di mercato che riguardano: 1)  la copertura assicurativa contro i rischi di perdita della salute; 2)  lo scambio di i beni e servizi sanitari intesi come fattori di produzione della salute. • 
Entrambi sono però caratterizzati da rilevanti problemi di funzionamento (Arrow, 1963): 1)  il mercato delle assicurazioni di malattia è incompleto (non copre tutti i rischi) e imperfetto (a causa di asimmetrie informative) con forti effetti negativi in termini di efRicienza e di equità ; 2)  i mercati dei beni e servizi sanitari sono caratterizzati (molto più di altri) da i n f o r m a z i o n e i m p e r f e t t a e a s i m m e t r i c a a s v a n t a g g i o d e l “consumatore” (ignoranza sul valore di ciò che si domanda e necessità di afRidarsi a un professionista sanitario “agente”) e da domanda “rigida al prezzo”; in alcuni casi, non funzionano adeguatamente per l’esistenza di beni pubblici ed esternalità positive. • 
Per superare i “fallimenti” dei due tipi di mercato e per motivazioni di equità, si ricorre ad un intervento pubblico (più o meno ampio a seconda dei particolari contesti istituzionali): il desiderio di ogni individuo di investire nella tutela della propria salute è in via di principio considerato meritorio in ogni società evoluta. V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 6 Nei mercati di tipo concorrenziale, il valore del bene oggetto di scambio viene determinato dall’equilibrio tra domanda e offerta. "#$%%&!
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Misurare il valore della sanità: particolarità !
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Per i beni e servizi sanitari, questo non si veriRica in quanto: 1)  il “consumatore” in genere non è in grado di scegliere autonomamente e deve afRidarsi a un professionista sanitario “agente” (es: il medico) 2)  in molti casi chi paga il prezzo del bene non è il “consumatore” (se non in parte) ma un’assicurazione privata o pubblica (terzo pagante). • 
Nel caso 2) la valutazione economica, secondo particolari metodologie, rappresenta uno strumento sostitutivo del prezzo – utile per il terzo pagante (e per la società) -­‐ per misurare i beneRici e i costi dei beni e servizi sanitari. V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 7 2. Valutare l’investimento in sanità V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Sanità come fattore di investimento e di sviluppo
•  Molte analisi suggeriscono che investire in salute può essere un modo per sostenere lo sviluppo economico e la crescita (Figueras and McKee, 2012). •  La sanità, oltre a rappresentare un fattore di produzione di salute, determina anche opportunità di crescita per il sistema economico nel suo complesso, contribuendo ad alimentare il PIL (Prodotto interno lordo) e l’occupazione attraverso servizi di tipo labour intensive (73% della produzione del settore) e farmaci, dispositivi medici e apparecchiature con forte impatto in termini di R&S (27% della produzione): ü  in Italia, nel 2010, il settore sanitario contribuisce: al PIL per il 9,7%; ai consumi nazionali per l’11,2%; agli investimenti Rissi lordi per l’1,9%; alle esportazioni per il 2,9%; ü  la sua rilevanza è superiore a quella dell’intera agricoltura, del settore tessile-­‐
abbigliamento, dell’industria chimica e automobilistica; ü  il sistema sanitario italiano impiega 1,25 milioni di addetti diretti e distribuisce redditi (stimati) in 77,4 miliardi di euro; ü  1 euro speso per servizi sanitari produce un effetto moltiplicatore (considerando l’indotto) pari a 1,57 euro per i servizi pubblici e 1,30 euro per quelli privati. (Dati tratti da Mapelli, 2012) V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 9 Investimenti in sanità produttivi di salute
•  Misurare il livello di benessere di un Paese con il PIL, anche se è convenzione comunemente accettata nei confronti internazionali, può tuttavia essere riduttivo e fuorviante (es: produrre e utilizzare un numero elevato di automobili inquinanti aumenta il PIL; la produzione di farmaci con gravi effetti collaterali o l’effettuazione di esami diagnostici inutili e dannosi aumentano il PIL, almeno nel breve periodo…). •  Sono stati quindi proposti quindi nuovi indici che tengono conto della tutela ambientale e della qualità della vita tra cui il BES (Benessere Equo e Sostenibile) che include indicatori di salute. •  Perché l’investimento in sanità determini un effettivo investimento in salute e un reale aumento di benessere sociale, esso deve riferirsi a beni e servizi ef@icaci (produttivi di salute) in base alle evidenze scienti@iche. •  L‘adozione di un nuovo programma sanitario (farmaco, dispositivo medico, apparecchiatura, procedura, intervento di prevenzione) richiede quindi una valutazione sia dei costi sia, soprattutto dei bene@ici (outcome di salute) del programma. 10 V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 Valutazione della sostenibilità economica dei programmi sanitari •  La valutazione economica dei programmi sanitari richiede il concorso di diverse professionalità (il clinico, l epidemiologo, lo statistico, l economista) ed è una componente dell’Health Technology Assessment (HTA), approccio omnicomprensivo che si pone l’obiettivo di fornire ai responsabili di politiche sanitarie e scelte assistenziali informazioni afRidabili e scientiRicamente difendibili sugli effetti delle nuove tecnologie sanitarie. •  Essa rappresenta uno strumento per misurare la sostenibilità economica (value for money) di programmi sanitari: veriRicare cioè se il valore prodotto dal programma è superiore al suo costo opportunità (valore che la collettività avrebbe potuto ottenere utilizzando le risorse impegnate dal programma in altre aree di intervento pubbliche o private). •  Gli obiettivi della valutazione economica in sanità sono di due tipi: ü  massimizzare il benessere della società con le risorse a disposizione; ü  rendere compatibili i bisogni di salute, tendenzialmente illimitati, con le risorse (scarse) raccolte attraverso la Riscalità o i premi assicurativi. •  Lo stakeholder di riferimento è: ü  il cittadino-­‐contribuente nei sistemi sanitari pubblici Rinanziati con imposte o contributi sociali ü  l’assicurato nei sistemi fondati sull’assicurazione sanitaria privata. V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 11 Metodologie di valutazione economica dei programmi sanitari Le valutazioni economiche complete considerano: ü  almeno due programmi sanitari alternativi (uno dei due può essere lo status quo); ü  sia i costi che i beneRici dei programmi sanitari alternativi. Le tecniche di valutazione economica in sanità misurano i costi più o meno allo stesso modo mentre misurano i beneRici (outcome) in modo diverso. Esistono 2 tecniche di valutazione economica completa: ü  Analisi Costi–BeneFici (Cost-­‐Bene@it Analysis -­‐ CBA) ü  Analisi Costi–EfFicacia (Cost-­‐Effectiveness Analysis-­‐CEA, che comprende l’Analisi Costi–Utilità, Cost-­‐Utility Analysis-­‐CUA) Tali tecniche offrono valutazioni diverse a seconda del punto di vista adottato: i)  terzo pagante pubblico (Regione, Stato) o privato (assicurazione); ii)  società nel suo complesso. (Per approfondimenti: Drummond et al., 2010) V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 12 Componenti di una valutazione economica Risorse Usate (“Struttura”) Costi •  Costi diretti (sanitari e non-­‐
sanitari) •  Costi indiretti (perdite di produzione) Miglioramento stato di salute (“Esito”) Programma Sanitario (“Processo”) BeneRici Unità naturali misurati in (effetti sulla salute misurati con RCT e studi osservazionali) moneta •  beneRici diretti •  successo clinico (costi sanitari evitati pubblici e privati) •  beneRici indiretti (guadagni di produzione) •  anni di vita guadagnati •  giorni liberi da sintomatologia, etc. CBA CEA Unità di utilità (indici qualità di vita basati su preferenze applicati a indicatori di esito) •  Quality adjusted life-­‐
years (QALYs) CUA (Basato sul modello degli assi della qualità di Donabedian (1990) V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Confronto tra due programmi A e B Costi A Alternativa A Esiti A scelta Valorizzati in moneta Costi B Alternativa B Esiti B Valorizzati in: • Unità Fisiche di efFicacia (CEA) • Unità di utilità (CUA) • Moneta (CBA) V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 14 2.1 Analisi Costi-­‐BeneWici CBA: Caratteri generali •  La Analisi Costi-­‐BeneRici (Cost-­‐Bene@it Analysis – CBA) è una tecnica di valutazione basata sul confronto tra costi (C) e beneRici (B) espressi in moneta. •  Si sceglie il programma sanitario che: •  Max B-­‐C oppure •  Min C/B •  BeneRici da valutare in moneta: ü  riduzione dei rischi di mortalità (valutazione monetaria delle vite statistiche salvate oppure riduzione dell’indicatore VOLY: value of life years lost ); ü  riduzione della morbilità (minore incidenza e/o prevalenza di patologie). V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 16 CBA: La valutazione dei beneWici La valutazione monetaria dei beneFici (outcome) di un programma sanitario per l’intera società viene in genere effettuata secondo tre approcci: (I) Disponibilità a pagare (willingness to pay -­‐ WTP) 1.  metodo della valutazione contingente basato su questionari a campioni di popolazione (consente valutazione monetaria completa dei beneRici espressi come Max. WTP ma risulta complesso e dispendioso) 2.  metodo delle preferenze rivelate (ad es., salario aggiuntivo accettato per lavori rischiosi) (adatto a valutare rischi di morte o malattia assunti volontariamente, poco adatto per valutare rischi “involontari”) (II) Capitale umano Si stima il valore delle perdite di produzione/PIL evitate (generalmente considerato non adeguato: trascura o sottostima i beneRici relativi alle persone in età o condizione non lavorativa) (III)  Costo della malattia (Cost of illness – COI) Si misurano i costi sanitari (costi diretti) e le perdite di produttività e tempo libero (costi indiretti) evitati a seguito del programma. (non consente una valutazione monetaria completa dei beneRici ma risulta meno complesso e dispendioso della valutazione contingente) V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Limiti della CBA •  L’approccio è fondato sulla misurazione della Max WTP di un programma sanitario da parte di tutte le persone il cui benessere (utilità) è inRluenzato dal programma stesso (non solo i beneRiciari diretti del programma). •  In teoria, se l’informazione sugli outcome fosse completa, potrebbe consentire una valutazione esaustiva dei beneRici (Pauly, 1996). •  La CBA presenta però diverse problematiche che ne hanno determinato lo scarso utilizzo, soprattutto in ambito europeo: ü  la trasformazione in moneta del valore della vita (statistica) o del miglioramento del livello di salute richiedono strumenti di non facile applicazione e che spesso non consentono una corretta valutazione dei beneRici di programmi sanitari alternativi; ü  le implicazioni di carattere etico della conversione del valore della vita e della salute in una somma di denaro contrastano con i principi di equità prevalenti, a meno di non valutare adeguatamente la salute dei soggetti improduttivi per il sistema economico (in alcuni casi la CBA potrebbe portare a concludere che alcune patologie, e quindi alcune tipologie di pazienti -­‐ es: pazienti con virus HIV -­‐, sono caratterizzati da una somma dei costi superiori ai beneRici per cui non dovrebbero essere trattati!) •  In campo sanitario si adotta quindi preferibilmente la tecnica dell’Analisi Costi-­‐EfRicacia (CEA e/o CUA). V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 18 2.2 Analisi Costo-­‐EfWicacia (e Analisi Costo-­‐Utilità) V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Analisi Costi-­‐EfWicacia: Caratteri generali •  L’analisi Costi-­‐EfRicacia (Cost-­‐Effectiveness Analysis-­‐CEA oppure Cost-­‐Utility Analysis-­‐CUA) rappresenta il tipo di valutazione economica più frequentemente utilizzata per misurare la sostenibilità economica degli interventi in sanità. •  In questo tipo di analisi, per ogni programma sanitario alternativo da valutare, si considera il rapporto tra costi (C) espressi in unità monetarie e beneRici (outcome) espressi in unità naturali di efRicacia (indicatori di esito E) oppure in Quality Adjusted Life Years (QALYs). •  Il risultato ultimo consiste in un rapporto di costo efRicacia puro o di carattere incrementale. •  Con la CEA possono essere confrontati solo interventi omogenei, che hanno effetti E quantiRicati nella stessa unità di misura. Con la CUA si possono confrontare invece programmi sanitari anche eterogenei i cui beneRici vengono misurati con un’unica unità di misura: i QALYs. V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Il Rapporto Incrementale Costi-­‐EfWicacia In genere viene effettuata una analisi incrementale dei costi e dei beneFici: i costi incrementali di ciascun programma alternativo vengono rapportati ai corrispondenti beneRici (unità di efRicacia, QALYS) addizionali. Se A è il programma comparatore (alternativa esistente) e B è il programma innovativo che si vorrebbe introdurre, la regola generale per confontare le alternative A e B è quella di calcolare l’ICER (Incremental Cost-­‐Effectiveness Ratio) dato dal rapporto tra la differenza nei costi monetari e la differenza negli esiti misurati in unità naturali di efRicacia (ad es. anni di vita guadagnati) dei due programmi: ΔC
ΔE
=
c -c
B
A
EB - EA
= Extra costo necessario
per ottenere un unità
addizionale di esito
(outcome) con il programma
B rispetto al programma
esistente A
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Il Piano Costi-­‐EfWicacia •  L’analisi incrementale può essere resa più chiara con l’utilizzo del piano costi-­‐
efFicacia: l’inclinazione delle congiungenti AB e AC indicano i rapporti costo-­‐
efRicacia incrementali (ICER) rispettivamente dell’alternativa innovativa B e d e l l ’ a l t e r n a t i v a i n n o v a t i v a C r i s p e t t o a l l ’ a l t e r n a t i v a A “preesistente” (comparatore) che viene riportata sull’origine degli assi. !
Differenza nei costi !C
!
!
II
!
!
!
!!
!
! da scartare
!
!
!
!
!
Programmi
dominati
Interventi meno efficaci e più
!
costosi dell’alternativa esistente A
!
!
!
!!
!
!
!
!
!
!
!
! meno
!!
!
!
!
!
!A
!
!
Interventi
efficaci
! e meno
+
-
costosi dell’alternativa
A (scelta
programmi
!
con alto ICER
!
negativo; retta molto
!
inclinata)
III III
!
!
!
C
I
!
!
!
B
Interventi più efficaci e più
costosi dell’alternativa A
(scelta di programmi con
basso ICER positivo; retta
poco inclinata)
+
!
!
!
Differenza
!
! negli! outcome
! !E
Programmi dominanti
Interventi più efficaci e meno
costosi dell’alternativa esistente A
IV
V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 22 QALYs -­‐ 1 •  Nella Analisi Costi-­‐Utilità (Cost Utility Analysis – CUA) i costi di un programma sanitario vengono rapportati ai risultati di efRicacia del programma stesso espressi in QALYs, anni di vita pesati per un coef@iciente di utilità (qualità della vita): QALYs = Anni di vita vissuti grazie al programma x Coef@iciente di Utilità •  Il Coef@iciente di Utilità sintetizza la desiderabilità di una condizione di salute con un indice compreso tra 0 ed 1 (dove 0 è il peggiore stato di salute possibile e 1 è il miglior stato di salute possibile); è una misura delle preferenze della persona
(e) interessata(e) dal programma oggetto di valutazione. V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 23 QALYs -­‐ 2 Esempio: misurazione del guadagno di QALY di un programma B (trapianto di rene al tempo t) rispetto a un programma A (assenza di intervento di trapianto e trattamento dialitico) per pazienti con insufRicienza renale cronica grave. QUALITA’ DELLA VITA
1
QALY senza intervento = 2x0.6 +8x0.4 = 4.4
QALY con intervento = 12x1 = 12
QALY (guadagno) = 12 – 4.4 = 7.6
0.6
QALY (guadagno) =
0.4
2x0.4
+ 8x0.6
+ 2x1.0
= 7.6
0
TEMPO
t
t+2
t+10
t+12
24
V. Rebba - 26 gennaio 2015
QALYs – 3 • 
I QALYs si fondano sull’ipotesi di corrispondenza tra salute e benessere in termini di qualità della vita e rappresentano una sorta di “moneta” (numerario) che combina la mortalità e la morbidità associate alla condizione clinica considerata nel programma sanitario oggetto di analisi. • 
La misurazione del coefRiciente di utilità per determinati outcome di salute (riduzione di mortalità e morbidità) si fonda sulla somministrazione di questionari a insiemi di persone (pazienti, operatori sanitari, popolazione generale). E’ piuttosto complessa e richiede molto tempo e risorse. • 
Poichè la morbidità si può manifestare in modi molto diversi e difRicilmente comparabili tra loro, vari enti regolatori preferiscono misurarne l’impatto in termini di qualità di vita (QOL – Quality of Life) associata allo stato di salute del paziente, utilizzando strumenti generici come, per esempio, lo SF-­‐6D, lo EuroQol-­‐5D e l’HUI (Health Utility Index). In questo caso, i QALYs vengono calcolati ponderando l’aspettativa di vita del paziente per l’indicatore QOL di qualità di vita. • 
Esistono 3 tecniche principali di misurazione dei coefRicienti di qualità attraverso questionari: ü  Scala Visuale Analogica ü  Metodo delle Alternative Temporali (Time Trade-­‐Off) ü  Metodo delle Scommesse (Standard Gamble) V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 25
Il Piano Costi-­‐Utilità • 
L’analisi incrementale coincide con quella esposta per la CEA: anche nella CUA i risultati della valutazione economica sono espressi in rapporti incrementali (ICER) tra differenze di costo e di efRicacia (espressa in QALYs): ΔC/ΔQ. II + ΔC Più costoso I Programmi Dominati + ΔQ Aumento di QALYs -­‐ΔQ Diminuzione di QALYs 20.000€/QALY Programmi Dominanti IV III 50.000€/QALY -­‐ ΔC Meno costoso V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 26 “Valore soglia” per l’ICER •  La esplicita deRinizione di un valore soglia del rapporto incrementale (ICER) Costo per QALY si verrebbe a conRigurare come segnalazione della “disponibilità a pagare sociale” per l’adozione di programmi sanitari innovativi (Pauly, 1996). •  Tale valore soglia, che verrebbe a riRlettere in maniera trasparente l’orientamento della società e delle istituzioni pubbliche che la rappresentano (AIES, 2009), non è comunque facile da deRinire sia per questioni metodologiche sia soprattutto per ragioni politiche. •  Il NICE (National Institute for Clinical Excellence) britannico Rin dal 2004 ha utilizzato come soglia di riferimento per il NHS inglese l’intervallo 20.000-­‐30.000 sterline (25.000-­‐40.000 €) per QALY guadagnato. Negli USA il valore soglia utilizzato comunemente è pari a 50.000 dollari per QALY (poco meno di 45.000€). •  Un recente editoriale uscito sul NEJM (Neumann et al., 2014) rileva la difRicoltà sia concettuale che pratica di deRinire una soglia di riferimento. V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Limiti dell’Analisi Costi-­‐Utilità -­‐ 1 1)  Si basa di un approccio di tipo “utilitaristico”: le risorse andrebbero prioritariamente destinate agli interventi con il più basso ICER in modo tale da massimizzare il beneRicio globale per la società (in termini di somma complessiva di QALYs prodotti). Ciò però prescinde dalla ripartizione del beneRicio totale tra i membri della società: 4 QALYs guadagnati da una persona equivalgono a 1 QALY guadagnato da 4 persone. Le implicazioni etiche di un approccio di questo tipo suggeriscono cautela per evitare di premiare programmi la cui quantità di QALYs è maggiore di altri ma sensibilmente inferiore il numero di soggetti che ne beneRiciano (Dirindin e Vineis, 1999). 2)  Può penalizzare sistematicamente alcuni programmi sanitari: l’uso dei QALYs come
misura di efficacia può penalizzare i programmi che si riferiscono al trattamento di patologie
cronico-degenerative o che hanno come target persone anziane, disabili, non autosufficienti o
affette da gravi patologie (es: AIDS, malattia di Alzheimer). A programmi sanitari di questo
tipo sono infatti generalmente associati livelli relativamente più bassi di outcome ottenibile
(numero ridotto di QALYs che si possono guadagnare a causa di minore aspettativa di vita).
La CUA dovrebbe quindi essere usata in maniera “settoriale”, cioè solo per la scelta degli
interventi per una stessa condizione. V. Rebba -­‐ 26 gennaio 2015 28 Limiti dell’Analisi Costi-­‐Utilità -­‐ 2 3) CUA e regola del salvataggio : La CUA si fonda su un trade-­‐off tra quantità (anni) e qualità della vita. I QALYs divengono la moneta per misurare e scambiare tutti i beneRici sanitari, si tratti di anni di vita guadagnati per interventi su condizioni fatali o di semplici miglioramenti della qualità della vita per condizioni croniche non fatali. Ma è opinione diffusa che non si dovrebbero misurare sulla stessa scala gli interventi destinati a salvare la vita con quelli destinati a migliorare la qualità della vita: prima si dovrebbero destinare risorse agli interventi salva-­‐vita mentre solo in un secondo momento si dovrebbe pensare ad alleviare le condizioni non fatali (regola del salvataggio). Su questa base è stata rivista, ad esempio, la lista di priorità dell’Oregon anche se alcuni analisti osservano che applicare tale regola in tutti i casi può condurre a un sistema costoso in misura insostenibile (Mapelli, 1999, p. 111) 4) Problemi di costruzione e validazione dei QALY: Le persone attribuiscono utilità (qualità) differente alla medesima condizione di vita in relazione alla propria età, sesso e condizione socio-­‐economica e soprattutto a seconda che siano sani o affetti da patologie, o, ancora, siano operatori sanitari con conoscenza (indiretta) della malattia. Molto difRicile trovare intervalli di variazione dei coefRicienti di utilità capaci di acquisire un consenso sufRicientemente diffuso. V. Rebba - 26 gennaio 2015
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3. Sanità “basata sul valore”: un nuovo paradigma? V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Value-­‐based health care (Porter) -­‐ 1
• 
L’analisi della formazione e della misurazione del valore dell’assistenza sanitaria sembra avere acquisito sempre maggiore rilevanza negli ultimi anni. • 
Il dibattito sulla c.d. “sanità basata sul valore” (value-­‐based health care) è stato avviato in particolare dopo la pubblicazione nel 2006 del libro “Rede@ining Health Care. Creating value-­‐based competition on results” di M.E. Porter ed E. Olmsted Teisberg . Il concetto è stato esteso poi in un articolo uscito sul NEJM (Porter, 2010). • 
Porter osserva come nel sistema sanitario USA i vari attori non siano motivati a creare valore per il paziente, ma a garantirsi migliori opportunità di accesso ai Rinanziamenti, trasferire costi, razionare le prestazioni. • 
Occorrerebbe invece superare la competizione “a somma zero” tra erogatori in modo da generare valore per il paziente. V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Value-­‐based health care (Porter) -­‐ 2
• 
Porter deRinisce il valore in sanità come “risultato ottenuto in termini di salute del paziente per ogni dollaro speso”: • 
La creazione di valore riguarda la gestione integrata complessiva di una determinata condizione clinica (disease management), considerata secondo tutto l’ambito dell’interazione fra paziente e servizi, anziché nella prospettiva del singolo segmento del processo di cura (ospedale, ambulatorio, ecc.). • 
L’obiettivo diventa massimizzare il valore per il paziente, valutando l'esito delle cure attraverso indicatori di risultato scientiRicamente validi, facilmente utilizzabili nella pratica, rilevati con meccanismi trasparenti durante tutto il ciclo di cura. • 
Creare un valore elevato per i pazienti non richiede necessariamente una spesa maggiore: la competizione sui risultati può costituire un fattore di ottimizzazione delle risorse (es: programmi per garantire tempi certi nella somministrazione dei farmaci, eliminazione/riduzione di procedure ripetute, strategie di disease management che puntano sul migliore controllo della malattia nelle fasi precoci). V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Value-­‐based health care (Porter) -­‐ 3
• 
Porter (2010) propone di articolare la misurazione dei risultati delle cure in termini di salute dei pazienti (suddivisi per tipo di condizione di salute o per gruppi di iso-­‐bisogno*) su tre livelli gerarchici. * Gruppi di pazienti omogenei, utilizzando procedure di standardizzazione dei bisogni di salute
basate su risk adjustment
V. Rebba - 26 gennaio 2015
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• 
Sanità basata sul valore: applicazioni
A partire dal concetto di Value-­‐Based health care di origine statunitense sono state sviluppate in diversi Paesi nuove politiche sanitarie orientate al valore e alla ricerca del risultato: ü  pagamento delle prestazioni sanitarie con meccanismi di Value-­‐Based Purchasing e/o Pay for Performance–P4P (sistemi incentivanti con la Rinalità di compensare i fornitori per miglioramenti misurabili nella qualità delle cure erogate e nella salute dei pazienti; es: in UK, il pagamento dei MMG è deRinito Quality Outcomes Framework e quello degli ospedali per singola attività Payment by results) (Millenson, 2012; Doran et al., 2006) ü  Rissazione dei prezzi dei farmaci rimborsati dal terzo pagante attraverso Value-­‐Based Pricing (Rissazione esplicita del prezzo max. rimborsabile di un nuovo farmaco in base al valore apportato in termini di innovatività terapeutica, impatto della malattia, beneRici per la società; in fase di applicazione sperimentale nel NHS inglese) (Curto et al., 2014) ü  deRinizione delle coperture assicurative e delle compartecipazioni secondo gli approcci Value-­‐Based Insurance Design e Value-­‐Based Cost-­‐Sharing (livelli di copertura assicurativa e compartecipazione incentivanti deRiniti sulla base delle evidenze di efRicacia delle prestazioni per speciRici gruppi di pazienti) (Thomson et al., 2013). V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Sanità basata sul valore: un nuovo paradigma?
• 
L’approccio Value-­‐Based non appare particolarmente innovativo sotto il pro@ilo metodologico: riprende di fatto i principi dell’Analisi Costi-­‐EfRicacia. •  I contributi più originali dell’approccio riguardano: ü  la creazione e misurazione del valore lungo tutto il percorso di cura (funzionale e temporale) del paziente: costruire una “catena del valore” centrata sul paziente consentirebbe di ottimizzare il rapporto tra risultati di salute e costi, nell’ottica della sostenibilità economica degli interventi sanitari; ü  l’applicazione dei criteri di costo-­‐ef@icacia ad ambiti in cui @inora erano prevalse considerazioni di offerta: analisi della performance dei servizi, Rinanziamento delle prestazioni, Rissazione dei prezzi dei farmaci in Prontuario, design di meccanismi di compartecipazione. V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Sanità basata sul valore: il nodo della sostenibilità Winanziaria
•  La sRida di lungo periodo dei sistemi sanitari non riguarda però solo la sostenibilità economica (garantire una sanità value-­‐based cioè costo-­‐ef@icace) ma anche, e soprattutto, la sostenibilità @inanziaria degli interventi sanitari (disporre di risorse Rinanziarie sufRicienti per continuare a garantire una copertura sanitaria adeguata e di buona qualità ai cittadini). •  La sostenibilità economica è una condizione necessaria ma non suf@iciente di sostenibilità @inanziaria in quanto vincoli di bilancio possono ridurre la capacità o la disponibilità del terzo pagante a Rinanziare i livelli esistenti di copertura sanitaria. 36
V. Rebba - 26 gennaio 2015
Sanità basata sul valore: il nodo della sostenibilità Winanziaria Il caso Sofosbuvir
ü  Ad esempio, Rissare il prezzo del Sofosbuvir (farmaco di nuova generazione in grado di eradicare il virus dell’epatite C nel 90% dei casi e con alta tollerabilità rispetto alle terapie esistenti) in base a Value-­‐
Based Pricing porterebbe a ritenere accettabile il prezzo proposto dal produttore (mediamente 75.000 € per un ciclo di cura) in quanto l’ICER sarebbe compreso, a seconda dello stadio di Ribrosi, tra 12.000 e 40.000 € per QALY (quindi entro la soglia tipica di sostenibilità economica) (ad es., Leleu et al., 2014). ü  Tuttavia un uso diffuso del farmaco al prezzo attuale (es. in Italia sono infette 1,5 milioni di persone e considerate trattabili 300-­‐400 mila) non è sostenibile sotto il proRilo Rinanziario. Il suo utilizzo è stato quindi soggetto a forte razionamento con evidenti implicazioni etiche. ü  In questo caso, l’approccio Value-­‐Based si rivela carente: di fatto nei diversi Paesi il prezzo del farmaco viene negoziato tra terzo pagante e produttore (es. il Senato USA ha chiesto al produttore di rendicontare le spese sostenute per produrre e promuovere il farmaco; alcuni Paesi hanno ottenuto sconti anche cospicui). V. Rebba - 26 gennaio 2015
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Sanità basata sul valore: le sWide
• 
L’operatività dell’approccio Value-­‐Based deve inRine fare i conti con una serie di questioni cruciali tra cui in particolare: ü 
sviluppare indicatori di outcome centrati sul paziente (non solo di efFicacia clinica ma anche di efFicacia percepita) condivisi, scientiFicamente validati e facilmente misurabili; corrispondentemente migliorare i sistemi informativi centrandoli sulla misurazione della performance dei servizi in termini di outcome rilevanti per il paziente (Blumenthal and Stremikis, 2013); ü 
rendere trasparente la valutazione delle performance dei servizi, secondo indicatori di outcome condivisi, per orientare le scelte della diade paziente-­‐medico, passando da una competizione tra servizi a somma zero (o negativa) a una competizione (benchmarking) che promuove la qualità (es: public reporting di indicatori di esito degli ospedali con il PNE); ü 
trovare il giusto equilibrio tra personalizzazione (adattamento appropriato alle speciRicità del caso nel rapporto medico-­‐paziente) e standardizzazione dei percorsi assistenziali (“population medicine”: coerenza con le linee guida e protocolli terapeutici condivisi secondo EBM ) (Nuti e Panero, 2011; Muir Gray, 2013; Colucci, 2014). Strumento essenziale per questo equilibrio è la comunicazione tra medico e paziente: paziente “interlocutore consapevole” del professionista sanitario. V. Rebba - 26 gennaio 2015
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