l Documento finale lesioni da decubito

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Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona
Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Chirurgia Toracica - Otorinolaringoiatria
GESTIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
Data
Realizzato da
Cucchi Augusta
Silvano Troiani
Mercuri Maurizio
Emissione
Francesca Sabbatini SOD Ch. Toracica
Sabrina Fradeani
SOD Ch. Toracica
Michelina Accogli
SOD Ch. Toracica
Cristina Giorgetti
Franca Giunchetti
Serenella Marconi
Data
Revisione n°….
CdL Infermieristica
CdL Infermieristica
CdL Infermieristica
SOD ORL
SOD ORL
SOD ORL
Autorizzato da
Direttore Dipartimento
Dirigente Area
Infermieristica
Coordinatore del C.L.I
Coordinatore Dipartimento
Direttore SOD Chirurgia
Toracica
Direttore SOD
Otorinolaringoiatria
Coordinatore SOD
Chirurgia Toracica
Coordinatore SOD
Otorinolaringoiatria
Firme
Responsabile per la revisione
------------------------------------Revisionato da
1…….…………….…….……
2…….…………………..……
3……………………...………
4……………………...………
Informati
Codice identificazione :
Lista di distribuzione del documento
Copia del documento è stato consegnato a:
Data
Firma
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Nucleo di Valutazione
Dirigente Area Infermieristica Ostetrica
Referente Formazione Area Comparto
Direttore Dipartimento
Coordinatore Dipartimento
Direttore S.O.D. Chirurgia Toracica
1
Direttore S.O.D. Otorinolaringoiatria
Coordinatore S.O.D. Chirurgia Toracica
Coordinatore S.O.D. Otorinolaringoiatria
Il Documento in originale è archiviato nello studio della Coordinatrice delle S.O.D. di
CHIRURGIA TORACICA e OTORINOLARINGOIATRIA e presso il Corso di
Laurea in Infermieristica con prot. n…. /CLI 2011.
INDICE
Obiettivi ................................................................................................... 3
Destinatari ............................................................................................... 3
Definizione di lesione da decubito .......................................................... 3
Fattori di rischio ....................................................................................... 4
- fattori locali ...................................................................................... 4
- fattori sistemici ................................................................................. 6
Prevenzione ............................................................................................. .7
- obiettivi ............................................................................................. 7
- identificazione dei soggetti a rischio ................................................ 7
- scale di valutazione .......................................................................... 8
- prevenzione dei soggetti a rischio .................................................... 8
Richiesta di una superficie antidecubito ................................................ 13
Trattamento ........................................................................................... . 15
- Classificazione internazionale NPUAP-EPUAP ........................... 15
- Trattamento delle lesioni da decubito ............................................ 18
- Tipologia delle medicazioni avanzate ............................................ 23
Bibliografia ............................................................................................ 28
Sitografia ................................................................................................ 29
Allegati ................................................................................................... 30
2
OBIETTIVI
• Favorire
l’inserimento dell’infermiere neo-assunto e degli studenti di
infermieristica;
• Aggiornare le conoscenze sulle lesioni da decubito;
• Uniformare il comportamento di tutti gli operatori sanitari all’interno delle S.O.D..
DESTINATARI
• Infermieri
• Studenti del Corso di Laurea in Infermieristica
• Medici
• OSS
DEFINIZIONE DI LESIONE DA DECUBITO
Lesione tissutale, ad evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli
strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le
ossa.
Essa è conseguenza diretta di un’elevata e/o prolungata compressione, o di forze di
taglio (o stiramento), che causano uno stress meccanico ai tessuti e lo strozzamento
dei vasi sanguigni.
3
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI LOCALI
1. pressione:
È una forza (F) applicata perpendicolarmente ad una unità di superficie
LdP = F > P sangue arteriolo-capillare ISCHEMIA
ISCHEMIA Ipossia Emorragia interstiziale Cataboliti tossici NECROSI CELLULARE
Chiusura vasi sanguigni Danno endoteliale Edema interstiziale
Chiusura vasi linfatici
↑ cataboliti tossici
↑anaerobiosi
↑ Acidosi tissutale
Aggregazione piastrinica microtrombi
Fattori che ↓ livello critico P / ∆T :
•
•
•
•
•
•
•
↑ Granulociti neutrofili
↑ Granulociti eosinofili
Alterazioni infiammatorie
↓ attività fibrinolitica
↑ deposizione fibrina
Spessore locale della cute
sede dove la P è applicata
P a livello arteriolare
eventuali shunt arterovenosi
viscosità ematica
deformabilità delle emazie
valore dell’Htc
4
2. Forze di stiramento o di taglio:
Scivolamento dei segmenti corporei P tangenziale sulla cute Trazione dei
tessuti molli ancorati alla fascia muscolare Stiramento-inginocchiamentoostruzione-recisione dei piccoli vasi Trombosi microcircolo necrosi tissutale
profonda
Pazienti anziani Forze 3 volte > dei pazienti giovani (Cute lassa - Cute
poco aderente ai piani ossei - Carenza di grasso sottocutaneo)
3. Attrito o frizione:
Forza esercitata da 2 superfici che si muovono l’una contro l’altra; tra loro
esiste un contatto che genera calore per sfregamento
Asportazione degli strati superficiali dell’epidermide suscettibilità agli eventi lesivi
pazienti con movimenti incontrollati ed esposizione prolungata della cute
all’umidità > Rischio nell’adulto
4. Aumento della temperatura locale:
• ↑ metabolismo
• ↑ effetti dell’ischemia
• sudorazione
• macerazione cutanea
5. Umidità:
Incontinenza urinaria non corretta – diarrea – sudorazione
• macerazione cutanea
• ↑ rischio di danni da compressione e frizione
Contatto della cute con feci ed urine danno diretto alle cellule epiteliali (ag.
Chimici o tossici; variaz. pH)
5
FATTORI SISTEMICI
1. Età:
Invecchiamento Modificazione della cute ↓ tessuto Adiposo sottocutaneo
↓ percezione del dolore, dell’elasticità e sensibilità
↓ risp. Immunitaria Cellulo-mediata
↓ guarigione delle ferite
↓ attività Proliferativa dell’epidermide
(assottigliamento giunzione Dermo-epidermica)
↓ microcircolo
↓ risp. Infiammatoria locale
Associazione di vari fattori (↓ Mobilità – malnutrizione – malattie) > rischio
2. Riduzione della mobilità
Causata da:
compromissione dello stato mentale
malattie neurologiche
sedazione farmacologica
dolore
fratture ossee
3. Malnutrizione:
stati ipermetabolici
iperpiressie prolungate
cachessia neoplastica
Ipodisprotidemia Bilancio azotato negativo Anemia LdP
4. Malattie arteriose e ipotensione:
Mal. Arteriose ↓ perfusione tissutale
Ipotensione > rischio di LdP
5. Altri fattori
Malattie croniche (Diabete - Insufficienza renale -Malattie febbrili).
6
PREVENZIONE
La prevenzione ed il trattamento delle Lesioni da Decubito (L.d.D.) rappresentano, in
ambito domiciliare ed ospedaliero, un rilevante problema di assistenza sanitaria, che
richiede un notevole impegno gestionale in termini di risorse umane, materiali e
tecnologiche.
Dal momento che le lesioni da decubito tendono a formarsi prevalentemente nei
soggetti affetti da patologie che ne compromettono la funzionalità neuromotoria e nei
soggetti anziani allettati, tale problema è destinato a crescere in ragione dell’aumento
della popolazione in età avanzata.
A tutt’oggi non si è trovata una cura definitiva, né si è raggiunta uniformità nei
comportamenti terapeutici ed assistenziali, malgrado i numerosi studi condotti
sull’argomento, le varie figure professionali coinvolte, l’infinità di ausili e presidi
impiegati, compresi quelli tecnologicamente più avanzati. L’unico dato certo è che
una adeguata prevenzione svolge un ruolo determinante nel prevenire la comparsa o
la progressione delle lesioni.
OBIETTIVI
- identificare precocemente i pazienti a rischio di sviluppare le L.d.D.;
-
attuare interventi di prevenzione nei soggetti a rischio L.d.D.
IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
La misurazione del rischio dei pazienti di sviluppare lesioni da decubito è il primo
passo da compiere per una corretta pianificazione degli interventi di prevenzione.
Affinché la misurazione del rischio di sviluppare una L.d.D., o di peggiorare quella in
atto, sia eseguita in modo sistematico e oggettivo, è necessario utilizzare le scale di
valutazione del rischio.
Queste devono essere somministrate ai pazienti che manifestano una compromissione
della mobilità al momento del ricovero nell’Unità Operativa. Devono essere ripetute,
durante la degenza, con cadenza stabilita in base al fattore di rischio iniziale
(settimanale, quindicinale, ecc.). La rivalutazione del paziente deve essere realizzata,
in particolare, ad ogni cambiamento delle condizioni esistenti (riammissione dopo
ricovero ospedaliero, allettamento protratto) e nei casi in cui intervengano variazioni
7
relative al suo stato (comparsa di incontinenza, modifica delle stato di coscienza,
ecc).
SCALE DI VALUTAZIONE
Esistono numerose scale di valutazione del rischio ( Norton 1962, Gosnell 1973,
Knoll 1975, Andersen 1977, Reed 1977, Norton Plus 1978, Waterlow 1985, Medley
1987, Braden 1987), ma nessuna è stata costruita secondo modelli statistici che
permettono di scegliere e pesare i fattori più predittivi d’insorgenza di una lesione.
Tuttavia, sebbene non sia possibile affermare scientificamente che la prevenzione
tramite una scala, sia superiore alla valutazione clinica, il suo impiego consente di
valutare in modo sistematico l’importanza dei possibili fattori di rischio.
Dagli studi presenti in letteratura, la Scala di Braden è quella che risulta avere
maggiore validità e affidabilità, poiché si basa esclusivamente su parametri
osservabili e quindi oggettivi. Questo la rende riproducibile, ovvero se ripetuta da
diversi compilatori il risultato è il medesimo.
Tuttavia una delle scale più utilizzate a livello internazionale è la Scala di Norton
secondo Stotts (vedi allegato 1), elaborata da un’infermiera inglese negli anni ‘60, e
poi modificata da Nancy Stotts nel 1985.
PREVENZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
Per evitare il formarsi delle lesioni da decubito è necessario adottare un’appropriata
strategia assistenziale di tipo multidisciplinare, e quindi diventa importante
coinvolgere tutto il personale addetto all’assistenza.
La prevenzione deve essere rivolta a modificare, per quanto possibile, i fattori che
concorrono allo sviluppo delle L.d.D. attraverso:
- mobilizzazione;
- igiene personale;
- incontinenza;
- alimentazione.
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Mobilizzazione
Ogni malattia o condizione che riduca nel paziente la capacità di muoversi aggrava il
rischio di insorgenza delle L.d.D. E’ quindi fondamentale attuare un piano di
assistenza che preveda la mobilizzazione dell’assistito con un adeguato cambio di
posture.
L’obiettivo è quello di proteggere la cute dagli effetti delle forze meccaniche esterne:
pressione, frizione e stiramento.
Il movimento è considerato la prima difesa dell’organismo dai danni della
compressione, per cui il soggetto a rischio va mobilizzato in modo programmato per
alternare le aree corporee sottoposte a compressione ed evitare l’ischemia e la
conseguente ipossia. Le indicazione di carattere generale consigliano di garantire un
intervallo di tempo tra una mobilizzazione e l’altra di circa 2 ore, poiché si è
dimostrato che è questo l’intervallo di tempo medio necessario perché si instauri
sofferenza cutanea con danni al microcircolo. Non è tuttavia possibile definire quale
sia l’intervallo ottimale, né se gli stessi intervalli siano estendibili a tutti i pazienti,
per le diverse caratteristiche locali e generali del singolo soggetto.
Per agevolare il personale di assistenza nei cambi di postura si può utilizzare
un’apposita “scheda di registrazione delle posizioni” (vedi allegato 2), in cui annotare
l’orario del cambio di posizione e il decubito in cui è stato mobilizzato il paziente.
Tale documentazione costituirà poi parte integrante di tutta la documentazione clinica
del soggetto.
Ci sono poi alcune indicazioni di carattere generale molto importanti per la
mobilizzazione del soggetto a rischio:
- utilizzare un lenzuolo o una traversa di trazione posto sotto l’assistito per
spostarlo sul letto, così da evitare sfregamenti;
- evitare l’uso di ciambelle, poiché incrementano il rischio di lesioni limitando
l’irrorazione sanguigna nella zona di contatto, e l’uso di cerate, poiché
aumentano la temperatura e la sudorazione;
- rialzare leggermente la testata del letto, tenendo conto però che una posizione
superiore a 30° può provocare slittamento con conseguente danno della pelle e
della microcircolazione;
- posizionare un cuscino sotto la testa e il collo del paziente senza ostacolarne gli
atti respiratori;
- posizionare i piedi con un dispositivo antiequinismo se sono privi di controllo;
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- fare attenzione alla posizione di catetere vescicale, drenaggi e dispositivi di
ossigenazione.
Se il paziente deve essere posizionato in decubito laterale dx o sx:
- posizionare il paziente sul fianco sx o dx, mantenendo la posizione con
un’angolatura tra trocantere e piano del letto di 30-40° (utilizzare un cuscino),
con la scapola e la spalla in avanti per ridurre il peso sull’articolazione;
- flettere leggermente le braccia: il braccio superiore va sostenuto con un cuscino
in posizione più alta rispetto alla spalla; il braccio inferiore può anche essere
piegato;
- posizionare la gamba a contatto con il letto leggermente piegata all’indietro e
un cuscino sotto la gamba superiore semiflessa (il cuscino deve comprendere
l’area della coscia e del piede ed ha lo scopo di evitare le pressioni sulle
prominenze ossee).
Se il paziente deve essere posizionato su carrozzina o su sedia:
- variare la posizione ogni ora;
- sollevare il paziente ogni 15 minuti per ridurre la pressione sulle zone a rischio
e ripristinare la circolazione.
Le zone a rischio di lesione
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Igiene personale
L’ispezione della cute fornisce informazioni essenziali per la pianificazioni di
interventi atti a ridurre il rischio di L.d.D. e per la verifica dei risultati ottenuti dagli
interventi stessi, per cui deve essere eseguita almeno una volta al giorno.
Bisogna fare attenzione soprattutto alle prominenze ossee e alle zone tra le pieghe
cutanee.
In presenza di incontinenza urinaria o fecale, la cute deve essere detersa al più presto
per limitare l’irritazione chimica prodotta dal contatto con tali sostanze. Inoltre, nei
soggetti con febbre e conseguente profusa sudorazione, è necessario un frequente
cambio della biancheria personale e del letto.
Per quanto riguarda la detersione della cute, bisogna usare acqua tiepida e detergenti
a pH naturale (leggermente acido). Asciugare sempre bene la cute tamponando
leggermente, specie tra le pliche cutanee, utilizzando teli di spugna o di cotone
morbidi
e
puliti.
Applicare,
se
possibile,
una
crema
o
olio
idratante/emolliente/protettiva per rendere la pelle più elastica. Si possono usare
pellicole trasparenti e idrocolloidi a scopo preventivo nelle zone più a rischio.
Tra le indicazioni di carattere generale da seguire ci sono:
- ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione
della pelle ed esposizione al freddo;
- non massaggiare mai in corrispondenza delle prominenze ossee;
- non utilizzare antisettici a scopo preventivo perché disidratano la cute, né
polveri, perché alterano il film idrolipidico, né paste difficili da rimuovere
poiché sono un ottimo terreno di coltura;
- la cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari;
- in presenza di una incontinenza e sudorazione, cambiare frequentemente il
pannolone ed applicare dei prodotti barriera e/o films protettivi;
- fare attenzione ai segni di eritema persistente, eritema che non scolora alla
pressione e alle bolle secche, poiché possono indicare l’inizio dello sviluppo di
ulcere da decubito,
- documentare ogni cambiamento della cute.
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Incontinenza
I soggetti incontinenti se esposti per troppo tempo a contatto con feci ed urine,
aumentano il rischio di sviluppare L.d.D.. Occorre quindi rimuovere tempestivamente
pannoloni e biancheria sporca, per ridurre l’irritazione.
L’incontinenza urinaria può essere gestita con:
- pannoloni o mutandine adatti in base al peso, al grado di incontinenza e alla
circonferenza della vita;
- urocondom nell’uomo;
- catetere vescicale.
Alimentazione
Tra i numerosi fattori che concorrono all’insorgenza delle L.d.D. lo stato nutrizionale
riveste spesso un ruolo determinante.
Durante il ricovero è importante non solo l’alimentazione, ma anche l’assunzione di
un giusto apporto idrico e intervenire se si presentano fattori di rischio come perdita
di peso, di appetito, disidratazione e quantità di alimenti ingerita, tutti indici di
alterazione nutrizionale. Per ridurre il rischio di lesioni è necessario assumere una
dieta equilibrata e con il giusto apporto di carboidrati, proteine, grassi, oligoelementi
e calorie.
Nei casi estremi si può ricorrere alla nutrizione enterale o parenterale.
Altri fattori sono rappresentati da:
-cachessia
-dispepsia
-disidratazione
-malnutrizione
-obesità.
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SCHEMA RISASSUNTIVO
RICHIESTA DI UNA SUPERFICIE ANTIDECUBITO
RICHIESTAModello M01IO01PT01 compilato dalla SOD richiedente
DMO
da lunedì a venerdì dalle 08.30 -17.45
N° verde 800832004 (attivo 24h) e fax 4184 alla DMO
nelle restanti fasce orarie (e festivi)
CONSEGNA:
Entro 8 ore dall’invio della richiesta
Con bolla di accompagnamento, compilata
Conservazione di copia della bolla in cartella clinico-assistenziale
Fax 4159
DISMISSIONE: SOD richiedente
guardaroba
Ditta fornitrice
Completare la sezione “Comunicazione Dismissione/ Trasferimento” del Modello M01IO01PT01
La ditta fornitrice al momento del ritiro del presidio dalla SOD, presenta una bolla in duplice copia, a firma
degli operatori che consegnano e ritirano il presidio. La copia restante all’unità operativa va conservata in
cartella clinico-assistenziale
TRASFERIMENTO: SOD richiedente
Fax 4159
guardaroba
Completare la sezione “Comunicazione Dismissione / Trasferimento” del Modello M01IO01PT01
La copia del Modulo “accompagna” il materasso alla SOD di destinazione
SEGNALAZIONE GUASTI:SOD richiedente n° verde
8008320004
Ditta fornitrice.
N°attivo 24/24 tutto l’anno
L’intervento viene garantito entro le 8 ore successive e continuative alla chiamata
ARCHIVIAZIONE: luogo di archiviazione del documento M01IO01PT01 nella cartella
clinico-assistenziale
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Nella richiesta di una superficie antidecubito è presente una griglia che permette di
selezionare il presidio andidecubito adeguato in base ad un punteggio determinato
dalla scala di valutazione del rischio Norton modificata secondo Stotts.
Ad ogni punteggio che si realizza con la compilazione della scheda corrisponde una
determinata superficie antidecubito:
Punteggio
per pazienti
ad
altissimo
rischio
Materassi
antidecubito
a
“cessione d’aria” con
efficacia preventiva e
terapeutica
Sistema integralmente sostitutivo del materasso ospedaliero
Pressioni di contatto al di sotto della POC (Pressione di
Occlusione Capillare) “in continuo” per tutta la durata della
permanenza del paziente sul presidio (100% del tempo)
Elevata capacità di cessione d’aria verso il paziente su tutta la
superficie del materassofunzione di gonfiaggio massimo per manovre di
movimentazione paziente, con sistema per il ritorno automatico
alle pressioni terapeutiche;
portata massima terapeutica non inferiore a 120 Kg;
Telo di copertura ignifugo, batteriostatico, anallergico,
impermeabile ai liquidi permeabile ai vapori, asportabile ed in
grado di ridurre le forze di attrito e taglio;
Punteggio
per pazienti
ad
alto rischio
Superfici antidecubito
a
“pressione
alternata”
con
terapeutica
Sistema integralmente sostitutivo del materasso ospedaliero,
pressioni di contatto al di sotto della POC (Pressione di
Occlusione Capillare) per almeno il 50% del ciclo di
funzionamento;
Portata terapeutica non inferiore a 140 Kg;
spessore totale del sistema non inferiore a 15 cm;
Telo di copertura ignifugo, batteriostatico, anallergico,
impermeabile ai liquidi permeabile ai vapori, ed asportabile;
Punteggio
per pazienti
a
medio
rischio
Superfici antidecubito
a
“pressione
alternata”
con
terapeutica
Sistema non sostitutivo del materasso ospedaliero Pressioni di
contatto al di sotto della POC (Pressione di Occlusione
Capillare) per almeno il 50% del ciclo di funzionamento;
portata terapeutica non inferiore a 140 Kg;
spessore totale del sistema non inferiore a 12 cm; telo di
copertura ignifugo, batteriostatico, anallergico, impermeabile ai
liquidi permeabile ai vapori, ed asportabile;
14
TRATTAMENTO
CLASIFICAZIONE INTERNAZIONALE NPUAP-EPUAP
Le lesioni da decubito vengono classificate in base al grado di danneggiamento del
tessuto come la profondità, l’infezione, l’ischemia, l’escara e il dolore che possono
ridurre la mobilità facilitando il peggioramento delle lesioni già presenti.
La stadiazione più consigliata dalle linee guida é quella fornita nel 1989 in U.S.A.
dal NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP)
e similmente dall’EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY
PANEL (EPUAP).
15
STADIO I
Eritema della cute sana
che non scompare alla
digitopressione.
L’area può essere
dolente,indurita, molle
più calda o più fredda
rispetto ai tessuti
circostanti.
Nei soggetti di pelle
scura si può notare lo
sbiancamento cutaneo.
STADIO II
Perdita parziale di
spessore cutaneo che
coinvolge l’epidermide
e/o il derma.
L’ulcera è superficiale
e si preannuncia
clinicamente come
una abrasione, una
vescica o cratere di
scarsa profondità.
16
STADIO III
Perdita totale di
spessore cutaneo con
danneggiamento o
necrosi del tessuto
sottocutaneo in grado
di estendersi in
profondità fino alla
fascia sottocutanea,
senza oltrepassarla, ma
le ossa, i tendini o i
muscoli non sono
esposti.
STADIO IV
Perdita totale di
distruzione estesa,
necrosi del tessuto o
danneggiamento del
muscolo, osso o
supporto (tendini o
capsule articolari)
In presenza di escara, si deve procedere allo sbrigliamento della lesione per poter
effettuare una corretta stadiazione.
17
TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
CLASSIFICAZIONE
SECONDO NPUAP
STADIO I: Eritema della cute
COSA FARE
•
sana che non scompare alla
•
digitopressione. L’area può
essere dolente, indurita, molle
più calda o più fredda rispetto ai
tessuti circostanti. Nei soggetti di •
pelle scura si può notare lo
sbiancamento cutaneo.
•
OBIETTIVO
•
Prevenire l’estendersi della
lesione
•
•
•
•
Cambiare postura ogni
2h (vedi allegato 2);
Valutare ogni
cambiamento della
cute;
Cambiare pannolone
frequentemente in caso
di incontinenza;
Idratare la cute con
crema e/o olio
idratante, emolliente,
protettiva;
Lavare e detergere la
zona interessata con
acqua tiepida e
detergente idoneo a pH
naturale (leggermente
acido);
Risciacquare e
asciugare tamponando
la zona interessata
specie tra le pliche
cutanee con teli di
spugna o di cotone
morbidi e puliti;
Argento catadinico
spray (ad es. Katoxyn)
in caso di cute esposta
all’umidità;
Medicazioni in
poliuretano per
prevenire l’attrito e la
macerazione e
idrocolloidi;
Materasso antidecubito
nel caso di valutazione
del rischio < 14 (vedi
allegato 3)
COSA NON
FARE
•
•
•
QUANDO
Decubitare sulla •
lesione;
•
Usare ciambelle
e/o cerate;
Non massaggiare
mai in
corrispondenza
delle prominenze
ossee.
•
•
•
•
Tutti i giorni;
Fino a 7
giorni per le
pellicole in
poliuretano.
CHI
Infermiere
OSS
Studenti
infermieri
con
supervisione
Caregiver
Fare attenzione ai
prodotti spray per il
pericolo di
dispersione sul
pavimento che
aumenta il rischio di
cadute del personale
di cura, assistenti e
familiari
18
CLASSIFICAZIONE
SECONDO NPUAP
STADIO II: Perdita
parziale di spessore cutaneo
che coinvolge l’epidermide
e/o il derma.
L’ulcera è superficiale e si
preannuncia clinicamente
come una abrasione, una
vescica o cratere di scarsa
profondità.
OBIETTIVO
Promuovere la riparazione
dello stato tissutale
coinvolto.
COSA FARE
•
•
•
•
•
•
•
Cambiare postura ogni
2h (vedi allegato 2);
Materasso
antidecubito(vedi
allegato 3);
Valutare ogni
cambiamento della cute;
Cambiare pannolone
frequentemente in caso
di incontinenza;
Detergere la lesione con
soluzione fisiologica o
ringer lattato a
temperatura ambiente
(meglio se tiepida);
Asciugare la cute
lesionata delicatamente
con garze non sterili;
Applicare uno strato di
idrogel + schiuma in
poliuretano (allevyn) e
coprire con pellicola
trasparente.
COSA NON
FARE
•
•
•
•
•
•
•
Decubitare sulla
lesione;
Usare ciambelle e/o
cerate;
Non massaggiare
mai in
corrispondenza
delle prominenze
ossee;
Utilizzare acqua
ossigenata;
Iodio povidone
(betadine);
Antisettici coloranti
(eosina, mercurio
cromo);
Nitrato d’argento.
QUANDO
•
•
Tutti i giorni;
Ogni 3-5
giorni per
medicazioni
con idrogel e
schiume in
poliuretano.
CHI
•
•
•
Infermiere
OSS
Studenti
infermieri
con
supervisione
19
CLASSIFICAZIONE
SECONDO NPUAP
STADIO III: Perdita totale di
danneggiamento o necrosi del
tessuto in grado di estendersi in
profondità fino alla fascia
sottocutanea, senza oltrepassarla,
ma le ossa, i tendini o i muscoli non
sono esposti.
OBIETTIVO
Ripristinare la continuità tissutale
della cute e del sottocute, tenendo
sotto controllo anche il processo
necrotico e/o infettivo che spesso si
associa.
COSA FARE
•
•
•
•
•
•
•
•
Materasso antidecubito;
Rimuovere la necrosi e/o
l’eventuale fibrina;
Detergere la lesione con
soluzione fisiologica o ringerlattato a temperatura ambiente
(meglio se tiepida);
Asciugare la cute lesionata
delicatamente con garze non
sterili;
Applicare strato sottile di
idrogel + pellicola trasparente
(fase necrotica);
Applicare medicazione di
carbossimetilcellulosa totale +
pellicola trasparente. Oppure
con schiume in poliuretano o
idrogel + pellicola trasparente
(fase sierosa);
COSA NON FARE
•
Vedi stadio II
QUANDO
•
•
•
Ogni 3 giorni
(fase necrotica);
Ogni 48h per
medicazione con
carbossimetilcellulosa.
Ogni 3 giorni per le altre
medicazioni.
(fase sierosa);
Ogni 3-4 giorni a seconda
della quantità di essudato
presente.
(fase di
granulazione);
• Ogni 4-5 giorni (fase di
riepitelizzazione)
Applicare arginato di calcio +
pellicola trasparente in presenza
di essudato e/o sanguinamento.
Oppure schiume di poliuretano
se mediamente o poco essudanti.
Oppure medicazione con
idrocolloide o acido ialuronico
totale + garza grassa in presenza
di poco o scarso essudato (fase
di granulazione);
Applicare medicazione con acido •
ialuronico totale + garza grassa. •
Oppure medicazione con
idrocolloide (fase di
•
riepitelizzazione).
•
CHI
Infermiere
Studenti infermieri con
supervisione
Medico
OSS in collaborazione
con Infermiere/Medico
20
CLASSIFICAZIONE
SECONDO NPUAP
STADIO IV:Perdita totale
di spessore cutaneo con
distruzione estesa, necrosi
del tessuto o danneggiamento
del muscolo, osso o supporto
(tendini o capsule articolari).
COSA FARE
•
•
OBIETTIVO
Prevedere il controllo e la
gestione di eventuali
complicanze, riparazione
parziale o totale della
integrità cutanea.
•
•
•
•
Materasso antidecubito;
Rimuovere la necrosi anche con toilette chirurgica
o sbrigliamento. Toilette chirurgica o una
detersione non chirurgica di tipo: autolitica,
chimica o enzimatica. La prima si raggiunge
attraverso l’applicazione di idrogeli di facile
impiego che hanno la funzione di ammorbidire e
idratare necrosi e fibrina, creare un ambiente
umido e stimolare l’autolisi del tessuto. Quella
chimica a base di soluzioni di ipoclorito, di iodio e
acqua ossigenata e' sempre meno consigliata
perchè potrebbe risultare dannosa per il tessuto
sano e neoformato. L’enzimatica si basa su
composti in grado di attaccare la fibrina e la
necrosi; ma il rischio e' che possa coinvolgere la
cute perilesionale;
Trattare l’eventuale fibrina;
Detergere la lesione con soluzione fisiologica o
ringer lattato a temperatura ambiente (meglio se
tiepida);
Asciugare la cute lesionata delicatamente con garze
pulite;
Applicare strato sottile di idrogel + pellicola
trasparente. Considerare l’eventualità di una
toilette chirurgica parziale o totale;di una terapia
antibiotica (fase necrotica);
COSA NON
FARE
•
Vedi stadio II
QUANDO
•
Vedi stadio III
CHI
•
•
•
•
Infermiere
Studenti
infermieri con
supervisione
Medico
OSS in
collaborazione
con
Infermiere/Medi
co
21
•
•
•
Applicare idrogel + schiume in poliuretano
cavitarie + pellicola trasparente. Oppure
medicazione con carbossimetilcellulosa + pellicola
idrocolloide trasparente (fase sierosa);
Applicare schiume di poliuretano cavitario +
pellicola trasparente. Oppure medicazione con
carbossimetilcellulosa totale + pellicola o
idrocolloide trasparente. Oppure medicazione con
acido ialuronico (fase di granulazione);
Applicare medicazione con idrocolloide + schiuma
di poliuretano adesiva. Oppure medicazione con
acido ialuronico (fase di riepitelizzazione):
22
TIPOLOGIA DELLE MEDICAZIONI AVANZATE
ALGINATI: Fibre in tessuto non tessuto derivate da alghe marine. Prima dell'uso appaiono
soffici e lanose, ma a contatto con l'essudato, si trasformano in gel. Producono un ambiente
umido e sono utili su lesioni piane e cavitarie. Non è una medicazione occlusiva. Le fibre di
alginato hanno proprietà emostatiche. Esiste la preparazione con argento ad effetto
battericida per il controllo della carica batterica necessita medicazione secondaria di
fissaggio.
IDROCOLLOIDI: Medicazioni avanzate che realizzano un ambiente umido e assorbono
medie quantità di essudato. Disponibili in placche e paste, promuovono la crescita del tessuto
di granulazione. In presenza di essudato assorbono il liquido producono un gel. Medicazione
occlusiva, per l'utilizzo necessita attenzione. Efficace in lesioni superficiali.
23
IDROFIBRE: Medicazioni avanzate a base di carbossimetilcellulosa che promuovono un
ambiente umido e non determinano traumatismo sulla sede di lesione durante la loro
rimozione. Assorbono consistenti quantità di essudato gelificandosi in modo selettivo. Non
occlusiva. Esiste la preparazione con argento ad effetto battericida per il controllo della carica
batterica. Necessita medicazione secondaria di fissaggio.
IDROGELI: Medicazioni avanzate idrofiliche sotto forma di gel, promuovono l' ambiente
umido. Contengono alte percentuali di acqua (fino all' 80%) e possono idratare lesioni
necrotiche stimolando il debridement autolitico per effetto della macerazione provocato
dall'acqua. Necessita medicazione secondaria di fissaggio.
24
MEDICAZIONI IPERTONICHE: Sono garze impregnate con cristalli di sale al 20%. Il
potere osmotico del sale è in grado di sbrigliare la necrosi e la fibrina. Svolgono efficace
azione battericida ma necessitano di sorveglianza particolare perché potrebbero ledere i
tessuti vitali.
POLIURETANO IN SCHIUMA: Sostanza presente in numerose medicazioni avanzate.
Usata sempre più in alternativa agli idrocolloidi gestiscono in modo selettivo l'essudato
(assorbimento verticale). Esiste la preparazione con argento ad effetto battericida per il
controllo della carica batterica.
25
POLIURETANO IN FILM (pellicola): Medicazione semi occlusiva, usata da anni per
proteggere punti d'inserzione di cateteri intravenosi. Utili come fissaggio secondario, usati
anche per proteggere la cute perilesionale o la messa in sito di medicazioni a "pozzetto".
Proteggono la cute dalle forze di trazione e frizione della cute. Attenzione particolare al
momento della rimozione essendo dotate di adesivo. Il film in poliuretano essendo
impermeabile offre un ottimo isolamento alle ferite durante il bagno o la doccia.
MEDICAZIONI A BASE TOTALE DI ACIDO IALURONICO:L’acido ialuronico
è un polisaccaride naturale presente normalmente nella matrice extracellulare, nell’umor
vitreo, nel liquido sinoviale e nella pelle. Costituisce al contatto con essudati una matrice
idrofilica con le seguenti proprietà: idratazione,organizzazione della struttura della matrice
extracellulare, accelerazione della velocità di riparazione dei tessuti tramite formazione di un
buon tessuto di granulazione anche in presenza di aree difficoltose quali porzioni tendinee,
ossee e riepitelizzazione.
26
POMATE FIBRINOLITICHE:Contengono enzimi proteolitici quali collagenasi,
fibrinolisina e desossiribonucleasi. Hanno la proprietà di digerire il materiale proteico nel
contesto necrotico. Sono particolarmente deostruenti e irritanti per il tessuto sano.
27
BIBLIOGRAFIA
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Regionale – Friuli Venezia Giulia, 2006
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Ospedaliero-Universitaria di Bologna – S. Orsola Malpighi, 2001
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EBN - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – S. Orsola Malpighi, 2005
• “Linee Guida per la prevenzione e la cura delle lesioni cutanee da pressione”,
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• “Protocollo per la prevenzione delle lesioni da decubito”, Azienda OspedalieroUniversitaria Ospedali Riuniti di Ancona, 2009
• “Protocollo per il trattamento delle lesioni da pressione”, Azienda OspedalieroUniversitaria Ospedali Riuniti di Ancona, 2009
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pressione, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, 2010
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secondary care. A Clinical Practice Guideline, London 2005
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approccio olistico, Londra 2008
• Azienda Sanitaria Locale Salerno 1, Lesioni da decubito. Prevenzione e
trattamento. Riepilogo operativo, 2008
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Procedure, protocolli e linee guida di assistenza infermieristica, Masson, Milano
2000
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28
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www.piagadadecubito.it
www.aslsa1.it
www.infermierimilano.it
www.lapelle.it
www.medicazioni.com
www.hesperia.it
www.medicinaeprevenzione.paginemediche.it
www.fondazionesanraffaele.it
www.chirurgiatoracica.com
www.villascassi.it
www.mascaretti.it
www.lesionicutaneecroniche.it
29

l Documento finale lesioni da decubito

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