(n. 32) --- aprile 2015

Anno 15° Numero 32 aprile 2015
L’AQUILONE
BIANCO
L'INFERMIERE UNA PRESENZA
COSTANTE AL SERVIZIO DEL
CITTADINO
Rivista Periodico dell’Associazione Nazionale Infermieri in Endocrinologia e Diabetologia
Autorizzato dal Tribunale di Torino n° 5579 del 20/03/2002
Direttore Responsabile Tommaso Novo
1
2
Sommario
Editoriale
Due parole dal Presidente
Esecuzione del thyrogen test e percorso assistenziale per radioiodio terapia
l''immagine dell'infermiere nelle varie fasi della storia
Assistenza infermieristica nei pazienti con tumori neuro endocrini
Progetto educativo la salute vien mangiando “intervento educativo finalizzato a
ridurre l'obesità e il diabete tipo 2 nei bambini”
Raccomandazioni per lo sceening e diagnosi del diabete gestazionale
Locandina master in “Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del
Metabolismo”
Infermieri e area critica, cenni storici, peculiarità e limiti
Programmazione eventi
Dal consiglio direttivo
La posta
La parola alle associazioni dei pazienti
Referenti regionali
Modalità di iscrizione ANIED
Dalla redazione
Aprile 2015
3
4
5
6
9
13
15
23
24
26
29
30
31
36
37
38
39
NON E' FACILE, MA E' POSSIBILE
tratto dal libro di Mario Giovanni Galleano
“Voci dalla Terra” appunti quotidiani
Quanta gente, compreso me stesso, è preoccupata per il domani, per tutto ciò
che sente di dover fare, ma che per forza di causa maggiore, non riesce e, poco
alla volta, le possibilità di poterlo fare svaniscono e allora si accascia sulle proprie
idee e dice: “Non ce lla faccio”.
Non è facile risolvere certi problemi, questo è naturale perché, non abbiamo la
possibilità di risolverceli da soli. Ci vuole altro, ci vuole fiducia e conoscenza delle
tecniche e dei dottori che le usano ed allora ci nasce nel cuore una certa calma:
non è facile, ma è possibile.
A.
N.
I.
E.
D.
4
Non è facile trovare amici sinceri, a volte si fatica a trovarli, altri si nascondono e
non sai prender decisioni per non invadere il loro campo, per lasciarli liberi, però
capisci che sarebbe necessario cercare un contatto, un motivo, un momento in
cui tutto possa essere più comprensibile e ti dici: non è facile, ma è possibile.
Non è facile cercare un nuovo cammino per giungere alla meta stabilita, perché
le difficoltà nuove si accavallano alle difficoltà vecchie e, alla fine, ci si accorge di
essere molto lontano dalla meta e che la tabella di marcia non è stata rispettata.
Allora pensi e ti rincuori e dici: non è facile, ma è possibile.
Non è facile riuscire dove gli altri hanno fallito, anche se pensiamo di avere altre
caratteristiche ed altre carte da giocare, almeno c'illudiamo, ma poi, le difficoltà ci
fermano e pensiamo di dover abbandonare l'idea, invece, ci scrolliamo il
pessimismo di dosso e diciamo: non è facile, ma è possibile.
2
PAROLE
DAL NOSTRO PRESIDENTE
Carissimi soci e lettori, eccoci giunti al consueto
appuntamento con la nostra ormai consolidata
rivista.
In un contesto globale che continua ogni giorno
a chiederci di risparmiare, la logica che come
associazione dobbiamo seguire, non è solamente
quella di correre dietro al mercato. Abbiamo
invece il dovere di pretendere risorse per coloro i
quali si occupano di persone portatrici di
patologie croniche come i pazienti affetti da
endocrinopatie.
Per cui, nonostante la crisi economica che ci
opprime ormai da anni, siamo riusciti a
formulare un piano formativo che garantisca una
formazione continua e tuteli lo sviluppo
professionale. Potrete vedere le proposte nella
pagina dedicata all'offerta formativa 2015.
A questo proposito volevo ringraziare tutte le
aziende che hanno contribuito economicamente
alla riuscita del nostro piano formativo e di
ricerca (Abbot, Artsana, Bayer, BD, Bioseven,
Bruno
Farmaceutici,
Harmonium
Farma,
Lifescan, Menarini, Roche, Sanofi, Terumo).
Anche quest'anno abbiamo organizzato numerosi
eventi alcuni dei quali in collaborazione con
AME, con lo scopo di allargare gli orizzonti
professionali in un'ottica multidisciplinare.
Il futuro si delinea con un crescente bisogno di
collaborazione tra profili diversi. Coniugare le
specifiche competenze al fine di ottimizzare
quali-quantitativamente le prestazioni erogate,
risponde pienamente alla richiesta che la società
rivolge ai professionisti sanitari.
Tutto questo è possibile solo se il lavoro in team
è coordinato e armonico, equilibrato e
stimolante, analogamente a quanto accade negli
sport di squadra: uno spirito condiviso guida una
dinamica sinergica finalizzata alla vittoria della
partita. Solo con l'integrazione dei ruoli possiamo
anche noi vincere in qualità e competenza.
5
La
nostra
associazione
è
aperta
alla
collaborazione, al dialogo e al confronto
con tutte le altre associazioni di professionisti
allo scopo di promuovere lo sviluppo
professionale, superando rivalità e dicotomie.
Finalmente con il II° congresso ANIED siamo
riusciti a farci conoscere in diverse regioni e ad
avere gruppi attivi e dinamici che credono
nell'associazionismo
e
nella
crescita
professionale.
A questo proposito ringrazio tutti i referenti
regionali in carica che si stanno dando da fare
per far crescere l'associazione.
Porgo a tutti un cordiale saluto
Il vostro Presidente
Tommaso Novo
Esecuzione del Thyrogen test e percorso assistenziale per
radioiodio terapia
Laura Guercioni CPSEI S.S. Endocrinologia e diabetologia bologna
Il thyrogen test (test con TSH ricombinato – rhTSH) è utilizzato come test diagnostico di stimolo della
tireoglobulina, per valutare eventuali recidive di carcinoma differenziato della tiroide, poiché la
tireoglobulina è prodotta solo dalle cellule tiroidee, e le cellule dei tumori differenziati della tiroide nella
maggior parte dei casi mantengono questa proprietà.
L'rhTSH test può anche essere usato come stimolo per la captazione dello iodio radioattivo (I 131), per
effettuare la scintigrafia total body diagnostica, senza la sospensione della terapia con levo-tiroxina,
oppure per la preparazione della terapia con I131.
È indiscutibile il vantaggio dell'uso di rhTSH nel ridurre il disagio del paziente provocato dallo stato di
ipotiroidismo da sospensione prolungata dell'ormone tiroideo.
Test thyrogen:
1° giorno:

Ore 8 a digiuno prelievo ematico per il dosaggio di TSH, FT 4, Tg e Ab anti-Tg

Ore 9 prima somministrazione di Thyrogen una fiala da 0.9 mg i.m. Prima della
somministrazione si illustrano al paziente i possibili effetti collaterali: nausea (11%), debolezza, cefalea
(6%), vomito,
stanchezza, febbre, affaticamento, tutti sintomi sopportabili che non pregiudicano le
normali attività quotidiane; molto rare le reazioni allergiche.
2° giorno:

Ore 9 dopo avere chiesto e verificato se sono comparse reazioni post-iniezione, si esegue la
seconda somministrazione di thyrogen una fiala 0,9 mg i.m.
3° giorno:

ore 8 prelievo ematico per dosaggio di TSH. Se programmata l'esecuzione l'esecuzione della
scintigrafia total body, si invia il paziente in Medicina Nucleare per la somministrazione di I 131.
5° giorno:

ore 8 si esegue prelievo ematico per il dosaggio di Tg. Se programmata l'effettuazione della
scintigrafia total body, si invia il paziente in Medicina Nucleare per la rilevazione scintigrafica.
Terapia con radioiodio
Nei tumori differenziati della tiroide la terapia con I 131 viene utilizzata:

dopo la terapia chirurgica a scopo ablativo dei residui tiroidei;

per trattare i residui di tumore e/o le metastasi iodiocaptanti.
La terapia consiste nella somministrazione per via orale di una compressa di radioiodio.
Lo I131 viene captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide con un meccanismo attivo tipico dei
tessuti altamente specializzati e tale capacità può essere conservata anche nelle cellule dei tessuti
tiroidei differenziati.
La scintigrafia totale corporea effettuata alla dimissione, evidenzia le sedi di captazione del
radiofarmaco e fornisce elementi fondamentali per i successivi provvedimenti terapeutici, se si rilevano
metastasi, o un utile riferimento di confronto ai controlli successivi.
Per la somministrazione del radiofarmaco ad attività superiori a 600 Mbq (come avviene nei pazienti
operati per carcinoma tiroideo) è richiesto per legge il ricovero e la degenza media può variare dai 2 ai
4 giorni. Il tempo effettivo di degenza è variabile, in relazione al metabolismo individuale del
radiofarmaco che dipende dall'attività somministrata, dalla rapidità di eliminazione (dagli emuntori
naturali: reni, intestino e ghiandole salivari), dalla quota di I 131 non captata e dalla percentuale di
captazione di I131 a livello della massa neoplastica residua.
In previsione della terapia, occorre un'adeguata preparazione atta ad ottimizzare i risultati della stessa:
dieta carente di iodio e induzione di ipotiroidismo (endogeno, con sospensione di levo-tiroxina, o
esogeno con rhTSH). Successivamente al trattamento, occorrerà seguire semplici norme di
comportamento, al fine di ottimizzare la radioprotezione dei farmaci conviventi e della popolazione in
genere (D. Lgs. 187/2000). Tali informazioni verranno fornite dal Medico responsabile e personalizzate
6
per ciascun paziente al momento della dimissione.
Per una corretta preparazione all'assunzione della terapia, è necessario rispettare una dieta priva o
povera di alimenti che contengono iodio, nelle due settimane che precedono la somministrazione del
radiofarmaco. Gli alimenti da evitare sono: sale iodato, sale marino, sale integrale, latte, burro,
formaggi di ogni tipo, pesce, crostacei e molluschi, alghe, uova, maionese, prodotti a base di soia, cibi
insaccati, cioccolato, frutta secca ed oleosa, alimenti con i coloranti E127ced eritrosina, cibi con gli
additivi algin, corrragen, agar-agar. Altre fonti di iodio da evitare e da sospendere 3 settimane prima
del trattamento: caramelle disinfettanti del cavo orale contenenti iodio, integratori alimentari contenenti
iodio o a base di alghe, dentifrici o coluttori iodati, tinture per capelli, creme anticellulite a base di
iodio. Se il paziente è in terapia con amiodarone, questa va sostituita e la terapia con iodiometabolica
posticipata di 3-6 mesi. È inoltre indispensabile non aver praticato esami di radiologia diagnostica con
mezzo di contrasto idrosolubile nel mese antecedente la terapia.
Il medico durante la visita di programmazione della radioterapia con I 131, prescrive la sospensione dei
farmaci contenenti ormoni tiroidei, da effettuare 3-4 settimane prima della terapia, al fine di ottenere
uno stimolo “adeguato” del TSH endogeno (>30 mU/L), oppure in alternativa, quando vi siano
particolari motivazioni e/o indicazioni cliniche, stabilisce la preparazione con rh-TSH (thyrogrn fiale da
0,9 mg da effettuare una fiala i.m./die nei due giorni precedenti la somministrazione di I 131).
72 ore prima della terapia vengono eseguiti gli esami di screening, per le donne in età fertile anche il
beta-hCG perchè la gravidanza è una controindicazione assoluta alla terapia con iodio radioattivo.
All'ingresso in reparto viene eseguita la visita medica di controllo e, dopo aver valutato l'idoneità e fatto
firmare il consenso informato alla terapia stessa, viene somministrato il radiofarmaco.
Dopo l'assunzione dello iodio, i pazienti vengono sistemati nelle stanze di degenza del reparto
radioprotetto. Il paziente non può uscire dalla stanza sino alla dimissione, non può ricevere visite da
parte di famigliari o amici, in quanto l'accesso al reparto è consentito esclusivamente ai pazienti ed al
personale sanitario autorizzato. Durante il ricovero viene fornita una dieta ricca di scorie ed il materiale
a perdere: posate, piatti, tovaglioli, fazzoletti, lenzuola. Nei due-tre giorni dopo la somministrazione
della terapia, è consigliabile bere almeno tre litri di acqua al giorno e mantenere un alvo regolare; per
favorirlo verrà proposto anche l'uso di lassativi, al fine di minimizzare il tempo di transito nell'intestino
del radio-farmaco. Trascorse almeno 24 ore dall'assunzione del radio-farmaco, è utile masticare
chewing-gum o caramelle al limone, per aumentare il flusso di saliva e quindi ridurre il tempo di
permanenza del radio-farmaco nelle ghiandole salivari, favorendo la più rapida eliminazione e
riducendo il rischio di possibili sequele nel periodo successivo alla terapia.
La terapia è ben tollerata dalla maggioranza dei pazienti; sono comunque possibili modesti effetti
collaterali, quali: cefalea, nausea, dolore alla deglutizione, edema del collo; tali effetti sono reversibili
con l'uso di antiinfiammatori.
La dimissione avviene solo dopo che il personale della Fisica sanitaria abbia verificato che la quantità di
radiazione emessa rientri nei termini della legge (D.Leg. 187/2000): la prescrizione delle norme di
comportamento da seguire saranno personalizzate, tenendo conto anche delle informazioni circa lo stile
di vita e la composizione del nucleo famigliare del paziente (rilevare con apposito questionario) e
indicare in modo chiaro per la radioprotezione dei famigliari e della popolazione in generale.
Bibliografia:

Cooper D S Doherty G M, Haugen B R, et al. The American Thyroid Assoociation (ATA)
guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.
Thyroid 2009, 19. 1167-214.

Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, et al. Recombinant human thyrotropin-stimulated serum
thyroglobulin combined with neck ultrasonography has highest sensitivity in monitoring differentiated
thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2003 88: 3668-73
7
8
L'IMMAGINE DELL'INFERMIERE NELLE VARIE
FASI STORICHE
Tommaso Novo
Introduzione
Nell'esporre lo sviluppo storico dell'assistenza infermieristica, porrò l'accento su alcuni importanti fattori
che hanno ”costituito” nelle varie epoche, la figura ed il ruolo dell'infermiere.
Questi fattori sono importanti perché si caratterizzano per l'intreccio e l'influenza reciproca,
determinando un'evoluzione dinamica della professione.
Essi sono:
1. la condizione politico-economica, sociale e religiosa del periodo storico analizzato;
2. la situazione socio-sanitaria dell'epoca connessa con lo sviluppo scientifico della medicina.
Solo dall'analisi dell'intreccio di questi fattori sarà possibile delineare la figura ed il ruolo dell'infermiere,
ruolo che, nelle varie fasi storiche, si è via via formato e perfezionato.
Pertanto si potrà constatare, dalla letteratura dell'analisi storica che segue questa introduzione, che il
processo dinamico della storia ha plasmato la professione infermieristica generando attributi, ruoli,
autonomia e compiti tuttora presenti nella professione.
Una prova di quanto su accennato è data dal fatto che la professione infermieristica è ancora tutt'oggi
un'attività prevalentemente femminile (vedasi l'antichità precristiana); essa richiede spirito altruistico
(vedasi i primi secoli cristiani), necessita di senso pratico con spirito di sacrificio (vedasi il settecento).
Tutto questo ci dimostra che le varie epoche hanno lasciato le loro tracce sul profilo professionale.
Ne è un esempio il fatto che il settecento attribuì al ruolo dell'infermiere la mansione di addetta alle
pulizie e quindi di persona utilizzabile anche come “domestica del malato”.
Le conseguenze delle suddette attribuzioni sono state quelle di ancorare la professione, per un lungo
periodo di tempo, ad un ruolo prettamente ascientifico.
Quindi un'analisi storica è utile nella misura in cui ci segnala le radici storiche della professione, quali
legami essa ha con il passato e quali potenzialità possiede attualmente, considerato che la categoria è
da sempre posta al servizio della comunità.
Dall'era preistorica al settecento
Nell'Era precristiana, una vera e propria figura di infermiere non si è conosciuta, però si crede che ad
assistere bambini, vecchi, ammalati ed invalidi, abbiano provveduto essenzialmente le donne. L'arte
medica era tenuta in gran conto, ma era opinione radicata che, essendo il destino dell'uomo dominato
dalla divinità, anche la salute o la malattia fossero regolate dal volere divino. I malati venivano
ricoverati in templi gestiti da sacerdoti e sacerdotesse preposti ai riti religiosi e alla gestione degli
schiavi addetti all'assistenza degli infermi.
In Epoca cristiana invece, l'assistenza ai malati mutò in seguito all'avvento dei nuovi ideali di carità ed
amore fraterno propugnati dal cristianesimo. Le comunità si prendono cura delle vedove e degli orfani,
degli schiavi, dei prigionieri, dei forestieri e dei pellegrini. Nasce, da parte delle diaconesse e dei
diaconi, un servizio organizzato su base territoriale per l'assistenza degli ammalati e dei poveri.
Dall'originaria ospitalità diffusa, si passa gradualmente alla costruzione di ospedali sovvenzionati il più
delle volte da singoli cittadini abbienti. All'assistenza provvedono, in nome dell'amore cristiano, uomini e
donne, che presto tenderanno ad organizzarsi in ordini religiosi.
Nel Medioevo ebbero un enorme sviluppo le congregazioni di monaci e suore, in quanto i monasteri
erano popolati dai figli cadetti delle famiglie nobili di un tempo. Tali organizzazioni godettero di notevole
libertà e di ampie risorse economiche, grazie ai lasciti di benefattori e filantropi. Durante le crociate,
servendosi del pretesto di costruire asili per i pellegrini in Terra Santa, i monaci cavalieri ottennero
enormi possessi territoriali combattendo contro i Musulmani. In quest'epoca la medicina era nelle mani
di abati che intraprendevano studi nel campo dei rimedi di tipo vegetale, animale e minerale. Le suore
invece si occupavano dell'assistenza degli infermi ed in modo particolare delle donne, in quanto
ritenevano sconveniente svolgere determinate pratiche ai malati di sesso maschile.
Nell'XI e XII secolo, anche se gran parte dell'assistenza è ancora svolta da religiosi, iniziano a costituirsi
varie associazioni laiche. Le donne che ne fanno parte praticano la vita comune in piccoli gruppi. La loro
attività comprende: il lavoro manuale, l'educazione delle fanciulle, l'assistenza agli infermi e la
composizione delle salme.
9
Dal XIII al XV secolo si diffonde in Europa il fenomeno del pauperismo, con conseguenze di
vagabondaggio. Incomincia ad affermarsi la figura del medico di classe sociale elevata e di formazione
universitaria. Contemporaneamente, in diversi paesi, il potere civile con l'aiuto di quello religioso,
accusa di stregoneria un gran numero di donne di classe contadina che giungono nei villaggi come
guaritrici-levatrici.
Nel secolo XVI avvennero importanti scoperte nel campo dell'anatomia, ma persistette ancora per molto
tempo la convinzione dell'origine demoniaca di determinate malattie: sifilide, pazzia e vaiolo. Gli
ospedali erano costituiti da ambienti molto ampi, mal areati, sporchi; spesso coloro che venivano
ricoverati per semplici malattie od operazioni, peggioravano il loro stato di salute a causa della sporcizia
e del fetore. L'igiene era ancora sconosciuta e l'assistenza infermieristica era prestata sia da prostitute,
ex carcerate, alcolizzate, sia da personale religioso che si atteneva più alle prescrizioni dei sacerdoti che
a quelle dei medici.
Nel settecento la concezione illuministica investe anche il settore dell'assistenza; accanto alla carità
cristiana si tende a costruire una solidarietà laica fondata sulla ragione, che riconferma la naturale
uguaglianza di tutti gli uomini e mette in luce i diritti dei bisognosi. Nasce in Europa il concetto che
l'assistenza sanitaria e sociale siano un diritto la cui tutela compete allo Stato. Le infermiere del tempo
vengono considerate delle domestiche, con compiti spesso di pulizie; sono analfabete e alcolizzate, cosa
che indica la loro condizione sociale.
Dall'ottocento ai giorni nostri
Nell'ottocento, in seguito alla scoperte microbiologiche, anestesiologiche ed igieniche, si verifica un
sensibile aumento della durata media di vita. Questi mutamenti interessano anche l'ospedale e
l'assistenza infermieristica. I settori della sanità e dell'assistenza si stanno sviluppando e rinnovando e
richiedono infermieri preparati in grado di svolgere funzioni che diventano via via più complesse.
Chi si applica maggiormente a riformare l'assistenza infermieristica ottenendo risultati di rilievo, è
un'infermiera inglese, Florence Nightingale, ricordata ancora oggi come la prima riformatrice della
formazione e dell'assistenza infermieristica.
Gran parte della sua lunga vita (1820–1910) è stata dedicata al miglioramento della qualità
dell'assistenza sanitaria. I suoi massimi contributi vanno individuati nella riforma del sistema
assistenziale militare britannico e nella trasformazione dell'attività infermieristica in una professione
rispettata, attraverso l'istituzione di programmi di addestramento e la definizione di norme
comportamentali. La Nightingale, per esperienza diretta nella sua qualità di Capo Infermiera durante la
guerra di Crimea (1854-1856), rilevò che il miglioramento delle condizioni sanitarie in ospedali militari
ed in caserme, poteva ridurre drasticamente l'indice di di mortalità e salvare migliaia di vite. In un
periodo in cui l'analisi statistica sociale era ancora insolita, la Nightingale riconobbe che dati attendibili
sull'incidenza di decessi evitabili fra i militari, conferivano una grande forza alle argomentazioni a favore
delle riforme. Per Florence Nightingale il miglioramento dell'assistenza infermieristica non
potevarealizzarsi se non attraverso una specifica formazione dell'infermiere.
Essa differenziava due tipi di assistenza infermieristica: quella orientata al mantenimento della salute e
quella indirizzata alla cura delle malattie.
Sottolineava poi l'importanza di cure globali che dovevano tenere conto dei bisogni bio-psico-sociali del
paziente; si batté affinché l'assistenza infermieristica fosse riconosciuta come professione, pur essendo
cosciente che i suoi sforzi costituivano i primi passi di un lungo cammino per l'evoluzione della
professione.
Alla scomparsa della Nightingale, in Gran Bretagna si apportarono sostanziali modificazioni nel campo
della formazione infermieristica, tra le quali il prolungamento del periodo di formazione dell'infermiere,
al fine di introdurre una effettiva differenziazione della nuova professione infermieristica dall'attività di
tipo domestico, ancora caratterizzante l'attività assistenziale all'interno degli ospedali.
Le associazioni infermieristiche inglesi ottennero non senza difficoltà, l'istituzione dell'Albo professionale
nel quale vennero registrati i nominativi delle infermiere diplomate. La compilazione e la tenuta dell'albo
professionale fu affidata al General Nursing Council.
La carenza di infermieri diplomati e il particolare periodo legato alla Seconda Guerra Mondiale, imposero
l'introduzione di una nuova figura infermieristica, con minor livello culturale e con preparazione
specifiche ridotte (figura paragonabile all'infermiere generico).
Nel 1948 entra in vigore in Gran Bretagna il Sistema Sanitario Nazionale, che per la sua efficacia ed
efficienza sarà preso a modello da molti riformatori di vari paesi occidentali; tale sistema dalla sua
nascita ha subito nel corso degli anni, rilevanti e innovative modifiche.
Infatti l'assistenza infermieristica è oggi articolata in livelli e gradi diversi; vi è quindi una scala
10
gerarchica che va dall'infermiera dirigente – infermiere insegnante – infermiere clinico specializzato –
coordinatore – infermieri professionale – infermiere ausiliario (figura quest'ultima, corrispondente
all'infermiere generico italiano). Alcuni infermieri sono impegnati a tempo pieno in attività di ricerca nel
campo del “Nursing”.
Intorno al 1870 sotto l'influsso della riforma operata dalla Nightingale in Gran Bretagna e su
sollecitazione delle associazioni femminili, sorgono in U.S.A. le prime scuole infermieristiche. Nel corso
degli anni la formazione infermieristica ha subito una notevole evoluzione, influenzata anche dal
contesto socio-economico.
A partire dal secondo dopoguerra è andata differenziandosi sempre più la tendenza alla formazione
infermieristica universitaria che ha favorito una grande produzione di studi, ricerche, pubblicazioni,
consentendo quindi la nascita di una cultura professionale sempre più centrata sui bisogni dell'uomo e
non più limitata alle mansioni da svolgere nell'ambito dell'assistenza diretta al paziente. Negli ultimi
decenni si sono avuti importanti progressi sul piano della metodologia del lavoro. L'assistenza
infermieristica viene considerata un insieme di attività coordinate, effettuate attraverso la stesura scritta
di un piano che richiede aggiornamento e revisione a seconda della necessità della persona assistita. La
professione infermieristica è autonoma; gli infermieri per esercitare devono essere registrati
nell'apposito albo istituito fin dal 1920 in tutti gli stati dell'Unione.
L'Italia alla fine dell'ottocento era agli inizi del periodo di industrializzazione, l'unità della nazione
relativamente recente, la situazione economica e culturale di una gran parte della popolazione
scadente; l'assistenza sanitaria negli ospedali precaria. L'assistenza infermieristica vera e propria non
esisteva, le mansioni di assistenza venivano svolte sovente da inservienti senza alcuna preparazione,
spesso analfabeti e mal pagati. L'assistenza sanitaria e religiosa era espletata principalmente dalle suore
che pur assistendo i malati con impegno e totale dedizione non avevano una preparazione professionale
adeguata.
L'iniziativa più significativa ed importante per la formazione infermieristica la si deve a due signore
italiane, la marchesa Maria Maraini Guerrieri Gonzaga e la Principessa Emily Pelham Clinton Doria
Pomphili che, conoscendo l'opera svolta da Florence Nightingale nel campo della professione
infermieristica si adoperarono per istituire a Roma, la prima scuola convitto per infermieri sul modello
inglese. La Regina Elena di Savoia incoraggiò e contribuì con sovvenzioni all'apertura e al
funzionamento della scuola che sorse in un'area del Policlinico Umberto I e che fu inaugurata il 30 aprile
1910. A dirigere la scuola-convitto Regina Elena (S.C.R.E.) fu chiamata dalla Gran Bretagna Miss.
Dorothy Snell accompagnata da alcune caposala inglesi; ad esse fu affidato il compito di dirigere ed
organizzare la scuola ed occuparsi dell'insegnamento delle allieve italiane che, divenute infermiere,
ebbero il compito di recarsi in altri ospedali per aprire nuove scuole-convitto per infermiere
professionali.
Nel 1914 alcune neo diplomate della S.C.R.E., organizzarono ed aprirono la scuola-convitto per
infermiere presso l'Ospedale Civile di Firenze e negli anni seguenti analoghe iniziative furono intraprese
in altre città italiane tra le quali Verona e Udine. L'opera delle infermiere diplomate venne elogiata da
molti e la stampa dell'epoca ne diede ampio risalto attirando l'attenzione dell'opinione pubblica sul
grave problema dell'assistenza.
Il Ministro degli Interni, con un decreto l'8 aprile 1919 nominava una commissione “Per lo studio della
riforma dell'assistenza infermieristica”. La commissione aveva il compito di verificare le condizioni in cui
veniva svolta l'assistenza infermieristica, specie nei grandi ospedali e di formulare proposte per
adeguare l'assistenza alle effettive necessità sanitarie. La relazione evidenziò le gravi condizioni in cui
versava l'assistenza infermieristica in quasi tutto il paese ed elogiò l'attività svolta dalla S.C.R.E., la
quale fu presa a modello di istituende scuole convitto presso i principali ospedali italiani.
Nel 1925 lo stato Italiano per la prima volta emanò una normativa sull'istituzione e organizzazione delle
scuole convitto per infermiere professionali; alcuni elementi contenuti nella normativa (RDL 15/8/25) e
nel regolamento d'attuazione (R.D. 21/11/29 n. 2330), hanno analogie con lo statuto e regolamento
della S.C.R.E.
Le scuole furono poste sotto la diretta vigilanza del Ministero dell'Interno e dell'Istruzione e il diploma
rilasciato aveva validità di diploma di stato. La normativa sopra citata disciplinava la formazione
dell'infermiere professionale, dell'assistente sanitaria e dell'infermiere abilitato a funzioni direttive (AFD)
(Capo Sala).
Dopo la seconda guerra mondiale, agli inizi del '48, con l'entrata in vigore della Costituzione, la salute è
riconosciuta come un diritto fondamentale di ogni cittadino. Si hanno rilevanti miglioramenti
nell'assistenza sanitaria, ma permangono le carenze di fondo.
11
Nonostante l'istituzione nel 1954 dei Collegi delle infermiere professionali, il personale infermieristico
qualificato è scarso e carente e vi sono infermieri generici che fungono da Capo Sala.
Gli ospedali restano enti di assistenza fino al 1968, quando l'ospedale diventa ente ospedaliero
altamente specializzato nella cura e nella riabilitazione.
Con la legge del 25/02/1971 nr. 124, si estende agli uomini la possibilità di accedere alla scuola per
infermieri professionali e si pone fine all'obbligo dell'internato. Il titolo di studio necessario per
l'ammissione è il diploma di scuola media inferiore, ma dall'anno scolastico 1973/74 occorrerà anche un
certificato attestante l'ammissione al 3° anno di scuola media superiore.
Due anni dopo, con la legge del15/11/1973 nr. 795, viene ratificato l'accordo europeo di Strasburgo; le
norme più importanti introdotte sono, oltre all'ammissione alla scuola per infermieri professionali dei soli
candidati che hanno maturato 10 anni di scolarità, il prolungamento del corso da due a tre anni
scolastici e la definizione di un programma di insegnamento di base, pari ad almeno 4.600 ore.
Vengono previste le seguenti funzioni infermieristiche: assistenza diretta, educativa, organizzativa, di
ricerca nel campo del nursing, suddivise in otto aree funzionali, di cui sette autonome ed una
dipendente dal medico per quanto attiene a diagnosi e terapia.
Nel 1974 le mansioni dell'infermiere vengono modificate. Le più importanti innovazioni riguardano la
programmazione dei piani di lavoro, l'educazione sanitaria, l'istruzione del personale, la partecipazione a
riunioni di gruppo e ricerca scientifica.
In Italia il problema infermieristico non viene ancora considerato centrale nell'ambito dell'assistenza
sanitaria; particolarmente difficile si rivela il reperimento e la preparazione di infermieri insegnanti
capaci di essere realmente educatori oltre ad essere esperti dell'assistenza infermieristica. A questo fine
vengono istituite le Scuole a fini Speciali a Roma e a Milano.
Spesso il lavoro dell'infermiere italiano è ancora empirico, non finalizzato ad obiettivi stabiliti, privo di
metodo e scarsamente autonomo.
A causa di una politica non sempre attenta alla necessità di una moderna assistenza sanitaria, il nostro
paese dispone di un sistema sanitario disorganizzato e con rilevanti carenze di organico infermieristico.
Questo ha contribuito a privare i cittadini di una qualificata assistenza e ha introdotto un malessere fra i
professionisti sanitari, contribuendo ad offuscare la dignitosa immagine della professione infermieristica
che, con molte difficoltà, si è andata costruendo nel tempo.
Una grande svolta professionale si ha 1994 con il decreto 739/94, che definisce il profilo professionale
grazie al quale la professione si svincola dalla rigidità del vecchio mansionario, liberando i professionisti
infermieri dalla staticità imposta da un mero elenco di tecniche ed atti eseguibili. Si è però venuta a
creare una una certa ansia da “eccesso di libertà”, che rendeva difficile comprendere e definire quali
fossero i confini propri della professione infermieristica, da quelli specifici della professione medica.
L'inserimento della formazione infermieristica in ambito accademico nel 1999, con decreto ministeriale
509 e le successive modifiche dal DM 270 del 2004, ha definitivamente regolamentato la formazione
infermieristica e, la svolta forse maggiormente significativa è sta determinata dalla legge 42/1999
abolente il mansionario.
Attualmente la professione è quindi regolamentata dalla legge 739/1994 che stabilisce il profilo
professionale, dal Codice Deontologico nonché dagli ordinamenti didattici universitari e post-base.
Gli ambiti del profilo in cui l'infermiere si deve muovere con responsabilità, autonomia, competenza ed
efficacia, sono rivolti ai campi della prevenzione, dell'assistenza diretta e della riabilitazione.
Questo nuovo assetto garantisce all'infermiere, lo sviluppo di carriera specifico, all'interno della propria
professione:
Laurea Infermieristica
Master di 1° livello
Laurea Magistrale
Bibliografia




12
Master 2° livello
Dottorato di Ricerca
Calamandrei Carlo “L'assistenza infermieristica: storia, teoria, metodi” - La Nuova Italia
“Guida all'Esercizio della Professione Infermieristica” III edizione 2007 Edizioni Medico
Scientifica 1988
Scientifiche
“Professione infermiere” n. 3/84 Castagna M. E. “Storia di una professione senza storia.
infermieristica in Italia e il caso delle Scuole Convitto Regina Elena”
C. Cantarana “Codice della Legislazione Sanitaria”, ed. Stampa Nazionale
L'assistenza
ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEI PAZIENTI CON TUMORI
NEURO ENDOCRINI
(NET)
Monia Valota CPSI Bergamo
Durante il lungo e difficoltoso percorso diagnostico per i tumori neuroendocrini (NET), all'infermiere
vengono richieste alcune competenze specifiche:

accuratezza nella preparazione e nell'esecuzione degli esami di laboratorio

organizzazione dell'esecuzione degli esami di diagnostica per immagini

soddisfazione del bisogno di apprendere delle persone assistite
Gli esami di laboratorio utili per la diagnosi sono numerosi: cromogranina A, enolasi neurone
specifica, polipeptide pancreatico, gonadotropina corionica, gastrina, insulina, glucagone, VIP, peptide
PTH-correlato, calcitonina, GHRH, ACTH, CRH, acido 5-idrossi-indolacetico. Non tutti sono
indispensabili, non tutti sono ampiamente disponibili. È importante che l'infermiere conosca le
condizioni che possono alterare, in fase pre-analitica, il risultato dei dosaggi:

cromogranina A: farmaci (inibitori della pompa protonica e anti-H 2), fumo, gravidanza, gastrite
cronica atrofica, iperplasia delle cellule ECL, presenza di Helicobacter pylori, malattie infiammatorie
intestinali; contaminazione batterica intestinale, morbo di Whipple, ipertensione arteriosa, BPCO,
condizioni di aumentata attività simpatica, insufficienza renale epatica e cardiaca, malattie
neuropsichiatriche croniche; è comunque da sottolineare che nessuno di queste situazioni porta ad
aumentare dei livelli di oltre 4 volte il limite superiore di norma, come si può osservare in presenza di
NET;

acido 5-idrossi-indolacetico (su raccolta urine delle 24 ore acidificate con HCl); prima di
eseguire la raccolta urinaria eliminare per 7 giorni banane, avocado, kiwi, ananas, frutta secca, susine,
pomodori, melanzane, caffè, tè, cacao, cioccolata, vaniglia, dolci (consentiti zucchero e marmellate,
esclusa quella di susine).
Poiché non tutti gli esami di laboratorio vengono eseguiti presso la singola struttura, è importante
organizzare la raccolta dei campioni con una tempistica e una conservazione corretta, per la spedizione
nella struttura adeguata.
Diagnosi per immagini. Sono eseguibili numerose procedure, alcune delle quali richiedono una
preparazione particolare.
 Ecografia addome: esame poco costoso, necessita di una dieta priva di scorie dal giorno precedente,
digiuno ed eventualmente vescica piena
 EGDS (Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia): esame poco
eventualmente sedazione (se richiesto dalla persona assistita)
costoso,
necessita
del
digiuno
ed
 Eco-endoscopia: metodica operatore-dipendente non ampiamente disponibile
 TC addome spirale con studio multifasico: metodica di larga diffusione, che presenta una buona
sensibilità diagnostica, richiede solo il digiuno e il dosaggio preliminare di glicemia e creatininemia,
13
nonché la valutazione di una possibile allergia al mezzo di contrasto
 RMN: metodica con sensibilità diagnostica dell'85% per lesioni pancreatiche, richiede solo digiuno e
dosaggio preliminare di creatininemia
 Octreoscan: metodica non eseguita in tutte le strutture, richiede l'eventuale sospensione della
terapia con analoghi della somatostatina
 PET-TC
con
diagnostica
68
Ga-DOTATOC: metodica poco diffusa, anche se migliore sensibilità e accuratezza
Anche in questo caso, la mancata disponibilità di tutte le metodiche in ogni singola struttura richiede
un'accurata organizzazione e collaborazione interdisciplinare con altre strutture ospedaliere.
Il bisogno di apprendere, conseguente al deficit di conoscenze, è quello maggiormente rilevato dalla
persona assistita affetta da NET, pertanto gli obiettivi che l'infermiere deve porsi, saranno:
 a medio e lungo termine aiutare la persona assistita a comprendere le informazioni ricevute, in
modo che il paziente possa collaborare ai trattamenti proposti
 a lungo termine la persona assistita sarà in grado di utilizzare autonomamente e in modo pertinente
le risorse del sistema sanitario-assistenziale
In conclusione, per effettuare una corretta diagnosi di NET, è necessaria una collaborazione
interdisciplinare durante il percorso diagnostico, con personale infermieristico dedicato e
adeguatamente formato.
Bibliografia di riferimento
 Attanasio R., Borretta G., Papini E., Toscano V., Manuale di endocrinologia clinica. Edizioni Medico
Scientifiche Torino 2010.
 Wilkinson JM. Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC. Casa editrice Ambrosiana, Milano 2009.
 Casti M. La documentazione infermieristica. Edizioni McGraw-Hill, Milano giugno 2005
14
Progetto Educativo
LA SALUTE VIEN MANGIANDO
“Intervento educativo finalizzato a ridurre l’obesità e il
diabete mellito di tipo 2 nei bambini”
C.P.S.I. Rina Cersosimo
ABSTRACT
Il tasso di obesità in Europa è in repentino aumento e la tendenza, pur in misura minore, è
riscontrabile anche in Italia. Le patologie legate all’obesità, in primis il diabete mellito di tipo 2, sono
ormai tra le maggiori cause di mortalità nei paesi più sviluppati. Parallelamente, si riscontra un
aumento anche del tasso di obesità in età pediatrica ed è dimostrato che un bambino obeso sarà, con
tutta probabilità, un adulto obeso.
Le cause dell’obesità, in stretta connessione tra loro, sono legate all’alimentazione, alla ridotta attività
fisica e alla familiarità-ereditarietà.
L’intervento educativo che si propone, è rivolto ai bambini e mira dunque a coinvolgere, con eguale
interazione, la scuola, la famiglia e il medico di base, in modo da favorire comportamenti più adeguati
e consapevoli e la promozione della salute del bambino.
(Key words: obesity, childhood, insulin resistance, type 2 diabetes Mellitus).
INTRODUZIONE
I motivi che mi hanno portata a scegliere di affrontare la complessa materia dell’obesità infantile, sono
molteplici. Intanto è un argomento che riguarda il futuro dei piccoli di oggi, che saranno gli adulti di
domani poiché un bambino su tre, in Italia, è colpito da sovrappeso e obesità (1). E’ estremamente
importante non sottovalutare questi dati nell’affrontare la problematica, che spesso non viene
riconosciuta come tale dalle persone che circondano il bambino. Anche per esperienza personale ho
potuto sperimentare che, in particolare nel sud dell’Italia, un bambino in sovrappeso viene visto con
maggiore benevolenza e suscita una maggiore simpatia rispetto a un coetaneo magro, bollato spesso
come cagionevole di salute e invitato senza mezzi termini a mangiare di più. Ciò è supportato
scientificamente da ricerche che, come vedremo, evidenziano una maggiore frequenza di casi di
sovrappeso e obesità nel mezzogiorno (2).
Proverbi come “grassezza, mezza bellezza” sono all’ordine del giorno e dimostrano come sia
particolarmente arduo il compito di chi cerca di favorire un approccio maggiormente corretto
all’educazione alimentare e, spesso, la responsabilità più grande non è del bambino, ma delle persone
che dovrebbero educarlo.
Perché, quindi, un progetto sull’obesità infantile? Intanto perché comporta svariati effetti negativi più o
meno gravi non solo sulle condizioni di vita di chi ne soffre, ma anche su quella dei familiari e,
indirettamente, sulla collettività. Non dobbiamo infatti dimenticare che l’obesità e le patologie ad essa
correlate (prima fra tutte il diabete mellito di tipo 2) hanno un notevole impatto economico sul sistema
sanitario nazionale, tra costi diretti ed indiretti (3).
Il bambino obeso o, in misura minore, quello in sovrappeso, rischia di rimanere imprigionato in un
labirinto di effetti negativi a livello di autostima e dell’immagine di sé, favorendo comportamenti tipici
di questa patologia: passerà ore davanti alla tv o ai videogiochi, non parteciperà ad attività con i
coetanei, dimostrerà uno scarso impegno scolastico, con conseguente emarginazione per diversità.
Ma non è tutto. Il bambino obeso ha molte possibilità di diventare un adulto obeso, con quello che ne
consegue dal punto di vista della crescita individuale (penso al delicato periodo dell’adolescenza) e
anche dei rischi concreti legati alla salute.
Vi è ormai una certa connessione diretta, come accennato, tra il diabete mellito di tipo due, un tempo
patologia riferibile soltanto agli adulti, e l’obesità infantile. Negli ultimi anni si è riscontrato un
preoccupante aumento dell’insorgenza pediatrica della malattia, con bambini costretti a convivere con
essa per tutta la vita.
15
Se a ciò si aggiungono i problemi cardiovascolari (ipertensione arteriosa, coronaropatie), osteoarticolari
(insorgenza precoce dell’artrosi, a causa dell’eccessivo carico cui sono sottoposte le articolazioni),
respiratori (in particolare per le apnee notturne nel sonno) e l’associazione con alcuni tipi di cancro, si
può concludere che l’obesità ha certamente come conseguenza tardiva l’essere causa di una riduzione
dell’aspettativa di vita. Analizzando i dati ISTAT relativi al 2° rapporto sull’obesità dell’Istituto Auxologico
Italiano, si evidenzia come l’obesità riduca l’aspettativa di vita di 17 anni, seconda causa di mortalità
dopo il fumo (4).
Figura 1: i principali sintomi e complicanze correlati all’obesità in età pediatrica (5)
E’ quindi utile percorrere tutte le strade che possano portare ad un aumento della consapevolezza
dell’importanza di una corretta alimentazione; questa consapevolezza non può che essere creata fin dai
primi anni di età. Per questo motivo la mia proposta è quella di suggerire una serie di interventi mirati,
chiedendo la collaborazione delle famiglie, della scuola e dei pediatri di base, le figure più vicine al
bambino e che, adeguatamente informate, possono indirizzarlo verso un comportamento più adeguato.
L’OBESITA’ INFANTILE
Viene tecnicamente definita obesità l'accumulo eccessivo di tessuto adiposo causato da uno squilibrio
tra apporto calorico e dispendio energetico. Ovviamente questa definizione non si applica a tutte le
forme di obesità strettamente connesse a disfunzioni o malattie endocrine, che corrispondono però
soltanto al 5% del totale dei soggetti obesi. (6)
Il parametro più utilizzato per definire il grado di obesità è l'Indice di Massa Corporea (IMC) che si
ricava dal rapporto tra il peso, espresso in chilogrammi (Kg), e la statura, espressa in metri, al
quadrato (m2). La classificazione del WHO (1998) prevede le seguenti categorie in relazione all'IMC (7):
Normopeso
sovrappeso
obesità
16


I grado
II grado

III grado
IMC
18,5 ÷ 24,9
25 ÷ 29,
30 - 34,9
35 - 39,9
>40
L’IMC, studiato per gli adulti, si dimostra meno affidabile nel bambino, ma è comunque il parametro di
riferimento. Pertanto si definisce obeso un bambino il cui peso supera di più del 20% quello ideale, in
sovrappeso se supera del 10-20% oppure quando il suo IMC è maggiore del previsto (8).
Dati piuttosto precisi e interessanti sono presenti nella raccolta dati “OKkio alla salute”, che ha
coinvolto tra il 2008 e il 2009 48176 bambini della classe terza della scuola primaria (9), attraverso la
somministrazione di questionari mirati ai bambini, alle scuole e alle famiglie. Tra i risultati più rilevanti è
emerso che il 23,2% dei bambini misurati era in sovrappeso e il 12,0% in condizioni di obesità, con
un’ampia variabilità regionale (Figura 2). I valori più alti sono stati osservati nel sud Italia, con un
massimo di 49% di bambini in eccesso ponderale in Campania e quelli inferiori al nord (19% nella
Provincia Autonoma di Bolzano).
Figura 2: bambini in sovrappeso e obesi per regione, OKkio alla Salute, 2010
Le cause dell’obesità infantile sono molteplici, si parla infatti di genesi multifattoriale (risultato di
diverse cause che interagiscono tra di loro) (10) e si possono sintetizzare in eccessiva o cattiva
alimentazione, attività fisica ridotta e fattori genetico-familiari.
Un’iperalimentazione nei primi due anni di vita del bambino causa un’ipertrofia delle cellule adipose
ma, soprattutto, un’iperplasia. Ciò significa che, da adulto, avrà maggiori difficoltà a mantenere il peso
nei limiti, perché potrà ridurre le dimensioni delle cellule, ma non avrà la possibilità di far scendere il
numero. Durante i fondamentali anni della crescita, il forte appetito del bambino viene, poi, saziato
spesso in maniera disordinata e sregolata, con merendine, snack ricchi di calorie e grassi e con bibite
gassate stracolme di zuccheri; una pubblicità che invita a “portare in tavola la felicità” (11) (cioè la
bibita gassata in sostituzione dell’acqua) risulta molto accattivante e costituisce una tentazione
irresistibile per molte famiglie. Le famiglie che dovrebbero, anziché portare in tavola la felicità,
accorgersi per prime dell’effettivo aumento ponderale del bambino, informando il pediatra.
Un altro importante fattore di rischio, che interagisce strettamente con l’alimentazione scorretta, è la
sedentarietà. I bambini camminano pochissimo, difficilmente vanno a scuola e tornano a casa a piedi e
passano invece ore davanti alla televisione (che, spesso, propone i “modelli” di cui sopra) o ai
videogiochi. Lo sport, inteso per i più piccoli essenzialmente come espressione ludico-motoria e non
necessariamente orientato all’agonismo, è essenziale per rendere attivo il bambino e per mantenere le
giuste proporzioni tra massa magra (tessuto muscolare) e massa grassa (tessuto adiposo), ma per
17
ottenere buoni risultati è sufficiente dedicare parte della giornata ad attività aerobiche leggere, come
camminare o andare in bicicletta. Un importante alleato delle famiglie, in questo senso, può essere la
scuola: proposte come andare a scuola e tornare a casa in gruppo o un giusto approccio all’attività
fisica nelle ore di Educazione Motoria possono essere fondamentali.
Infine, non sono meno importanti i fattori familiari. L’indagine annuale Multiscopo "Aspetti della vita
quotidiana" condotta dall’ISTAT nel febbraio 2010 dimostra come, per tutte le fasce di età prese in
esame (6-9, 10-13, 14-17 anni), il valore più alto di eccesso di peso nei bambini espresso in
percentuale si ha quando entrambi i genitori si trovano in condizioni di sovrappeso o obesità. Si va dal
46,3% per i bambini tra 6 e 9 anni (contro il 31,1% dei bambini figli di genitori non in eccesso di peso)
al 23,4% della fascia 14-17 (i coetanei figli di genitori in peso forma sono il 9,7%) (12). L’esempio della
famiglia è fondamentale e va necessariamente integrato con l’attività del pediatra, che deve tenere
sotto controllo la situazione e valutare eventuali alterazioni genetiche ereditarie.
Tre cause che interagiscono tra loro e per le quali, come vedremo, cercherò di proporre tre interventi,
con interazione altrettanto stretta. Tutto ciò non prima di aver approfondito la correlazione, sempre più
evidente, tra l’obesità infantile e l’insorgenza, anche precoce, del diabete mellito di tipo due.
OBESITA’ E DIABETE MELLITO DI TIPO DUE
Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia metabolica caratterizzata da glicemia alta in un contesto di
insulino-resistenza e insulino-deficienza relativa. Si differenzia dal diabete mellito di tipo 1 in cui vi è
una carenza assoluta di insulina a causa della distruzione delle Isole di Langerhans del pancreas. I
sintomi classici sono eccesso di sete, minzione frequente e fame costante. Il diabete di tipo 2
rappresenta circa il 90% dei casi di diabete, mentre il restante 10% è dovuto principalmente al diabete
mellito tipo 1 e al diabete gestazionale. L'obesità è considerata la causa principale di diabete di tipo 2
nei soggetti che sono geneticamente predisposti alla malattia (13).
Il diabete mellito di tipo 2 viene anche chiamato “diabete dell’adulto”, per via dell’insorgenza
normalmente tardiva dei sintomi. La diffusione quasi epidemica dell’obesità nella popolazione mondiale
ha determinato la comparsa di diabete mellito di tipo 2 (T2DM) in età pediatrica che, segnalato
inizialmente in minoranze etniche, negli Stati Uniti è in aumento anche negli adolescenti di razza
caucasica. Attualmente in Europa il tasso di prevalenza di T2DM nei giovani non è elevato, ma è
prevedibile un suo aumento nei prossimi anni, in considerazione del numero di adolescenti obesi che
manifestano alterata tolleranza glucidica (ATG) e altri parametri della sindrome metabolica (14).
IL PROGETTO EDUCATIVO: LA SALUTE VIEN MANGIANDO
Il mio progetto educativo è indirizzato, per le ragioni già trattate, ai bambini della scuola primaria,
coinvolgendo un campione di circa 50 bambini, frequentanti la seconda e la quarta classe.
Le risorse umane interessate sono, quindi:

Ideatrice del progetto (chi scrive), che ha il compito di presentarlo e raccogliere le
informazioni

I bambini interessati, destinatari del progetto educativo

Il Dirigente Scolastico, che fornirà le autorizzazioni necessarie, e le Insegnanti, che
interagiranno con l’ideatrice del progetto, in particolare in ambito pedagogico

I genitori

Il pediatra
La Carta di Ottawa, presentata nel 1986 nell’ambito della 1° Conferenza Internazionale sulla
Promozione della Salute, la definisce come il processo che mette in grado le persone di aumentare il
controllo sulla propria salute e di migliorarla. La promozione della salute rappresenta un processo
socio-politico globale: esso investe non soltanto le azioni finalizzate al rafforzamento delle capacità e
delle competenze degli individui, ma anche l’azione volta a modificare le condizioni sociali, ambientali
ed economiche, in modo tale da mitigare l’impatto che esse hanno sulla salute del singolo e della
collettività. La partecipazione è essenziale per sostenere l’azione della promozione della salute. (15)
In questo senso, obiettivi di salute del progetto a medio e lungo termine sono i seguenti:
18

Sensibilizzare i bambini e orientarli verso uno stile di vita corretto

Fornire gli strumenti adeguati per un’alimentazione consapevole

Favorire un’educazione all’attività fisica e allo sport

Creare le premesse per una diagnosi precoce del diabete mellito di tipo 2, in caso di
predisposizione genetica
Per raggiungere gli obiettivi prefissati occorre, in primo luogo, individuare la struttura e chiedere al
Dirigente Scolastico le necessarie autorizzazioni.
Una volta ottenute, il primo passo è quello di somministrare un questionario semplice e adeguato
all’età dei partecipanti, per raccogliere una serie di dati iniziali sull’alimentazione. Insieme al
questionario, da compilarsi in forma rigorosamente anonima, viene fornita una autorizzazione ai sensi
del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Testo Unico sulla privacy), che deve essere restituita compilata e
firmata dai genitori o da chi esercita la patria potestà.
Tra i questionari validati consultati, la mia scelta è ricaduta (limitatamente alla parte che deve essere
compilata dai bambini) su quello fornito dalla UISP (Unione Italiana Sport per tutti), nell’ambito della
campagna sugli stili di vita sani “RiDiamoci una Mossa”, per i seguenti motivi:
−
argomenti trattati, alimentazione ed attività motoria (in maniera ben distinta)
−
immediatezza e facile comprensione per i bambini dai 7 ai 10 anni (grazie anche all’utilizzo di
emoticon per le risposte)
Le finalità e la presentazione del progetto sono consultabili sul portale raggiungibile dal sito web della
UISP (16), il questionario è invece in allegato al presente progetto.
Ho scelto di evitare l’utilizzo di strumenti specifici per la misura dei parametri dei bambini quali, ad
esempio, bilance, aste per l’altezza e metri per circonferenza addominale, in modo da evitare di
mettere a disagio i piccoli facendoli sentire in qualche modo sotto esame.
TEMPI DI
EDUCATIVO
GESTIONE
E
PROGRAMMAZIONE
DELL’INTERVENTO
Una volta raccolti i questionari ed analizzati i risultati, è il momento di partire con la seconda fase del
progetto, l’intervento educativo vero e proprio, da realizzarsi direttamente nelle scuole con una serie di
incontri.
Intendo strutturare il progetto nel seguente modo: dopo la somministrazione del questionario iniziale e
la raccolta dei dati, gli incontri verranno svolti con cadenza mensile, in modo da fare assimilare meglio i
concetti. Un mese circa dopo il termine del ciclo di incontri, sarà poi somministrato nuovamente il
questionario, per verificare se e in che modo le risposte siano cambiate, confrontando empiricamente i
risultati.
 Primo incontro frontale, con spiegazione delle caratteristiche e dell’importanza dei cinque pasti
principali e, soprattutto, della colazione, che dai 2 ai 12 anni dovrebbe coprire circa il 20% del
fabbisogno giornaliero del bambino (17).
Si analizza la piramide alimentare (grafico che invita in maniera chiara la popolazione a seguire consigli
dietetici qualificati in tema di alimentazione e salute; alla base della piramide ci sono i cibi che si
possono consumare liberamente, al vertice quelli per cui prestare maggiore attenzione), dotandosi di
strumenti come un cartellone colorato da appendere in classe, diviso per piani e con colori diversi,
specificando dove vanno collocati gli alimenti.
L’incontro, che ovviamente non sarà un monologo, ma cercherà di coinvolgere il più possibile i bambini
per evitare cali di attenzione, prevede anche l’utilizzo di personaggi di fantasia appositamente creati,
dividendoli tra buoni e cattivi e abbinandoli agli alimenti a seconda della loro posizione sulla piramide, in
modo da avere un impatto ancora maggiore. Al termine del primo incontro viene richiesta la
collaborazione diretta dei bambini, affidando loro il compito di raccogliere immagini di alimenti di
19
qualsiasi tipo da portare in aula per l’incontro successivo, sulla base dell’esperienza consolidata nel
modello della Group Care (18)
Figura 3: la piramide alimentare italiana (alimentazionebambini.e-coop.it)

Secondo incontro, previsto ad un mese dal primo, nel quale si chiede una partecipazione più
diretta da parte dei bambini, che sono invitati a posizionare le immagini degli alimenti direttamente sul
cartellone, spiegando le motivazioni per cui hanno sistemato l’alimento in una zona piuttosto che
nell’altra

Terzo incontro dedicato all’attività ludica da eseguire in gruppo. Viene utilizzato un gioco simile
al Gioco dell’Oca in cui ogni casella è abbinata ad una classe di alimenti presente nella piramide e, a
seconda della sua “bontà”, si procede in maniera più veloce o lenta verso il traguardo, anche saltando
un turno se l’alimento risulta particolarmente calorico (ad esempio le merendine commerciali, le bibite
gassate o i panini particolarmente farciti)

Quarto incontro integrato, più specificatamente indirizzato a sviluppare l’aspetto dell’attività
fisica dei bambini. Partendo da semplici domande (Vieni a scuola a piedi o in macchina? Fai le scale o
prendi l’ascensore? Quante ore passi davanti alla tv? E ai videogames? Quante volte alla settimana fai
sport?) e proponendo illustrazioni e disegni, si suggerisce al bambino la scelta di un’attività fisica
abituale e costante in alternativa alle attività sedentarie, come il dannoso stazionamento davanti alla
televisione e l’uso eccessivo del computer
Un ruolo estremamente importante per quanto riguarda la corretta alimentazione viene svolto dalla
famiglia, che deve quindi essere egualmente educata.
Nell’ambito del primo incontro vengono coinvolti, naturalmente con invito a partecipare su base
volontaria, i genitori, a cui viene consegnato un vademecum contenente informazioni sui temi trattati,
tratto da “Crescere bene dallo svezzamento all’adolescenza” (19).
Non bisogna poi dimenticare la presenza di un’importante figura di raccordo e controllo, a cui le
famiglie possono e debbono rivolgersi: il pediatra. In presenza di dubbi, è indispensabile un controllo
periodico e costante del peso, che non si limiti ai momenti di incontro tra medico e genitori previsti
dall’ordinamento nei Bilanci di Salute dei bambini. Nel corso del progetto, bambini e genitori saranno
sensibilizzati ad instaurare un rapporto più diretto con il pediatra, specialmente in caso di sovrappeso
del bambino o di familiarità per malattie legate all’obesità.
CONCLUSIONI
A fronte di dati iniziali che potrebbero essere preoccupanti (come verificato in numerosi studi citati), in
20
sede di analisi dei risultati del secondo questionario, mi aspetto un miglioramento anche sensibile nella
percezione della necessità di comportamenti più adeguati in materia di alimentazione e di attività
motoria, perché nella fascia di età presa in analisi i bambini sono ancora estremamente recettivi, ma
già in grado di modificare autonomamente abitudini errate, se adeguatamente indirizzati.
Il Progetto Fata Maina, che ha sensibilizzato sull’educazione alimentare bambini della scuola
dell’infanzia, ha dimostrato che l’introduzione di semplici regole in un contesto ludico ha comportato
benefici non solo per i bambini, ma anche per genitori ed insegnanti (20).
I bambini hanno bisogno di conoscere se stessi tanto quanto hanno bisogno di conoscere il mondo; e
queste informazioni si ottengono soltanto agendo nel mondo, cioè tramite l'interazione reale fra esseri
umani. I bambini hanno bisogno di più esperienza e meno televisione. (21)
NOTE E BIBLIOGRAFIA
http://www.obesitainfantile.org/ Fondazione Italiana per la Lotta all’Obesità Infantile, home page, banner
informativo
http://www.salute.gov.it/dettaglio/phPrimoPianoNew.jsp?id=365
http://www.italpress.com/salute/31746/obeso-1-italiano-su-10-al-molise-la-maglia-nera
http://www.obesita.org/index.php?option=com_content&task=view&id=193&Itemid=256
http://www.gidm.it/pdf/3-2009/cerutti.pdf - F. Cerutti “Obesità e diabete mellito di tipo 2 in età evolutiva”
http://bambini.doctissimo.it/alimentazione-bambino/alimentazione-primi-anni/obesita-infantile.html
Obesità, in http://www.salute.gov.it/nutrizione/paginaInternaMenuNutrizione.jsp?
id=1462&lingua=italiano&menu=patologie
http://www.salute.gov.it/dettaglio/pdPrimoPiano.jsp?id=92
Rapporto Istisan, Sistema di sorveglianza “OKkio alla Salute”, risultati 2010
www.salute.gov.it/dettaglio/pdPrimoPiano.jsp?id=92
http://www.youtube.com/watch?v=giQuPRjShNs
http://www.istat.it/it/archivio/43508 tavola 7
Il diabete mellito di tipo 2, in http://www.diabetologia.it/diabete/diabete_2.htm
http://www.gidm.it/pdf/3-2009/cerutti.pdf - F. Cerutti “Obesità e diabete mellito di tipo 2 in età evolutiva”
http://www.cooperazioneallosviluppo.esteri.it/pdgcs/italiano/speciali/sanita/Pdf/CartaOttawa.pdf
http://www.diamociunamossa.it/cms/
U. Pergolizzi, “La colazione ideale per i bambini” http://www.ok-salute.it/alimentazione-e-diete/12_a_colazioneideale-bambini.shtml
http://www.gidm.it/pdf/1-2007/TRENTO.pdf
“Crescere bene dallo svezzamento all’adolescenza” http://www.educazionenutrizionale.granapadano.it/it/correttaalimentazione/manuali-per-la-corretta-alimentazione/manuale-bambini#/1/
L’educazione come progetto di crescita: il Progetto Fata Maina http://www.gidm.it/pdf/3-2012/LavoroOriginale_Trento.pdf
John Condry, Ladra di tempo, serva infedele, 1993
Nella stesura di questo lavoro, ho consultato i seguenti studi, articoli e progetti, avvalendomi della
ricerca libera Google e delle parole chiave su PubMed:

P. Nardone, A. Lamberti, G. Baglio, M. Buoncristiano, A. Spinelli e il Gruppo OKkio alla Salute
2010, “IL SISTEMA DI SORVEGLIANZA OKKIO ALLA SALUTE: I PRINCIPALI RISULTATI DELLA
SECONDA RACCOLTA DATI”, Inserto BEN – Bollettino Epidemiologico Nazionale gennaio 2012, pag. 14

L. Censi, D. D’Addesa, D. Galeone, S. Andreozzi, A. Spinelli, “STUDIO ZOOM8:
L’ALIMENTAZIONE E L’ATTIVITA’ FISICA DEI BAMBINI DELLA SCUOLA PRIMARIA”, in Istituto Superiore
di Sanità, Rapporto ISTISAN, dicembre 2012

ISTAT, “IL DIABETE IN ITALIA, periodo di riferimento anni 2000-2011”, pubblicato il
24/9/2012

F. Cerutti, “OBESITA’ E DIABETE MELLITO DI TIPO DUE IN ETA’ EVOLUTIVA”, in GIDM,
Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo, 2009, 29; 120-130

M. Trento, “L’EDUCAZIONE COME PROGETTO DI CRESCITA: IL PROGETTO FATA MAINA
(Educazione alimentare in età prescolare)”, in GIDM, Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo,
2012, 32; 107-115

Ersilia Troiano, Carmela Casullo, Alfonso Siani, Gianvincenzo Barba, “UNA PIRAMIDE DI
SALUTE – IL PROGETTO ARCA”, Quaderni acp 2006; 13(1): 12-16
21

Campagna di comunicazione “RIDIAMOCI UNA MOSSA – IL GIOCO CONTINUA”, promossa da
UISP (Unione Italiana Sport per tutti)
AAVV, “CRESCERE BENE DALLO SVEZZAMENTO ALL’ADOLESCENZA”, manuale per la corretta
alimentazione promossa dal Comitato Scientifico “Educazione Nutrizionale Grana Padano”, coordinato
da M. L. Petroni (Responsabile scientifico del Centro Obesità e Nutrizione Clinica Casa di Cura Villa
Igea, Forlì)

R. McGillis Bindler & M. Auld Bruya, “EVIDENCE FOR IDENTIFYING CHILDREN AT RISK OF
BEING OVERWEIGHT, CARDIOVASCULAR DISEASE AND TYPE 2 DIABETES IN PRIMARY CARE”, original
article in www.jpedbc.org, 2006

S. Honishett, S. Woolcock, C. Porter, I. Hughes, “DEVELOPING AN AWARD PROGRAM FOR
CHILDREN’S SETTINGS TO SUPPORT HEALTY EATING AND PHYSICAL ACTIVITY AND REDUCE THE
RISK OF OVERWEIGHT AND OBESITY”, in BMC Public Health, 18/9/2009
22
AMD-SID - Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014
Finale | Data di rilascio: 28 maggio 2014 32
III. Screening e diagnosi del diabete gestazionale
RACCOMANDAZIONI
La valutazione iniziale di una donna in gravidanza deve prevedere due aspetti: lo screening del
diabete manifesto (overt diabetes in pregnancy) e quello per il diabete gestazionale (GDM).
1) Diagnosi di diabete manifesto: lo screening e l’eventuale diagnosi di diabete manifesto
devono essere effettuate alla prima visita con la valutazione della glicemia a digiuno e
dell’emoglobina glicata. Per la diagnosi si utilizzano gli stessi criteri impiegati al di fuori
della gravidanza (glicemia a digiuno ≥126 mg/dl, glicemia random ≥200 mg/dl o HbA1c
≥48 mmol/mol (≥6,5%), riconfermate in una successiva occasione. Le gestanti con
diagnosi di diabete manifesto devono essere prontamente avviate a un monitoraggio
metabolico intensivo, come raccomandato per il diabete pregestazionale.
2) Screening per il GDM: si basa sulla valutazione dei fattori di rischio specifici: le donne
con almeno un fattore di rischio per il GDM devono eseguire un OGTT con 75 g di
glucosio alla 24-28ma settimana di gestazione. Per alcune categorie a elevato rischio
(obesità, pregresso GDM e glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, all’inizio o prima della
gravidanza) viene offerto uno screening precoce, con OGTT con 75 g alla 16-18
settimana, da ripetere alla 24-28ma settimana, se negativo.
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)
Fattori di rischio per il GDM (OGTT 75 g a 24-28 settimane):
• familiarità positiva per diabete in familiari di primo grado;
• pregresso diabete gestazionale (anche se con screening normale alla 16-18
settimana);
• macrosomia fetale in gravidanze precedenti;
• sovrappeso o obesità (BMI ≥25 kg/m2);
• età ≥35 anni;
• etnie a elevato rischio (Asia meridionale, Medio Oriente, Caraibi).
Alto rischio per il GDM (OGTT 75 g a 16-18 settimane):
• obesità (BMI ≥30 kg/m2);
• pregresso diabete gestazionale;
• glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, all’inizio della gravidanza o in passato.
La procedura di screening che prevedeva l’esecuzione del minicarico con 50 g di glucosio è
da considerarsi superata ed è pertanto non raccomandata. Il test diagnostico consiste in una
curva da carico orale con 75 glucosio (OGTT 75 g) col dosaggio della glicemia ai tempi: 0,
60, 120 minuti.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
La diagnosi di diabete gestazionale è definita dalla presenza uno o più valori uguali o
superiori a quelli indicati in Tabella 5. Le donne con pregresso GDM devono sottoporsi a un
OGTT 75 g per lo screening del diabete mellito tipo 2, dopo 6 settimane dal parto ed entro 6
mesi. Il controllo successivo deve prevedere un OGTT 75 ogni 3 anni. Se vi è una alterata
tolleranza glucidica (IFG o IGT) il test deve essere ripetuto ogni anno.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Modalità di esecuzione del test con carico orale di glucosio
• Il test con carico orale di glucosio deve essere eseguito al mattino, a digiuno.
23
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
Dipartimento di Scienze Mediche
Scuola di Specializzazione in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Master Universitario di I livello in
“ Endocrinologia, diabetologia e malattie del metabolismo”
A.A. 2015/2016
DIRETTORE: Prof. Ezio Ghigo
SEDE: Università degli Studi di Torino, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino
SCADENZA DOMANDE: 30 novembre 2015
DATA AVVIO DEL MASTER: Il Corso avrà avvio a marzo 2016
DESTINATARI, POSTI DISPONIBILI: Infermieri e Infermieri pediatrici. Il numero massimo di iscritti è
fissato a 25 (numero minimo per attivazione corso 10 partecipanti).
SELEZIONE CANDIDATI: L’ammissione al Master avviene previa valutazione dei curricula dei candidati,
con particolare attenzione ai titoli acquisiti ed all’esperienza clinica in ambito endocrinologico e
diabetologico. Se le domande dovessero essere superiori al numero massimo dei posti disponibili sarà
formata una graduatoria di ammissione in base ai titoli presentati con i seguenti criteri: voto conseguito
nei titoli di ammissione, pubblicazioni coerenti con gli obiettivi del Master, esperienze lavorative coerenti
con gli obiettivi del Master
OBIETTIVI DIDATTICI : L’obiettivo generale del Master è di fornire una preparazione teorica e pratica
avanzata ai professionisti che operano nell’assistenza dei pazienti endocrinologici e delle malattie del
metabolismo nel settore della prevenzione, educazione, assistenza e riabilitazione. Il Corso consentirà allo
Studente di acquisire specifiche competenze:
- nell’assistenza e nel trattamento diagnostico-terapeutico delle malattie endocrine, delle malattie del
metabolismo e della malattia diabetica; - nel trattamento delle complicanze cardiovascolari delle malattie
endocrino metaboliche; - nell’analisi critica della documentazione scientifica per fini di aggiornamento
professionale e di ricerca ; - nella progettazione, gestione e valutazione d’interventi educativi rivolti a
pazienti affetti da patologie acute e croniche e ai loro familiari; - nella programmazione organizzativa delle
proprie attività di lavoro e nella gestione delle risorse d’équipe, nell’analisi delle problematiche cliniche,
assistenziali e di ricerca in termini di responsabilità professionale, etica e deontologica.
PROGRAMMAZIONE: Il Master, con frequenza alle lezioni e ai tirocini obbligatoria, sarà articolato in sei
moduli teorici:
I profili diagnostici, terapeutici e assistenziali delle malattie endocrine (CFU 5)
Diagnosi e Terapia in diabetologia e malattie metaboliche(CFU 5)
Ipertensione e complicanze cardiovascolari delle malattie Endocrino metaboliche (CFU 5)
La ricerca e la sperimentazione clinica-assistenziale (CFU 7)
Educazione Terapeutica. Nuovi approcci assistenziali (CFU 5)
Organizzazione, responsabilità professionale, etica e deontologica . (CFU 5)
24
Il totale delle ore di insegnamento frontale ammonta a 256 ore, articolate in 6 settimane di lezione ; il
totale delle ore di tirocinio a 400 ore da svolgersi in sedi proposte dai Docenti e dallo Studente, il totale
delle ore destinate allo studio individuale ed alternativo ammonta complessivamente a 544 ore e quelle
attribuite alla prova finale, per la redazione di un elaborato di fine corso ammontano a 300 ore, per un
totale di 60 CFU suddivisi nel seguente modo: 32 CFU Teoria, 16 CFU Tirocinio e 12 CFU Prova Pratica. Il
conseguimento del titolo finale è subordinato al superamento da parte degli iscritti di apposite verifiche di
accertamento delle competenze acquisite.
Programmazione lezioni frontali e degli stage:
Date svolgimento master
orario 8,30-12,30
13,30-17,30
1° Modulo
marzo 2016
2° Modulo
aprile 2016
3° Modulo
maggio 2016
4° Modulo
novembre 2016
5° Modulo
febbraio 2017
6° Modulo
marzo 2017
1° stage tirocinio
Periodo compreso tra il 23 maggio e il 30 giugno 2016
2° stage tirocinio
Periodo compreso tra il 20 marzo e il 30 aprile 2017
Il calendario delle attività didattiche è in attesa di approvazione
METODOLOGIA DIDATTICA: Durante il corso verranno adottate le seguenti forme didattiche: lezioni
frontali in plenaria con discussione guidata, analisi di percorsi clinico-assistenziali, analisi di documenti di
approfondimento, ricerche bibliografiche individuali e di gruppo, lavori in piccoli gruppi su mandato.
PER INFORMAZIONI CONTATTARE
Trepiccioni Rosalba
[email protected]
Novo Tommaso
atomico.novo @yahoo.it
Cirio Luigi
[email protected]
Tel. 011/4393218
cell. 3394393840
cell. 3351328335
COMITATO SCIENTIFICO
Prof. GHIGO Ezio: Università degli Studi di Torino, Prof. CAVALLO PERIN Paolo: Università degli Studi di
Torino, Prof. BROGLIO Fabio: Università degli Studi di Torino, Prof.ssa ARVAT Emanuela: Università degli
Studi di Torino, Prof. CERUTTI Franco: Università degli Studi di Torino
Prof. DIMONTE Valerio: Università degli Studi di Torino, Prof. MACCARIO Mauro: Università degli Studi di
Torino, Prof. PORTA Massimo: Università degli Studi di Torino, Dott. PROCOPIO Massimo: A.O.U. Città della
Salute e della Ricerca di Torino , Dott.ssa TRENTO Marina: Università degli Studi di Torino, Dott. CIRIO
Luigi: A.O.U. Città della Salute e della Ricerca di Torino , AFD NOVO Tommaso: Presidente ANIED, AFD
TREPICCIONI Rosalba: ASL TO2 Ospedale Maria Vittoria, AFD SABA Laura: A.O.U. Città della Salute e della
Ricerca di Torino
QUOTA D’ISCRIZIONE
La quota di iscrizione individuale al Master è di Є 1400/00, suddivisa in 4 rate, da versarsi al Dipartimenti
di Scienze Mediche, esclusa la quota che ogni frequentante verserà direttamente all’Ateneo ammontante a
552/00 Euro. (Tasse e Contributi. www.unito.it)
1° rata
Entro 31/01/16
2° rata
Entro 30/04/16
3° rata
Entro 31/10/16
4° rata
Entro 31/01/17
MODALITA’ D’ISCRIZIONE: Il modulo di iscrizione potrà essere richiesto via mail alla
segreteria didattica: [email protected]
25
INFERMIERI ED AREA CRITICA:
cenni storici, peculiarità e limiti.
di Emiliano Bruno
(Coordinatore Infermieristico S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza A.O. Ordine Mauriziano Torino, Master in
Management Infermieristico per le Funzioni di Coordinamento, Laureato in Scienze Infermieristiche e Ostetriche,
Università Cattolica del Sacro Cuore di Torino – Docente Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli
Studi di Torino)
L’area critica così come oggi intesa, nasce dalla consapevolezza del professionista infermiere di volersi
occupare prioritariamente della "cura" (to care) della persona assistita, piuttosto che della "guarigione" ( to
cure), proclamando come strettamente connesso alla sua pratica scientifica una componente di volta in
volta chiamata artistica, spirituale o esistenzialista.
Quanto sopra riconduce a una lettura fortemente umanistica della disciplina infermieristica che si articola
attraverso la conoscenza scientifica del problema assistenziale e la comprensione della persona che
assistiamo.
Il concetto di area critica ha origine nel 1954 quando vennero legalmente istituiti negli ospedali italiani i
servizi di Anestesia e Rianimazione, inizialmente gestiti da medici chiamati prima anestesisti e
successivamente denominati rianimatori.
Tale riconoscimento permetteva di rispondere alla necessità di poter concentrare l’assistenza a persone in
grave pericolo di vita, all’interno di strutture specifiche, dotate di personale dedicato ed equipaggiate con
tecnologie all’avanguardia.
Nascevano in questo senso quelle che oggi definiamo “Rianimazioni”.
Successivamente alla nascita delle Rianimazioni sorsero su tutto il territorio nazionale unità assistenziali
dedicate alla terapia intensiva, strettamente collegate con le precedenti e suddivise per ambiti specialistici;
si istituirono ad esempio le terapie intensive neonatologiche (TIN), le terapie intensive neurochirurgiche
(TINC) e le terapie intensive cardiologiche (UTIC).
Tra la fine degli anni 70 e l’inizio degli anni 80, a seguito della comparsa e diffusione in Italia delle Teorie
del Nursing, il corpus infermieristico ancora povero di una cultura specifica ravvisò, attraverso un nutrito
gruppo di infermieri operanti nelle rianimazioni e nelle terapie intensive, la necessità di ridefinire la realtà
sanitaria convertendo la logica che sino ad allora imperava.
Il passaggio si sostanziava in un’affermazione: l’assistenza infermieristica aveva come focus la criticità
vitale della persona e non solo la grave patologia dell’organo. (1)
Il dibattito culturale che ne seguì portò a promuovere la riattivazione dei corsi di specializzazione nel
frattempo quasi del tutto scomparsi, in parte a causa del particolare momento polico-sociale che la nazione
stava attraversando, in parte a causa del mancato riconoscimento giuridico ed economico della figura
dell’infermiere specializzato.
Gli stessi infermieri, fautori di un nuovo fervore culturale all’interno della comunità professionale e
portavoce di una nuova volontà, quella di superare la concezione settoriale ed esclusivamente clinica
dell’assistenza alla persona assistita in pericolo di vita, a partire dagli anni 80 costituirono l’ANIARTI
(Associazione Nazionale Infermieri di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva).
Attraverso questa associazione nasce la volontà di slegarsi da una visione organicistica dell’assistenza, che
per certi aspetti ripercorreva l’esperienza già elaborata dalla scienza medica (nella lingua inglese ad
esempio tale differenza è resa dalla distinzione dei termini disease e illness), per concentrare l’attenzione
sui paradigmi propri della scienza infermieristica (salute, persona, assistenza infermieristica e ambiente).
Sostanzialmente non si intendeva più adeguare la persona assistita all’ospedale ed ai suoi clienti interni, ma
articolare differentemente i processi operativi, le strutture e l’organizzazione dei professionisti infermieri che
si occupano di salute, in funzione delle esigenze specifiche di un soggetto malato in situazioni di criticità e
instabilità vitale.
Tale soggetto, solitamente ricoverato in strutture ad alta intensità assistenziale, si caratterizza per un
elevato grado di severità della patologia che ha indotto il ricovero e per la presenza di danni funzionali più o
26
meno reversibili ad uno o più organi.(2)
Partendo da questi presupposti nel 1985 si è arrivati a una prima definizione di area critica; questa, frutto
di un percorso articolato sulla base di intuizioni,ricerche, utilizzo di modelli di riferimento, sforzi finalizzati
all’integrazione di esperienze, ha evidenziato come l’obiettivo da perseguire fosse un’assistenza focalizzata
sull’utente e sui suoi specifici bisogni.
Si considerò pertanto l’area critica come “l’insieme di situazioni caratterizzate dalla criticità dell’ammalato e
dalla complessità dell’intervento medico infermieristico e insieme di strutture, servizi o ambiti operativi in
cui il personale opera con l’uso di adeguate attrezzature e risorse per soddisfare tutti i bisogni presentati
dalle persone in condizioni di rischio per la vita”.(3)
Tali caratteristiche di criticità/instabilità implicano l’idea della possibilità di un esito positivo ma anche
negativo della situazione di vita della persona assistita e riportano al concetto di complessità di sistema
che, riferito all’approccio della situazione assistenziale, delinea caratteristiche dinamiche, in continua
evoluzione, imprevedibili ma in parte governabili, non lineari e irreversibili.
La precedente definizione viene ulteriormente elaborata negli anni a seguire sino ad essere riformulata nel
1996 ad opera di Silvestro A. che definisce l’area critica come “l’insieme delle situazioni caratterizzate dai
bisogni di salute che si manifestano nelle persone a rischio di sopravvivenza o con elevata instabilità nel
mantenimento delle funzioni vitali e dalle conseguenti risposte assistenziali infermieristiche”.(4)
L’area critica si connota dunque in questi termini nell’accezione di area situazionale in cui l’intervento
assistenziale infermieristico non ha come fulcro il ripristino della funzionalità dell’organo traumatizzato o
colpito da sindrome patologica e l’alta capacità di gestire tecnologia complessa, ma la situazione della
persona, che manifesta o evidenzia bisogni assistenziali che, indipendentemente dalle cause patologiche da
cui traggono origine, devonoessere soddisfatti o compensati.(5)
Questa nuova definizione supera la riduttiva concezione di criticità legata a uno specifico settore, organo o
apparato arrivando a propendere per una costante attenzione alla persona assistita ed ai propri bisogni
che, per la prima volta, viene considerata non solo come somma dei singoli elementi che la caratterizzano
bensì come concezione articolata e quindi di sistema che considera la stessa il risultato di innumerevoli
interazioni generate tra i suoi elementi.
L’area critica dunque letta non più come campo circoscritto e confinato, ma come open space, in cui la
delimitazione dei propri confini non è delineata in quanto mobile e flessibile. Spazio dove, alla persona
assistita che entra in una situazione di criticità vitale
e necessita di un intervento intensivo e/o di emergenza/urgenza, possa essere garantita un’assistenza
infermieristica dinamica, pianificata e personalizzata in rapporto agli specifici bisogni di salute e finalizzata
al mantenimento o ripristino dell’integrità del soggetto ed a un tempestivo reinserimento dello stesso nella
società.
L’area critica pertanto, non solo da intendersi in quanto riorganizzazione di reparti e servizi ma come
integrazione e interazione di questi in un’ottica di coordinamento multidisciplinare adottante principi
rispondenti alle necessità dell’uomo.
Non più visione parcellizzata e standardizzata dell’assistenza, ma visione di insieme ove ogni individuo
assume un proprio valore, nella quale muoversi alla ricerca di nuovi approcci e metodi di intervento
infermieristico nella prospettiva di una visione di processo.
Partendo da questi presupposti, deve oggi essere considerata area critica qual si voglia struttura, servizio o
ambito operativo il cui obiettivo vuole essere quello di soddisfare i bisogni manifesti e/o latenti delle
persone assistite in condizioni di rischio per la vita.
Solo secondo questa ulteriore e non ultima elaborazione, l'assistenza, anche in area critica, può dirsi
"saggezza pratica" (phrònesis) in quanto, il piano della scientificità e quello dell'ermeneutica, intesa come
l'arte dell’interpretazione, traduzione, chiarimento e spiegazione, sono immediatamente realizzati
nell'applicazione e strettamente legati l'un l'altro nella pratica assistenziale.
BIBLIOGRAFIA
01.Sasso L., Silvestro A., Gennaro R., Tibaldi L., Moggia F. Infermieristica in area critica
secondo la metodologia del problem based learning, Mcgraw-Hill, Milano, 2005.
02.Fagon J.Y., Chraste J., Novara A., Mediani P.,Gibert C., Characterrization of care unit
patients using a model based on the presence or absence of organ dysfunctions and/or
27
infection: the ODIN model, Intensive Care Medicine, 1993.
03.Silvestro A., Formazione complementare: presentazione del documento IPASVI. Foglio
Notizie, 1996.
04. Pitacco G., Silvestro A., Il modello di analisi della complessità assistenziale, L’infermiere – inserto
redazionale n° 7, 2003; 8:22-27
05.Pitacco G., Silvestro A., Area Critica, Atti dell’XI Congresso Nazionale Federazione IPASVI, Firenze, 1999.
06. Limmer D., O’Keefe M.F., Pronto soccorso e interventi di emergenza,10a edizione, McGraw-Hill, Milano,
2005.
07. Lowell M.A., Mudaliar M.Y., Klineberg P.L., Intraospital transort of critically ill patints: complications and
difficulties, Anaest Intensive Care,2001, Aug;29 (4): 4000-5.
08. Guideline 2000 for Cardiopulmomary resuscitation and Emergency
cardiovascular, Volume 102, Number 8, August 2000.
09. Dalton A.L., Limmer D., Mistovich J.J., Werman H.A., Advanced Medical
Life Support, Centro Scientifico Editore, Torino, 2003.
10.Vaccani R., La sanità incompiuta, Nuova Italia Scientifica, Firenze, 1991.
11. Bertazzoni G., Medicina e Chirurgia d’urgenza e terapia intensiva, Masson, Milano,1998.
12.Chiaranda M., Urgenze ed emergenze, Piccin Editore, Padova, 2012.
13.Gentili A., Nastasi M., Rigon L.A., Silvestri C., Tanganelli P., Il paziente critico, Editrice Ambrosiana,
Milano, 2012.
28
TITOLO EVENTO
SEDE EVENTO DATA EVENTO
Consiglio direttivo e riunione dei referenti regionali
Polignano al mare Ba
17/18 aprile 2015
“le nuove frontiere in endocrinoligia”
Nuove frontiere sul piede diabetico
Torino
22/04/15
“La febbre del sabato sera” educazione terapeutica e
Torino
06/05/15
counseling a pazienti diabetici tipo 1 affetti da dipendenze.
Aspetti bioetici
La formazione avanzata dell'infermiere nella gestione
Torino
12 magg. -17 giugno
personalizzata del paziente diabetico
-23 sett. -14 ott. 4 e 25 nov
L'endocrinologia e il metabolismo in compagnia
Roma
23/05/15
dell'infermiere
Endocrinopatie nelle varie fasi della vita (aspetti clinici
Torino
26/05/15
assistenziali nell'obesità e diabete, deficit ipofisi nell'adulto
e nel bambino)
Oltre al pregiudizio
Torino
04/06/15
Fitness... non solo benessere fisico
Cuneo
02/10/15
10° congresso AME/ANIED
Rimini
05 – 08 /11/15
Scuola di formazione per infermieri addetti ai campi scuola
Da definire
e attività fisiche di gruppo
RICERCHE ANIED
N.B. E' possibile ricevere gli attestati dei crediti ECM via mail: richiedili
all'agenzia RW SANITA'
Per informazioni potete consultare il sito www.e-belf.it o rivolgervi
direttamente alla segreteria organizzativa e-bel C.so Regina
Margherita 89 Torino, tel 0114548142 - fax 0114542135, oppure alla
Dott.ssa Laura Solera, tel. 3939304569
29
Verbale della riunione Ufficio di Presidenza per delibera
Piano Formativo Regionale 2015
Il giorno 13 gennaio 2015 si è riunito presso il Centro Congressi Hotel Holiday Inn in Torino, l’Ufficio di
Presidenza dell’ANIED per deliberare il Piano Formativo Regionale 2015.
Sono presenti il presidente Tommaso Novo, la vice-presidente Annamaria Dalmasso, la referente regionale
Rosalba Trepiccioni, le consigliere Germana Rosso e Tiziana Fiorito e la scrivente Donatella Gaviglio,
segretaria.
La riunione ha inizio alle ore 16.00 con il seguente ODG:
Formazione Permanente in Diabetologia: si prevede l’organizzazione del corso in più
appuntamenti distribuiti mensilmente nei mesi da aprile a giugno e da settembre a novembre.
Si programma l’elenco degli argomenti degli eventi formativi compresi nel corso. Trepiccioni e
Fiorito si fanno carico della presentazione del progetto al rappresentante della ditta Roche
-
Presentazione progetto di studio: il presidente illustra il progetto di studio riguardante l’utilizzo del
valore di emoglobina glicata, calcolato con funzione interna al glucometro. Il progetto è stato
proposto alla ditta Sanofi
-
Consiglio Direttivo aprile 2015: si terrà a Polignano a Mare dal 16 al 18 aprile. Alcune ditte si sono
offerte di sponsorizzare quote di partecipazione, ma occorrerebbe maggiori sponsorizzazioni per
permettere la partecipazione di tutto il direttivo. L’agenzia di riferimento è MCO Organization, Via
G. Bovio 49 – 70013 Castellana Grotte (BA).
-
Quote di partecipazione ai corsi ANIED: si propone di inviare una lettera esplicativa agli
informatori sulla obbligatorietà del pagamento della quota associativa per i partecipanti ai corsi.
La quota (30 euro) permette la partecipazione gratuita a tutti i corsi annuali dell’associazione.
-
E’ in programma il nuovo anno del Master Universitario di primo livello in “Endocrinologia,
Diabetologia e Malattie del Metabolismo”
-
Si terrà a Rimini il X Congresso AME/ANIED dal 5 ALL’8 novembre
-
Partecipazione con Stand Espositivo al Congresso IPASVI a Roma
-
Congresso WUWHS 2016: si prevede la partecipazione al Congresso previa maggiore
informazione in merito
-
Piede diabetico nuove frontiere: ripetizione dell’evento formativo ANIED a Vercelli
-
SCUOLA DI FORMAZIONE ANIED “Formazione per infermieri addetti ai campi scuola e ad attività
fisica di gruppo”
Sarà organizzata a partire dall’autunno.
30
Responsabili Scientifici: Gaviglio Donatella Tommaso Novo
Si invia proposta di programma a breve
-
GIORNATE ANIED
ENDOCRINOPATIE NELLE VARIE FASI DELLA VITA
Responsabili Scientifici: Sacchetti/Rosso
Argomenti trattati: obesità essenziale - Ipoglicemia grave nel bambino e nell’adulto Deficit Ipofisario (adulto/bambino)
Sarà programmato in maggio, si individuerà la data tra il 19 o il 26
-
LA FEBBRE DEL SABATO SERA
Responsabile Scientifico: Rosalba Trepiccioni
Farà pervenire al più presto il programma
Sarà programmato inizio giugno o fine settembre
-
SI FA PRESTO A DIRE ATTIVITA’ FISICA
Responsabili Scientifici: Dalmasso – Gaviglio
Il programma sarà inviato al più presto
Si decide la data dell’8 maggio
-
ASSISTENZA AL PAZIENTE DIABETICO IN PARTICOLARI SITUAZIONI SOCIO-CULTURALI
Responsabile Scientifico: Novo Tommaso
Programmato per l’autunno o inizio anno 2016
La riunione si conclude alle ore 18,30
31
Breve report Congresso AME/ANIED Roma - 8 novembre 2014
Egregio Presidente AME
Dott. Rinaldo Guglielmi
Egregio Past presidente
Dott. Roberto Castello
Egregio Responsabile
Rapporti AME-ANIED
Dott. V.A. Giagulli
A conclusione dei lavori, ritengo utile inviarvi alcuni dati relativi all’evento congiunto AME-ANIED tenutosi il
9 novembre a Roma durante l’ultimo Vostro congresso nazionale, nonché alcune riflessioni allo scopo di
migliorare i nostri ormai consolidati rapporti.
Gli infermieri partecipanti il giorno 8 novembre scorso a Roma al 9° congresso congiunto AME/ANIED
erano 40, un numero che possiamo considerare discreto sebbene non ottimale per un evento nazionale di
tale importanza.
Per i prossimi eventi vi suggerirei alcuni accorgimenti da adottare per riuscire a reclutare un numero più
consistente di partecipanti:
1.
avere la possibilità di diffondere il programma, soprattutto con la pubblicazione sul nostro e
vostro sito, almeno a fine giugno affinché siano note già da subito le modalità di iscrizione e i
relativi costi
2.
avere a disposizione già da giugno le locandine per affiggerle nei vari ospedali d'Italia, come si
faceva nei primi anni della nostra collaborazione
3.
rivedere la quota di iscrizione all’evento, visto che 100€ per un corso di una sola giornata a cui
vanno aggiunte le spese per il viaggio e/o per il soggiorno, hanno posto in seria difficoltà sia gli
infermieri che gli eventuali sponsor (a documentazione di quanto il costo abbia inciso
negativamente su questo evento è stata la soluzione suggerita dal dott. Giagulli permettendo, con
un prezzo forfettario di 500€ concordato con la segreteria organizzativa) di iscrivere ben 15
infermieri)
4.
visto il maggior potere contrattuale dei medici nei confronti degli sponsor, sarebbe opportuno che
ogni referente regionale AME si attivasse in tempo per cercare sponsor (come ha fatto il Prof.
Monti di Roma) per iscrivere infermieri della loro regione;
5.
dare maggior diffusione della collaborazione tra le due società in occasione di importanti eventi
32
AME (per es. nessun cenno della attività intersocietaria è stato fatto durante l’assemblea dei soci
in occasione del Vostro ultimo Congresso Nazionale)
Sicuro che queste mie osservazioni saranno prese in considerazione e restando a completa disposizione
per qualsiasi chiarimento, invio cordiali saluti.
Torino lì, 12/11/14
T. Novo
Presidente ANIED
Caro Novo,
grazie per le considerazioni di cui terremo sicuramente conto al prossimo CD.
Il prossimo anno auspichiamo una maggiore interazione tra le due società al fine di limare le eventuali
incomprensioni.
Rinaldo Guglielmi Presidente AME
Caro Novo
molte grazie per le considerazioni che sicuramente saranno oggetto di valutazione in sede di CD
Roberto Castello Past President AME
33
34
35
La parola alle associazioni
dei pazienti
Carissimi lettori segnalateci eventuali associazioni di pazienti da poter contattare
per iniziare una collaborazione.
36
Referenti Regionali
ABRUZZO
RUFO ANGELA
U.O. Endocrinologia ASL Teramo P.O. Atri
cell. 3470593086 E-MAIL [email protected]
CAMPANIA
MASTELLONE LOREDANA
U.O. Endocrinologia “A.O.R.N. A. Cardarelli” 80100 Napoli tel. 0817 472009
E-mail [email protected]
LIGURIA
MAZZONE ANGELA
Dipartimento di endocrinologia ospedale San Martino Genova tel 010393237
LAZIO
BRUNO LUCIANO
Ospedale San Pietro via Cassia 600 00189 Roma
mail [email protected] cell.3407722838
LOMBARDIA
LAURA GIARRATANA
Fondazione IRCCS Policlinico Ospedale Maggiore Milano
Tel lavoro 02 55033356 mail [email protected]
PUGLIA
BIVACCO APOLLONIA
U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologiche Ospedale Conversano Ba
tel. (lavoro) 0804091370 cell. 3349527996 E-mail [email protected]
PIEMONTE E
TREPICCIONI ROSALBA
VALLE D'AOSTA SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche A.O. Maria Vittoria Via Cibrario 72
10149 Torino tel. (lavoro) 011 4393218 fax 0114393393 cell. 3282150398
E-mail [email protected]
SARDEGNA
LAMPIS GIANNA
endocrinologia ospedale di Cagliari cell. 3461555499 E-mail [email protected]
TOSCANA
SANNINO CLAUDIA
Sezione Endocrinologia/Diabetologia e Malattie Metaboliche
Ospedali Riuniti di Livorno ASL6 viale Alfieri 36 57121 Livorno
tel. (lavoro) 0586223367 cell. 3283356766
VENETO
GREZZANI FLAVIA
U.O. Endocrinologia ospedale Sacro Cuore Verona
E-mail: [email protected] tel. 3282180388
Regioni scoperte:
Basilicata, Calabria, Friuli Venezia Giulia, Emilia e Romagna, Marche, Molise,
Sicilia, Trentino, Umbria.
37
MODALITA’ D’ISCRIZIONE
A.N.I.E.D.
L’iscrizione A.N.I.E.D. ha un costo annuale di 30 Euro. Il pagamento può essere effettuato:
• Tramite Bonifico Bancario Banco Posta
IBAN IT33M0760101000000045181146
indicando nella causale del versamento: iscrizione ANIED anno 2015
• Tramite versamento su c/c postale n. 45181146 intestato alla
Associazione Nazionale Infermieri in Endocrinologia (A.N.I.E.D.)
Indicare anche in questo caso nella causale del versamento: iscrizione ANIED anno
2015
Compilate il seguente modulo scrivendo in stampatello e speditelo a:
Tommaso Novo Via san Marino 89/5 10137 Torino
Oppure inviatelo al n. fax 011 393704
MODULO D’ISCRIZIONE A.N.I.E.D. ANNO 2015
Nome …...…………………………………………………………………………………………………
Cognome…………………………………………………………………………………………………..
indirizzo…………………………………….…………… Città………………………………………
Cap .……………………………Telefono ……….……………… Fax……………………………..
mail………………………………………………….…………………………………………………….
Sede di lavoro…………………………………………Città…...……………………………………
CI
n°.................
patente
n°.................
Rilasciata da …................ scadenza il....................
Firma……………………………….………....………
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi del DLgs n. 196/03, consento al trattamento dei miei dati personali nella
misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari
Data………………………………
.
Firma…………………………..
38
Dalla redazione:
COMUNICAZIONE E NORME PER I LETTORI E GLI AUTORI
Carissimo collega e lettore, trovi in questa rivista spazi per il confronto,
l’aggiornamento, la condivisione, la ricerca e tutto quello che può servirti
per il tuo lavoro quotidiano.
Aspettiamo sempre articoli da pubblicare su esperienze o lavori di
ricerca.
Le proposte di pubblicazione saranno accettate dopo valutazione del
comitato di redazione.
Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali si
assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quindi la redazione non è
responsabile di ciò che viene scritto nei vari articoli pubblicati.
La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale pervenuto alla
redazione, anche se non pubblicato, non sarà restituito.
Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia
opportuno, un lavoro di revisione formale dei testi pubblicati, fermo
restando la conservazione dei contenuti espressi dagli autori, per renderli
conformi allo stile della rivista.
Se volete inviarci articoli, messaggi, immagini, barzellette, pensieri e parole
potete farlo tramite posta elettronica, utilizzando gli indirizzi mail sotto
indicati:
[email protected]
[email protected]
se volete utilizzare i mezzi tradizionali l'indirizzo è il seguente:
Tommaso Novo via S. Marino 89/5 10137 Torino
Nuovo indirizzo del sito internet www.anied.it
indirizzo di posta elettronica [email protected]
Recapito telefonico 377-9478071
Profilo Facebook ANIED
L'AQUILONE BIANCO
RIVISTA dell'Associazione Nazionale Infermieri in
Endocrinologia e Diabetologia
Autorizzata dal Tribunale di Torino n°5579 del 20/03/2002
La redazione: Anna Maria Dalmasso, Donatella Gaviglio,
Adriana Pracca, Tommaso Novo
Disegni e impaginazione: Tommaso Novo
Stampa presso la Litografia AGV s.n.c. Torino
Consiglio Direttivo

Presidente
Tommaso Novo
(Torino)

Vice presidente
Anna Maria Dalmasso
(Cuneo)

segretaria
Donatella Gaviglio
(Cuneo)

Tesoriere
Angela Mazzone
(Genova)

Consiglieri
Tiziana Fiorito
(Torino)
Loredana Mastellone
(Napoli)
Germana Rosso
(Torino)
Rosalba Trepiccioni
(Torino)
Monia Valota
(Bergamo)
A.N.I.E.D.
Sede sociale
presso Tommaso Novo
via San Marino 89/5
10137 Torino
Sede segreteria
presso A.O. Santa Croce e Carle
Cuneo
C.P.S.I.
Gaviglio Donatella
tel. 0171/642030
mail
[email protected]
Partita IVA/Codice Fiscale
97587960010
39
40