modulo di richiesta del certificato medico

MODULO DI RICHIESTA DEL CERTIFICATO MEDICO
COMPILARE QUESTA PAGINA PER INTERO E A STAMPATELLO - PER I DETTAGLI FARE RIFERIMENTO ALLE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
Dati Medici sensibili
(1) Stato di rilascio della licenza:
(2) Classe di certificato medico richiesto
(3) Cognome:
(4) Cognome (i) precedente (i)
(5) Nome (i):
(6) Data di nascita:
2
3 ATC/FIS
(12) Tipo di richiesta:
Iniziale
Riconvalida/ Rinnovo
(7) Sesso:
Maschio
Femmina
(8) Luogo e Stato di nascita:
(9) Nazionalità:
(10) Residenza:
(11) Domicilio/recapito postale, se diverso da (10):
Stato:
No. Telefono:
No. Cellulare
E-mail:
1
Stato:
No. Telefono:
No. Cellulare
E-mail:
(13) Numero di riferimento
(14) Tipo di licenza richiesta:
(15) Occupazione (principale):
(16) Datore di lavoro:
(17) Ultima richiesta certificazione medica:
(18) Licenza di volo posseduta (tipo):
Numero licenza di volo:
Paese di rilascio:
Data:
Luogo:
(19) Qualsiasi limitazione della licenza di volo/Certificato medico posseduta/o:
(20) Le è mai stata negata la concessione o ha subìto una sospensione o la revoca del certificato di idoneità
medica al volo da parte di qualche Autorità competente per il rilascio di licenze aeronautiche?
No
Si
Data:
Stato:
No
Si
Dettagli:
(21) Ore di volo totali:
(22) Ore di volo dall’ultima visita medica:
Dettagli:
(24) A partire dall’ultima visita medica si è verificato qualche incidente o inconveniente a velivoli da Lei pilotati?
No
Si
Data:
Stato:
(23) Velivolo attualmente pilotato:
(25) Tipo di operazioni di volo assegnate:
Dettagli:
(26) Attività di volo attuale:
Single pilot
No
Si, quantità:
(27) Assume alcol?
(28) Assume attualmente qualche farmaco?
No
(29) Fuma tabacco?
Si
Equipaggio plurimo
No,mai
Si
Tipo di fumo e quantità:
Tipo di farmaco, dose assunta, data inizio e motivo dell’assunzione:
No
Data di cessazione:
Anamnesi medica e generale :Presenta o ha presentato in passato una delle seguenti condizioni? (prego marcare)Se SI fornire i dettagli nella sezione (30).
Si
No
Si
No
Si
(101) Disturbi oculari/ Interventi
sull’occhio
(112) Malattie del naso, gola o
disturbi del linguaggio
(123) Malaria o altre malattie
tropicali
(102) Uso di occhiali e/o lenti a
contatto anche pregresso
(113)Trauma cranico o commozione
cerebrale
(124) Positività al test HIV
(103) Prescrizione per
cambiamento di occhiali/lenti
a contatto dall’ultima visita
(104) Febbre da fieno o altre allergie
(114) Cefalee gravi o frequenti
(125) Malattia trasmessa
sessualmente
(115) Attacchi di vertigini o
svenimenti
(126) Disturbi del sonno / syndrome
da apnea notturna
(105) Asma, malattie polmonari
(106) Disturbi cardiaci o vascolari
(116) Perdita di coscienza per
qualsiasi ragione
(127) Malattie o menomazioni
muscoloscheletriche
128) Ogni altra malattia o lesione
(117) Malattie neurologiche: ictus,
epilessia, convulsioni, paralisi, etc.
(118) Disturbi
psicologici/psichiatrici di
qualsiasi genere
(129) Ricovero in ospedale
(108) Calcoli delle vie urinarie o
sangue nelle urine
(119) Abuso di alcol /farmaci/sostanze
stupefacenti
(131) Rifiuto alla stipula di
assicurazione sulla vita
(109) Diabete, malattie endocrine
(120) Tentato suicidio
(132) Rifiuto al rilascio di licenza di
volo
(110) Disturbi gastrici, epatici o
intestinali
(121) Mal di viaggio che
richiede l’uso di farmaci
(111) Sordità, malattie dell’orecchio
(122) Anemia/ Tratto falcemico/ altre
malattie del sangue
(107) Pressione arteriosa elevata o
bassa
(130) Visita dal proprio medico di
famiglia dopo l’ultima visita
(133) Non idoneità medica al
servizio militare o conseguente
ad esso
(134) Richiesta di pensione di
invalidità o di risarcimento per
lesione o malattia
No
Si
No
Solo per femmine
(150) Condizioni ginecologiche,
disturbi mestruali
(151) E’ in stato di gravidanza?
Anamnesi familiare:
(170) Malattie cardiache
(171) Ipertensione arteriosa
(172) Ipercolesterolemia
(173) Epilessia
(174) Malattie mentali
(175) Diabete
(176) Tubercolosi
(177) Allergia/asma/eczema
(178) Malattie ereditarie
(179) Glaucoma
(30) Osservazioni: Se riportate in precedenza e non si sono verificati cambiamenti, dichiararlo di seguito.
(31) Dichiarazione: Con il presente atto dichiaro di aver attentamente considerate le affermazioni fatte sopra e che per ciò che è a mia conoscenza esse sono complete e corrette e che non ho nascosto
alcuna informazione rilevante o fatto affermazioni ingannevoli. Sono consapevole che l’aver fornito informazioni false o fuorvianti in relazione all’uso che qui ne viene fatto o l’avere omesso informazioni
mediche di supporto può comportare la mancata rilascio del certificato medico da parte dell’Autorità o la revoca di ogni altro certificato medico a me rilasciato, senza pregiudizio di qualsiasi altra azione a mio
carico sulla base delle leggi nazionali vigenti.
Consenso al rilascio di informazioni per uso medico: Con il presente atto autorizzo al rilascio di tutte le informazioni contenute in questo referto ed in tutti i suoi allegati all’AME e,se necessario,
all’ispettore medico dell’Autorità per il rilascio delle licenze aeronautiche, riconoscendo che questi documenti o altri dati archiviati elettronicamente saranno usati per il completamento delle indagini mediche
e diverranno e rimarranno di proprietà dell’autorità, ferma restando la possibilità per me o per il mio medico curante di potervi accedere in accordo con le leggi nazionali vigenti. La riservatezza delle
informazioni sarà ogni volta rispettata.
………………………………………………..
Data
MODULO EASA RICHIESTA DI CERTIFICATO MEDICO. Feb. 2014
…………………………………………………………………………………..
Firma del richiedente
……………………………………………………………………
Firma dell’AME/Ispettore medico
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA DEL
CERTIFICATO MEDICO
Il modello di richiesta del certificato e tutti i modelli allegati saranno trasmessi all’autorità di rilascio della licenza. Il rispetto della tutela dei dati
sensibili deve essere rispettato in ogni momento.
Il richiedente deve compilare personalmente, per intero, il modello di richiesta rispondendo a tutte le domande (Sezioni). La scrittura deve
essere leggibile e in stampatello utilizzando una penna a sfera. E’ anche accettabile la compilazione a macchina o stampata. Se è necessario
uno spazio maggiore per le risposte, dovrebbe essere utilizzato un foglio bianco semplice con il nome del richiedente, il nonché la firma e la
data della firma. Le seguenti istruzioni sono numerate secondo la numerazione delle sezioni del modello di richiesta del certificato medico.
Se il referto non viene compilato integralmente o in modo non leggibile, come richiesto, l’istanza potrebbe non essere accettata e portare alla
revoca di ogni certificato già rilasciato. Dichiarazioni false o ingannevoli o omissione di informazioni rilevanti da parte dell’AME potranno
essere perseguibili penalmente, portare al rigetto della domanda o alla revoca di ogni certificato medico già rilasciato.
1. STATO DI RILASCIO DELLA LICENZA:
Nome dello Stato al quale questa documentazione deve essere inoltrata
17. ULTIMA RICHIESTA DI CERTIFICAZIONE MEDICA:
Indicare la data (giorno, mese, anno) e luogo (città, Paese).
Per le richieste iniziali scrivere “NESSUNA”.
2. CLASSE DI CERTIFICATO RICHIESTO:
Spuntare la sezione corretta:
Classe 1: Pilota Professionale
Classe 2: Pilota Privato
Classe 3: ATC/FIS
18. LICENZA(E) DI VOLO POSSEDUTA(E):
Indicare il tipo di licenza(e) posseduta(e).
Inserire il numero della licenza e lo Stato di rilascio.
Se non in possesso di licenza, indicare “NESSUNA”.
3. COGNOME:
Cognome del richiedente
19. LIMITAZIONI SULLA LICENZA/CERTIFICATO MEDICO:
Spuntare la sezione corrispondente e specificare eventuali limitazioni
licenza(e)/certificato medico, es. visione, percezione dei colori, secondo pilota,etc.
4. COGNOME(I) PRECEDENTE(I):
Indicare il cognome precedente se cambiato per qualsiasi motivo
20. DINIEGO, SOSPENSIONE O REVOCA DEL CERTIFICATO MEDICO:
Spuntare la casella “SI” nel caso sia mai stato negato, revocato o sospeso il certificato medico,
anche se solo temporaneamente. Se “SI” indicare la data (gg/mm/aa) e lo Stato dove avvenuto.
5. NOME(I):
Indicare nome(i) e eventuali altri nomi (massimo tre).
21. ORE TOTALI DI VOLO:
Indicare il numero totale delle ore volate.
6. DATA DI NASCITA:
Specificare in ordine gg/mm/aaaa.
22. ORE DI VOLO DALL’ULTIMA VISITA MEDICA:
Indicare il numero delle ore volate dall’ultima visita medica.
7. SESSO:
Spuntare la sezione corrispondente.
23. CLASSE/TIPO DEL VELIVOLO ATTUALMENTE PILOTATO:
Indicare l’aeromobile principale pilotato, es. Boeing 737, Cessna 150, etc.
8. LUOGO DI NASCITA:
Luogo e Stato di nascita.
24.QUALSIASI INCIDENTE O INCONVENIENTE DALL’ULTIMA VISITA MEDICA:
Se si spuntare la casella “SI", indicare la data (gg/mm/aaaa) e lo Stato dell’incidente/inconveniente.
9. NAZIONALITA’:
Nome dello Stato di cittadinanza.
25. TIPO DI OPERAZIONI DI VOLO PREVISTE:
Indicare se per linea, charter, pilota singolo per trasporto commerciale passeggeri, agricoltura,
piacere, etc.
10. RESIDENZA:
Stato e indirizzo di residenza e Stato. Inserire il numero di telefono con
prefisso.
26. ATTIVITA’ DI VOLO ATTUALE:
Spuntare la casella corrispondente indicando se come pilota unico o meno.
11. INDIRIZZO DOMICILIO (QUALORA DIFFERENTE):
Se diverso dalla residenza indicare indirizzo completo dell’indirizzo postale,
numero di telefono con prefisso. Se uguale, scrivere “STESSO”.
12. TIPO DI RICHIESTA:
Spuntare la sezione corretta.
apposte
sulla
27. ASSUME ALCOL?:
Spuntare la casella corrispondente. Se “si”, dichiarare il consumo settimanale di alcool, es. 2 litri di
birra.
28. ASSUNZIONE ATTUALE DI QUALCHE FARMACO?:
Se “SI”, fornire dettagli completi – indicare dose, quantità, frequenza di assunzione, ect.
Indicare eventuale farmaco assunto senza prescrizione medica.
13. NUMBERO DI RIFERIMENTO:
Numero di protocollo di riferimento assegnato dall’Autorità Aeronautica
Nazionale.
Per le richieste iniziali scrivere “NESSUNO”.
29. ASSUME TABACCO?:
Spuntare la casella corrispondente. I fumatori indichino il tipo (sigarette, sigari, pipa) e la quantità
(es. 2 sigari al giorno, pipa es.30gr. a settimana).
14. TIPO DI LICENZA RICHIESTA:
Indicare il tipo di licenza richiesta secondo la seguente lista:
Licenza di Pilota di Linea
Licenza di Pilota Commerciale/Abilitazione al Volo Strumentale
Licenza di Pilota Commerciale
Licenza di Pilota Privato/Abilitazione al Volo Strumentale
Pilota Privato
Pilota di Aliante
Pilota di Pallone
Pilota di Aeromobili Leggeri (LAPL)
e se di tipo Ala fissa/Ala rotante o entrambe
Altro - specificare
ANAMNESI MEDICA E GENERALE:
Tutte le voci sotto questa sezione dal numero 101 al 179 incluso devono avere la risposta “SI” o “NO”
spuntata.
Dovrebbe spuntare “SI” se ha avuto nella vita una delle condizioni e descrivere la condizione e
indicare la data approssimativa nella sezione (30). NOTE. Tutte le domande riportate sono importanti
dal punto di vista medico anche se ciò può non risultare chiaro.
Le voci dal numero 170 al 179 riguardano l’anamnesi familiare mentre le voci dal numero 150 al 151
riguardano solo richiedenti di sesso femminile.
15. OCCUPAZIONE:
Indicare l’occupazione principale del richiedente.
16. DATORE DI LAVORO:
Se pilota è l’occupazione principale, indicare nome del datore di lavoro e
indicare “me medesimo” se si lavora in proprio.
ISTRUZIONI AL MODULO EASA RICHIESTA DI CERTIFICATO MEDICO. Ed. Feb. 2014
Se informazioni sono state già riportare su un precedente modulo di richiesta e non sono intervenute
variazioni nelle condizioni, si può indicare “Già riferito precedentemente. Nessuna variazione da
allora”. Tuttavia, si deve comunque spuntare “SI” alla condizione.
Non indicare comuni e occasionali malattie come ad esempio raffreddore.
31. DICHIARAZIONE E CONSENSO PER L’OTTENIMENTO ED IL RILASCIO DI INFORMAZIONI
PER USO MEDICO:
Non firmare o datare queste dichiarazioni fino a quando non istruito dall’AME che testimonierà la
sottoscrizione del modello.
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