Modulo inscrizione corsi di nuoto 16⁄17

AL COMUNE DI BORGARELLO
MODULO DI ISCRIZIONE AL CORSO DI NUOTO PRESSO IL CENTRO DI ATTIVITA’ MOTORIA IN ACQUA
“IDEA BLU” A.S. 2016/2017.
Il/La sottoscritto/a...........................................................nato/a a …............................................il ………………..
codice fiscale …………………………...tel……………………...mail........................................... residente a Borgarello
Via …………………..……………………………n.………..
COMUNICA
di essere interessato/a ad iscrivere il proprio figlio/a ……………………………………..nato/a a ………………………….
il ……………….…………frequentante nell’a.s. 2016/2017 la classe ……………della Scuola …………………………….

AL CORSO DI NUOTO E AMBIENTAMENTO IN ACQUA:
Giorno e orario:
Periodo:
O GIOVEDÌ dalle ore 17.30 alle ore 18.30
O Dal 22 settembre 2016 al 27 gennaio 2017
O Dal 2 febbraio 2017 al 26 maggio 2017
oppure
O VENERDì dalle ore 17.00 alle ore 18.00

AL SERVIZIO SCUOLABUS ORGANIZZATO DAL COMUNE DI BORGARELLO PER IL GIORNO
DI GIOVEDI' PER IL CORSO DI NUOTO PRESSO IL CENTRO “IDEABLU”
Periodo
O Dal 22 settembre 2016 al 27 gennaio 2017
O Dal 2 febbraio 2017 al 26 maggio 2017
Inoltre:
O Si impegna a versare la quota di €128,00 per periodo e la quota di tesseramento pari a €30,00
direttamente alla piscina IDEABLU di via Solferino 70, PAVIA, alla prima lezione.
O Si impegna a versare il costo del servizio di trasporto scuolabus, a mezzo di bollettino, sul c/c postale n.
16734279 intestato al Comune di Borgarello - Servizio di Tesoreria, specificando nello spazio per la causale
del versamento “Cognome e nome del bambino”:
Periodo
O € 24,00 per il periodo dal 22 settembre 2016 al 27 gennaio 2017
O € 24,00 per il periodo dal 2 febbraio 2017 al 26 maggio 2017
Si rende disponibile ad accompagnare tutti i bambini per il periodo:
O Dal 22 settembre 2016 al 27 gennaio 2017
O Dal 2 febbraio 2017 al 26 maggio 2017
Manleva il Comune e gli accompagnatori di qualunque responsabilità relativa a quanto può accadere
all’interno dei locali del Centro IDEABLU, essendo responsabili i titolari di quest’ultima.
Borgarello, lì…..…………………….……..
Firma …...……………………….
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti
e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Autorizzazione al trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs.
196/2003 (Informativa riportata sul retro del presente modulo).
Borgarello, lì…..…………………….……..
Firma …...……………………………………...
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni
e integrazioni in materia di “Tutela dei dati personali”.
I dati richiesti verranno utilizzati dal Comune di Borgarello, nella propria qualità di “Titolare del
Trattamento dei dati personali”, nel pieno rispetto delle disposizioni di cui alla legge in richiamo e
conformemente agli obblighi di riservatezza cui è ispirata ed improntata la nostra attività. Il
conferimento dei dati predetti deve ritenersi obbligatorio in quanto necessario ai fini
dell’espletamento del servizio richiesto. Il relativo rifiuto comporterà la mancata esecuzione del
servizio medesimo e l’impossibilità di dar corso allo stesso. I dati forniti potranno essere oggetto di
trattamenti che consistono nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione ed
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco,
comunicazione, cancellazione e distruzione, ovvero nella combinazione di due o più di tali
operazioni. Il trattamento interessato avrà comunque luogo per adempimenti connessi
all’attivazione del servizio richiesto e avverrà in modo manuale, ovvero automatizzato e, in ogni
caso, mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nel rispetto e con
l’adozione delle misure di sicurezza regolamentari tempo per tempo vigenti. I dati conferiti potranno
essere comunicati a soggetti delegati all’espletamento delle attività necessarie per la fornitura del
servizio prestato, con esclusione della relativa diffusione a soggetti indeterminati. In relazione ai
trattamenti in questione Lei potrà richiedere la cancellazione totale di tutti i dati forniti. In
particolare, potrà ottenere la conferma o meno dell’esistenza dei suoi dati personali, la relativa
messa a disposizione in forma intellegibile, potrà chiedere la cancellazione, la trasformazione in
forma anonima, ovvero il blocco dei dati eventualmente trattati in violazione di legge, come pure,
l’aggiornamento, la rettificazione o, se di interessa, l’integrazione dei medesimi ed opporsi, per
motivi legittimi, al trattamento stesso.