Strategie di mantenimento nella Depressione Ricorrente

RIASSUNTO
L’efficacia del trattamento a lungo termine con i vecchi antidepressivi triciclici, è stata
ampiamente dimostrata nella depressione della mezza e tarda età. Sulla base del Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Recurrent Depression, è possibile concludere che il mantenimento dei farmaci antidepressivi TCA per tre anni, al dosaggio utilizzato per il trattamento dell’episodio acuto, fornisce una profilassi superiore rispetto
a quella che si osservava nei primi trial, in cui si usavano dosi “di mantenimento” inferiori. Se ne deduce che la farmacoterapia a dosaggio pieno costituisce un mezzo efficace di profilassi delle recrudescenze e che i pazienti con episodi precedenti che risalgano a meno di 2,5 anni, debbano continuare la profilassi per almeno cinque anni. Concludiamo perciò che, nei pazienti geriatrici con depressione maggiore ricorrente, il trattamento di mantenimento con nortriptilina o IPT è superiore al placebo nel prevenire o
nel ritardare le ricorrenze sintomatologiche. Più recentemente, è in via di completamento un database che suggerisce come gli SSRI abbiano un impatto positivo analogo
sulla profilassi degli episodi successivi di depressione. Al momento sono disponibili
dati per il citalopram, la fluoxetina e la sertralina.
3:2002; 189-201
Thomas Detre Professor and Chair, Department of Psychiatry, University of
Pittsburgh School of Medicine, Western Psychiatric Institute and Clinic, Pittsburgh, USA
NÓOς
DAVID J. KUPFER
TRATTAMENTO PROFILATTICO
DELLA DEPRESSIONE
Strategie di mantenimento nella
Depressione Ricorrente: ottimizzazione
del trattamento farmacologico
Parole chiave: Ricorrenza, mantenimento, depressione, trattamento a lungo termine.
SUMMARY
Long-term treatment efficacy with the older TCAs has been well demonstrated in midlife and late-life depression. On the basis of the Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Recurrent Depression, we were able to conclude that maintaining TCA antidepressant medication for three years at the dose used to treat the acute episode provides
prophylaxis superior to that observed in earlier trials in which lower “maintenance”
dose strategies were employed. We concluded that full dose pharmacotherapy is an
effective means of preventing recurrence and that patients with previous episodes less
than 2.5 years apart merit continued prophylaxis for at least five years. We conclude
that, in geriatric patients with recurrent major depression, maintenance treatment with
nortriptyline or IPT is superior to placebo in preventing or delaying recurrence. More
recently, there is a growing database available suggesting that SSRIs have similar positive impact on the prevention of future episodes of depression. Data is now available
for citalopram, fluoxetine and sertraline.
Key words: Recurrence, maintenance, depression, long-term treatment.
189
Indirizzo per la corrispondenza: David J. Kupfer MD, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh
School of Medicine, Western Psychiatric Institute and Clinic, 3811 O’Hara Street, Pittsburgh, Pennsylvania
15213, USA. Tel. 001 412-624-2353; Fax 001 412-624-8015; e-mail: [email protected]
NÓOς
STRATEGIE DI MANTENIMENTO NELLA
DEPRESSIONE RICORRENTE: OTTIMIZZAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DAVID J. KUPFER
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
La depressione è un disturbo ricorrente e cronico che richiede una gestione a
lungo termine. Rappresenta un grave problema di salute pubblica mondiale,
lungo tutto l’arco del ciclo vitale, ha una prevalenza, una morbilità e mortalità considerevoli. In sintesi, i disturbi affettivi non solo continuano a rappresentare le più comuni tra le malattie psichiatriche invalidanti, con una prevalenza lifetime del 19,3% negli Stati Uniti1, ma la loro incidenza e gravità è in
crescita. Almeno il 12% della popolazione adulta svilupperà un disturbo
affettivo ad un certo punto della vita, ed alcune indagini suggeriscono che i
tassi di prevalenza lifetime raggiungono anche il 25%1,2. I rischi cumulativi
dei disturbi maggiori dell’umore sono del 10-18% per il disturbo depressivo
maggiore e dell’1-2% per il disturbo bipolare1,2. Le forme minori o subsindromiche del disturbo depressivo maggiore comprendono: la distimia, la
depressione subsindromica sintomatica (caratterizzata da una durata della
distimia e da una gravità dei sintomi non sufficienti per fare diagnosi di episodio depressivo maggiore), i disturbi dell’adattamento con umore depresso.
Il rischio lifetime di distimia si aggira intorno al 3-5%1. Nel 1990, secondo il
World Health Organization’s Global Burden of Disease Report3, la depressione maggiore unipolare era la quarta causa principale del carico di malattia. La WHO predice che, per l’anno 2020, la depressione maggiore unipolare diventerà la seconda causa principale del carico mondiale di malattia,
superata solo dalla malattia cardiaca ischemica. Come si è già detto, grazie a
studi di follow-up più precisi, condotti sia su pazienti diagnosticati che su
campioni scelti nella popolazione generale, ora è più chiaro che la probabilità di recrudescenza (cioè l’evenienza di un nuovo episodio depressivo in un
soggetto che ne abbia già sofferto in precedenza) è abbastanza elevata per la
maggior parte delle persone esaminate, tanto che forse dovremmo considerare tutti i disturbi dell’umore come ricorrenti. Tale affermazione è sostenuta
dai dati prodotti da una serie di studi sul rischio di ricorrenza, presentati
nella tabella I. Come si vede in questi report, il rischio lifetime di ricorrenza
nei campioni esaminati si avvicina al 90%4.
Tabella I. Depressione: rischio di ricorrenza.
Angst, 1990 (21)
190
75%
Ernst et al., 1992 (22)
80-90%
Kessler et al., 1994 (1)
80-90%
Prien et al., 1984 (14)
80%
Lee and Murray, 1988 (23)
95%
Frank et al., 1990 (13)
80%
Remissione
Severità
Ricorrenza
Risposta
ne
ssio
gre
Pro sturbo
di
del
Sintomi
3:2002; 189-201
Risoluzione
Ricaduta
Normalità
NÓOς
Mentre negli ultimi dieci anni, sono aumentate sia le identificazioni precoci
di malattia, sia la probabilità di ricevere un trattamento in fase acuta, la grande maggioranza dei soggetti che avrebbe bisogno di una gestione a lungo termine non riceve cure adeguate. Noi abbiamo ipotizzato un modello di terapia
a lungo termine della depressione suddiviso in tre fasi: acuta, di prosecuzione, di mantenimento5. Se questa cornice di riferimento ci ha consentito di
esplorare le “5 R” della depressione: risposta, remissione, risoluzione, ricaduta, ricorrenza, dobbiamo tuttavia completare il quadro aggiungendo la
guarigione incompleta e la cronicità4,6 (figure 1 e 2). Sembrerebbe che la
guarigione incompleta abbia delle implicazioni molto pesanti sul funzionamento del soggetto e sull’aumento delle probabilità di ricadute e/o ricorrenze. Alcuni studi si sono interessati al problema della guarigione incompleta
dalla depressione7 ed al follow-up della remissione a lungo termine dagli
studi collaborativi sulla depressione del National Institute of Mental Health
(NIMH)8-10.
Le probabilità di cronicizzazione aumentano dopo ciascun episodio, considerando che circa il 10-15% dei pazienti sviluppa un andamento cronico durante un episodio depressivo. Dati significativi sostengono l’ipotesi che ogni
nuovo episodio di depressione ricorrente porti con sé un rischio di cronicità
pari al 10-15%11. Inoltre, gli outcome degli studi sul follow-up a lungo termine della depressione unipolare7,12 indicano dei tassi di cronicità intorno
all’11-25%. I clinici si sono trovati di fronte alla prospettiva di dover mettere
a punto trattamenti combinati alternativi per fronteggiare le conseguenze del
disturbo cronico. Inoltre, con l’aumento della frequenza degli episodi,
aumentano anche la morbidità dovuta a suicidio e lo sviluppo di malattie
TRATTAMENTO PROFILATTICO
DELLA DEPRESSIONE
STRATEGIE DI TRATTAMENTO
Sindrome
Fasi di trattamento
Acuta
Continuazione
Mantenimento
Tempo
Figura 1. Risposta, Remissione, Risoluzione, Ricaduta, Ricorrenza.
Da: Kupfer DJ. Long-term Treatment of Depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl.5): 28-34.
Copyright 1991, Physicians Postgraduate Press (Ristampa autorizzata dall’editore).
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NÓOς
Remissione
Risoluzione
Ricaduta
Severità
STRATEGIE DI MANTENIMENTO NELLA
DEPRESSIONE RICORRENTE: OTTIMIZZAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Sintomi
Risposta
ne
ssio
gre
Pro sturbo
di
del
DAVID J. KUPFER
Normalità
Guarigione
Incompleta
Sindrome
Fasi di trattamento
Ricorrenza
Cronicità
Acuta
Continuazione
Mantenimento
Tempo
Figura 2. Risposta, Remissione, Risoluzione, Ricaduta, Ricorrenza, Cronicità.
Da: Kupfer DJ. Long-term Treatment of Depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl.5): 28-34.
Copyright 1991, Physicians Postgraduate Press (Ristampa autorizzata dall’editore).
mediche concomitanti. In breve, ci sono molte ragioni che obbligano a mettere a punto una strategia di gestione a lungo termine che ottimizzi l’aderenza al trattamento, completi il ripristino del funzionamento e induca un
miglioramento sintomatico associato ad un profilo favorevole di effetti collaterali.
TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE
Nel campo del trattamento a lungo termine della depressione, è sempre più
evidente che ci sono diversi obiettivi principali, tutti di eguale importanza,
nello sviluppo di una strategia di cura prolungata. Se l’obiettivo più ovvio
della terapia a lungo termine è quello di prevenire ulteriori episodi di depressione, due scopi altrettanto importanti sono il fornire strategie che assicurino
la remissione completa e ridurre il livello di cronicità. Come è stato già detto,
la guarigione incompleta si accompagna ad una sintomatologia residua e ad
un certo livello di invalidità, che rappresentano dei fattori di rischio per la
ricorrenza sintomatologica.
I trattamenti per la gestione a lungo termine della depressione si fondano,
essenzialmente, sull’intervento farmacologico, anche se una vasta fetta di letteratura affida un ruolo sempre più importante agli approcci psicoterapeutici
mirati alla depressione. L’efficacia del trattamento a lungo termine con i vecchi triciclici, è stata dimostrata nella depressione della mezza e tarda età.
Sulla base del Pittsburgh Study of the Maintenance Therapies in Recurrent
Depression13, siamo arrivati alla conclusione che mantenere la terapia con
farmaci antidepressivi triciclici per tre anni, alla stessa dose utilizzata nel
trattamento dell’episodio acuto, fornisca una profilassi superiore a quella
192
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NÓOς
TRATTAMENTO PROFILATTICO
DELLA DEPRESSIONE
osservata nei trial precedenti14, nei quali erano stati impiegati dosaggi di
mantenimento più bassi (figura 3). Tecniche analitiche di sopravvivenza
hanno dimostrato un’efficacia profilattica, statisticamente significativa, dell’imipramina attiva ad una dose media di 200 mg. I pazienti che si mantenevano stabili durante i tre anni di trial con il farmaco attivo (con o senza psicoterapia), proseguivano la terapia e venivano assegnati, con criterio random,
ad un trial di due anni farmaco attivo versus placebo. Ancora una volta le
analisi di sopravvivenza hanno dimostrato un’efficacia, statisticamente significativa, del trattamento con imipramina attiva15 (figura 4). Abbiamo perciò
concluso che la terapia farmacologica a dosaggio pieno rappresenta una
misura profilattica efficace per la prevenzione delle recrudescenze sintomatologiche, e che i pazienti i cui episodi precedenti risalgano a meno di 2,5
anni, debbono proseguire la terapia per almeno cinque anni. Nell’ambito di
tutto il trial, abbiamo dimostrato un modesto effetto profilattico (p=0,05), su
tutti i soggetti, del trattamento di mantenimento con la psicoterapia interpersonale13, e un effetto protettivo altamente significativo (p<0,001) di questo
intervento tra i pazienti di quelle diadi paziente-terapista che riuscivano a
mantenere un focus fortemente interpersonale per tutta la durata della terapia
di mantenimento16.
L’efficacia di strategie analoghe è stata valutata in pazienti di 60-80 anni con
depressione unipolare ricorrente17. La terapia combinata con nortriptilina e
psicoterapia interpersonale (IPT) era superiore alla sola IPT ed al placebo e
Percentuale di pazienti stabili
Imipramina + Unità Psichiatrica
Imipramina + IPT-M
IPT-M
Placebo + IPT-M
Placebo + Unità Psichiatrica
Settimane di mantenimento
IPT=Psicoterapia interpersonale
Figura 3. Terapie di mantenimento per la depressione.
Da: Frank E, et al. Three year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression.
Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1093-1099. Copyright 1990, American Medical Association
(Ristampa autorizzata dall’editore).
193
NÓOς
Percentuale cumulativa di pazienti stabili
STRATEGIE DI MANTENIMENTO NELLA
DEPRESSIONE RICORRENTE: OTTIMIZZAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DAVID J. KUPFER
OUTCOME A CINQUE ANNI A DOSE PIENA
Imipramina (n=11)
Placebo (n=9)
Settimane di mantenimento
Pazienti con nessuna ricorrenza durante 3 anni, in un trial di mantenimento a dose
piena, sono stati randomizzati a 2 anni di imipramina o placebo
Figura 4. Terapia di mantenimento per la depressione ricorrente. Outcome a cinque anni di
terapia a dose piena.
Da: Kupfer DJ, et al. Five year outcome for maintenance therapies in recurrent depression.
Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 769-73. Copyright 1992, American Medical Association
(Ristampa autorizzata dall’editore).
tendeva ad essere superiore anche alla monoterapia con nortriptilina (Wald
χ2=3,56 p=0,06) (figura 5). Questo dato era significativo in soggetti oltre i 70
anni che avevano però anche un tasso di ricorrenza più alto e più rapido
rispetto ai soggetti di età compresa tra i 60 e 69 anni (figura 6). Abbiamo perciò concluso che, nei pazienti geriatrici con depressione maggiore ricorrente,
il trattamento di mantenimento con nortriptilina o IPT è superiore al placebo
nel prevenire o nel ritardare le ricorrenze sintomatologiche. La terapia combinata sembra essere la strategia clinica migliore per mantenere la remissione.
Pertanto, possiamo senz’altro concludere che la letteratura empirica sostiene
l’impiego dei triciclici nel trattamento a lungo termine. Per molti anni, si
sono avuti elementi empirici che sostenevano l’uso degli SSRI nella fase
acuta e di prosecuzione del trattamento, tuttavia pochi dati ne riconoscevano
l’utilità dopo questi due stadi. Attualmente, sembra sempre più chiaro che gli
SSRI giochino un ruolo primario nella gestione a lungo termine e nella profilassi della depressione maggiore. Questa posizione è accreditata da indagini
complete effettuate su tre diversi SSRI negli adulti con depressione e da uno
studio sulla depressione geriatrica.
L’efficacia e la sicurezza della fluoxetina alla dose di 20 mg al giorno, è stata
valutata nella riduzione del numero degli episodi depressivi e nell’allungamento delle fasi libere, in pazienti con depressione maggiore unipolare ricorrente18.
I pazienti con depressione maggiore ricorrente che rispondevano ad un tratta194
Nortriptilina + IPT (n = 25)
Nortriptilina + Unità Psichiatrica (n = 28)
Placebo + IPT (n = 25)
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Figura 5. Tassi di ricorrenza degli episodi depressivi maggiori.
Da: Reynolds CF, et al. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: A randomized controlled trial in patients older than 59
years. J Am Med Association 1999; 281: 39-45. Copyright 1999, American Medical Association (Ristampa autorizzata dall’editore).
NÓOς
Settimane di mantenimento
IPT=Psicoterapia interpersonale
TRATTAMENTO PROFILATTICO
DELLA DEPRESSIONE
Percentuali senza ricorrenze
Placebo + Unità Psichiatrica (n = 29)
Nortriptilina + IPT (n = 16)
Nortriptilina + Unità Psichiatrica (n = 17)
Placebo + IPT (n = 17)
Percentuale cumulativa
senza ricorrenze
Placebo + Unità Psichiatrica (n = 19)
Settimane di mantenimento
Figura 6. Tassi di ricorrenza degli episodi depressivi maggiori. Gruppo di età: 60-69 anni.
Da: Reynolds CF, et al. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for
recurrent major depression: A randomized controlled trial in patients older than 59 years. J Am
Med Association 1999; 281: 39-45. Copyright 1999, American Medical Association (Ristampa
autorizzata dall’editore).
195
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STRATEGIE DI MANTENIMENTO NELLA
DEPRESSIONE RICORRENTE: OTTIMIZZAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DAVID J. KUPFER
NÓOς
mento in aperto di 32 settimane con fluoxetina 20 mg/die (n=70) o placebo
(n=70) venivano trattati per 48 settimane con una terapia di mantenimento in
doppio cieco. Le misure di outcome erano rappresentate dalla percentuale di
ricorrenza sintomatologica e dai tempi di ricorrenza. La fluoxetina si associava ad una percentuale statisticamente inferiore di pazienti con recrudescenze, rispetto al placebo (20% vs 40%; test del chi quadro; p=0,01). Il
periodo libero fu significativamente più lungo per i pazienti trattati con
fluoxetina rispetto al placebo (295 vs 192 giorni, stime Kaplan-Meier, logrank test, p=0,002).
In un secondo studio in cui veniva usato un SSRI per il trattamento a lungo
termine, pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni con depressione unipolare
ricorrente (DSM-IV) e due o più episodi precedenti, uno entro i 5 anni, vennero trattati con citalopram (20-60 mg) in aperto per 6-9 settimane e, se
rispondevano alla terapia, continuavano per 16 settimane, prima di essere
randomizzati ad un trattamento di mantenimento con citalopram o placebo
per 48-77 settimane.
Un totale di 428 pazienti iniziò il periodo di trattamento acuto, della durata
di 6-9 settimane, in aperto (Periodo I), 327 di questi soddisfacevano il criterio della risposta e passavano al periodo di prosecuzione di 16 settimane
(Periodo II), 129 (39%) a 20 mg, 163 (50%) a 40 mg e 35 (11%) a 60 mg.
Pertanto, un totale di 269 pazienti completò il periodo di prosecuzione, soddisfacendo i criteri di randomizzazione per accedere al trattamento profilattico in doppio cieco (Periodo III) con citalopram (132 pazienti) [20 mg (53),
40 mg (66) o 60 mg (13)] o placebo [137 pazienti che, prima della randomizzazione, avevano ricevuto 20 mg (53), 40 mg (74) o 60 mg (10) di citalopram]. Per il gruppo di 137 pazienti in placebo, furono osservate 59 ricorrenze sintomatologiche in un totale di 77,6 anni/trattamento. Per il gruppo di
132 pazienti in citalopram, furono osservate 24 ricorrenze in un totale di
108,9 anni. Il log-rank test, utilizzato per confrontare i tempi di ricorrenza,
mostrava un GdL (grado di libertà) statisticamente significativo (log-rank
test; χ2=24,4 GdL=1; p<0,001). Dalle curve di sopravvivenza Kaplan-Meier
per i gruppi citalopram e placebo nel Periodo III, si osserva che il tempo di
ricorrenza è più lungo per il gruppo con citalopram che in quello con placebo
(figura 7). Utilizzando il modello di regressione Cox, che include solo il trattamento, la risk ratio (ratio del rischio stimato nel gruppo citalopram rispetto
a quello nel gruppo placebo) era stimata intorno a 0,321 (95% CI=0,1990,516). Anche se lo studio non era rinforzato da analisi sui sottogruppi, la
differenza nei tempi di ricorrenza sintomatologica tra i gruppi citalopram e
placebo era statisticamente significativa a tutti i dosaggi utilizzati (log-rank
test: 20 mg, p=0,0043; 40 mg, p=0,0008; 60 mg, p=0,0157) 19.
In un secondo studio a lungo termine in cui veniva utilizzato il citalopram, i
pazienti più anziani (≥ 65 anni) che soddisfacevano i criteri diagnostici del
DSM-IV per la depressione maggiore, furono assegnati ad un trattamento
con citalopram a dosi flessibili (20-40 mg/die) della durata di 12-16 settimane. I responders continuarono un trattamento di prosecuzione, della durata di
12-16 settimane, ad un dosaggio fisso, risultato efficace per loro. I pazienti
che continuavano a rispondere vennero, in seguito, assegnati con criterio ran-
Citalopram (n = 132)
Figura 7. Stime Kaplan-Meier del tempo di ricorrenza della depressione in un’analisi intention-to-treat nella popolazione per citalopram e placebo.
Da: Hochstrasser B, et al. Prophylactic effect of citalopram in unipolar, recurrent depression:
Placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiatry 2001; 178: 304-10. Copyright 2001, Royal College of Psychiatrists (Ristampa autorizzata dall’editore).
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Tempo (Giorni)
NÓOς
Log-rank: P < .0001
TRATTAMENTO PROFILATTICO
DELLA DEPRESSIONE
Percentuali di distribuzione
della sopravvivenza
Placebo (n = 132)
dom ad un trattamento in doppio cieco della durata di oltre 48 settimane, con
placebo o con citalopram. In tutto 121 pazienti (65-92 anni) responders al
citalopram furono assegnati, random, al trattamento in doppio cieco. Le analisi di sopravvivenza dimostrarono che il tasso di riesacerbazione della
depressione era inferiore, con significatività statistica (p<0,0001), nei pazienti che ricevevano citalopram rispetto al placebo (figura 8). In tutto 19 pazienti con citalopram e 41 con placebo ebbero una riesacerbazione, con una differenza statisticamente significativa, a tutti i dosaggi, tra i due gruppi farmaco-placebo20. Infine, in un quarto studio, 370 pazienti furono arruolati durante una fase di remissione completa dall’ultimo episodio di depressione maggiore. Per verificare la stabilità della remissione, i pazienti ricevevano placebo in cieco singolo durante la prima fase dello studio, della durata di due
mesi. La Fase I era seguita dal periodo di valutazione profilattica (Fase II),
durante il quale i pazienti venivano assegnati, con criterio random, ad una o
due dosi fisse di sertralina o al placebo per 18 mesi. Il criterio principale di
outcome, in questo studio, era costituito dal numero dei pazienti che andavano incontro ad una recrudescenza sintomatologica (definita in base alla soddisfazione dei criteri DSM-IV ed alla necessità di modificare il trattamento).
Età media 46,9 anni, età media al primo episodio 33,2 anni, il 50% dei
pazienti aveva avuto 6 o più episodi precedenti. Il tasso di interruzione del
trattamento durante la Fase I era stato del 16,4%, comprese 33 ricadute (8%).
Duecentottantotto pazienti soddisfacevano i criteri per entrare nella fase II,
197
NÓOς
Citalopram (n = 60)
Probabilità di sopravvivenza
STRATEGIE DI MANTENIMENTO NELLA
DEPRESSIONE RICORRENTE: OTTIMIZZAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DAVID J. KUPFER
Placebo (n = 61)
Differenza significativa
dal placebo P < .0001
Durata del trattamento in doppio cieco (giorni)
Figura 8. Tempo di ricorrenza della depressione.
Da: Klysner R, et al. The effectiveness of citalopram in the prevention of depression recurrence in elderly patients. In approvazione dal British Journal of Psychiatry.
139, tra i quali 64 ricadute (22%), interruppero il trattamento. Il numero di
ricorrenze sintomatologiche era inferiore nei due gruppi trattati con sertralina
(Ser) rispetto al placebo [Ser 50 mg, 16/95 (16,8%); Ser 100 mg, 15/94
(16%); placebo 33/99 (33,3%)], Ser pooled vs placebo p<0,001, Ser 50 mg
vs placebo p<0,008; Ser 100 mg vs placebo p<0,005. I confronti con le analisi di sopravvivenza hanno prodotto risultati simili. Riassumendo, il rischio
relativo di ricorrenza sintomatologica della depressione maggiore, nei
pazienti con una storia di almeno tre episodi di depressione maggiore unipolare negli ultimi quattro anni, risultava dimezzato per la sertralina rispetto al
placebo21.
La maggior parte della vasta letteratura empirica sull’argomento mette in
evidenza un analogo impatto positivo degli SSRI sulla prevenzione di episodi successivi di depressione. Attualmente, i dati sono definitivi per almeno
tre diversi SSRI, e uno di loro, il citalopram, è risultato particolarmente efficace negli anziani depressi20.
Geddes e coll. hanno pubblicato una review sulla questione dei vantaggi
della prosecuzione del trattamento antidepressivo. Secondo un pool di dati
raccolti da 31 trial su un totale di 4.410 pazienti, il prolungamento della terapia antidepressiva riduce del 55% il rischio di ricadute, con un mantenimento
dell’effetto protettivo fino a 36 mesi (JR. Geddes, comunicazione personale).
Allo stesso modo, è stato dimostrato che la psicoterapia interpersonale (IPT)
può essere utilizzata con successo nella gestione a lungo termine dei pazienti
depressi di mezza e tarda età. Tuttavia, non ha la stessa efficacia dell’intervento farmacologico nei casi in cui sia stato usato, con successo, il tratta198
3:2002; 189-201
Tutti i disturbi ricorrenti dell’umore richiedono un intervento terapeutico
aggressivo, ma c’è ancora una domanda aperta sull’opportunità di trattarli
tutti farmacologicamente. Se è evidente che questi disturbi richiedono un
intervento a lungo termine, restano da specificare le circostanze in cui sia
opportuno utilizzare un approccio combinato farmacologico e psicoterapeutico, o, in alternativa, uno di questi da solo. Nel campo della psichiatria geriatrica, sembra che l’approccio combinato sia da preferire a quello solo farmacologico. La domanda se si debba interrompere, anche solo per poco o definitivamente, il trattamento a lungo termine, è ancora senza risposta. Attualmente, sulla base dei nostri studi sulla depressione ricorrente, sembra sia
necessario un minimo di cinque anni, se è stato scelto l’intervento farmacologico. È chiaro che sia gli SSRI che i TCA hanno un’efficacia profilattica
nella terapia di mantenimento.
Mentre c’è qualche controversia sul momento in cui si dovrebbe cominciare
il mantenimento, la maggior parte dei clinici si trova d’accordo nell’affermare che questo sia assolutamente necessario dopo due o più episodi di depressione maggiore. L’indicazione alla terapia di mantenimento è invece controversa nel caso di un unico episodio depressivo molto grave, abbinato ad una
familiarità depressiva. La presenza di due episodi in meno di cinque anni
costituisce indicazione assoluta alla terapia di mantenimento.
Il tasso di ricorrenza della depressione è alto (più dell’85%) in tutti i campioni della comunità e dei servizi psichiatrici. Più di un quarto dei soggetti con
disturbi ricorrenti presentano degli stati residuali invalidanti nell’intervallo
tra gli episodi. I dati più recenti sostengono l’ipotesi che i disturbi ricorrenti
dell’umore abbiano automaticamente un decorso episodico. In effetti, la
remissione incompleta sembra essere prevalente e molto comune. Infine,
questi disturbi si presentano per tutto il ciclo vitale, e dobbiamo capire che,
se la depressione maggiore è molto grave, gli stati più lievi non dovrebbero
essere considerati benigni.
In futuro, potremo essere capaci di mettere a punto dei farmaci che riducano
al minimo gli effetti collaterali, quali l’aumento di peso e i disturbi sessuali,
fino a renderli quasi ininfluenti, al momento però il nostro armamentario farmacologico - con o senza psicoterapia - rende possibile l’attuazione di strategie terapeutiche eccellenti. Bisogna porre maggiore attenzione ad aumentare
l’aderenza ai regimi di trattamento nei pazienti, lavorando con i clinici per
raggiungere al meglio questo obiettivo, e per rendere tutti consapevoli
(pazienti, familiari, medici) che il trattamento a lungo termine richiede una
aderenza a lungo termine e, ancora meglio, una alleanza a lungo termine.
NÓOς
CONCLUSIONI
TRATTAMENTO PROFILATTICO
DELLA DEPRESSIONE
mento combinato (farmaci e psicoterapia) nella fase acuta. D’altro canto,
sembra che, se la psicoterapia da sola è stata efficace nel trattamento dell’acuzie, possa esserlo anche nella gestione del lungo termine. Sulla base di
questi studi, l’affermazione: “la terapia che ti fa stare bene ti manterrà bene”
è divenuta sempre più attraente e accreditata.
199
NÓOς
200
STRATEGIE DI MANTENIMENTO NELLA
DEPRESSIONE RICORRENTE: OTTIMIZZAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DAVID J. KUPFER
Bibliografia
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