Consolato Generale d`Italia Los Angeles MODULO PER IL

Consolato Generale d’Italia
Los Angeles
MODULO PER IL RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA
(si raccomanda di scrivere a macchina o stampatello –
Domande incomplete o illeggibili o di richiedenti che risultassero risiedere in Italia,
non potranno essere prese in considerazione)
AL SIGNOR CONSOLE GENERALE D’ITALIA – LOS ANGELES
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________Eta’______________
nato/a a_____________________________________________________________il__________________________________
residente negli USA dal____________a questo indirizzo_________________________________________________________
telefono casa __________________________ cellulare____________________________email__________________________
con regolare “Alien Registration Card” e debitamente iscritto all’A.I.R.E. di codesto Consolato Generale d’Italia
ultimo indirizzo in Italia___________________________________________________________________________________
chiede il rinnovo della propria patente di guida (valida per la categoria “B”) n.________________________________________
rilasciata il______________________________da______________________________________________________________
scaduta in data_____________________________________che scadra’ in data_______________________________________
indirizzo sulla patente alla data del rilascio_____________________________________________________________________
pertanto, sotto la propria responsabilita’ e consapevole che le false dichiarazioni e l’uso di atti falsi sono puntiti ai sensi del
Codice Penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA CHE
1) Il certificato medico allegato alla presente dichiarazione, attestante la propria idoneita’ psicofisica, e’ stato regolarmente
rilasciato dal medico di fiducia di codesto Consolato Generale dopo accurata visita (di cui il sottoscritto allega ricevuta)
svoltasi in data_________________________con le seguenti annotazioni:
-OBBLIGO DI LENTI DURANTE LA GUIDA_________OBBLIGO DI APPARECCHIO ACUSTICO________
(cancellare la voce che non interessa)
2) Come si evince dal suddetto certificato medico la propria idoneita’ psicofisica non deve essere certificata dalle commissioni mediche italiane, di cui all’art.119, comma 4, del codice della strada e che la propria patente e’ assolutamente
esente da limitazioni ai sensi dell’Art.117 c.d.s. e altri, nonche’ da indicazioni addizionali o sospensioni.
3) Di essere consapevole che in caso di rientro in Italia, il sottoscritto dovra’ confermare la patente presso l’ufficio
preposto nella citta’ di residenza, ai sensi delle norme di legge vigenti.
ALLEGATI
a) Originale Patente di Guida______
b) Certificato medico con relativa ricevuta di pagamento firmata dal medico di fiducia_______
c) Una fotografia a colori (tipo per passaporto)______
d) “Money Order” per l’ammontare della tassa dovuta per i diritti consolari di $________________
e) Busta affrancata per la restituzione via posta (*)_______
(*) solo se il richiedente e’ impossibilitato a ritirare il documento di persona
Data__________________________
Firma________________________________________
Consolato Generale d’Italia
1900 Avenue of the Stars, Suite 1250
Los Angeles 90067
CA - USA