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Generations Healthcare HMO is a Health plan with a
Generations Healthcare HMO is a Health plan with a Medicare contract. Enrollment in Generations Healthcare HMO depends on contract renewal. Please call 844-280-5555 to receive material in alternate format or language. ABILIFY ABILIFY INJ 9.75MG SOLN 4 per 1 days ABILIFY SOL 1MG/ML SOLN 900 per 30 days ABILIFY TAB 10MG TABS 30 per 30 days ABILIFY TAB 15MG TABS 30 per 30 days ABILIFY TAB 20MG TABS 30 per 30 days ABILIFY TAB 2MG TABS 30 per 30 days ABILIFY TAB 30MG TABS 30 per 30 days ABILIFY TAB 5MG TABS 30 per 30 days ABILIFY DISC TAB 10MG TBDP 60 per 30 days ABILIFY DISC TAB 15MG TBDP 60 per 30 days ABILIFY MAIN INJ 300MG SUSR 1 per 28 days ABILIFY MAIN INJ 400MG SUSR 1 per 28 days APAP/CODEINE SOL 120-12/5 SOLN 5000 per 30 days APAP/CODEINE TAB 300-15MG TABS 400 per 30 days APAP/CODEINE TAB 300-60MG TABS 400 per 30 days ACETAMINOPHEN/CODEINE #3 APAP/CODEINE TAB 300-30MG TABS 400 per 30 days ADCIRCA ADCIRCA TAB 20MG TABS 60 per 30 days ADEMPAS ADEMPAS TAB 0.5MG TABS 90 per 30 days ADEMPAS TAB 1.5MG TABS 90 per 30 days ADEMPAS TAB 1MG TABS 90 per 30 days ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ACETAMINOPHEN/CODEINE H3706_2015_QL_1 Page 1 Updated 5/29/2015 ADEMPAS ADEMPAS TAB 2.5MG TABS 90 per 30 days ADEMPAS TAB 2MG TABS 90 per 30 days ADVAIR DISKU AER 100/50 AEPB 60 per 30 days ADVAIR DISKU AER 250/50 AEPB 60 per 30 days ADVAIR DISKU AER 500/50 AEPB 60 per 30 days ADVAIR HFA AER 115/21 AERO 12 per 30 days ADVAIR HFA AER 230/21 AERO 12 per 30 days ADVAIR HFA AER 45/21 AERO 12 per 30 days AFEDITAB CR AFEDITAB TAB 30MG CR TB24 60 per 30 days ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE TAB 35MG TABS 4 per 28 days ALENDRONATE TAB 70MG TABS 4 per 28 days ALFUZOSIN HCL ER ALFUZOSIN TAB 10MG TB24 30 per 30 days ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM TAB 0.25MG TABS 480 per 30 days ALPRAZOLAM TAB 0.5MG TABS 240 per 30 days ALPRAZOLAM TAB 1MG TABS 120 per 30 days ALPRAZOLAM TAB 2MG TABS 150 per 30 days ALPRAZOLAM INTENSOL ALPRAZOLAM CON 1 MG/ML CONC 300 per 30 days AMITIZA AMITIZA CAP 24MCG CAPS 60 per 30 days AMITIZA CAP 8MCG CAPS 60 per 30 days AMLODIPINE TAB 2.5MG TABS 45 per 30 days AMLODIPINE TAB 5MG TABS 45 per 30 days AMLOD/BENAZP CAP 10-20MG CAPS 30 per 30 days ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE/BENAZ H3706_2015_QL_1 Page 2 Updated 5/29/2015 AMLODIPINE BESYLATE/BENAZ AMLODIPINE BESYLATE/VALSA AMLODIPINE/VALSARTAN/HCTZ AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETA H3706_2015_QL_1 AMLOD/BENAZP CAP 2.5-10MG CAPS 30 per 30 days AMLOD/BENAZP CAP 5-10MG CAPS 30 per 30 days AMLOD/BENAZP CAP 5-20MG CAPS 30 per 30 days AMLOD/BENAZP CAP 5-40MG CAPS 30 per 30 days AMLOD/VALSAR TAB 10-160MG TABS 30 per 30 days AMLOD/VALSAR TAB 5-160MG TABS 30 per 30 days AMLOD/VALSAR TAB 5-320MG TABS 30 per 30 days AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ TABS 30 per 30 days AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ TABS 60 per 30 days AMPHETAMINE CAP 10MG ER CP24 90 per 30 days AMPHETAMINE CAP 15MG ER CP24 30 per 30 days AMPHETAMINE CAP 20MG ER CP24 30 per 30 days AMPHETAMINE CAP 25MG ER CP24 30 per 30 days AMPHETAMINE CAP 30MG ER CP24 30 per 30 days AMPHETAMINE CAP 5MG ER CP24 90 per 30 days AMPHETAMINE TAB 10MG TABS 180 per 30 days AMPHETAMINE TAB 12.5MG TABS 144 per 30 days AMPHETAMINE TAB 15MG TABS 120 per 30 days AMPHETAMINE TAB 20MG TABS 90 per 30 days AMPHETAMINE TAB 30MG TABS 60 per 30 days AMPHETAMINE TAB 5MG TABS 360 per 30 days AMPHETAMINE TAB 7.5MG TABS 240 per 30 days Page 3 Updated 5/29/2015 AMTURNIDE AMTURNIDE150 TAB -5-12.5 TABS 30 per 30 days AMTURNIDE300 TAB -10-12.5 TABS 30 per 30 days AMTURNIDE300 TAB -5-12.5 TABS 30 per 30 days AMTURNIDE300 TAB -5-25MG TABS 30 per 30 days ANDRODERM DIS 2MG/24HR PT24 30 per 30 days ANDRODERM DIS 4MG/24HR PT24 30 per 30 days ANORO ELLIPTA ANORO ELLIPT AER 62.5-25 AEPB 60 per 30 days APTIOM APTIOM TAB 200MG TABS 180 per 30 days APTIOM TAB 400MG TABS 90 per 30 days APTIOM TAB 600MG TABS 60 per 30 days APTIOM TAB 800MG TABS 30 per 30 days ASMANEX TWISTHALER 120 ME ASMANEX 120 AER 220MCG AEPB 2 per 30 days ASMANEX TWISTHALER 30 MET ASMANEX 30 AER 110MCG AEPB 2 per 30 days ASMANEX 30 AER 220MCG AEPB 2 per 30 days ASMANEX TWISTHALER 60 MET ASMANEX 60 AER 220MCG AEPB 2 per 30 days ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN TAB 10MG TABS 30 per 30 days ATORVASTATIN TAB 20MG TABS 30 per 30 days ATORVASTATIN TAB 40MG TABS 30 per 30 days ATORVASTATIN TAB 80MG TABS 30 per 30 days ATROVENT HFA ATROVENT HFA AER 17MCG AERS 25.8 per 30 days AVODART AVODART CAP 0.5MG CAPS 30 per 30 days AZOR AZOR TAB 10-20MG TABS 30 per 30 days ANDRODERM H3706_2015_QL_1 Page 4 Updated 5/29/2015 AZOR AZOR TAB 5-20MG TABS 30 per 30 days AZOR TAB 5-40MG TABS 30 per 30 days BENICAR TAB 20MG TABS 30 per 30 days BENICAR TAB 5MG TABS 60 per 30 days BENICAR HCT TAB 20-12.5 TABS 30 per 30 days BENICAR HCT TAB 40-12.5 TABS 30 per 30 days BETASERON BETASERON INJ 0.3MG KIT 14 per 28 days BREO ELLIPTA BREO ELLIPTA INH 100-25 AEPB 60 per 30 days BRINTELLIX BRINTELLIX TAB 10MG TABS 60 per 30 days BRINTELLIX TAB 20MG TABS 30 per 30 days BRINTELLIX TAB 5MG TABS 120 per 30 days BUPREN/NALOX SUB 2-0.5MG SUBL 120 per 30 days BUPREN/NALOX SUB 8-2MG SUBL 120 per 30 days BUPROPN HCL TAB 150MG XL TB24 90 per 30 days BUPROPN HCL TAB 300MG XL TB24 30 per 30 days CELECOXIB CAP 100MG CAPS 60 per 30 days CELECOXIB CAP 200MG CAPS 60 per 30 days CELECOXIB CAP 400MG CAPS 60 per 30 days CELECOXIB CAP 50MG CAPS 60 per 30 days CITALOPRAM TAB 10MG TABS 45 per 30 days CITALOPRAM TAB 20MG TABS 45 per 30 days CITALOPRAM TAB 40MG TABS 30 per 30 days BENICAR BENICAR HCT BUPRENORPHINE HCL/NALOXON BUPROPION HCL XL CELECOXIB CITALOPRAM HYDROBROMIDE H3706_2015_QL_1 Page 5 Updated 5/29/2015 CLONAZEPAM CLONAZEPAM TAB 0.5MG TABS 1200 per 30 days CLONAZEPAM TAB 1MG TABS 600 per 30 days CLONAZEPAM TAB 2MG TABS 300 per 30 days CLONAZEP ODT TAB 0.125MG TBDP 4800 per 30 days CLONAZEP ODT TAB 0.25MG TBDP 2400 per 30 days CLONAZEP ODT TAB 0.5MG TBDP 1200 per 30 days CLONAZEP ODT TAB 1MG TBDP 600 per 30 days CLONAZEP ODT TAB 2MG TBDP 300 per 30 days CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL TAB 75MG TABS 30 per 30 days CLORAZEPATE DIPOTASSIUM CLORAZ DIPOT TAB 15MG TABS 180 per 30 days CLORAZ DIPOT TAB 3.75MG TABS 120 per 30 days CLORAZ DIPOT TAB 7.5MG TABS 120 per 30 days CLOZAPINE TAB 100MG TABS 270 per 30 days CLOZAPINE TAB 200MG TABS 135 per 30 days CLOZAPINE ODT CLOZAPINE TAB 100/ODT TBDP 270 per 30 days COLCRYS COLCRYS TAB 0.6MG TABS 120 per 30 days COMBIVENT RESPIMAT COMBIVENT AER RESPIMAT AERS 8 per 30 days COPAXONE COPAXONE INJ 20MG/ML SOSY 30 per 30 days COPAXONE INJ 40MG/ML SOSY 12 per 28 days CRESTOR TAB 10MG TABS 30 per 30 days CRESTOR TAB 20MG TABS 30 per 30 days CRESTOR TAB 40MG TABS 30 per 30 days CLONAZEPAM ODT CLOZAPINE CRESTOR H3706_2015_QL_1 Page 6 Updated 5/29/2015 CRESTOR CRESTOR TAB 5MG TABS 30 per 30 days DEXILANT DEXILANT CAP 30MG DR CPDR 30 per 30 days DEXILANT CAP 60MG DR CPDR 30 per 30 days DIAZEPAM SOL 1MG/ML SOLN 1200 per 30 days DIAZEPAM TAB 10MG TABS 120 per 30 days DIAZEPAM TAB 2MG TABS 120 per 30 days DIAZEPAM TAB 5MG TABS 120 per 30 days DIAZEPAM INTENSOL DIAZEPAM CON 5MG/ML CONC 240 per 30 days DIGITEK DIGITEK TAB 0.125MG TABS 30 per 30 days DIGOXIN DIGOXIN TAB 0.125MG TABS 30 per 30 days DONEPEZIL HCL DONEPEZIL TAB 5MG ODT TBDP 30 per 30 days DONEPEZIL TAB 5MG TABS 30 per 30 days DOXAZOSIN TAB 1MG TABS 30 per 30 days DOXAZOSIN TAB 2MG TABS 30 per 30 days DOXAZOSIN TAB 4MG TABS 30 per 30 days DRONABINOL CAP 10MG CAPS 60 per 30 days DRONABINOL CAP 2.5MG CAPS 60 per 30 days DRONABINOL CAP 5MG CAPS 60 per 30 days DULERA AER 100-5MCG AERO 13 per 30 days DULERA AER 200-5MCG AERO 13 per 30 days DULOXETINE CAP 20MG CPEP 60 per 30 days DULOXETINE CAP 30MG CPEP 60 per 30 days DIAZEPAM DOXAZOSIN MESYLATE DRONABINOL DULERA DULOXETINE HCL H3706_2015_QL_1 Page 7 Updated 5/29/2015 DULOXETINE HCL DULOXETINE CAP 60MG CPEP 60 per 30 days EMSAM EMSAM DIS 12MG/24H PT24 30 per 30 days EMSAM DIS 6MG/24HR PT24 30 per 30 days EMSAM DIS 9MG/24HR PT24 30 per 30 days ENDOCET TAB 10-325MG TABS 360 per 30 days ENDOCET TAB 5-325MG TABS 360 per 30 days ENDOCET TAB 7.5-325 TABS 360 per 30 days ESCITALOPRAM SOL 5MG/5ML SOLN 600 per 30 days ESCITALOPRAM TAB 10MG TABS 45 per 30 days ESCITALOPRAM TAB 20MG TABS 60 per 30 days ESCITALOPRAM TAB 5MG TABS 45 per 30 days EXELON DIS 13.3/24 PT24 30 per 30 days EXELON DIS 4.6MG/24 PT24 30 per 30 days EXELON DIS 9.5MG/24 PT24 30 per 30 days FANAPT TAB 10MG TABS 60 per 30 days FANAPT TAB 12MG TABS 60 per 30 days FANAPT TAB 1MG TABS 60 per 30 days FANAPT TAB 2MG TABS 60 per 30 days FANAPT TAB 4MG TABS 60 per 30 days FANAPT TAB 6MG TABS 60 per 30 days FANAPT TAB 8MG TABS 60 per 30 days FAZACLO TAB 100/ODT TBDP 270 per 30 days ENDOCET ESCITALOPRAM OXALATE EXELON FANAPT FAZACLO H3706_2015_QL_1 Page 8 Updated 5/29/2015 FAZACLO FELODIPINE ER FENTANYL FENTANYL CITRATE ORAL TRA FETZIMA FLOVENT DISKUS H3706_2015_QL_1 FAZACLO TAB 150MG TBDP 180 per 30 days FAZACLO TAB 200MG TBDP 135 per 30 days FELODIPINE TAB 2.5MG ER TB24 30 per 30 days FELODIPINE TAB 5MG ER TB24 60 per 30 days FENTANYL DIS 100MCG/H PT72 10 per 30 days FENTANYL DIS 12MCG/HR PT72 10 per 30 days FENTANYL DIS 25MCG/HR PT72 10 per 30 days FENTANYL DIS 50MCG/HR PT72 10 per 30 days FENTANYL DIS 75MCG/HR PT72 10 per 30 days FENTANYL OT LOZ 1200MCG LPOP 120 per 30 days FENTANYL OT LOZ 1600MCG LPOP 120 per 30 days FENTANYL OT LOZ 200MCG LPOP 120 per 30 days FENTANYL OT LOZ 400MCG LPOP 120 per 30 days FENTANYL OT LOZ 600MCG LPOP 120 per 30 days FENTANYL OT LOZ 800MCG LPOP 120 per 30 days FETZIMA CAP 120MG CP24 30 per 30 days FETZIMA CAP 20MG CP24 180 per 30 days FETZIMA CAP 40MG CP24 90 per 30 days FETZIMA CAP 80MG CP24 30 per 30 days FLOVENT DISK AER 100MCG AEPB 120 per 30 days FLOVENT DISK AER 250MCG AEPB 240 per 30 days FLOVENT DISK AER 50MCG AEPB 120 per 30 days Page 9 Updated 5/29/2015 FLOVENT HFA FLOVENT HFA AER 110MCG AERO 24 per 30 days FLOVENT HFA AER 220MCG AERO 24 per 30 days FLOVENT HFA AER 44MCG AERO 21.2 per 30 days FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE SPR 0.025% SOLN 50 per 30 days FLUOXETINE HCL FLUOXETINE CAP 10MG CAPS 30 per 30 days FLUOXETINE CAP 20MG CAPS 120 per 30 days FLUOXETINE TAB 10MG TABS 45 per 30 days FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE SPR 50MCG SUSP 16 per 30 days FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE TAB 25MG TABS 45 per 30 days FLUVOXAMINE TAB 50MG TABS 45 per 30 days FORADIL AEROLIZER FORADIL CAP AEROLIZE CAPS 60 per 30 days FORTEO FORTEO SOL 600/2.4 SOLN 2.4 per 28 days FYCOMPA FYCOMPA TAB 10MG TABS 30 per 30 days FYCOMPA TAB 12MG TABS 30 per 30 days FYCOMPA TAB 2MG TABS 180 per 30 days FYCOMPA TAB 4MG TABS 90 per 30 days FYCOMPA TAB 6MG TABS 60 per 30 days FYCOMPA TAB 8MG TABS 30 per 30 days GABAPENTIN CAP 100MG CAPS 1080 per 30 days GABAPENTIN CAP 300MG CAPS 360 per 30 days GABAPENTIN CAP 400MG CAPS 270 per 30 days GABAPENTIN SOL 250/5ML SOLN 2160 per 30 days GABAPENTIN H3706_2015_QL_1 Page 10 Updated 5/29/2015 GABAPENTIN GABAPENTIN TAB 600MG TABS 180 per 30 days GABAPENTIN TAB 800MG TABS 120 per 30 days GALANTAMINE CAP 16MG ER CP24 30 per 30 days GALANTAMINE CAP 8MG ER CP24 30 per 30 days GALANTAMINE TAB 4MG TABS 180 per 30 days GALANTAMINE TAB 8MG TABS 90 per 30 days GEODON GEODON INJ 20MG SOLR 6 per 3 days GILENYA GILENYA CAP 0.5MG CAPS 28 per 28 days GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE TAB 1MG TABS 240 per 30 days GLIMEPIRIDE TAB 2MG TABS 120 per 30 days GLIMEPIRIDE TAB 4MG TABS 60 per 30 days GLIPIZIDE TAB 10MG TABS 120 per 30 days GLIPIZIDE TAB 5MG TABS 240 per 30 days GLIPIZIDE ER TAB 10MG TB24 60 per 30 days GLIPIZIDE ER TAB 2.5MG TB24 240 per 30 days GLIPIZIDE ER TAB 5MG TB24 120 per 30 days GLIP/METFORM TAB 2.5-250M TABS 240 per 30 days GLIP/METFORM TAB 2.5-500M TABS 120 per 30 days GLIP/METFORM TAB 5-500MG TABS 120 per 30 days HYDROCODONE BITARTRATE/AC HYDROCO/APAP SOL 7.5-325 SOLN 5400 per 30 days HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN HYDROCO/APAP TAB 10-325MG TABS 360 per 30 days GALANTAMINE HYDROBROMIDE GLIPIZIDE GLIPIZIDE ER GLIPIZIDE/METFORMIN HCL HYDROCO/APAP TAB 5-325MG TABS H3706_2015_QL_1 Page 11 360 per 30 days Updated 5/29/2015 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN HYDROCO/APAP TAB 7.5-325 TABS 360 per 30 days HYDROCODONE/IBUPROFEN HYDROCOD/IBU TAB 7.5-200 TABS 150 per 30 days HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHON TAB 2MG TABS 270 per 30 days HYDROMORPHON TAB 4MG TABS 270 per 30 days HYDROMORPHON TAB 8MG TABS 270 per 30 days IBANDRONATE SODIUM IBANDRONATE TAB 150MG TABS 1 per 30 days INVEGA INVEGA TAB 1.5MG TB24 30 per 30 days INVEGA TAB 3MG TB24 30 per 30 days INVEGA TAB 6MG TB24 60 per 30 days INVEGA TAB 9MG TB24 30 per 30 days INVEGA SUST INJ 117/0.75 SUSP 0.75 per 28 days INVEGA SUST INJ 156MG/ML SUSP 1 per 28 days INVEGA SUST INJ 234/1.5 SUSP 1.5 per 28 days INVEGA SUST INJ 39/0.25 SUSP 0.25 per 28 days INVEGA SUST INJ 78/0.5ML SUSP 0.5 per 28 days INVOKAMET TAB 150-1000 TABS 60 per 30 days INVOKAMET TAB 150-500 TABS 60 per 30 days INVOKAMET TAB 50-1000 TABS 60 per 30 days INVOKAMET TAB 50-500MG TABS 120 per 30 days INVOKANA TAB 100MG TABS 90 per 30 days INVOKANA TAB 300MG TABS 30 per 30 days JALYN CAP CAPS 30 per 30 days INVEGA SUSTENNA INVOKAMET INVOKANA JALYN H3706_2015_QL_1 Page 12 Updated 5/29/2015 JANUMET JANUMET TAB 50-1000 TABS 60 per 30 days JANUMET TAB 50-500MG TABS 60 per 30 days JANUMET XR TAB 100-1000 TB24 30 per 30 days JANUMET XR TAB 50-1000 TB24 60 per 30 days JANUMET XR TAB 50-500MG TB24 60 per 30 days JANUVIA TAB 100MG TABS 30 per 30 days JANUVIA TAB 25MG TABS 30 per 30 days JANUVIA TAB 50MG TABS 30 per 30 days JENTADUETO TAB 2.5-1000 TABS 60 per 30 days JENTADUETO TAB 2.5-500 TABS 60 per 30 days JENTADUETO TAB 2.5-850 TABS 60 per 30 days LANOXIN LANOXIN TAB 0.125MG TABS 30 per 30 days LATUDA LATUDA TAB 120MG TABS 30 per 30 days LATUDA TAB 20MG TABS 240 per 30 days LATUDA TAB 40MG TABS 30 per 30 days LATUDA TAB 60MG TABS 60 per 30 days LATUDA TAB 80MG TABS 60 per 30 days LAZANDA SPR 100MCG SOLN 30 per 30 days LAZANDA SPR 400MCG SOLN 30 per 30 days LETAIRIS TAB 10MG TABS 30 per 30 days LETAIRIS TAB 5MG TABS 30 per 30 days LIDOCAINE PAD 5% PTCH 3 per 1 days JANUMET XR JANUVIA JENTADUETO LAZANDA LETAIRIS LIDOCAINE H3706_2015_QL_1 Page 13 Updated 5/29/2015 LINZESS LINZESS CAP 145MCG CAPS 60 per 30 days LINZESS CAP 290MCG CAPS 30 per 30 days LORAZEPAM TAB 0.5MG TABS 150 per 30 days LORAZEPAM TAB 1MG TABS 150 per 30 days LORAZEPAM TAB 2MG TABS 150 per 30 days LORAZEPAM INTENSOL LORAZEPAM CON 2MG/ML CONC 150 per 30 days LORCET LORCET TAB 5-325MG TABS 360 per 30 days LORCET HD LORCET HD TAB 10-325MG TABS 360 per 30 days LORCET PLUS LORCET PLUS TAB 7.5-325 TABS 360 per 30 days LORTAB LORTAB TAB 10-325MG TABS 360 per 30 days LORTAB TAB 5-325MG TABS 360 per 30 days LORTAB TAB 7.5-325 TABS 360 per 30 days LOSARTAN POT TAB 25MG TABS 60 per 30 days LOSARTAN POT TAB 50MG TABS 60 per 30 days LOSARTAN/HCT TAB 100-12.5 TABS 30 per 30 days LOSARTAN/HCT TAB 50-12.5 TABS 30 per 30 days LOVASTATIN TAB 10MG TABS 30 per 30 days LOVASTATIN TAB 20MG TABS 120 per 30 days LOVASTATIN TAB 40MG TABS 60 per 30 days LYRICA CAP 100MG CAPS 120 per 30 days LYRICA CAP 150MG CAPS 120 per 30 days LYRICA CAP 200MG CAPS 90 per 30 days LORAZEPAM LOSARTAN POTASSIUM LOSARTAN POTASSIUM/HYDROC LOVASTATIN LYRICA H3706_2015_QL_1 Page 14 Updated 5/29/2015 LYRICA LYRICA CAP 225MG CAPS 60 per 30 days LYRICA CAP 25MG CAPS 120 per 30 days LYRICA CAP 300MG CAPS 60 per 30 days LYRICA CAP 50MG CAPS 120 per 30 days LYRICA CAP 75MG CAPS 120 per 30 days LYRICA SOL 20MG/ML SOLN 946 per 30 days MARPLAN MARPLAN TAB 10MG TABS 180 per 30 days METADATE ER METADATE TAB 20MG ER TBCR 90 per 30 days METFORMIN HCL METFORMIN TAB 1000MG TABS 75 per 30 days METFORMIN TAB 500MG TABS 150 per 30 days METFORMIN TAB 850MG TABS 90 per 30 days METFORMIN TAB 500MG ER TB24 120 per 30 days METFORMIN TAB 750MG ER TB24 60 per 30 days METHADONE SOL 10MG/5ML SOLN 600 per 30 days METHADONE SOL 5MG/5ML SOLN 600 per 30 days METHADONE TAB 10MG TABS 240 per 30 days METHADONE TAB 5MG TABS 240 per 30 days METHYLPHENID TAB 10MG TABS 180 per 30 days METHYLPHENID TAB 20MG TABS 90 per 30 days METHYLPHENID TAB 5MG TABS 180 per 30 days METHYLPHENID TAB 10MG ER TBCR 90 per 30 days METHYLPHENID TAB 20MG ER TBCR 90 per 30 days METFORMIN HCL ER METHADONE HCL METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL ER H3706_2015_QL_1 Page 15 Updated 5/29/2015 METHYLPHENIDATE HYDROCHLO METHYLPHENID SOL 10MG/5ML SOLN 900 per 30 days METHYLPHENID SOL 5MG/5ML SOLN 1800 per 30 days METOPROLOL TAB 100MG ER TB24 45 per 30 days METOPROLOL TAB 25MG ER TB24 60 per 30 days METOPROLOL TAB 50MG ER TB24 60 per 30 days MIRTAZAPINE TAB 15MG TABS 45 per 30 days MIRTAZAPINE TAB 7.5MG TABS 45 per 30 days MIRTAZAPINE ODT MIRTAZAPINE TAB ODT 15MG TBDP 30 per 30 days MORPHINE SULFATE MORPHINE SUL TAB 15MG TABS 180 per 30 days MORPHINE SUL TAB 30MG TABS 180 per 30 days MORPHINE SUL CAP 100MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 10MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 120MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 20MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 30MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 45MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 50MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 60MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 75MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 80MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL CAP 90MG ER CP24 60 per 30 days MORPHINE SUL TAB 100MG ER TBCR 90 per 30 days METOPROLOL SUCCINATE ER MIRTAZAPINE MORPHINE SULFATE ER H3706_2015_QL_1 Page 16 Updated 5/29/2015 MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SUL TAB 15MG ER TBCR 90 per 30 days MORPHINE SUL TAB 200MG ER TBCR 60 per 30 days MORPHINE SUL TAB 30MG ER TBCR 90 per 30 days MORPHINE SUL TAB 60MG ER TBCR 90 per 30 days MOVANTIK TAB 12.5MG TABS 60 per 30 days MOVANTIK TAB 25MG TABS 30 per 30 days MYRBETRIQ TAB 25MG TB24 60 per 30 days MYRBETRIQ TAB 50MG TB24 30 per 30 days NARATRIPTAN TAB 1MG TABS 9 per 30 days NARATRIPTAN TAB 2.5MG TABS 9 per 30 days NASONEX NASONEX SPR 50MCG/AC SUSP 34 per 30 days NATEGLINIDE NATEGLINIDE TAB 120MG TABS 90 per 30 days NATEGLINIDE TAB 60MG TABS 90 per 30 days NEXIUM CAP 20MG CPDR 30 per 30 days NEXIUM CAP 40MG CPDR 30 per 30 days NEXIUM GRA 10MG DR PACK 30 per 30 days NEXIUM GRA 20MG DR PACK 30 per 30 days NEXIUM GRA 40MG DR PACK 30 per 30 days NIACIN ER NIACIN ER TAB 500MG TBCR 90 per 30 days NIFEDICAL XL NIFEDICAL XL TAB 30MG TB24 30 per 30 days NIFEDIPINE ER NIFEDIPINE TAB 30MG ER TB24 30 per 30 days NUVIGIL NUVIGIL TAB 150MG TABS 60 per 30 days MOVANTIK MYRBETRIQ NARATRIPTAN HCL NEXIUM H3706_2015_QL_1 Page 17 Updated 5/29/2015 NUVIGIL OLANZAPINE OLANZAPINE ODT OMEPRAZOLE OXYBUTYNIN CHLORIDE ER OXYCODONE HCL H3706_2015_QL_1 NUVIGIL TAB 200MG TABS 30 per 30 days NUVIGIL TAB 250MG TABS 30 per 30 days NUVIGIL TAB 50MG TABS 150 per 30 days OLANZAPINE INJ 10MG SOLR 3 per 1 days OLANZAPINE TAB 10MG TABS 60 per 30 days OLANZAPINE TAB 15MG TABS 60 per 30 days OLANZAPINE TAB 2.5MG TABS 30 per 30 days OLANZAPINE TAB 20MG TABS 60 per 30 days OLANZAPINE TAB 5MG TABS 30 per 30 days OLANZAPINE TAB 7.5MG TABS 30 per 30 days OLANZAPINE TAB 10MG ODT TBDP 60 per 30 days OLANZAPINE TAB 15MG ODT TBDP 60 per 30 days OLANZAPINE TAB 20MG ODT TBDP 60 per 30 days OLANZAPINE TAB 5MG ODT TBDP 30 per 30 days OMEPRAZOLE CAP 10MG CPDR 30 per 30 days OMEPRAZOLE CAP 20MG CPDR 60 per 30 days OMEPRAZOLE CAP 40MG CPDR 30 per 30 days OXYBUTYNIN TAB 10MG ER TB24 60 per 30 days OXYBUTYNIN TAB 15MG ER TB24 60 per 30 days OXYBUTYNIN TAB 5MG ER TB24 30 per 30 days OXYCODONE CAP 5MG CAPS 180 per 30 days OXYCODONE TAB 10MG TABS 180 per 30 days Page 18 Updated 5/29/2015 OXYCODONE HCL OXYCODONE TAB 15MG TABS 180 per 30 days OXYCODONE TAB 20MG TABS 180 per 30 days OXYCODONE TAB 30MG TABS 180 per 30 days OXYCODONE TAB 5MG TABS 180 per 30 days OXYCOD/APAP TAB 10-325MG TABS 360 per 30 days OXYCOD/APAP TAB 2.5-325 TABS 360 per 30 days OXYCOD/APAP TAB 5-325MG TABS 360 per 30 days OXYCOD/APAP TAB 7.5-325 TABS 360 per 30 days PANTOPRAZOLE TAB 20MG TBEC 30 per 30 days PANTOPRAZOLE TAB 40MG TBEC 30 per 30 days PAROXETINE TAB 10MG TABS 45 per 30 days PAROXETINE TAB 20MG TABS 45 per 30 days PAROXETINE TAB 30MG TABS 60 per 30 days PAROXETINE TAB 40MG TABS 45 per 30 days PAXIL PAXIL SUS 10MG/5ML SUSP 900 per 30 days PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE TAB 15MG TABS 30 per 30 days PIOGLITAZONE TAB 30MG TABS 30 per 30 days PIOGLITAZONE TAB 45MG TABS 30 per 30 days POTIGA TAB 200MG TABS 180 per 30 days POTIGA TAB 300MG TABS 90 per 30 days POTIGA TAB 400MG TABS 90 per 30 days PRAVASTATIN TAB 10MG TABS 30 per 30 days OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PANTOPRAZOLE SODIUM PAROXETINE HCL POTIGA PRAVASTATIN SODIUM H3706_2015_QL_1 Page 19 Updated 5/29/2015 PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN TAB 20MG TABS 30 per 30 days PRAVASTATIN TAB 40MG TABS 30 per 30 days PRAVASTATIN TAB 80MG TABS 30 per 30 days PRISTIQ TAB 100MG TB24 30 per 30 days PRISTIQ TAB 50MG TB24 30 per 30 days PROAIR HFA PROAIR HFA AER AERS 17 per 30 days PROLIA PROLIA SOL 60MG/ML SOLN 1 per 180 days PROMACTA PROMACTA TAB 12.5MG TABS 360 per 30 days PROMACTA TAB 25MG TABS 180 per 30 days PROMACTA TAB 50MG TABS 90 per 30 days PROMACTA TAB 75MG TABS 60 per 30 days QUETIAPINE TAB 100MG TABS 90 per 30 days QUETIAPINE TAB 200MG TABS 90 per 30 days QUETIAPINE TAB 25MG TABS 90 per 30 days QUETIAPINE TAB 300MG TABS 90 per 30 days QUETIAPINE TAB 400MG TABS 90 per 30 days QUETIAPINE TAB 50MG TABS 90 per 30 days QVAR AER 40MCG AERS 8.7 per 30 days QVAR AER 80MCG AERS 17.4 per 30 days RELPAX TAB 20MG TABS 12 per 30 days RELPAX TAB 40MG TABS 12 per 30 days REPAGLINIDE TAB 0.5MG TABS 120 per 30 days PRISTIQ QUETIAPINE FUMARATE QVAR RELPAX REPAGLINIDE H3706_2015_QL_1 Page 20 Updated 5/29/2015 REPAGLINIDE REPAGLINIDE TAB 1MG TABS 120 per 30 days REPAGLINIDE TAB 2MG TABS 240 per 30 days RESTASIS RESTASIS EMU 0.05% EMUL 64 per 30 days REVATIO REVATIO SUS 10MG/ML SUSR 224 per 30 days RIOMET RIOMET SOL SOLN 946 per 30 days RISPERDAL CONSTA RISPERDAL INJ 12.5MG SUSR 2 per 28 days RISPERDAL INJ 25MG SUSR 2 per 28 days RISPERDAL INJ 37.5MG SUSR 2 per 28 days RISPERDAL INJ 50MG SUSR 2 per 28 days RISPERIDONE SOL 1MG/ML SOLN 240 per 30 days RISPERIDONE TAB 0.25MG TABS 90 per 30 days RISPERIDONE TAB 0.5MG TABS 90 per 30 days RISPERIDONE TAB 1MG TABS 60 per 30 days RISPERIDONE TAB 2MG TABS 60 per 30 days RISPERIDONE TAB 3MG TABS 60 per 30 days RISPERIDONE TAB 4MG TABS 120 per 30 days RISPERIDONE TAB 0.25 ODT TBDP 90 per 30 days RISPERIDONE TAB 0.5MG OD TBDP 90 per 30 days RISPERIDONE TAB 1MG ODT TBDP 60 per 30 days RISPERIDONE TAB 2MG ODT TBDP 60 per 30 days RISPERIDONE TAB 3MG ODT TBDP 60 per 30 days RISPERIDONE TAB 4MG ODT TBDP 120 per 30 days RISPERIDONE RISPERIDONE ODT H3706_2015_QL_1 Page 21 Updated 5/29/2015 RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN TAB 10MG TABS 18 per 30 days RIZATRIPTAN TAB 5MG TABS 18 per 30 days RIZATRIPTAN TAB 10MG ODT TBDP 18 per 30 days RIZATRIPTAN TAB 5MG ODT TBDP 18 per 30 days ROXICET SOL 5-325/5 SOLN 1800 per 30 days ROXICET TAB 5-325MG TABS 360 per 30 days ROZEREM ROZEREM TAB 8MG TABS 30 per 30 days SABRIL SABRIL POW 500MG PACK 180 per 30 days SABRIL TAB 500MG TABS 180 per 30 days SAPHRIS SUB 10MG SUBL 60 per 30 days SAPHRIS SUB 5MG SUBL 120 per 30 days SENSIPAR TAB 30MG TABS 120 per 30 days SENSIPAR TAB 60MG TABS 60 per 30 days SENSIPAR TAB 90MG TABS 120 per 30 days SEREVENT DISKUS SEREVENT DIS AER 50MCG AEPB 60 per 30 days SEROQUEL XR SEROQUEL XR TAB 150MG TB24 30 per 30 days SEROQUEL XR TAB 200MG TB24 30 per 30 days SEROQUEL XR TAB 300MG TB24 60 per 30 days SEROQUEL XR TAB 400MG TB24 60 per 30 days SEROQUEL XR TAB 50MG TB24 120 per 30 days SERTRALINE TAB 25MG TABS 45 per 30 days SERTRALINE TAB 50MG TABS 45 per 30 days RIZATRIPTAN BENZOATE ODT ROXICET SAPHRIS SENSIPAR SERTRALINE HCL H3706_2015_QL_1 Page 22 Updated 5/29/2015 SILDENAFIL SILDENAFIL TAB 20MG TABS 90 per 30 days SILENOR SILENOR TAB 3MG TABS 60 per 30 days SILENOR TAB 6MG TABS 30 per 30 days SIMVASTATIN TAB 10MG TABS 30 per 30 days SIMVASTATIN TAB 20MG TABS 30 per 30 days SIMVASTATIN TAB 40MG TABS 30 per 30 days SIMVASTATIN TAB 5MG TABS 30 per 30 days SIMVASTATIN TAB 80MG TABS 30 per 30 days SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA CAP HANDIHLR CAPS 30 per 30 days SPIRIVA RESPIMAT SPIRIVA SPR RESPIMAT AERS 4 per 30 days STRATTERA STRATTERA CAP 100MG CAPS 30 per 30 days STRATTERA CAP 10MG CAPS 120 per 30 days STRATTERA CAP 18MG CAPS 120 per 30 days STRATTERA CAP 25MG CAPS 120 per 30 days STRATTERA CAP 40MG CAPS 60 per 30 days STRATTERA CAP 60MG CAPS 30 per 30 days STRATTERA CAP 80MG CAPS 30 per 30 days SUBOXONE MIS 12-3MG FILM 60 per 30 days SUBOXONE MIS 2-0.5MG FILM 120 per 30 days SUBOXONE MIS 4-1MG FILM 120 per 30 days SUBOXONE MIS 8-2MG FILM 120 per 30 days SUMATRIPTAN SPR 20MG/ACT SOLN 12 per 30 days SIMVASTATIN SUBOXONE SUMATRIPTAN H3706_2015_QL_1 Page 23 Updated 5/29/2015 SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SPR 5MG/ACT SOLN 24 per 30 days SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5 SOAJ 6 per 30 days SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5 SOLN 6 per 30 days SUMATRIPTAN TAB 100MG TABS 9 per 30 days SUMATRIPTAN TAB 25MG TABS 9 per 30 days SUMATRIPTAN TAB 50MG TABS 9 per 30 days SURMONTIL CAP 100MG CAPS 60 per 30 days SURMONTIL CAP 25MG CAPS 240 per 30 days SURMONTIL CAP 50MG CAPS 120 per 30 days SYMBICORT AER 160-4.5 AERO 10.2 per 30 days SYMBICORT AER 80-4.5 AERO 10.2 per 30 days SYMLINPEN 120 SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG SOPN 10.8 per 30 days SYMLINPEN 60 SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG SOPN 12 per 30 days TAMSULOSIN HCL TAMSULOSIN CAP 0.4MG CAPS 60 per 30 days TEKAMLO TEKAMLO TAB 150-10MG TABS 30 per 30 days TEKAMLO TAB 150-5MG TABS 30 per 30 days TEKAMLO TAB 300-5MG TABS 30 per 30 days TEKTURNA TEKTURNA TAB 150MG TABS 30 per 30 days TEKTURNA HCT TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 TABS 30 per 30 days TEKTURNA HCT TAB 150-25MG TABS 60 per 30 days TEKTURNA HCT TAB 300-12.5 TABS 30 per 30 days TEMAZEPAM CAP 15MG CAPS 60 per 30 days SURMONTIL SYMBICORT TEMAZEPAM H3706_2015_QL_1 Page 24 Updated 5/29/2015 TEMAZEPAM TEMAZEPAM CAP 7.5MG CAPS 30 per 30 days TERBINAFINE HCL TERBINAFINE TAB 250MG TABS 90 per 365 days TESTIM TESTIM GEL 1%(50MG) GEL 300 per 30 days TOLTERODINE TARTRATE ER TOLTERODINE CAP 2MG ER CP24 30 per 30 days TOLTERODINE CAP 4MG ER CP24 30 per 30 days TOVIAZ TAB 4MG TB24 30 per 30 days TOVIAZ TAB 8MG TB24 30 per 30 days TRACLEER TAB 125MG TABS 60 per 30 days TRACLEER TAB 62.5MG TABS 120 per 30 days TRADJENTA TRADJENTA TAB 5MG TABS 30 per 30 days TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL TAB 50MG TABS 240 per 30 days TRAMADOL HYDROCHLORIDE/AC TRAMADL/APAP TAB 37.5-325 TABS 240 per 30 days TRANSDERM-SCOP TRANSDERM-SC DIS 1MG PT72 10 per 30 days TRIBENZOR TRIBENZOR20- TAB 5-12.5MG TABS 30 per 30 days TRIBENZOR40- TAB 10-12.5 TABS 30 per 30 days TRIBENZOR40- TAB 5-12.5MG TABS 30 per 30 days TRIBENZOR40- TAB 5-25MG TABS 30 per 30 days TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CL TAB 20MG TABS 60 per 30 days TRUVADA TRUVADA TAB 200-300 TABS 30 per 30 days TUDORZA PRESSAIR TUDORZA PRES AER 400/ACT AEPB 1 per 30 days VALSARTAN VALSARTAN TAB 160MG TABS 60 per 30 days VALSARTAN TAB 40MG TABS 60 per 30 days TOVIAZ TRACLEER H3706_2015_QL_1 Page 25 Updated 5/29/2015 VALSARTAN VALSARTAN TAB 80MG TABS 60 per 30 days VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIA VALSART/HCTZ TAB 160-12.5 TABS 30 per 30 days VALSART/HCTZ TAB 160-25MG TABS 30 per 30 days VALSART/HCTZ TAB 80-12.5 TABS 30 per 30 days VENLAFAXINE CAP 150MG ER CP24 60 per 30 days VENLAFAXINE CAP 37.5 ER CP24 30 per 30 days VENLAFAXINE CAP 75MG ER CP24 30 per 30 days VERSACLOZ VERSACLOZ SUS 50MG/ML SUSP 600 per 30 days VESICARE VESICARE TAB 10MG TABS 30 per 30 days VESICARE TAB 5MG TABS 30 per 30 days VICTOZA VICTOZA INJ 18MG/3ML SOPN 9 per 30 days VIIBRYD VIIBRYD TAB 10MG TABS 30 per 30 days VIIBRYD TAB 20MG TABS 30 per 30 days VIIBRYD TAB 40MG TABS 30 per 30 days VIMPAT SOL 10MG/ML SOLN 1200 per 30 days VIMPAT TAB 100MG TABS 60 per 30 days VIMPAT TAB 150MG TABS 60 per 30 days VIMPAT TAB 200MG TABS 60 per 30 days VIMPAT TAB 50MG TABS 180 per 30 days XENAZINE TAB 12.5MG TABS 240 per 30 days XENAZINE TAB 25MG TABS 120 per 30 days XOPENEX HFA AER AERO 30 per 30 days VENLAFAXINE HCL ER VIMPAT XENAZINE XOPENEX HFA H3706_2015_QL_1 Page 26 Updated 5/29/2015 XYREM XYREM SOL 500MG/ML SOLN 540 per 30 days ZIPRASIDONE HCL ZIPRASIDONE CAP 20MG CAPS 60 per 30 days ZIPRASIDONE CAP 40MG CAPS 60 per 30 days ZIPRASIDONE CAP 60MG CAPS 90 per 30 days ZIPRASIDONE CAP 80MG CAPS 90 per 30 days ZOLMITRIPTAN TAB 2.5MG TABS 12 per 30 days ZOLMITRIPTAN TAB 5MG TABS 12 per 30 days ZOLMITRIPTAN TAB 2.5 MG TBDP 12 per 30 days ZOLMITRIPTAN TAB 5MG TBDP 12 per 30 days ZOLPIDEM TAB 10MG TABS 30 per 30 days ZOLPIDEM TAB 5MG TABS 30 per 30 days ZOSTAVAX INJ SOLR 1 per 999 days ZOLMITRIPTAN ZOLMITRIPTAN ODT ZOLPIDEM TARTRATE ZOSTAVAX H3706_2015_QL_1 Page 27 Updated 5/29/2015
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