divisione commercio

DIVISIONE COMMERCIO
Sportello Unificato per il Commercio
Marca
da bollo
www.comune.torino.it/commercio
E-mail: [email protected]
euro 14.62
DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER ATTIVITA' ARTIGIANALI E
INDUSTRIALI
( APERTURA – TRASFERIMENTO SEDE – MODIFICA LOCALI –
MODIFICA ATTIVITA’ E/O TIPOLOGIA DI LAVORAZIONE )
Al Signor Sindaco
Città di Torino
COMPILARE IN DUPLICE COPIA
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice fiscale
Nato/a il
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residente in
In via/p.zza
n°
C.A.P.
Cell.
Tel.
In qualità di
‰Titolare dell’omonima impresa individuale
‰Legale rappresentante della società ( specificare il tipo
di società)
Codice Fiscale
Partita I.V.A.(se diverso da C.F.)
Denominazione o ragione sociale
Sede operativa In Via/Piazza/Corso
n° ______________ C.A.P_________________
Tel.____________________________________Fax______________________E-mail_________________________________
Sede legale Comune ________________________________ Via/Piazza/Corso _____________________________________
N°___________________________ C.A.P._________________________________
Altre informazioni rilevanti
________________________________________
COM Sanità Mod. 411 ufficio- REV 0 - Aggiornamento 07/2009
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1
CHIEDE
ai sensi dell’art. 241 del Regolamento Municipale d’Igiene e dell’art. 216 del T.U.L.S. R.D. 1265/34
APERTURA
TRASFERIMENTO SEDE DA ____________________________________________
‰ MODIFICA LOCALI
‰ MODIFICA ATTIVITA' E/O LAVORAZIONE
‰ ALTRO_______________________________________________________________
‰
‰
della seguente attività artigianale o industriale
(specificare il tipo di attività)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IMPRESA/DITTA /SOCIETA' :
♦
RAGIONE SOCIALE __________________________________________________________________
♦
PARTITA IVA/ C. F.___________________________________________________________________
♦
SEDE LEGALE COMUNE_______________INDIRIZZO______________________________________
♦
SEDE OPERATIVA INDIRIZZO_________________________________________________________
TEL.______________________FAX___________________ E-MAIL_____________________________
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
1. Di essere iscritto alla Camera di Commercio di Torino dal __________________________________
con la qualifica di ____________________________________________________________________
forma giuridica ______________________________________________________________________
attività _____________________________________________________________________________
2. Che l'edificio sede dei locali dell'attività:
‰
è in possesso del certificato di agibilità n°___________________ data rilascio______________
‰
altro____________________________________________________________________________
‰
che la destinazione d'uso dei locali occupati è adeguata all'espletamento dell'attività sopra indicata
‰
che gli aspetti edilizi urbanistici sono conformi alle disposizioni delle normative vigenti e in particolare
per quanto applicabili al D.P.R. 303/56 modificato dal D.Lgs 626/94 e s.m.i., al Regolamento Edilizio
e al Regolamento d'Igiene del Comune di Torino
‰
che l'attività non è svolta in locali al piano interrato o seminterrato;
‰
che l'attività viene svolta in locali al piano interrato o seminterrato e pertanto di aver presentato al
Servizio di Prevenzione e Sicurezza A.S.L. TO 1 la domanda di autorizzazione in deroga all'art. 8 del
D.P.R. 303/56
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2
- la superficie dei locali sede dell'attività corrisponde a mq. ____________posti auto __________
- il proprietario dei locali sede dell'attività è _____________________________________________
indirizzo____________________________________ telefono/fax ___________________________
3. Ai fini delle prestazioni lavorative
‰
di non avere lavoratori alle proprie dipendenze
‰
di avere n° ___________________lavoratori alle proprie dipendenze di cui:
-
Operai M/F n° __________________________
-
Impiegati M/F n° _______________________
-
Apprendisti M/F n° _____________________
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, decadenza o sospensione” di cui all’art. 10
della Legge 31 maggio 1965 n.575 (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 489
del Codice Penale.
Torino, ___________________
In fede
___________________________
( firma per esteso e leggibile)
ο
Spedita con raccomandata a.r. il
ο
Consegnata a mano il _________________________________________
ο
Pervenuta via fax il _____________________________o via telematica il ____________________________________________
La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può
essere trasmessa, sottoscritta, all'ufficio Autorizzazioni Sanitarie, unitamente alla fotocopia di un documento d'identità dell'interessato,
mediante raccomandata r.r., via fax o via telematica.
N.B. Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
N.B. L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, in tutti i casi
in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive non ai sensi degli artt. 46, 47 del D.P.R. 445/2000.
Allega la seguente documentazione in duplice copia:
‰
Planimetrie in scala 1:100, firmata da tecnico abilitato
Valutazione di impatto acustico (per le attività in cui sono presenti fonti di rumore) redatta e sottoscritta
da tecnico abilitato ( art. 8, comma 2 Legge 447/95).
‰ Descrizione ciclo produttivo (tipo di lavorazione e materiali utilizzati)
‰ Fotocopia documento d’identità
‰ Attestazione originale dell’avvenuto pagamento di ¼ 10.00 su c/c postale n. 22544100 intestato a
Comune di Torino – Settore Regolamentazione Sanzioni Contenzioso Sanità – Via Meucci n. 4 - 10121
Torino. Indicare nella causale del versamento “Diritti di istruttoria (utilizzare bollettini a 4 sezioni). Il
pagamento può essere effettuato anche con denaro contante all’atto della presentazione della pratica
agli sportelli
‰
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Resa ai sensi degli artt.46-47 del D.P.R 445/2000
Il sottoscritto_____________________________________________________________________________
Nato a _______________________________________Prov._______________ il______________________
Residente a _______________________Via/Corso____________________________________________
In qualità di Legale Rappresentante della Ditta__________________________________________________
Che svolge attività di_____________________________________________________________________
In Via/Corso____________________________________________________________________________
DICHIARA
‰
Che il ciclo di lavorazione e/o produzione non produce scarichi;
‰
Che
gli
scarichi
prodotti
dal
ciclo
di
lavorazione
e/o
produzione
sono
convogliati
in__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
‰
Che dal ciclo di produzione e/o lavorazione non sono prodotte emissioni in atmosfera;
‰
Che
dal
ciclo
di
produzione
e/o
lavorazione
sono
prodotte
le
seguenti
emissioni____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
per le quali si è in possesso dell’autorizzazione ai sensi del D.P.R. 203/88;
‰
Che il ciclo di produzione e/o lavorazione non produce sorgenti di rumore;
‰
Che sono presenti sorgenti di rumore nel rispetto dei limiti di emissione ed immissione assoluti e
differenziati previsti dalla normativa vigente.
‰
Che l’impianto elettrico è stato realizzato conformemente alla Legge 46/90 s.m.i. così come certificato da
tecnico abilitato;
‰
Che l’attività per quanto riguarda il rischio di incendio, non rientra nella tabella di cui alla Legge 689/59 e
D.M. 16 febbraio 1982;
‰
Che l’attività rientra tra quelle comprese nella tabella di cui alla Legge 689/59 e D.M. 16 febbraio 1982 e
pertanto si è in possesso di
-
Certificato di prevenzione incendi in corso di validità
SI
-
Dichiarazione sostitutiva di cui all’art. 3 comma 5 D.P.R. 37/98
NO
SI
NO
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art.489 del C.P.
Torino,
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DIVISIONE COMMERCIO
Sportello Unificato per il Commercio
www.comune.torino.it/commercio
E-mail: [email protected]
DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER ATTIVITA' ARTIGIANALI E INDUSTRIALI
( APERTURA – TRASFERIMENTO SEDE – MODIFICA LOCALI – MODIFICA ATTIVITA’ E/O TIPOLOGIA
DI LAVORAZIONE )
COPIA per Servizio Prevenzione e Sicurezza in Ambiente di Lavoro ASL TO 1
Alla Divisione Commercio del Comune di Torino
Al Signor Sindaco
Città di Torino
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice fiscale
Nato/a il
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residente in
n°
In via/p.zza
C.A.P.
Cell.
Tel.
In qualità di
‰Titolare dell’omonima impresa individuale
‰Legale rappresentante della società ( specificare il tipo
di società)
Codice Fiscale
Partita I.V.A.(se diverso da C.F.)
Denominazione o ragione sociale
Sede operativa In Via/Piazza/Corso
n° ______________ C.A.P_________________
Tel.____________________________________Fax______________________E-mail_________________________________
Sede legale Comune ________________________________ Via/Piazza/Corso _____________________________________
N°___________________________ C.A.P._________________________________
Altre informazioni rilevanti
________________________________________
COM Sanità Mod. 411 Spresal - REV 0 - Aggiornamento 07/2009
Pagina 1 di 4
1
CHIEDE
ai sensi dell’art. 241 del Regolamento Municipale d’Igiene e dell’art. 216 del T.U.L.S. R.D. 1265/34
APERTURA
TRASFERIMENTO SEDE DA_____________________________________________
‰ MODIFICA LOCALI
‰ MODIFICA ATTIVITA' E/O LAVORAZIONE
‰ ALTRO_______________________________________________________________
‰
‰
della seguente attività artigianale o industriale
(specificare il tipo di attività)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IMPRESA/DITTA /SOCIETA' :
♦
RAGIONE SOCIALE __________________________________________________________________
♦
PARTITA IVA/ C. F.___________________________________________________________________
♦
SEDE LEGALE COMUNE_______________INDIRIZZO______________________________________
♦
SEDE OPERATIVA INDIRIZZO_________________________________________________________
TEL.______________________FAX___________________ E-MAIL_____________________________
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
1. Di essere iscritto alla Camera di Commercio di Torino dal __________________________________
con la qualifica di ____________________________________________________________________
forma giuridica ______________________________________________________________________
attività _____________________________________________________________________________
2. Che l'edificio sede dei locali dell'attività:
‰
è in possesso del certificato di agibilità n°___________________ data rilascio______________
‰
altro____________________________________________________________________________
‰
che la destinazione d'uso dei locali occupati è adeguata all'espletamento dell'attività sopra indicata
‰
che gli aspetti edilizi urbanistici sono conformi alle disposizioni delle normative vigenti e in particolare
per quanto applicabili al D.P.R. 303/56 modificato dal D.Lgs 626/94 e s.m.i., al Regolamento Edilizio
e al Regolamento d'Igiene del Comune di Torino
‰
che l'attività non è svolta in locali al piano interrato o seminterrato;
COM Sanità Mod. 411 Spresal - REV 0 - Aggiornamento 07/2009
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‰
che l'attività viene svolta in locali al piano interrato o seminterrato e pertanto di aver presentato al
Servizio di Prevenzione e Sicurezza A.S.L. TO 1 la domanda di autorizzazione in deroga all'art. 8 del
D.P.R. 303/56
- la superficie dei locali sede dell'attività corrisponde a mq. ____________posti auto __________
- il proprietario dei locali sede dell'attività è _____________________________________________
indirizzo____________________________________ telefono/fax ___________________________
3. Ai fini delle prestazioni lavorative
‰
di non avere lavoratori alle proprie dipendenze
‰
di avere n° ___________________lavoratori alle proprie dipendenze di cui:
-
Operai M/F n° __________________________
-
Impiegati M/F n° _______________________
-
Apprendisti M/F n° _____________________
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, decadenza o sospensione” di cui all’art. 10
della Legge 31 maggio 1965 n.575 (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 489
del Codice Penale.
Torino, ___________________
In fede
___________________________
( firma per esteso e leggibile)
ο
Spedita con raccomandata a.r. il
ο
Consegnata a mano il _________________________________________
ο
Pervenuta via fax il _____________________________o via telematica il ____________________________________________
La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può
essere trasmessa, sottoscritta, all'ufficio Autorizzazioni Sanitarie, unitamente alla fotocopia di un documento d'identità dell'interessato,
mediante raccomandata r.r., via fax o via telematica.
N.B. Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
N.B. L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, in tutti i casi
in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive non ai sensi degli artt. 46, 47 del D.P.R. 445/2000.
Allega la seguente documentazione in duplice copia:
‰
Planimetrie in scala 1:100, firmata da tecnico abilitato
‰
Valutazione di impatto acustico (per le attività in cui sono presenti fonti di rumore) redatta e sottoscritta
da tecnico abilitato ( art. 8, comma 2 Legge 447/95).
‰
‰
‰
Descrizione ciclo produttivo (tipo di lavorazione e materiali utilizzati)
Fotocopia documento d’identità
Attestazione originale dell’avvenuto pagamento di ¼ 10.00 su c/c postale n. 22544100 intestato a
Comune di Torino – Settore Regolamentazione Sanzioni Contenzioso Sanità – Via Meucci n. 4 - 10121
Torino. Indicare nella causale del versamento “Diritti di istruttoria (utilizzare bollettini a 4 sezioni). Il
pagamento può essere effettuato anche con denaro contante all’atto della presentazione della pratica
agli sportelli
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PARTE RISERVATA ALL’AZIENDA SANITARIA LOCALE
SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO
Con riferimento alla presente si riferisce che sulla base del
1° SOPRALLUOGO avvenuto in data ____________________si è accertato che le caratteristiche dei
LOCALI sono:
‰
Regolari
‰
Non Regolari.
IMPIANTI sono:
‰
Regolari
‰
Non Regolari
2° SOPRALLUOGO avvenuto in data ________________si è accertato che le caratteristiche dei:
LOCALI sono:
‰
Regolari
‰
Non Regolari.
IMPIANTI sono:
‰
Regolari
‰
Non Regolari
L' attività deve essere assegnata alle seguenti classi e voci dell’elenco delle industrie insalubri
approvato con D.M. 5 settembre 1994_______________________
_______________________________________________________________________
Pertanto si
‰
esprime parere FAVOREVOLE al rilascio dell’autorizzazione sanitaria richiesta
‰
propone emanazione di ordinanza come da relazione a parte _________________________________
‰
esprime parere NEGATIVO al rilascio dell’autorizzazione sanitaria in quanto
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Torino,
IL DIRIGENTE MEDICO
DEL SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA
DEGLI AMBIENTI DI LAVORO
COM Sanità Mod. 411 Spresal - REV 0 - Aggiornamento 07/2009
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