Vasculiti

Vasculiti
Malattie caratterizzate da processi infiammatori a
carico della parete dei vasi sanguigni con
conseguenti alterazioni del flusso ematico e
danno dell'integrità del vaso.
I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o
calibro e le malattie possono interessare uno o più
organi o apparati.
Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo
più conseguenza dell'ischemia tissutale, del
danno vasale e dell'infiammazione sistemica.
Large
aorta
Medium
renal
Lobar
artery
Giant cell arteritis
Small Capillaries
arterioles
Venules
Glomerulus
MPA, Wegener’s, Churg Strauss
Classic PAN
HenochSchonlein
ANCA-associated
vasculitis
Behçet
Vasculite dei Piccoli Vasi
Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg-Strauss
Poliangioite Microscopica
Porpora di Schonlein-Henoch
Vasculite Crioglobulinemica
Vasculite cutanea leucocitoclastica
Vasculite dei Vasi medi
Poliarterite Nodosa
Malattia di Kawasaki
Vasculite isolata del SNC
Vasculite dei Grandi Vasi
Arterite a cellule giganti (arterite temporale)
Arterite di Takayasu
Mediata da Immunocomplessi
Vasculite da ipersensibilità
Porpora di Schonlein-Henoch
Poliarterite Nodosa
T- ed ANCA mediata
Poliangioite Microscopica
Sindrome di Churg-Strauss
Granulomatosi di Wegener
T mediata
Arterite a cellule giganti (arterite temporale
Arterite di Takayasu
Large
aorta
Medium
renal
Lobar
artery
Small
Capillaries
arterioles
Venules
Glomerulus
Giant cell arteritis
MPA, Wegener’s, Churg Strauss
ANCA-associated
vasculitis
Classic PAN
Henoch-Schonlein
Behçet
Sintomi costituzionali
Sintomi d’interessamento d’organo
• febbre
• perdita di peso
• astenia
• tachicardia
• dolorabilità diffusa
• cute e mucose
• articolazioni
• SNC e periferico
• polmone, seni paranasali, naso, orecchio
• rene
• sangue periferico
SINTOMI E MANIFESTAZION!I DELLE VASCULITI
Polmone, prime vie respiratorie, orecchio
• Tosse (emoftoe)
• Dispnea,
• Aspetti Rx similpolmonite
• Cavitazioni polmonari
• Sinusite persistente
• Infiammazione setto nasale
• Perdita udito
SINTOMI E MANIFESTAZION!I DELLE VASCULITI
Sistema nervoso periferico ed apparato muscolare
• mononeurite multipla
• neuropatie periferiche
• dolori e parestesie arti
• ipotonia muscolare
• mialgie
SINTOMI E MANIFESTAZION!I DELLE VASCULITI
Sistema nervoso centrale
• cefalea, stroke
• deterioramento intelletivo
• alterazione stato mentale
• vomito cerebrale
• emorragia cerebrale
• lesioni a focolaio
• lesioni nervi cranici
• compressione midollare
SINTOMI E MANIFESTAZION!I DELLE VASCULITI
Apparato Gastrointestinale
• dolori addominali (angina ab.)
• nausea
• vomito
• diarrea mucosanguinolenta
• perforazione intestinale
Granulomatosi di Wegener
• vasculite granulomatosa necrotizzante delle vie aeree
con glomerulonefrite e vasculite sistemica dei piccoli e
medi vasi
• Di distinguono forme fulminanti, forme acute, forme
subacute e casi subdoli in cui una sintomatologia è
presente anni prima della diagnosi
• l'interessamento del tratto respiratorio è riportato
nella quasi totalità (94%) dei pazienti, nel 45% dei
quali all'esordio della malattia
• sono colpiti entrambi i sessi con eguale frequenza
• età media di insorgenza è la quinta decade
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA
GRANULOMATOSI DI WEGENER
CRITERI
DEFINIZIONE
1- Flogosi nasale e/o orale
Rinite crostosa e/o mucopurulenta, ulcere
orali indolenti o dolenti
2- Alterazioni Rx torace
Presenza di noduli, infiltrati o cavità
3- Alterazioni sedimento urinario Microematuria o tappeto di globuli rossi
4- Alterazioni istologiche
Flogosi di tipo granulomatoso a livello della
parete vasale, in sede perivascolare o extravascolare
Sintomatologia della malattia di Wegener
p
Febbre, brividi, astenia, affaticabilità
Epistassi
p
Dolorabilità ai seni paranasali
p
Ulcere, croste, fissurazioni in e/o perinasali
Atralgie
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
Emoftoe
Tosse, dispnea
Dolore toracico
Ematuria
Congiuntivite, calo visivo
Rash cutanei
Perdita di appetito
Significativa perdita di peso
Indicazioni cliniche della determinazione
degli ANCA
q Glomerulonefrite, in particolare le forme rapidamente progressive
q Emorragia polmonare, in particolare in sindromi renopolmonari
q Vasculite cutanea, specialmente se associata a sintomatologia
sistemica
q Noduli multipli polmonari
q Malattie conico distruttive delle vie aeree superiori
q Sinusiti ed otiti persistenti e ricorrenti
q Stenosi tracheale subglottica
q Mononeuriti multiple o neuropatie periferiche
q Masse retroorbitali
Disease Associations of ANCA
IF PATTERNS
Ag SPECIFICITIES
ASSOCIATED DISORDERS
C-ANCA
PR3 alone
Wegener’s granulomatosis (30-90%)
Microscopic polyangiitis (20-40%)
Prim. pauciimm. cresc. glomerulon. (20-40%)
Churg-Strauss syndrome (35%)
C-ANCA
(atypical)
BPI alone
BPI, MPO, CG, etc.,
Cystic fibrosis (80%)
Inflammatory bowel disease
Primary sclerosing cholangitis
Rheumatoid arthritis
P-ANCA
MPO alone
Microscopic polyangiitis (50%)
Prim. pauciimm. cresc. glomerulon. (50%)
Churg-Strauss syndrome (35%)
Inflammatory bowel disease
Rheumatoid arthritis
Sarcoidosis
Drug-induced vasculitis
Autoimmune liver disease
Drug-induced syndromes
Some parasitic infestations
Multiple specificities:
· HMG1/2
· catalase
· aenolase
· actin
· lactoferrin
· lysozyme
· elastase, cathepsin G
Atypical ANCA
Multiple specificities
Drug-induced systemic vasculitis
Inflammatory bowel disease
Rheumatoid arthritis
Sindrome di Churg-Strauss
L'angioite granulomatosa allergica o sindrome di Churg-Strauss
(CSS), descritta per la prima volta nel 1951 da Churg e Strauss,
è una vasculite granulomatosa ad interessamento multi-organo,
con frequente coinvolgimento polmonare. Una storia di asma
e/o rinite allergica può precedere di anni l'esordio della vasculite
Per molti aspetti è simile alla Panarterite nodosa classica, dalla
quale si distingue per:
a. una più elevata frequenza dell'interessamento polmonare;
b. l'estensione della vasculite alle arterie di medio e piccolo calibro,
alle vene e venule;
c. la formazione di granulomi intra ed extra-vascolari con infiltrati
tissutali di eosinofili e
d. una frequente associazione con asma ed eosinofilia periferica.
Insorge più frequentemente tra i 20 e 40 anni (età media
d'esordio: 40 anni) con una leggera prevalenza del sesso
maschile.
Malattia di Churg-Strauss
infiltrato polmonare
eosinofilo
Granulomatosi focalmente
necrotizzante
infiltrato linfoide
angiocentrico
CRITERI DIAGNOSTICI (almeno 4)
•
•
•
•
•
•
•
Asma bronchiale
Eosinofilia ( >10% all’emocromo)
Allergie
Mono-/polineuropatia
Infiltrati polmonari (migranti, transitori)
Modificazione Rx dei seni paranasali
Istologia: vasculite granulomatosa eosinofilica e perivasculite
Diagnosi istopatologica di malattia di
Churg Strauss
a. la vasculite può essere granulomatosa e non granulomatosa e
coinvolge in modo caratteristico sia le arterie che le vene, sia
polmonari che sistemiche
b. I granulomi extravascolari necrotizzanti solitamente presentano
infiltrati eosinofili
Diagnosi istologica si ottiene
a. biopsia polmonare chirurgica: gold standard per la diagnosi di
CSS e dimostra infiltrati eosinofili, aree di necrosi, vasculite a cellule
giganti eosinofila soprattutto dei piccoli vasi; granuloma necrotizzante
interstiziale e perivascolare; linfoadenopatia eosinofila
b. biopsia dei noduli cutanei: granuloma necrotizzante extravascolare con infiltarti eosinofili;
c. biopsia del nervo: vasculite dei vasa nervorum che può essere
associata a infiltrati eosinofili perineurali
Si distinguono tre fasi:
¸ Fase prodromica: caratterizzata da rinite
allergica, asma e atopia che si manifesta in
genere nella seconda-terza decade di vita.
¸ Fase eosinofilica: caratterizzata dalla presenza
di eosinofilia periferica e infiltrati eosinofili
tissutali, in particolare a livello dei polmoni e
dell'apparato gastroenterico.
¸ Fase vasculitica tipica della terza-quarta decade
di vita caratterizzata da vasculite a carico dei vasi
di medio e piccolo calibro, granulomatosi
vascolare ed extravascolare. In questa fase sono
presenti sintomi sistemici come febbre, perdita di
peso, malessere generale ed astenia.
Differential diagnosis by phase
of Churg-Strauss syndrome
Allergic phase
¸ Allergic bronchopulmonary aspergillosis
¸ Sarcoidosis
Eosinophilic phase
¸ Simple pulmonary eosinophilia from drug or parasite
¸ Chronic eosinophilic pneumonia
¸ Hypereosinophilic syndrome
¸ Hypersensitivity pneumonitis
¸ Eosinophilic gastroenteritis
¸ Rheumatoid arthritis
Vasculitic phase
¸ Wegener’s granulomatosis
¸ Microscopic polyangiitis
¸ Polyarteritis nodosa
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¸
Quadri clinici nella malattia di Churg Strauss
Asma (98%)
Neuropatia periferica con mononeurite multipla allo sciatico e
suoi rami, ipoestesie e dolore (75%)
Sintomi sistemici costituiti da perdita di peso, febbre,
malessere ed anoressia (68%)
Lesioni cutanee (porpora, rash maculo-papulare, lesioni
emorragiche, noduli cutanei e sottocutanei) (66%)
Dolore addominale, masse ostruttive gastrointestinali per la
presenza di infiltrati sottomucosi (59%)
Cuore: insufficienza di pompa; infarto miocardico; miocardite
eosinofila granulomatosa fulminante (47%)
Diarrea, (33%)
Pericardite (32%)
Poliartralgie (31%)
Proteinuria fino all'insufficienza renale, microematuria,
glomerulonefrite focale segmentale con aspetto necrotizzante
e semilune, nefriti interstiziali (31%).
Pleurite (25%)
Emorragie mesenteriche (18%)
Mialgie
Emorragie cerebrali
Esoftalmo
Dati di laboratorio nella Churg Strauss
Ematologia
¸Eosinofilia
¸Anemia, leucopenia
¸Elevata VES and PCR
Funzionalità renale
¸Elevata BUN e creatininemia
¸Sedimento urinario patologico, proteinuria, ematuria
microscopica, e cilindruria (RBC)
Dati di laboratorio nella Churg Strauss
Immunologia
¸ ANCA : 35-70% dei pazienti hanno ANCA perinucleari (pANCA) e/o anticorpi anti antimieloperossidasi
¸ Aumento dei livelli serici di IgE
¸ Ipergammaglobulinemia
¸ Basso titolo di fattore reumatoide
Altri dati
¸ Eosinofilia nel BAL, dimostrabile nel 33% dei casi
La Malattia di Behçet
Hsan de kai alloi puretoi peri wn gegrayetai. Stomata polloisin
ajqwdea, alkwdea. Peumata peri aidoia polla, elkwmata, jumata
exwqen, eswqen polla jqeironta tas oyias, a ruka eponopazousin.
Ejqeto de kai epi twn allwn elkewn polla kai en aidoioisin.
Anqrakes polloi kata qeros, kai alla, a sey kaleetai ekqeumata
megala erphtes polloisi megaloi
Vi sono altre febbri che di seguito vi descriverò. Molti hanno afte e
piaghe nella bocca. Le flussioni attorno ai genitali sono abbondanti:
piaghe, escrescenze esterne ed interne, tumefazioni a livello inguinale.
Vi è un’ infiammazione acquosa agli occhi, cronica e dolente. Le
escrescenze sulle palpebre esterne ed interne chiamate "fichi" in molti
casi compromettono la vista. Vi sono anche escrescenze su altre piaghe
particolarmente ai genitali. Molti antraci in estate ed altre affezioni
chiamate "marciume". Larghe pustole. Molti hanno larghe vescicole
("erpetes").
Dal Terzo Libro delle Malattie Endemiche di Ippocrate
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA MALATTIA DI
BEHÇET
(International Study Group, 1990)
SEGNI
DEFINIZIONE
AFTOSI ORALE RICORRENTE
Aftosi minore o maggiore o ulcerazioni erpetiformi
almeno 3 episodi in 12 mesi
ULCERE GENITALI RICORRENTI
Ulcerazioni aftose o cicatrici
LESIONI OCULARI
Uveite anteriore, uveite posteriore, cellule nel vitreo,
vasculite retinica
LESIONI CUTANEE
Eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose, noduli acneiformi
PATHERGY TEST POSITIVO
Lettura effettuata dopo 24-48 ore
Eziologia della Malattia di Behçet
E’ ancora sconosciuta ma si pensa ad una base
immunogenetica.
Associazione significative:
ß HLA-B51 (allele HLA-B*5101 e non del B*5102 o
B*5103)
ß DR2, B12, DR7
ß linkage disequilibrium con gli alleli HLA-DQB1*0501
e TAP-2B ( geni che codificano per le subunità di
proteine eterodimeriche coinvolte nel trasporto
degli antigeni nel reticolo endoplasmatico)
Poliarterite Nodosa
Vasculite necrotizzante delle arterie di medio e piccolo
calibro senza glomerulonefrite o vasculite delle arteriole,
capillari o venule. Nella maggior parte dei casi l’eziologia
della è sconosciuta, ma in alcuni la malattia riconosce
associazioni note (PAN secondaria).
Virus: epatite B (HBV) e dell’epatite C (HCV) .
Malattie autoimmuni: artrite reumatoide, sindrome di
Sjögren, policondrite ricorrente
Malattie
ematologiche:
sindrome
mielodisplastica,
leucemia a cellule capellute (“hairy-cell leukemia”).
Poliarterite Nodosa
Poliarterite Nodosa Microscopica
Il termine Poliarterite Nodosa Microscopica, descrive un sottogruppo
di pazienti presentanti alcune caratteristiche proprie della PAN, ma
che si distingue da questa per l'interessamento delle arterie di
calibro microscopico (arteriole precapillari e venule postcapillari)
che conduce a quadri clinici caratterizzati a livello polmonare da
alveolite
emorragica
e
a
livello
renale
da
glomerulonefrite
necrotizzante extracapillare. Tali caratteristiche istopatologiche
rappresentano il tratto distintivo della PAM rispetto alla PAN classica
(cPAN) e ne permettono la collocazione nosologica nel gruppo delle
"Small Vessel Vasculitides"(SVV).
Poliarterite Nodosa Microscopica
Descrizione patologica
La Chapel Hill Consensus Conference definisce la PAM
come
"una
vasculite
necrotizzante
sistemica
non
granulomatosa, con scarsi depositi di immunoglobuline
(pauci-immune) ad interessamento elettivo dei vasi di
calibro microscopico (arteriole, capillari, venule), ma con
possibile coinvolgimento anche delle arterie di piccolo
calibro (corrispondenti alle piccole arterie che si connetttono
direttamente alle arteriole) e medio calibro".
Poliarterite Nodosa Microscopica
Quadro clinico della sindrome renale-polmonare
Sintomi sistemici: (artralgie, malessere, febbre, calo ponderale);
incremento degli indici aspecifici di flogosi ed anemizzazione
Coinvolgimento renale: (79-100%) all'esordio asintomatici; macro- o
microematuria e/o ipertensione isolate successivamente insufficienza
renale rapidamente progressiva (settimane o mesi); proteinuria (spesso
superiore a 3 grammi nelle 24 ore), sedimento urinario attivo (presenza di
cilindri eritrocitari e leucocitari).
Coinvolgimento polmonare: (12-29%) emottisi (da escreato con striature
ematiche ad espettorazione di sangue puro) per emorragia polmonare
secondaria ad una capillarite alveolare o anche a rottura delle arterie
bronchiali.
Poliarterite Nodosa Microscopica
Altri quadri clinici
Altri organi coinvolti
¸ Apparato muscolo-scheletrico: (50-72 %) artralgie, artriti, mialgie
¸ Cute: (44-62 %) porpora, livedo, orticaria, noduli sottocutanei
¸ Apparato gastrointestinale: addominalgie(30-58 %), sanguinamenti
(29 %), diarrea (21 %), perforazione intenstinale, ematemesi, melena
¸ Fegato: epatomegalia (9-21 %)
¸ Sistema nervoso: neuriti bilaterali e con localizzazione più frequente ai
nervi peronei superficiale e profondo
¸ Alte vie respiratorie: faringodinia, ulcere della bocca, epistassi, sinusiti
(20-30%)
¸ Occhio: episcleriti (2-28%)
¸ Cuore: (9-15%) pericardite, insufficienza cardiaca, infarto miocardico
CRITERI DIAGNOSTICI (almeno 3 dei 10 seguenti criteri)
•
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•
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•
•
Perdita di peso > 4 Kg (dall’inizio della malattia e non dovuto a dieta o ad
altri fattori)
Livedo reticularis
Dolore o dolorabilità alla palpazione del testicolo (non dovuti a infezione,
trauma od altre cause)
Mialgie, debolezza muscolare o dolorabilità alla palpazione dei muscoli
delle gambe (mialgie diffuse con risparmio dei cingoli scapolare e pelvico)
Mononeuropatia o polineuropatia
Pressione arteriosa diastolica > 90 mmHg
Aumento dell’azotemia (> 40 mg/dl) o della creatinina (> 1,5 mg/dl) (non
dovuto a disidratazione o ad ostruzione)
Positività di HBV (presenza di HBsAg o anti-HBsAg)
Alterazioni angiografiche (presenza di aneurismi od occlusioni delle
arterie viscerali non dovute ad arteriosclerosi,displasia fibromuscolare od
altre cause non-infiammatorie)
Biopsia di un’arteria di piccolo o medio calibro contenente
polimorfonucleati (presenza di granulociti o granulociti e leucociti
mononucleati nella parete arteriosa).
Esami di laboratorio e strumentali
¸ Aumento di VES, PCR, leucocitosi neutrofila
¸ p-ANCA nel 30% dei casi
¸ Angiografia. L’esame angiografico dimostra la
presenza di lunghi segmenti arteriosi stenotici con
parete regolare alternati a segmenti di arteria con
calibro regolare o dilatati con microaneurismi
sacculari o fusiformi (aspetto “a corona di rosario”),
occlusioni e trombosi.
¸ Biopsia tessutale. Lesioni infiammatorie a
distribuzione focale e a carattere necrotizzante
(necrosi fibrinoide), che interessano tutto lo spessore
della parete delle arterie di piccolo-medio calibro
(“panarterite”).