Centri Estivi 2016 - CRE casa BERSANA

ISCRIZIONE Cre CASA BERSANA 2016
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome del genitore)_______________________________
padre
madre
tutore
di: ____________________________________________________________________________________
(indicare nome e cognome del minore)
CHIEDE
L’iscrizione al centro estivo per l’anno 2016 del bambino e dichiara che è
Nato/a ___________________________________________ il ___________________________________
Scuola ___________________________________________ Classe ______________________________
Residente a (città)_______________________ (____) in (via, piazza..)___________________________ n ____
Recapiti telefonici: abitazione_________________ padre____________________________ madre__________________
Recapito lavoro padre___________________________ Recapito lavoro madre_________________________________
Altro recapito telefonico (specificare) ___________________________________________________________________
Email: _________________________________________________(scrivere in stampatello ed evidenziare i punti e le linee)
(a questa mail verranno inviati gli avvisi settimanali)
(di seguito barrare con una X le caselle che interessano)
GIUGNO/LUGLIO
PULLMAN ANDATA
PULLMAN RITORNO
NO
V. LAPI
CAPPuccini
PULLMAN
9.00
CAPPuccini
9.05
16.55
VIA LAPI
17.00
07/10 giugno
13/17 giugno
20/24 giugno
27 giu/1 luglio
4/8 luglio
11/15 luglio
18/22 luglio
25/29 luglio
N.B. E’ necessario accompagnare i bambini alla scuola di S. Umiltà in via Bondiolo 38 almeno 10 minuti prima della partenza dei pullman.
san Marco
SETTEMBRE*
*con le modalità
e i costi del centro
estivo di
San Marco
29 agosto
2 settembre
5/9
settembre
12/14
settembre
giornata INT.
CON PASTO
giornata INT.
CON PASTO
giornata intera
CON PASTO
giornata INT.
giornata INT.
giornata INT.
1/2 giornata
1/2 giornata
1/2 giornata
richiedo Il Pre-ORARIO (ore 7.45)
desiderio ricevere via mail gli avvisi settimanali
MODALITA’ DI PAGAMENTO SCELTA
settimana singola:
modulo:
bonifico
bonifico
contanti
contanti
Data ________________________
anticipo
Euro di quota CRE
FIRMA ______________________
Sacra Famiglia Società Coop. Sociale - via Formellino 44 - 48018 Faenza RA M [email protected]
PI/CF/NR. iscr. reg. imprese RA 02405500394 - Iscr.REA n.198931 - Iscr. Albo Soc. Coop. n. A213648
Scheda personale e autorizzazioni
Cognome e nome bambino/a – ragazzo/a _______________________________________________
Classe e scuola che ha frequentato ______________________________________________________
Cognome e nome genitore ___________________________________________________________
I genitori sono pregati di rispondere con chiarezza alle seguenti domande
1) ALLERGIE / INTOLLERANZE / ALIMENTAZIONE
_Suo figlio/a soffre di allergie o intolleranze? Se sì, quali? (allegare certificato medico)
___________________________________________________________________________________
Bisogna avere accorgimenti particolari?____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_ Suo figlio/a necessita di eventuale somministrazione di farmaci durante l’orario del centro estivo? Se sì,
presentare richiesta con apposito modulo__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_ Ci sono accorgimenti particolari da attuare durante il pranzo / merenda?________________________
___________________________________________________________________________________
2) PISCINA / ATTIVITA’ SPORTIVE
_ Suo figlio/a sa nuotare?
SI’ (piscina grande senza problemi)
SI’ (piscina grande SOLO dove si tocca)
SI’ (ma con i braccioli. Anche piscina grande, ma sotto il
controllo dell’educatore)
NO (SOLO piscina piccola)
N.B. Per i bambini di prima elementare è prevista SOLO la piscina PICCOLA
_ Ci sono attività fisiche, ludiche o sportive che suo figlio/a non può svolgere? Se sì, quali?
A questo riguardo ci sono accorgimenti particolari da mettere in atto?______________________________
_____________________________________________________________________________________
3) AUTORIZZAZIONI USCITA
_ AUTORIZZA suo figlio/a ad allontanarsi AUTONOMAMENTE dalla sede del Centro Estivo situato presso la
Parrocchia di San Marco, AL TERMINE DELLE ATTIVITA’?
SI’
NO
se SI’ alle ore
mattino 12.30
o
13.00
pomeriggio
16.30
o
17.00
(crocettare l’orario desiderato)
CI SONO ALTRE NOTIZIE CHE RITIENE IMPORTANTE COMUNICARCI?__________________
4) PRIVACY: D.L.vo 196/2003 preso atto dell’informativa sulla privacy AUTORIZZO la SACRA
FAMIGLIA SOC.COOP.SOC. al trattamento dei dati personali.
5) Liberatoria per l’uso consenziente di immagini e riprese video. (cerchiare l’opzione scelta)
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
l’utilizzo delle immagini di mio/a figlio/a riprese durante le diverse attività del centro estivo per uso
interno e/o promozionale delle attività.
Data____________
Firma_________________________________
Spett.le
Sacra Famiglia Società Cooperativa
Sociale via Formellino 44
48018 FAENZA RA
PI/CF 02405500394
M [email protected]
consegnata a mano
IO SOTTOSCRITTO ___________________________________________, nato a ___________________________
il __________________ residente a __________________, Via ______________________________ n. ______,
nella mia qualità di genitore esercente la potestà genitoriale sul
MINORE ________________________________________, nato a _________________ il _____________
residente a ________________, Via ____________________ n. _______ (non specificare se residente unitamente al
genitore che rilascia la dichiarazione):
esaminato il programma del CRE CRE Estivo di Sacra Famiglia Soc. Coop. Soc.
(si prega di CHERCHIARE l’alternativa scelta)
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
il trasporto di mio/a figlio/a a bordo di mezzi di trasporto pubblici e/o di linea (autobus, treni…) per
consentire la partecipazione alle attività esterne organizzate dall’associazione.
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
il trasporto di mio/a figlio/a a bordo di autovetture di proprietà e condotte dagli educatori/volontari
della cooperativa/genitori di altri bambini (in questo caso potrebbe essere utilizzato un pulmino) per
consentire la partecipazione alle attività organizzate dall’ente.
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare ad attività ludico e sportiva presso la PISCINA DI FAENZA.
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare
- alle visite a musei/città/luoghi di interesse artistico e naturalistico(anche fuori dal comune di
Faenza);
- alle attività sportive, ludiche e ricreative organizzate fuori dalle rispettive sedi dei centri
estivi.
SOLO PER LE SCUOLE MEDIE
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare all’attività di custodia e servizio (es. animazione per anziani, animazione
per bambini della materna, etc.) presso le strutture socio assistenziali della nostra città (case per
anziani, associazioni ed Enti del terzo settore, etc.).
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare all’attività di custodia e cura (ad es. piccoli lavori di pittura, verniciatura
e lavori di piccola manutenzione) dei parchi della città di Faenza. Attività organizzate in
collaborazione con il Comune di Faenza.
Per tali attività sarà necessario munire il/la bambino/a di giubbotto catarifrangente e guanti
da lavoro – non in lattice.
Si fa presente ai genitori che, laddove non indicato diversamente, le attività sopra indicate potranno
essere prestate sia presso la sede del centro estivo Casa BERSANA sita in via Pergola - (per il CRE di
CASA BERSANA), o presso la Parrocchia di San Marco in via Puccini 6 – (per il CRE DI SAN MARCO)
oppure fuori sede.
Si precisa che tale autorizzazione è da ritenersi valida per tutto il periodo del centro estivo (07
giugno / 14 settembre 2016) e che non verranno richieste altre autorizzazioni.
Faenza, _________________________
IN FEDE
___________________________
nella qualità di genitore esercente la potestà genitoriale