Domanda di immatricolazione Diploma Accademico II livello

Nome documento:
Codice documento:
DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE
Diploma Accademico di II livello
Comune di Rimini
M42.07.19
Data di emissione:
22/07/2015
File di archivio:
M42.07.19 domanda di immatricolazione dipl. II liv.doc
Istituto “G. Lettimi”
Indice di revisione:
2
Al Direttore
Prot.___________
__
ISTITUTO SUPERIORE DI STUDI MUSICALI G. LETTIMI
Via Cairoli, 44- 47923 Rimini
Tel. 0541-793840 Fax 0541-793849
www.istitutolettimi.it
[email protected]
DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE AL DIPLOMA DI II LIVELLO
Matricola (Riservato all’ufficio)
_
_
_
Codice fiscale
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
M F
nato/a a _________________________________________ prov. __________ il ________________________
stato di nascita __________________________________________ nazionalità ________________________
residente a __________________________________________ prov. ____________ cap. ________________
in via/piazza _____________________________________________________________________ n° ______
tel. _____________________ cell. ________________________ e-mail ______________________________
in possesso dei seguenti titoli di studio secondo l’art. 4 del regolamento:
1) DIPLOMA DI CONSERVATORIO O ISTITUTO MUSICALE PAREGGIATO in_________________________
_____________________________________________ conseguito presso: ___________________________
________________________________________ nell’a. a _________/________ Votazione riportata _______
e DIPLOMA DI STATO o MATURITA’ __________________________________________________________________
conseguito nell’a. s. _____/_____
Votazione riportata ___________
presso (riportare la denominazione e indirizzo dell’Istituto Scolastico): ________________________________
________________________________________________________________________________________
2) DIPLOMA ACCADEMICO DI I LIVELLO IN DISCIPLINE MUSICALI in______________________________
conseguito presso ________________________________________________________________________
nell’a.a. _________/________
Votazione riportata __________
3) LAUREA in_____________________________________________________________________________
conseguita presso ________________________________________________________________________
nell’a. a. _________/________
Votazione riportata ___________,
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DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE
Diploma Accademico di II livello
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M42.07.19
M42.07.19 domanda di immatricolazione dipl. II liv.doc
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CHIEDE
di essere immatricolato/a per l’anno accademico _______/_______ presso l’Istituto Superiore di Studi Musicali
“G. Lettimi” nella scuola di (selezionare):
Chitarra
Clarinetto
Flauto
Pianoforte
Tromba
Violino
Violoncello
Optando per un regime a (selezionare):
tempo pieno (due anni)
tempo parziale tre anni
tempo parziale quattro anni
DICHIARA:
1) di essere consapevole che le dichiarazione mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti
concernenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia (art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28.12.2000).
2) in tema di tutela della riservatezza, di essere a conoscenza che i dati personali contenuti nella presente
domanda e gli altri eventualmente acquisiti dall’Istituto nel corso della carriera scolastica, saranno trattati
ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
3) di sottoporsi all'osservanza di tutte le norme che regolano l'Istruzione artistica ed in particolare l'Istituto
stesso. In caso di utilizzo delle aule per studio personale, vista la disponibilità subordinata al calendario
delle lezioni e degli esami, è responsabile di tutto ciò che è presente nell'aula al momento dell'utilizzo.
4) di essere a conoscenza che, una volta iscritto, non è previsto il rimborso della retta.
5) di acconsentire all'utilizzo di riprese video e fotografiche durante la realizzazione delle attività didattiche
previste dal piano dell'offerta formativa per il lavoro di documentazione dell'attività e per una eventuale
diffusione del/i prodotto/i di documentazione e di promozione dell'Istituto.
ALLEGA ALLA DOMANDA:
1. fotocopia del Diploma di Stato o Maturità, di Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato oppure Diploma
Accademico di I Livello o Laurea;
2. attestazione di versamento della tassa di frequenza;
3. ricevuta di versamento della tassa di diritto allo studio;
4. due fotografie recenti;
5. fotocopia carta di identità in corso di validità
Rimini, _____/_____/_________
Firma___________________________________
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2
autenticazione fotografia di identità personale
Timbro e firma del funzionario
foto
_________________________________
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE
(Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ prov. _________ il ________________________
residente a _________________________________________________ prov. ____________ cap. _________________
in Via/Corso/Piazza _________________________________________________________________________ n° ______
c.f.: ___________________________________________,
consapevole che le dichiarazione mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti concernenti dati non più
rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. n° 445 del
28.12.2000) e sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 lett. M) e dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, di essere in possesso di:
1) DIPLOMA DI CONSERVATORIO O ISTITUTO MUSICALE PAREGGIATO in_____________________________________________
conseguito presso: __________________________________________________________________________________________________________
nell’anno accademico _________/________
Votazione riportata ______________
e DIPLOMA DI STATO o MATURITA’ _____________________________________________________________________________________
conseguito nell’anno scolastico _____/_____
Votazione riportata _____________
presso (riportare la denominazione e indirizzo dell’Istituto Scolastico): ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
2) DIPLOMA ACCADEMICO DI I LIVELLO IN DISCIPLINE MUSICALI in___________________________________________________
conseguito presso __________________________________________________________________________________________________________
nell’anno accademico _________/________
Votazione riportata _____________
3) LAUREA in________________________________________________________________________________________________________________
conseguita presso __________________________________________________________________________________________________________
nell’anno accademico _________/________
Votazione riportata ____________
e di non aver presentato domanda di immatricolazione o iscrizione e di non essere iscritto ad altro corso di Diploma presso
altro Istituto, Conservatorio o altra Università.
In tema di tutela della riservatezza, dichiara di essere a conoscenza che i dati personali contenuti nella presente domanda
e gli altri eventualmente acquisiti dall’Istituto nel corso della carriera scolastica, saranno trattati ai sensi del D.Lgs. 30
giugno 2003, n. 196.
Rimini, _____/_____/_______
Firma
___________________
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