fascicolo informativo 2014 - Associazione Valdostana Maestri di Sci

Transcript

Copertura Sanitaria
ASSOCIAZIONE VALDOSTANA
MAESTRI DI SCI
Contratto di Assicurazione per il rimborso
delle spese mediche da malattia e da infortunio
Il presente Fascicolo Informativo, contenente:
a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario
b) Condizioni di Assicurazione
deve essere consegnato al Contraente prima della
sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta
di assicurazione.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la
Nota Informativa
Edizione 18/03/2014
RBM Salute S.p.A. - Socio Unico
NOTA INFORMATIVA
La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’ISVAP (ora
IVASS), ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’ISVAP.
Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della
sottoscrizione della polizza.
A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
RBM Salute S.p.A. ha sede legale e direzione generale in Italia, via Forlanini 24 31022 Borgo
Verde, Preganziol Treviso, sede secondaria via Victor Hugo, 4, 20123 Milano recapito telefonico
02-91431789 ed è Impresa iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle Imprese di Assicurazione,
autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 2556 del 17/10/2007
(G.U. 2/11/2007 n. 255).
Recapito telefonico: 0422 1745111, sito internet: www.rbmsalute.it, indirizzo di posta elettronica:
[email protected].
2. Informazione sulla situazione patrimoniale dell’impresa1
Dati patrimoniali al 31 dicembre 2012
Patrimonio netto:
di cui - capitale sociale:
- totale delle riserve patrimoniali:
Indice di solvibilità2:
€ 26.222.680,00
€ 20.000.000,00
€
764.840,00
199%
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Il contratto di assicurazione è valido per il periodo dall’01.05.2014 al 01.05.2015, a partire dalle ore
00.00 del giorno della data di sottoscrizione dell'assicurazione e di pagamento del premio (vedi art.
3 delle Condizioni Generali di Assicurazione, di seguito “CGA”).
Il contratto prevede il tacito rinnovo, salvo eventuale richiesta di disdetta, pertanto, qualora non
disdettato 30 giorni prima della scadenza, la copertura si intende rinnovata per la successiva
annualità (vedi art. 4 delle CGA).
MOD.AP NI 0486 3. Coperture assicurative offerte – Limitazioni ed esclusioni
La copertura prevede il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per
Ospedaliere (ricoveri, ecc.), Prestazioni Diagnostiche, Cure Domiciliari/Ambulatoriali (vedi art. 17
delle CGA + Allegato 1 “Scheda riassuntiva”).
In caso di ricovero nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale la copertura prevede il pagamento
di un’indennità prestabilita per ogni giorno di ricovero (vedi paragrafo 6, punto A dell’art. 17 delle
CGA + Allegato 1).
Avvertenza: la copertura può includere le malattie preesistenti alla stipula della polizza (vedi art. 20
delle CGA), prevede esclusioni (vedi art. 23 delle CGA) e cause di non assicurabilità (vedi art. 24
delle CGA).
1
2
I dati sono relativi all’ultimo bilancio approvato.
L’indice di solvibilità rappresenta rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del
margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente.
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Avvertenza: la copertura prevede un limite massimo annuo per il totale degli indennizzi di ogni
garanzia (vedi art. 17 delle CGA e l’Allegato 1). Ad esempio, il totale degli indennizzi in un anno
per la garanzia “Prestazioni Diagnostiche” non potrà superare i € 2.140,00 per nucleo familiare.
Avvertenza: la copertura prevede franchigie e scoperti (vedi art. 17 delle CGA e l’Allegato 1). Ad
esempio:
a) Qualora la garanzia Ospedaliere preveda per ricoveri in clinica privata ed equipe non
convenzionati a rimborso scoperto 25% minimo € 1.600,00:
a fronte di una spesa per Prestazioni Ospedaliere di Euro 28.000 complessivi, con struttura
non convenzionata (costo euro 13.000 di cui euro 5.000 per materiale protesico applicato
durante l’intervento) e con medici non convenzionati (euro 15.000) per “Artroprotesi: anca
totale (trattamento completo)” verranno riconosciuti Euro 18.000 complessivi, in quanto
importo previsto dall’elenco degli Interventi Plafonati.
b) Qualora la garanzia Ospedaliere preveda per ricoveri in clinica privata convenzionata in
forma diretta ma con equipe medica non convenzionata (Misto), struttura in forma diretta
con scoperto del 20% minimo Euro 1.070 ed equipe a rimborso a tariffario:
convenzionata (costo euro 13.000 di cui euro 5.000 per materiale protesico applicato
durante l’intervento) ma con medici non convenzionati (euro 15.000) per “Artroprotesi: anca
totale (trattamento completo)” verranno riconosciuti Euro 13.600 complessivi, in quanto:
• spese struttura: pagamento con scoperto del 20% minimo Euro 1.070 ossia per Euro
6.400;
• spese per materiale protesico e presidi terapeutici applicati durante l’intervento: verrà
riconosciuto con applicazione di uno scoperto del 30% sul’ammontare delle spese
sostenute a tale titolo, ossia Euro 3.500.
• spese dell’equipe non convenzionata: verranno rimborsate nei limiti di quanto indicato
nell’ Allegato n. 3 “PRESTAZIONI MISTE PER INTERVENTI CHIRURGICITARIFFARIO APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE ”, ossia Euro
3.700.
c) Qualora la garanzia Ospedaliere in caso di utilizzo di Struttura “TOP”, preveda per ricoveri
in struttura sanitaria ed equipe convenzionate scoperto 5% minimo Euro 1.000:
convenzionata (costo euro 13.000 di cui euro 5.000 per materiale protesico applicato
durante l’intervento) e con medici convenzionati (euro 15.000) per “Artroprotesi: anca totale
(trattamento completo)” verranno riconosciuti Euro 25.350 complessivi, in quanto
• spese struttura e spese dell’equipe convenzionata: verranno riconosciuti con
applicazione del 15% ossia Euro 21.850;
• spese per materiale protesico e presidi terapeutici applicati durante l’intervento: verrà
riconosciuto con applicazione di uno scoperto del 30% sul’ammontare delle spese
sostenute a tale titolo, ossia Euro 3.500.
Avvertenza: sono previsti limiti di età (vedi art. 24 delle CGA).
4. Periodi di carenza contrattuali
Avvertenza: la polizza prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva, differenziati
per tipologia di evento - vedi art. 20 delle CGA).
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5. Dichiarazioni dell’Assistito in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario Nullità
Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'Assistito e/o del Contraente relative a
circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o
parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt.
1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (vedi art. 1 delle CGA).
6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione
Avvertenza: L’Assistito deve dare comunicazione scritta all’impresa di ogni aggravamento e
diminuzione del rischio (vedi artt. 7 e 8 delle CGA). Ad esempio, in caso di trasferimento della
residenza si può verificare un aggravamento del rischio che deve essere comunicato.
Avvertenza: II Contraente/Assistito deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la
successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio (vedi art. 2 delle CGA).
7. Premi
Il premio dovrà essere versato dal Contraente all’intermediario al quale è assegnata la polizza
oppure alla Società, tramite bonifico bancario.
Il premio, dovrà essere corrisposto con frazionamento semestrale anticipato come riportato sul
certificato di polizza.
8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate
Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati.
9. Diritto di recesso
Avvertenza: Il Contraente ha sempre la facoltà di recedere annualmente dal contratto senza oneri,
mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della
polizza (vedi art. 4 delle CGA).
Avvertenza: II Contraente/Assistito deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la
successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente
o l'Assistito deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri.
Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati
dall’Assistito con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. Fatto salvo il diritto di regresso della
Società (vedi art. 2 delle CGA).
10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto (art. 2952 del Codice Civile)
Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze.
Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e si prescrivono in due anni dal giorno in cui si
e' verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
11. Legge applicabile al contratto
Il contratto è regolato dalla Legge italiana.
12. Regime fiscale
Il premi sono sottoposti a tassa del 2,50%.
Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione.
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C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
13. Sinistri – Liquidazione dell’indennizzo
Avvertenza: la data del sinistro è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero,
l’intervento chirurgico in ambulatorio; in caso di prestazioni extraospedaliere, la data del sinistro è
quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento (vedi “GLOSSARIO”).
Il sinistro deve essere denunciato per iscritto alla Società da quando l’Assistito o i suoi aventi diritto
ne hanno avuto la possibilità; la Compagnia può richiedere che l’Assistito sia visitato da un proprio
fiduciario (vedi art. 25 delle CGA)
Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza rimborsuale e mista è indicata in
apposita Guida (vedi Allegato n. 6 “GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE – REGIME DI
ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E RIMBORSUALE”).
14. Assistenza diretta - Convenzioni
Avvertenza: la copertura è prestata anche in forma diretta tramite istituti di cura e medici
convenzionati (vedi art. 25 delle CGA). Per ricevere le prestazioni in tale regime di assistenza,
l’Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa per ottenere l’autorizzazione.
Avvertenza: In caso di prestazione mista ossia struttura convenzionata e equipe medica non
convenzionata, la Società provvederà alla liquidazione degli onorari dei medici non convenzionati
per un ammontare massimo pari a quanto indicato nel Tariffario (v. Allegato n. 3 “TARIFFARIO
PREVIMEDICAL - ED.2010 - APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE”).Il dettaglio
della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta è indicata in apposita Guida (vedi
Allegato n. 6 “GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE – REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA,
MISTA E RIMBORSUALE”).
Si rinvia al sito www.rbmsalute.it per l’elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati.
15. Reclami
Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri devono essere inoltrati
per iscritto a RBM Salute S.p.A. – Ufficio Gestione Reclami – Sede Legale - Via E. Forlanini, 24 30122 Preganziol (TV) – loc. Borgo Verde, oppure via telefax al numero 0422/062909, o via e-mail
all’indirizzo di posta elettronica: [email protected].
Sarà cura della Compagnia comunicare gli esiti del reclamo entro il termine di 45 giorni dalla data
di ricevimento del reclamo.
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di
riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’IVASS (Istituto per la
Vigilanza sulle Assicurazioni) – Servizio Tutela Utenti - Via del Quirinale, 21 – 00187 Roma oppure
inviare fax ai numeri 06-42133745 o 06-42133353, corredando l’esposto con la seguente
documentazione:
- nome, cognome ed indirizzo del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
- individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;
- breve descrizione del motivo di lamentela;
- copia del reclamo presentato all’impresa di assicurazione e dell’eventuale riscontro fornito dalla
stessa;
- ogni documento utile per descrivere più compiutamente le circostanze.
Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia
può presentare il reclamo all’IVASS o direttamente al sistema estero competente individuabile
accedendo al sito Internet http://www.ec.europa.eu/fin-net chiedendo l’attivazione della procedura
FIN-NET.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l’attribuzione della
responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla
facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
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Resta salva, in ogni, caso la facoltà di adire l’Autorità Giudiziaria.
16. Arbitrato
Per la risoluzione delle controversie relative al presente contratto o comunque ad esso connesse
le Parti possono adire l’Autorità Giudiziaria competente, previo esperimento del tentativo di
mediazione richiesto come condizione di procedibilità ai sensi di legge, in quanto non è prevista
alcuna forma di arbitrato. Per i dettagli si rinvia all’articolo “Controversie” della Condizioni di
Assicurazione
RBM Salute S.p.A è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie
contenuti nella presente Nota informativa”.
Il rappresentante legale
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GLOSSARIO
Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione, ovvero l’Assicurato.
Assicurazione: il contratto di assicurazione.
Assistenza infermieristica: l’assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma.
Broker: Europa Benefits S.r.l.
Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la
degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del
paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica
remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la
Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).
Centro Medico: il centro, anche non adibito al ricovero dei malati, regolarmente
autorizzato per prestazioni mediche, esami radiografici e diagnostici, analisi, trattamenti
fisioterapici e rieducativi, cure termali.
Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi
principali dell’assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi
dell’Aderente, i soggetti assicurati, ecc).
Chirurgia Bariatrica: detta anche “chirurgia dell’obesità”. Interventi chirurgici aventi la
finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica
(interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino
(interventi malassorbitivi).
Contraente: ASSOCIAZIONE VALDOSTANA MAESTRI DI SCI, , il soggetto che stipula
l'Assicurazione nell'interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento
del premio.
Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall’istituto di cura che comporti una inabilità
temporanea totale
Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni
chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa
di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la
permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso.
Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito,
esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia
congenita.
Evento/Data Evento:
Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo
intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie)
La data dell’evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero,
l’intervento chirurgico in ambulatorio.
Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa
patologia, prescritti ed inviati contemporaneamente.
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La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico
evento.
Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a
carico dell’Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento.
Franchigia relativa: la franchigia che non viene applicata al superamento di un parametro
predeterminato nel contratto.
Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero
che non comporti il rimborso di spese sanitarie
Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni
corporali obiettivamente constatabili.
Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso
l’ambulatorio o lo studio medico chirurgico.
Intervento chirurgico:. atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica,
effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l’utilizzo di sorgenti di
energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell’ambito di
endoscopie non sono considerate intervento chirurgico.
Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista
medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall’orario di lavoro, in regime
ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a
carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura
sanitaria.
Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso
la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture
sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia
stipulato apposita convenzione (fuori sede).
Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto
regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge
all'erogazione dell'assistenza ospedaliera.
Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali,
soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura
estetiche o deputate alle lungodegente (RSA)..
universitario o clinica privata
e dalle competenti Autorità,
le case di convalescenza e di
aventi finalità dietologiche ed
Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La
gravidanza non è considerata malattia.
Malattia Mentale: tutte le patologie mentali (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi
depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese capitolo
5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle
Malattie (ICD9-CM dell’OMS).
Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun
anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si
intende applicato per Nucleo familiare.
Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche “non convenzionali” definite
dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura;
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fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina
tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica.
Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a
carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri
fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l’erogazione delle prestazioni in regime di
assistenza diretta e mista”. L’elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito
Internet www.rbmsalute.it
Nucleo familiare: coniuge fiscalmente a carico, figli fiscalmente a carico conviventi e non.
Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società.
Polizza: i documenti che descrivono e provano l’assicurazione.
Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il
Network Previmedical, ma da professionisti non convenzionati
Protesi acustica (Apparecchio acustico): è un dispositivo elettronico esterno
indossabile avente la funzione di amplificare e/o modificare il messaggio sonoro, ai
fini della correzione qualitativa e quantitativa del deficit uditivo conseguente a fatti
morbosi, avente carattere di stabilizzazione clinica Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto
le ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari)
Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato
da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera).
Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che
non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene
praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che
normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare
disagio per il paziente.
Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico
dell’Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento.
Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l’assicurazione.
Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso,
continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina
sportiva.
Società: RBM Salute S.p.A.
Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa
eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente
riconosciuto in Italia, effettuate esclusivamente presso Centri Medici, tese a rendere
possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o
infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni
caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di
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natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente
avvenga nell'ambito della medicina estetica.
Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di
specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è
destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono
considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina
Generale e Pediatria.
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SOMMARIO
Nota Informativa:
- Glossario
Condizione di Assicurazione comprensive di:
- Condizioni Generali di Assicurazione
- Descrizione delle Prestazioni Assicurate
- Esclusioni e Delimitazioni dell’Assicurazione
- Liquidazione dell’Indennizzo
- Allegati:
1)
Scheda riassuntiva Massimali/somme assicurate, scoperti e
franchigie
2) Elenco interventi chirurgici plafonati per interventi chirurgici in
regime di assistenza rimborsuale
3) Tariffario Previmedical (Ed.2010) applicato alle Equipe non
convenzionate
4)
Lista delle Strutture “TOP”
5) Lista Equipe “TOP”
6) Guida alle prestazioni sanitarie – Regime di assistenza diretta,
mista e rimborsuale
7) Informativa resa all’interessato ai sensi del Codice sulla Privacy (fac
simile)
8) Informativa relativa alle aree web riservate attivate ai sensi del
Provvedimento IVASS n.7 del 16 luglio 2013
Ai sensi dall’art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209), le
decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute
del presente contratto, sono riportate in carattere “sottolineato”.
Polizza Rimborso Spese Mediche
da Malattia e da Infortunio
MOD. AP CGA 0486
Condizioni di Assicurazione
GLOSSARIO
Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione, ovvero l’Assicurato.
Assicurazione: il contratto di assicurazione.
Assistenza infermieristica: l’assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma.
Broker: Europa Benefits S.r.l.
Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante
la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del
paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica
remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario
clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).
Centro Medico: il centro, anche non adibito al ricovero dei malati, regolarmente autorizzato
per prestazioni mediche, esami radiografici e diagnostici, analisi, trattamenti fisioterapici e
rieducativi, cure termali.
Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi
principali dell’assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi
dell’Aderente, i soggetti assicurati, ecc).
Chirurgia Bariatrica: detta anche “chirurgia dell’obesità”. Interventi chirurgici aventi la finalità
di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi
restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi
malassorbitivi).
Contraente: ASSOCIAZIONE VALDOSTANA MAESTRI DI SCI, che stipula l'Assicurazione
nell'interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento del premio.
Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall’istituto di cura che comporti una inabilità
temporanea totale
Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni
chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di
scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in
Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso.
Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito,
esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia
congenita.
Evento/Data Evento:
-
Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo
intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie)
La data dell’evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero,
l’intervento chirurgico in ambulatorio.
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-
Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la
stessa patologia, prescritti ed inviati contemporaneamente.
La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico
evento.
Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico
Franchigia relativa: la franchigia che non viene applicata al superamento di un parametro
predeterminato nel contratto.
Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero che
non comporti il rimborso di spese sanitarie
Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali
obiettivamente constatabili.
Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso
l’ambulatorio o lo studio medico chirurgico.
Intervento chirurgico:. atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica,
effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l’utilizzo di sorgenti di
energia meccanica, termica o luminosa Eventuali biopsie effettuate nell’ambito di
endoscopie non sono considerate intervento chirurgico.
Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista
medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall’orario di lavoro, in regime
ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a
carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria.
Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la
struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie
pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato
apposita convenzione (fuori sede).
Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata
regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità,
all'erogazione dell'assistenza ospedaliera.
Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di
soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed
estetiche o deputate alle lungodegente (RSA)..
Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La
gravidanza non è considerata malattia.
Malattia Mentale: tutte le patologie mentali (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi
depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese capitolo 5
(DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie
(ICD9-CM dell’OMS).
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Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun
anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si
intende applicato per Nucleo familiare.
Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche “non convenzionali” definite
dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura;
fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina
tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica.
Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a carattere
scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici,
Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l’erogazione delle prestazioni in regime di assistenza
diretta e mista”. L’elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito Internet
www.rbmsalute.it
Nucleo familiare: coniuge fiscalmente a carico, figli fiscalmente a carico conviventi e non.
Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società.
Polizza: i documenti che descrivono e provano l’assicurazione.
Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il
Network Previmedical, ma da professionisti non convenzionati
Protesi acustica (Apparecchio acustico): è un dispositivo elettronico esterno indossabile
avente la funzione di amplificare e/o modificare il messaggio sonoro, ai fini della correzione
qualitativa e quantitativa del deficit uditivo conseguente a fatti morbosi, avente carattere di
stabilizzazione clinica
Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto le
ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari)
Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato
da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera).
Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che
non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene
praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che
normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare
disagio per il paziente.
Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico
Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l’assicurazione.
Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o
in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva.
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Società: RBM Salute S.p.A.
Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti
da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto
in Italia, effettuate esclusivamente presso Centri Medici, tese a rendere possibile il recupero
delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a
termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le
prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni
eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica.
Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione,
per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse
esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche
quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria.
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CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE
1. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
AVVERTENZA: Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'Assistito relative a
circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o
parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione degli effetti dell'assicurazione ai sensi degli artt.
1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
2. Altre assicurazioni/coperture
II Contraente/Assistito deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione
di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente o l'Assistito deve darne
avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art. 1910 del Codice
Civile.
Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati
dall’Assistito con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. Fatto salvo il diritto di regresso della Società.
3. Decorrenza dell’assicurazione – Pagamento del premio
L'assicurazione decorre dalle ore 00.00 del giorno 01/05/2014 se il premio o la prima rata di premio
sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 00:00 del giorno successivo al pagamento.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle
ore 00:00 del 16° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 00:00 del giorno
successivo al pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art. 1901 del Codice Civile.
Trascorso il termine di cui sopra, la Società ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata, la
risoluzione del contratto, fermo il diritto ai premi scaduti, o di esigere giudizialmente l’esecuzione.
Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno.
I premi devono essere pagati all’intermediario al quale è assegnata la polizza oppure alla Società.
Il premio dovrà essere versato dal Contraente alla Società, direttamente o tramite l’intermediario al
quale è assegnata la polizza, mediante bonifico bancario.
L’anagrafica provvisoria dovrà pervenire alla Società entro 30 gg alla data di decorrenza, tramite
tracciato informatico concordato.
Il versamento del premio alla Società dovrà essere effettuato entro il primo mese successivo alla
decorrenza.
L’anagrafica definitiva dovrà pervenire alla Società entro il primo mese successivo alla decorrenza,
tramite tracciato informatico concordato.
4. Tacito rinnovo
In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno trenta giorni prima
della scadenza della polizza, questa s’intende prorogata per la durata di un anno e così via.
5. Persone Assicurabili
Sono assicurabili i Maestri di sci e i rispettivi nuclei familiari come da elenco che dovrà essere
comunicato alla Società entro 30 giorni dalla decorrenza della presente polizza.
6. Variazione delle persone assicurate – Regolazione del Premio
Le inclusioni di Assistiti che si verifichino nel corso dell’annualità assicurativa saranno possibili solo a
seguito di nuova iscrizione all’Associazione Valdostana Maestri di sci, matrimonio e nuovo nato e
dovranno essere comunicati dal Contraente alla Società entro 30 giorni dal verificarsi dell’evento. In
difetto l’assicurazione avrà effetto a decorrere dalle ore 24:00 del giorno della comunicazione.
Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre è dovuto il 100% del premio annuo; per le
inclusioni avvenute nel corso del secondo semestre è dovuto il 60% del premio annuo.
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Non è ammessa l’inclusione in corso d’anno per i familiari per i quali è previsto il versamento di un
premio aggiuntivo, salvo variazioni dello stato di famiglia.
In caso di esclusione di Assistiti in corso d’anno la copertura è operante fino alla prima scadenza utile.
Alla scadenza di ciascuna annualità si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto in
conseguenza delle inclusioni avvenute nel corso dell’anno.
In caso di aumento del numero di nuclei assicurati il Contraente è tenuto a pagare la rata di rinnovo
aumentata in relazione allo stato del rischio comunicato in corso d’anno e/o al termine dell’annualità
assicurativa.
Fermo rimanendo quanto previsto in relazione all’anagrafiche provvisorie dall’art. 3 delle CGA
“Decorrenza dell’assicurazione – Pagamento del premio”, entro il primo mese successivo alla
decorrenza, a seguito del ricevimento delle anagrafiche, si procederà alla regolazione contabile del
premio dovuto alla società sulla base delle anagrafiche definitive alla data di decorrenza.
Entro 15 giorni precedenti la scadenza delle singole quietanze per le rate di premio dovute, si
procederà contestualmente alla consegna della regolazione contabile del premio in conseguenza delle
inclusioni e dei passaggi avvenuti nel corso del periodo di copertura trascorso.
7. Estensione Territoriale
La polizza è valida per gli assistiti residenti in Italia.
L’assicurazione vale per il Mondo Intero con l’intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in
Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro.
Per le spese sostenute all’estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la
spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE.
8. Forma delle comunicazioni
Il Contraente e la Società prestano reciprocamente preventiva ed espressa accettazione di adempiere
agli obblighi relativi alla trasmissione di comunicazioni in corso di contratto anche utilizzando tecniche
di comunicazione a distanza.
9. Obblighi di consegna documentale a carico del Contraente
Prima dell’adesione alla copertura assicurativa, il Contraente ha l’obbligo di consegnare all’Assistito per
il tramite dell’Azienda Associata i seguenti documenti:
a) Informativa Privacy (consenso al trattamento dei dati personali),
b) Condizioni di Assicurazione
Una copia dell'Informativa Privacy sottoscritta dall’Assistito ed acquisita per il tramite dell’Azienda
Associata dovrà essere presentata alla Società, qualora questa ne faccia richiesta, dalla Contraente
che ne otterrà copia da parte dell’Azienda Associata”.
10. Trasferimento di agenzia e operazioni societarie straordinarie
Nei casi di:
• cessazione d’agenzia o assegnazione di portafoglio a nuovo intermediario,
• modifiche statutarie attinenti il cambio di denominazione sociale o al
trasferimento di sede sociale,
• trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del
portafoglio stesso, la Società, entro il termine di dieci giorni dalla data di
efficacia dell’operazione, renderà al Contraente un’informativa di dettaglio.
Il Contraente è tenuto, a sua volta, a comunicare tali informazioni ad ogni Assistito per il tramite
dell’azienda associata.
11. Modifiche
Nessuna modifica delle garanzie e delle condizioni previste dalla polizza potrà essere introdotta e/o
imposta dalla Società se non in base ad accordi specifici.
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12. Assicurazione per conto altrui
Quando la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla
polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere
adempiuti che dall'Assistito, così come disposto dall'art. 1891 del Codice
Civile.
13. Imposte
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente anche se il pagamento ne sia
stato anticipato dalla Società.
14. Foro competente
Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle
controversie derivanti dal presente Contratto l’Autorità Giudiziaria competente viene individuata:
- Per ogni controversia tra la Società e il Contraente è competente l’Autorità Giudiziaria ove ha sede la
Contraente Società.
- Per ogni controversia tra la Società e l’Assistito è competente l’Autorità Giudiziaria, in quella del luogo
di residenza o domicilio dell’Assistito o dell’avente diritto.
15. Controversie
Ai sensi del D.lgs. 28/2010 e successive disposizioni modificative ed integrative, qualsiasi controversia
relativa al presente contratto o comunque ad esso connessa - comprese le controversie relative alla
sua interpretazione, validità, esecuzione e risoluzione - deve essere preliminarmente sottoposta a
procedimento di mediazione innanzi ad un Organismo di Mediazione iscritto nell’apposito Registro
istituito presso il Ministero della Giustizia e che abbia sede nel luogo dell’Autorità Giudiziaria
territorialmente competente per la controversia.
L’esperimento del tentativo di mediazione costituisce condizione di procedibilità della domanda
giudiziale.
Qualora la lite non venga conciliata nell’ambito della mediazione, le Parti saranno libere di adire
l’Autorità Giudiziaria competente per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente contratto,
individuata secondo le previsioni dell’art. 14 “Foro competente” delle Condizioni Generali di
Assicurazione.
16. Rinvio alle Norme di Legge
Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le Norme di Legge vigenti in Italia.
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DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE
17. Oggetto dell’Assicurazione
La Società assicura, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nella
tabella allegata, il rimborso delle seguenti spese sostenute dall’Assistito e rese necessarie a seguito di
malattia o infortunio.
Qualora il maestro di sci (esclusi i familiari) è assicurato con polizza infortuni, la presente copertura
interviene a secondo rischio per le sole prestazioni effettuate a seguito di infortunio pertanto:
• le richieste di rimborso dovranno essere inviate preventivamente all’Assicuratore che ha in
gestione la polizza infortuni professionali o extraprofessionali;
• la presente copertura integrativa interviene sulla parte di spesa non rimborsata da altro
Assicuratore, nel qual caso non verranno applicati scoperti/franchigie previsti dalla presente
copertura – fermi i massimali previsti dalla presente copertura.
PREMIO ANNUO FINITO (*) PER MAESTRO DI SCI E
RISPETTIVO NUCLEO, COMPOSTO DA:
a) CONIUGE FISCALMENTE A CARICO (anche non convivente
Euro 516,00
purché non separato legalmente,
b) FIGLI per i quali si verifichino le medesime condizioni
reddituali previste per la sussistenza a carico, conviventi e
non (art. 13 del TUIR così come novellato dal Dlgs 446/97)
PREMIO ANNUO FINITO (*) PER OGNI ALTRO FAMILIARE
CONVIVENTE A CARICO E NON (compreso coniuge
fiscalmente non a carico o persona convivente “more
uxorio”)
L’inserimento deve riguardare tutti i componenti del nucleo.
Nota *)
1 persona Euro 372,00
2 persone Euro 661,00
3 persone Euro 1.333,00
4 persone Euro 2.232,00
5 persone ed oltre Euro 3.255,00
Per PREMIO FINITO si intende il premio comprensivo dell’imposta sui premi assicurativi (conteggiata
all’aliquota attuale del 2,5%) in vigore alla decorrenza della copertura assicurativa a cui il premio si
riferisce. Eventuali future modifiche dell’aliquota comporteranno una corrispondente modifica del
premio finito, fermo il fatto che gli oneri fiscali presenti e futuri relativi all’assicurazione sono a carico
del Contraente / Assicurato.
PRESTAZIONI OSPEDALIERE
A) OSPEDALIERE
1)
Ricovero con e senza intervento chirurgico, effettuato in Istituto di Cura, o Intervento
ambulatoriale
Prima del ricovero
- gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche effettuati entro il
numero di giorni precedenti al ricovero o all’intervento chirurgico, purché pertinenti alla
malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l’intervento chirurgico;
Durante il ricovero
- gli onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto
partecipante all’intervento chirurgico;
- i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento, gli apparecchi protesici e/o
endoprotesici o terapeutici applicati durante l’intervento – necessari al recupero
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dell’autonomia dell’Assistito; si precisa che le spese sostenute per materiale
protesico e presidi terapeutici verranno riconosciute con l’applicazione di un
scoperto del 30% sull’ammontare delle spese sostenute a tale titolo.
- Sono riconosciute le spese sostenute per l’utilizzo di Robot solo se fatturate
dalla Casa di Cura ed entro il relativo sub-massimale;
- le rette di degenza, con esclusione di quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del
degente;
- l’assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami, nonché prestazioni
finalizzate al recupero della salute quali i trattamenti fisioterapici e riabilitativi;
Dopo il ricovero
- gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche, l’acquisto dei
medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, nonché le prestazioni
finalizzate al recupero della salute quali i trattamenti fisioterapici e riabilitativi, le cure termali
(escluse le spese alberghiere), effettuati entro il numero di giorni successivi al ricovero o
all’intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il
ricovero o l’intervento chirurgico;
-
Limitatamente ai trattamenti fisioterapici e riabilitativi, nei casi in cui sussista
una documentata impossibilità a recarsi presso un centro medico, potranno
essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito
le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente
riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con
indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare.
Ricoveri per trattamenti fisioterapici (ove previsti)
I ricoveri per trattamenti fisioterapici a seguito di intervento chirurgico sono
riconosciuti una volta all’anno fino ad un massimo di 7 giorni.
Trapianti
In caso di trapianto, verranno solamente riconosciute le spese relative all’Assistito quale
ricevente dell’organo trapiantato.
Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte
dell’Assistito che da parte di terzi.
Chirurgia Refrattiva
Sono rimborsate le spese limitatamente agli interventi effettuati come da successivo punto 8
dell’art. 19 “Estensioni di garanzia”.
2)
Degenza in regime di Day Hospital
comprese terapie mediche, visite ed accertamenti diagnostici, medicinali, pertinenti a malattia o
infortunio, escluso il controllo.
Durante la degenza
le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 “durante il ricovero”. Sono
esclusi i trattamenti fisioterapici e riabilitativi.
Prima e dopo la degenza (esclusivamente in caso di intervento chirurgico)
gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche sostenuti entro il
numero di giorni precedenti e successivi alla degenza, purché pertinenti alla malattia/infortunio che
ha reso necessario la stessa.
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3)
Parto Naturale, Parto Cesareo ed Aborto
le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 “prima del ricovero”,
“durante il ricovero” e “dopo il ricovero”, entro i relativi sub-massimali indicati in polizza. Con
riferimento al Parto Cesareo, le spese per eventuali interventi concomitanti (appendicectomia, cisti
ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc.) sono rimborsabili nei limiti del sub-massimale specifico
per il Parto Cesareo stesso.
4)
Rette di degenza dell’Accompagnatore
il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità
ospedaliera, per un accompagnatore dell'Assistito, debitamente documentate (fatture, notule,
ricevute, ecc).
5)
Trasporto malato
il trasporto dell'Assistito presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un
altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all’Estero. In ogni caso è escluso
l’utilizzo di eliambulanze.
Si precisa che la scelta del mezzo utilizzato per il trasporto deve essere rimessa unicamente ai
medici della centrale operativa, in base alle condizioni del paziente ed indipendentemente dal fatto
che il trasporto avvenga in Europa o extra Europa.
6)
Indennità sostitutiva
Qualora l’Assistito non richieda alcun rimborso per spese sostenute durante il ricovero, la Società
corrisponde un’indennità, indicata in polizza per ciascun giorno di ricovero, per far fronte alle
necessità legate al recupero a seguito della malattia, dell’infortunio e del parto, al fine di favorire
l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi.
In caso di day hospital/pernottamento in pronto soccorso la diaria suddetta è esclusa.
Ai fini del calcolo dei giorni, in caso di ricovero, il primo e l’ultimo giorno sono considerati come un
unico giorno.
La Società rimborsa le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni descritte al punto 1 “prima
del ricovero” e “dopo il ricovero”, sostenute nei giorni precedenti e successivi al ricovero.
Relativamente alle garanzie sopra descritte, si precisa inoltre quanto segue:
In caso di intervento chirurgico in forma rimborsuale, rientrante nella tabella di cui all’allegato 2, il
rimborso avverrà fino a concorrenza dell’importo previsto nella tabella stessa.
Per i ricoveri e/o Day hospital durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie
fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio (c.d. “ricoveri
impropri”), le relative spese verranno rimborsate nell’ambito delle garanzie “Prestazioni Diagnostiche”
e/o “Cure Domiciliari/Ambulatoriali”.
Gli scoperti e minimi previsti in polizza, nel caso in cui le prestazioni per ricoveri fossero effettuate In
Network (forma Diretta) o Fuori Network (forma a rimborso), operano in aggiunta alle limitazioni
previste per le rette di degenza.
Gli interventi per cure dentarie, resi necessari per cause diverse dall’infortunio sono escluse sia dalla
garanzia day hospital che ambulatoriale.
-
Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub massimali includono anche gli
interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare:
a) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ed
effettuabili attraverso la medesima via d’accesso, sono compresi nel submassimale o plafond presente in polizza, ove previsti;
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b) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma
con diversa via d’accesso sono rimborsabili al 50% in misura proporzionale
alla complessità dell’intervento concomitante rispetto all’intervento
principale.
PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
B) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE
1) Alta Diagnostica
- Diagnostica radiologica con utilizzo di mezzo di contrasto (angiografia digitale, urografia,
cistografia, ecc.);
- Risonanza magnetica nucleare;
- TAC (con o senza mezzo di contrasto);
- Medicina Nucleare (scintigrafie, radionefrogramma, ecc.);
- Coronarografia;
- Ecocolordoppler (vasi, cuore, ecc.);
- Elettrocardiogramma sotto sforzo;
- Ecografia con sonda transviscerale (transesofagea, transvaginale, transrettale);
- Esami Endoscopici (Esofago-Gastro-Duodenoscopia, Retto-Colonscopia, Bronco- scopia,
Cistoscopia, Laringoscopia, ecc.) anche se comprendenti biopsia;
- Esami Istologici;
- Amniocentesi e Villocentesi (come da successivo punto 9 dell’art. 19 “Estensioni di garanzia”).
2)
-
Diagnostica Strumentale Standard
Diagnostica radiologica standard (mammografia, telecuore, ecc.);
Ecografia (internistica, ginecologica, tessuti molli);
Elettrocardiografia, ECG Holter, Monitoraggio 24H della pressione arteriosa;
Elettroencefalografia;
Elettromiografia;
Uroflussometria;
M.O.C. (densitometria ossea).
3) Inoltre sono comprese:
• cure delle malattie neoplasiche (quali a puro titolo di esempio: cobaltoterapia, chemioterapia,
terapie irradianti, ecc.);
• dialisi;
• trattamenti fisioterapici, prestazioni finalizzate al recupero della salute, effettuati e fatturati
dall’Istituto di cura da uno studio medico o da medico specialista;
• applicazione e rimozione di apparecchio gessato;
• cure dentarie rese necessarie da infortunio, adeguatamente documentate, effettuate
ambulatorialmente.
C) CURE DOMICILIARI /AMBULATORIALI
Sono rimborsabili, le spese di seguito indicate con esclusione delle prestazioni indicate al punto B:
• Onorari dei medici per visite e prestazioni specialistiche (escluse quelle odontoiatriche,
ortodontiche, nonché i trattamenti fisioterapici);
• Analisi di laboratorio ed esami diagnostici (ivi compresi gli onorari medici).
18. Prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale in ambito di strutture intramoenia
Le prestazioni connesse con
ricoveri,
con prestazioni di medici e/o di tipo specialistico
extraospedaliero, erogate dal Servizio Sanitario Nazionale in ambito di strutture Intramoenia (v.
DEFINIZIONI) al di fuori delle convenzioni con il Network, sono equiparate a tutti gli effetti a prestazioni
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private e pertanto sono soggette alle relative franchigie e scoperti previsti nella presente polizza per le
prestazioni private.
19. Estensioni di garanzia
A parziale deroga di quanto previsto al successivo Art. 19 “Esclusioni”, sono compresi in garanzia i
seguenti eventi:
1) gli infortuni conseguenti a stato di malore, incoscienza, vertigini, purché non cagionati dall'abuso di
alcool, di psicofarmaci, di sostanze stupefacenti o allucinogene;
2) l'asfissia involontaria provocata da fughe di gas, vapori o esalazioni velenose, l'annegamento,
l'assideramento, il congelamento, la folgorazione, l'occlusione accidentale delle vie respiratorie,
l'improvviso contatto con corrosivi;
3)
gli avvelenamenti o le tossinfezioni cagionati dall'ingestione di cibi, bevande o altre sostanze
avariate o adulterate;
4)
le patologie (escluso il carbonchio e la malaria) derivanti da morsi di animali e punture di insetti;
5)
i colpi di sole o di calore;
6)
gli infortuni derivanti da azioni delittuose, terroristiche, vandaliche, tumulti popolari, le sommosse, le
azioni di dirottamento o pirateria, a condizione che la persona assicurata non vi abbia
volontariamente preso parte attiva;
7)
l’exeresi chirurgica di neoformazioni, esclusivamente quale intervento terapeutico;
8)
la chirurgia refrattiva ed i trattamenti con laser eccimeri, limitatamente a quelli effettuati:
a) in caso di anisometropia superiore a 3 diottrie;
b) in caso di deficit visivo pari o superiore a 5 diottrie per ciascun occhio;
9)
amniocentesi e villocentesi effettuati:
c) su donne di età non inferiore a 35 anni, anche in assenza di patologia accertata o presunta;
d) in presenza di anormalità del feto conosciuta o sospetta.
20. Termini di aspettativa/Carenze
Per i nuovi ingressi in copertura dei Maestri di sci e dei rispettivi nuclei familiari (coniuge fiscalmente a
carico, anche non convivente purché non separato legalmente, e figli conviventi e non, per i quali si
verifichino le condizioni reddituali previste per la sussistenza a carico - art. 13 del TUIR così come
novellato dal Dlgs 446/97), la copertura assicurativa prevede i seguenti termini di carenza:
• 60 giorni per tutte le malattie;
• 60 giorni per l'aborto e le malattie dipendenti da gravidanza.
Per ogni altro familiare convivente, a carico e non (compreso coniuge fiscalmente non a carico o
persona convivente “more uxorio”):
• l’inserimento deve riguardare tutti i componenti del nucleo;
• per i nuovi ingressi in copertura, le garanzie operano con 180 giorni di carenza per le malattie
preesistenti all’ingresso in copertura, conosciute e non.
Ai fini di quanto precede per “nuovo ingresso” si intende ogni familiare non già assicurato prima della
data di effetto della presente assicurazione con il precedente assicuratore.
21. Procedure di controllo
Tutte le richieste di rimborso per i familiari, per i quali è prevista la corresponsione del premio
aggiuntivo, sia per l’assistenza diretta che indiretta, devono essere accompagnate da copia dello stato
di famiglia.
22. Neonati
L’Assicurazione si intende automaticamente operante nei confronti dei neonati purché la
comunicazione alla Società venga effettuata entro 30gg dalla nascita. Resta inteso che la garanzia si
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intende inoltre estesa alle cure ed agli interventi chirurgici conseguenti a malformazioni e/o difetti fisici
purché effettuati entro 1 anno dalla nascita ed entro il limite massimo di Euro 30.000.
ESCLUSIONI E DELIMITAZIONI DELL’ASSICURAZIONE
23. Esclusioni
Sono esclusi dall’assicurazione:
1)
le intossicazioni dovute ad abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo la
somministrazione terapeutica), allucinogeni, e simili;
2)
gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di
proprie azioni delittuose;
3)
gli infortuni sofferti sotto l’influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo
terapeutico);
4)
gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci
acrobatico, sport aerei, sport comportanti l’uso di veicoli, moto o natanti a motore (e relative
prove);
5)
gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti;
6)
le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano
movente politico o sociale a cui l’Assistito abbia preso parte volontariamente;
7)
le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell’atomo come pure di radiazioni
provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche;
8)
le conseguenze di qualsiasi atto di terrorismo;
9)
le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali ricomprese capitolo 5 (DISTURBI
PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM)
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e/o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo
terapeutico;
10) interruzione volontaria della gravidanza;
11) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi: i) a scopo ricostruttivo,
anche estetico, per bambini che non abbiano compiuto il primo anno di età; ii) a scopo
ricostruttivo a seguito di infortunio; iii) a scopo ricostruttivo a seguito di interventi demolitivi per
tumori maligni;
12) le cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, le protesi dentarie e i trattamenti
odontostomatologici effettuati anche in regime di ricovero, Day Hospital, Intervento
Ambulatoriale, salvo in caso di infortunio;
13) cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla
stipulazione del contratto, salvo quanto previsto dall’Art. 22;
14) cure omeopatiche ed omeopatia in genere;
15) trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato);
16) ogni conseguenza di anoressia e bulimia;
17) lungodegenze, intese quali ricoveri determinati da condizioni fisiche dell’Assistito che non
consentano più la guarigione con trattamenti medici o che rendono necessaria la permanenza in
Istituto di Cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;
18) tutte le procedure, accertamenti ed interventi relativi all’infertilità o finalizzati alla fecondazione
assistita, della sterilità e/o dell’impotenza;
19) gli interventi e le cure delle miopie e/o astigmatismo e correzione del visus, salvo quanto previsto
in polizza;
20) le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica nonché prestazioni e terapie non
riconosciute dalla medicina ufficiale quali per esempio le omeopatiche e fitoterapiche;
21) le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da
medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche;
22) gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell’obesità, ad eccezione dei casi
di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì
escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica
23)
24)
cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS);
le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini;
Pag. 13 di 78
25)
26)
27)
le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non
iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;
ricoveri impropri.
limitatamente alle nuove sottoscrizioni, gli infortuni occorsi precedentemente alla data di
decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze e complicanze.
24. Persone non assicurabili
Ai fini della fruibilità delle prestazioni, è previsto il limite di età di 75 anni per i maestri di sci assicurati e
per il loro nucleo familiare di base.
Per tutti gli altri Assistiti la fruibilità delle prestazioni permane sino al limite di età di 70 anni.
Per gli Assistiti che raggiungano i limiti di età sopracitati, la copertura cessa alla prima scadenza
annuale del contratto.
Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, e sieropositività HIV. Nel
caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della polizza, l’assicurazione
cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall’articolo 1898 del Codice Civile. Viene
prevista la possibilità di accedere alla copertura anche ai soggetti portatori di handicap mentali, o che
assumono farmaci psicotropi a scopo terapeutico, nei limiti di quanto previsto dalle esclusioni.
LIQUIDAZIONE DELL’INDENNIZZO
25. Oneri in caso di Sinistro
Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente, dall’Assistito o dai suoi aventi diritto alla Società non
appena ne abbiano la possibilità. L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o
parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell’articolo 1915 del Codice Civile.
Qualora l’Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l’invio della documentazione di
liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso.
Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall’Italiano, dall’Inglese, dal Francese e dal
Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione
resteranno a carico dell’Assistito.
L’Assistito, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire alla visita di medici della Società ed a
qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto
professionale i medici che hanno visitato e curato l’Assistito stesso.
Si precisa che qualora l’assistito intenda utilizzare una struttura convenzionata, e/o un medico
convenzionato e/o un odontoiatra convenzionato (se previste le cure dentarie) ha sempre l’obbligo di
accedervi in regime di assistenza diretta.
Tuttavia, si segnala che laddove l’Assistito richieda il rimborso di spese mediche e/o odontoiatriche (se
previste le cure dentarie) per prestazioni ricevute in strutture convenzionate e/o da medici e/o dentisti
convenzionati per se stesso e/o per il proprio nucleo familiare, solo per la prima pratica preattivata
erroneamente la Società procederà eccezionalmente al rimborso nei termini contrattuali. Qualora vi sia
un invio contestuale di più richieste di rimborso la Società rimborserà nei termini contrattuali solo le
spese relative alle prestazioni più risalenti nel tempo.
In ragione della particolare specializzazione di alcune individuate Strutture e/o Equipe nonché degli
elevati standing qualitativi garantiti (Strutture ed Equipe “TOP” di cui allo specifico elenco) gli scoperti
di base contrattualmente previsti sono incrementati come segue (cfr. scheda riassuntiva - all.2):
in rete: scoperto base + 5%
fuori rete: scoperto base + 10%
- Pagamento indiretto – Rimborso all’Assistito
La Società indennizza a cura ultimata, con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule
debitamente quietanzate, nonché da:
1) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero
anche in Day Hospital;
Pag. 14 di 78
2)
certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso
garanzie extraospedaliere;
3) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in
caso di Intervento Ambulatoriale;
4) referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. In caso di cure dentarie da infortunio (se
previste dall’opzione) le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e
l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a
supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie);
La documentazione deve essere intestata all’Assistito e il rimborso avviene in favore dell’Assistito.
Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte da un
medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni.
Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle
prestazioni assicurate, quest’ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo
referto.
Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere),
corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da
Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà
riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare
coerente con la diagnosi.
In caso di prestazioni ricevute in Regime Misto, l’Assistito dovrà produrre alla Società anche un
modulo sottoscritto dalla Struttura convenzionata con cui la stessa attesta l’’avvenuto pagamento
delle prestazioni erogate dall’Equipe non convenzionata.
- Pagamento diretto
Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni ospedaliere a condizione che
l’Assistito si avvalga di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle
prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione alla Società con
un preavviso di almeno 48 ore lavorative.
Quanto suddetto vale anche per le prestazioni extraospedaliere senza alcuna
limitazione di importo minimo.
La Centrale Operativa garantisce la risposta sull’esito della valutazione della richiesta
di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le
prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le
prestazioni dentarie, rispetto alla data dell’evento. A tal fine, pertanto, l’Assistito dovrà
attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso
rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa.
Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni per le prestazioni
ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni
dentarie, che precedono l’evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque
risposta sull’esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non
oltre le 48 ore lavorative prima dell’evento. In tal caso la risposta non potrà essere
garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati.
Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza.
In caso di prestazione mista ossia struttura convenzionata e equipe medica non
convenzionata, la Società provvederà alla liquidazione degli onorari dei medici non
convenzionati per un ammontare massimo pari a quanto indicato nel tariffario
Pag. 15 di 78
Previmedical – Allegato n. 3 “TARIFFARIO PREVIMEDICAL (ED.2010) APPLICATO
ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE”.
La Società effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di polizza
secondo le condizioni della convenzione stipulata dalla Società di Servizi
Previmedical con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati.
Restano a carico dell’Assistito le sole franchigie e scoperti eventualmente previsti in
polizza nonché le prestazioni non garantite dalle convenzioni suddette.
L’elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei
servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito www.rbmsalute.it.
Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta, mista e
rimborsuale è indicata nell’Allegato n. 4 “GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE –
REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E RIMBORSUALE” del presente
documento.
Si precisa che l’eventuale scoperto per le spese pre e post di un ricovero/dayhospital/intervento ambulatoriale seguirà quello previsto dal regime liquidativo
applicato (in convenzione diretta o non in convenzione diretta). Si terrà in ogni caso
conto del calcolo di eventuali scoperti o franchigie già applicati sulle spese sostenute
durante il ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale.
Restituzione delle somme indebitamente pagate
In caso di ricovero in istituto di cura in regime di Pagamento Diretto qualora, sia nel
corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la
non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano
l’inoperatività della garanzia o l’inefficacia dell’assicurazione, la Società ne darà
comunicazione scritta all’Assistito, il quale dovrà restituire alla Società stessa tutte le
somme da questa indebitamente versate all’istituto di cura se già saldate dalla
Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente
sia la struttura che i medici convenzionati.
Livelli di servizio minimi garantiti e penale
RBM Salute ritiene che il servizio sia una delle componenti essenziali per
garantire una copertura di qualità e per gestire correttamente i rischi assunti.
Per questo motivo la Società ha elaborato una griglia – sotto riportata – che
illustra il livello di servizio che sarà garantito contrattualmente al Contraente.
ATTIVITÀ
TEMPI MASSIMI DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
TEMPI MEDI DI SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
1) AREA DI SERVIZIO RIMBORSI
MESSA IN PAGAMENTO
DEL RIMBORSO
20 GG. DI CALENDARIO
15 GG. DI CALENDARIO
2) AREA DI SERVIZIO ASSISTENZA DIRETTA
GARANZIA DI PRESA IN
CARICO DELLA
RICHIESTA
MESSAGGIO BENVENUTO
CALL CENTER
TEMPO DI RISPOSTA
CALL CENTER/CENTRALE
OPERATIVA
ENTRO 48 H PREAVVISO
ENTRO 24 H PREAVVISO
ENTRO 1 SECONDO
ENTRO 1 SECONDO
90% IN 70 SECONDI
90% IN 35 SECONDI
Pag. 16 di 78
TEMPO DI RISPOSTA
CALL CENTER/CENTRALE
OPERATIVA MAILING
48 H
24 H
PROBLEM SOLVING I°
LIVELLO ASSISTENZA
ENTRO 6 H
IMMEDIATO
PROBLEM SOLVING II°
LIVELLO ASSISTENZA
ENTRO 12 H
ENTRO 4 H
PROBLEM SOLVING III°
LIVELLO ASSISTENZA
ENTRO 24 H
ENTRO 8 H
3) AREA DI SERVIZIO BUSINESS CONTINUITY
RICOSTRUZIONE DATI E
PROCEDURE (SITO
REMOTO)
ENTRO 48 H EVENTO
ENTRO 24 H EVENTO
PIENA RIPRESA
FUNZIONALITA'
ENTRO 72 H EVENTO
ENTRO 48 H EVENTO
Al fine di garantire un collegamento diretto tra qualità del servizio messa a
disposizione e costo delle coperture, RBM Salute ha ritenuto di proporre
l’inserimento di una penale a presidio del livello di servizio di maggior rilievo
contenuto nella tabella che precede. Pertanto, con riferimento alla gestione dei
rimborsi è stata introdotta una penale in favore dell’Assistito pari a 0,025% del
rimborso spettante per le prestazioni ospedaliere e a 0,05% del rimborso spettante
per le prestazioni extraospedaliere per ogni giorno di ritardo successivo al tempo
massimo previsto per la liquidazione delle pratiche (20 giorni di calendario). Tale
importo sarà liquidato direttamente dalla Società all’interno dell’importo rimborsato,
con distinta evidenza per l’Assistito.
Si precisa che il predetto meccanismo di applicazione di monitoraggio della qualità
del servizio ed eventuale applicazione delle penali potrà trovare applicazione solo
alla fine del primo periodo transitorio di start up dei nuovi servizi, identificato nel
primo trimestre di operatività della copertura (c.d. “grace period”) al fine di poter
provvedere ad un’opportuna taratura dei processi gestionali che presiedono
all’operatività dei Piani Sanitari.
26. Clausola Broker
La gestione della presente polizza è affidata ad Europa Benefits S.r.l., Corso Monforte, 7 – 20122
Milano, quale broker di assicurazione. Il Contraente, gli Assistiti e la Società danno atto che tutti i
reciproci rapporti inerenti l’esecuzione del presente contratto avverranno tramite il suddetto
Intermediario.
Preganziol, 18 marzo 2014
________________________
La Contraente
Agli effetti dell’Art. 1341 del Codice Civile il Contraente dichiara di approvare espressamente le
disposizioni dei sottoindicati articoli:
Pag. 17 di 78
Art. 3
Art. 4
Art. 6
Art. 8
Art. 14
Art. 19
Art. 23
Art. 25
Decorrenza dell’Assicurazione – Pagamento del Premio
Tacito rinnovo
Variazione delle persone assicurate – Regolazione del Premio
Forma delle comunicazioni
Foro competente
Esclusioni
Persone non assicurabili
Oneri in caso di Sinistro
Preganziol, 18 marzo 2014
________________________
La Contraente
Pag. 18 di 78
Allegato 1: Scheda riassuntiva
Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie che verranno concordate per le
singole opzioni
N.B.:
Se non diversamente indicato,
scoperti/franchigie per evento.
i
massimali
Opzione
si
intendono
per
Anno/Nucleo
e
gli
Massimali/somme assicurate scoperti e franchigie
PRESTAZIONI OSPEDALIERE (A)
Massimale
Euro 160.000
-Altri Familiari (massimale aggiuntivo o separato)
Euro 30.000
Ricovero con/senza intervento
Condizioni:
- diretta
Franchigia fissa di Euro 1.000
ed Equipe TOP(allegato 5)
Scoperto 5% minimo Euro 1.000
- rimborso
PRESTAZIONI OSPEDALIERE (A)
e/o Equipe "TOP" (allegato 5)
Scoperto 25% minimo Euro 1.600 fino al massimo della quota
prevista dagli interventi plafonati
Scoperto 35% minimo Euro 1.600 fino al massimo della quota
prevista dagli interventi plafonati
- misto:
diretta ed Equipe ordinaria a rimborso
diretta e/o Equipe TOP a
rimborso
Materiale intervento
Scoperto 25% minimo Euro 1.070 fino al Tariffario PMED
2010
Scoperto 35% minimo Euro 1.070 fino al Tariffario PMED
2010
scoperto 30%
€ 3.000
Limite Robot
Limite retta di degenza a rimborso
Euro 220 al giorno
Spese Pre/post
-
Con Intervento
-
Senza Intervento
100/100 giorni
60/60 giorni
Sub massimali (*)
Day Hospital con/senza intervento ed Intervento
Ambulatoriale
Euro 3.000
Parto Naturale
Euro 1.200
Parto Cesareo ed Aborto terapeutico e Int. concomitanti
Correzione Miopia
Euro 2.700
Euro 1.000 per occhio
Accompagnatore
Euro 50 massimo 20 giorni
Trasporto malato
Euro 1.600
Indennità sostitutiva
Ricovero con intervento
Ricovero senza intervento
Pre/post
Neonati
Euro 95 al giorno massimo 200 giorni
Franchigia relativa 3 giorni
60/60 giorni
fino a 1 anno Entro il limite massimo assoluto di Euro
30.000
(*): a queste voci si applicano i medesimi limiti e franchigie di cui alla voce “Ricovero con o senza
Intervento
Pag. 19 di 78
PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE (BC)
PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
(B-C)
B-Alta Specializzazione
Euro 2.140
Massimale
Condizioni:
-
diretta
-
rimborso
Scoperto 15% minimo Euro 70
Ticket
Euro 540 - al 100%
C-Cure domiciliari/Ambulatoriali
Euro 1.070
Massimale
Condizioni:
diretta
rimborso
Ticket
Euro 540 – al 100%
Pag. 20 di 78
ALLEGATO 2 - ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI PLAFONATI PER
INTERVENTI CHIRURGICI IN REGIME DI ASSISTENZA RIMBORSUALE
LISTA INTERVENTI
1
2
3
4
13
Interventi di artrodesi o stabilizzazione vertebrale
Artroprotesi di anca o ginocchio
Interventi per ernia del disco intervertebrale (qualsiasi metodica)
intervento per emorroidectomia e/o per asportazioni di ragadi e/o di
fistole (qualsiasi metodica)
Riparazione della cuffia dei rotatori, compresa eventuale
acromionplastica
Legatura e stripping di vene
Isterectomia per fibroma, miomectomia, compresa eventuale
annessiectomia (qualsiasi metodica)
Ricostruzione dei legamenti del ginocchio
Settoplastica funzionale per ostruzione respiratoria compresa
turbinectomia
Tiroidectomia
Riparazione di ernia inguinale (qualsiasi metodica)
Asportazione di neoformazioni cutanee benigne (cisti in genere, lipomi
e nevi)
Parto cesareo (incluso qualsiasi intervento concomitante)
*
Pre e Post escluse
5
6
7
8
9
10
11
12
IMPORTO
COMPLESSIVO
RICOVERO (*)
13.000
18.000
10.200
4.675
6.375
2.975
6.275
7.225
2.975
8.500
2.000
250
6.000
Pagina 21 di 78 ALLEGATO 3
PRESTAZIONI MISTE
TARIFFARIO (PREVIMEDICAL ed.2010) APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE
Descrizione prestazione
Importo convenzionato
Nel caso di più interventi chirurgici, non collegati tra loro,effettuati nella stessa seduta operatoria,sarà
riconosciuto il rimborso, secondo tariffario, per l’intervento principale, mentre gli eventuali altri
interventi verranno riconosciuti sino al 50% della cifra indicata nel tariffario. Nel caso che gli
interventi siano di integrazione o supporto all’intervento principale, il rimborso sarà riconosciuto solo
per quest’ultimo.
Interventi chirurgici cardiochirurgia e chirurgia vascolare
Bypass aorto coronarici multipli
Bypass aorto coronarico singolo
Cardiochirurgia a cuore aperto, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli
interventi descritti
Cardiochirurgia a cuore chiuso (senza C.E.C.) - interventi di, salvo gli interventi descritti
Cisti del cuore o del pericardio
Commissurotomia per stenosi mitralica
Contropulsazione aortica mediante incannulamento arterioso
Drenaggio pericardico o riapertura per sanguinamento
Embolectomia con Fogarty
Ferite o corpi estranei o tumori del cuore o per tamponamento, interventi per
Fistole arterovenose del polmone, interventi per
Massaggio cardiaco interno
Pericardiectomia parziale
Pericardiectomia totale
Pericardiocentesi
Reintervento con ripristino di C.E.C.
Sezione o legatura del dotto arterioso di Botallo
Sostituzione valvolare singola (C.E.C.)
Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.)
Trapianto cardiaco
Valvuloplastica cardiaca
Correzione percutane di malformazioni vascolari ( trattamentoi completo)
2.472,48
1.842,12
1.991,30
1.327,28
365,67
448,29
1.809,23
2.324,07
149,94
1.493,28
1.991,30
266,22
1.791,63
1.975,23
2.804,49
3.948,93
9.956,48
2.638,49
1.530,00
Interventi chirurgici cardiologia interventistica
Ablazione trans catetere
Angioplastica coronarica singola
Angioplastica coronarica multipla
Applicazione di Stent intracoronarico a completamento di angioplastica
Seconda applicazione di Stent sulla stessa arteria
Biopsia endomiocardica destra
Biopsia endomiocardica sinistra
1.194,93
1.559,84
1.825,29
249,39
116,28
398,57
481,19
3.136,50
2.638,49
3.136,50
Pagina 22 di 78
Cateterismo destro e sinistro, e calcolo portate e Gradienti con coronarografia + ventricolografia destra e
sinistra
Controllo elettronico del pace maker impiantato (compresa consulenza ingegnere)
Coronarografia + ventricolografia sinistra + cateterismo sinistro
Coronarografia circolo nativo + studio selettivo di by-pass venosi ed arteriosi + ventricolografia sinistra +
cateterismo sinistro
1.194,93
90,27
896,58
1.112,31
Pace maker, impianto definitivo comprensivo dell’ eventuale impianto/espianto di pace maker temporaneo
+ eventuali riposizionamenti degli elettrocateteri e programmazione elettronica del pace maker
1.493,28
Pace maker, impianto temporaneo e relativo espianto (come unico intervento)
448,29
Riprogrammazione elettronica del pace maker con misurazione soglia cardiaca con metodo non invasivo
90,27
Sostituzione generatore pace maker definitivo
Stand by cardochirurgico
Studio elettrofisiologico endocavitario
298,35
598,23
548,51
Interventi chirurgici chirurgia della mammella
Ascesso mammario, incisione di
Mastectomia per ginecomastia maschile mammelle bilaterali
Mastectomia radicale, qualsiasi tecnica, con linfoadenectomie associate
Mastectomia semplice
Mastectomia con linfoadenectomia
Mastectomia sottocutanea
282,29
1.513,17
2.190,20
1.261,49
1.615,68
1.327,28
Mastectomia ( qualsiasi tecnica con resezione del linfonodo sentinella o linfoadenectomie associate )
1.958,40
Neoplasie e/o cisti benigne, asportazione di
Posizionamento punto di repere per noduli non palpabili
Quadrantectomia con linfoadenectomie associate
Quadrantectomia senza linfoadenectomie associate
717,57
74,97
1.791,63
1.513,17
Interventi chirurgici chirurgia della mano
Aponeurectomia, morbo di Dupuytren
Artrodesi carpale
Artrodesi metacarpo-falangea e/o interfalangea
Artroplastica
Artroprotesi carpale
Artroprotesi metacarpo-falangea e/o interfalangea
Fratture e lussazioni dei metacarpi e falangi, trattamento cruento
Fratture e lussazioni dei metacarpi e falangi, trattamento incruento
Fratture e lussazioni del polso, trattamento cruento
Fratture e lussazioni del polso, trattamento incruento
Lesioni tendinee, intervento per
Mano spastica - paralisi flaccide, trattamento chirurgico per
Morbo di Notta (dito a scatto), morbo di De Quervain, tenosinoviti
Osteotomie (come unico intervento)
Pseudoartrosi delle ossa lunghe
Pseudoartrosi dello scafoide carpale
Retrazioni ischemiche
Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia
Rigidità delle dita
Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento)
1.044,99
996,03
746,64
996,03
1.991,30
1.327,28
664,02
149,94
1.044,99
249,39
746,64
813,20
598,23
746,64
664,02
813,20
1.327,28
2.987,33
664,02
2.987,33
Pagina 23 di 78
Sindromi canicolari (tunnel carpale, sindrome di Guyon, compressione del nervo ulnare alla doccia
epitrocleo-oleocranica, etc.)
Sinovialectomia (come unico intervento)
Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale
664,02
2.987,33
Interventi chirurgici chirurgia generale - piccoli interventi – varie
Accesso periferico per posizionamento di catetere venoso (*)
Agoaspirati/agobiopsie, di qualsiasi parte anatomica, salvo i casi descritti (*)
Ascesso o flemmone diffuso, incisione di (*)
Ascesso o flemmone sottoaponeurotico, incisione di
Ascesso o flemmone superficiale, incisione di (*)
Biopsia come unico atto chirurgico, qualsiasi parte anatomica, salvo i casi descritti (*)
Cisti sinoviale, asportazione radicale di
Corpo estraneo profondo extracavitario, estrazione di (*)
Corpo estraneo superficiale, estrazione di (*)
Cuoio capelluto, vasta ferita e scollamento del
Ematoma superficiale, svuotamento di (*)
Ematomi profondi extracavitari, svuotamento di (*)
Espianto di catetere peritoneale (*)
Ferita profonda della faccia, sutura di
Ferita profonda, sutura di
Ferita superficiale della faccia, sutura di (*)
Ferita superficiale, sutura di (*)
Fistola artero-venosa periferica, preparazione di
Impianto chirurgico di catetere peritoneale
Medicazione ambulatoriale di ferita chirurgica (*)
Patereccio superficiale, intervento per (*)
Posizionamento percutaneo di catetere venoso centrale (come unica prestazione)(*)
Tumore profondo extracavitario, asportazione di
Tumore superficiale maligno tronco/arti, asportazione di
Tumore superficiale o sottocutaneo benigno o cisti tronco/arti, asportazione di (*)
Unghia incarnita, asportazione di (*)
Unghia incarnita, cura radicale di (*)
Cisti pilonidale, asportazione di
149,94
45,90
214,20
249,39
91,80
61,20
249,39
249,39
61,20
182,07
61,20
183,60
61,20
149,94
91,80
91,80
61,20
249,39
298,35
30,60
91,80
215,73
448,29
166,77
153,00
91,80
153,00
367,20
746,64
Le voci contrassegnate da asterisco (*) riguardano prestazioni eseguibili in ambulatorio chirurgico, per le
quali non viene riconosciuta l'applicazione della tariffa di sala operatoria.
Interventi chirurgici chirurgia generale – collo
Ascessi, favi, flemmoni, incisione e drenaggio di
Biopsia prescalenica
Cisti o fistola congenita, asportazione di
Fistola esofago-tracheale, intervento per
282,29
149,94
548,51
1.493,28
Ghiandola sottomascellare, asportazione per infiammazioni croniche o neoplasie benigne
746,64
Ghiandola sottomascellare, asportazione per tumori maligni di
Linfoadenectomia latero cervicale monolaterale (come unico intervento)
Linfoadenectomia latero cervicale bilaterale (come unico intervento)
Linfoadenectomia sopraclaveare
996,03
996,03
1.327,28
664,02
Pagina 24 di 78
Linfonodi, asportazione chirurgica a scopo diagnostico
Paratiroidi-trattamento completo, intervento sulle
Paratiroidi, re interventi
Tiroide, enucleazione di tumori cistici o adenomi solitari
Tiroide, lobectomie
Tiroide, re intervento
Tiroidectomia per gozzo immerso con trattamento per via cervicale (+/- split sternale)
Tiroidectomia per gozzo intratoracico con trattamento per via sternotomica o toracotomia
Tiroidectomia subtotale
298,35
1.493,28
1.660,05
746,64
996,03
1.493,28
1.261,49
1.493,28
1.161,27
Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale monolaterale
1.825,29
Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale bilaterale
Tiroidectomia totale senza svuotamento laterocervicale
Tracheostomia, chiusura e plastica
Tracheotomia con tracheostomia d’ urgenza
Tracheotomia con tracheostomia di elezione
Tubo laringo-tracheale e faringo-esofageo, intervento per ferite del
Tumore maligno del collo, asportazione di
2.157,30
1.660,05
365,67
448,29
298,35
996,03
996,03
Interventi chirurgici chirurgia generale – esofago
Diverticoli dell’esofago cervicale (compresa miotomia), intervento per
Diverticoli dell’esofago toracico, intervento per
Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia
Esofagite, ulcera esofagea, intervento per
Esofago cervicale, resezione dell’
Esofago, resezione parziale dell’
Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia
Esofagogastroduodenoscopia operativa
1.161,27
1.327,28
2.324,07
1.660,05
1.660,05
1.709,01
2.324,07
498,02
Esofagogastroplastica-esofagodigiunoplastica- esofagocoloplastica (sostitutiva o palliativa)
1.660,05
Esofagostomia
746,64
Lesioni traumatiche o spontanee, corpi estranei, tumori benigni, biopsia e cauterizzazione non endoscopica
1.161,27
Megaesofago, intervento per
Megaesofago, reintervento per
Protesi endo-esofagee, collocazione di
Sondaggio esofageo per dilatazione graduale (ciclo completo)
Stenosi benigne dell’ esofago, interventi per
Stenosi esofagee, trattamento endoscopico con laser
Varici esofagee, sclero terapia endoscopica
Varici esofagee: emostasi con sonda tamponante
Varici esofagee: intervento transtoracico o addominale
1.660,05
1.825,29
780,30
332,01
1.327,28
498,02
498,02
298,35
1.327,28
Interventi chirurgici chirurgia generale - stomaco – duodeno
Dumping syndrome, interventi di riconversione per
Ernia iatale, interventi per (compresa plastica antireflusso)
Fistola gastro-digiuno-colica, intervento per
Gastrectomia totale con linfoadenectomia
Gastrectomia totale per patologia totale
Gastro-enterostomia per neoplasie non resecabili
Gastrostomia
Piloroplastica (come unico intervento)
1.493,28
1.161,27
2.157,30
2.489,31
1.825,29
1.161,27
830,79
1.161,27
Pagina 25 di 78
Resezione gastro duodenale
Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica anastomotica
Vagotomia selettiva, tronculare con piloro plastica
Vagotomia superselettiva
1.660,05
1.991,30
1.377,77
1.493,28
Interventi chirurgici chirurgia generale - intestino digiuno - ileo - colon - retto - ano
Ano preternaturale, chiusura, ricostruzione continuità
Appendicectomia con peritonite diffusa
Appendicectomia semplice a freddo
Ascesso o fistola del cavo ischio-rettale, intervento per
Ascesso perianale, intervento per
By-pass gastro intestinali o intestinali per patologie maligne
By-pass intestinali per il trattamento obesità patologica
Cisti dermoide, fistola sacro coccigea (anche recidive), intervento per
Colectomia segmentaria
Colectomia segmentaria con linfoadenectomia ed eventuale colostomia
Colectomia totale
Colectomia totale con linfoadenectomia
Colotomia con colorrafia (come unico intervento)
Confezionamento di ano artificiale (come unico intervento)
Confezionamento di ilestomia continente (come unico intervento)
Corpi estranei del retto, estrazione per via naturale semplice di
Corpi estranei del retto, estrazione per via addominale di
Corpi estranei, estrazione con sfinterotomia di
Digiunostomia (come unico intervento)
Diverticolo di Meckel, resezione di
Duodeno digiunostomia (come unico intervento)
Emicolectomia destra con linfoadenectomia
Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia
Emorroidi interne, iniezione sclerosanti delle (a seduta)
Emorroidi e/o ragadi intervento radicale (qualsiasi tecnica)
Enterostomia (come unico intervento)
Fistola anale extrasfinterica
Fistola anale intrasfinterica
Fistole anali, laserchirurgia per trattamento (completo)
Hartmann, intervento
Ileostomia (come unico intervento)
Incontinenza anale, intervento per
Intestino, resezione dell’
Invaginazione, volvolo, ernie interne, intervento per
Megacolon, intervento per
Megacolon: colostomia
Mikulicz, estrinsecazione secondo
Pan-colonscopia operativa
Polipectomia per via laparotomia
Polipo rettale, asportazione di
Procto-colectomia totale con pouch ileale
Prolasso rettale, intervento transanale per
Prolasso rettale, per via addominale, intervento per
Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia
1.261,49
1.112,31
830,79
780,30
664,02
1.825,29
1.327,28
696,92
1.377,77
1.660,05
1.825,29
1.908,68
996,03
664,02
996,03
90,27
1.044,99
548,51
780,30
780,30
780,30
1.592,73
1.825,29
45,14
795,60
896,58
783,36
548,51
481,19
1.809,23
846,09
1.194,93
1.377,77
1.377,77
2.389,86
746,64
780,30
498,02
780,30
448,29
2.307,24
780,30
1.161,27
2.157,30
Retto, amputazione del, per neoplasia dell’ ano, con linfoadenectomia inguinale bilaterale
2.324,07
Pagina 26 di 78
Retto, amputazione per via addomino-perineale, con eventuale linfoadenectomia, del
Sfinterotomia (come unico intervento)
Sigma, miotomia del
Tumore del retto, asportazione per via sacrale di
Viscerolisi estesa (enteroplicatio), intervento per
2.239,92
293,76
1.261,49
1.327,28
1.377,77
Interventi chirurgici chirurgia generale - parete addominale
Cisti, ematomi, ascessi, neoplasia benigna, flemmoni parete addominale
Diastasi dei retti, intervento per (come unico intervento)
Ernia crurale recidiva
Ernia crurale semplice
Ernia crurale strozzata
Ernia diaframmatica
Ernia epigastrica
Ernia epigastrica strozzata o recidiva
Ernia inguinale con ectopia testicolare
Ernia inguinale recidiva
Ernia inguinale semplice
Ernia inguinale strozzata
Ernia inguinale bilaterale
Ernia ombelicale
Ernia ombelicale recidiva
Ernie rare (ischiatica, otturatoria, lombare, perineale)
Laparocele, intervento per
Linfoadenectomia inguinale o crurale monolaterale (come unico intervento)
Linfoadenectomia inguinale o crurale bilaterale (come unico intervento)
Puntura esplorativa addominale
Tumore maligno della parete addominale, asportazione di
266,22
830,79
830,79
780,30
830,79
1.327,28
780,30
896,58
846,09
846,09
780,30
846,09
996,03
780,30
846,09
1.161,27
1.161,27
896,58
1.327,28
90,27
846,09
n Interventi chirurgici chirurgia generale – peritoneo
Ascesso del Douglas, drenaggio
Ascesso sub-frenico, drenaggio
Laparoscopia esplorativa/diagnostica
Laparoscopia operativa
Laparotomia con lesione di organi interni perenchimali che richiedono emostasi
Laparotomia con resezione intestinale
Laparotomia esplorativa quale intervento principale per neoplasie non resecabili
Laparotomia per contusioni e ferite dell’addome senza lesioni di organi interni
Laparotomia per lesioni di organi interni parenchimali che richiedono exeresi
Laparotomia per lesioni gastro-intestinali che richiedono sutura
Laparotomia per peritonite diffusa
Laparotomia per peritonite saccata
Laparotomia semplice (esplorativa e/o lisi aderenze)
Lavaggio peritoneale diagnostico
Occlusione intestinale con resezione
Occlusione intestinale senza resezione
Paracentesi
Tumore retroperitoneale, exeresi di
896,58
996,03
298,35
598,23
1.825,29
1.858,95
996,03
1.261,49
1.991,30
1.559,84
1.178,87
1.078,65
714,51
149,94
1.660,05
1.493,28
116,28
1.559,84
Interventi chirurgici chirurgia generale - fegato e vie biliari
Agobiopsia/ago aspirato
149,94
Pagina 27 di 78
Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica-cava
Biopsia epatica con laparotomia (come unico intervento)
Calcolosi intraepatica, intervento per
Cisti da echinococco multiple, pericistectomia
Cisti da echinococco, ascessi epatici
Colecistectomia
Colecistogastrostomia o colecistoenterostomia
Colecistostomia per neoplasie non resecabili
Coledoco-epatico digiunostomia con o senza colecistectomia
Coledoco-epatico duodenostomia con o senza colecistectomia
Coledoco-epatico-digiunoduodenostomia con o senza colecistectomia
Coledoctomia e coledocolicotomia (come unico intervento)
Dearterializzazione epatica, con o senza chemioterapia
Deconnessione azygos-portale per via addominale
Drenaggio bilio digestivo intraepatico
Incannulazione dell’ arteria epatica per perfusione antiblastica
Litotripsia per calcoli delle vie biliari principale ed Accessoria (trattamento completo)
Papilla di Vater, exeresi
Papillostomia, per via transduodenale (come unico intervento)
Papillotomia, per via endoscopica
Resezioni epatiche maggiori
Resezioni epatiche minori
Trapianto di fegato
Vie biliari, interventi palliativi
Asportazione endoscopica litiasi biliare
Vie biliari, re interventi
2.307,24
598,23
1.493,28
1.660,05
1.327,28
1.360,94
1.493,28
1.161,27
1.925,51
1.709,01
2.041,79
1.559,84
996,03
1.825,29
1.493,28
498,02
1.327,28
1.493,28
1.660,05
996,03
2.157,30
1.493,28
9.956,48
1.493,28
996,03
1.493,28
Interventi chirurgici chirurgia generale - pancreas – milza
Agobiopsia/agoaspirato pancreas
Ascessi pancreatici, drenaggio di
Biopsia con laparotomia (come unico intervento)
Denervazioni pancretiche, (come unico intervento)
Derivazione pancreatico-Wirsung digestive
Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia
Fistola pancreatica, intervento per
Milza, interventi chirurgici conservativi (splenorrafie, resezioni spleniche)
Neoplasie del pancreas endocrino, interventi per
Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia
Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia)
Pancreatite acuta, interventi conservativi
Pancreatite acuta, interventi demolitivi
Pseudocisti con digiunostomia o altra derivazione, intervento per
Splenectomia
Trapianto di pancreas
149,94
696,92
598,23
1.327,28
1.592,73
2.324,07
1.709,01
1.660,05
1.891,85
1.825,29
2.290,41
1.327,28
2.157,30
1.493,28
1.493,28
9.956,48
Interventi chirurgici chirurgia oro-maxillo-facciale
Calcolo salivare, asportazione di
Cisti del mascellare e della mandibola, operazione per
Cisti, mucose, piccole neoplasie benigne: della lingua o delle guance o del labbro o del pavimento orale
(asportazione di)
Condilectomia (come unico intervento)
365,67
734,40
298,35
598,23
Pagina 28 di 78
Condilectomia con condiloplastica per anchilosi dell’ articolazione temporo-mandibolare monolaterale
996,03
Condilectomia con condiloplastica per anchilosi dell’ articolazione temporo mandibolare bilaterale
Corpi estranei profondi di tessuti molli, cavità orale e/o faccia, asportazione di
Corpi estranei superficiali dei tessuti molli, cavità orale e/o faccia, asportazionedi
Correzione di esiti di labioschisi
Correzione di naso da labioschisi
Epulidi, asportazione di (con resezione del bordo alveolare)
Fissazione con ferule di elementi dentali lussati (per arcata)
Fistola del dotto di Stenone, intervento per
Fistole trans-alveolari, plastiche cutanee delle
Formazioni cistiche endoparotidee, enucleoresezione di
Fornice gengivale superiore o inferiore, plastica del
Fossa pterigo-mascellare, chirurgia della
Fratture dei mascellari, terapia chirurgica di
Fratture della mandibola e del condilo, terapia chirurgica delle
Fratture mandibolari, riduzione con ferule
Frenulotomia con frenuloplastica superiore ed inferiore
Labioalveoloschisi monolaterale
Labioalveoloschisi bilaterale
Labioschisi (semplice) monolaterale
Labioschisi bilaterale
Linfoangioma cistico del collo, intervento per
1.660,05
481,19
182,07
896,58
1.078,65
514,85
182,07
514,85
714,51
996,03
598,23
2.688,21
1.178,87
996,03
481,19
215,73
1.044,99
1.493,28
746,64
1.327,28
996,03
Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento della loggia sottomascellare
1.493,28
Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni senza svuotamento della loggia sottomascellare
996,03
Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento laterocervicale funzionale o
radicale
Lingua, amputazione parziale per tumori benigni, angiomi, macroglossia
Lussazione mandibolare, lussazione menisco monolaterale terapia chirurgica
Artroscopia, artocentesi temporo-mandibolare
Malformazioni dento-maxillo-facciali della mandibola e della mascella (progenismo, microgenia,
prognatismo, micrognatia, lateroderivazioni mandibolari, etc.), compresa mentoplastica sul mascellare
superiore o sulla mandibola (trattamento completo)
2.489,31
548,51
746,64
306,00
3.501,41
Mandibola, resezione parziale per neoplasia della
Mascellare superiore per neoplasie, resezione del
Massiccio facciale, operazione demolitrice per tumori con svuotamento orbitario
Meniscectomia dell’ articolazione temporo-mandibolare (come unico intervento)
Neoformazioni endossee di grandi dimensioni, exeresi di
Neoformazioni endossee di piccole dimensioni (osteomi, cementomi, odontomi, tours palatino e
mandibolare ), exresi di
1.577,43
1.577,43
1.825,29
780,30
780,30
Neoplasie maligne del labbro/guancia con svuotamento della loggia sottomascellare, asportazione di
1.410,66
Neoplasie maligne del labbro/guancia senza svuotamento della loggia sottomascellare, asportazione di
896,58
Osteiti circoscritte dei mascellari, trattamento di
Palatoschisi parziale
Palatoschisi totale
Paralisi dinamica del nervo facciale, plastica per
Paralisi statica del nervo facciale, plastica per
Parotidectomia superficiale
149,94
1.044,99
1.327,28
1.493,28
1.044,99
1.327,28
598,23
Pagina 29 di 78
Parotidectomia totale
Plastica di fistola palatina
Plastiche mucose per comunicazioni oro-antrali
Ranula, asportazione di
Ricostruzione con innesti ossei dei mascellari
Ricostruzione con materiali alloplastici o con protesi dei mascellari
Scappucciamento osteomucoso dente semincluso
Seno mascellare, apertura per processo alveolare
Tumori benigni o misti della parotide, enucleazione di
Valutazione elettrognatomiografica delle A.T.M.
Interventi chirurgici chirurgia plastica ricostruttiva
Allestimento lembo peduncolato
Angiomi del viso grandi dimensioni (più di 4 cm). Con tecnica tradizionale, per tempo chirurgico (escluso
espansore)
Angiomi del viso grandi dimensioni (più di 4 cm). Con laser, (trattamento totale)
1.592,73
780,30
448,29
365,67
1.377,77
1.327,28
90,27
381,74
996,03
332,01
730,58
830,79
530,91
Angiomi del viso piccole dimensioni (meno di 4 cm) Con tecnica tradizionale, per tempo chirurgico
763,47
Angiomi del viso piccole dimensioni (meno di 4 cm) Con laser, (trattamento totale)
Angiomi del tronco e arti grandi dimensioni (più di 7 cm) Con tecnica tradizionale, per tempo chirurgico
(escluso espansore)
Angiomi del tronco e arti grandi dimensioni (più di 7 cm) Con laser, (trattamento totale)
Angiomi del tronco e arti piccole/medie dimensioni (meno di 7 cm). Con tecnica tradizionale, per tempo
chirurgico
464,36
763,47
530,91
664,02
Angiomi del tronco e arti piccole/medie dimensioni (meno di 7 cm). Con laser, (trattamento totale)
464,36
Cheloidi piccole dimensioni asportazione di: Con tecnica tradizionale, per tempo chirurgico
266,22
Cheloidi piccole dimensioni asportazione di: Con laser, (trattamento totale)
464,36
Cheloidi di grandi dimensioni, asportazione di: Con tecnica tradizionale, per tempo chirurgico
498,02
Cheloidi di grandi dimensioni, asportazione di Con laser, (trattamento totale)
530,91
Cicatrici del tronco o degli arti di grandi dimensioni, correzione di:Per tempo chirurgico (escluso espansore)
664,02
Cicatrici del viso di grandi dimensioni, correzione di: Per tempo chirurgico
Ginecomastia monolaterale
Ginecomastia bilaterale
Iniezione intracheloidea
Iniezione compositi
Innesto dermo epidermico adiposo o cutaneo libero o di mucosa
Innesto di fascia lata
Innesto di nervo o di tendine
Innesto osseo o cartilagineo
Intervento di push-back e faringoplastica
Labbra (trattamento completo), plastica ricostruttiva
Malformazione dell’areola e del capezzolo, intervento per
Malformazione semplice delle mani e dei piedi (sindattilia, polidattilia)
Malformazioni complesse delle mani e dei piedi (trattamento completo)
Modellamento di lembo in situ
Padiglione auricolare, plastica ricostruttiva del
Plastica V/Y, Y/V
664,02
830,79
1.327,28
33,66
598,23
498,02
498,02
1.327,28
830,79
1.161,27
996,03
664,02
996,03
1.493,28
498,02
830,79
498,02
Pagina 30 di 78
Plastica a «Z» del volto
Plastica a «Z» in altra sede
Retrazione cicatriziale delle dita con innesto
Retrazione cicatriziale delle dita senza innesto
Ricostruzione mammaria post-mastectomia radicale (per tempo chirurgico)
Ricostruzione mammaria post-mastectomia semplice totale
Ricostruzione mammaria post-mastectomia sottocutanea
598,23
498,02
996,03
664,02
1.592,73
1.274,49
1.194,93
Riparazione di P.S.C. con lembo cutaneo di rotazione o di scorrimento di grandi dimensioni
996,03
Riparazione di P.S.C. con lembo cutaneo di rotazione o di scorrimento di piccole dimensioni
830,79
Riparazione di P.S.C. con lembo fascio cutaneo
Riparazione di P.S.C. con lembo miofasciocutaneo
Riparazione di P.S.C. o esiti ciatriziali mediante espansore tissutale per tempo chirurgico, (escluso
espansore)
Toilette di ustioni di grandi estensioni (prestazione ambulatoriale)
Toilette di ustioni di piccole estensioni (prestazione ambulatoriale)
Trasferimento di lembo libero micro vascolare
Trasferimento di lembo libero peduncolato
Tumori maligni profondi del viso, intervento per
Tumori superficiali o cisti benigne del viso, intervento per
996,03
1.327,28
99,45
50,49
1.759,50
664,02
332,01
266,22
Interventi chirurgici chirurgia toraco-polmonare
Agobiopsia Tc guidata
Agobiopsia pleurica/puntura esplorativa
Ascessi, interventi per
Bilobectomie, intervento di
Biopsia laterocervicale
Biopsia sopraclaveare
Broncoinstillazione endoscopica
Cisti (echinococco od altre), asportazione di
Decorticazione pleuro polmonare, intervento di
Drenaggi di mediastiniti acute o croniche o di acessi
Drenaggio cavità empi ematica
Drenaggio pleurico per emo e/o pneumotorace traumatico
Drenaggio pleurico per pneumotorace spontaneo
Enfisema bolloso, trattamento chirurgico
Ernie diaframmatiche traumatiche
Ferita toraco-addominale con lesioni viscerali
Ferita toraco-addominale senza lesioni viscerali
Ferite con lesioni viscerali del torace
Fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili, intervento per
Fistole esofago-bronchiali, interventi di
Fratture costali o sternali, trattamento chirurgico
Fratture costali o sternali, trattamento conservativo
Instillazione medicamentosa endopleurica isolata
Lavaggio bronco alveolare endoscopico
Lavaggio pleurico
Lembo mobile del torace, trattamento chirurgico del (flail chest)
Lembo mobile toracico (flail chest), trattamento conservativo del
Linfoadenectomia mediastinica (come unico intervento)
249,39
88,74
996,03
1.991,30
149,94
149,94
90,27
1.327,28
1.660,05
548,51
598,23
448,29
298,35
1.194,93
1.660,05
1.493,28
846,09
1.377,77
2.324,07
1.809,23
846,09
149,94
59,67
149,94
59,67
1.410,66
696,92
1.178,87
830,79
Pagina 31 di 78
Mediastinoscopia diagnostica
Mediastinoscopia operativa
Mediastinotomia soprasternale per enfisema mediastinico
Neoformazioni costali localizzate
Neoformazioni del diaframma
Neoformazioni della trachea
Neoplasie maligne coste e/o sterno
Neoplasie maligne della trachea
Neoplasie e/o cisti del mediastino
Pleurectomia
Pleuropneumectomia
Pleurotomia e drenaggio (con resezione di una o più coste), intervento di
Pleurodesi in video toracoscopia
Pneumectomia, intervento di
Pneumotorace terapeutico
Puntato sternale o midollare
Puntura esplorativa del polmone
Relaxatio diaframmatica
Resezione bronchiale con reimpianto
Resezione di costa soprannumeraria
Resezione segmentaria o lobectomia
Resezioni segmentarie atipiche
Resezioni segmentarie tipiche
Sindromi stretto toracico superiore
Timectomia
Torace carenato o escavato, trattamento chirurgico correttivo
Toracentesi
Toracoplastica, primo tempo
Toracoplastica, secondo tempo
Interventi in video toracoscopia
Toracotomia esplorativa (come unico intervento)
Tracheo- broncoscopia esplorativa
Tracheo- broncoscopia operativa
Trapianto di polmone
365,67
548,51
365,67
514,85
1.178,87
714,51
1.194,93
2.091,51
1.991,30
1.327,28
2.804,49
598,23
1.161,27
2.655,32
226,44
90,27
182,07
1.592,73
2.489,31
1.327,28
1.660,05
1.660,05
1.991,30
1.327,28
1.493,28
1.660,05
116,28
1.660,05
896,58
365,67
996,03
253,22
548,51
9.956,48
Interventi chirurgici chirurgia vascolare
Aneurismi aorta addominale + dissecazione: resezione e trapianto
Aneurismi arterie distali degli arti
Aneurismi, resezione e trapianto: arterie glutee, arterie viscerali e tronchi sovraortici
Angioplastica di arterie viscerali (come unico intervento)
Bendaggio elasto-compressivo arti inferiori
By-pass aorto-iliaco o aorto-femorale
By-pass aorto-anonima, aorto-carotideo, carotido-succlavio
By-pass aorto-renale, aorto-mesenterico o celiaco ed eventuale TEA e plastica vasale
2.324,07
1.493,28
1.660,05
1.825,29
29,84
1.660,05
1.660,05
1.660,05
By-pass arterie periferiche: femoro-tibiali, axillo-femorale, femoro-femorale, femoro-popliteo
1.660,05
Elefantiasi degli arti
Embolectomia e/o trombectomia arteriosa o vene profonde o cava
Fasciotomia de compressiva
Iniezione endoarteriosa
Iniezione sclerosante
1.660,05
1.660,05
448,29
47,43
15,30
Pagina 32 di 78
Legatura di vene comunicanti (come unico intervento)
Legatura e/o sutura di grossi vasi: aorta-cava-iliaca
Legatura e/o sutura di medi vasi: femorale-poplitea -omerale-Mammaria interna- brachiale-ascellare- gluteacarotide-vertebrale-succlavia-anonima
Legatura e/o sutura di piccoli vasi: tibiali-linguale- tiroidea-mascellare-temporale-facciale-radicale- cubitaliarcate palmari/pedide
Pseudoaneurismi post-traumatici o iatrogeni
598,23
996,03
598,23
448,29
1.825,29
Safenectomia della grande e/o della piccola safena, totale o parziale e varicectomia e trombectomia ed
eventuale legatura delle vene comunicanti o correzioni emodinamiche CHIVA
1.327,28
Sindromi neurovascolari degli arti inferiori
Trombectomia venosa superficiale (come unico intervento)
Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca ed eventuale plastica vasale
Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
Tromboendoarteriectomia e plastica arteria femorale
Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
Varicectomia (come unico intervento)
Varicectomia con legatura di vene comunicanti (come unico intervento)
1.660,05
746,64
1.825,29
1.991,30
1.991,30
1.327,28
1.991,30
448,29
598,23
Interventi chirurgici dermatologia - crioterapia – laserterapia
Asportazione con laser di tumori benigni cutanei o delle mucose esclusi quelli del viso (unica seduta) (*)
116,28
Asportazione con laser di tumori benigni del viso (unica seduta) (*)
Asportazione neoformazioni cutanee (per seduta) (*)
128,52
122,40
Diatermocoagulazione o crioterapia per una o più lesioni, alterazioni, neoformazioni (per seduta) (*)
36,72
Trattamento mediante laser di alterazioni cutanee virali (verruche, condilomi, etc.) (prima seduta) (*)
55,08
Trattamento mediante laser di alterazioni cutanee virali (verruche, condilomi, etc.) (sedute successive) massimo cinque sedute anno/solare (*)
Trattamento mediante laser di malformazioni vascolari superficiali (prima seduta) (*)
Trattamento mediante laser di malformazioni vascolari superficiali (sedute successive) massimo cinque
sedute anno/solare (*)
Trattamento mediante laser di tumori maligni cutanei (trattamento completo)
30,60
67,32
36,72
239,45
Interventi chirurgici gastroenterologia ed endoscopia digestiva
Dilatazione graduale del retto (per seduta)
Colonscopia totale operativa
Colonscopia totale operativa con posizionamento endo-loop
CPRE operativa
Esofagogastroduodenoscopia operativa
Trattamento endoscopico varici esofagee (1 seduta)
Trattamento endoscopico varici esofagee (sedute successive)
Trattamento endoscopico stenosi esofagee (1 seduta)
Trattamento endoscopico stenosi esofagee (sedute successive)
Posizionamento endoprotesi esofagee (esclusa protesi)
Manometria ano rettale
99,45
498,02
598,23
1.095,48
498,02
365,67
298,35
598,23
365,67
763,47
90,27
Pagina 33 di 78
Manometria colon
Rettosigmoidoscopia operativa
Sondaggio duodenale
Sondaggio gastrico
Sondaggio gastrico frazionato con prove di stimolazione
Test all’idrogeno respiratorio per malassorbimento od intolleranza al lattosio
Test all’idrogeno respiratorio per proliferazione batterica del tenue
Interventi chirurgici ginecologia
Adesiolisi
Agobiopsie/agoaspirati parti anatomiche profonde
Annessiectomia monolaterale, interventi conservativi di
Annessiectomia bilaterale, interventi conservativi di
Annessiectomia monolaterale, interventi demolitivi di
Annessiectomia bilaterale, interventi demolitivi di
Ascessi delle ghiandole vulvari o cisti ghiandola Bartolini, incisione e drenaggio di
Ascessi o diverticoli o cisti parauretrali, trattamento chirurgico di
Ascesso pelvico, trattamento chirurgico
Biopsia della portio, vulva, vagina, endometrio
Cisti della ghiandola del Bartolini, asportazione di
Cisti ovarica intralegamentosa, asportazione di
Cisti vaginale, asportazione di
Colpoperineorrafia per lacerazioni perineali
Colpoperineorrafia per lacerazioni perineali interessanti il retto
Colpotomia e svuotamento di raccolte ematiche e purolente
Conizzazione e tracheloplastica
Denervazione vulvare
Diatermocoagulazione della portio uterina o vulva
Dilatazione del collo e applicazione di tubetto di Petit- Leufour endouterino
Eviscerazione pelvica
Fistole ureterali, vescicovaginale, rettovaginale, intervento per
Idrotubulazione medicata (per seduta)
Imenotomia-imenectomia (come unico intervento)
Incontinenza urinaria, intervento per via vaginale o addominale
Insufflazione tubarica
Isterectomia radicale per via laparotomica o vaginale con linfoadenectomia
Isterectomia radicale per via laparotomica o vaginale senza linfoadenectomia
Isterectomia totale semplice con annessictomia mono/bilaterale per via laparotomica o per via vaginale,
intervento di
Isteropessi
Isteroscopia diagnostica ed eventuali biopsie (come unico esame)
Isteroscopia operativa: ablazione endometriale, intervento per
Isteroscopia operativa: corpi estranei, rimozione di
Isteroscopia operativa: sinechie-setti-fibromi-polipi, intervento per
Laparoscopia diagnostica e/o salpingocromoscopia comprese eventuali biopsie
Laparotomia esplorativa (come unico intervento)
Laparotomia esplorativa con linfoadenectomia lombo pelvica selettiva e bioptica
Laparotomia per ferite e rotture dell’ utero
Laserterapia vaginale o vulvare o della portio (per seduta)
Linfoadenectomia laparotomica (come unico intervento)
Metroplastica (come unico intervento)
106,34
365,67
48,20
26,78
59,67
66,56
93,33
1.044,99
149,94
1.327,28
1.526,94
996,03
1.327,28
182,07
746,64
598,23
59,67
696,92
1.377,77
298,35
298,35
846,09
448,29
664,02
598,23
47,43
249,39
2.489,31
1.377,77
47,43
182,07
1.344,87
76,50
2.489,31
1.908,68
1.592,73
1.327,28
149,94
664,02
182,07
548,51
530,91
598,23
1.825,29
1.261,49
53,55
1.194,93
1.493,28
Pagina 34 di 78
Miomectomie per via laparotomica e ricostruzione plastica dell’ utero
Miomectomie per via vaginale
Neoformazioni della vulva, asportazione
Neurectomia semplice
Plastica con allargamento dell’ introito (compreso intervento per vaginismo)
Plastica vaginale anteriore, intervento di
Plastica vaginale posteriore, intervento di
Plastica vaginale anteriore e posteriore, intervento di
Polipi cervicali, asportazione di
Polipi orifizio uretrale esterno
Prolasso cupola vaginale o colpopessia, interventi per via addominale o vaginale
Prolasso mucoso orifizio uretrale esterno, trattamento chirurgico di
Puntura esplorativa del cavo di Douglas
Raschiamento endouterino diagnostico o terapeutico
Resezione ovarica monolaterale per patologia disfunzionale
Resezione ovarica bilaterale per patologia disfunzionale
Salpingectomia monolaterale
Salpingectomia bilaterale
Salpingoplastica
Setto vaginale, asportazione chirurgica
Tracheloplastica (come unico intervento)
Trattamento chirurgico conservativo monolaterale per via laparotomica localizzazioni endometriosiche
addomino-pelviche-annessiali
1.261,49
780,30
215,73
1.194,93
780,30
780,30
780,30
1.327,28
90,27
149,94
1.327,28
548,51
116,28
448,29
1.161,27
1.493,28
1.044,99
1.194,93
1.327,28
548,51
598,23
1.592,73
Trattamento chirurgico conservativo bilaterale per via laparotomica localizzazioni endometriosiche
1.825,29
Trattamento chirurgico demolitivo monolaterale per via laparotomica localizazioni endometriosiche
1.161,27
Trattamento chirurgico demolitivo bilaterale per via laparotomica localizzazioni endometriosiche addominopelviche-annessiali
Trattamento chirurgico conservativo laparotomico per gravidanza extrauterina
Trattamento chirurgico demolitivo laparotomico per gravidanza extrauterina
Tumori maligni vaginali con linfoadenectomia, intervento radicale per
Tumori maligni vaginali senza linfoadenectomia, intervento radicale per
V.A.B.R.A. a scopo diagnostico
Vulvectomia parziale
Vulvectomia parziale con linfoadenectomia bilaterale diagnostica dei linfonodi inguinali superficiali,
intervento di
Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica, intervento di
Vulvectomia semplice (locale o cutanea), intervento di
Vulvectomia totale
Interventi chirurgici neurochirurgia
Anastomosi spino-facciale e simili
Anastomosi vasi intra-extra cranici
Ascesso o ematoma intracranico, intervento per
Carotide endocranica, legatura della
Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni via posteriore
Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni via transorale
Cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie, interventi di
Corpo estraneo intracranico, asportazione di
Cranioplastica
1.327,28
1.377,77
1.078,65
2.324,07
1.660,05
53,55
846,09
996,03
2.489,31
1.261,49
1.377,77
1.559,84
2.599,47
2.324,07
1.925,51
2.324,07
3.285,68
2.489,31
2.324,07
2.324,07
Pagina 35 di 78
Craniotomia a scopo decompresssivo/esplorativo
Craniotomia per ematoma extra durale
Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali
Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali
Derivazione liquorale diretta e indiretta, intervento per
Encefalomeningocele, intervento per
Epilessia focale, intervento per
Ernia del disco lombare
Ernia del disco dorsale per via trans-toracica
Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie
Ernia del disco dorsale per via laterale
Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
Fistola liquorale
Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente extra cranico
Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente intra cranico
Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta
Gangliectomia lombare e splancnicectomia
Ipofisi, intervento per via tran sfenoidale
Laminectomia esplorativa, decompressiva e per interventi extradurali
Laminectomia ed esplorazione di tumori intra-durali extra midollari
Laminectomia ed esplorazione di tumori intramidollari
Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi)
Mielomeningocele, intervento per
Neoplasie endocraniche, asportazione di
Neoplasie endorachidee extradurali, asportazione di
1.377,77
1.991,30
2.356,20
2.821,32
1.825,29
2.489,31
2.621,66
2.157,30
3.153,33
2.489,31
2.489,31
2.954,43
2.157,30
1.327,28
1.991,30
3.285,68
1.311,21
2.655,32
1.660,05
2.655,32
3.285,68
3.285,68
2.655,32
2.954,43
1.493,28
Neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari, intervento endorachideo
1.991,30
Neurolisi (come unico intervento)
Neurorrafia primaria (come unico intervento)
Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento)
Neurotomia semplice (come unico intervento)
Plastica volta cranica
Plesso brachiale, intervento sul
Puntura epidurale
Puntura sottoccipitale per prelievo liquorale o per introduzione di farmaci o mezzo di contrasto
Rachicentesi per qualsiasi indicazione
Registrazione continua della pressione intracranica
Rizotomie e microdecompressioni radici endocraniche
Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica
Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica
Simpatico cervicale: enervazione del seno carotideo, intervento sul
Simpatico cervicale: gangliectomia, intervento sul
Simpatico cervicale: stellectomia, intervento sul
Simpatico dorsale: gangliectomia lombare, intervento sul
Simpatico dorsale: intervento associato sul simpatico toracico e sui nervi splancnici
Simpatico lombare: gangliectomia lombare, intervento sul
Simpatico lombare: resezione del nervo presacrale, intervento sul
Simpatico lombare: simpaticectomia periarteriosa, intervento sul
Simpatico lombare: simpaticectomia post gangliare, intervento sul
Simpatico lombare: simpatico pelvico, intervento sul
Simpatico lombare: splacnicectomia, intervento sul
Stenosi vertebrale lombare
714,51
714,51
2.324,07
696,92
1.991,30
1.592,73
90,27
149,94
90,27
298,35
2.157,30
1.825,29
2.821,32
1.161,27
1.161,27
1.161,27
1.161,27
1.493,28
1.161,27
1.161,27
830,79
1.161,27
1.161,27
1.161,27
2.489,31
Pagina 36 di 78
Stereotassi, intervento di Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari
Strappamenti e blocchi di tronchi periferici del trigemino e di altri nervi cranici
Compressione del G. di Gasser con palloncino Fogarky
Termorizotomia del G. di Gasser o altri nervi cranici
Trapanazione cranica per puntura e drenaggio ventricolare
Trapianti, innesti ed altre operazioni plastiche (come unico intervento)
Traumi vertebro-midollari via anteriore, intervento per
Traumi vertebro-midollari via posteriore, intervento per
Tumore orbitale, asportazione per via endocranica
Tumori dei nervi periferici, asportazione di
Tumori della base cranica, intervento per via trans orale
Tumori orbitali, intervento per via epipalpebrale
1.908,68
746,64
1.842,12
2.174,13
696,92
1.161,27
2.804,49
2.157,30
2.655,32
1.493,28
3.285,68
2.157,30
Interventi chirurgici oculistica – orbita
Biopsia orbitaria
Cavità orbitaria, plastica per
Cisti profonde o neoplasie contorno orbita, asportazione di
Corpi estranei endoorbitali, asportazione di
Exenteratio orbitae
Iniezione endorbitale
Operazione di Kronlein od orbitotomia
Orbita, intervento di decompressione per via inferiore
365,67
780,30
696,92
481,19
1.028,93
47,43
2.157,30
996,03
Interventi chirurgici oculistica – sopracciglio
Cisti o corpi estranei, asportazione di
Elevazione del sopracciglio, intervento per
Plastica per innesto
Plastica per scorrimento
Sutura ferite
59,67
598,23
498,02
365,67
76,50
Interventi chirurgici oculistica – palpebre
Ascesso palpebre, incisione di
Blefarocalasi o traumi o ferite, intervento di blefaroplastica: 1 palpebra
Blefarocalasi o traumi o ferite, intervento di blefaroplastica: ogni altra palpebra
Calazio
Cantoplastica
Elettrolisi delle ciglia (massimo due sedute)
Entropion-ectropion
Epicanto-coloboma
Ernia palpebrale, correzione con riduzione di sovrabbondanza cutanea: 1 palpebra (escluse finalità
estetiche)
Ernia palpebrale, correzione con riduzione di sovrabbondanza cutanea: ogni altra palpebra (escluse finalità
estetiche)
Ernie palpebrali, correzione di (escluse finalità estetiche)
Piccoli tumori o cisti, asportazione di
Riapertura di anchiloblefaron
Sutura cute palpebrale (come unico intervento)
Sutura per ferite a tutto spessore (come unico intervento)
Tarsorrafia (come unico intervento)
Tumori, asportazione con plastica per innesto
45,14
182,07
90,27
149,94
514,85
25,25
548,51
598,23
249,39
133,11
149,94
149,94
90,27
90,27
215,73
298,35
746,64
Pagina 37 di 78
Tumori, asportazione con plastica per scorrimento
Xantelasma semplice, asportazione di
Xantelasma, asportazione con plastica per scorrimento
481,19
182,07
414,63
Interventi chirurgici oculistica - vie lacrimali
Chiusura del puntino lacrimale
Chiusura del puntino lacrimale con protesi
Dacriocistorinostomia o intubazione
Fistola, asportazione
Flemmone, incisione di (come unico intervento)
Impianto tubi di silicone nella stenosi delle vie lacrimali
Sacco lacrimale o della ghiandola lacrimale, asportazione del
Sacco lacrimale, incisione di (come unico intervento)
Sondaggio o lavaggio vie lacrimali (per seduta)
Stricturotomia (come unico intervento)
Vie lacrimali, ricostruzione
59,67
90,27
746,64
266,22
47,43
149,94
481,19
29,84
25,25
45,14
696,92
Interventi chirurgici oculistica – congiuntiva
Corpi estranei, asportazione di
Iniezione sottocongiuntivale
Neoplasie congiuntivali, asportazione con innesto
Neoplasie congiuntivali, asportazione con plastica per scorrimento
Piccole cisti, sutura con innesto placentare
Plastica congiuntivale per innesto
Plastica congiuntivale per scorrimento
Pterigio o pinguecola
Sutura di ferita congiuntivale
36,72
25,25
481,19
398,57
106,34
481,19
365,67
215,73
90,27
Interventi chirurgici oculistica – cornea
Cheratoplastica a tutto spessore
Cheratoplastica lamellare
Corpi estranei dalla cornea, estrazione di
Corpi estranei, estrazione in camera anteriore di
Crioapplicazioni corneali
Epicheratoplastica
Innesto membrana amniotica
Lenticolo biologico, apposizione a scopo terapeutico
Odontocheratoprotesi
Paracentesi della camera anteriore
Sutura corneale (come unico intervento)
Tatuaggio corneale
Trapianto corneale a tutto spessore
Trapianto corneale lamellare
1.377,77
996,03
45,14
846,09
59,67
1.161,27
856,80
59,67
1.709,01
249,39
298,35
298,35
1.991,30
1.493,28
Interventi chirurgici oculistica – cristallino
Cataratta, asportazione ed impianto di cistallino artificiale pseudo accomodativo in camera posteriore
1.530,00
Cataratta (senile, traumatica, patologica ), estrazione di
Cataratta complicata, estrazione di
Cataratta congenita o traumatica, discissione di
Cataratta molle, intervento per
846,09
996,03
548,51
996,03
Pagina 38 di 78
Cataratta secondaria, discissione di
298,35
Interventi chirurgici oculistica – congiuntiva
Cataratta, asportazione ed impianto di cristallino artificiale in camera anteriore o posteriore
1.161,27
Cristallino artificiale, impianto secondario in camera anteriore
Cristallino artificiale, impianto secondario in camera posteriore
Cristallino artificiale, rimozione dalla camera anteriore (come unico intervento)
Cristallino artificiale, rimozione dalla camera posteriore (come unico intervento)
Cristallino lussato-cataratta complicata, estrazione di
Cristallino, estrazione nella miopia elevata (Fukala)
Intervento di Fukala e impianto di cristallino artificiale in camera anteriore o posteriore
448,29
769,59
481,19
846,09
1.112,31
1.161,27
1.377,77
Interventi chirurgici oculistica – sclera
Sclerectomia
Sclerotomia (come unico intervento)
Sutura sclerale
1.044,99
298,35
398,57
Interventi chirurgici oculistica - operazione per glaucoma
Alcoolizzazione nervo cigliare, intervento per
Ciclodialisi
Ciclodiatermia perforante
Crioapplicazione antiglaucomatosa
Goniotomia
Fotosclerectomia con laser ad eccimeri (per occhio)
Iridocicloretrazione
Microchirurgia dell’ angolo camerulare
Operazione fistolizzante
Trabeculectomia
Trabeculectomia + asportazione cataratta – intervento combinato
298,35
769,59
448,29
182,07
769,59
1.161,27
1.427,49
1.161,27
1.161,27
1.261,49
1.592,73
Trabeculectomia + asportazione cataratta + impianto cristallino artificiale intervento combinato
1.725,84
Trabeculotomia
862,92
Interventi chirurgici oculistica – iride
Cisti iridee, asportazione e plastica di
Iridectomia
Irido-dialisi, intervento per
Iridoplastica
Iridotomia
Prolasso irideo, riduzione
Sinechiotomia
Sutura dell’ iride
896,58
664,02
896,58
598,23
481,19
481,19
548,51
548,51
Interventi chirurgici oculistica – retina
Asportazione, cerchiaggio, rimozione materiali usati durante l’ intervento di distacco
Criotrattamento (come unico intervento)
Diatermocoagulazione retinica per distacco
Retina, intervento per distacco, comprensivo di tutte le fasi
Vitrectomia anteriore o posteriore
448,29
896,58
896,58
2.954,43
1.592,73
Interventi chirurgici oculistica – muscoli
Pagina 39 di 78
Muscoli retti esterni o retti interni, avanzamento
Muscoli superiori o inferiori o obliqui, avanzamento
Ptosi palpebrale, intervento per (escluse finalità estetiche)
Recessione-resezione-inginocchiamento, trattamento di
Strabismo paralitico, intervento per
548,51
846,09
896,58
548,51
896,58
Interventi chirurgici oculistica - bulbo oculare
Corpo estraneo endobulbare calamitabile, estrazione di
Corpo estraneo endobulbare non calamitabile, estrazione di
Enucleazione o exenteratio
Enucleazione con innesto protesi mobile
Eviscerazione con impianto intraoculare
696,92
1.493,28
896,58
1.078,65
1.078,65
Interventi chirurgici oculistica - trattamenti laser
chirurgia refrattiva (qualunque tecnica ) per 1 occhio
chirurgia refrattiva (qualunque tecnica ) per 2 occhi
Laserterapia degli annessi, della congiuntiva, neovasicorneali
Laserterapia del glaucoma e delle sue complicanze( trattamento completo)
Laserterapia delle vasculopatie e/o malformazioni (a seduta)
Laserterapia iridea ( per intero ciclo)
Laserterapia lesioni retiniche( per intero ciclo)
Laserterapia nella retinopatia diabetica (per seduta)
Trattamenti laser per cataratta secondaria
428,40
734,40
116,28
266,22
90,27
215,73
298,35
90,27
182,07
Interventi chirurgici ortopedia e traumatologia – bendaggi
Bendaggio alla colla di zinco: coscia, gamba e piede
Bendaggio alla colla di zinco: gamba e piede
Bendaggio collare di Schanz
Bendaggio con doccia di immobilizzazione: gomito e polso
Bendaggio con doccia di immobilizzazione: in abduzione per arto superiore
Bendaggio con doccia di immobilizzazione: per arto inferiore
Bendaggio con medicazione
Bendaggio secondo Desault: amidato o gessato
Bendaggio secondo Desault: semplice
Bendaggio semplice con ovatta e garza
Bendaggio torace senza arto superiore
Stecca di Zimmer per dito, applicazione di
59,67
47,43
47,43
47,43
59,67
59,67
29,84
90,27
59,67
25,25
25,25
36,72
Interventi chirurgici ortopedia e traumatologia - apparecchi gessati
Arto inferiore: coscia, gamba, piede (pelvipedidio)
Arto inferiore: gamba, piede (gambaletto)
Arto inferiore: ginocchiera
Arto superiore: avambraccio e mano
Arto superiore: braccio, avambraccio e mano
Arto superiore: torace ed arto superiore (toraco brachiale)
Calco di gesso per protesi arti
Corsetto con spalle
Corsetto senza spalle
Corsetto speciale per scoliosi e/o cifosi
133,11
90,27
90,27
76,50
116,28
166,77
90,27
166,77
133,11
215,73
Pagina 40 di 78
Corsetto tipo Minerva
Delbet
Gypsotomia
Pelvicondiloideo
Pelvicondiloideo bilaterale
Pelvimalleolare
Pelvimalleolare bilaterale
Pelvipedidio
Pelvipedidio bilaterale
Scarpetta gessata
Stecca da dito
199,67
59,67
36,72
195,84
252,45
195,84
252,45
195,84
252,45
59,67
36,72
Interventi chirurgici ortopedia e traumatologia - lussazioni e fratture
Riduzione incruenta di fratture-lussazioni: colonna vertebrale
Riduzione incruenta di fratture-lussazioni: grandi articolazioni
Riduzione incruenta di fratture-lussazioni: piccole articolazioni
Riduzione incruenta di fratture: applicazione di filo o chiodo transcheletrico
Riduzione incruenta di fratture: applicazione di skin traction
Riduzione incruenta di fratture: colonna vertebrale
Riduzione incruenta di fratture: grandi segmenti
Riduzione incruenta di fratture: medi segmenti (anche clavicola)
Riduzione incruenta di fratture: piccoli segmenti
Riduzione incruenta di lussazione traumatica: colonna vertebrale
Riduzione incruenta di lussazione traumatica: grandi articolazioni
Riduzione incruenta di lussazione traumatica: medie articolazioni
Riduzione incruenta di lussazione traumatica: piccole articolazioni
Applicazione di filo o chiodo tran scheletrico
Applicazione di skin traction
548,51
298,35
116,28
149,94
59,67
631,13
332,01
215,73
116,28
548,51
266,22
182,07
90,27
166,77
59,67
Interventi chirurgici ortopedia e traumatologia - interventi incruenti
Mobilizzazione incruenta di rigidità: grandi articolazioni
Mobilizzazione incruenta di rigidità: medie articolazioni
Mobilizzazione incruenta di rigidità: piccole articolazioni
Osteoclasia
Torcicollo e scoliosi su letto speciale, correzione di
Terapia con “onde d’urto” per seduta (max 5/anno solare)
249,39
215,73
182,07
249,39
249,39
76,50
Interventi chirurgici ortopedia e traumatologia - interventi cruenti
Le tariffe si intendono per interventi chirurgici eseguiti con qualsiasi tecnica e metodica. Per trattamento
completo si intende anche eventuale neurolisi e/o sinoviectomia nell'ambito dell'intervento principale.
Acromioplastica anteriore
Agoaspirato osseo
Alluce valgo
Allungamento arti superiori e/o inferiori (per segmento, trattamento completo)
Amputazione grandi segmenti (trattamento completo)
Amputazione medi segmenti (trattamento completo)
Amputazione piccoli segmenti (trattamento completo)
Artrocentesi
1.194,93
90,27
746,64
1.493,28
1.044,99
714,51
448,29
39,78
Pagina 41 di 78
Artrocentesi con introduzione di medicamento
Artrodesi vertebrale per via anteriore o spondilolistesi
Artrodesi vertebrale per via posteriore
Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore
Artrodesi: grandi articolazioni
Artrodesi: medie articolazioni
Artrodesi: piccole articolazioni
Artrolisi: grandi articolazioni
Artrolisi: medie articolazioni
Artrolisi: piccole articolazioni
Artroplastiche con materiali biologici: grandi articolazioni
Artroplastiche con materiali biologici: medie articolazioni
Artroplastiche con materiali biologici: piccole articolazioni
Artroprotesi: polso
Artroprotesi: spalla, parziale
Artroprotesi: spalla, totale
Artroprotesi: anca parziale (trattamento completo)
Artroprotesi: anca totale (trattamento completo)
Artroprotesi: ginocchio
Artroprotesi: gomito, tibiotarsica
Artroscopia diagnostica ( come unico intervento)
Ascesso freddo, drenaggio di
Biopsia articolare
Biopsia ossea
Biopsia trans-peduncolare somi vertebrale
Biopsia vertebrale a cielo aperto
Borsectomia
Calcaneo stop
Chemonucleolisi per ernia discale
Cisti meniscale o parameniscale, asportazione di
Cisti del Becker, asportazione di
Condrectomia
Corpi estranei e mobili endoarticolari (come unico intervento), asportazione di
Costola cervicale e “outlet syndrome”, intervento per
Costruzione di monconi cinematici
Disarticolazione interscapolo toracica
Disarticolazioni, grandi articolazioni
Disarticolazioni, medie articolazioni
Disarticolazioni, piccole articolazioni
Elsmie-Trillat, intervento di
Emipelvectomia
Emipelvectomie “interne” con salvataggio dell’ arto
Epifisiodesi
Ernia del disco dorsale o lombare
Ernia del disco dorsale per via trans toracica
Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie
Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
Esostosi semplice, asportazione di
Frattura esposta, pulizia chirurgica di
Infiltrazione articolare
Laterale release
47,43
2.621,66
2.324,07
2.987,33
1.261,49
598,23
448,29
631,13
598,23
481,19
1.261,49
746,64
481,19
1.660,05
2.324,07
2.954,43
2.290,41
3.618,45
2.655,32
1.660,05
183,60
90,27
182,07
182,07
846,09
548,51
365,67
548,51
1.493,28
813,20
830,79
266,22
780,30
1.327,28
996,03
2.489,31
2.324,07
1.493,28
780,30
780,30
2.324,07
2.954,43
1.194,93
2.157,30
3.153,33
2.489,31
2.954,43
548,51
398,57
15,30
266,22
Pagina 42 di 78
Legamenti articolari collo-piede (qualsiasi tecnica), ricostruzione di
Legamenti articolari del ginocchio (anche in artroscopia), ricostruzione di
996,03
1.493,28
Legamenti articolari del ginocchio con meniscectomia (anche in artroscopia) ricostruzione di
1.991,30
Lussazioni recidivanti (spalla, ginocchio), plastica per
Meniscectomia (tecnica tradizionale) (trattamento completo)
Meniscectomia (in artroscopia) (trattamento completo)
Meniscectomia (in artroscopia) + rimozione di corpi mobili (trattamento completo)
1.327,28
896,58
1.161,27
1.377,77
Meniscectomia (in artroscopia) + rimozione di corpi mobili + condroabrasione (trattamento completo)
1.493,28
Midollo osseo, espianto di
Nucleoaspirazione e/o nucleolisi lombare
Osteiti e osteomieliti (trattamento completo), intervento per
Osteosintesi vertebrale
Osteosintesi: grandi segmenti
Osteosintesi: medi segmenti
Osteosintesi: piccoli segmenti
Osteotomia complessa (bacino, vertebrale, etc.)
Osteotomia semplice
Perforazione alla Boeck
Prelievo di trapianto osseo con innesto
Pseudoartrosi grandi segmenti o congenita di tibia (trattamento completo)
Pseudoartrosi medi segmenti (trattamento completo)
Pseudoartrosi piccoli segmenti (trattamento completo)
Puntato tibiale o iliaco
Radiodistale, resezione con trapianto articolare perone, pro-radio
Reimpianti di arto o suo segmento
Resezione articolare
Resezione del sacro
Resezione ossea
Riallineamento metatarsale
Riduzione cruenta e contenzione di lussazione traumatica di colonna vertebrale
Riduzione cruenta e contenzione di lussazione traumatica di grandi articolazioni
448,29
1.327,28
1.044,99
1.991,30
1.327,28
1.044,99
746,64
896,58
631,13
249,39
780,30
1.493,28
1.044,99
746,64
59,67
1.825,29
4.646,61
996,03
1.327,28
996,03
1.044,99
1.825,29
1.194,93
Riduzione cruenta e contenzione di lussazione traumatica di medie o piccole articolazioni
548,51
Rimozione mezzi di sintesi
Rottura cuffia rotatoria della spalla, riparazione
Scapulopessi
Scoliosi, intervento per
Sinovialectomia grandi e medie articolazioni (come unico intervento)
Sinoviectomia piccole articolazioni (come unico intervento)
Spalla, resezioni complete secondo Tickhor-Limberg
Stenosi vertebrale e lombare
Svuotamento di focolai metastatici ed armatura con sintesi più cemento
Tetto cotiloideo, ricostruzione di
Toilette chirurgica e piccole suture
Trapianto di midollo osseo (omnicomprensivo di servizi ed atti medici)
Traslazione muscoli cuffia e rotatori della spalla
Tumori ossei e forme pseudo tumorali, grandi segmenti o articolazioni, asportazione di
Tumori ossei e forme pseudo tumorali, medi segmenti o articolazioni, asportazione di
Tumori ossei e forme pseudo tumorali, piccoli segmenti o articolazioni, asportazione di
Tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali , asportazione di
481,19
1.194,93
1.062,59
2.489,31
664,02
548,51
2.324,07
2.489,31
1.493,28
1.327,28
90,27
8.297,19
830,79
1.660,05
1.161,27
530,91
2.655,32
Pagina 43 di 78
Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo)
Volkmann, intervento per retrazioni ischemiche
2.655,32
1.493,28
Interventi chirurgici ortopedia e traumatologia tendini - muscoli - aponevrosi - nervi periferici
Cisti tendinea (come unico intervento)
Deformità ad asola
Dito a martello
Gangli tendinei e/o artrogeni, asportazione di
Neurinomi, trattamento chirurgico di
Neurinoma di Morton, intervento per
Sindromi canalicolari del piede
Tenolisi (come unico intervento)
Tenoplastica, mioplastica, miorrafia
Tenorrafia complessa
Tenorrafia semplice
Tenotomia, miotomia, aponeurectomia (come unico intervento)
Torcicollo miogeno congenito, int. Per
Trapianti tendinei e muscolari o nervosi (trattamento completo)
398,57
1.044,99
448,29
365,67
714,51
928,71
830,79
448,29
498,02
830,79
398,57
896,58
896,58
996,03
Interventi chirurgici ostetricia
Aborto terapeutico
Amnioscopia
464,36
59,67
Assistenza al parto eutocico, distocico, plurimo, podalico, prematuro, pilotato (comprensiva di qualsiasi atto
operativo chirurgico e della normale assistenza alla puerpera durante il ricovero)
Parto tramite taglio cesareo conservativo o demolitivo, comprensiva della normale assistenza alla puerpera
durante il ricovero
Cerchiaggio cervicale
Colpoperineorrafia per deiescenza sutura, intervento di
Cordocentesi
Fetoscopia
Lacerazione cervicale, sutura di
Laparotomia esplorativa
Laparotomia esplorativa, con intervento demolitore
Mastite puerperale, trattamento chirurgico
Revisione delle vie del parto, intervento per
Revisione di cavità uterina per aborto in atto- postabortivo-in puerperio, intervento per
Riduzione manuale per inversione di utero per via laparatomica, intervento di
Riduzione manuale per inversione di utero per via vaginale, intervento di
Secondamento manuale
Interventi chirurgici otorinolaringoiatria – orecchio
Antroatticotomia con labirintectomia
Ascesso cerebrale, apertura per via trans mastoidea
Ascesso del condotto, incisione di
Ascesso extradurale, apertura per via trans mastoidea
Atresia auris congenita completa
Atresia auris congenita incompleta
Cateterismo tubarico (per seduta)
Corpi estranei dal condotto, asportazione per via naturale con lavaggio
1.327,28
1.713,60
448,29
298,35
448,29
448,29
249,39
598,23
1.261,49
182,07
448,29
448,29
996,03
548,51
149,94
1.825,29
2.324,07
90,27
1.991,30
2.324,07
1.991,30
15,30
15,30
Pagina 44 di 78
Corpi estranei dal condotto, asportazione strumentale
Corpi estranei, asportazione per via chirurgica retro auricolare
Fistole congenite, asportazione di
Mastoidectomia
Mastoidectomia radicale
Miringoplastica per via endoaurale
Miringoplastica per via retro auricolare
Miringotomia (come unico intervento)
Neoplasia del padiglione, exeresi di
Neoplasie del condotto, exeresi
Nervo vestibolare, sezione del
Neurinoma dell’ ottavo paio
Osteomi del condotto, asportazione di
Petrosectomia
Petrositi suppurate, trattamento delle
Polipi o cisti del padiglione o retroauricolari, asportazione di
Revisione di mastoidectomia radicale, intervento di
Sacco endolinfatico, chirurgia del
Stapedectomia
Stapedotomia
Tappi di cerume, estrazione di
Timpanoplastica con mastoidectomia
Timpanoplastica senza mastoidectomia
Timpanoplastica, secondo tempo di
Timpanotomia esplorativa
Tumori dell’ orecchio medio, asportazione di
47,43
215,73
598,23
996,03
1.825,29
780,30
1.327,28
116,28
448,29
548,51
3.153,33
3.285,68
448,29
2.821,32
1.991,30
182,07
1.377,77
1.825,29
1.660,05
1.725,84
15,30
2.057,85
1.261,49
696,92
448,29
1.327,28
Interventi chirurgici otorinolaringoiatria - naso e seni paranasali
Adenoidectomia
Adenotonsillectomia
Atresia coanale, intervento per
Cisti e piccoli tumori benigni delle fosse nasali, asportazione di
Corpi estranei, asportazione di
Diaframma coanale osseo, asportazione per via trans palatina
Etmoide, svuotamento radicale monolaterale
Etmoide, svuotamento radicale bilaterale
Fistole oro antrali
Fratture delle ossa nasali, riduzioni di
Instillazione sinusale (per ciclo di terapia)
Ozena, cura chirurgica dell’
Polipi nasali o coanali, asportazione semplice di
Rinofima, intervento
Rinosettoplastica con innesti di osso
Rinosettoplastica, revisione di
Seni paranasali, intervento per mucocele
Seni paranasali, intervento radicale monolaterale
Seni paranasali, intervento radicale bilaterale
Seno frontale, svuotamento per via esterna
Seno frontale, svuotamento per via nasale
Seno mascellare, puntura diameatica del
Seno mascellare, svuotamento radicale monolaterale
598,23
996,03
996,03
266,22
47,43
780,30
746,64
1.044,99
298,35
298,35
47,43
598,23
266,22
598,23
1.327,28
548,51
1.377,77
1.224,77
1.709,01
598,23
598,23
76,50
448,29
Pagina 45 di 78
Seno mascellare, svuotamento radicale bilaterale
Seno sfenoidale, apertura per via trans nasale
746,64
1.327,28
Setto-etmoidostenotomia decompressiva neurovascolare conservativa conturbinotomie funzionali
1.327,28
Setto-etmoidosfenotomia decompressiva neurovascolare radicale di primo e secondo grado monolaterale
allargata
1.327,28
Setto-etmoidosfenotomia decompressiva neurovascolare radicale di terzo grado monolaterale allargata
1.660,05
Settoplastica ricostruttiva o funzionale con turbinotomia
Sinechie nasali, recisione di
Speroni o creste del setto, asportazione di
Tamponamento nasale anteriore
Tamponamento nasale antero-posteriore
Tumori benigni dei seni paranasali, asportazione di
Tumori maligni del naso o dei seni, asportazione di
Turbinati inferiori, svuotamento funzionale (come unico intervento)
Turbinati, cauterizzazione dei (come unico intervento)
Turbinotomia (come unico intervento)
Varici del setto, trattamento di
1.254,60
59,67
149,94
29,84
59,67
746,64
2.489,31
249,39
59,67
182,07
76,50
Interventi chirurgici otorinolaringoiatria - faringe - cavo orale - orfaringe - ghiandole salivari
Ascesso peritonsillare, incisione
Ascesso retro-faringeo o latero-faringeo
Corpi estranei endofaringei, asportazione di
Fibroma rinofaringeo
Leucoplachia, asportazione
Neoplasie parafaringee
Tonsillectomia
Tumore benigno faringotonsillare, asportazione di
Tumore maligno faringotonsillare, asportazione di
Ugulotomia
Velofaringoplastica
149,94
249,39
90,27
1.327,28
119,34
2.091,51
696,92
298,35
1.261,49
149,94
1.161,27
Interventi chirurgici otorinolaringoiatria - laringe e ipofaringe
Adduttori, intervento per paralisi degli
Ascesso dell’ epiglottide, incisione
Biopsia in laringoscopia
Biopsia in microlaringoscopia
Cauterizzazione endolaringea
Corde vocali, decorticazione in microlaringoscopia
Cordectomia
Cordectomia con il laser
Corpi estranei, asportazione in laringoscopia
Diaframma laringeo, escissione con ricostruzione plastica
Dilatazione laringea (per seduta)
Laringectomia parziale
Laringectomia parziale con svuotamento laterocervicale monolaterale
Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale monolaterale
Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale bilaterale
Laringectomia totale senza svuotamento laterocervicale
1.825,29
182,07
74,97
133,11
50,49
846,09
1.327,28
1.825,29
298,35
1.062,59
74,97
1.660,05
2.157,30
2.655,32
2.987,33
1.991,30
Pagina 46 di 78
Laringocele
Laringofaringectomia totale
Neoformazioni benigne, asportazione in laringoscopia
Neoformazioni benigne, asportazione in microlaringoscopia
1.161,27
2.157,30
398,57
598,23
Neoformazioni benigne, stenosi organiche e funzionali in microchirurgia laringea con laser CO2
448,29
Nervo laringeo superiore, alcoolizzazione del
Papilloma laringeo
Pericondrite ed ascesso perilaringeo
90,27
498,02
498,02
Interventi chirurgici urologia - piccoli interventi e diagnostica urologica
Cambio tubo cistostomico (*)
Cambio tubo pielostomico (*)
Cateterismo vescicale nell’ uomo con patologia stenotica (unico trattamento) (*)
Cateterismo vescicale nella donna (come unico trattamento) (*)
Esame urodinamico completo ( compresi eventuali test farmacologici ) (*)
Parafimosi, riduzione incruenta di (*)
Rigidometria peniena notturna (3 notti - RIGISCAN) (*)
Uretra, dilatazione con sonde morbide o rigide (per seduta) (*)
Uroflussimetria (*)
42,84
97,92
61,20
30,60
128,52
67,32
183,60
61,20
42,84
Le voci contrassegnate da asterisco (*) riguardano prestazioni eseguibili in ambulatorio chirurgico, per le
quali non viene ricionosciuta l'applicazione della tariffa di sala operatoria.
Interventi chirurgici urologia - endoscopia diagnostica
Brushing citologico in cistoscopia (come unico intervento)
Cistoscopia ed eventuale biopsia
Cromocistoscopia e cateterismo ureterale bilaterale
Cromocistoscopia e cateterismo ureterale monolaterale
Cromocistoscopia per valutazione funzionale
Ureteroscopia (omnicomprensiva)
Uretrocistoscopia semplice (come unico atto diagnostico)
119,34
182,07
249,39
215,73
119,34
266,22
99,45
Interventi chirurgici urologia - endoscopia operativa
Calcoli ureterali, estrazione con sonde apposite
Collo vescicale e prostata, resezione endoscopica del
Collo vescicale, resezione per sclerosi recidiva
Corpi estranei vescicali, estrazione cistoscopica di
Elettrocoagulazione di piccoli tumori vescicali (per seduta)
Formazioni ureterali, resezione endoscopica di
Incontinenza urinaria, intervento (Teflon)
Litotripsia ureterale con ultrasuoni, laser, etc.
Litotripsia, litolapassi vescicale endoscopica
Meatotomia ureterale (come unico intervento)
Meatotomia uretrale (come unico intervento)
Nefrostomia percutanea bilaterale
Nefrostomia percutanea monolaterale
Neoplasia vescicale, resezione endoscopica di
Prostata, resezione endoscopica della + vaporizzazione (TURP, TUVP)
Reflusso vescico ureterale, intervento endoscopico (Teflon)
664,02
1.327,28
598,23
365,67
266,22
746,64
1.224,00
1.161,27
746,64
249,39
149,94
664,02
448,29
1.261,49
1.526,94
780,30
Pagina 47 di 78
Stenting ureterale monolaterale (come unico intervento)
Stenting ureterale bilaterale (come unico intervento)
Ureterocele, intervento endoscopico per
Uretrotomia endoscopica
Valvola uretrale,resezione endoscopica (come unico intervento)
Wall Stent per stenosi uretrali compresa nefrostomia
Wall Stent per stenosi uretrali per via endoscopica (urolume)
249,39
365,67
746,64
598,23
448,29
1.377,77
598,23
Interventi chirurgici urologia - rene
Agobiopsia renale percutanea
Laparatomia esplorativa del rene comprese eventuali biopsie
Cisti renale per via percutanea, puntura di
Cisti renale, puntura evacuativa percutanea con iniezione di sostanze sclerosanti
Cisti renale, resezione
Eminefrectomia
Litotripsia per calcolosi renale e/o ureterale monolaterale (tratt. completo)
Litotripsia per calcolosi renale e/o ureterale bilaterale (tratt. completo)
Lobotomia per ascessi pararenali
Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia)
Nefrectomia polare
Nefrectomia semplice
Nefropessi
Nefrostomia o pielostomia (come unico intervento)
149,94
734,40
119,34
266,22
664,02
2.157,30
1.825,29
2.324,07
1.161,27
2.389,86
1.592,73
1.377,77
1.161,27
996,03
Nefroureterectomia radicale con linfoadenectomia più eventuale surrenectomia, intervento di
2.489,31
Nefroureterectomia radicale più trattamento trombocavale (compresa surrenectomia)
Pielocalicolitotomia (come unico intervento)
Pielocentesi (come unico intervento)
Pielonefrolitotomia complessa (nefrotomia e/o bivalve), intervento di
Pielouretero plastica per stenosi del giunto
Surrenectomia (trattamento completo)
Trapianto di rene
2.522,21
1.044,99
266,22
1.660,05
1.559,84
2.389,86
9.956,48
Interventi chirurgici urologia - uretere
Transuretero-ureteroanastomosi
Uretero-ileo-anastomosi monolaterale
Uretero-ileo-anastomosi bilaterale
Ureterocistoneostomia monolaterale
Ureterocistoneostomia bilaterale
Ureterocutaneostomia monolaterale
Ureterocutaneostomia bilaterale
Ureteroenteroplastiche con tasche continenti (monolaterale), intervento di
Ureteroenteroplastiche con tasche continenti (bilaterale), intervento di
Ureteroileocutaneostomia non continente
Ureterolisi più omentoplastica
Ureterolitotomia lombo-iliaca
Ureterolitotomia pelvica
Ureterosigmoidoscopia monolaterale
Ureterosigmoidoscopia bilaterale
1.044,99
2.157,30
2.821,32
1.261,49
1.556,78
896,58
1.327,28
1.660,05
2.324,07
1.493,28
780,30
1.161,27
1.261,49
1.261,49
1.493,28
Interventi chirurgici urologia - vescica
Ascesso dello spazio prevescicale del Retzius
746,64
Pagina 48 di 78
Cistectomia parziale con ureterocistoneostomia
Cistectomia parziale semplice
Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessectomia con
ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia
Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o
colobladder
Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovessciculectomia o uteroannessiectomia con
neovescica rettale compresa
Cistolitotomia (come uico intervento)
Cistopessi
Cistorrafia per rottura traumatica
Cistostomia sovrapubica
Collo vescicale, plastica Y/V (come unico intervento)
Diverticulectomia
Estrofia vescicale (trattamento completo)
Fistola e/o cisti dell’ uraco, intervento per
Fistola sovrapubica, intervento per (come unico intervento)
Fistola vescico-intestinale con resezione intestinale e/o cistoplastica, intervento per
Fistola vescico-vaginale o vescico-rettale, intervento per
Vescica, plastiche di ampliamento (colon/ileo)
Vescicoplastica antireflusso bilaterale
Vescicoplastica antireflusso unilaterale
1.493,28
1.194,93
2.324,07
2.655,32
2.489,31
598,23
813,20
664,02
365,67
1.660,05
1.194,93
2.821,32
1.078,65
780,30
2.157,30
1.825,29
1.991,30
1.855,13
1.493,28
Interventi chirurgici urologia - prostata
Agoaspirato/agobiopsia prostata
Cura per affezione della prostata con prostathermer (per ciclo di cura annuale)
106,34
746,64
Prostatectomia radicale per carcinoma con linfoadenectomia (qualsiasi accesso e tecnica)
2.821,32
Prostatectomia sottocapsulare per adenoma
1.660,05
Interventi chirurgici urologia - uretra
Calcoli o corpi estranei, rimozione di
Caruncola uretrale
Cisti o diverticoli o ascessi parauretrali, intervento per
Diatermocoagulazione di condilomi uretrali con messa a piatto dell’ uretra
Epispadia e ipospadia balanica e uretroplastica, intervento per
Epispadia e ipospadia peniena e uretroplastica, intervento per
Fistole uretrali
Incontinenza urinaria, applcazione di sfinteri artificiali
Ipospadia scrotale o perineale, intervento per (trattamento completo-plastica)
Meatotomia e meatoplastica
Polipi del meato, coagulazione di
Prolasso mucoso uretrale
Resezione uretrale e uretrorrafia anteriore peniena
Resezione uretrale e uretrorrafia posteriore membranosa
Rottura traumatica dell’ uretra
Terapia rieducativa minzionale (per seduta)
Uretrectomia totale
Uretroplastiche (in un tempo), intervento di
Uretroplastiche (lembi liberi o peduncolati), trattamento completo
Uretrostomia perineale
298,35
298,35
598,23
746,64
1.660,05
1.759,50
1.261,49
1.044,99
1.825,29
398,57
182,07
398,57
996,03
1.327,28
996,03
15,30
1.161,27
1.161,27
1.493,28
746,64
Pagina 49 di 78
Interventi chirurgici urologia - apparato genitale maschile
Applicazione di protesi testicolare (come unico intervento)
Cisti del funicolo ed epididimo, exeresi
Deferenti, legatura dei (per patologie croniche)
Deferenti, ricanalizzazione dei
Emasculatio totale ed eventuale linfoadenectomia
Epididimectomia
Fimosi con frenulo plastica, circoncisione per
Fistole scrotali o inguinali
Frenulotomia e frenuloplastica
Funicolo, detorsione del
Idrocele, intervento per
Idrocele, puntura di
Induratio penis plastica
Iniezione endocavernosa
Interventi di legatura per impotenza da fuga venosa
Interventi per induratio penis plastica
Interventi sui corpi cavernosi (corporoplastiche, etc.)
Orchidopessi monolaterale
Orchidopessi bilaterale
Orchiectomia allargata con linfoadenectomia addominale
Orchiectomia sottocapsulare bilaterale
Orchiepididimectomia monolaterale con eventuale protesi
Orchiepididimectomia bilaterale con eventuale protesi
Parafimosi, intervento per
Pene, amputazione parziale del
Pene, amputazione totale con linfoadenectomia
Pene, amputazione totale del
Pene, rivascolarizzazione per impotenza vasculogenita in microchirurgia
Posizionamento di protesi peniena
Priapismo (percutaneo), intervento per
Priapismo (shunt), intervento per
Scroto, resezione dello
Traumi del testicolo, intervento di riparazione per
Tumori del testicolo con eventuale linfoadenectomia, interventi per
Varicocele con tecnica microchirurgica
Varicocele, intervento per
298,35
598,23
448,29
996,03
1.991,30
813,20
489,60
780,30
182,07
813,20
598,23
74,97
830,79
25,25
1.044,99
1.493,28
1.194,93
996,03
1.327,28
2.489,31
830,79
664,02
1.044,99
365,67
746,64
1.493,28
1.161,27
1.493,28
1.493,28
664,02
1.112,31
481,19
746,64
1.493,28
1.327,28
1.224,00
Pagina 50 di 78
ALLEGATO 4: Lista delle Strutture “TOP”
ROMA
•
Casa di Cura Paideia S.p.A.
•
Casa di Cura Mater Dei S.p.A.
•
Casa di Cura Quisisana
•
Casa di Cura Villa Stuart
•
Casa di Cura Privata Villa Mafalda
•
Casa di Cura Villa Flaminia
•
Casa di Cura Villa Margherita
MILANO
•
Casa di Cura La Madonnina S.p.A..
•
Istituto Nazionale Tumori
•
Ospedale San Raffaele S.r.l.
•
Humanitas Mirasole S.p.A.. (Istituto Clinico Humanitas)
•
Casa di Cura Capitanio
TORINO
•
Clinica Fornaca di Sessant
•
Casa di Cura Sedes Sapientiae
Pagina 51 di 78
ALLEGATO 5: Lista Equipe “TOP”
N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 COGNOME ANGIOLI BARILLARI BENEDETTI PANICI COPPOLA DENARO DELITALA DE VITA FACCIOLO FIORANELLI GALLUCCI MAIRA NERONI PANSADORO PIREDDA POZZI SANTINI SCAMBIA SCIARRETTA SPRIANO COLLETTI CUCCINIELLO MEANI ROMAGNOLI SEMPRINI TICOZZI BENECH 27 GOTTARELLI NOME ROBERTO PAOLO PIERLUIGI ROBERTO VINCENZO ALBERTO ROY FRANCESCO MASSIMO MICHELE GIULIO MASSIMILIANO VITO ALESSIO GIUSEPPE MASSIMO GIOVANNI FABIO VALERIO GIUSEPPE VITTORIO CARMINE ENZO SERGIO AUGUSTO PAOLO FRANCO CITTA' ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA MILANO/VERONA
MILANO MILANO MILANO MILANO MILANO TORINO SPECIALITA' GINECOLOGIA E OSTETRICIA CHIRURGIA GENERALE GINECOLOGIA E OSTETRICIA CHIRURGIA ORTOPEDIA NEUROCHIRURGIA CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA ( MAMMELLA) CHIRURGIA TORACICA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA UROLOGIA NEUROCHIRURGIA NEUROCHIRURGIA UROLOGIA GINECOLOGIA E OSTETRICIA CHIRURGIA MININVASIVA CARDIOLOGIA GINECOLOGIA E OSTETRICIA ORTOPEDIA ORL ORL ORTOPEDIA ORTOPEDIA ORTOPEDIA GINECOLOGIA E OSTETRICIA GINECOLOGIA E OSTETRICIA NEUROCHIRURGIA PAOLO BOLOGNA CHIRURGIA PLASTICA Pagina 52 di 78
Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore
diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti,
né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A.
Allegato 6
GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE
- REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E REGIME RIMBORSUALE La presente guida descrive le procedure operative che gli Assistiti dovranno seguire per accedere alle prestazioni assicurate da RBM Salute.
Le prestazioni sono garantite attraverso due regimi di erogazione:
a) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate
appartenenti al Network Sanitario reso disponibile da Previmedical S.p.A., Società specializzata incaricata della gestione del Network, con
pagamento diretto alle strutture convenzionate dell’importo dovuto per la prestazione ricevuta dall’Assistito, il quale pertanto non deve
anticipare alcuna somma fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti che rimangono a suo carico; qualora l’Assistito fosse autorizzato
a ricevere una prestazione presso una Struttura Convenzionata con il Network Previmedical, ma l’équipe medica non lo fosse (c.d.
Prestazioni Miste), con riferimento agli onorari dell’équipe non convenzionata Previmedical, qualora tale regime sia presente nel proprio
Piano Sanitario, Previmedical provvederà alla liquidazione secondo la modalità indicata al punto b) nei limiti degli importi previsti dal Tariffario
Previmedical (ed. 2010). Si applicano in ogni caso eventuali scoperti e/o franchigie previsti dal Piano Sanitario;
b) assistenza sanitaria rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie
liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell’ambito del network sanitario reso disponibile (fatta salva l’ipotesi di accesso al network
senza aver provveduto a contattare preventivamente la Centrale Operativa), nei limiti prestabiliti dal proprio Piano Sanitario.
Inoltre, l’Assistito a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale all'avvenuto
pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.
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In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate è obbligatorio attivare il regime di assistenza sanitaria diretta; qualora l’assistito
non provveda ad effettuare la preattivazione, la prestazione non potrà essere liquidata né presentata a rimborso.
Non sono ammesse prestazioni eseguite presso le case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e le case di cura aventi finalità
dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA), in quanto non considerati “Istituti di Cura”, nonché palestre, club ginnicosportivi,
studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.
Nel caso in cui l’Assistito decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N e tutte le
spese del ricovero fossero a carico del S.S.N., verrà corrisposta un’indennità sostitutiva giornaliera per ogni giorno di ricovero con pernottamento
(si intende escluso il pernottamento in pronto soccorso), nei termini previsti dal Piano Sanitario.
Si precisa inoltre che per poter eseguire trattamenti fisioterapici e riabilitativi, intesi come tali le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa tese a
rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza, è
necessario avvalersi di medici o di professionisti forniti di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia. Dette prestazioni devono
essere effettuate esclusivamente presso Centri Medici.
In ogni caso, tutte le informazioni relative al Vostro Piano Sanitario sono disponibili e costantemente aggiornate anche sul sito internet
www.rbmsalute.it.
Inoltre, sempre dal sito, previa autenticazione, si accede all'Area Riservata agli iscritti dove è possibile:
a) consultare l’elenco delle strutture convenzionate e dei medici convenzionati;
b) compilare la richiesta di rimborso (nei limiti di quanto stabilito dal successivo § II, lett. A.3).
Pagina 54 di 78
L’accesso all’Area Riservata è consentita agli Assistiti a cui preventivamente sono state rilasciate login e password.
Segnaliamo altresì che è possibile usufruire anche del servizio "SEGUI LA TUA PRATICA®", che garantisce una tempestiva e puntuale
informazione sullo stato di elaborazione della propria pratica attraverso l'invio di SMS sul proprio cellulare.
In particolare, il servizio garantisce una notifica a seguito delle seguenti attività:
a) avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso;
b) eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta;
c) avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso;
d) eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso.
Per mag
giori dettagli sull'attivazione del servizio si rinvia al successivo § II, lett. C., "SEGUI LA TUA PRATICA®".
Infine, è data l’opportunità agli Assistiti, qualora avessero interesse per una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell’ambito del Network
reso loro disponibile, di segnalare tale ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la
candidatura a Previmedical, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo e-mail: [email protected]
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I. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E MISTA
Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta o mista, l’Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di
Previmedical S.p.A., quale Service Amministrativo di RBM Salute, per ottenere la relativa autorizzazione.
A seguire, si fornisce il dettaglio dei passaggi procedurali da seguire, differenziati in ragione della tipologia di intervento richiesto.
A) RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI
PRIMA DEL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO
A.1.1 L’AUTORIZZAZIONE
Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, l’Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per
ricevere da quest’ultima l’autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta o mista.
Per richiedere l’autorizzazione, l’Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati:
- 800. 95.5966. da telefono fisso (numero verde);
- 199. 28.28.27 da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata);
- 0039 0422.17.44.083 per chiamate dall’estero.
L’autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa con un preavviso di 48 ore lavorative.
Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di
prestazione/intervento richiesto.
Pagina 56 di 78
La Centrale Operativa garantisce la risposta sull’esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno
7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie,
rispetto alla data dell’evento. A tal fine, pertanto, l’Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore
(lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa.
Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni che precedono l’evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà
comunque risposta sull’esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima
dell’evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati.
Esempio – prestazioni ospedaliere - Qualora la richiesta di assistenza diretta ospedaliera pervenga alla Centrale Operativa 10 giorni (di
calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa comunica all'Assistito l'esito della valutazione entro 7 giorni (di calendario) prima della data di
ricovero o di intervento, ossia entro i 3 giorni successivi alla richiesta. Qualora la richiesta pervenga 4 giorni (di calendario) prima dell'evento, la
Centrale Operativa garantisce risposta sull'esito della valutazione purché la richiesta pervenga entro 48 ore lavorative prima dell'evento.
In ogni caso, si precisa che nella fase di start up dei Piani Sanitari potrebbe non essere possibile rispettare i predetti livelli di servizio fino a che il
processo di acquisizione delle anagrafiche non risulterà completato. A tal fine si invitano tutti gli Assistiti che intendano usufruire di una
prestazione in regime di assistenza DIRETTA a contattare con il massimo preavviso la Centrale Operativa.
La Centrale Operativa è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l’anno.
L’Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni:
- cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione;
- recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione;
- data della prestazione.
L’Assistito dovrà trasmettere via fax, al numero 0422.17.44.583, alla Centrale Operativa:
- prescrizione della prestazione da effettuare. La prescrizione deve essere predisposta da un medico diverso dal medico specializzato
che effettuerà (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore sia anche erogatore delle
prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto;
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- diagnosi;
- certificato medico attestante la prestazione ospedaliera da effettuare;
- il referto del Pronto Soccorso, nel caso di infortunio, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non
sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e
relative prove ed allenamenti.
L’autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all’Assistito solo se superati positivamente
i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata.
Si precisa che per i ricoveri e/o Day Hospital, non “resi necessari da malattia o infortunio”, durante i quali vengono compiuti solamente
accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica e in riferimento al quadro clinico, possono essere effettuati anche in ambulatorio
senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente, le spese relative alle prestazioni effettuate verranno riconosciute in forma rimborsuale nei
termini e limiti previsti dalle rispettive garanzie extraospedaliere.
In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l’Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l’autorizzazione
ricevuta dalla Centrale Operativa o il codice di autorizzazione ricevuto tramite SMS.
L’Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il
rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione.
Pagina 58 di 78
A.1.2 LA PREATTIVAZIONE
L’Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla
propria area riservata dal sito www.rbmsalute.it - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione
denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line".
L’iscritto deve selezionare l’Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato.
Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l’Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i
criteri di ricerca della struttura sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l’Assistito deve indicare obbligatoriamente:
-
la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.);
-
la provincia ove è ubicata la struttura.
E' possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre:
-
la ragione sociale della struttura stessa;
-
il comune ove è ubicata la struttura;
-
il CAP.
La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall’iscritto.
Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l’Assistito potrà visualizzare l’elenco delle strutture appartenenti alla tipologia richiesta
facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta.
Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione
denominata “Richiesta assistenza convenzionata on-line”.
A questo punto l'Assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione.
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A.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA
La procedura d’urgenza, che consente di attuare le prestazioni in network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile
limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita,
violenta ed esterna.
Per l'attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far
compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione.
Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax (0422.17.44.583) allegando:
-
prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante
inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere
un’autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura;
-
nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all’evento, in quanto lo stesso dovrà essere
oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura
e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti.
La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso;
la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in
tale ipotesi poter garantire il buon esito dell’attivazione.
Nel caso di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Operativa, l’Assistito potrà richiedere l’autorizzazione entro i 5
giorni successivi dall’inizio del ricovero e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. Contestualmente l’Assistito
dovrà provvedere ad inviare alla Centrale Operativa la documentazione come sopra indicato.
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Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque
rimessa all’apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l’attivazione della procedura d’urgenza.
La procedura d’urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all’estero, per le quali l’Assistito sarà in ogni caso
tenuto a ricevere l’autorizzazione preventiva della Centrale Operativa.
A.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA
Qualora l’Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa,
la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell’Assistito e
rimborso al medesimo, se previsto dal proprio Piano Sanitario, nei termini e limiti da questo previsti.
A.2 LA PRENOTAZIONE
Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l’autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo A.1,
con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l’Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando
direttamente la Struttura Convenzionata.
Nell’ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest’ultima provvederà a fornire all’Assistito un’informativa telefonica, a
mezzo fax, e-mail o sms della prenotazione effettuata.
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DOPO IL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO
A prestazione avvenuta, l’Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l’eventuale quota a
carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento), nonché le spese non
strettamente relative alla degenza, come telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti amministrativi, ecc..
Previmedical provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della struttura sanitaria della fattura e della
documentazione medica richiesta (prescrizione medica, diagnosi e/o quesito diagnostico, cartella clinica contenente anche l’anamnesi prossima
e remota).
L’Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l’avvenuta liquidazione.
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B) VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
PRIMA DI RICEVERE LA PRESTAZIONE
B.1.1 L’AUTORIZZAZIONE
Prima di ricevere le prestazioni, l’Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest’ultima
l’autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta o mista; difatti poiché gli accordi con le strutture sanitarie possono
subire variazioni nel tempo è essenziale che si acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa, in mancanza
del quale l’accesso al regime di assistenza diretta non è consentito.
Per richiedere l’autorizzazione, l’Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati:
- 800.95.5.966 da telefono fisso (numero verde);
- 199.28.28.27 da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata);
- 0039 0422.17.44.083 per chiamate dall’estero.
L’autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa di Previmedical con un preavviso di 48 ore lavorative.
Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di
prestazione/intervento richiesto.
La Centrale Operativa garantisce la risposta sull’esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno
7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie,
rispetto alla data dell’evento. A tal fine, pertanto, l’Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore
(lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa.
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Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni che precedono l’evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà
comunque risposta sull’esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima
dell’evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati.
Esempio – prestazioni extraospedaliere - Qualora la richiesta di assistenza diretta extraospedaliera pervenga alla Centrale Operativa 5 giorni
(di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa comunica all'Assistito l'esito della valutazione entro 3 giorni (di calendario) prima della
data della prestazione extraospedaliera, ossia entro i 2 giorni successivi alla richiesta. Qualora la richiesta pervenga 3 giorni (di calendario) prima
dell'evento, la Centrale Operativa garantisce risposta sull'esito della valutazione purché la richiesta pervenga entro 48 ore lavorative prima
dell'evento.
In ogni caso, si precisa che nella fase di start up dei Piani Sanitari potrebbe non essere possibile rispettare i predetti livelli di servizio fino a che il
processo di acquisizione delle anagrafiche non risulterà completato. A tal fine si invitano tutti gli assicurati che intendano usufruire di una
prestazione in regime di assistenza DIRETTA a contattare con il massimo preavviso la Centrale Operativa.
La Centrale Operativa di Previmedical è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l’anno.
L’Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni:
-
cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione;
-
recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione;
-
data della prestazione;
-
lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi e/o quesito diagnostico. La prescrizione deve essere
predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che effettuerà (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero,
qualora il medico prescrittore sia anche erogatore delle prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante
trasmissione del relativo referto.
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La Centrale Operativa, verifica la posizione del richiedente da un punto di vista amministrativo, accertando, attraverso il proprio database
gestionale, i seguenti dati:
- l’anagrafica dell’interessato;
- lo “status” dell’Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva dell’Assistito).
La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione tecnico-medica della richiesta avanzata, effettuando
la pre-analisi della documentazione medica comunicata telefonicamente dall’Assistito (valutando, a titolo esemplificativo, l’inclusione della
prestazione richiesta nel Piano Sanitario di riferimento dell’Assistito, i massimali residui, ecc.).
Ai fini della predetta analisi, la Centrale Operativa si riserva, ove necessario, di richiedere all’Assistito l’invio, a mezzo fax, della predetta
documentazione medica oggetto d’analisi (certificato medico indicante la diagnosi e/o quesito diagnostico).
L’autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all’Assistito solo se superati positivamente
i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Ad esempio in caso di richiesta di visite specialistiche non
saranno riconosciute le prestazioni effettuate da medici generici.
L’Assistito, nell’ipotesi in cui l’analisi tecnico-medica compiuta dalla Centrale Operativa abbia avuto esito positivo, riceverà da quest’ultima
l’autorizzazione alla prestazione extraospedaliera a mezzo fax o sms o flusso web. La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l’analisi
tecnico-medica, autorizza altresì a mezzo fax, telefono o flusso web la Struttura Convenzionata ad erogare la prestazione all’Assistito in regime di
assistenza diretta o mista, con conseguente pagamento da parte di Previmedical, dando evidenza di eventuali spese non previste dal Piano
Sanitario, quali ad esempio le prestazioni di medicina alternativa o complementare, definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e
degli Odontoiatri come pratiche mediche “non convenzionali” (come chiropratica, osteopatia ecc.), ad eccezione di quelle espressamente previste
in copertura.
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In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l’Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l’autorizzazione
ricevuta dalla Centrale Operativa e la prescrizione medica.
L’Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il
rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico-medici del caso, della relativa autorizzazione.
B.1.2 LA PREATTIVAZIONE
L’Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla
propria Area Riservata dal sito www.rbmsalute.it - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione
denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line".
L’iscritto deve selezionare l’Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato.
Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l’Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i
criteri di ricerca della Struttura Sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l’Assistito deve indicare obbligatoriamente:
-
la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.);
-
la provincia ove è ubicata la struttura.
E' possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre:
-
la ragione sociale della struttura stessa;
-
il comune ove è ubicata la struttura;
-
il CAP.
La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall’iscritto.
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Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l’Assistito potrà visualizzare l’elenco delle Strutture appartenenti alla tipologia richiesta
facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta.
Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione
denominata “Richiesta assistenza convenzionata on-line”.
A questo punto l'Assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione.
B.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA
La procedura d’urgenza, che consente di attuare le prestazioni in Network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile
limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita,
violenta ed esterna.
Per l'attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far
compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione.
Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax (0422.17.44.583) allegando:
-
prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante
inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere
un’autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura;
-
nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all’evento, in quanto deve essere oggettivamente
documentabile. In caso di cure Dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere
oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Si precisa
che non sono ammessi infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti.
La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso;
la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in
tale ipotesi poter garantire il buon esito dell’attivazione.
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Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque
rimessa all’apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l’attivazione della procedura d’urgenza.
La procedura d’urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all’estero, per le quali l’Assistito sarà in ogni caso
tenuto a ricevere l’autorizzazione preventiva della Centrale Operativa.
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B.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA
Qualora l’Assistito acceda a Strutture Sanitarie Convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa,
la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell’Assistito e
rimborso al medesimo previa detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo.
B.2 LA PRENOTAZIONE
Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l’autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo B.1,
con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l’Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando
direttamente la Struttura Convenzionata. Nell’ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest’ultima provvederà a
fornire all’Assistito un’informativa telefonica, a mezzo fax, e-mail o sms della prenotazione effettuata.
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DOPO AVER RICEVUTO LA PRESTAZIONE
A prestazione avvenuta, l’Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l’eventuale quota a
carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento). Previmedical provvede al
pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della Struttura Sanitaria della fattura completa e dell’eventuale
ulteriore documentazione giustificativa.
L’Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l’avvenuta liquidazione.
II. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME RIMBORSUALE
A.1 COME CHIEDERE IL RIMBORSO
Per ottenere il rimborso, l’Assistito, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, dovrà
compilare in ogni sua parte il Modulo di richiesta di rimborso ed allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa:
- documentazione medica
a) prescrizione con indicazione del quesito diagnostico e/o della diagnosi. In caso di infortunio fornire in aggiunta il referto del Pronto
Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue
con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto
Soccorso, OPT, radiografie e fotografie).
Inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite.
Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare
professionistiche e relative prove ed allenamenti.
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La prescrizione deve essere stata predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che ha effettuato (direttamente o
indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore abbia anche erogato le prestazioni effettuate, le stesse devono essere
attestate mediante trasmissione del relativo referto;
b) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero sia con pernottamento che diurno (Day Hospital).
Si precisa che non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso.
c) relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale, con eventuale referto
istologico, se eseguito;
d) certificato del medico oculista o dell’optometrista regolarmente abilitato, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti (se
previste dall’opzione prescelta), intendendosi comunque escluse le lenti “usa e getta”. Si precisa che andrà specificato se si tratta di
prescrizione per prime lenti; si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall’ottico, come da D. Lgs del
24.02.97 n.46 e la copia delle bustine delle lenti acquistate.
e) quant’altro necessario ai fini della corretta liquidazione dei sinistri.
- documentazione di spesa quietanzata (fatture, notule, ricevute), emessa da Istituto di Cura, da Centro Medico, inteso per tale la Struttura,
anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente
autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami
diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di
direzione sanitaria. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del
professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. In caso di prestazioni in regime misto (laddove previsto), con riferimento agli onorari
dell’equipe non convenzionata è necessario produrre anche il documento di avvenuto pagamento degli stessi rilasciato dalla struttura sanitaria.
Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge e redatta in lingua italiana, o comunque corredata
da traduzione in lingua italiana. Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e correzioni.
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Ai fini di una corretta valutazione delle richieste di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, rimane la
facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.
Qualora l’Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l’invio della documentazione di liquidazione di tali Enti unitamente alle
fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso.
La somma spettante all’Assistito è calcolata con detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo.
A.2 LA RICHIESTA DI RIMBORSO CARTACEA
L’Assistito, ricevuta la prestazione, dovrà compilare il Modulo di richiesta di rimborso reperibile sul sito internet www.rbmsalute.it (sezione:
Modulistica) compilandolo in ogni sua parte ed allegando fotocopia della documentazione giustificativa di cui sopra.
Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo:
RBM Salute S.p.A.
Casella Postale n. 67
31021 Mogliano Veneto (TV)
A.3 LA RICHIESTA DI RIMBORSO ON-LINE
In alternativa alla procedura di cui alla precedente lettera A.2, l’Assistito, se in possesso dei dati di accesso (login e password) potrà trasmettere
on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa. A
tal fine l’Assistito dovrà accedere alla propria area riservata dal sito www.rbmsalute.it (AREA RISERVATA).
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La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che consente di considerarla giuridicamente equivalente
all’originale. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture Sanitarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili
abusi all’utilizzo di tale canale.
La trasmissione delle informazioni avviene con la garanzia di un elevatissimo grado di riservatezza e sicurezza (prot. SSL a 128 bit).
A.4 LA RICHIESTA DI RIMBORSO TELEMATICA
Alternativamente ai modelli di trasmissione sopra descritti l’Assistito, accedendo alla propria area riservata dal sito www.rbmsalute.it (AREA
RISERVATA), può accedere alle funzionalità di richiesta on-line del rimborso. Detta funzionalità consente di effettuare la compilazione del
modulo di rimborso con modalità telematiche. La compilazione del modulo è guidata e consente l'indicazione da parte dell'iscritto di tutte le
informazioni utili ai fini di procedere alla liquidazione dei rimborsi relativi alle prestazioni effettuate.
Al termine della compilazione on-line del modulo di rimborso, l'iscritto dovrà procedere alla stampa ed alla sottoscrizione dello stesso ed alla sua
successiva trasmissione unitamente alla documentazione delle spese per le quali viene avanzata richiesta di rimborso.
A seguito della stampa del modulo, la richiesta effettuata (che potrà essere annullata in giornata da parte dell'Assistito) sarà gestita presso la
Centrale Operativa, che rimarrà in attesa di ricevere la versione cartacea del modulo, congiuntamente alla prescritta documentazione, per
procedere all'avvio della fase liquidativa.
Per coloro che non dispongano di un accesso ad internet, le richieste di rimborso potranno essere avanzate attraverso il canale tradizionale
(cartaceo), con le modalità descritte al precedente § II, lett. A.2).
B. LA CONSULTAZIONE ON-LINE DELLA PROPRIA PRATICA
Accedendo alla propria Area Riservata dal sito internet www.rbmsalute.it (AREA RISERVATA), l'iscritto, previa autenticazione, può accedere
altresì alla funzionalità di consultazione on-line dello stato di elaborazione della propria pratica di rimborso.
In particolare, verranno rese disponibili le seguenti informazioni:
- data rimborso;
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- tipologia prestazione medica;
- persona interessata (iscritto o familiare);
- totale rimborso.
C. SERVIZIO "SEGUI LA TUA PRATICA"
E’ a disposizione il servizio "SEGUI LA TUA PRATICA"; l’Assistito dovrà semplicemente indicare il proprio numero di telefono cellulare nel
modulo di rimborso. In questo modo, l'Assistito riceverà automaticamente a mezzo SMS tutte le informazioni relative alla propria pratica di
liquidazione. In particolare, a seguito dell'attivazione del servizio, l'Assistito riceverà una notifica di aggiornamento dello stato di elaborazione
della sua pratica in relazione ai seguenti step operativi del processo di pagamento rimborsi:
- avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso;
- avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso;
- eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta;
- eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso.
D. ACCESSO A “GATE 179”
Accedendo alla propria Area Riservata dal sito www.rbmsalute.it - AREA POLIZZE, l’Assistito può consultare 24 ore su 24 le proprie coperture
attive, le condizioni contrattuali e monitorare lo stato dei pagamenti e delle prossime scadenze, tenendo in tal modo costantemente sotto
controllo la propria posizione assicurativa con garanzia della tutela della riservatezza delle informazioni rese disponibili mediante tale strumento.
L’applicazione web di RBM Salute per l’accesso a questi dati si chiama “GATE 179”.
Coloro che sono già registrati nell’AREA RISEVATA come utenti per la gestione on line dei sinistri – AREA ISCRITTO - potranno utilizzare le
medesime credenziali di accesso che possiedono per entrare nell’Area Riservata POLIZZE dal sito www.rbmsalute.it.
Coloro che invece non sono già registrati come utenti, potranno ricevere le credenziali di accesso all’Area Riservata selezionando l’apposito link
presente in Homepage ed effettuando una registrazione mediante una semplice procedura guidata.
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Qualora la procedura di autoregistrazione non riuscisse, login e password per accedere all’Area Riservata potranno essere richieste al servizio di
Help Desk, scrivendo all’indirizzo e-mail [email protected] o contattando il numero 199 288 050 (numero a pagamento per il solo costo di
tariffazione ordinaria del proprio operatore telefonico per chiamate da rete fissa e mobile).
Il servizio di Help Desk è attivo dalle 9:00 alle 12:30 e dalle 14:30 alle 17:30.
GATE 179 è attivo a decorrere dai termini previsti dalla normativa vigente in materia.
E. ACCESSO AI SERVIZI TRAMITE APP MOBILE DI RBM SALUTE
RBM Salute rende disponibile una APP Mobile proprietaria per accedere alle seguenti funzioni:
– visualizzazione e modifica dei dati anagrafici e di contatto;
- visualizzazione dei recapiti utili per contattare la Centrale Operativa;
- ricerca delle strutture convenzionate con Previmedical;
- visualizzazione dello status e dei dettagli inerenti le proprie pratiche;
- pre-attivazione delle prestazioni presso le strutture convenzionate (regime di assistenza diretta).
Coloro che sono già registrati nell’AREA RISERVATA come utenti per la gestione on line dei sinistri – AREA ISCRITTO - potranno utilizzare le
medesime credenziali di accesso che possiedono per accedere ai servizi tramite APP Mobile di RBM Salute, in caso contrario dovranno essere
richieste login e password per poter accedere all’Area Riservata.
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ALLEGATO 7
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO AI SENSI DEL
CODICE SULLA PRIVACY
Informativa ai sensi dell’art. 13 Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n°196
In conformità all’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n°196 (di seguito denominato Codice), la
sottoscritta Società – in qualità di titolare - La informa sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (art. 7
del Codice).
a) Trattamento dei dati personali per finalità assicurative
Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra
Società intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili (1),
al fine di fornire i servizi assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti. Senza i Suoi dati – alcuni dei
quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge(2),– non potremo fornirLe, in tutto o in
parte, i nostri servizi e/o prodotti assicurativi.
b) Trattamento dei dati personali per finalità promozionali e/o ricerche di mercato
In caso di Suo consenso i Suoi dati potranno essere utilizzati al fine di rilevare la qualità dei servizi o i
bisogni della clientela, di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche e di svolgere attività
promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto
facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sulla fornitura dei servizi e/o prodotti
assicurativi indicati nella presente informativa.
MOD. AP PRY 0002 – ED 06/2013 Modalità di trattamento e comunicazione dei dati personali
I dati, forniti da Lei o da altri soggetti(3), sono solo quelli strettamente necessari per il conseguimento delle
finalità sopra citate. I dati sono trattati, anche con l’ausilio di strumenti elettronici e automatizzati, con
modalità e procedure strettamente necessarie agli scopi descritti nella presente informativa, anche quando
sono comunicati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all’estero.
I Suoi dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori specificamente autorizzati a trattarli, in qualità
di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate.
I Suoi dati possono essere comunicati ad altri soggetti, facenti parte del settore assicurativo o ad esso
correlati, con funzioni di natura tecnica, organizzativa e operativa(4). Tali soggetti tratteranno i Suoi dati
nell’ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, in qualità di Responsabili o
Incaricati ovvero in totale autonomia, in qualità di distinti Titolari.
I Suoi dati non sono soggetti a diffusione.
Pagina 76 di 78 Diritti dell’interessato(5)
Titolare del trattamento è RBM Salute S.p.A. che si avvale di Responsabili.
Lei ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che la riguardano e la loro
comunicazione in forma intelligibile. Lei ha anche il diritto di ottenere l’indicazione dell’origine dei Suoi dati
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diritto di ottenerne l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione in
forma anonima, il blocco e di opporsi al loro trattamento.
Per l'esercizio dei suoi diritti ai sensi dell'art.7 del Codice e per informazioni dettagliate circa i soggetti o le
categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di
Responsabili o Incaricati, può rivolgersi al responsabile designato per il riscontro all’interessato inviando
una mail all’indirizzo [email protected], o in alternativa scrivendo all’ufficio privacy presso la sede
secondaria di RBM Salute S.p.A. Via Victor Hugo, 4 – 20123 Milano.
Secondo la presente informativa Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati personali comuni e
sensibili per finalità assicurative, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte
di questi ultimi, come previsto dal precedente paragrafo a):
Luogo e data
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Contraente/Assicurato
Firma
(leggibili)
(in caso di minore firma del genitore esercente la patria
potestà)
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Secondo la presente informativa Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati personali comuni e
sensibili per finalità promozionali e/o ricerche di mercato, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e
al trattamento da parte di questi ultimi, come previsto dal precedente paragrafo b):
do il consenso
nego il consenso
Luogo e data
Contraente/Assicurato
Firma
(leggibili)
(in caso di minore firma del genitore esercente la patria
potestà)
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1) L’art. 4, comma 1 lett. d) del Codice definisce “sensibili” i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale
ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti,
sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i
dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.
2) Ad esempio lo prevede la disciplina contro il riciclaggio.
3) Ad esempio: contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato, beneficiario
o danneggiato; coobbligati; altri operatori assicurativi (Agenti, Brokers di assicurazioni, Assicuratori
etc.); soggetti che per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un
sinistro etc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore
assicurativo; altri soggetti pubblici.
4) Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosiddetta “catena assicurativa”: agenti, subagenti
produttori di agenzia, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione di contratti
di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali; strutture sanitarie ed altri erogatori
convenzionali di servizi; società del Gruppo a cui appartiene la nostra società ed altre società di servizi,
tra cui società cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, società di servizi
informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa, postali, di revisione
contabile e certificazione di bilancio o altri servizi di natura tecnico/organizzativa. Vi sono poi organismi
associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è
strumentale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell’industria assicurativa; altri
organismi istituzionali quali IVASS, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Ministero del Lavoro e
Previdenza Sociale, CONSAP, UCI, Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, Anagrafe
Tributaria, Forze dell’Ordine, Magistratura ed altre banche dati nei confronti delle quali la
comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, l’Unità di Informazione Finanziaria presso la Banca
D’Italia, Casellario Centrale Infortuni).
5) Tali diritti sono previsti e disciplinati dagli artt. 7-10 del Codice. La cancellazione, la trasformazione in
forma anonima ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l’integrazione occorre
vantare un interesse. L’opposizione può sempre essere esercitata nei riguardi del materiale
commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l’opposizione
presuppone un motivo legittimo.
Pagina 78 di 78 ALLEGATO 8
INFORMATIVA RELATIVA ALLE AREE WEB RISERVATE ATTIVATE
AI SENSI DEL Provvedimento IVASS n. 7 del 16 luglio 2013
Ai sensi del Provvedimento IVASS n. 7 del 16 luglio 2013, recante disposizioni in materia di gestione dei
rapporti assicurativi via web, RBM Salute S.p.A. attiva, nel rispetto della tempistica prevista dal suddetto
Provvedimento, Aree Riservate in cui il Contraente/l’Assistito può consultare 24 ore su 24 le proprie
coperture attive, le condizioni contrattuali e monitorare lo stato dei pagamenti e delle prossime scadenze,
tenendo in tal modo costantemente sotto controllo la propria posizione assicurativa con garanzia della tutela
della riservatezza delle informazioni rese disponibili mediante tale strumento.
Coloro che sono già registrati nell’AREA RISEVATA come utenti per la gestione on line dei sinistri – AREA ISCRITTO ‐ potranno utilizzare le medesime credenziali di accesso che possiedono per entrare nell’Area Riservata POLIZZE dal sito www.rbmsalute.it. Coloro che invece non sono già registrati come utenti, potranno ricevere le credenziali di accesso all’Area Riservata selezionando l’apposito link presente in Homepage ed effettuando una registrazione mediante una semplice procedura guidata. Qualora la procedura di autoregistrazione non riuscisse, login e password per accedere all’Area Riservata potranno essere richieste al servizio di Help Desk, scrivendo all’indirizzo e‐mail [email protected] o contattando il numero 199 288 050 (numero a pagamento per il solo costo di tariffazione ordinaria del proprio operatore telefonico per chiamate da rete fissa e mobile). Il servizio di Help Desk è attivo dalle 9:00 alle 12:30 e dalle 14:30 alle 17:30. GATE 179 è attivo a decorrere dai termini previsti dalla normativa vigente in materia.” Milano, 24 Ottobre 2013
RBM Salute S.p.A.
Sede Legale e Direzione Generale:
Via Forlanini 24 – 31022 Borgo Verde, Preganziol (TV)
Tel. +39 0422 1745111 – Fax: +39 0422 1745025
[email protected]
Sede Secondaria:
Via Victor Hugo, 4 - 20123 Milano (MI)
Tel. +39 02 91431789- Fax +39 02 91431702
Internet: www.rbmsalute.it - E-Mail: [email protected]
____________________________________________________________________
MOD.AP FI 0486 - 05/2014
RBM Salute S.p.A. - Socio Unico
Capitale Sociale € 20.000.000 i.v. - C.C.I.A.A. di TV C.F./P. IVA 05796440963 - R.E.A. 360145
Impresa iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle imprese di assicurazione, autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con Provvedimento
ISVAP n. 2556 del 17/10/2007 (G.U. 02/11/2007 n. 255).

fascicolo informativo 2014 - Associazione Valdostana Maestri di Sci

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