Distributore carburante uso privato

BOLLO
Comune di Cerro Maggiore - Sportello Unico delle Attività Produttive
DISTRIBUTORI DI CARBURANTE AD USO PRIVATO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
Al Comune di CERRO MAGGIORE
1
codice ISTAT Comune
5
0
7
2
Ai sensi della L.R. n.6/2010, Il sottoscritto
Nome
Cognome
C.F.
Sesso
/
Data di nascita:
F
Cittadinanza
Comune
Luogo di nascita:
Residenza:
/
M
Provincia
Stato
Comune
Provincia
N.
Via, Piazza, ecc.
C.A.P
in qualità di:
titolare dell'impresa individuale:
Partita I.V.A. (se già iscritto)
Provincia
con sede nel Comune di
Via, Piazza, ecc.
N.
Fax
Tel
C.A.P
@
e-mail
N° iscrizione al R. I.(se già iscritto)
/
data
/
CCIAA di
legale rappresentante della Società:
Cod. fiscale
Partita IVA (se diversa da C.F.)
denominazione o ragione sociale
Provincia
con sede nel Comune di
Via, Piazza, ecc.
N.
Fax
Tel
C.A.P
@
e-mail
N° iscrizione al R. I.
/
data
/
CCIAA di
Richiede il rilascio dell'Autorizzazione per impianto di distribuzione carburanti ad uso privato
relativa a:
A
INSTALLAZIONE NUOVO IMPIANTO
B
VARIAZIONI (trasferimento o modifica)
Dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione:
SEZIONE A - INSTALLAZIONE NUOVO IMPIANTO
Indirizzo del nuovo impianto:
Comune di Cerro Maggiore
C.A.P.
Via, Piazza,ecc.
DATI CATASTALI: Fg.
2 0 0 2 3
N.
Mapp.
Sub.
1
COMPILARE IN STAMPATELLO
denominazione:
SEZIONE B - TRASFERIMENTO - MODIFICA
Indirizzo dell'impianto già attivo:
Comune di Cerro Maggiore
C.A.P.
Via, Piazza,ecc.
- situazione attuale
2 0 0 2 3
N.
DATI CATASTALI: Fg.
Mapp.
Indirizzo dell'impianto trasferito:
Sub.
Comune di Cerro Maggiore
C.A.P.
Via, Piazza,ecc.
2 0 0 2 3
N.
DATI CATASTALI: Fg.
Mapp.
Sub.
TIPO DI IMPIANTO (da compilare sempre)
Indicare:
a) i carburanti per i quali si chiede l'autorizzazione, indicando, per ciascun prodotto, il numero ed
il tipo degli apparecchi automatici che si intendono installare;
b) la capacità in metri cubi dei serbatoi cui sono collegati i singoli apparecchi automatici e le
quantità massime, espresse in metri cubi, di olio lubrificante confezionato nei prescritti fusti o
recipienti, che il richiedente intende detenere presso l'impianto;
c) il numero degli addetti;
A LAVORI ULTIMATI L'IMPIANTO AVRA' LA SEGUENTE COMPOSIZIONE:
Riportare dettagliata ed effettiva consistenza dell’impianto a lavori ultimati (ad esempio: n°1 distributore di gaso lio collegato
ad un serbatoio da m³ 15; n° 1 deposito per lo stoc caggio di m³ 3 di olio lubrificante)
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
1. dichiarazione sostitutiva, sottoscritta dal titolare o legale rappresentante, in merito al numero di addetti, al parco
automezzi, alla disponibilità del terreno sul quale insiste l’impianto e al rispetto delle prescrizioni in materia urbanistica,
fiscale, sicurezza sanitaria e ambientale; dichiarazione di impegno all’utilizzo dell’impianto esclusivamente per mezzi di
proprietà o in uso esclusivo del titolare dell’autorizzazione, con divieto di cessione a terzi dei carburanti in carico, anche
a titolo gratuito, redatta su apposito modello (allegato A).
2. certificazione comprovante la disponibilità dell’area;
3. perizia giurata, redatta da tecnico abilitato, e/o autocertificazione del richiedente, contenente le dichiarazioni di
conformità del progetto rispetto alle disposizioni urbanistiche, alle prescrizioni fiscali e a quelle concernenti la sicurezza
sanitaria e ambientale (Allegato B);
4. copia dell’avvenuta presentazione del progetto al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per gli adempimenti di cui
all’art. 2 del D.P.R. n. 37 del 12 gennaio 1998;
5. planimetria dell’impianto sottoscritta dal responsabile tecnico del progetto e dal titolare o dal legale rappresentante;
6. discoteche, sale da ballo, locali notturni: esercizi nei quali la somministrazione viene svolta congiuntamente ad attività di
trattenimento (prevalenza trattenimento)
7. elenco aggiornato degli automezzi che utilizzeranno l’impianto (Allegato C);
Il sottoscritto attesta che tutte le dichiarazioni fatte in questa domanda, comprese quelle negli allegati,
corrispondono a verità e prende atto che eventuali dichiarazioni mendaci verranno segnalate all’autorità giudiziaria.
Data
/
/
(Firma)
2
-
ALLEGATO A
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
Il sottoscritto
Nome
Cognome
C.F.
Sesso
/
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Residenza:
/
M
F
Cittadinanza
Comune
Provincia
Stato
Comune
Provincia
N.
Via, Piazza, ecc.
C.A.P
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate nell’art. 76
del d.P.R. 445/2000;
a conoscenza dell’art. 75 del d.P.R. 445/2000 circa la decadenza dei benefici in caso di dichiarazione non veritiera;
DICHIARA
che gli addetti dell‘azienda sono
N.
e il parco automezzi e macchine operatrici è quello riportato nell’Allegato B
che ha la disponibilità del terreno (di cui si allega certificazione) sul quale insiste/intende
installare l‘impianto:
proprietà
affitto
DATI CATASTALI:
Fg.
altro (specificare)
Codice Catastale Comune
Mapp.
C 5 3 7
Sub.
che il rispetto delle prescrizioni in materia urbanistica, fiscale, sanitaria e ambientale è attestato
dall‘allegata perizia giurata, redatta da un ingegnere o da tecnico competente per la
sottoscrizione del progetto presentato, iscritto al relativo albo professionale.
SI IMPEGNA INOLTRE
ad utilizzare l’impianto oggetto della presente domanda, esclusivamente per il mezzi in proprietà
o in uso esclusivo del Titolare dell’Autorizzazione, nel rispetto del divieto di cessione a terzi dei
carburanti in carico, anche a titolo gratuito, come disposto dalle vigenti normative.
Data
/
/
(Firma)
3
ALLEGATO B
BOLLO
PERIZIA GIURATA DI CONFORMITA'
PER IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PRIVATO
Il sottoscritto
Nome
Cognome
C.F.
Sesso
/
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Residenza:
/
F
Cittadinanza
Comune
Provincia
Stato
Comune
Provincia
N.
Via, Piazza, ecc.
C.A.P
Comune
Studio:
M
Provincia
N.
Via, Piazza, ecc.
C.A.P
Iscritto all'Ordine/ Collegio professionale di
Provincia
N.
Con riferimento alla domanda di autorizzazione a: (riportare gli estremi della domanda)
dell'impianto di distribuzione carburanti ad uso privato, da installarsi a Cerro Maggiore
N.
Via, Piazza, ecc.
presso la ditta:
di cui la presente perizia costituisce atto allegato e parte sostanziale
Richiamati: (riportare eventuali autorizzazioni precedenti)
ATTESTA
che l’impianto per il quale viene inoltrata domanda di autorizzazione all’installazione ed il relativo
progetto, rispettano
Le norme urbanistiche del vigente P.R.G.
Le vigenti disposizioni per la tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici, ovvero che
l’area interessata non è soggetta a vincoli;
Le disposizioni in materia di sicurezza sanitaria ed ambientale (citare le normative di riferimento)
______________________________________________________________________________
Le norme vigenti in materia fiscale (deve essere evidenziata l’ubicazione dei serbatoi, delle colonnine, del
magazzino olii lubrificanti, il percorso delle tubazioni dei carburanti e del recupero vapori; deve essere precisato che i
serbatoi e le linee di movimentazione dei vari tipi di prodotto sono tra loro distinti; deve essere garantito che ciascun
serbatoio è dotato di tabella di taratura, targhetta indicatrice del prodotto, asta metrica - D. Lgs n. 504/95);
Il Perito
Data
/
/
(Timbro e firma)
4
N. Cron. _______
TRIBUNALE DI _______________
(art. 5 R.D. 9 ottobre 1922 n. 1366)
VERBALE DI ASSEVERAZIONE
Addì
/
/
nel Tribunale di cui sopra, avanti al sottoscritto cancelliere è comparso personalmente il Perito
Nome
Cognome
C.F.
Sesso
/
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Residenza:
/
M
F
Cittadinanza
Comune
Provincia
Stato
Comune
Provincia
N.
Via, Piazza, ecc.
C.A.P
il quale richiede di prestare giuramento per l’asseverazione dell’elaborato che precede
Il richiedente, ammonito ai sensi di legge presta giuramento ripetendo la formula che segue:
“Giuro di avere svolto le operazioni affidatemi, bene e fedelmente col solo scopo di far conoscere la
verità all’Autorità Giudiziaria”.
Il Perito
Il Cancelliere
(Firma)
(Firma)
5
ALLEGATO C
ELENCO PARCO AUTOMEZZI E MACCHINE OPERATRICI
N.
Descrizione veicolo o
macchina operatrice
Targa
Telaio
Capacità di
carico (1)
Alimentazione (2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
(1) - in quintali
(2) - indicare il tipo di carburante (ad es. gasolio)
Il Titolare o legale rappresentante
Data
/
/
(Timbro e firma)
6
Note