Malattie a trasmissione sessuale e prevenzione

Oliviero Bosco – Stefano Nardi
Centro di Medicina Comunitaria
ULSS 20 VR
Sommario
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•
Epidemiologia
MTS e viaggi
Prevenzione e politiche di sorveglianza
Alcune sindromi
– Ulcere genitali
• Herpes
• Sifilide
• Ulcerazioni rare
– Uretriti
– HIV
– Condilomatosi
– Vaccini
Le più comuni malattie a
trasmissione sessuale
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•
Infezione da Herpes simplex 1 e 2
Sifilide
Vulvovaginite da candida
Trichomoniasi
Epididimite
Condilomatosi
Proctite
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•
•
•
Linfogranuloma venereo
Ulcera molle
Uretriti
Vaginosi
Granuloma inguinale
Malattia infiammatoria pelvica
Prostatite
Pediculosi
Scabbia
Infezione da HIV
Epatite B
Epatite C
Epatite A
Infezioni intestinali
MTS e viaggi
I viaggi “interferiscono” con il consueto
comportamento sessuale in quanto
spesso separano dai partner e/o
rimuovono inconsciamente i taboo che
solitamente inibiscono la promiscuità
MTS e viaggi
I viaggi offrono l’opportunità di
sfuggire ai comportamenti standard
che sono solitamente considerati
socialmente accettabili nell’ambiente
di residenza. Questo porta all’aumento
di contatti sessuali e dei rischi
correlati
MTS e viaggi
Ogni anno più di un miliardo di
viaggiatori si spostano con aerei e
oltre 50 milioni dai Paesi
industrializzati visitano i PVS.
Malgrado l’importanza del rischio di
MTS, nei servizi per i viaggiatori
internazionali vi si presta in media
poca attenzione
MTS e viaggi
In uno studio su viaggiatori australiani
diretti in Thailandia, sebbene
ovviamente non tutti fossero turisti
sessuali, il 66% dei 213 intervistati
riferiva il progetto o il desiderio di un
incontro sessuale durante il viaggio.
MTS e viaggi
In uno studio su 757 persone afferenti
a un ospedale di medicina tropicale a
Londra negli anni ’90 il 18.6% riferirono
contatti sessuali durante un viaggio
recente e il 64% confessò un uso
irregolare o nessun uso del condom
MTS e viaggi
Questionari anonimi diffusi tra turisti
svizzeri in Paesi tropicali riportarono
rapporti sessuali nel 30% e 51% dei
soggetti e il 38% di tali rapporti vennero
riferiti non protetti
MTS e viaggi
Fattori associati con alta frequenza di
rapporti sessuali durante viaggi all’estero:
• sesso maschile
• status da single
• età < 20 anni
• viaggiare senza partner
• aver avuto 2 partner nei 2 anni precedenti
• uso occasionale di droghe o alcool
MTS e viaggi
A livello individuale il rischio di MTS nei
viaggiatori è il prodotto del numero di
partner per la prevalenza di tali patologie
nel Paese di soggiorno
(quest’ultimo fattore è molto influenzato
dalla disomogenea distribuzione delle MTS
nei vari Paesi e nelle varie categorie)
MTS e viaggi
In Australia, Europa e USA i viaggiatori
con gonorrea sono un gruppo
riconosciuto essere ad alto rischio di
infezione R ai chinoloni.
La farmaco-R è pertanto un marker
surrogato di infezioni contratte in
viaggio
Prevenzione
• educazione e counselling per ridurre il
rischio di MTS
• valutazione delle persone sintomatiche e/o
asintomatiche che si rivolgono al medico
per diverse problematiche sanitarie
• diagnosi e trattamento efficaci
• valutazione, trattamento e counselling dei
partner sessuali
• vaccinazione per epatite A e B (se
negativi) e per HPV
Prevenzione: messaggi
• il messaggio di prevenzione deve
adattarsi allo specifico rischio del
paziente
• particolare attenzione ai messaggi da
indirizzare agli adolescenti
• attivare tutte le azioni necessarie a ridurre
i rischi di acquisizione e/o trasmissione
di MTS
• agli utenti vanno offerte tutte le
informazioni sui test da eseguire e sulle
terapie possibili
Concetti importanti (1)
• identificare i soggetti a rischio: partner sessuali
• terapia epidemiologica: prima della conferma
diagnostica
• i test diagnostici sono imperfetti, spesso
negativi all’inizio
• alcuni pazienti non ritornano alla seconda visita
• nell’attesa della diagnosi il contagio potrebbe
estendersi
• spesso più economico trattare piuttosto che
eseguire test
Concetti importanti (2)
• le MTS derivano dallo stile di vita
• una diagnosi di MTS deve far sospettare altre
MTS
• le MTS si ripetono tra la popolazione
sessualmente attiva
• alcune MTS colpiscono comunità “chiuse”
(minoranze): prostitute, detenuti, militari,
camionisti…
• trattare i partner sessuali è spesso molto utile
• l’anamnesi deve utilizzare termini diretti e
semplici
Metodi di prevenzione
•
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•
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•
•
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•
•
•
Astinenza e/o riduzione del n° di partner
Vaccinazioni (HBV, HAV e HPV)
Condom maschile
Condom femminile
Diaframma cervicale
Microbicidi e spermicidi topici
Condom e spermicidi vaginali N-9
Spermicidi rettali N-9
Sterilizzazione chirurgica, isterectomia e metodi
contraccettivi non di barriera
Circoncisione maschile
Contraccezione di emergenza (EC)
Profilassi post-esposizione (PEP) per HIV e MTS
Profilassi pre-esposizione (PrEP) per HIV e MTS
Test periodici per infezioni ricorrenti
Gestione dei partner
Prevenzione
Condom maschile
• l’uso corretto dei condom di lattice è efficace
nel prevenire la trasmissione sessuale di HIV
e può ridurre il rischio per le altre MTS.
• probabilmente è più efficace nella
prevenzione delle infezioni trasmesse
attraverso fluidi da superfici mucose (HIV,
tricomonas, gonorrea) che in quelle
trasmesse attraverso il contatto con la cute
(herpes, condiloma, sifilide, cancroide)
Prevenzione
L’uso corretto del condom dovrebbe essere
spiegato e possibilmente dimostrato. Il
condom femminile può essere proposto,
sebbene meno accettato.
Gli spermicidi (come il n-oxynol-9) hanno
una blanda azione antibatterica e antivirale,
ma non sufficiente a prevenire l’HIV e
pertanto andrebbero sconsigliati per quello
scopo
Condom femminile
Metodi di prevenzione
Spermicidi
• gli spermicidi vaginali N-9 (n-oxynol 9)
non sono efficaci nella prevenzione di
chlamidia, gonorrea o infezione da HIV
• l’uso frequente di tali spermicidi è stato
associato all’insorgenza di lesioni genitali
• gli spermicidi da soli non sono consigliati
per la prevenzione delle MTS
• gli N-9 non dovrebbero essere usati come
microbicidi o lubrificanti durante un
rapporto anale
“Meglio sapere”
• 1:4 HIV+ non è a conoscenza del suo stato
• Il 50% di tutte le nuove infezioni annue da
HIV (stime CDC) sono da attribuire a
persone ignare del loro stato
• per le altre MTS il dato non è noto ma è
verosimilmente molto più alto
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
Un doppio paradosso:
1. Spesso una MTS curabile/guaribile (es. HIV,
lue, gonorrea) produce comportamenti
disinibiti con conseguente aumento della
trasmissione dell’infezione
2. Se circola di meno un determinato agente
infettivo la trasmissione dello stesso
tenderà a diminuire
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
La strategia WHO per le MTS punta a
test + counselling di routine in tutti i
contesti/servizi dove le persone possono
essere più facilmente raggiungibili da
messaggi preventivi:
• servizi per TD
• servizi per TB
• servizi per MTS
• servizi pre-natali
• PS
• servizi per viaggiatori internazionali
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
Le misure di prevenzione nei
confronti di una MTS di solito
agiscono anche sulle altre
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
Il counselling è il punto di partenza di ogni
politica di prevenzione:
1. deve sempre affiancare lo screening
2. lo staff deve essere aggiornato e
dedicato/motivato/adeguato
3. l’approccio deve essere “proattivo” per
sondare aree di conosciuta o sospetta
alta prevalenza, mirando così l’intervento
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
Counselling: “processo interattivo e
confidenziale nel quale l’operatore
sanitario (medico, infermiere, as .
sanitario) aiuta il paziente a riflettere
sulle problematiche correlate alle MTS ed
esplora con lui le possibili linee di
azione”
(WHO – linee guida 2003)
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
Il counselling “ richiede all’operatore
sanitario più empatia e conoscenza del
contesto sociale, economico e
culturale del paziente che nella
tradizionale comunicazione”
(WHO – linee guida 2003)
Prevenzione
Le politiche di sorveglianza
Il counselling rende possibile il
consenso informato
Prevenzione
Il counselling dovrebbe insistere sulla
natura e le conseguenze delle MTS, sul
modo di evitarle e sui cofattori di
rischio (come uso di alcool o droghe).
I sintomi genitali dovrebbero essere
illustrati ai viaggiatori perchè possano
autovalutarsi e attivare
un’approfondimento specialistico
Prevenzione
I servizi di informazione e prevenzione delle
MTS dovrebbero essere integrati con quelli
delle altre patologie del viaggiatore.
Poiché l’approccio al singolo utente non è
possibile, spesso nemmeno utile, la
prevenzione dovrebbe focalizzarsi sui
gruppi a maggior rischio (markers surrogati)
Prevenzione
L’abilità dell’intervistatore consiste anche
nel mostrare rispetto, empatia e
atteggiamento non pregiudiziale nei
confronti del paziente.
In questo modo sarà più facile ottenere le
informazioni utili a trasmettere poi i
corretti messaggi di prevenzione
Prevenzione
Esistono approcci che facilitano il dialogo:
• domande aperte (“raccontami dei partner che
hai avuto nell’ultimo periodo”, com’è la tua
esperienza nell’uso del condom?”)
• utilizzo di linguaggio chiaro e diretto (“hai mai
avuto lesioni ai genitali?”)
• linguaggio empatico (“alcune persone hanno
difficoltà a usare il condom. Tu cosa ne pensi?”)
Prevenzione
Bisogna sforzarsi a garantire un
trattamento paritario a tutti i
pazienti, indipendentemente da
differenze di status (nazionalità,
ceto, lingua, inclinazioni sessuali)
Prevenzione
L’uso chemioprofilattico di antibiotici
prima o dopo rapporti sessuali non
protetti è altamente sconsigliato: oltre
al rischio di diffusione di farmaco-R,
non è efficace contro tutti i germi e
tantomeno contro i virus e potrebbe al
contempo conferire un falso senso di
protezione
Diagnosi precoce e cura
Il tempo di incubazione delle MTS è
molto variabile e pertanto il timing
dello screening non è chiaro: le
infezioni virali producono risposta
anticorpale dopo settimane o mesi,
quelle batteriche danno riscontro
clinico più precoce, la gonorrea più
della clamidiasi
Prevenzione
La discussione sulla riduzione
del rischio va sempre adeguata
alla specifica situazione
individuale del paziente che si
ha di fronte
Prevenzione
Un altro approccio utilizzato è il
colloquio motivazionale che
guida/spinge il paziente a
raggiungere la consapevolezza
dell’obiettivo (“riduzione del
rischio”)
http://effectiveinterventions.org
domande: Le cinque P
1. Partners
− “Fai sesso con uomini, con donne o con
entrambi?”
− “Quanti partner sessuali hai avuto negli ultimi 2
mesi?”
− “E nell’ultimo anno ?”
− “E’ possibile che alcuni dei tuoi partner abbiano
fatto sesso con altre persone mentre
frequentavano te?”
2. Prevenzione delle gravidanze
− “Che cosa fai per prevenire una gravidanza
indesiderata?”
3. Protezione dalle MTS
− “Come proteggi i rapporti?
domande: Le cinque P
4. Pratiche sessuali
− “Per meglio capire i rischi che corri devo
sapere che tipo di sesso pratichi”
− “Se pratichi penetrazione vaginale, usi il
condom sempre, qualche volta o mai?”
− “Se pratichi sesso anale, usi il condom sempre,
qualche volta o mai?”
− “Hai anche avuto rapporti oro-genitali?”
Circa il condom:
− se “mai”: “perché non usi il condom?”
− se “qualche volta”: “in quali situazioni, o con
chi, non usi il condom?”
domande: Le cinque P
5. Passato (anamnesi MTS)
− “Hai mai avuto una MTS?”
− “Qualcuno dei tuoi partner ne ha mai avuta
una?”
Partner management
• PN: partner notification
• PDPT: patient-delivered partner therapy
• IPN: internet partner notification
Ulcere genitali
Valutazione iniziale
• diagnosi basata sull’anamnesi e
sull’esame obiettivo accurato
• sierologia per sifilide
• coltura e ricerca antigene di herpes
simplex
• coltura per Haemophilus ducreyi in
contesti dove il cancroide è presente
• a volte utile biopsia
Infezione da
Herpes simplex 1 e 2
• Infezione primaria: spesso contratta nell’infanzia per
contatto diretto o attraverso goccioline di saliva su cute
abrasa e mucose; spesso asintomatica; se da HSV2
spesso durante il parto
• Manifestazioni cliniche: faringite, gengivostomatite,
lesioni cutanee, oculari, genitali, generalizzate,
neurologiche
• Fase di latenza: variabile e dipendente dal livello di
immunità; forse il timing è su base genetica
• Recidiva: labiale, oculare, genitale; decorso rapido e
favorevole
Infezione genitale primaria da
Herpes simplex 1 e 2
• lesioni vescicolose che compaiono in media 6
gg dopo l’esposizione (2-20 gg), poi ulcere a
contorni netti, poco profonde, dolenti
• su pene, piccole labbra, vulva, spesso anche
uretra e cervice; spesso asintomatica
• linfoadenopatia regionale, poi evoluzione
crostosa
• nella forma primaria si risolvono dopo 3
settimane
Infezione genitale recidivante
Herpes simplex 1 e 2
•
•
•
•
entro il primo anno dalla forma primaria
nel 90% dei pazienti con HSV 2
nel 25-50% dei pazienti con HSV 1
con ricorrenze 4-8 volte all’anno (HSV 2) o ogni
2-3 anni (HSV 1)
• prodromi: prurito o bruciore 6-24 ore prima della
comparsa delle lesioni
• durata: 7-10 gg
Herpes primario
Herpes ricorrente
Herpes genitale
Counselling
• storia naturale dell’infezione, recidive,
diffusione asintomatica, rischio di
trasmissione
• personalizzare l’uso della terapia episodica o
soppressiva
• astenersi da rapporti sessuali in presenza di
lesioni o sintomi prodromici
• rischio di infezione neonatale
Sifilide
• da Treponema pallidum
• trasmissione sessuale diretta, al feto in
utero, tramite trasfusioni non controllate,
aneddotica trs mediata da oggetti
• stadi evolutivi diversi e complessi: primaria,
secondaria, latente e tardiva
2009 - SIFILIDE
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15-24
25-64
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2009 - SIFILIDE
0-14
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ETA' NON
NOTA
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TOTALE
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Belluno
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
Rovigo
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
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Treviso
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0
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Vicenza
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0
1
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0
0
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VENETO
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0
1
1
9
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0
1
0
0
0
10
8
0
18
Sifilide primaria
• incubazione: circa 20 gg (10-90); clinica e
sierologia neg
• lesioni ulcerative (sifilomi) nel sito di infezione,
poco dolenti, dure, a margini netti; adenopatia
regionale di consistenza aumentata, gommosa,
se inguinale è bilaterale, in alcuni casi profonda
(da glande, cervice, vagina ant). Le lesioni non
trattate regrediscono in 3-6 sett
• test non treponemici pos solo nel 50% dei casi
Sifilide primaria con sifiloma del solco balano-prepuziale. Tipica lesione primaria con bordi rilevati,
ulcerazione centrale e fondo sottominato.
Sifiloma al labbro superiore in corso di sifilide primaria.
Il sifiloma mostra i peculiari bordi rilevati e estroflessi, ulcerazione
centrale e fondo granuloso.
Sifiloma primario
Sifiloma primario
Sifilide secondaria
• 3-8 sett dopo sifiloma compare rash generalizzato
(anche palme e piante, mucosa orale e genitali) a
ondate successive, di tipo eritematoso, a volte
papuloso, rosso rameico o “prosciutto cotto”
• roseole e altre lesioni potenzialmente contagiose, spt
se se erose (pieghe cutanee); condylomata lata in
zone umide, molto contagiose
• a volte interessati gli annessi cutanei (alopecia,
caduta peli sopraccigliari, onichia e paronichia)
• febbricola, anoressia, cefalea, artralgie, calo
ponderale, adenopatia diffusa non dolente,
faringodinia, mialgie
• anemia, linfocitosi, alterazione indici di f epatorenale
e VES
Rash maculopapulare del tronco in corso di sifilide secondaria
Lesioni plantari in corso di sifilide secondaria
Fissurazioni papulari agli angoli della bocca e chiazze mucose
sul labbro inferiore in corso di sifilide secondaria.
Rash maculopapulare esteso all’ascella
in corso di sifilide secondaria
Sifilide latente
• alla conclusione della fase secondaria
• iniziale: nei primi 4 aa frequenti recidive delle
lesioni della forma secondaria (contagiose)
• tardiva: dopo 4 aa, condizione “sierologica”,
non clinica (non contagiosa, ma la gravida può
trasmetterla al feto)
• può durare per tutta la vita o progredire verso
la terziaria
Sifilide terziaria
• molto rara
• nel 15-20 % dei luetici non trattati
• da 1 a 10-20-40 aa dall’infezione
• lesioni lente, profonde, destruenti, pochissimo
contagiose
• alla cute, agli organi interni (cuore, encefalo,
midollo spinale)
Tipici tratti del volto in sifilide congenita in fase tardiva.
Protuberanze frontali, mascella non ben sviluppata, mandibola
prominente e depressione della piramide nasale con multiple ulcere
gommose dello scalpo.
Gomme nodulari cutanee del braccio in corso di sifilide terziaria.
Le lesioni hanno un contorno serpiginoso.
Infezioni ulcerative rare
• Linfogranuloma venereo
da Chlamydia trachomatis
• Cancroide (ulcera molle)
da Haemophilus ducreyi
• Granuloma inguinale da Calymmatobac. granulomatis
Linfogranuloma venereo
• endemico in Africa e India
• da Chlamydia trachomatis (sierotipi L1-L2L3)
• linfoadenopatia inguinale unilaterale dolente,
ulcere genitali e anali, proctocolite,febbre,
tenesmo, secrezioni anali, fistole
• diagnosi clinica, colturale, PCR, di
esclusione
• terapia con doxyciclina o eritromicina x 3
sett o azitromicina s.d.
Linfogranuloma venereo con linfedema vulvare
unilaterale e bubboni inguinali.
Chancroid/Chancre mou
Ulcera molle
•
•
•
•
•
•
•
endemico in Asia e Africa
da Haemophilus ducrey
incubazione breve (2-5 gg)
colpisce genitali esterni, spt maschili
papula/pustola/ulcera dolorosa
adenopatia satellite a volte fistolizzata
diagnosi clinica, colturale, con PCR e per
esclusione di herpes e lue
• terapia con azitromicina s.d., ceftriaxone s.d.,
ciprofloxacina x 3 gg, eritromicina x 7gg
Ulcera molle
(a) Prima e (b) dopo spatolatura con tampone,
che dimostra la friabilità del fondo dell’ulcera.
Granuloma inguinale/Donovanosi
• endemica in India, Papua Nuova Guinea, Australia
centrale, Sudafrica, Pacifico, Caraibi
• non esclusivamente a trasmissione sessuale
• lesione ulcerativa sempre indolore, a lenta
evoluzione, a genitali e perineo, senza adenopatia
regionale
• lesioni molto vascolarizzate e facilmente sanguinanti
• può disseminare a organi interni, ossa, bocca
• diagnosi istologica
• terapia con doxyciclina o azitromicina o
ciprofloxacina o eritromicina o Bactrim
Granuloma inguinale
Il ritardo del trattamento ha permesso
la progressiva distruzione dello scroto
Uretriti
• gonococciche:
da Neisseria gonorrhoeae
• non-gonococciche: da Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyt.
Uretrite gonococcica
Cervicite gonococcica
Ascesso del Bartolini
Ascesso del Bartolini
Gonorrea oculare
Uretriti non-gonococciche
• 30-60 % di tutte le uretriti
• spesso associate alla gonorrea (20-60 %)
• indifferenziabili clinicamente le forme da chlamydia e
da ureaplasma
• periodo d’incubazione: 2-3 settimane
• spesso asintomatiche oppure piuria, disuria,
secrezioni meno cremose e più scarse che nella
gonorrea (utile spremitura del glande)
• se non trattate si risolvono spontaneamente nel
corso di settimane, con remissioni e riacutizzazioni
• non conferiscono immunità protettiva
Chlamydia
C. psittaci
psittaci
C.TWAR
C.TWAR
C. trachomatis
trachomatis
C. trachomatis
trachomatis
a trs sex
ornitosi-psittacosi
ornitosi-psittacosi
polmonite
malattie resp.minori
resp.minori
tracoma
congiuntivite con
congiuntivite
con inclusi
inclusi
polmonite neonatale
neonatale
UNG
cerviciti
linfogranuloma venereo
linfogranuloma
venereo
Uretriti recidivanti/persistenti
• segni obiettivi di uretrite
• ritrattare col regime iniziale se si verifica
la non aderenza o una ri-esposizione
• coltura da tampone uretrale per
trichomonas
• NON esistono regimi efficaci nei pz con
sintomi persistenti in assenza di segni
Infezione da HIV
STORIA
NATURALE
E
TRASMISSIONE
Il Virus
Cellule Infettabili da HIV
Linfociti CD4+
Monociti/Macrofagi
Cellule dendritiche (cell. di Langerhans)
Microglia
Fibroblasti (?)
Produzione giornaliera di HIV-1
Emivita del virus circolante
Tempo medio di generazione di HIV-1
Distruzione giornaliera dei CD4+
1010 virioni
6 ore
2.6 giorni
1010 cellule
Vie di Diffusione
La prima infezione umana documentata risale al 1959.
Campioni di sangue di africani raccolti tra il 1955 e il 1965 sono risultati positivi
NOTIFICHE HIV
NUOVE DIAGNOSI HIV PER NAZIONALITA’
E MODALITA’ DI TRASMISSIONE
PRINCIPALI MODALITA’
DI TRASMISSIONE
Rapporti sessuali non protetti
 Scambio di siringhe o strumenti infetti
 Materno-fetale
 Trasfusioni di sangue infetto
 Incidenti professionali

LIQUIDI INFETTANTI
LIQUIDI BIOLOGICI
INFETTANTI
Sangue
 Liquido seminale
 Fluido cervicale
 Latte materno

LIQUIDI
BIOLOGICI
NON
INFETTANTI
•
•
•
•
•
Saliva
Sudore
Urine
Feci
Lacrime
HIV: Trasmissione sessuale
Uomo
Infetto
Donna
Infetta
Secrezioni
Cervico-vaginali
Seme
Trasmissione di HIV
Rischio di infezione per tipo di contatto con persona HIV+




vaginale ricettivo
vaginale insertivo
anale ricettivo
anale insertivo
0.1
0.06
2.0
0.06
(0.05 - 0.15)
(0.03 - 0.09)
(0.8 - 3.20)
(0.03 - 0.09)
HIV: Trasmissione sessuale
Fattori di Rischio aggiuntivi per la Donna
Presenza di MTS
Ulcere genitali
MTS non-ulcerative
Fattori anatomici
mancanza di circoncisione (?)
ectopia cervicale
tempo di contatto del liquido infettante
Abitudini sessuali
rapporti durante il ciclo mestruale
sanguinamento durante il rapporto
rapporto anale ricettivo
Stadio HIV del partner
elevata carica virale
dimimuito N° di CD4
sindrome acuta da HIV
HIV: Trasmissione parenterale
TD HIV+
TD HIV-
Rischio di infezione per tipo di contatto con persona HIV+

Uso iniettivo di sostanze
0.3
(0.1-1)

Incidente Professionale
0.3
(0.1-1)
HIV: Trasmissione materno - fetale
Tasso di Trasmissione
Europa
14%
USA
15%-25%
Africa
40%
HIV: Trasmissione materno - fetale
Vie IN UTERO
INTRA-PARTUM
POST-PARTUM
Profilassi con ARV
(Taglio Cesareo Programmato)
Allattamento artificiale
transplacentare
durante la nascita
allattamento al seno
0-2%
Storia Naturale dell’Infezione da HIV
INFEZIONE
fase finestra
fase
asintomatica
6 mesi
10 –12 anni
fase
sintomatica
2 –3 anni
AIDS
12 –18 mesi
HIV: Sindrome acuta
 Si verifica nel 25% dei casi entro le prime 2-4 settimane dall’infezione
 Sindrome generalmente simil-influenzale che si risolve spontaneamente in 2-4
settimane
Febbre
Linfoadenopatia
Farigite
Rash
eritematoso, maculopapulare con localizzazione
prevalente faccia e tronco
ulcere mucocutanee bocca, esofago o genitali
Artralgie o Mialgie
Diarrea
Cefalea
Nausea e Vomito
Epato-splenomegalia
Calo ponderale
Candidosi oro-faringea
Sintomi neurologici
Meningoencefalite o meningite asettica
Neuropatia periferica o radiculopatie
Paralisi faciale
Sindrome di Guillain-Barré
Neurite brachiale
Deficit cognitivo o psicosi
96%
74%
70%
70%
54%
32%
32%
27%
14%
13%
12%
12%
Storia Clinica: correlazione tra eventi e livelli dei CD4+
CD4
> 500
Complicanze infettive
Complicanze non infettive
Sindrome Acuta
Vaginite da candida
PGL
Sindrome di Guillain-Barré
Miopatia
Meningite asettica
Neoplasia cervicale intraepiteliale
Cancro della cervice uterina
Linfoma B
Anemia
Momo-poliradicolonevriti
Porpora idiopatica trombocitopenica
Linfoma di Hodgkin
Polmonite interstiziale lionfocitica
Wasting Symdrome
Neuropatie periferiche
AIDS Dementia Complex (ADC)
Cardiomiopatia
Mielopatia vacuolare
Poliradicolopatia progressiva
Linfomi Non-Hodgkin
200-500
Polmonite da pnemococco o altro
TB polmonare
Herpes zooster
Candidosi oro-faringea
Criptosporidiosi
Sarcoma di Kaposi
Hairy cell leucoplachia
< 200
Polmonite P. Carinii
Istoplasmosi disseminata
Coccidioidomicosi
TB miliare/extrapolmonare
Leucoencefalite Multifocale Prog.
< 100
< 50
Herpes simplex disseminato
Toxoplasmosi cerebrale
Critococcosi
Criptosporidiosi cronica, Microsporidiosi
Candidosi esofagea
CMV disseminato
MAC disseminato
Linfoma del SNC
Condilomatosi
I condilomi acuminati, o verruche,
sono causati dal virus del papilloma
(HPV), del quale esistono più di 50
tipi, alcuni associati anche al cancro
del collo dell’utero
Condilomatosi
• incubazione 4-6 settimane
• papule molli con superficie irregolare
• intorno ai genitali esterni, ma anche uretra,
vagina, collo dell’utero e ano
• sintomi: prurito, dolore e bruciore moderati
• molto spesso assenza sia di sintomi che di
lesioni, ma presenza del DNA del virus
nell’epitelio
• diagnosi: clinica o bioptica
Infezione genitale da HPV (a) Localizzazione vulvovaginale (b) Localizzazione al pene
Condilomi acuminati
Condilomi acuminati
Condilomi acuminati
Condilomi acuminati
Condilomatosi
Terapia
• obiettivo principale è la rimozione dei condilomi
sintomatici e di dimensioni maggiori
• la terapia probabilmente può ridurre ma non
eliminare l’infezione
• è difficile stabilire con certezza se il trattamento
riduce la trasmissione:
– non ci sono markers laboratoristici di infettività
– l’utilizzo del DNA virale dà risultati variabili
Condilomatosi
Terapia
• la scelta del tipo di trattamento andrebbe
adeguata alle preferenze del paziente,
l’esperienza del sanitario e alle risorse
disponibili
• non c’è alcuna evidenza della superiorità
di un regime terapeutico sugli altri
• il monitoraggio stretto dei risultati delle
terapie andrebbe sviluppato sulla base
dell’esperienza locale per migliorare i
risultati
• un’alternativa accettabile potrebbe essere
la semplice osservazione: è possibile la
regressione spontanea e non è certa la
trasmissione
Condilomatosi
Prevenzione
• dubbia l’utilità del condom
• spesso l’infezione è asintomatica
• non chiaro se si tratti di nuova infezione o
riattivazione di forma silente
• il trattamento dei partner sessuali non
sembra indispensabile
• taglio cesareo forse utile solo per la
prevenzione delle forme respiratorie
• utile il PAP test nella prevenzione del
cancro della cervice
• vaccino
Vaccini
Epatite A
• omosessuali
• tossicodipendenti
• epatopatici cronici con o senza
epatite B ed epatite C
Violenza sessuale
Valutazione
• coltura per gonococco e chlamydia
trachomatis dai siti di penetrazione
• striscio e coltura per trichomoniasi
• sierologia per HIV, epatiti e sifilide
Violenza sessuale
• Profilassi suggerita:
– vaccinazione postesposizione per HBV
– terapia empirica per chlamydia, gonorrea,
trichomonas e sifilide
• L’efficacia dell’antibioticoterapia nella
prevenzione delle infezioni genitourinarie
dopo violenza sessuale non è stata ancora
ben valutata e definita