Modulo di richiesta iscrizione agli Elenchi dei Fornitori

MODULO A
MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE AGLI ELENCHI
FORNITORI DELLA CNPADC
Allegato 2_Modulo di richiesta iscrizione agli Elenchi dei Fornitori
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SERVIZIO
PIANIFICAZIONE E
PROGRAMMAZIONE
DISPOSIZIONI PER L’ISTITUZIONE E LA GESTIONE DEGLI ELENCHI
DEI FORNITORI DELLA CNPADC
Modulo A: “Modulo di Richiesta iscrizione agli elenchi fornitori
della CNPADC”
Ed.: 2.0
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Modulo A
MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE AGLI ELENCHI DEI FORNITORI CNPADC
(compilare la domanda in tutte le sue parti)
Il/La sottoscritto/________________________________nato/a a __________________________
il ____________________ in qualità di ________________________________________ della
________________________________________________
non
sede
in
_________________________,
Via
__________________________________________,n
_________, CAP __________, capitale sociale € __________________ iscritta al Registro delle
Imprese
di
_____________________
,
al
n.
_____,
codice
fiscale
n.
________________________, partita IVA n. ______________________ , di seguito denominata
“Impresa”, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle
conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti
falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e
consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata (artt. 75 e
76 D.P.R: 445/2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1. che questa Impresa è iscritta dal ____________ al Registro delle Imprese di
_________________________________________________,
per
attività
di
___________________________________________________________________________
(Nel caso in cui la domanda è presentata da un professionista indicare e allegare il relativo
attestato d’iscrizione all’albo professionale);
2. che, in relazione agli ultimi tre esercizi ed alle categorie di specializzazione per le quali si
chiede l’iscrizione, l’impresa ha conseguito ricavi per
Esercizio
Ricavi specifici (€)
3. che l’impresa è in possesso delle seguenti Certificazioni/Abilitazioni:
Tipo
Data Rilascio
4. che l’impresa rispetta tutte le norme in tema di assicurazioni sociali ed obbligatorie, di
corresponsione alle maestranze dei minimi retributivi previsti dai contratti collettivi di lavoro di
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categoria ed il corretto adempimento relativamente ai versamenti IVA e ritenute fiscali sui
redditi di lavoro dipendente, secondo quanto stabilito dall’ art. 13 ter del DL 83/2012;
5. che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi assicurativi,
previdenziali ed assistenziali per gli eventuali lavoratori dipendenti;
6. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione l’impresa elegge domicilio in
____________ Via/Viale/Piazza ____________________________ n°______, CAP _______
o
o
o
o
o
o
Nome e cognome: ………………………..…..
Telefono:
………/…………….…….
Fax:
………/………………….
Cellulare:
………/……………….
E-mail:
………………………….………..
E-mail di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) ……………………………………
7. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13, D. Lgs. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
8. che le coordinate bancarie dell’impesa sono:
COORDINATE BANCARIE INTERNAZIONALI DI CONTO CORRENTE (IBAN)
BANCA DI APPOGGIO
CODICE
CIN
CIN
EUROPEO IT
CODICE ABI
FILIALE / AGENZIA
CODICE CAB
NUMERO CONTO CORRNTE
PAESE
INFORMAZIONI ECONOMICHE/FIANZIARIE E TECNICO/PROFESSIONALI
9. che, come risultante dai bilanci depositati negli ultimi tre esercizi, l’impresa ha dichiarato i
seguenti fatturati e capitale sociale:
Fatturato
Ultimo “Bilancio d’Esercizio”
approvato anno 20__
Bilancio di esercizio
approvato anno 20__
Bilancio esercizio
approvato anno 20__
Capitale sociale
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PRINCIPALI CLIENTI IN ORDINE DECRESCENTE DI FATTURATO:
10.
che, negli ultimi tre esercizi, l’impresa ha avuto i seguenti principali clienti:
Tipologia
di Data contratto
servizi/forniture/lavori
11.
Importo contratto
Cliente
che l’impresa possiede i requisiti di ordine tecnico-organizzativo stabiliti dall’art. 90 del
D.P.R. 207/2010 per l’esecuzione di lavori di importo pari o inferiore a € 150.000,00; Nel
caso di imprese già in possesso dell'attestazione SOA relativa ai lavori da eseguire, non è
richiesta ulteriore dimostrazione circa il possesso dei requisiti.
INFORMAZIONI SUL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE
Nome e Cognome del Rappresentante Sicurezza _____________________________________
EVENTUALI ALTRE INFORMAZIONI
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dichiarato quanto sopra, l’Impresa manifesta il proprio interesse ad essere interpellata per
affidamenti attinenti una o più categorie di specializzazione di cui all’allegato 1 e pertanto
CHIEDE
di essere iscritta agli Elenchi Fornitori della CNPADC nella seguente sezione
Sezione a)
Sezione b)
per
Forniture Beni
Servizi
Lavori
E SPECIFICA
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le categorie e sottocategorie di specializzazione per le quali chiede l’iscrizione:
(Indicare la/le categorie di specializzazione tra quelle elencate nell’allegato al documento “Elenco
delle categorie di specializzazione”, allegato alle “Disposizioni per l’istituzione e la gestione degli
elenchi dei fornitori della CNPADC” e la relativa classe d’importo per le quali si fa richiesta di
iscrizione):
Categoria
Classe di importo (solo per la categoria “Lavori”)
Firma del Titolare/Legale Rappresentante
_________________________
Trattamento dati conferiti.
I dati personali raccolti dall’Ente ai fini dell’istituzione e della gestione degli Elenchi dei Fornitori
saranno oggetto di trattamento esclusivamente per il fine in vista del quale sono stati raccolti.
Documentazione da allegare:
1. Copia documento d’identità in corso di validità del legale rappresentante;
2. Copia di iscrizione al Registro delle imprese rilasciato dalla CCIAA e dati di Camera di
Commercio con postilla antimafia e fallimentare, oppure dichiarazione sostitutiva di
certificazione di iscrizione all’Albo professionale di riferimento;
3. Autodichiarazione di cui dell’art. 38 del D.lgs 163/2006, resa ai sensi e per gli effetti dell’art. 76
D.P.R. 445/2000 ;
4. Copia ultimo bilancio depositato, ovvero ultimo Unico e Modulo F24 per i fornitori che non
hanno l’obbligo di presentazione del bilancio;
5. Certificazione SOA comprovante la capacità economica e tecnica dell’Impresa di qualificarsi per
l’esecuzione di appalti pubblici di lavori di importo maggiore a € 150.000,00;
6. Certificazioni attestanti l’idoneità tecnico-professionale ai sensi del D.lgs. 81/08 e ss.mm.ii. o
idonea dichiarazione sostitutiva di certificazione;
7. Idonea/e referenza/e bancaria/e comprovata/e con dichiarazione di uno o due istituti di credito
operanti negli stati membri della UE o di intermediari autorizzati ai sensi del D.lgs 385/1993.