Domanda di rilascio passaporto

CONSOLATO D’ITALIA
DETROIT
DOMANDA PER IL RILASCIO O RINNOVO DEL PASSAPORTO
Application for Issuance or Renewal of Passport
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
Foto Passaporto nuovo : 2
Photos New Passport : 2
1 ½ “ x 1 ½”
Foto Passaporto rinnovo : 1
Photo for renewal : 1
1 ½ “ x 1 ½”
(art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A _________________________________________________________________________________________________________________
The Undersigned
COGNOME (Last)
NOME (First)
CITTADINO/A ITALIANO/A nato/a a _____________________ il __________________ COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA _________________
Italian Citizen born in
(on) (day-month-year)
City of last address in Italy
INDIRIZZO IN U.S.A. ____________________________________________________________________________________________________________________
Complete address in U.S.A
VIA (street)
CITTA’ (city)
STATO (stato)
ZIPCode
__________________(_______)_____________________________
TELEFONO (tel.)
PROFESSIONE ________________________________________________________________
Profession or Occupation
STATURA ________________ COLORE DEGLI OCCHI ____________________ E-MAIL ADDRESS________________________________________________
Height Mt.
Color of Eyes
STATO CIVILE (celibe/nubile, coniugato/a, vedovo/a, divorziato/a) __________
Marital Status (single, married, widowed, divorced)
POSIZIONE AGLI EFFETTI DEGLI OBBLIGHI MILITARI
POSIZIONE AGLI EFFETTI DEGLI OBBLIGHI MILITARI _____________
Military Status
_______________________________________________________
Military Status_
PENDENZE PENALI : SI
Any Pending Criminal Judgment
NO
OBBLIGHI ALIMENTARI: SI
Child Support
NO
STATO DI FAMIGLIA:
Additional Family Members
cognome (da nubile)
nome
luogo di nascita
data di nascita
cittadinanza
Last name (maiden)
first name
place of birth
date of birth
citizenship
CONIUGE___________________________ ________________________ ___________________________ _____/____/_____ _____________________
Spouse
D
M
Y
FIGLIO/A ___________________________ ________________________ ___________________________ _____/____/______ _____________________
Son/Daughter
D
M Y
FIGLIO/A ___________________________ ________________________ ___________________________ _____/____/______ _____________________
Son/Daughter
D
M Y
FIGLIO/A ___________________________ ________________________ ___________________________ _____/____/______ _____________________
Son/Daughter
D M
Y
CHIEDE:
Requests:
RINNOVO
Renewal
RILASCIO del passaporto con pagamento tassa governativa per anni: ___________.
Issuance
of the Passport with Consular Stamps for _________year(s).
ISCRIZIONE SUL PASSAPORTO DEI FIGLI MINORI SOTTOELENCATI.
Registration on the passport of the following minor children.
IL PASSAPORTO INDIVIDUALE PER IL FIGLIO/A MINORE SOTTO RIPORTATO.
Issuance of a new passport for the following minor child.
CHE VENGA AGGIUNTO IL COGNOME DEL MARITO
That the husband’s last name be added on the passport.
DOCUMENTI PRESENTATI
Documents provided
ALIEN CARD N./TIPO DI VISTO NR._______________________________RI LASCIATO A_______________________________IL_______/______/_____
Alien Card n./Type of Visa N.
Issued at
on
D
M
Y
PASSAPORTO NR._________________________RILASCIATO A_____________________IL______/______/______SCADENZA IL______/______/______
Previous Passport
Issued at
on
D
M
Y
expired on
D
M
Y
RINNOVATO A_____________________IL______/______/______SCADENZA IL______/______/______
Renewed at
on
D
M
Y
expired on
D
M
Y
Il/La sottoscritto/a consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci (art.76 del DRP n.445 del
28.12.2000 e art. 496 del Codice Penale), dichiara che quanto sopra scritto risponde a verità.
The undersigned, aware of the consequences of making false statements, falsehood of acts and use of false facts (punishable by art.76 DPR 445/2000 and
art.496 of the Penal Code), declares that the information provided above is true and correct.
DATA______/______/__________
Date
DD
MM
YY
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
(Firma del dichiarante / Applicant’s signature)
_______________________________________________________________
(Firma del coniuge o di entrambi i genitori per assenso al rilascio/rinnovo
del passaporto o iscrizione sul passaporto dei figli minori. /Spouse or
parents’ signatures authorizing the issuance/renewal of the passport or for
the addition of underage children on the applicant’s passport).
N.B. Se vi sono figli minori occorre sempre la firma dell’altro
genitore, anche se non viene richiesta l’iscrizione dei figli sul
passaporto / The spouse or other parent must always sign if there
are minor children in the household
___________________________________
FIRMA DELL’ADDETTO CONSOLARE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
_________________________________________________________
FIRMA PER RICEVUTA ALLA CONSEGNA DEL PASSAPORTO
Passaporto n.
:
Rilasciato il
:
Rinnovato il
:
Con scadenza
:
DATA______/______/_______
Si informa che i dati personali raccolti verranno trattati secondo le modalita’ di cui all’art. 11 del D.L. del 30 giugno 2003, n. 196. Codice in
materia di protezione dei dati personali.