evoluzione di vaccini e vaccinazioni nel evoluzione di

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Dall’esecuzione alla programmazione
vaccinale nell’adulto:
evoluzione di vaccini e vaccinazioni nel
setting della Medicina Generale
Formazione a distanza per
Medici di Medicina Generale
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Vaccinazione anti-Herpes Zoster
Capitolo 5
G. Gabutti
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Lezione 5.5
Il counselling
Giovanni Gabutti
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Informazione al soggetto
- Rischio: stratificazione del rischio del soggetto
- Cosa sono l’Herpes Zoster e la nevralgia post-erpetica
- La possibilità di aderire alla proposta vaccinale
Importanza della vaccinazione
Come funziona il vaccino Zoster
- Quali altre vaccinazioni sono consigliate
Quali strumenti di comunicazione?
- Colloquio con il medico o con il personale sanitario
qualificato
- Materiale informativo in sala di attesa
- Disease brochure da consegnare al paziente come per
qualsiasi altra vaccinazione
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
- Vere controindicazioni alla vaccinazione anti-Herpes Zoster
- In terapia cronica con corticosteroidi di mantenimento (520 mg equivalenti di prednisolone)?
- Se ho avuto la varicella cosa devo fare?
- Se ho avuto l’Herpes Zoster cosa devo fare?
- Se ho avuto l’Herpes Zoster quale sarà la probabilità di
averlo nuovamente (recidiva)?
- Ho un dolore cronico che perdura anche dopo la scomparsa
delle lesioni cutanee da Herpes Zoster; cosa posso fare?
Gestione clinico assistenziale da parte del MMG e specialista
- La vaccinazione è indicata?
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Dopo la vaccinazione
Scheda vaccinale /scheda clinica del paziente
Sorveglianza dei pazienti e farmacovigilanza come
per qualsiasi vaccinazione
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Informazione al soggetto
- Rischio: stratificazione del rischio del soggetto
o Il principale fattore di rischio per la riattivazione del VZV è l’età
(immunosenescenza)
o A partire dai 50 anni di età aumenta significativamente il
rischio di incidenza di Herpes Zoster e nevralgia post-erpetica
o Altri fattori associati con un aumento del rischio di HZ e PHN
sono le malattie del sistema immune che producono una
depressione della risposta cellulo mediata
o Alcuni studi hanno documentato una maggiore incidenza nel
sesso femminile
o Altre condizioni associate con un aumento del rischio di HZ e
PHN (ad es. traumi, stress)
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Informazione al soggetto
- Cosa sono l’Herpes Zoster e la nevralgia post-erpetica
o Lo Zoster, anche noto come fuoco di S. Antonio, è una malattia
virale acuta con manifestazioni cutanee molto dolorose, a
localizzazione dermatomerica, che può manifestarsi in qualsiasi
soggetto che abbia già contratto l’infezione primaria da
varicella
o Lo Zoster si associa ad un dolore che può persistere nel tempo,
cronicizzare ed assumere caratteristiche neuropatiche, non
direttamente derivanti dalla replicazione virale lungo le
terminazioni nervose periferiche
o La neuralgia post-herpetica è, infatti, una sindrome
neuropatica cronica estremamente dolorosa e debilitante che
persiste anche per mesi dopo la risoluzione delle lesioni
cutanee
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Informazione al soggetto
- La possibilità di aderire alla proposta vaccinale
o Importanza della vaccinazione: non è disponibile nessun altro
trattamento preventivo efficace nei confronti di questa malattia; il
trattamento medico farmacologico non è sempre pienamente efficace:
 Attualmente è disponibile un vaccino indicato per la prevenzione dello
zoster e della nevralgia post-erpetica; il vaccino è stato impiegato già in
altri paesi tra cui U.S., Canada e Australia. Dal 2013 il vaccino è
raccomandato anche in alcuni paesi Europei tra cui l’Inghilterra
o Come funziona il vaccino Zoster: il vaccino agisce potenziando la risposta
cellulo mediata a livello dei gangli nervosi delle radici sensitive del
midollo spinale, ove risiede in forma latente il virus VZV, impedendo la
sua riattivazione che si manifesta più frequentemente con l’aumento
dell’età e a partire dai 50 anni.
https://www.gov.uk/government/publications/green-book-the-complete-current-edition
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Informazione al soggetto
- Quali altre vaccinazioni sono consigliate
o Le vaccinazioni non sono solamente strumenti efficaci per
contrastare temibili malattie dell’infanzia ma anche per migliorare
lo stato di salute della popolazione adulta e degli anziani
o Le vaccinazioni dell’adulto e dell’anziano servono anche per
migliorare la qualità di vita dei soggetti e favorire una vita attiva e
sana anche nel corso dell’invecchiamento
o Oltre agli stili di vita ed alle pratiche di screening, le seguenti
vaccinazioni dell’adulto rappresentano un utile strumento di
prevenzione:
 Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
 Richiami (booster) per tetano, difterite, pertosse
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato.pdf
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Quali strumenti di comunicazione?
- Colloquio con il medico o con il personale sanitario qualificato
o Il rapporto medico paziente negli ultimi anni si è modificato ed è un dovere
professionale, etico e deontologico, fornire al paziente: «… la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il
soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni
ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve,
altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni
riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla
persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza
escludere elementi di speranza». (CDM 2006)
o Il colloquio rappresenta pertanto il momento necessario per poter instaurare
un rapporto di fiducia con il paziente e proporre la vaccinazione raccogliendo
il consenso del paziente dopo averlo correttamente informato
http://www.fnomceo.it/fnomceo/Codice+di+Deontologia+Medica+2006.html?t=a&id=3694
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Quali strumenti di comunicazione?
- Materiale informativo in sala di attesa
o Soprattutto quando una vaccinazione non è ben conosciuta o quando
essa non è diffusa tra la popolazione target, la presenza nello studio
medico o nell’ambulatorio di posters, vetrofanie, opuscoli (leaflet)
contenenti una sintesi dei dati sulla malattia e sul vaccino può essere
utile
- Disease brochure da consegnare al paziente come per
qualsiasi altra vaccinazione
o Si tratta di un opuscolo di qualche pagina che riassume i dati salienti
epidemiologici, clinici e di trattamento della malattia che può essere
consegnato al paziente dopo averlo informato durate il colloquio e
che lo stesso può consultare per trarne ulteriori informazioni o per
rafforzare le informazioni già fornite dal medico o dall’operatore
sanitario
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La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
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Vere controindicazioni alla vaccinazione anti-Herpes Zoster: il vaccino
zoster non è indicato solo nei casi di vera immuno-compromissione:
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Immunodeficienza primaria e acquisita per: leucemia acuta e cronica; linfoma;
altre condizioni che coinvolgono midollo osseo o il sistema linfatico;
immunosoppressione per HIV/AIDS; deficit dell’immunità cellulare.
Terapia immunosoppressiva (corticosteroidi ad alte dosi inclusi); comunque,
non è controindicata in soggetti che stanno ricevendo corticosteroidi per via
topica o inalatoria o corticosteroidi a basso dosaggio o in pazienti che stanno
ricevendo corticosteroidi come terapia sostitutiva
È controindicato, come per qualsiasi farmaco o vaccino, nei casi di
anamnesi positiva per ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino
anche in tracce (e.g., neomicina)
Non è indicato infine in gravidanza ( la gravidanza deve esser inoltre
evitata nel primo mese successivo alla vaccinazione) e in caso di TBC non
trattata
Vaccino Zoster SPC EMA 2013
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
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In terapia cronica con corticosteroidi di mantenimento (5-20 mg
equivalenti di Prednisolone)?
o Il vaccino può essere somministrato anche in soggetti che a causa di
patologie concomitanti effettuano una terapia cronica con
corticosteroidi equivalenti a 5-20 mg/die di Prednisolone
Vaccino Zoster SPC EMA 2013
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
E Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
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Se ho avuto la varicella cosa devo fare?
o Il vaccino anti Herpes Zoster può essere somministrato a partire dai 50
anni di età, per la prevenzione dell’Herpes Zoster e della nevralgia
post-erpetica, indipendentemente dallo stato anamnestico del
soggetto rispetto alla varicella e allo status vaccinale
o È possibile vaccinare soggetti sieronegativi per VZV: due studi clinici
hanno dimostrato che le reazioni locali e quelle sistemiche sono simili
nei soggetti VZV sieropositivi rispetto a quelli sieronegativi
o La probabilità di vaccinare un soggetto adulto che non ha contratto la
varicella è comunque molto bassa poiché in Europa la percentuale di
soggetti VZV sieropositivi è di circa il 95%
Sengupta N, et al, Eur J Pediatr 2008; 167: 47-55; ADIS ZTX A guide to its use in preventing HZ & PHN Drugs Ther Perspect 2011;
Vaccino Zoster SPC EMA 2013
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
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Se ho avuto l’Herpes Zoster cosa devo fare?
o Alcuni studi di sicurezza, tollerabilità e immunogenicità in pazienti
con storia di Herpes Zoster prima della vaccinazione hanno
concluso che il vaccino è ben tollerato e immunogeno anche in
questi soggetti
o Non è stato stabilito il lasso di tempo ottimale tra un episodio di
Herpes Zoster e la vaccinazione con il vaccino anzi-Herpes Zoster
o Non sono disponibili dati di efficacia del vaccino anti-Herpes Zoster
in pazienti con storia di Herpes Zoster
o In definitiva il vaccino può essere somministrato, sulla base del
giudizio clinico, indipendentemente dall’anamnesi del soggetto
Mills R. Vaccine 2010; 28: 4204–9; Yawn_BP Mayo Clin Proc 2011; 86: 88-93.
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
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Se ho avuto l’Herpes Zoster quale sarà la probabilità di averlo
nuovamente (recidiva)?
o Il tasso stimato di recidiva è di circa 1-5%
Yawn BP Mayo Clin Proc 2011; 86: 88-93
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Anamnesi vaccinale
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Ho un dolore cronico che perdura anche dopo la scomparsa
delle lesioni cutanee da Herpes Zoster; cosa posso fare?
o La terapia medica farmacologica del dolore associato all’Herpes
Zoster ed alle sue complicanze è complessa e non sempre efficace
o Il vaccino anti-Hereps Zoster non è indicato per il trattamento del
dolore
o Il vaccino anti-Herpes Zoster è indicato per la prevenzione dell’HZ
e della PHN e va somministrato prima dell’esordio della malattia
Johnson RW. Drugs aging 2008; 25: 991-1006; Vaccino Zoster SPC 2013;
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Prima della vaccinazione
Gestione clinico assistenziale da parte del MMG e specialista
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La vaccinazione è indicata?
- Nel caso in cui la vaccinazione sia indicata  proporre
la vaccinazione dopo avere informato
- Nel caso in cui la vaccinazione non sia indicata 
proporre una gestione clinica alternativa, trattamento
farmacologico, di concerto eventualmente con lo
specialista di riferimento
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Il counselling
La prevenzione dell’HZ e della PHN
Dopo la vaccinazione
- Scheda vaccinale /scheda clinica del paziente
o Aggiornare la scheda paziente o il data base clinico gestionale
inserendo
 Data di vaccinazione
 Vaccino somministrato/lotto somministrato (nel caso
somministrazione)
 Indicazione alla vaccinazione
 Aggiornare con l’occasione l’anamnesi vaccinale del paziente
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Sorveglianza dei pazienti e farmacovigilanza come per qualsiasi
vaccinazione e farmaco
o La legislazione in tema di farmacovigilanza impone ai medici e
agli operatori sanitari di segnalare tutte le sospette reazioni
avverse, attese ed inattese, di cui vengono a conoscenza
nell’ambito della propria attività
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/la-nuova-legislazione-di-farmacovigilanza