Progetto Progetto Assistenza Domiciliare Assistenza Domiciliare

Allegato B
Al Responsabile dei Servizi Sociali
Sport – Tempo Libero – Politiche Giovanili
Comune Locri
Progetto Assistenza Domiciliare Integrata
Integrata per Anziani Ultrasessantacinquenni
non Autosufficienti
N. 4 (quattro)
quattro) Utenti
Utenti
Modulo Partecipazione
Partecipazione Utente
1) Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ il______________ residente a Locri
in Via ___________________________________ n. _________ Tel. _________/____________
Codice fiscale ___________________________________________________________________
2) Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
Familiare dell’anziano______________________________ rapporto di parentela________________
nato/a
a_____________________________________________________il________________
residente in Locri alla Via ___________________________n.______ Tel.________ /__________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso ad usufruire del servizio Progetto Assistenza Domiciliare Integrata per Anziani non
Autosufficienti, per le seguenti prestazioni:
Aiuto nella cura personale dell’utente;
Aiuto per il governo e la pulizia della casa;
Aiuto nel disbrigo di pratiche burocratiche;
Aiuto nell’acquisto della spesa e nella preparazione dei pasti;
Lavaggio della biancheria;
Accompagnamento negli spostamenti per necessità mediche o personali;
A tale scopo, sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni mendaci saranno punite
penalmente, ai sensi e per effetto dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e successive modificazioni.
DICHIARA
Di trovarsi in una o più delle seguenti condizioni:
o Di essere residente nel Comune di Locri;
o Di non essere inserito in altri Progetti gestiti dal Comune e/o da altri Enti Pubblici;
Dichiara, altresì, di aver preso visione delle condizioni previste dall'Avviso Pubblico;
Si allega alla presente:
1) Copia documento di riconoscimento valido controfirmato obbligatorio;
2) Certificato medico, rilasciato dal medico curante, da cui si evincono le patologie mediche e che l’anziano
necessita di assistenza domiciliare obbligatorio;
3) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (ai sensi art. 47 D.P.R. 28/12/2000, art. 445) da parte
dell’Anziano non autosufficiente ultrasessantacinquenne, attestante sé è titolare o meno dell’indennità di
accompagnamento obbligatorio;
4) Autocertificazione di famiglia del nucleo familiare (ai sensi art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445)
obbligatorio;
5) Autocertificazione di residenza nel Comune di Locri (ai sensi art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445)
obbligatorio;
6) Copia Modello ISEE anno 2011, con relativa dichiarazione sostitutiva unica (che rispecchi i componenti
dell’autocertificazione di famiglia del nucleo familiare)
familiare) obbligatorio;
obbligatorio;
7) Altro documento ritenuto utile _______________________________.
8) Non producendo la documentazione richiesta obbligatoriamente l’Utente verrà escluso da parte della
Commissione Appaltante.
Il presente modulo è disponibile sul sito istituzionale del Comune di Locri:
Locri www.comune.locri.rc.it
Locri, lìlì________________
Firma
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