dichiarazione relativa alla concessione per occupazione suolo

MOD. EA20 “Richiesta concessione per occupazioen suolo pubblico”
Rev. 01 ott06
Comune di Mantova
SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI
Via Gandolfo, 11 - 46100 Mantova
Tel.(+39) 0376338666 - Fax (+39)0376338633-(+39)0376338685
E-mail: [email protected]
Sito internet: http//sportellounico.comune.mantova.it
MARCA DA
BOLLO
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
RICHIESTA DI CONCESSIONE PER L’ESECUZIONE DI OPERE,
DEPOSITI E APERTURA DI CANTIERI STRADALI SU SUOLO PUBBLICO
(Ai sensi dell’art. 21 del D. L.vo 30/04/92 n. 285“Nuovo Codice della Strada” e relativo Regolamento di
esecuzione ed attuazione e successive modifiche ed integrazioni)
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a__________________________________Prov. ________il _________________e residente
a__________________________________Prov._________in via/Piazza ____________________n.______
C.F. _______________________________ telefono________________________fax___________________
IN NOME E PER CONTO dell'Impresa Individuale/ Società/ Ente/ Associazione (dalla quale risulta
espressamente delegato) CUI SARA’ INTESTATA L’EVENTUALE CONCESSIONE_________________
_______________________________________________________________________________________
con sede legale in_________________________Via/Piazza_______________________________ n.______
P.I./C.F._________________________________ telefono ________________ fax:
_______________
CHIEDE IL RILASCIO DELLA CONCESSIONE TEMPORANEA PER L’ESECUZIONE
DI OPERE, DEPOSITI E APERTURA DI CANTIERI STRADALI SU SUOLO PUBBLICO
In Via o Piazza ___________________________________________________nr. _____________
Per il periodo presunto dal __________________________ al _____________________________
(COMPILARE E BARRARE)
SEZIONE A
PER L’OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO CON UN’AREA DI CANTIERE DELLA
LUNGHEZZA DI METRI __________E DELLA LARGHEZZA DI METRI ___________________
DI CUI METRI ____________________PER METRI ______________ IN ZONA PARCHIMETRO
E METRI _________________________PER METRI __________IN ZONA NON A PARCHIMETRO
ALL’INTERNO DELLA QUALE EFFETTUARE MANOMISSIONE PER :
ALLACCIAMENTO RETE ELETTRICA
lungh.__________________largh.______________________
ALLACCIAMENTO RETE TELEFONICA
lungh.__________________largh.______________________
ALLACCIAMENTO RETE ACQUA/GAS
lungh.__________________largh.______________________
ALLACCIAMENTO RETE FOGNARIA
lungh.__________________largh.______________________
ALTRO (specificare) ____________________________________lungh.__________largh.________
(COMPILARE E BARRARE DOVE INTERESSA)
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SEZIONE B
PER L’OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO (SENZA MANOMISSIONE) DA EFFETTUARSI
CON:
STECCATO di lungh.____________________________________ largh._________________________
DI CUI METRI ______PER METRI ________________________ IN ZONA PARCHIMETRO E
METRI _____________PER METRI ___________________ IN ZONA NON A PARCHIMETRO
GRU di lungh.____________________________________________largh.________________________
DI CUI METRI ______________PER METRI ____________________IN ZONA PARCHIMETRO
E METRI ___________________PER METRI ____________ IN ZONA NON A PARCHIMETRO
PONTEGGIO di lungh._____________________________________largh._____________________
DI CUI METRI ______________PER METRI ____________________IN ZONA PARCHIMETRO
E METRI ___________________PER METRI ____________ IN ZONA NON A PARCHIMETRO
ALTRO (specificare)_________________________________lungh.________ largh._______
DI CUI METRI ______________PER METRI ____________________IN ZONA PARCHIMETRO
E METRI ___________________PER METRI ____________ IN ZONA NON A PARCHIMETRO
DICHIARA CHE:
(BARRARE DOVE INTERESSA)
L’OCCUPAZIONE E’ REALIZZATA PER CONTO DELL’AMMINISTRAZIONE
COMUNALE, COME DA ATTO DI INCARICO, DA PARTE DEL DIRIGENTE DEL
SETTORE _________________, N. ______________________ DEL ___________________
L’OCCUPAZIONE INTERESSERA’ LA PAVIMENTAZIONE IN ASFALTO;
L’OCCUPAZIONE INTERESSERA’ LA PAVIMENTAZIONE IN ACCIOTTOLATO O
CUBETTI DI PORFIDO;
SONO PRESENTI ALBERATURE E/O ESSENZE ARBOREE IN PROSSIMITA’
DELL’INTERVENTO;
IN CASO DI OCCUPAZIONE DI SUOLO CON GRU L’AREA INTERESSATA E’ ATTA A
SOPPORTARE IL CARICO DELLA STESSA;
ALTRO ______________________________________________________________________
Valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle
pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del
Codice Penale*, sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE:
1. LA CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO VERRÀ
RILASCIATA, FATTI SALVI I DIRITTI DI TERZI, SULLA BASE DEI DATI FORNITI
DAL RICHIEDENTE;
2. IL RICHIEDENTE NON È ESONERATO DALL’OBBLIGO DI MUNIRSI DI NULLA OSTA
DI
ALTRI
PROPRIETARI,
DI
AUTORIZZAZIONI,
CONCESSIONI,
ETC.,
EVENTUALMENTE PRESCRITTE DA ALTRE DISPOSIZIONI DI LEGGE E NECESSARIE
PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI;
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3. CON LA PRESENTE ACCETTA TUTTE LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL
VIGENTE “REGOLAMENTO COMUNALE PER L’APPLICAZIONE DEL CANONE
PER L’OCCUPAZIONE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE”, NELLE LEGGI IN
VIGORE, NONCHÉ EVENTUALI CAUZIONI CHE SI RITENESSE OPPORTUNO
RICHIEDERE PER LA SPECIFICA OCCUPAZIONE.
DOVRANNO ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATI:
♦ ESITO DEL SOPRALLUOGO PREVENTIVO PER LA MANOMISSIONE DI SUOLO
PUBBLICO ESEGUITO CON TECNICO DI T.E.A. Spa. (V. ALLEGATO 1)
♦ ESTRATTO DI MAPPA CON INDICATA LA ZONA DI INTERVENTO;
♦ PLANIMETRIA IN SCALA 1:100 O SCHIZZO PLANIMETRICO QUOTATO SU CUI
DEVONO ESSERE INDICATI:
a) localizzazione ed individuazione dell’occupazione con indicazione delle metrature in area di
parcheggio a pagamento, in area di parcheggio non a pagamento, in area di fronte
all’occupazione stessa a pagamento e non, in o con area di cantiere;
b) ampiezza della strada (marciapiedi, carreggiata, banchina, ecc);
c) sensi di marcia delle vie interessate dall’occupazione e limitrofe;
d) eventuale presenza di accessi carrabili, ingressi privati (civiche abitazioni, negozi o altro);
e) numero civico presso cui si effettuano i lavori, i numeri a fronte dell’occupazione e quelli posti
ad una distanza di m.10 prima e dopo l’area interessata, su entrambi i lati;
f) eventuale presenza di segnaletica verticale ed orizzontale vigente in prossimità dell’area
interessata dall’occupazione;
g) eventuale presenza di fermate autobus, stalli di sosta per portatori di handicap, carico/scarico,
organi di Polizia stradale, servizi di soccorso, aree destinate al parcheggio, cassonetti per la
raccolta dei rifiuti o piste ciclabili, ecc.;
h) L’ASSENZA DI FERMATE BUS, AREE PARCHEGGIO, CASSONETTI, ECC. DOVRA’
ESSERE ESPLICITAMENTE DICHIARATA DAL RICHIEDENTE SULLA STESSA
PLANIMETRIA O SCHIZZO PLANIMETRICO QUOTATO.
Mantova, ___________________
Firma**________________________________
* Art. 495 del Codice Penale: “Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico,
l’identità o lo stato o altre qualità della propria o dell’altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni.
Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto
pubblico”.
**Ai sensi dell’art. 38 comma 4 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica
della firma se:
- sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato che riceve il documento;
- inviata corredata di fotocopia di documento d’identità
SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO
La sottoscrizione delle dichiarazioni su estese è stata apposta in mia presenza dal
dichiarante______________________________________________________________________________
identificato mediante______________________________________________________________________
L'INCARICATO
____________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, l’Amministrazione è tenuta all’Istituzione di archivi delle richieste di
accesso. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a
norma del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), l’Amministrazione ad inserire e
conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati
dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli
interessati si fa riferimento a quanto previsto dal TitoloII del citato D. Lgs. 196/2003 .
IMPORTANTE:
Onde permettere agli uffici competenti di eseguire gli accertamenti utili al rilascio della concessione
per l’occupazione di suolo pubblico, la presente richiesta dovrà pervenire al Comune di Mantova di
norma almeno 60 giorni prima della data prevista per l’inizio dell’occupazione.
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ALLEGATO 1
SOPRALLUOGO PREVENTIVO PER LA MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO
richiedente:
telefono:
cell.:
tipologia intervento:
luogo intervento:
data prevista inizio lavori:
data prevista fine lavori:
direttore lavori:
Tel. o cell.:
impresa esecutrice:
Tel. o cell.:
Per fissare l’appuntamento per il sopralluogo inviare la presente scheda via fax al n. 0376/286319 o per
posta elettronica a seguente indirizzo e.mail: [email protected]. Verrete successivamente
contattati dal tecnico TEA S.p.a. che effettuerà il sopralluogo.
DATI A CURA DI TEA S.p.a.
ulteriori prescrizioni da inserire nella Concessione:
sopralluogo effettuato per conto del richiedente da :
sopralluogo effettuato per conto di TEA spa da :
firma:
firma:
data sopralluogo:
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