Il cancro in gravidanza

L E F R O N T I E R E D E L L’ O N C O L O G I A
Il cancro in gravidanza:
verso la cura GIUSTA
di Agnese Codignola
Corbis
Se un tempo la scoperta di essere
affette da un tumore e al contempo
incinte costituiva una difficoltà
per le terapie, oggi, grazie ai progressi
della ricerca, in molti casi non è più così
ravidanza e tumore: due mondo, probabilmente perparole che, nell’immagi- ché aumenta sempre più l’età
nario di molti, non pos- in cui le donne hanno il
sono coesistere, perché l’una primo figlio, e il cancro è una
rappresenta l’inizio di una malattia la cui incidenza
vita, l’altra, per molti, la pro- aumenta proprio con l’età.
babile fine. Eppure oggi que- Specularmente, diminuisce il
st’idea è infondata, soprattut- numero di ragazze che conceto perché non è più necessa- piscono un figlio prima dei
vent’anni, noto
riamente vera
l’associazione tra Le trasformazioni fattore di prosopratcancro e morte, e
della maternità tezione
tutto nei conperché esistono
possono
fronti
del
modi e terapie
mascherare
tumore al seno.
per tenere sotto
I numeri,
controllo
la
i sintomi
del resto, parlamalattia senza
nuocere al bambino, almeno no chiaro: se prima dei 35
anni l’incidenza del tumore
in molti casi.
La scoperta di un tumore al seno è solo del 2 per cento,
durante la gestazione è un tra i 35 e i 49 la percentuale
evento raro: si verifica all’in- sale al 20 per cento, ed è procirca in una gravidanza ogni prio in questa fascia d’età che
mille. Tuttavia il numero di è più probabile che una
casi è in crescita in tutto il donna concepisca un figlio.
G
10 Fondamentale dicembre 2008
CAPTARE I PRIMI SEGNALI
D’ALLARME
Oltre alle pesanti implicazioni psicologiche, che
ricadono su donne che sono
già in uno stato d’animo
particolare, i tumori associati alla gravidanza recano
con sé un altro fardello
negativo: molto spesso vengono scoperti in una fase
più avanzata rispetto a quelli delle donne non incinte.
Ciò accade perché durante la gestazione il corpo
della donna va incontro a
trasformazioni così significative e dalle manifestazioni
così complesse che è facile
non accorgersi dei primi
segnali di allarme. Inoltre,
per quanto riguarda il
tumore al seno, uno dei più
comuni, le mammelle subiscono cambiamenti radi-
cali, aumentano di volume,
mutano di consistenza, e
anche le donne normalmente più accorte possono non
capire per tempo che c’è
qualcosa che non va. Per
questo bisogna avere un
occhio di riguardo, come
ricorda Fedro Peccatori,
direttore dell’Unità di trapianto allogenico dell’Istituto europeo di oncologia
(IEO) di Milano e autore di
diversi studi sull’argomento:
“Qualunque nodulo mammario con caratteristiche
sospette va indagato dal
senologo anche durante la
gravidanza, e nel caso che il
nodulo sia maligno, è indispensabile rivolgersi subito
a un centro ad alta specializzazione per i tumori mammari, dove vengono trattati
anche questi casi”.
?
20%
49
2%
35
?
Le domande della ricerca
La scienza deve ancora fornire molte risposte sui rapporti tra
cancro e gravidanza. Per esempio, si sa che gli ormoni
gravidici non causano il tumore ma possono forse favorire lo
sviluppo di alcune forme sensibili. Spiega il senologo Alberto
Luini: “Sappiamo benissimo che molti tumori della
mammella sono legati agli ormoni, nel senso che estrogeni e
progesterone possono stimolarne la crescita, ma è sbagliato
dire che la causa dei tumori sia da ricercarsi negli ormoni: la
causa sta in alterazioni del DNA che per ragioni solo
parzialmente note non vengono riparate”.
Per quanto riguarda poi il sistema immunitario, che durante
la gravidanza si modifica in modo radicale, ricorda ancora
Luini: “Nessuno ha mai dimostrato un ruolo diretto. Il
sistema immunitario ha un ruolo nella sorveglianza del
corpo e probabilmente è coinvolto nella difesa dai tumori,
ma i precisi meccanismi non sono noti, così come non è
noto ciò che accade durante la gravidanza”. Molto, dunque,
resta da capire sul delicato equilibrio tra cancro, ormoni e
gravidanza. Un tema su cui gli esperti del settore stanno
facendo numerose ricerche.
Corbis
donne, con vari protocolli
I PROGRESSI PARTONO
terapeutici; 58 di loro sono
DAL MESSICO
I progressi degli ultimi state sottoposte a chemioteradecenni,
fortunatamente, pia durante il primo trimestre,
hanno capovolto la prospetti- fatto ancora oggi considerato
va di un tempo, sradicato luo- da molti medici del tutto
ghi comuni e insegnato a sconsigliabile. Poi l’elaboraziomedici e a pazienti ad affron- ne dei dati, e la sorpresa: tutti
tare questa eventualità in i feti sono sopravvissuti e solo
maniera razionale e spesso il 5,8 per cento ha avuto qualsicura. “Oggi esistono molte che difetto nello sviluppo, per
lo più non grave.
più
terapie
rispetto a pochi La chemioterapia Nello studio che
considerato
anni fa, e anche
può essere fatta ha
anche lo stato di
il tumore in gradella
vidanza
può anche nella donna salute
seconda
generaessere trattato
in attesa
zione, si è visto
con tecniche
chirurgiche e farmacologiche che i nipoti delle donne trattache prima si ritenevano con- te nati tra il 1970 e il 1983 (43
troindicate” sottolinea Alberto in tutto), di età compresa tra i
Luini, direttore della Divisio- 3 e i 19 anni, avevano tutti
ne di senologia dello IEO. uno sviluppo fisico, neurolo“Alludo, per esempio, alla gico e psicologico normale.
quadrantectomia con biopsia Anzi, molti di loro avevano
del linfonodo sentinella, una prestazioni scolastiche supetecnica sicura e innocua per il riori alla media e, una volta
feto che si può eseguire, in raggiunta l’adolescenza, uno
gravidanza, anche in anestesia sviluppo sessuale del
tutto normale.
locale”.
“Questi dati” conFino agli anni Quaranta del
Peccatori
secolo scorso si pensava che la ferma
gravidanza fosse del tutto “hanno aperto la
incompatibile con le cure via a un approcantitumorali e per questo, lad- cio più possibilidove era permesso, si avviava sta e anche alla
la donna all’aborto. Poi la conduzione dei
studi
svolta, negli anni Settanta, primi
grazie ai primi dati pubblicati scientificamenda Augustin Avilés, un gineco- te accettabili.
quel
logo che lavorava in Messico, Da
Paese cattolico che ha reso m o m e n t o ,
la
legale l’aborto solo da pochi infatti,
anni e nel quale, fino ad allo- c o m u n i t à
ra, le donne malate erano scientifica ha
spesso abbandonate al loro iniziato a interdestino. Non tutte, però: rogarsi sul fondaquelle curate presso l’Instituto mento della prasMexicano del Seguro Social di si, cioè su quali fosMexico City, dove operava sero le prove a sosteappunto Avilés, avevano una gno di un approccio
chance in più. Tra il 1973 e il tanto cauto, che spesso
2003 il medico ha trattato 84 aveva come risultato finale
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I farmaci in gravidanza
la rinuncia alla gravidanza, o
alle cure e alla morte della
madre”.
MANCANO GLI STUDI
In realtà ancora oggi i dati
disponibili sono frammentari
per la difficoltà di compiere sperimentazioni specifiche e, in
alcuni casi, in contraddizione tra
loro; in ogni caso le percentuali
di malformazioni dei feti di
donne che hanno assunto chemioterapici nel primo trimestre,
nella maggior parte degli studi,
sono attorno al 18 per cento.
Alcune certezze, però, ci sono.
Per esempio, non è affatto vero
che, come si riteneva anni fa, il
fatto di interrompere la gravidanza sia collegato a un aumento di sopravvivenza e, in generale, a un esito migliore della
malattia: i dati non sono univoci, ma probabilmente è vero il
contrario, anche perché aumenta la motivazione della donna a
combattere la malattia, per non
lasciare il figlio solo.
Inoltre, come detto, sono
ormai disponibili alcuni protocolli terapeutici che non mettono a rischio la salute del bambino: per molte donne la chemioterapia è un’opzione realistica e
relativamente sicura. Spiega
ancora Peccatori: “In generale
riteniamo opportuno rimandare
la chemioterapia dopo l’inizio
del secondo quadrimestre, cioè
dopo la sedicesima settimana.
Tra i farmaci più pericolosi vi è il
metotressato, sconsigliato anche
nelle fasi successive della gravidanza per il rischio di un accumulo nel liquido amniotico; tra
quelli più sicuri vi sono le antracicline, antibiotici antitumorali
che sono stati utilizzati dopo il
primo trimestre senza effetti collaterali evidenti sulla madre o sul
feto: per esempio, una nostra
casistica su 20 pazienti ha
mostrato che non vi è un
aumento di incidenza di malformazioni congenite, né ritardi
nella crescita fetale. La gravidanza va comunque monitorata con
estrema cura in un ambiente
molto specialistico”.
Uno degli elementi più
importanti è dunque quello di
rivolgersi a un centro che abbia
esperienza in questo tipo di casi.
Dice ancora Luini: “La reazione
della madre è estremamente
variabile: molto dipende dal
fatto che la gravidanza sia la
prima o meno, e anche dal
grado di cultura, dalle credenze
religiose, dalle aspettative, dalle
eventuali difficoltà avute per il
concepimento, dall’approccio
alla vita. Inoltre il suo modo di
affrontare la malattia dipende
anche da quanto le viene prospettato, e da come ciò viene
fatto. Per questo avere come
interlocutore un team multidisciplinare di specialisti che
hanno alle spalle già diversi casi
è senza dubbio importante. Da
noi, all’IEO, per esempio, si è
andato costituendo un vero e
proprio gruppo multidisciplinare che, in collaborazione con la
Clinica Mangiagalli dell’Università di Milano, si occupa specificamente di questi casi”.
I reparti di oncologia generale tendono già a orientare le
donne verso i centri specializzati,
anche solo per un consulto.
Quando viaggiare diventa difficile per via della gravidanza, i
medici dei centri di riferimento
si mettono in contatto con gli
ospedali locali per permettere
alla donna di continuare le terapie il più possibile vicino a casa.
“Non è da escludere una permanenza in ospedale anche di qualche mese, fino al parto” conclude Luini. “È difficile, ma la
posta in gioco è alta ed è la salute della madre e del nascituro”.
12 Fondamentale dicembre 200812 Fondamentale giugno 2008
Per fissare alcuni punti fondamentali, la Food and Drug
Administration, l’ente statunitense che valuta la sicurezza
dei medicinali, ha suddiviso i farmaci utilizzabili durante la
gravidanza in cinque categorie, dalla A alla E. Solo i farmaci
della classe A sono considerati del tutto sicuri; la maggior
parte degli anticancro ricade nella classe D, cioè in quella
per la quale ci sono prove a favore di un possibile effetto sul
feto.
In generale si cerca di evitare la somministrazione di
chemioterapici durante il primo trimestre, ma anche durante
il secondo e il terzo ci possono essere rischi di parto
prematuro, basso peso alla nascita e ritardi nello sviluppo.
Per minimizzare il rischio, l’American Society for Clinical
Oncology (ASCO) ha da poco insediato un comitato di
esperti incaricato di stilare apposite linee guida
internazionali per il trattamento del carcinoma mammario in
gravidanza. Tali linee guida serviranno a orientare gli
oncologi nelle scelte delle metodiche diagnostiche e
terapeutiche più efficaci e sicure da offrire alle pazienti nella
loro pratica clinica. Del panel fa parte Antonella Surbone,
oncologa italiana docente di medicina alla New York
University e autrice del libro Cancer and Pregnancy, che
ricorda: “I tumori in gravidanza, pur restando una patologia
molto rara, sono in aumento perché molte donne
pospongono la gravidanza sino ad età più mature di un
tempo. Fortunatamente, l’esperienza oncologica e ostetrica
si è molto accresciuta, e oggi è possibile, in molti casi,
salvare sia la madre sia il suo bambino attraverso
l’impostazione di un percorso diagnostico e terapeutico
corretto”. Le nuove linee guida dovrebbero appunto
facilitare la diffusione di procedure appropriate in tutti i
reparti di oncologia, anche in quelli che non possono
contare su alte specializzazioni.